Le nerf sus-scapulaire : évaluation clinique, neurophysiologique et approche thérapeutique

Le nerf sus-scapulaire :
évaluation clinique,
neurophysiologique
et approche thérapeutique
F. Ochsner 1,
2,
T. Kuntzer 2
(1
cabinet de neurologie, La Chaux-de-Fonds, Suisse ;
service de neurologie, CHU Vaudois, Lausanne, Suisse)
L’étude du nerf sus-scapulaire (NSS) fait partie intégrante de l’évaluation d’un syndrome
douloureux de l’épaule au même titre que
celle du nerf axillaire ou de la coiffe des rotateurs. Souvent, la mononeuropathie sus-scapulaire est isolée ; plus rarement, elle s’intègre dans un contexte clinique plus
complexe, une plexopathie brachiale supérieure, un syndrome de Parsonage et Turner,
etc. Le diagnostic différentiel s’articule entre
une radiculopathie C5-C6, une souffrance de
la coiffe des rotateurs, une mononeuropathie
d’une terminale du plexus brachial. En pathologie sportive, en particulier chez les lan-
ceurs, la mononeuropathie sus-scapulaire
est une pathologie parfois méconnue (1-3).
L’identification d’une mononeuropathie
sus-scapulaire requiert non seulement un
examen clinique minutieux de l’épaule
mais aussi une évaluation neurophysiologique détaillée, éventuellement un recours
à l’imagerie.
RAPPEL ANATOMIQUE (figure 1)
Le NSS est une branche collatérale proximale du plexus brachial. Il est constitué des
Fiche
à
détacher
et
à
archiver
2
fibres issues des racines antérieures de C5
et C6 à l’origine du tronc primaire supérieur.
Il se dirige en bas, en dehors et en arrière
(territoire rétroclaviculaire), avant de pénétrer dans la fosse sus-épineuse en franchissant l’échancrure coracoïdienne barrée par
le ligament coracoïdien. Après avoir distribué deux branches motrices au muscle susépineux et des rameaux sensoriels aux
structures ligamento-capsulaires, il décrit
une courbe à concavité interne à 90° au
pied de l’épine de l’omoplate et franchit le
ligament spino-glénoïdien à travers un
défilé de même nom pour aboutir dans la
fosse sous-épineuse et se ramifier dans le
muscle (4). Une innervation inhabituelle a
aussi été rapportée avec une séparation
proximale des fascicules destinés aux
muscles sus- et sous-épineux avec dénervation exclusive du muscle sus-épineux (3).
LIEUX D’ENCLAVEMENT POTENTIELS
1. Nerf sus-scapulaire
2. Muscle sus-épineux
3. Muscle sous-épineux
4. Échancrure coracoïdienne
5. Défilé spinoglénoïdien
6. Épine de l’omoplate
Figure 1. Schéma du nerf sus-scapulaire avec lieux d’enclavement.
(Le professeur G. Monnier a bien voulu fournir ce schéma anatomique).
Correspondances en Nerf & Muscle - Vol. II - n° 1 - octobre 2004
Couplé à une étude anatomique détaillée,
l’aspect kinésiologique permet de mieux
appréhender la physiopathologie du déficit neurologique. Cinq lieux potentiels de
souffrance du NSS ont été décrits (5) :
le passage des racines et du tronc primaire
dans le défilé des scalènes antérieur et
moyen ;
– le passage du NSS dans le fascia des
muscles sus-claviculaire et omo-hyoïdien ;
– le franchissement de l’échancrure coracoïdienne ;
– le fascia entre le muscle sus-épineux et la
base de l’apophyse coracoïdienne ;
