Lire l'article complet

Mise au point
Mise au point
21
* Service ORL, hôpital Beaujon, Clichy.
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 312 - janvier-mars 2008
ORL et grossesse
ENT and pregnancy
 D. Bouccara*
RÉSUMÉ
La grossesse, moment privilégié de la vie, est parfois
émaillée de pathologies ORL intercurrentes dites “banales”
mais qui représentent en réalité une gêne fonctionnelle
non négligeable. Du fait même de cette banalité, leur
fréquence est diffi cile à chiff rer. Durant cette période, les
organes neurosensoriels et les voies aériennes supérieures
sont sensibles aux modifi cations hormonales. Celles-ci
peuvent expliquer d’une part l’apparition de certains
symptômes et d’autre part l’aggravation de certaines
aff ections, l’otospongiose en étant un exemple “classique”.
Si certaines pathologies régressent après l’accouchement,
comme c’est le cas de la plupart des rhinites, d’autres
aff ections peuvent voir leur évolutivité modifi ée. Le choix
des thérapeutiques est réalisé en concertation avec le
médecin traitant, l’ORL et l’obstétricien pour s’adapter aux
conditions de la grossesse en cours tout en respectant les
contre-indications propres à chaque traitement. Le Centre
de renseignements sur les agents tératogènes (CRAT),
dirigé par la Dre Elisabeth Elefant (tél. : [phone],
site internet : http://lecrat.org), fournit des informations
précises sur les médicaments utilisables au cours de la
grossesse.
Mots-clés : Grossesse – Rhinite – Otospongiose – Médica-
ment et grossesse.
Summary: Most of ENT diseases during pregnancy are minor
and exact prevalence appears to be underevaluated. Rhini-
tis is certainly the most frequent with various mechanisms,
among them hormonal effects. Otosclerosis is currently reve-
lated during pregnancy. In order to select a treatment without
any potential adverse effect during pregnancy, a common in-
dication between ENT and obstetrician is necessary, with the
help of specific data base.
Keywords: Pregnancy – Rhinitis – Otosclerosis – Drug and
pregnancy.
AFFECTION DU NEZ ET DES SINUS
La survenue d’une rhinite est considérée comme banale lors de
la grossesse. Ainsi, lors d’une étude effectuée chez 66 femmes
au cours du neuvième mois de grossesse, un lien entre la
grossesse et la survenue d’une rhinite a été identifié dans
20 % des cas (1). Le diagnostic de “rhinite hormonale” reste
un diagnostic d’élimination, qui ne peut être posé qu’après
une enquête clinique visant à éliminer les autres causes de
rhinite.
Éléments cliniques
Le symptôme principal est l’obstruction nasale, uni- ou bila-
térale, parfois même “à bascule” et majorée par le décubitus.
Son intensité et son retentissement sont variables, allant d’une
gêne mineure jusqu’à une obstruction totale avec des troubles
du sommeil. Certains signes associés traduisent la sévérité
de l’obstruction nasale : sécheresse buccale, gêne pharyngée,
etc. Elle est la conséquence de l’œdème de la muqueuse, par
modifi cation de la perméabilité capillaire et ce, principalement
au niveau des cornets inférieurs.
Les autres symptômes sont une rhinorrhée, avec parfois un
écoulement postérieur entraînant une gêne pharyngée, voire
une toux, des éternuements et des céphalées. Ces céphalées
sont souvent liées à une obstruction nasale importante et non
nécessairement à une infection sinusienne.
L’interrogatoire recherchera :
l’existence d’un syndrome infectieux récent avec fi èvre,
céphalées, myalgies, etc. ;
la présence d’une intolérance médicamenteuse, en parti-
culier à l’aspirine ;
une exposition au tabac ou à la pollution atmosphérique,
industrielle ou autre ;
la présence de symptômes trachéo-bronchiques : toux et
gêne respiratoire nocturnes ou associées à l’eff ort.
Les données de l’examen clinique ont été améliorées par l’en-
doscopie nasale en consultation. Celle-ci s’eff ectue à l’aide
d’endoscopes souples (nasofi broscopes) ou rigides (optiques).
Elle permet de préciser l’aspect de la muqueuse (infl ammatoire,
polypoïde), de rechercher des modifi cations anatomiques
(déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets),
d’effectuer si nécessaire des prélèvements dirigés à visée
bactériologique ou cytologique et d’éliminer la présence d’une
tumeur.
L’examen clinique porte aussi sur le pharynx et les tympans
et comporte en outre une auscultation pulmonaire.

