Lire l'article complet

La discipline pédiatrique va aujourd’hui de la
génétique à l’éducation, en passant par l’éco-
nomie et l’environnement familial.
Pour ne cerner que les pathologies infantiles, les
problèmes de santé de l’enfant se distinguent
souvent de ceux des adultes. Les symptômes sont
différents, et chaque âge a ses particularités,
depuis la naissance jusqu’à la fin de la croissance,
vers l’âge de 18 ans.
Soigné en ville par le médecin généraliste, quel-
quefois par un pédiatre, l’enfant est, à l’hôpital,
suivi par des services spécialisés. Au sein de cette
pédiatrie générale existent aujourd’hui des spé-
cialisations de plus en plus nombreuses, comme
la néonatalité pour les prématurés, la neurologie
ou encore la chirurgie pédiatrique. On connaît le
poids des traumatismes chez les enfants par rap-
port à la population adulte. Les accidents, qu’ils
surviennent sur la route ou au domicile des pa-
rents, représentent la première cause de morta-
lité, bien avant les maladies graves !
Mais, chez l’enfant, encore plus que chez l’adulte,
les conditions de vie ont des répercussions rapides
sur la santé, souvent signalées par un échec sco-
laire, par exemple. Les aspects psychologique
(voire psychiatrique) et social sont donc des plus
importants. Car, bien souvent, les échecs scolaires,
ou plus grave, la maltraitance subie dans l’enfance,
conduisent à des conduites addictives, à des com-
portements violents ou à des pathologies graves de
l’adulte. A la fois malléable, fragile et solide, l’en-
fant est porteur, même en terrain difficile, de for-
midables espoirs. Les travaux sur la résilience sont
là pour nous le rappeler. Entourer l’enfance est un
enjeu de santé publique et un devoir civique, car
il engage l’avenir du pays.
Andrée-Lucie Pissondes
La croissance
Phénomène naturel,
mais à surveiller
Par définition, l’enfant est un être
en croissance. La surveillance du poids
et de la taille est de la plus grande importance
jusqu’à la puberté. Celle de ses acquisitions
(motricité, développement intellectuel)
est un autre moyen de contrôle
d’une évolution normale.
Des items simples permettent de détecter
beaucoup de troubles, qu’ils soient d’origine
alimentaire ou pathologique.
Petite taille : pathologique ou non ?
Les consultations pour petite taille sont fré-
quentes et il est parfois difficile de déterminer ce
qui est pathologique de ce qui ne l’est pas.
Dans 60 % des cas, une petite taille est constitu-
tionnelle. Dans ce cas, la taille de naissance est
normale ; au cours des trois premières années de
la vie, la vitesse de croissance est inférieure à la
moyenne, ce qui aboutit, à 3 ans, à une taille in-
férieure de 2 DS (déviation standard) à ce qu’elle
pourrait être.
Jusqu’à la puberté, la vitesse est normale et le re-
tard ne s’accentue donc pas. Si un retard puber-
taire s’ajoute, une augmentation du déficit se pro-
duit alors, pouvant passer de – 2 DS à – 3 DS. Dans
ce cas, l’examen clinique est normal, la radiogra-
phie montre souvent un retard d’âge osseux par
rapport à l’âge légal, qui disparaît à la puberté. Si,
à deux ans, cette différence est supérieure, on peut
espérer un rattrapage de taille à l’âge adulte.
La médecine appliquée aux enfants a commencé
àsedévelopper dès 1850. Aujourd’hui, la pédiatrie
est l’une des rares disciplines qui impose une vue globale
du patient. Elle intègre aussi une dimension sociale
fondamentale pour le devenir de l’enfant. Prendre soin
des enfants, c’est s’impliquer dans la société de demain.