21
1. Muscle sous-épineux ; 2. Muscle sus-épineux ; 3. Tronc primaire supérieur ; 4. Première côte ;
5. Clavicule ; 6. Ligament et échancrure coracoïdienne ; 7. Épine de l’omoplate ;
8. Ligament et défilé spinoglénoïdiens.
Figure 2. Vue coronale supérieure du nerf sus-scapulaire (NSS) (B) position normale, (C) étirement du
nerf induit par la position du bras en (A). La neuropathie du NSS peut s’observer par la traction répétée du
nerf entre l’échancrure coracoïdienne et le défilé spino-glénoïdien (Adapté de Kopell HP et al. Pain in the
frozen shoulder. Surg Gyncol Obstet 1959;109-92, avec permission)
22
(figure 3)
L’examen consiste en une étude des paramètres de la conduction nerveuse des
nerfs à destinée distale du membre supérieur dans le but d’exclure une polyneuropathie sous-jacente, une plexopathie
brachiale, avec mesure des amplitudes
supramaximales motrices et sensitives des
nerfs médian et ulnaire, des vitesses de
conduction à l’avant-bras et au passage du
coude, des latences minimales et maximales des ondes F. Dans un second temps,
sont mesurées les réponses motrices du
NSS en utilisant une cathode de 0,8 cm de
diamètre et une anode de 30 cm2 placée
sur la région postérieure de l’épaule selon
le schéma de la figure 3. La cathode est
appliquée au point d’Erb. Son emplacement final varie en fonction de la réponse
enregistrée dans les muscles épineux (1).
Le site le plus adéquat est en effet déterminé par le déplacement de la cathode en
direction de la partie supérieure et mi-claviculaire du creux sus-claviculaire permettant d’évoquer une réponse par un stimulus minimal. La dérivation d’un potentiel
moteur est réalisée par une électrodeaiguille concentrique bifilaire ou de surface
placée sur le point moteur des muscles
sus- et sous-épineux. Le repérage du
muscle sous-épineux ne pose pas de problème étant superficiel ; l’électrode active
est insérée à deux travers de doigt cauda-
Correspondances en Nerf & Muscle - Vol. II - n° 1 - octobre 2004
archiver
ÉVALUATION ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE
La mononeuropathie isolée du NSS entraîne
des douleurs scapulaires postérieures,
sourdes, parfois à caractère insomniant (3).
La découverte d’une lésion du NSS est parfois fortuite, du fait de l’entourage d’un
à
ET FONCTIONNELLE
et
SÉMIOLOGIE CLINIQUE
détacher
La plupart des neuropathies isolées du
NSS entrent dans le cadre d’un syndrome
canalaire ou de prise au piège, exceptionnel au passage du défilé spino-glénoïdien
mais fréquent à l’échancrure coracoïdienne. La forme chronique est en rapport
avec des microtraumatismes répétitifs à la
suite de mouvements itératifs d’étirement.
La paralysie aiguë du NSS est, elle, habituellement traumatique de mécanisme
varié, compressif, par une adénopathie, ou
inflammatoire dans le syndrome de Parsonage et Turner.
Le NSS est solidaire des déplacements
incessants de l’omoplate, os très mobile,
fixé à son origine sur le tronc primaire
supérieur et distalement par ses terminai-
patient qui note une amyotrophie des fosses
épineuses. Dans une série récente (1), seul
un patient sur huit – un joueur de tennis –
a rapporté une perte de la rotation externe
du bras comme unique manifestation
d’atteinte du NSS. La paralysie isolée de
la branche terminale du NSS occasionne en
effet une déficience motrice modérée ; le
muscle petit rond, agoniste innervé par le
nerf axillaire, supplée en partie la défaillance
du puissant muscle sous-épineux. La fonction du sus-épineux est partiellement
compensée par le chef supérieur du trapèze innervé par l’accessoire du spinal, et
le chef moyen du deltoïde innervé par le
nerf axillaire.
à
PHYSIOPATHOLOGIE (figure 2)
sons dans le muscle sous-épineux. Il subit
donc les mouvements de va-et-vient de
l’omoplate, mouvements dits de la “sonnette”, violents lors de leur mise en jeu
avec une incursion extrême de la musculature scapulaire qui associe un mouvement
de rétropulsion à une rotation interne
extrême et à une abduction du membre
supérieur (MS). Le segment terminal du
NSS se plaque alors médialement contre la
base de l’épine scapulaire avec une angulation très fermée suivie d’une antépulsion
brusque occasionnant une lésion par
microtraumatismes (6).
Fiche
– le franchissement du ligament spino-glénoïdien à l’entrée de la fosse sous-épineuse.
ectopique distale de l’axone moteur par le
passage d’un influx orthodromique volontaire ou stimulé, réponse instable observée
en cas de lésion myélinique (8).
PRINCIPAUX DIAGNOSTICS
Fiche
à
détacher
et
à
archiver
DIFFÉRENTIELS DES SCAPULALGIES
Figure 3. Vue postérieure d’un schéma de l’épaule.