Mise au point
Mise au point
22
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 312 - janvier-mars 2008
Examens complémentaires
Ils ne sont pas systématiques. Les dosages des IgE sériques
totales et de l’éosinophilie sanguine sont d’intérêt limité en
raison de leur non-spécificité. Les tests multiallergéniques de
dépistage sont plus sensibles et spécifiques. Pour identifier plus
précisément les allergènes en cause, des tests cutanés (prick-test)
sont effectués. Enfin les dosages des IgE sériques spécifiques ne
sont pas effectués en première intention.
La radiologie n’a pas d’indication dans les rhinites non compli-
quées. Si elle est nécessaire, avec toutes les précautions liées
à la grossesse, elle repose sur la tomodensitométrie en coupes
axiales et coronales, sans injection de produit de contraste.
En cas de suspicion d’hyperréactivité bronchique, une explo-
ration fonctionnelle respiratoire est envisagée.
Principales causes de rhinites
Rhinite aiguë infectieuse
Le diagnostic se fonde sur la rapidité d’installation des symp-
tômes et la présence, à l’examen, d’une rhinorrhée muqueuse
abondante. Il s’agit habituellement d’infections virales. Une
surinfection bactérienne avec complication à type de sinusite
aiguë est possible. En l’absence de complication, le traite-
ment repose sur les soins locaux : mouchage régulier avec des
mouchoirs à usage unique et soins locaux des fosses nasales avec
du sérum physiologique ou produits dérivés. Une antibiothérapie
par voie générale est proposée dans les formes compliquées.
Rhinite allergique
Lorsqu’une rhinite allergique préexiste à la grossesse, elle peut
être, selon les cas, inchangée, majorée, voire améliorée au cours
de celle-ci. En faveur du diagnostic on retient des arguments
cliniques : atopie personnelle ou familiale, rythme saisonnier
ou perannuel, aspect pâle de la muqueuse (non spécifique), et
des arguments paracliniques avec les tests sanguins et cutanés.
Le traitement repose essentiellement sur les mesures d’évic-
tion des allergènes incriminés, et une utilisation des traite-
ments antihistaminiques et corticoïdes locaux qui suivent les
règles de prescription au cours de la grossesse. Les corticoïdes
locaux représentent une modalité de choix, dans la mesure où
ils donnent lieu à une amélioration rapide des symptômes, de
l’obstruction nasale, en particulier. Enfin, une désensibilisation
ne doit pas être débutée chez une femme enceinte.
Rhinite non allergique à éosinophiles
Cette entité clinique est actuellement bien définie (2). Elle débute
entre 20 et 40 ans, comporte une prédominance féminine et
elle est souvent accompagnée d’antécédents familiaux de poly-
pose nasale, d’asthme ou d’intolérance à l’aspirine. Les princi-
paux symptômes retrouvés sont une obstruction nasale et des
troubles de l’olfaction. L’aspect inflammatoire de la muqueuse
noté à l’examen clinique n’est pas spécifique de cette étiologie.
C’est surtout l’analyse de la cytologie nasale qui, quand elle est
possible, permet de caractériser le diagnostic avec un nombre
de polynucléaires éosinophiles dépassant 20 % du nombre total
des leucocytes. Le bilan allergique est négatif. Cette rhinite non
allergique à éosinophiles constitue, pour certains auteurs, un
préliminaire à la survenue ultérieure d’une polypose, un traite-
ment local à base de corticoïdes est donc préconisé.
Rhinites non inflammatoires
Cette dénomination regroupe un certain nombre de causes
d’origines extrinsèque (médicamenteuse, professionnelle non
allergique, environnemental, etc.) ou intrinsèque (vasomotrice
primitive, atrophique, etc.). C’est dans cette dernière catégorie
que sont placées les rhinites hormonales en rapport avec la
grossesse. Les mécanismes physiopathologiques potentiels sont
les modifications hormonales, l’influence du système nerveux
sympathique et parasympathique, ainsi que les variations hydro-
électrolytiques et le stress. Au cours de la grossesse, la rhinite
hormonale survient en général après le premier trimestre, et
s’aggrave pendant le troisième trimestre, disparaissant le plus
souvent dans les deux semaines qui suivent l’accouchement.
L’obstruction nasale est bilatérale, surtout en fin de grossesse,
non expliquée par une infection des voies respiratoires supé-
rieures ou par une allergie. La plupart des auteurs préconi-
sent d’attendre la fin de la grossesse, si la rhinite persiste, pour
compléter l’enquête étiologique (2). Le traitement repose sur
les soins locaux des fosses nasales au sérum physiologique et
sur une corticothérapie locale.
