afc traitement des éventrations : quels examens préopératoires

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TRAITEMENT DES ÉVENTRATIONS : QUELS EXAMENS PRÉOPÉRATOIRES, QUELLE
PRÉPARATION ?
A Gainant ( CHRU Dupuytren, Limoges)
Le traitement chirurgical des éventrations de la paroi abdominale ne se limite pas à une chirurgie exclusivement pariétale. Il
implique les viscères sous jacents extériorisés ou non dans l'éventration et qui ont aussi subi les conséquences de l'acte chirurgical
initial, indiqué pour une pathologie qui les concernait. Il s'agit donc d'une chirurgie viscérale à part entière dont les risques sont
majorés par les comorbidités fréquemment présentes. Les éventrations volumineuse définies par leur diamètre supérieur à 10 cm
peuvent en outre avoir un retentissement général en raison de la déhiscence musculo-aponévrotique et de l'extériorisation des
viscères.
Pourquoi faire des examens préopératoires, pourquoi préparer les patients ?
L'examen clinique suffit à faire le diagnostic d'éventration, et de sa complication la plus aiguë l'étranglement. Mais il est souvent
insuffisamment sensible pour éliminer une récidive de la pathologie initiale en particulier lorsqu'il s'agissait d'une lésion
cancéreuse, évaluer les conséquences de l'éventration, et en cas d'obésité morbide préciser la morphologie et le contenu de
l'éventration.
Les éventrations volumineuses constituent une véritable maladie à retentissement multiviscéral par la diminution de la pression
intra abdominale qu'elles entraînent. Elles provoquent une altération de la fonction respiratoire par perte de la contractibilité des
muscles de la paroi abdominale, et par la présence d'un deuxième abdomen constitué par les viscères énucléés. Lorsque le
contenu de l'éventration est mobile, il se comporte selon l'image de Rives comme un véritable volet abdominal entraînant une
respiration paradoxale de l'abdomen et une insuffisance respiratoire chronique. Lorsque le contenu de l'éventration est fixé, c'est
la réintégration intra abdominale des viscères herniés qui pourra entraîner une gêne au jeu du diaphragme. La diminution de la
pression intra abdominale altère aussi la fonction circulatoire par stase veineuse cave inférieure et splanchnique. Les viscères
creux ont tendance à se dilater entraînant un hyperpéristaltisme ou une atonie. L'affaiblissement de la sangle abdominale a aussi
un effet sur la statique rachidienne entraînant une hyperlordose compensatrice.
Les examens préopératoires et la préparation des patients ont pour objectif de diminuer la morbidité postopératoire.
Les examens préopératoires
Certains examens préopératoires sont communs à toute intervention chirurgicale afin d'éliminer une contre-indication opératoire,
définitive ou transitoire. Les contre-indications à l'anesthésie générale sont classiquement l'insuffisance cardiaque décompensée,
l'insuffisance respiratoire sévère évaluée par les gaz du sang, les accidents vasculaires récents. Les troubles de la coagulation
sanguine non compensés constituent une contre-indication opératoire.
D'autres investigations sont spécifiques à la cure d'éventration.
Elles ont pour buts d'éliminer une évolutivité de la pathologie abdominale qui a motivé l'intervention initiale, de préciser la
morphologie de l'éventration, et de déterminer la nécessité d'une préparation du patient aux conséquences de la réintégration des
viscères herniés dans la cavité abdominale reconstruite.
La détermination de la non évolutivité d'une pathologie cancéreuse initiale relève de l'imagerie adaptée à l'organe en cause, voire
au TEP-scan qui a l'avantage de permettre une exploration globale du corps entier.
L'étude morphologique de l'éventration siège, taille, contenu, relève de l'examen clinique. Mais, chez les sujets obèses, cette
évaluation peut être très difficile. La tomodensitométrie abdominale trouve alors une place de choix, permettant de préciser la
taille de la déhiscence pariétale et le contenu de l'éventration.
L'indication d'une préparation à l'intervention, est suggérée par l'examen clinique qui décèle aisément un surpoids, les infections
cutanées, les varices des membres inférieurs, l'altération de la fonction respiratoire. Cette dernière est précisée par la gazométrie
qui a supplanté la réalisation d'épreuves fonctionnelles respiratoires.
En cas d'éventration compliquée d'étranglement ou d'ulcération les examens complémentaires sont réduits au minimum de
manière à ne pas retarder l'intervention chirurgicale.
La préparation
Chez les sujets obèses, la diminution de l'excédent pondéral facilite la réalisation du geste chirurgical et la simplicité des suites.
Elle est basée sur la prise en charge diététique associée à une psychothérapie. Cette préparation peut nécessiter une
hospitalisation en centre diététique. La perte de poids est en règle lente. Elle peut être majorée par la mise en place d'un ballon
intra gastrique par voie endoscopique (système BIB® par exemple).
La préparation respiratoire est basée sur la kinésithérapie qui a pour but de préparer le patient à la période post opératoire en lui
apprenant à expectorer et à effectuer des exercices respiratoires. Elle comporte une rééducation du diaphragme, du clapping et
des drainages de posture pour assécher les sécrétions bronchiques. Elle peut être complétée par l'utilisation de relaxateurs de
pression de type Bird. Elle est associée si nécessaire à des fluidifiants bronchiques et à une antibiothérapie en cas de
pneumopathie.
La préparation cutanée a pour but d'obtenir une peau saine et propre par assèchement des lésions d'intertrigo et désinfection ,
voire excision des ulcérations trophiques.
Lorsque le volume des viscères énucléés hors de l'abdomen est susceptible d'entraîner une compression diaphragmatique
excessive lors de leurs réintégration, celle-ci doit être préparée par la réalisation d'un pneumopéritoine progressif préopératoire
(PPPO) selon les principes décrits par Goni Moreno. Le PPPO permet d'augmenter la capacité abdominale en distendant
progressivement les muscles pariétaux . Il permet aussi de placer progressivement le patient dans la situation qui sera la sienne
après réduction de l'éventration . Le PPPO peut être réalisé en utilisant l'insufflateur de cœlioscopie qui permet le contrôle du débit
d'insufflation, le volume insufflé et la pression intra péritonéale. Le volume insufflé lors de chaque séance varie de 1000 à 2500ml .
Les séances sont espacées de 24 à 48 heures. Elles sont réalisées sur une période de 15 à 20 jours. Les gaz insufflés sont de l'air,
ou du gaz carbonique . Le PPPO peut provoquer des douleurs scapulaires en règle modérées mais qui ont pu conduire à son
interruption , il n'y a pas eu d'accident grave publié. Les différentes études évaluant la technique ont conclu qu'elle réduisait la
durée d'intervention, l'incidence des complications postopératoires et le taux de récidive. Les indications en sont les éventrations
irréductibles qui ont perdu droit de cité dans la cavité abdominale.
Si le traitement des éventrations de petite taille ne nécessite pas de soins pré opératoires différents des autres interventions
abdominales, celui des éventrations volumineuses, implique une préparation spécifique du patient pour traiter ses comorbidités et
favoriser la réintégration intra abdominale des viscères herniés
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