(A) Montage par électrodes de surface (en blanc, électrodes de référence placées sur l’acromion ; en noir,
électrodes actives placées en regard du point moteur des muscles sus- et sous-épineux). Stimulation
monopolaire au point d’Erb (1 et 2) et enregistrement simultané des réponses motrices des muscles sus- (3)
et sous-épineux (4) avec référence à la terre (5). (B) Points d’exploration par électrode-aiguille des faisceaux supérieur, moyen et inférieur du muscle trapèze (grosses cibles) et (de haut en bas), des muscles élévateurs de la scapula, rhomboïde et petit rond (petites cibles). Le muscle sus-épineux (étoile à 4 branches)
est exploré par l’insertion de l’aiguille dans la fosse sus-épineuse juste au-dessus du milieu de l’épine de
l’omoplate. Le muscle sous-épineux (étoile à 5 branches) est exploré à l’aiguille dans la fosse sous-épineuse à deux doigts de l’épine de l’omoplate, à partir de son milieu. Pour les muscles sus- et sous-épineux,
l’insertion de l’aiguille est poursuivie jusqu’au contact avec l’os, puis elle est retirée de 2-3 mm.
(Le professeur G. Monnier a bien voulu fournir ce schéma anatomique).
lement du milieu de l’épine de l’omoplate
(électrode de surface active ou électrodeaiguille), et l’électrode de référence placée
sur l’acromion (électrode de référence). Le
muscle sous-épineux se localisant sous le
chef supérieur du muscle trapèze, il faut le
repérer par des stimulations au point d’Erb
ou au-dessus, et vérifier que la stimulation
du nerf spinal accessoire (XI) n’évoque pas
de réponse. De cas en cas, il est parfois
nécessaire de pratiquer une stimulation
directe des muscles épineux pour rechercher un bloc de conduction distal avec
mise en place d’une électrode-aiguille très
superficielle au point moteur, l’anode et la
cathode étant de part et d’autre alignées
sur l’aiguille de réception (7). La stimulation directe des muscles épineux permet
aussi d’apprécier l’état fonctionnel de la
coiffe des rotateurs par la démonstration
d’un déplacement articulaire couplé à la
contraction musculaire.
L’examen en détection consiste en la
recherche d’une activité de repos dans les
muscles sous-épineux, sus-épineux, chefs
moyen et postérieur du deltoïde, biceps
brachial, rhomboïde, petit rond et grand
dentelé. À l’effort musculaire gradué, l’évaluation se concentre sur le recrutement et
la morphologie des potentiels d’unité
motrice des mêmes muscles.
Dans notre expérience, il est retrouvé une
perte axonale localisée soit dans le sousépineux, soit dans le sus-épineux, soit
dans les deux muscles ; la recherche d’un
bloc de conduction est le plus souvent
vaine (1). En revanche, sont relevants de
nombreux potentiels stables directs et de
latence très prolongée (ondes tardives)
enregistrés dans les muscles sus- et sousépineux de certaines observations, reflet
d’une réinnervation terminale. Il n’a pas
été mis en évidence de décharges doubles
indirectes correspondant à la réexcitation
Correspondances en Nerf & Muscle - Vol. II - n° 1 - octobre 2004
Le diagnostic différentiel s’articule entre
une atteinte radiculaire C5 (C6) avec une
douleur prédominant sur le moignon de
l’épaule, un syndrome de Parsonage et Turner responsable de scapulalgies excruçiantes parfois diffuses de l’épaule irradiant vers le segment cervical et la racine
du MS avec amyotrophie et déficit moteur
variable mais prédominant sur le territoire
du plexus brachial supérieur souvent en
mosaïque. La symptomatologie est purement motrice et l’électroneuromyographie
étaye le plus souvent une lésion axonale.
Un syndrome du défilé scalénique parfois
douloureux, parfois s’associant à une lourdeur brachiale à l’effort, complète le diagnostic différentiel, ainsi qu’une mononeuropathie axillaire avec parésie du
deltoïde, la rotation externe en partie compensée par le muscle sous-épineux, une
mononeuropathie du grand dentelé responsable d’une impotence scapulaire
algique avec scapula alata déclenchée par
l’antéflexion du bras, une pathologie ligamento-capsulaire, une tendinite du long
chef du biceps, une lésion du bourrelet glénoïdien et une rupture partielle ou complète de la coiffe des rotateurs avec amyotrophie de type ab inusu des fosses
épineuses associée ou non à une lésion du
NSS. La coiffe des rotateurs comprend
d’avant en arrière les muscles sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux et petit
rond ; la rupture est démontrée à l’imagerie, IRM, arthoscanner, l’évaluation électrique étant peu contributive en dehors de
l’exclusion d’une lésion d’un tronc nerveux.