Sinusites
Les symptômes associent une rhinorrhée purulente, des cépha-
lées et des douleurs périorbitaires. Le diagnostic est en général
cliniquement facile, le symptôme étant la présence de pus au
méat moyen. Dans certains cas (échec d’un traitement anté-
rieur ou immunodépression, par exemple), un prélèvement
bactériologique guidé par l’examen endoscopique est souhaitable,
réalisé si possible au méat moyen. Les indications de la radio-
logie restent très limitées. Du point de vue thérapeutique, une
antibiothérapie active sur les germes habituellement retrouvés
(pneumocoque, Haemophilus influenzae, streptocoque, staphy-
locoque, voire germes anaérobies) est proposée, associée aux
soins locaux des fosses nasales.
Épistaxis
Les épistaxis doivent faire évoquer d’emblée le diagnostic de
toxémie gravidique, sachant que, dans la majorité des cas,
il s’agit d’hémorragies peu abondantes, qui céderont spon-
tanément ou après des manœuvres simples : mouchage et
compression bidigitale de la pointe du nez. Ces épistaxis
bénignes sont rattachées à des modifications de la vasculari-
sation de la muqueuse. En cas d’épistaxis plus abondante, des
gestes locaux à visée hémostatique sont nécessaires : méchage
antérieur, sondes à ballonnets, voire tamponnement posté-
rieur. L’utilisation de mèches résorbables permet de limiter les
manœuvres traumatisantes pour la muqueuse, en particulier
lors du déméchage. Les formes les plus sévères ont bénéficié
de l’apport de la radiologie interventionnelle, qui rend possible
des embolisations sélectives.

Mise au point
Mise au point
23
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 312 - janvier-mars 2008
L’enquête étiologique recherche une cause locale (infectieuse,
tumorale bénigne ou maligne) ou générale (HTA, hémopathie,
etc.). Une cause est plus spécifique à la grossesse : l’angiofibrome
de la cloison. Il s’agit d’une tumeur bénigne siégeant en général
au niveau de la tache vasculaire ou plus rarement au niveau de
la tête du cornet moyen ou du plancher des fosses nasales. Elle
se développe principalement chez les multipares au cours du
troisième trimestre de la grossesse (3). Les symptômes associent
obstruction nasale et épistaxis d’abondance variable. L’aspect de
la lésion est très évocateur du diagnostic : petite masse arrondie,
lisse ou un peu irrégulière, de coloration rouge sombre, mesurant
en général un centimètre de diamètre. L’évolution spontanée est
marquée en général par une involution durant les semaines qui
suivent l’accouchement. Le traitement des formes hémorragi-
ques comporte une exérèse sous anesthésie locale, ôtant la base
d’implantation cartilagineuse afin d’éviter les récidives.
AFFECTIONS OTOLOGIQUES
Oreille externe
La sécrétion de cérumen serait accrue au cours du dernier
trimestre de la grossesse en raison d’une stimulation des
glandes apocrines du conduit auditif externe. Cette hypersé-
crétion, dont le mécanisme n’est pas connu, peut être à l’origine
de la formation de bouchons de cérumen et d’otites externes
s’accompagnant d’otalgies parfois intenses et d’hypoacousie.
Dans les deux cas, l’examen clinique permet de faire rapide-
ment le diagnostic et de retirer le bouchon de cérumen.
Oreille moyenne
Pathologie de la trompe d’Eustache
Les symptômes otologiques (hypoacousie, acouphènes, sensa-
tion de plénitude de l’oreille, etc.) sont fréquents lors de la
grossesse. Les cavités de l’oreille moyenne communiquent avec
le rhinopharynx par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache.
Sa lumière est virtuelle au repos et elle ne s’ouvre que lors de
la déglutition ou du bâillement, ce qui permet une égalisation
des pressions de part et d’autre de la membrane du tympan.
Au cours de la grossesse, une béance tubaire anormale est
fréquente, sans que la cause précise soit clairement établie. Le
rôle de l’imprégnation hormonale œstrogénique a été évoqué,
mais aussi l’influence du volume du tissu adipeux situé autour
de la portion cartilagineuse de la trompe d’Eustache. Le prin-
cipal symptôme rapporté est alors l’existence d’une autophonie :
perception par la patiente de sa propre voix, ses mouvements
respiratoires, avec impression de résonance. Il peut s’y associer
une otalgie intermittente, une impression d’oreille bouchée,
voire une hypoacousie, symptômes dont l’intensité est variable
au cours de la journée, diminuant en décubitus. Il n’y a pas, en
règle générale de retentissement audiométrique. Ce dysfonc-
tionnement de la trompe d’Eustache serait retrouvé chez 5 à
30 % des femmes enceintes. Il apparaît en général au cours
du second trimestre, se majore au troisième et disparaît au
moment de l’accouchement.
