Craniopharyngiome :

Minisynthèse
Craniopharyngiome :
actualisation du diagnostic,
du traitement et du pronostic tardif
M. Polak*
✎ Les craniopharyngiomes sont
des
tumeurs
embr yonnaires
bénignes qui se développent aux
dépens des restes de la poche de
Rathke. Ils se manifestent par des
troubles visuels endocriniens ou
neurologiques souvent révélateurs,
liés à l’expansion de la tumeur.
✎ Un ralentissement de la vitesse
de croissance doit attirer l’attention chez l’enfant et l’adolescent
et mener aux investigations diagnostiques pour permettre un diagnostic précoce. Le suivi auxologique systématique des enfants est
donc nécessaire.
✎ Le traitement chirurgical doit
viser à l’exérèse complète de la
tumeur, garante d’un meilleur pronostic.
L
es tumeurs embryonnaires bŽnignes
que sont les craniopharyngiomes restent relativement frŽquentes parmi les
tumeurs intracr‰niennes de lÕenfant et de
lÕadolescent. Les effets profonds que produit le craniopharyngiome sur la croissance
et le dŽveloppement de ces enfants en font
une tumeur bŽnigne qui reste un dŽfi thŽra-
✎ Les modalités du traitement
complémentaire par radiothérapie
sont discutées.
✎ Une approche hormonale substitutive est nécessaire. Elle doit
utiliser la dose la plus faible possible de corticoïdes administrée
pour ménager une croissance
satisfaisante, stimulée par un traitement substitutif adapté (hormone
de croissance et hormone thyroïdienne).
✎ Les craniopharyngiomes restent toujours des lésions sévères
du fait de leur potentiel de récurrence locale, des conséquences
neuropsychologiques qu’ils peuvent induire, en particulier les
troubles importants de la satiété,
et par conséquent l’obésité.
peutique. En effet, dans de nombreux cas,
on retrouve encore des lŽsions volumineuses, alors quÕune analyse auxologique
prŽcise aurait peut-•tre permis une dŽcouverte plus prŽcoce. CÕest certainement un
des aspects qui mŽritent davantage dÕattention de la part de la communautŽ mŽdicale.
Par ailleurs, de nouveaux progr•s dans la
*Service d’endocrinologie-diabétologie pédiatrique du Pr Czernichow, hôpital Robert-Debré,
75019 Paris.
comprŽhension des mŽcanismes du dŽveloppement de lÕantŽhypophyse permettront
peut-•tre de comprendre la gen•se de ces
tumeurs. Enfin, des amŽliorations dans la
prise en charge thŽrapeutique mŽritent aussi
dÕ•tre mentionnŽes. CÕest pourquoi nous
avons choisi ce sujet pour cet article de synth•se qui dŽveloppera successivement les
aspects Žtiologiques et lÕanatomopathologie,
lÕŽpidŽmiologie, la prŽsentation clinique, le
diagnostic endocrinologique et radiologique, puis le traitement. Nous discuterons
des controverses thŽrapeutiques concernant
la radiothŽrapie et ses modalitŽs nouvelles
(Ògamma-knifeÓ) ainsi que des approches
utilisŽes pour optimiser le traitement hormonal chez ces enfants et adolescents.