17
Professions Santé Infirmier Infirmière - No32 - décembre 2001
Sommaire
• La croissance : phénomène
naturel, mais à surveiller
• Alimentation :
un élément fondamental
pour une bonne croissance
• Vaccinations : une arme
essentielle de santé publique
• Urgences pédiatriques :
en augmentation
• La douleur : savoir décrypter
• Les cancers :
de multiples intervenants
• Les traumatismes :
traitement de la brûlure
• La maltraitance :
une responsabilité collective
●●●
Pédiatrie
Les enjeux de l’enfance

18
Dans 5 % des cas, l’anomalie est endocri-
nienne. Ce peut être un déficit en hormones de
croissance (GH), le plus souvent secondaire à
une irradiation du crâne ou à une tumeur intra-
crânienne (craniopharyngiome). Elle se détecte
par la chute du taux de GH plasmatiques qui
n’augmente pas après stimulation.
L’ hypothyroïdie est diagnostiquée sur un taux
sanguin élevé de TSH (Thyroid Stimulating Hor-
mone). Elle est souvent liée à une thyroïdite.
L’excès de corticostéroïdes est soit endogène soit
exogène. Le syndrome de Cushing est rare chez
l’enfant. La prescription prolongée de cortiso-
niques entraîne un retard de croissance pas tou-
jours comblé par l’arrêt de la médication. Le
syndrome de Turner (45XO) associe petite taille,
aménorrhée à la puberté, absence de dévelop-
pement des seins, stérilité et cardiopathie.
Le retard de croissance intra-utérin aboutit à un
poids et une taille de naissance de – 2S à la nais-
sance ; le retard est souvent définitif et sa cause
n’en est pas connue.
Le nanisme psychosocial lié aux conditions de
vie familiale est caractérisé par une récupération
rapide lorsque l’enfant est sorti de son milieu de
vie habituel.
L’anorexie mentale débute après la puberté, s’ac-
compagne d’aménorrhée et de retard staturo-
pondéral.
La grande taille
Une grande taille est, dans plus de 90 % des cas,
constitutionnelle. A la naissance, la taille est
normale. Entre 0 et 3 ans, la vitesse de crois-
sance est plus importante, aboutissant à + 2 DS
à cet âge. La puberté est en général plus pré-
coce, la croissance en taille est normale et abou-
tit à une taille élevée à l’âge adulte.
Quand une grande taille est pathologique, on re-
trouve là aussi des causes endocriniennes :
–hyperthyroïdie avec taux élevé d’hormones
thyroïdiennes ;
–hypersécrétion d’hormone de croissance (rare).
Il peut y avoir également des causes génétiques,
comme le syndrome de Klinefelter, avec, chez le
garçon, un à trois X supplémentaires entraînant
une insuffisance testiculaire, une gynécomastie,
un retard mental et scolaire.
Le rapport poids-taille
Si le ralentissement de la prise de poids précède
celui de la taille, le problème est alimentaire. En
revanche, si le ralentissement de la taille accom-
pagne une prise de poids, il s’agit d’une hypo-
thyroïdie ou d’une insuffisance hypophysaire. La
vitesse de croissance staturale s’accélère à la pu-
berté : le gain annuel moyen passe de 5 cm avant
le pic pubertaire à 7-9 cm durant celui-ci. Le pic
est à 12 ans en moyenne chez la fille, à 14 ans
chez le garçon. La taille moyenne adulte des gar-
çons est de 1,75 m pour 1,62 m chez les filles.
Jacques Bidart
Pédiatrie
Professions Santé Infirmier Infirmière - No32 - décembre 2001
●●●
Dépistage des anomalies
fœtales et néonatales
•L’échographie
Pratiquée au troisième et au cinquième mois,
l’échographie éclaire l’examen clinique, oriente
parfois vers une amniocentèse ou un acte chirur-
gical. Au troisième mois, elle permet de découvrir
une grossesse multiple, une insuffisance ou une
augmentation du liquide amniotique.
Si une clarté nucale est constatée, une suspicion
de trisomie 21 entraîne la pratique d’examens
complémentaires. L’amniocentèse permettra le
diagnostic. C’est au cinquième mois surtout que
les malformations fœtales sont diagnostiquées,
comme l’absence d’encéphale (anencéphalie) ou
de reins. A côté de ces cas extrêmes, on peut
déceler une hernie diaphragmatique, un bec de
lièvre, une anomalie urinaire, une spina bifida,
une cardiopathie. Toutes ces malformations repé-
rées peuvent être, selon leur gravité, corrigées
précocement dès la naissance.