Plus rarement, un œdème du nasopharynx peut entraîner une
obstruction de la trompe d’Eustache avec une otite séreuse. Celle-ci
se manifeste par une hypoacousie et une otalgie. L’otoscopie
retrouve un tympan plus ou moins rétracté avec disparition du
triangle lumineux. L’examen du nasopharynx est important pour
vérifier l’absence de pathologie tumorale. Celui-ci peut être faci-
lité par l’utilisation de nasofibroscopes souples. L’audiogramme
retrouve une surdité de transmission plus ou moins importante,
avec tympanométrie plate. Les symptômes sont en général peu
intenses. S’ils se majorent, et en cas de facteur déclenchant infec-
tieux, des traitements associant des soins locaux des fosses nasales,
une antibiothérapie et corticothérapie par voie locale (nasale), ou
générale seront discutés. Les formes les plus gênantes font proposer
la mise en place d’un aérateur transtympanique temporaire.
Otospongiose
L’otospongiose est une affection particulière de l’oreille, caracté-
risée par une ostéodystrophie de la capsule otique, habituellement
bilatérale. Elle entraîne une ankylose entre la platine de l’étrier
et la fenêtre ovale, altérant la transmission des vibrations vers
l’oreille interne. Cette ankylose retentit sur la conduction aérienne
et provoque une surdité de transmission. Dans certains cas, elle
se propage vers la cochlée, entraînant une surdité mixte (trans-
mission et perception). Les cas d’otospongiose limitée à la cochlée
sont beaucoup plus rares, et s’accompagnent alors d’une surdité
de perception. Le diagnostic est réalisé cliniquement devant une
surdité le plus souvent bilatérale, évoluant par poussées lentes
avec otoscopie normale. L’audiométrie objective une surdité
de transmission ou mixte. L’impédancemétrie est normale et
le réflexe stapédien est aboli, ce dernier élément permettant de
confirmer le diagnostic. L’influence des épisodes de la vie génitale,
et particulièrement de la grossesse, sur l’évolution de la maladie
et sur la majoration du déficit auditif est établie. Le pourcentage
des aggravations lors d’une grossesse varie, selon les auteurs,
de 20 à 55 % (4). Ces éléments doivent être nuancés par le fait que
l’âge de survenue des grossesses correspond à celui où la maladie
présente la plus grande évolutivité spontanée. Le traitement de
l’otospongiose est, avant tout, chirurgical : ablation de l’étrier et
mise en place d’un piston. L’alternative est l’utilisation d’une aide
auditive. Si le déficit auditif le justifie, la plupart des auteurs (5, 6)
proposent d’intervenir avant la première grossesse.
En ce qui concerne les traitements hormonaux, une attitude précise
est difficile à établir du fait du peu d’études disponibles. La contre-
indication d’une contraception orale à une patiente présentant une
otospongiose paraît abusive. L’attitude conseillée (5) est donc, dans
la mesure du possible, de proposer un autre mode de contraception
et, si des œstrogènes sont prescrits, d’opter pour des posologies
quotidiennes de l’ordre de 20 µg tout en réalisant une surveillance
audiométrique régulière. La même attitude vaut à l’égard du trai-
tement hormonal substitutif de la ménopause.
Oreille interne et voies audio-vestibulaires
Symptômes mineurs
Certains symptômes, témoignant de modifications de fonction-
nement de l’oreille interne, sont parfois observés au cours de la

Mise au point
Mise au point
24
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 312 - janvier-mars 2008
grossesse : hypoacousie de perception modérée et acouphènes.
Ces hypoacousies sont peu gênantes, et souvent découvertes
fortuitement. La fréquence des acouphènes serait plus élevée.
Ces symptômes mineurs ne s’accompagnent habituellement
d’aucune modification audiométrique et régressent après
l’accouchement. Leur origine probable est la modifi cation de
l’osmolarité des liquides labyrinthiques en rapport avec l’im-
prégnation hormonale. Leur apparition justifi e la réalisation
d’une évaluation audiométrique. En cas d’atteinte unilatérale,
acouphènes ou hypoacousie de perception, la réalisation d’autres
explorations, comme les potentiels évoqués auditifs précoces
(PEA) du tronc cérébral, voire l’imagerie, est à envisager dans le
cadre du diagnostic d’une éventuelle tumeur de type neurinome
de l’acoustique.