Étiologie et anatomopathologie
Les craniopharyngiomes sont des tumeurs
embryonnaires bŽnignes dont on pense
quÕelles se dŽveloppent ˆ partir de rŽsidus
de la poche de Rathke. Ces rŽsidus de cellules ŽpithŽliales sont prŽsents entre le
tuber cinereum et la glande hypophysaire,
expliquant que les craniopharyngiomes
peuvent se dŽvelopper au long de ce parcours. Ë cet Žgard, lÕanalogie avec les
kystes de la poche de Rathke est intŽressante. Ces derniers se dŽveloppent entre le
lobe antŽrieur et le lobe postŽrieur de
lÕhypophyse, et la distinction avec le craniopharyngiome peut •tre difficile, m•me
histologiquement ; certains les regroupent
dÕailleurs dans le cadre des craniopharyngiomes. Un mod•le de souris transgŽnique
exprimant le leukemia inhibitory factor
(LIF) sous le contr™le du promoteur de
lÕhormone de croissance (permettant une
expression du g•ne codant pour le LIF dans
lÕantŽhypophyse) a ŽtŽ gŽnŽrŽ (1). Des
kystes ont ŽtŽ observŽs dans le lobe antŽrieur de lÕantŽhypophyse de ces souris. Ils
sont bordŽs par un ŽpithŽlium composŽ
de cellules ciliŽes qui ne contenaient pas
dÕimmunorŽactivitŽ contre les hormones
antŽhypophysaires. On peut noter que dix
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Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 4, août 1998
Minisynthèse
kystes de la poche de Rathke obtenus ˆ partir de patients opŽrŽs avaient une immunorŽactivitŽ contre le LIF dans lÕŽpithŽlium
qui bordait la cavitŽ kystique (1). Les
auteurs proposent que lÕexpression accrue
du LIF entra”ne des kystes ˆ partir de lÕŽpithŽlium de la poche de Rathke, et sugg•rent
que lÕabsence de diffŽrenciation de ces cellules de lÕŽpithŽlium en cellules hormonales pourrait •tre ˆ lÕorigine de ces kystes
(1). De telles approches devraient permettre dÕavancer dans la comprŽhension de
la pathogŽnie des tumeurs de type craniopharyngiome.
Les craniopharyngiomes ont un spectre
large dÕexpression allant dÕune toute petite
tumeur au sein de lÕhypophyse jusquÕˆ de
larges expansions tumorales qui compriment lÕhypophyse, la tige pituitaire, les
nerfs optiques et les structures hypothalamiques. La grande majoritŽ des craniopharingiomes est ˆ la fois solide et kystique, et
les kystes contiennent un liquide Žpais
comparŽ ˆ de lÕhuile de moteur, fait de
graisse, de cristaux de cholestŽrol et de
kŽratine. Les calcifications sont une caractŽristique frŽquente des craniopharyngiomes et, bien entendu, importante pour le
diagnostic radiologique. Environ 60 ˆ 80 %
des craniopharyngiomes se dŽveloppent
dans la rŽgion suprasellaire, et 20 ˆ 40 %
dans la selle turcique, entra”nant son Žlargissement comme dans les adŽnomes antŽhypophysaires (2, 3).
Épidémiologie
Ces tumeurs reprŽsentent ˆ peu pr•s 3 %
des tumeurs intracr‰niennes, Žtant plus frŽquentes chez lÕenfant que chez lÕadulte [6 ˆ
9 % des tumeurs intracr‰niennes de lÕenfant (4)]. Il existe un pic dÕincidence dans
lÕenfance, entre 5 et 10 ans, puis la frŽquence entre la troisi•me et la septi•me
dŽcennie de vie est relativement constante,
avec un second petit pic dÕincidence ˆ lÕ‰ge
de 50 ans et jusquÕˆ 60 ans (5). Il y a une
lŽg•re prŽdominance masculine.
Présentation clinique
La prŽsentation clinique est dŽterminŽe par
lÕ‰ge du patient, la taille de la tumeur et sa
localisation. En gŽnŽral, les sympt™mes
sont liŽs soit ˆ des troubles visuels, soit ˆ
des manifestations associŽes aux dŽficits
endocriniens ou encore ˆ ceux qui sont liŽs
ˆ un accroissement de la pression intracr‰nienne (tableau I).
Les troubles endocriniens
Ils sont gŽnŽralement prŽsents lors de la
consultation initiale, mais ils motivent bien
moins souvent la consultation que les
troubles visuels. Il sÕagit dÕun dŽficit en
hormone de croissance ou dÕun dŽficit en
thyrŽostimuline isolŽ ou associŽ qui serait
prŽsent respectivement dans 75 ˆ 95 % et
70 % des cas. La traduction de ces dŽficits
est une cassure ou un inflŽchissement de la
courbe staturale avec retard dÕ‰ge osseux
ainsi que lÕapparition dÕune obŽsitŽ (6).