Mais une hydrocéphalie ou une microcéphalie ne
sont pas forcément repérées. L’examen a aussi ses
limites et le diagnostic doit s’appuyer parfois sur
l’amniocentèse.
•L’amniocentèse
Sous surveillance échographique sont prélevés
quelques millilitres de liquide amniotique. L’examen
permet d’établir en 10-15 jours le caryotype de
l’enfant, pouvant aboutir parfois à une demande
d’interruption de grossesse.
Le risque de fausse couche est de 0,5 à 1 %.
•Dépistage des malformations à la naissance
Il suffit d’une petite goutte de sang prélevée au ta-
lon du bébé pour détecter une maladie congéni-
tale, dont la phénylcétonurie dépistée par le test
de Guthrie. Elle entraîne, si on ne fait rien, une ar-
riération mentale par accumulation d’acide aminé
intracérébral. Un régime suffit alors à éviter cette
conséquence.
Le dépistage de l’hypothyroïdie congénitale est dé-
sormais pris en charge, celle-ci peut conduire elle
aussi à une arriération mentale.

Alimentation
Un élément fondamental
pour une bonne croissance
Une étude française montre que seule
une femme sur trois souhaite allaiter
son enfant, un taux qui s’abaisse à 12 %
à6semaines et à 3 % à quatre mois
d’allaitement. A-t-on des arguments
pour l’y contraindre ou, tout au moins,
raisonnablement la convaincre ?
L’ OMS préconise 6 mois d’allaitement exclusif.
Dans quelles conditions ? Si une troisième voie
existait, à savoir laisser la femme libre de son choix
en arrêtant d’estimer à sa place ce qui serait bon
pour elle-même et pour son enfant ?
Le lait maternel : un aliment complet
Produit par les alvéoles du sein, le lait maternel
comprend de l’eau et des grosses molécules filtrées
directement à partir du sang maternel. L’eau, à elle
seule, représente 87 % de l’ensemble, le reste est
constitué de protéines faites pour le bébé, directe-
ment assimilables par son organisme. A cet âge, il
ne possède en effet pas encore tous les enzymes ca-
pables de digérer tous types d’aliments. Parmi les
protéines présentes : des anticorps qui vont proté-
ger son intestin de l’agression des virus et des bac-
téries, lui évitant ainsi de nombreuses infections.
Le lait contient aussi des sucres et des graisses, tous
digestibles, mais aussi des bactéries qui vont enri-
chir la flore intestinale, préparant l’enfant à digérer
plus tard des aliments moins digestes, plus com-
plexes que le lait. Pour provoquer la lactation, le
bébé doit donner le départ en suçant avec sa
bouche le bout du mamelon. C’est le signal que le
cerveau maternel attend pour se mettre à produire
du lait. La composition du lait varie ensuite au
cours de la tétée : au début, c’est surtout de l’eau,
les lipides apparaissent seulement après, d’où la né-
cessité de tétées assez longues.
Les bonnes conditions d’un bon allaitement
L’allaitement peut durer une vingtaine de minutes
et se répéter 10 fois par jour. Bien assise pour évi-
ter les courbatures, la maman doit mettre son bébé
assez haut pour qu’il n’ait pas à tirer sur le sein et
l’ait au contraire bien en bouche. La tête doit être
bien calée, la bouche ne doit pas se déformer en
rictus mais au contraire se trouver bien dans l’axe
du jet du lait. En effet, positionné un peu sur le
côté, le bébé sollicitera non uniformément le sein :
c’est l’une des causes des crevasses observées. On
doit aussi apprendre à faire une bonne toilette du
mamelon avec un coton imbibé d’eau minérale.
Éviter les savons ou désinfectants qui laisseraient
une odeur sur la peau peu appréciée par l’enfant.
Le lait maternel ne contient que très peu de vita-
mine D et on doit donc ajouter à la ration lactée
quotidienne 600 à 1 000 UI de vitamine D.
