RAPPELS ANATOMIQUES

Médecine
& enfance
RAPPELS ANATOMIQUES
La
La
glande
glande
parotide
parotide
(figure 1) mesure en fin
de croissance une dizaine de centi-
mètres de grand axe, pèse 25 g et est si-
tuée en avant de l’oreille et sous son lo-
bule. Elle possède des prolongements
parfois trompeurs vers le cou, le muscle
masséter et le pharynx. Elle se divise en
un lobe profond et un lobe superficiel,
entre lesquels chemine le nerf facial,
moteur de l’hémiface. L’évacuation sali-
vaire se fait via le canal de Sténon, qui
mesure 4 à 5 cm de long, fait un coude
au niveau du muscle buccinateur et
s’abouche en regard des 17 et 27, ou
des 55 et 65 en denture lactéale.
La
La
glande
glande
submandibulaire
submandibulaire
(ou
(ou
sous-
sous-
maxillaire)
maxillaire)
(figure 1) est ovalaire et mesu-
re environ 5 cm dans sa plus grande
longueur. Elle est située dans le cou,
sous l’angle de la mandibule au-dessous
du muscle mylo-hyoïdien. Elle est inti-
mement liée au nerf lingual, qui assure
la sensibilité de la moitié latérale de la
langue, et au nerf grand hypoglosse
(XIIepaire crânienne), responsable de
la motricité de la langue. L’évacuation
de la salive se fait via le canal de Whar-
ton par un orifice situé juste sous le
frein de la langue.
La
La
glande
glande
sublinguale
sublinguale
(figure 1) s’abouche
à la partie antérieure du canal de Whar-
ton par le canal de Rivinus (qui peut
parfois être indépendant).
Les
Les
glandes
glandes
salivaires
salivaires
accessoires,
accessoires,
au
nombre de plusieurs centaines, répar-
ties dans toute la cavité buccale (lèvres,
face interne des joues, palais, plancher
buccal), s’ouvrent chacune directement
dans la muqueuse.
PATHOLOGIES
INFECTIEUSES
PATHOLOGIES
PATHOLOGIES
LITHIASIQUES
LITHIASIQUES
Approximativement 1,3 % de la popula-
tion présente un ou plusieurs calculs
(ou lithiases) salivaires (figure 2). La loca-
lisation est submandibulaire dans 76 %
des cas et ne touche qu’une seule glan-
de dans 98 % des cas. La composition
des lithiases est phosphocalcique, et il
apparaît que leur formation est généti-
quement programmée. En effet, dans
une étude échographique portant sur
plus de 300 familles dont l’un des
membres était porteur de lithiases, une
nette surreprésentation de la pathologie
lithiasique a été diagnostiquée chez les
collatéraux proches, y compris chez des
enfant très jeunes (prévalence de 10 à
38 % versus 1,3 % dans la population
générale) [1].
Les premières manifestations rétentives
peuvent se produire chez l’enfant dès
l’âge de trois ans.
La clinique recouvre plusieurs tableaux.
La
La
hernie
hernie
salivaire
salivaire
correspond au bloca-
ge incomplet et transitoire du flux sali-
vaire par une lithiase, avec gonflement
prandial indolore de la glande durant
une dizaine de minutes. La
La
colique
colique
sali-
sali-
vaire
vaire
correspond à un arrêt complet du
flux salivaire par enclavement de la li-
thiase ; le gonflement dure alors
quelques heures et devient douloureux.
La pathologie des glandes salivaires de l’enfant et de l’adolescent regroupe,
comme chez l’adulte, les pathologies tumorales (kystes, tumeurs bénignes
et malignes) et les pathologies non tumorales, que nous traiterons ici.
La pathologie non tumorale est principalement infectieuse, en rapport ou
non avec la présence de lithiases. Elle peut être dans de rares cas plus gé-
nérale, dans le cadre de maladies systémiques, d’imprégnations médica-
menteuses ou de troubles psychopathologiques.
La base du diagnostic après l’examen clinique est toujours l’échographie
spécialisée, très souvent la sialographie et dans certains cas l’IRM.
Une prise en charge précoce et adaptée à chaque type de pathologie est né-
cessaire, avec actuellement une grande place faite aux techniques mini-inva-
sives comme la sialendoscopie, la lithotripsie extracorporelle, et l’injection
intra-glandulaire de toxine botulique sous contrôle échographique.