Les anomalies de la courbe de croissance
prŽcŽdaient le diagnostic en moyenne de
4 ans chez les dix-neuf enfants sur vingtdeux rapportŽs qui avaient un dŽficit statural (6). Cela permet dÕinsister sur lÕimportance dÕune analyse auxologique menant ˆ
un diagnostic prŽcoce (figure 1).
Le diab•te insipide central est plus rare, mais
reste un signe dÕalerte tr•s prŽcieux pour le
diagnostic. Il est prŽsent dans environ 25 ˆ
50 % des cas avant lÕintervention chirurgicale. Il est souvent masquŽ par le dŽficit corticotrope qui entra”ne une opsiurie, et ne se
rŽvŽlera quÕau moment dÕune substitution en
hydrocortisone. Le dŽficit gonadotrope est lui
aussi tr•s frŽquent, parfois rŽvŽlateur en raison dÕun retard pubertaire : absence de pubertŽ chez un gar•on de quatorze ans ou chez une
fille de treize ans. En fait, pratiquement lÕensemble des enfants ayant un craniopharyngiome auront une courbe de croissance anormale
ou un retard dÕapparition des signes de pubertŽ. Ë lÕinverse, une pubertŽ prŽcoce rŽvŽlera
rarement le craniopharyngiome.
Les troubles visuels
Ils sont souvent rŽvŽlateurs et constituent le
motif le plus frŽquent dÕexamen. La baisse
de lÕacuitŽ visuelle est gŽnŽralement tardive,
et souvent asymŽtrique. Les altŽrations du
champ visuel sont gŽnŽralement asymŽtriques, avec une hŽmianopsie bitemporale
typique mais rarement compl•te.
Troubles neurologiques
Des cŽphalŽes sont frŽquentes, en rapport
habituellement avec un tableau dÕhypertension intracr‰nienne. DÕautres manifestations, rares chez lÕenfant, traduisent lÕatteinte hypothalamique : lÕobŽsitŽ, qui peut
prŽcŽder la dŽcouverte de la tumeur, lÕhyperphagie et des troubles neuropsychologiques, comme des difficultŽs de concentration par exemple (6).
Tableau I. SŽrie de 82 enfants ayant un craniopharyngiome. PrŽsentation clinique. (DÕapr•s Laws et
Thapar, 1994).
Symptômes
Incidence (%)
Signes cliniques
Incidence (%)
Céphalées
Perte d’acuité visuelle
Déficit endocrinien
Polydipsie/polyurie
71
55
45
21
Œdème papillaire
Déficit du champ visuel
Retard de croissance
Retard du développement
pubertaire
35
52
45
44
Changements
neuropsychologiques
12
Diabète insipide
21
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Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 4, août 1998
Tests endocriniens
pratiqués
Le diagnostic des dŽficits
endocrines repose sur les
dosages de base et les
tests de stimulation des
diffŽrents axes hypothalamo-hypophysaires.
LÕŽpreuve combinŽe ˆ
lÕarginine-insuline (avec
les prŽcautions nŽcessaires chez ces enfants
insuffisants hypophysaires potentiels) permet
de tester ˆ la fois la sŽcrŽtion dÕhormone de croissance et la rŽponse du
cortisol. La rŽponse de
lÕaxe corticotrope peut
•tre ŽvaluŽe par un test au
CRH. Les protŽines
dŽpendantes de la sŽcrŽtion dÕhormone de croissance comme lÕIGF-I surtout et, dÕutilisation plus
rare, lÕIGF-BP3, peuvent
aussi •tre dosŽes. Un test
au TRH permettra de
contr™ler lÕaxe thyrŽotrope, mais aussi la rŽponse
de la prolactine. Dans les
pŽriodes
pubertaires
Figure 1. Gar•on de 15 ans chez lequel le diagnostic de retard de crois(inutile dans la pŽriode
sance avec retard pubertaire am•ne ˆ la consultation.