L’allaitement mixte
Il n’est pas conseillé avant un mois, car une insuf-
fisance de stimulation lors des tétées peut tarir le lait
maternel. En revanche, vers 5 à 6 semaines, il est
possible de le mettre en œuvre. Il peut être systé-
matique ou ponctuel. Il permet d’habituer le bébé
à téter une tétine, physiologique le plus souvent.
Dans ce cas, le lait est tiédi comme pour le sein à
environ 37 oC. La puéricultrice conseille de mettre
à contribution l’un des membres de la famille pour
donner le biberon au petit dernier.
Le sevrage
Que l’allaitement soit total ou mixte, se pose la
question du moment du sevrage pour lequel il n’y
a pas de date précise. La façon de donner le sein est
essentielle et une maman trop fatiguée ou lasse de
nourrir doit s’arrêter d’allaiter. Si, au contraire, elle
prend du plaisir à ce moment d’échange privilégié,
elle ne doit pas s’en priver ou en priver son bébé.
Laisser la maman libre est encore ici fondamental.
L’OMS considère que le sixième mois est une période
optimale pour sevrer. Dans les faits, compte tenu no-
tamment de la vie professionnelle, le sevrage s’effec-
tue le plus souvent autour du troisième mois. Il doit
être progressif : une tétée sera peu à peu remplacée
par un biberon, une fois, puis plusieurs fois par se-
maine pour assécher en douceur la lactation. Sur
trois à quatre semaines, la source se tarit. En cas de
difficultés d’engorgement, il faut alors essayer de
boire peu et prendre des inhibiteurs de la lactation.
Les laits maternisés
Lorsque la mère ne peut pas ou ne veut pas allai-
ter, inutile de la culpabiliser, les laits de remplace-
ment existent. Tous les laits maternisés essaient de
se rapprocher le plus possible du lait maternel. La
dénomination commune, désormais reconnue
partout en Europe, est simple et standardisée : jus-
qu’à 4 à 6 mois, le lait est dit “pour nourrissons”
(autrefois “premier âge”) ; puis de 6 mois à un an,
il a la dénomination “lait de suite” (autrefois
“deuxième âge”) ; entre un an et 3 ans, on parle de
“lait de croissance”.
Les “laits de nourrisson” sont moins riches qu’au-
paravant en graisses animales. Leurs protéines
ont subi un traitement les rendant plus digestes.
Certains contiennent même du bifidus, bon pour
le développement de la flore intestinale
19
Professions Santé Infirmier Infirmière - No32 - décembre 2001
●●●

20
et favorisant la digestion. Enrichis en vita-
mine D, ils ne remplacent cependant pas la dose
de vitamine à ajouter malgré tout (en gouttes ou
en ampoules). Le calcul de la dose journalière est
fonction du poids de l’enfant en grammes + 200,
le tout divisé par 10, dose à adapter selon l’enfant
et ses besoins.
Les “laits de suite” sont supplémentés en fer pour
prévenir une anémie (manque de globules rouges),
comme cela pourrait être le cas, par exemple, avec
du lait de vache.
Les “laits de croissance”, présentés en briques, as-
surent un relais entre laits de suite et lait de vache.
Ces trois laits sont ceux de base, mais il en existe
encore beaucoup d’autres. Certains contiennent
un épaississant à base d’amidon principalement ;
ils sont utiles aux nourrissons présentant un re-
flux œsophagien et des régurgitations. Lorsque
des allergies alimentaires existent dans la famille,
des laits adaptés seront choisis, notamment en
cas d’allergie aux protéines contenues dans le lait
de vache. Ces laits appelés “HA” (pour hypoal-
lergéniques) contiennent des protéines qui ont
été prédigérées. Par ce traitement physique, les
protéines, déjà traitées, coupées en petits mor-
ceaux, risquent moins de provoquer des réactions
allergiques.
