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Fiche 2 20/04/04 16:31 Page 1 N° 2 Fiche technique Repérage préopératoire des lésions mammaires infracliniques Sous la responsabilité de leurs auteurs Repérage préopératoire des lésions mammaires infracliniques R. Gilles, B. Houang, service de radiologie, Polyclinique de Bordeaux-Nord-Aquitaine, 15-33, rue Claude-Boucher, 33300 Bordeaux, B. Barreau, C. Henriquez, Institut Bergonié, 180, bd Saint-Genès, 33000 Bordeaux. Dans le contexte du dépistage du cancer du sein, qu’il soit organisé ou réalisé à titre individuel, de nombreuses anomalies radiologiques nécessitent une biopsie chirurgicale à visée diagnostique et/ou thérapeutique (première étape). Le repérage préopératoire facilite l’acte chirurgical, car il guide le chirurgien sur le lieu exact de l’anomalie et permet de réduire le volume de la biopsie et le temps opératoire. Le choix d’une technique de repérage se fait d’un commun accord entre le chirurgien et le radiologue en fonction de la technique opératoire, de la voie d’abord et de l’image radiologique. On distingue la méthode de repérage (clinique, mammographique ou échographique) et le repère laissé en place (repère métallique, colorant). Seul le repérage radiologique sera traité dans cette fiche. Fiche à détacher pour archivage Avant le repérage Il est utile d’expliquer la procédure étape par étape afin d’obtenir une bonne coopération de la patiente. Il faut, dans la majorité des cas, dédramatiser l’examen en raison, d’une part, du contexte générateur d’angoisse dans lequel survient cette procédure et, d’autre part, de l’emploi fréquent de termes fâcheux tels que “harpon” (préférer “repère radioopaque”) ou d’une description trop sommaire de la procédure. Le repérage Les techniques non invasives Les diagrammes et les repères radio-opaques laissés en place sur la peau permettent, dans certaines situations, le repérage des lésions superficielles ou lorsqu’une exérèse large est envisagée. Ces techniques ne sont actuellement pas utilisées en routine et nécessitent une bonne coopération entre les équipes radiologique et chirurgicale. Les techniques invasives Les conditions d’asepsie locale doivent être scrupuleusement respectées, mais le port de gants stériles et une anesthésie locale ne sont pas habituels. Figure 1. Figure 2. La technique de projection cutanée ou stéréométrie. Cette technique est simple à mettre en œuvre et ne nécessite aucun matériel. Par ailleurs, elle permet un abord direct de la lésion, ce que certains chirurgiens apprécient. Des clichés de face et de profil sont effectués (figures 1 et 2), puis les mesures par rapport au mamelon sont calculées et reportées directement sur la peau de la patiente à l’aide d’un schéma (figure 3). Les coordonnées horizontales sont calculées sur l’incidence de face et les coordonnées verticales sur l’incidence de profil (figures 4 et 5). Une dernière étape consiste à calculer la profondeur par rapport à la peau. La mise en place de l’aiguille se fait sous contrôle mammographique (figures 6 et 7). Un contrôle radiologique avec deux incidences orthogonales est joint au dossier clinique pour le chirurgien. Figure 4. Figure 3. Figure 6. Figure 5. Figure 7. La technique de projection orthogonale avec compresseur mammographique. Le grand avantage de cette technique est l’utilisation d’un mammographe standard muni soit d'un compresseur fenêtré soit d’une plaque à trous. Le compresseur fenêtré dispose d’une ouverture ou fenêtre et de repères centimétriques plombés disposés sur les bords. La plaque à trous comporte des trous disposés régulièrement sur le compresseur. La Lettre du Sénologue - n° 2 - octobre 1998 I Fiche 2 20/04/04 16:31 Page 2 Repérage préopératoire des lésions mammaires infracliniques Figure 9. Figure 8. Avant le repérage, une mammographie de face et de profil est systématiquement réalisée afin de s'assurer que la lésion est visible sur deux incidences orthogonales (figures 8 et 9). Par ailleurs, ces clichés permettent de choisir le lieu de ponction, toujours parallèle à la paroi thoracique, et le trajet le plus court selon le siège de la lésion. Un premier cliché avec le compresseur fenêtré ou troué est effectué, et le sein reste comprimé afin de ne pas perdre les repères. Sur le cliché, les coordonnées horizontales et verticales de la lésion sont notées. Après désinfection cutanée, l'aiguille est mise en place et son positionnement vérifié par un deuxième cliché (figures 10 et 11). Le sein est alors décomprimé pour réaliser l'incidence orthogonale (figures 12 et 13). Sur ce troisième cliché, la distance entre le bout de l'aiguille et la lésion est mesurée. L'extrémité de l'aiguille est alors positionnée en regard de la lésion et le repère disposé. Un contrôle radiologique avec deux incidences orthogonales est joint au dossier clinique pour le chirurgien. Figure 13. Figure 10. Figure 15. La technique de repérage par stéréotaxie. Le principe de la stéréotaxie permet, en réalisant deux clichés avec une incidence différente, habituellement ± 15°, de déterminer la profondeur de la lésion. Dans un premier temps, il faut déterminer le lieu et l’incidence de la ponction (face versus profil), puis deux clichés à ± 15° centrés sur la lésion sont effectués (figures 14 et 15). La compression reste en place afin de ne pas perdre les repères. Sur le cliché, après une calibration, un repère est mis en place sur la lésion vue sur les deux clichés à ± 15°. La différence de la position sur ces deux incidences permet le calcul exact de la profondeur de la lésion (figure 16). Ces mesures sont transférées directement au mammographe, qui calculera, en fonction de la longueur de l’aiguille utilisée, les coordonnées de la ponction. Il ne reste plus alors qu’à positionner l’aiguille et à mettre en place le repère. Toutes les équipes utilisant un fil métallique ajoutent une distance supplémentaire en profondeur en raison d’une mobilisation de celui-ci lors de la levée de la compression (5-10 mm). Figure 12. Rayons X Inclinaison - 15° Inclinaison + 15° Inclinaison 0° Figure 16. Principe de la stéréotaxie. C’est la variation de la position de la lésion sur les mammographies réalisées à ± 15° qui permet de déterminer sa profondeur. Après le repérage Au cours de la biopsie chirurgicale, une radiographie de pièce opératoire vérifie que la lésion infraclinique a bien été enlevée en totalité (figures 17 et 18). Cette vérification n’est pas si simple car : (a) les chirurgiens orientent rarement la pièce, (b) le cliché de contrôle est effectué selon une incidence qui ne peut correspondre aux clichés réalisés en préopératoire, (c) les opacités et surtout les désorganisations sont difficiles à discerner en l’absence de tissu mammaire environnant et, enfin, (d) il est habituel de voir plus de microcalcifications que sur le cliché original (sont-elles vraiment toutes sur la Figure 18. Figure 17. pièce opératoire ?). Incidents Le malaise vagal est l'incident le plus fréquent. Il survient assez brutalement au cours du repérage, soit au moment de la compression, soit une fois l'aiguille en place. Il ne faut donc jamais laisser la patiente seule dans la salle d'examen. Le saignement du point de ponction peut impressionner, mais il est toujours facilement tari par compression. La mobilisation secondaire de l'hameçon est le principal problème rencontré. Les différents moyens d'y remédier sont un délai bref entre le repérage et l'acte chirurgical, le positionnement de l'hameçon au-delà de la lésion pour l'ancrer sur la lésion, une bonne fixation à la peau de l'hameçon et l'utilisation d'un hameçon en croix dans les seins graisseux. II La Lettre du Sénologue - n° 2 - octobre 1998 Fiche à détacher pour archivage Figure 14. Figure 11.