L’observation de la courbe de croissance montre un ralentissement de prŽpubertaire), un test ˆ la
la vitesse de croissance dès l’âge de 7 ans et demi qui aurait dû être LH-RH sera pratiquŽ pour
exploré à ce moment si la courbe de croissance avait été faite et inter- rechercher lÕinsuffisance
prétée. L’enfant n’est pas mesuré par la suite jusqu’à l’âge de 14 ans. gonadotrope. Enfin, si un
On constate le retard de maturation osseuse qui traduit, dans ce cas, diab•te insipide est susle déficit somatotrope et le déficit thyréotrope. L’exérèse complète du pectŽ, un test de restriccraniopharyngiome, la substitution hormonale par hormone de crois- tion hydrique se discutera,
sance et thyroxine ainsi que l’équilibre du diabète insipide par desmo- sous
substitution en
pressine permettent une reprise staturale entre les âges de 15 et
hydrocortisone sÕil existe
16 ans. À 16 ans, l’induction de la puberté par heptylate de testostéun dŽficit corticotrope.
rone s’accompagne d’un pic de croissance pubertaire satisfaisant, qui
ramène la croissance de cet adolescent à la moyenne. Par ailleurs, on Les rŽsultats des tests
note sur la courbe de poids les conséquences de l’exérèse d’une tumeur endocriniens dans une
volumineuse avec lésion hypothalamique, perte de la sensation de sŽrie de 82 enfants prŽsensatiété et obésité consécutive. Une approche diététique et un suivi psy- tant un craniopharyngiome sont dŽtaillŽs dans le
chologique permettent une perte pondérale satisfaisante.
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 4, août 1998
tableau II (page 34) (7). Il existe une variabilitŽ de lÕincidence des dŽficits endocriniens uniques ou combinŽs en fonction des
sŽries publiŽes. Aussi, dans une sŽrie pŽdiatrique fran•aise, la frŽquence des dŽficits
endocriniens prŽopŽratoires est-elle diffŽrente de la sŽrie prŽcŽdemment citŽe (8)
(tableau III, page 34).
Imagerie
La radiographie du cr‰ne face/profil centrŽe sur la selle turcique rŽv•le des anomalies dans la quasi-totalitŽ des cas. Le plus
souvent, il sÕagit de calcifications dont la
prŽsence dans le contexte clinique citŽ cidessus rend le diagnostic de craniopharyngiome presque certain.
La rŽsonance magnŽtique nuclŽaire (IRM)
est lÕexamen de choix pour le diagnostic et
lÕŽvaluation de lÕextension dÕun craniopharyngiome (figure 2, page 35) ; les composants solides ou kystiques de la tumeur sont
identifiŽs. LÕIRM Žvalue mal la prŽsence
des calcifications ; la tomodensitomŽtrie
reste nŽcessaire pour la prŽciser et mieux
dŽfinir les structures osseuses ainsi que
leur Žrosion Žventuelle en rapport avec la
crois-sance du craniopharyngiome.
Certains utilisent, dans le cadre dÕun protocole, lÕimagerie dynamique vasculaire de
lÕantŽhypophyse (9). Celle-ci pourrait permettre de distinguer des petits craniopharyngiomes pour lesquels il existe une
absence dÕimprŽgnation de la tumeur,
contrairement aux adŽnomes (Maghnie
1998 : communication orale). Cette technique est encore en cours dÕŽvaluation et
risque de ne pas trouver sa place dans lÕexploration des craniopharyngiomes.
Une Žvaluation de lÕacuitŽ visuelle et du
champ visuel compl•te les explorations.