Les laits dits “starter”, plus riches en protéines, sont
recommandés pour les enfants à faible poids de
naissance. Les laits acidifiés (avec ferments lac-
tiques ajoutés) sont utiles en cas de coliques du
nourrisson. Les laits pauvres en lactose sont utili-
sés en réalimentation au décours d’un épisode de
diarrhée aiguë.
Les petits problèmes alimentaires quotidiens
Le rejet de lait plus ou moins digéré est un phéno-
mène fréquent : ainsi 18 à 40 % des nourrissons
régurgitent.
Contrairement au vrai reflux permanent, plus rare,
un reflux intermittent est possible après le repas,
au cours d’une éructation par exemple. De faible
abondance, il n’est alors ni grave ni inquiétant et
passera à l’introduction d’une alimentation plus
solide. Aucune complication n’est à craindre et il
doit cesser vers 5 à 7 mois.
Quelques mesures simples peuvent aider et appor-
ter de bons résultats, comme l’arrêt du tabagisme pa-
rental, à l’origine d’une baisse de la pression du
muscle sphincter fermant l’estomac en haut. Des
couches trop serrées sont aussi à éviter, car respon-
sables d’une compression abdominale. On évitera
également de faire boire l’enfant en dehors des repas
et notamment des jus de fruits acides, comme ceux
d’agrumes par exemple. L’épaississement des repas
apporte souvent sa contribution à l’efficacité des me-
sures préventives ainsi que le fait de laisser l’enfant
en position assise dans un transat après le repas. Si
rien n’y fait, il faut essayer de changer de lait et en
prendre un à digestion rapide. La survenue d’une
diarrhée aiguë, qui peut même être sanglante, chez
un enfant séjournant en collectivité, est fréquente.
Le responsable en est le plus souvent un germe : la
Salmonella, surtout liée aux élevages industriels ou en
batteries. Rechercher le germe responsable en pé-
riode d’épidémie est inutile. En revanche, il faut ra-
pidement traiter pour éviter ou combattre la déshy-
dratation. Dans ce cas, on supprime le lait, qui est
remplacé par des solutions de rénutrition. Ces solu-
tions, en cas de vomissements, doivent être données
par petites quantités et régulièrement. Pour surveiller
l’efficacité de la rénutrition, on doit surveiller le poids
de l’enfant. Une perte continue, surtout si elle dé-
passe les 10 %, doit amener à poursuivre la rénutri-
tion par voie intraveineuse.
Pédiatrie
Professions Santé Infirmier Infirmière - No32 - décembre 2001
●●●
Le lait de soja
Certains laits sont exclusivement à base de soja. La
dénomination “lait” est ici impropre : en effet, il
s’agit du jus provenant du broyat des graines de
soja. Il ne comporte pas de lactose. Contenant au-
tant de protéines que le lait de vache et d’un apport
calorique identique au lait maternel, il peut être uti-
lisé en remplacement de ce dernier, en cas, par
exemple, d’intolérance au lactose. En revanche, il ne
peut pas être utilisé en cas d’allergie croisée lait de
vache-lactose. On peut le retrouver sous forme de
yaourt, de crèmes. Il est aussi utilisé dans des des-
serts. Son goût cependant particulier est en géné-
ral bien accepté par l’enfant.
Hygiène
Que ce soit après des diarrhées ou lors d’une pous-
sée dentaire, les fesses du bébé peuvent se trouver
irritées. Cette maladie bénigne peut être liée aux
couches qui font macérer la peau avec les urines et
les selles. Il convient alors de remplacer les couches
cellulosiques par des couches en coton, de laisser le
siège le plus possible à l’air libre, de le laver et de
bien le rincer avec un savon ou une solution anti-
septique, en appliquant ensuite une pâte au zinc
apaisante.
Les croûtes de lait apparaissent vers l’âge de deux à
trois semaines, sous forme de croûtes jaunâtres qui
agglutinent les cheveux. Le traitement consiste en
un lavage avec des solutions antiseptiques et en
l’application d’une pommade faiblement salicylée.

22
Vaccinations
Une arme essentielle
de santé publique
Vacciner, c’est protéger individuellement
l’enfant et protéger en même temps
ses camarades au sein des collectivités
qu’il est amené à fréquenter.
La vaccination universelle des enfants est une
arme essentielle pour améliorer la santé pu-
blique à travers le monde. Elle a permis d’éradi-
quer la variole et est en passe d’obtenir les mêmes
résultats pour la poliomyélite. L’éradication de la
rougeole est le prochain objectif. De récentes pré-
occupations quant à la sécurité du vaccin contre
l’hépatite B ont amené plusieurs interrogations.
Elles ne concernent pas le jeune enfant. Il n’em-
pêche que les méthodes employées pour l’injec-
tion de vaccins réputés sûrs doivent être réguliè-
rement réévaluées. Mais il faut rappeler que, avec
l’hygiène et l’alimentation, la vaccination est un
élément fondamental dans la lutte contre la mor-
talité infantile.
Le principe
Vacciner, c’est provoquer la production d’anticorps
par l’introduction d’un antigène. La réponse obte-
nue peut être humorale, cellulaire (mettant en jeu
les lymphocytes T4 et T8) ou mixte. Les vaccins
vivants comme la grippe et la polio entraînent une
immunité mixte, le BCG apporte quant à lui une
immunité cellulaire.
Principaux vaccins
•Antitétanique : préparé à partir de toxines
tétaniques, il est administré, à partir de l’âge
de deux mois, en association avec les vaccins
anti-diphtérie, polio, coqueluche et Haemophilus.
•Antidiphtérique : la maladie persiste de manière
endémique dans certains pays asiatiques et de l’Est
de l’Europe, d’où l’absolue nécessité de vacciner,
voire d’effectuer des rappels à l’âge adulte.
•Antipoliomyélite : il comprend trois souches de
virus polio et s’injecte avec les deux précédents.
•Anti-Haemophilus (Hib) : il permet de protéger
contre les méningococcémies avec méningite, ar-
thrite, septicémie. La couverture vaccinale en
France est proche de 80 %.
•Anti-coquelucheux : désormais surtout utilisé
à la place du vaccin à germes entiers, le vaccin
acellulaire est mieux toléré. Cependant, ce der-
nier doit être réservé aux rappels et non à la pri-
movaccination pour laquelle le vaccin à germes
entiers est plus efficace.
•Anti-rougeole, oreillons, rubéole : il permet de
prévenir les complications possibles de la rou-
geole, l’existence d’une rubéole congénitale, les
complications sexuelles des oreillons chez le gar-
çon. Une dose de rappel est conseillée à 6 ans ou
à 11 ans en cas d’oubli.
•BCG : il est pratiqué en intradermique ou en
multipuncture. Il est obligatoire avant l’entrée dans
une collectivité, au plus tard à 6 ans. Il doit être
contrôlé un an après la vaccination. Deux vacci-
nations sont obligatoires en cas de négativité de
l’intradermoréaction.
•Vaccin contre l’hépatite B : depuis 1995, la vac-
cination des nourrissons a été généralisée. Deux
injections sont faites à un mois d’intervalle et un
rappel est effectué 6 mois à un an après.
•Vaccin contre l’hépatite A : utile uniquement
chez les enfants voyageurs, la vaccination com-
prend une injection unique suivie d’un rappel un
an après.
•Anti-méningococcique A + C : après 18 mois,
le vaccin est recommandé chez les enfants sus-
ceptibles d’être en contact avec le virus.
Pédiatrie
Professions Santé Infirmier Infirmière - No32 - décembre 2001
Calendrier des vaccinations
< 1mois BCG précoce pour enfants à risques IDR 3 /12 mois après
2 mois DTCP (coqueluche entier), Hib, hépatite B
3 mois DTCP (coqueluche entier), hépatite B
4 mois DTCP (coqueluche entier), hépatite B
12/15 mois ROR
16 mois DTC (coqueluche acellulaire), Hib, hépatite B
entre 3 et 6 ans ROR
< 6 ans BCG IDR 3/12 mois après
6 ans DTP
11/13 ans DTC (coqueluche acellulaire) Vérifier ROR/hépatite B
16/18 ans DTP