ces hypertendus Ces hypertendus difficiles

ces hypertendus
Ces hypertendus difficiles
Cette hypertension non
contrôlée par le traite-
ment répond bien à la
définition d’une hyper-
tension résistante, car le
traitement comporte trois
antihypertenseurs dont un
diurétique. La première
étape de la prise en charge,
qui consiste à confirmer
le diagnostic d’hyperten-
sion artérielle résistante
par la réalisation d’une
mesure de la pression
artérielle en dehors du
cabinet médical, par une
MAPA ou une automesure,
a bien été réalisée. Cette
étape est indispensable,
car il a été montré que
40 % des patients qui présentent une résis-
tance aux traitements en consultation ont en
fait une pression artérielle contrôlée en
dehors du cabinet médical. Il est donc indis-
pensable de réaliser soit une MAPA, soit
une automesure chez un patient chez lequel
le diagnostic d’hypertension artérielle
résistante est évoqué.
Il existe deux orientations dans l’histoire
de Mr C. pour expliquer le non-contrôle
de la pression artérielle. La première est la
polyglobulie, car il est possible d’observer
des élévations tensionnelles au cours de
cette anomalie hématologique ; la deuxième
est l’élévation de la créatinine, qui n’est
jamais une anomalie à banaliser chez un
hypertendu, car les causes rénales sont des
étiologies qu’il est toujours indispensable
de rechercher chez l’hypertendu non
contrôlé.
La normalité de l’exploration rénale et du
bilan hormonal surrénalien est une infor-
mation importante pour la prise en charge
de Mr C. En effet, ces étiologies regrou-
pent les causes les plus fréquemment
retrouvées d’hypertension artérielle résis-
tantes aux traitements. Ce bilan étant
négatif, il faut donc évoquer la possibilité
d’une relation entre la polyglobulie et
l’hypertension artérielle. Une hyperten-
sion artérielle est fréquemment observée
chez les patients qui présentent une poly-
globulie. S’il a été décrit des polyglobu-
lies aux cours des phéochromocytomes,
qui sont la conséquence
de l’hémoconcentration
qui peut accompagner la
pathologie surrénalienne,
cette possibilité a été éli-
miné chez Mr C. Comme
il a aussi été observé des
hypertensions artérielles
par syndrome d’apnée du
sommeil s’associant à
une polyglobulie, une
polysomnographie a été
réalisée, mais ce diagnos-
tic a pu être éliminé. En
pratique, le plus souvent
lorsqu’une hypertension
artérielle s’associe à une
polyglobulie, c’est l’hy-
perviscosité provoquée
par la maladie hémato-
logique qui est incriminée comme l’élé-
ment favorisant l’hypertension artérielle.
Au terme de ce bilan, une modification du
traitement antihypertenseur est proposée
avec une trithérapie comportant un IEC,
un antagoniste calcique et un alpha-bloquant,
car ces trois familles d’antihypertenseurs
possèdent une action vasodilatatrice, dont
l’action est favorable pour le traitement de
ce type d’hypertension artérielle. La réin-
troduction d’un diurétique n’était pas pro-
posée, car la légère déshydratation induite
par ce traitement n’est pas logique chez
les sujets avec une polyglobulie. Enfin,
c’est sur la prise en charge hématologique
de la polyglobulie que doit s’orienter l’ac-
tion thérapeutique, car le bilan indique un
hématocrite à 49,5 % pour une hémoglobine
à 17,2 g/100 ml.
Cher confrère,
Je vous adresse, pour un bilan complet, Mr C., 58 ans, pour une
hypertension artérielle sévère résistante. Son seul antécédent est
une polyglobulie, sans étiologie connue, pour laquelle aucun trai-
tement n’est actuellement proposé. Il est hypertendu depuis près
de dix ans, et sa pression artérielle n’a jamais été contrôlée. Son
traitement comporte pourtant une quadrithérapie par bêta-bloquant,
IEC, diurétique à faible dose et antihypertenseur central. Il est
asymptomatique, mais sa pression artérielle est élevée en consul-
tation, et une MAPA confirme l’hypertension résistante. Le dernier
bilan indique une polyglobulie avec 18 g/dl d’hémoglobine,
une créatininémie à 140 µmol/l. La réalisation d’un bilan étiolo-
gique plus complet me semble justifiée.
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*Médecine interne, hôpital Broussais, Paris.
**Cabinet de cardiologie, Pontoise.
Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 5, mai 2000
La saignée comme traitement
d’une hypertension résistante
Xavier Girerd*, Jacques Geslin**
Un bilan étiologique est effectué, qui
comporte une angiographie des
artères rénales par voie veineuse et
des dosages hormonaux surrénaliens.
La vascularisation rénale est assurée
par deux artères à droite et une artère
à gauche sans anomalie. Les dosages
hormonaux sont normaux. Après
arrêt du diurétique, la créatinine est
à 99 µmol/l.
Quelques semaines plus tard, Mr C.
est hospitalisé pour un accident vas-
culaire cérébral.

difficiles
Ces hypertendus difficiles
Le tableau clinique est initialement celui
d’un syndrome hémi-algique gauche avec
une note de déficit moteur et un signe de
Babinski gauche. Le diagnostic d’infarctus
thalamo-capsulaire postérieur droit est porté.
L’échographie cardiaque trans-œsophagien-
ne est normale, et le doppler des vaisseaux
du cou n’indique pas d’anomalie pouvant
expliquer les symptômes. Aucun trouble du
rythme n’est noté au décours de l’accident.
La pression artérielle observée au cours de
l’hospitalisation, sous la trithérapie prescrite,
indique des chiffres en moyenne à 150/90
mmHg. La persistance d’un hématocrite
élevé a fait retenir le diagnostic d’accident
ischémique d’origine thrombotique.
Il est classique d’observer des complications
neurologiques chez les patients avec une
polyglobulie et une hypertension, car l’éléva-
tion tensionnelle et l’augmentation de la vis-
cosité sont deux éléments qui favorisent les
accidents ischémiques cérébraux. Cette com-
plication survenue chez Mr C. a eu heureu-
sement une évolution favorable, avec une
régression complète des symptômes en
quelques semaines.
Mr C. est revu en consultation avec une pres-
sion artérielle à 130/90 mmHg. Le traitement
a été majoré avec l’introduction de 12,5 mg
d’hydrochlorothiazide en plus de l’IEC de
l’antagoniste calcique et de l’alpha-bloquant.
Le contrôle tensionnel semble donc satisfai-
sant. Une surveillance tensionnelle par auto-
mesure est recommandée, en particulier dans
les jours qui précèdent et qui suivent une sai-
gnée. La moyenne sur cinq jours avec trois
mesures le matin et trois mesures le soir en
position assise indique, avant la saignée,
136/89 mmHg, et après la saignée, 130/
82 mmHg. Dans les 24 heures qui suivent
immédiatement la saignée, la baisse de la
pression artérielle est encore plus marquée,
avec une moyenne à 110/78 mmHg. À l’évi-
dence, la pression artérielle de Mr C. est bien
en grande partie dépendante de son niveau
d’hématocrite. Cette hypertension artérielle
n’a pas résisté à la saignée, une thérapeutique
très à la mode il y a… quatre siècles !
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Une prise en charge hématologique a
commencé par la réalisation de sai-
gnées, à raison de 300 ml une fois par
mois. Le traitement est bien toléré, et
l’hémoglobine est, après saignée, à
13,3 g/dl.
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mestre 2000 - © janvier 1989 -
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