Traitement
Traitement de la tumeur
LÕexŽr•se chirurgicale totale de la tumeur
est le traitement de choix. Ë cet Žgard,
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Minisynthèse
Tableau II. SŽrie de 82 enfants ayant un craniopharyngiome. Tests endocriniens au diagnostic. (DÕapr•s
Laws et Thapar, 1994).
Déficit hormonal
Patients
Nombre d’examens
anormaux/nombre de tests
Incidence (%)
10/40
30/71
19/69
23/49
10/45
44/77
25
42
28
47
21
52
Hormone de croissance
ACTH
Thyréostimuline
Gonadotrophines
Vasopressine
Au moins un déficit
hormonal
lÕanalyse du devenir de 71 enfants opŽrŽs
entre 1950 et 1983 est rŽvŽlatrice (7). Sur
les 37 patients qui avaient pu avoir une
rŽsection chirurgicale compl•te, 78 % ont
une survie ˆ long terme avec une bonne
qualitŽ de vie, cÕest-ˆ-dire : indŽpendant,
sans dŽficit neurologique ou avec un dŽficit neurologique visuel stable. Dans ce
groupe, la survie ˆ 5 et 10 ans est la m•me :
90 %. Ë lÕinverse, chez les 34 patients qui
ont eu une rŽsection chirurgicale partielle,
et dont 17 avaient eu une radiothŽrapie
postopŽratoire, un rŽsultat satisfaisant nÕest
obtenu que pour 35 %. Une rŽcidive de la
maladie appara”t chez 17 (50 %), la survie
ˆ 5 ans dans ce groupe est de 75 % et ˆ
10 ans de 65 %. Ces donnŽes sont en
Tableau III. FrŽquence prŽ- et postopŽratoire des
dŽficits endocriniens dans le craniopharyngiome chez
24 enfants. (DÕapr•s Brauner et coll., 1987).
Déficit
Somatotrope
Thyroïdien
Corticotrope
Antidiurétique
% déficit
Préopératoire Postopératoire
75
70
35
17*
96
100
80
80
* Il est possible qu’une partie des déficits partiels en
hormone antidiurétique ait été masquée par un
déficit corticotrope non substitué dans la période
préopératoire.
faveur dÕune exŽr•se aussi compl•te que
possible du craniopharyngiome, qui nÕest
pas toujours souhaitable ni possible du fait
des conditions anatomiques faisant courir
des risques trop importants.
Dans ce cas, lÕexŽr•se est partielle et une
radiothŽrapie externe complŽmentaire est le
plus souvent pratiquŽe sÕil existe un reliquat
tumoral volumineux ; parfois, elle est retardŽe jusquÕˆ la mise en Žvidence radiologique dÕune reprise Žvolutive. Cela fait
lÕobjet de controverses. En effet, la radiothŽrapie, dans ses formes jusquÕalors pratiquŽes, induit de frŽquentes complications
neuropsychologiques ou des anomalies vasculaires, ou encore des neuropathies
optiques pouvant entra”ner une cŽcitŽ. Une
analyse rŽcente des donnŽes de la littŽrature portant sur les sŽquelles neuropsychologiques de lÕenfant traitŽ pour tumeur cŽrŽbrale, quel quÕen soit le type, montre bien le
r™le du jeune ‰ge, de lÕirradiation et de son
type sur lÕapparition de celles-ci (10). Les
nouvelles formes de radiothŽrapie
(Ògamma-knifeÓ) permettant dÕirradier ˆ
hautes doses une zone extr•mement localisŽe sont actuellement ˆ lÕessai ; elles pourraient reprŽsenter un dŽveloppement important dans le traitement de ces tumeurs (11).
Dans les formes ˆ dŽveloppement majoritairement intrasellaire, lÕintervention est indiquŽe sÕil existe une extension suprasellaire
(12). Si le craniopharyngiome est uniquement intrasellaire, certains rŽservent la chirurgie aux formes Žvolutives ˆ des examens
successifs, ou encore en cas de doute diagnostique (12). Nous prŽfŽrons une intervention systŽmatique sÕil existe une rŽpercussion ˆ type de dŽficit endocrinien du craniopharyngiome. Elle est alors pratiquŽe par
un neurochirurgien ayant une grande expŽrience de la chirurgie de la rŽgion hypophysaire, par voie transphŽno•dale.
Traitement hormonal
Il repose sur la supplŽmentation hormonale
des diffŽrents axes dŽficitaires. Le plus
souvent, une supplŽmentation en thyroxine
est nŽcessaire. Le traitement par hormone
de croissance est mis en place sous forme
dÕinjections sous-cutanŽes dÕhormone de
croissance ˆ une dose de 0,5 ˆ
0,7 unitŽ/kg/sem en six ou sept injections
sur 7 jours. La supplŽmentation en hydrocortisone est donnŽe ˆ dose minimale pour
maintenir un Žtat clinique satisfaisant chez
le patient (8 ˆ 10 mg/m2/j) en Žvitant des
doses qui risqueraient dÕaltŽrer la croissance de lÕenfant. La substitution en hydrocortisone peut dŽmasquer un diab•te insipide partiel qui nŽcessitera alors un traitement par desmopressine. Cependant, il y a
le plus souvent un diab•te insipide dans la
pŽriode postopŽratoire (tableau III). La
pubertŽ devra •tre induite et le moment
exact de son induction reste discutŽ :
lorsque lÕ‰ge osseux atteint 13 ans chez un
gar•on et 11 ans chez la fille, ou plus tard
chez certains patients, pour permettre un
effet optimal du traitement par hormone de
croissance (figure 1). De mani•re tout ˆ
fait inattendue, certains enfants grandissent
normalement ou ont m•me une croissance
accŽlŽrŽe apr•s la chirurgie, malgrŽ un
dŽficit Žventuellement complet en hormone
de croissance. Certains ont expliquŽ cette
vitesse de croissance maintenue ou accŽlŽrŽe, avec dŽficit en hormone de croissance,
du faut de lÕhyperinsulinisme induit par
lÕobŽsitŽ que prŽsentent bien souvent ces
enfants, sans que cela ait pu •tre dŽmontrŽ
34
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 4, août 1998
opŽrŽs pour craniopharyngiome est un probl•me
difficile ˆ ma”triser (6).
JusquÕˆ maintenant, on a
essentiellement utilisŽ une
approche
diŽtŽtique.
Certains ont essayŽ de
dŽfinir une corrŽlation
entre cette prise de poids,
cette obŽsitŽ et lÕimagerie
par rŽsonance magnŽtique
nuclŽaire postopŽratoire.
En effet, une lŽsion hypothalamique sŽv•re constatŽe ˆ la rŽsonance magnŽtique nuclŽaire incluait
lÕenfant dans le groupe
prŽsentant un risque plus
important de prise de
poids (14). LÕimagerie
prŽopŽratoire montrait
aussi une infiltration
hypothalamique de ces
tumeurs. Ce groupe dÕenfants est donc celui pour
lequel une approche diŽtŽtique et un suivi psychologique sont ˆ mettre en
place dans la pŽriode
postopŽratoire (14).
Figure 2. Aspect par rŽsonance magnŽtique de la lŽsion tumorale (sans et
avec injection de produit de contraste [clichŽ de droite]). On note la volumineuse extension suprasellaire de cette lŽsion ˆ composante kystique qui,
par ailleurs, prŽsente des calcifications sur la radiographie de cr‰ne et le
scanner (non montrŽ). Le diagnostic de craniopharyngiome est donc Žtabli.
La ÒcoqueÓ de la tumeur prend le contraste.
de mani•re dŽfinitive. Certains ont proposŽ
de traiter ces enfants par hormone de croissance. Des Žtudes prŽliminaires ont montrŽ
que si la vitesse de croissance nÕŽtait pas
accŽlŽrŽe, la masse musculaire et lÕadipositŽ des sujets Žtaient diminuŽes (13). Le traitement par hormone de croissance pourrait
donc, par ses effets mŽtaboliques, •tre intŽressant dans ce groupe dÕenfants.
La prise de poids excessive chez les enfants
Conclusion
Le craniopharyngiome
reste une tumeur relativement frŽquente chez lÕenfant et lÕadolescent. Son
extension, la prŽcocitŽ du
diagnostic et la possibilitŽ
de rŽsection chirurgicale compl•te gouvernent le pronostic. Le traitement reste difficile non seulement par la nŽcessitŽ dÕune
intervention neurochirurgicale, mais aussi
par la complexitŽ et la lourdeur du traitement hormonal substitutif. Ë long terme, si
la rŽsection compl•te de la tumeur est associŽe ˆ des scores de fonctionnement psychosociaux satisfaisants, il ne faut pas oublier
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 4, août 1998
quÕune petite taille, une obŽsitŽ, des cŽphalŽes ou encore des anomalies Žmotionnelles
ou de la fonction sexuelle restent frŽquentes
malgrŽ un traitement hormonal substitutif
adŽquat (15).
Une analyse auxologique systŽmatique des
enfants et une exploration en cas de ralentissement de la vitesse de croissance
devraient permettre de dŽpister plus prŽcocement une partie de ces tumeurs et dÕen
amŽliorer le pronostic. NŽanmoins, dans de
nombreux cas, le ralentissement de la
vitesse de croissance prŽc•de de peu la
dŽcouverte de la tumeur.
De plus, il faut souligner que le diagnostic
est difficile, car les signes dÕappel peuvent
•tre discrets, et que les signes oculaires
sont dÕinterprŽtation malaisŽe chez le jeune
enfant.
■
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Vrai ou faux ?
1. Le craniopharyngiome se forme à
partir de résidus de la poche de Rathke.
2. En cas de taille normale, un ralentissement de la vitesse de croissance ne
doit pas être exploré.
3. La dose d’hydrocortisone après chirurgie pour craniopharyngiome doit
être aussi élevée qu’en cas d’insuffisance surrénale basse.
4. Le diabète insipide du craniopharyngiome peut se démasquer après
prise d’hydrocortisone.
5. La radiothérapie est systématique
après chirurgie incomplète du craniopharyngiome.
✁
À découper ou à photocopier
A
A
BB
O
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EE
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
ZZ
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VV
O
O
Tarif 1998/MHN ABONNEMENT FRANCE
Bimestriel
U
U
!!
(DOM-TOM et CEE)
Pr, Dr, M., Mme, Mlle
❐ 1 an / 190 F
❐ 2 ans / 310 F
❐ 1 an / 95 F étudiants joindre la photocopie de la carte
❐ + 60 F par avion pour les DOM - TOM
Prénom
❐ 1 an / 240 F
ABONNEMENT ETRANGER
❐ + 190 F par avion
Adresse
SS
(autre que CEE)
POUR RECEVOIR LA RELIURE
Code postal
❐ gratuite avec un abonnement ou un réabonnement
❐ 140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage)
MODE DE PAIEMENT
Ville
❐ par carte Visa,
Pays
N°
Eurocard ou Mastercard
Signature :
Tél.
Avez-vous une adresse E-mail :
❐ oui ❐ non
Sinon, êtes-vous intéressé(e) par une adresse E-mail : ❐ oui ❐ non
Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement,
changement d’adresse ou demande de renseignements.
Date d’expiration
❐ par chèque ( à établir à l'ordre de ALJAC)
ALJAC - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux
Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax. 01 41 45 80 25 - E-mail : [email protected]
Votre abonnement prendra effet dans un délai de 3 à 6 semaines à réception de votre ordre.
Un justificatif de votre règlement vous sera adressé quelques semaines après son enregistrement.
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Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume II, n° 4, août 1998