Maladie de Ménière
Elle a une évolution variable au cours de la grossesse, parfois
exacerbée ou au contraire améliorée dans d’autres cas. Son
diagnostic est clinique devant l’évolution par crises paroxys-
tiques associant vertiges, surdité de perception sur les graves
et acouphènes, avec impression de plénitude de l’oreille.
L’examen clinique peut être strictement normal en dehors des
crises. Le bilan audio-vestibulaire comportant une audiométrie,
des épreuves vestibulaires (en particulier caloriques), et des PEA,
a pour but principal d’éliminer une lésion tumorale, du type d’un
neurinome de l’acoustique, qui peut se présenter avec les mêmes
symptômes. Les indications thérapeutiques sont adaptées à la
sévérité des symptômes, en particulier des vertiges.
Surdités brusques
Ce sont des surdités de perception d’apparition brutale, et
sans facteur étiologique identifi é, en particulier traumatique
ou infectieux. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont
évoqués, en particulier vasculaire et viral. Le bilan étiologique
recherche des troubles métaboliques (dyslipidémie, hypergly-
cémie et dysthyroïdie) et une éventuelle lésion évolutive de
type neurinome de l’acoustique (réalisation de PEA, voire d’une
imagerie). Le traitement des surdités brusques reste discuté,
certains auteurs mettant en avant un nombre notable de récupé-
rations spontanées. Cependant, de nombreuses équipes propo-
sent un traitement associant des corticoïdes par voie générale à
d’autres modalités thérapeutiques (vasodilatateurs, carbogène,
hémodilution normovolémique, oxygénothérapie hyperbare,
etc.) dont l’utilisation est limitée, voire contre-indiquée lors
de la grossesse. En cas de défi cit important, il paraît nécessaire
de discuter avec l’équipe obstétricale une hospitalisation pour
instaurer un traitement parentéral associant des corticoïdes et
des vasodilatateurs.
Paralysies faciales
Les données de la littérature (7) font état d’une multiplication
des paralysies faciales périphériques au cours de la grossesse :
elles sont trois fois plus fréquentes au cours du troisième
trimestre. Les facteurs favorisants seraient les modifi cations
hydro-électrolytiques induites par la grossesse, avec œdème
le long du trajet intrapétreux du nerf facial qui se fait dans un
canal anatomiquement étroit (canal de Fallope). D’autres facteurs
sont évoqués : infl ammation virale, modifi cations immunologi-
ques liées à la grossesse, etc. Le diagnostic de paralysie faciale a
frigore reste un diagnostic d’élimination, après avoir recherché
une étiologie infectieuse (otite moyenne aiguë, otite chronique
surinfectée, séroconversion VIH, zona du ganglion géniculé,
etc.), traumatique (rocher, parotide), ou tumorale (angle ponto-
cérébelleux, rocher et parotide). Le traitement des paralysies
faciales a frigore conduit à discuter une corticothérapie par voie
générale avec l’équipe obstétricale, associée à des mesures de
protection oculaire dans les formes où l’occlusion palpébrale
est incomplète. ■
RéféRences bibliogRaphiques
1. Lund VJ. International consensus report on the diagnosis and management of
rhinitis. Allergy 1994;19(Suppl):5S-34S.
2. Prise en charge des rhinites chroniques : recommandations pour la pratique
clinique de la société française d’ORL et de pathologie de la face et du cou (2005).
3. Martiat B, Queval P, Tacquet M, Desaulty A. Le polype saignant de la cloison
au cours d’une grossesse. À propos d’un cas et revue de la littérature. J F ORL
1986;35:369-72.
4. Gristwood RE, Venables WM. Pregnancy and otosclerosis. Clin Otolaryngol
1983;8:205-10.
5. Erminy M, Bonfi ls P, Trotoux J. Otospongiose. Encycl Méd Chir Oto-rhino-
laryngologie, Paris : Elsevier 1996:20-195-A-10,12 p.
6. Roulleau P, Martin H, Martin C. Formes particulières de l’otospongiose. In:
Rapport de la Société française d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-
faciale. L’otospongiose otosclérose. Paris : Arnette, 1994:69-74.
7. Cohen Y, Lavie O, Granovsky Grisaru S, Aboulafi a Y, Diamant YZ. Bell palsy
complicating pregnancy:a review. Obstet Gynecol Surv 2000;55:184-8.