Enfin, il existe de rares arthropathies nerveuses de l’épaule, le plus souvent une
syringomyélie, diagnostic établi sur un syndrome sensitif dissocié thermo-algésique
avec un syndrome lésionnel suspendu et
l’imagerie précisant l’extension de la cavité
intramédullaire.
23
Devant une épaule douloureuse qui n’a
pas fait sa preuve étiologique, une éva-
24
Correspondances en Nerf & Muscle - Vol. II - n° 1 - octobre 2004
archiver
à
et
1. Ochsner F, Bonnard C, Chauplannaz G, Kuntzer T.
Scapulalgie et neuropathie suprascapulaire en
pathologie sportive. Neurophysiol Clin 2000;30:21-6.
2. Witvrouw E, Cools A, Lysens R et al. Suprascapular neuropathy in volleyball players. Br J
Sports Med 2000;34:174-80.
3. Zehetgruber H, Noske H, Lang T, Wurnig C.
Suprascapular nerve entrapment. A meta-analysis. Int Orthop 2002;26:339-43.
4. Henlin JL, Rousselot JP, Monnier G et al. Syndrome
canalaire du nerf sus-scapulaire dans le défilé spinoglénoïdien. Rev Neurol (Paris) 1992;148:362-7.
5. Ringel SP, Treihaft M, Carry M et al.
Suprascapular neuropathy in pitchers. Am J
Sports Med 1990;18:80-6.
6. Olivares JP, Arnaud A, Delarque A, Hamidou M.
Pathologie du nerf sus-scapulaire chez le sportif.
Presse Med 1987;16:1434-5.
7. Roth G, Magistris MR. Detection of conduction
block by monopolar percutaneous stimulation of
the brachial plexus. Electromyogr. Clin
Neurophysiol 1987;27:45-53.
8. Roth G. Décharge double. Schweiz Arch Neurol
Neurochir Psychiatr 1971;108:261-72.
9. Martin SD, Warren RF, Martin TL et al.
Suprascapular neuropathy. Results of non-operative
treatment. J Bone Joint Surg Am 1997;79: 1159-65.
10. Van Zandijcke M, Casselman J. Suprascapular
nerve entrapment at the spinoglenoid notch due
to a ganglion cyst. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1999;66:245.
détacher
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
à
L’approche thérapeutique préconise un
traitement conservateur, une mise au repos
et une immobilisation de l’épaule associées
à la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien, éventuellement à des infiltrations
loco-régionales par un corticoïde retard en
regard de l’échancrure coracoïdienne ou de
la bourse sous-acromiale (9). Le traitement est
souvent peu efficace et, dans la plupart des
séries consultées compte tenu d’un diagnostic tardif, une prise en charge chirurgicale
est alors justifiée avec section respectivement du ligament coracoïdien ou spinoglénoïdien associée à une neurolyse du nerf
sus-scapulaire, parfois à l’excision d’un
ganglion comprimant le nerf sus-scapulaire
au pied de l’épine de l’omoplate (10).
Le délai de dix semaines de mise au repos
proposé par certains auteurs (9) paraît
adéquat avant d’entreprendre une neurolyse du NSS, mais avec des résultats qui
restent malgré tout souvent décevants.
luation clinique détaillée des différents
muscles de la ceinture scapulaire est
essentielle ainsi qu’une étude détaillée
du segment cervical complétée par un
examen neurophysiologique indispensable qui permettra de différencier
une mononeuropathie du sus-scapulaire
d’une autre mononeuropathie de l’épaule,
éventuellement d’une radiculopathie ou
encore d’une lésion de la coiffe des
rotateurs, diagnostic différentiel le plus
souvent évoqué dans les scapulalgies
spontanées ou post-traumatiques. En
effet, la recherche d’une tendinopathie
associée est importante car la méconnaissance des différentes atteintes potentielles ligamento-scapulaires de l’épaule
peut conduire à des résultats fonctionnels médiocres même si les muscles
épineux récupèrent une bonne fonction.
L’intérêt de l’examen électrophysiologique précoce réside aussi dans le fait
que le testing manuel est souvent limité
par la douleur.
Dans notre expérience (1), le traitement
conservateur, même précoce, est peu efficace. La neurolyse seule ou avec section
ligamentaire permet d’améliorer les scapulalgies et le déficit moteur dans plus de
la moitié des observations.
■
Fiche
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE