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Dans le contexte du dépistage du cancer du sein, qu’il soit organisé ou réalisé à titre individuel, de nombreuses anoma-
lies radiologiques nécessitent une biopsie chirurgicale à visée diagnostique et/ou thérapeutique (première étape). Le
repérage préopératoire facilite l’acte chirurgical, car il guide le chirurgien sur le lieu exact de l’anomalie et permet de
réduire le volume de la biopsie et le temps opératoire. Le choix d’une technique de repérage se fait d’un commun accord
entre le chirurgien et le radiologue en fonction de la technique opératoire, de la voie d’abord et de l’image radiologique.
On distingue la méthode de repérage (clinique, mammographique ou échographique) et le repère laissé en place (repère
métallique, colorant). Seul le repérage radiologique sera traité dans cette fiche.
Avant le repérage
Il est utile d’expliquer la procédure étape par étape afin d’obtenir une bonne coopération de la patiente. Il faut, dans la
majorité des cas, dédramatiser l’examen en raison, d’une part, du contexte générateur d’angoisse dans lequel survient
cette procédure et, d’autre part, de l’emploi fréquent de termes fâcheux tels que “harpon” (préférer “repère radio-
opaque”) ou d’une description trop sommaire de la procédure.
Le repérage
Les techniques non invasives
Les diagrammes et les repères radio-opaques laissés en place sur la peau permettent, dans certaines situations, le repé-
rage des lésions superficielles ou lorsqu’une exérèse large est envisagée. Ces techniques ne sont actuellement pas utili-
sées en routine et nécessitent une bonne coopération entre les équipes radiologique et chirurgicale.
Les techniques invasives
Les conditions d’asepsie locale doivent être scrupuleusement respectées, mais le port de gants stériles et une anesthésie
locale ne sont pas habituels.
La technique de projection cutanée ou stéréométrie.
Cette technique est simple à mettre en œuvre et ne nécessite aucun matériel. Par ailleurs, elle permet un abord direct de
la lésion, ce que certains chirurgiens apprécient.
Des clichés de face et de profil sont effectués (figures 1 et 2), puis les mesures par rapport au mamelon sont calculées
et reportées directement sur la peau de la patiente à l’aide d’un schéma (figure 3). Les coordonnées horizontales sont
calculées sur l’incidence de face et les coordonnées verticales sur l’incidence de profil (figures 4 et 5). Une dernière étape
consiste à calculer la profondeur par rapport à la peau. La mise en place de l’aiguille se fait sous contrôle mammogra-
phique (figures 6 et 7). Un contrôle radiologique avec deux incidences orthogonales est joint au dossier clinique pour
le chirurgien.
La technique de projection orthogonale avec compresseur mammographique.
Le grand avantage de cette technique est l’utilisation d’un mammographe standard muni soit d'un compresseur fenêtré
soit d’une plaque à trous. Le compresseur fenêtré dispose d’une ouverture ou fenêtre et de repères centimétriques plom-
bés disposés sur les bords. La plaque à trous comporte des trous disposés régulièrement sur le compresseur.
Fiche à détacher pour archivage
N° 2
La Lettre du Sénologue - n° 2 - octobre 1998
Fiche
Repérage préopératoire des lésions mammaires infracliniques
R. Gilles, B. Houang, service de radiologie, Polyclinique de Bordeaux-Nord-Aquitaine, 15-33, rue Claude-Boucher, 33300 Bordeaux,
B. Barreau, C. Henriquez, Institut Bergonié, 180, bd Saint-Genès, 33000 Bordeaux.
Repérage préopératoire
des lésions mammaires infracliniques
I
technique
Sous la responsabilité de leurs auteurs
Figure 1.
Figure 2.
Figure 3.
Figure 4.
Figure 5.
Figure 6.
Figure 7.
Fiche 2 20/04/04 16:31 Page 1

Avant le repérage, une mammographie de face et de profil est systématiquement réalisée afin de s'assurer que la lésion est
visible sur deux incidences orthogonales (figures 8 et 9). Par ailleurs, ces clichés permettent de choisir le lieu de ponction, tou-
jours parallèle à la paroi thoracique, et le trajet le plus court selon le siège de la lésion.
Un premier cliché avec le compresseur fenêtré ou troué est effectué, et le sein reste comprimé afin de ne pas perdre les repères.
Sur le cliché, les coordonnées horizontales et verticales de la lésion sont notées. Après désinfection cutanée, l'aiguille est mise
en place et son positionnement vérifié par un deuxième cliché (figures 10 et 11). Le sein est alors décomprimé pour réaliser
l'incidence orthogonale (figures 12 et 13). Sur ce troisième cliché, la distance entre le bout de l'aiguille et la lésion est mesu-
rée. L'extrémité de l'aiguille est alors positionnée en regard de la lésion et le repère disposé. Un contrôle radiologique avec deux
incidences orthogonales est joint au dossier clinique pour le chirurgien.
La technique de repérage par stéréotaxie.
Le principe de la stéréotaxie permet, en réalisant deux clichés avec une
incidence différente, habituellement ± 15°, de déterminer la profon-
deur de la lésion.
Dans un premier temps, il faut déterminer le lieu et l’incidence de la
ponction (face versus profil), puis deux clichés à ± 15° centrés sur la
lésion sont effectués (figures 14 et 15). La compression reste en place
afin de ne pas perdre les repères. Sur le cliché, après une calibration,
un repère est mis en place sur la lésion vue sur les deux clichés à ± 15°.
La différence de la position sur ces deux incidences permet le calcul
exact de la profondeur de la lésion (figure 16). Ces mesures sont
transférées directement au mammographe, qui calculera, en fonction
de la longueur de l’aiguille utilisée, les coordonnées de la ponction. Il
ne reste plus alors qu’à positionner l’aiguille et à mettre en place le
repère. Toutes les équipes utilisant un fil métallique ajoutent une dis-
tance supplémentaire en profondeur en raison d’une mobilisation de
celui-ci lors de la levée de la compression (5-10 mm).
Après le repérage
Au cours de la biopsie chirurgicale, une radiographie de pièce opératoire vérifie que la lésion infraclinique a bien été enlevée
en totalité (figures 17 et 18). Cette vérification n’est pas si simple car : (a) les chirurgiens orientent rarement la pièce, (b) le
cliché de contrôle est effectué selon une incidence qui ne
peut correspondre aux clichés réalisés en préopératoire,
(c) les opacités et surtout les désorganisations sont difficiles
à discerner en l’absence de tissu mammaire environnant et,
enfin, (d) il est habituel de voir plus de microcalcifications
que sur le cliché original (sont-elles vraiment toutes sur la
pièce opératoire ?).
Incidents
Le malaise vagal est l'incident le plus fréquent. Il survient assez brutalement au cours du repérage, soit au moment de la com-
pression, soit une fois l'aiguille en place. Il ne faut donc jamais laisser la patiente seule dans la salle d'examen.
Le saignement du point de ponction peut impressionner, mais il est toujours facilement tari par compression.
La mobilisation secondaire de l'hameçon est le principal problème rencontré. Les différents moyens d'y remédier sont un délai
bref entre le repérage et l'acte chirurgical, le positionnement de l'hameçon au-delà de la lésion pour l'ancrer sur la lésion, une
bonne fixation à la peau de l'hameçon et l'utilisation d'un hameçon en croix dans les seins graisseux.
Fiche à détacher pour archivage
La Lettre du Sénologue - n° 2 - octobre 1998
II
Repérage préopératoire
des lésions mammaires infracliniques
Figure 8.
Figure 9.
Figure 14.
Figure 15.
Figure 10. Figure 11. Figure 12.
Figure 13.
Figure 18.
Inclinaison - 15°
Inclinaison + 15°
Inclinaison 0°
Rayons X
Figure 16. Principe de la stéréotaxie. C’est la variation
de la position de la lésion sur les mammographies réalisées
à ± 15° qui permet de déterminer sa profondeur.
Figure 17.
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