Pathologies non tumorales des glandes salivaires
chez l’enfant et l’adolescent
A. Guerre, P. Katz, Institut d’explorations fonctionnelles et d’endoscopie des glandes salivaires (IEFGS), Paris
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Le calcul peut ensuite se désenclaver
spontanément, avec disparition des
symptômes, ou rester bloqué avec
transformation en sialite
sialite
(submandibuli-
(submandibuli-
te
te
ou
ou
parotidite)
parotidite)
du fait d’une infection
de la salive par les germes de la cavité
buccale. Il s’agit d’un tableau infectieux
franc : glande augmentée de volume,
chaude, douloureuse, avec issue de pus
à l’ostium (figure 3) et souvent signes gé-
néraux tels que fièvre ou dysphagie. Au
cours des tableaux aigus et graves de
l’enfant, la déshydratation est fréquente
et rend parfois l’hospitalisation néces-
saire.
La
La
prise
prise
en
en
charge
charge
commence
commence
toujours
toujours
par
par
le
le
bilan
bilan
échographique
échographique
spécialisé
spécialisé
[2]
(taille et position du calcul, degré d’in-
fection, retentissement fonctionnel sur
le parenchyme et les canaux, etc.). Cet
examen a l’avantage de ne nécessiter
qu’une immobilité partielle et de courte
durée du patient et peut donc être réali-
sé dès le plus jeune âge (figure 4). Un
CBCT (cone beam computerized tomo-
graphy) peut compléter le bilan, surtout
dans le cas des lithiases submandibu-
laires assez antérieures dans le canal ou
peu visibles en échographie. Il s’agit
d’un examen offrant une qualité d’ima-
ge osseuse comparable au scanner et
dix à cinquante fois moins irradiant que
celui-ci, ce qui est un aspect important
pour la radioprotection des jeunes pa-
tients (figure 5).
Le
Le
traitement
traitement
médical
médical
n’intervient
n’intervient
que
que
dans
dans
un
un
second
second
temps.
temps.
Le traitement de
l’infection aiguë repose sur une bi-anti-
biothérapie (spiramycine et métronida-
zole à dose bactéricide adaptée au poids
de l’enfant), une corticothérapie et des
antispasmodiques. Les sialogogues n’of-
frent que peu d’intérêt.
A noter qu’une antibiothérapie inadap-
tée ou insuffisante et la prise d’anti-in-
flammatoires non stéroïdiens ont ten-
dance à abâtardir l’infection et à la
chroniciser. Les bains de bouche (par
leur composante alcoolique ou mentho-
lée) sont contre-indiqués, car ils sont
responsables de spasmes de l’ostium du
canal excréteur ayant pour effet une
majoration des symptômes.
Une
Une
fois
fois
l’infection
l’infection
guérie
guérie
(guérison
contrôlée par échographie), une
une
sialo-
sialo-
graphie
graphie
doit
doit
être
être
réalisée.
réalisée.
C’est un exa-
men radiologique d’opacification cana-
laire consistant en l’injection d’un pro-
duit radio-opaque (Hexabrix®320) par
l’ostium. Elle se doit d’être indolore et
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& enfance
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Figure 1
Schéma anatomique des glandes salivaires principales
Figure 2
Lithiase salivaire après extraction
Figure 4
Aspects échographiques et échodopplers d’une lithiase submandibulaire
A gauche : la lithiase apparaît comme une image hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur ;
au milieu : les canaux salivaires d’amont sont dilatés ; à droite : le parenchyme est hypoéchogène
signant une souffrance et les échodopplers latéro-cervicaux présentent une nette
hypervascularisation inflammatoire.
Figure 3
Pus à l’ostium du canal de Wharton au
massage de la glande submandibulaire
gauche
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atraumatique, et est bien sûr totalement
contre-indiquée en cas d’infection. Elle
permet de mieux comprendre l’état du
système canalaire et le retentissement
de la lithiase sur ce dernier (diamètre,
existence de spasmes ou de sténoses as-
sociées et fonctionnalité de la glande
lors des clichés en évacuation) [3]. La
sialographie est réalisable dès l’âge de
quatre ans et est bien tolérée car totale-
ment indolore et très rapide dans les
mains d’un praticien entraîné (figure 6).
Après
Après
ce
ce
bilan
bilan
complet,
complet,
il
il
faut
faut
envisager
envisager
le
le
traitement
traitement
de
de
la
la
lithiase
lithiase
à
à
proprement
proprement
par-
par-
ler.
ler.
Historiquement, seuls les traitements
chirurgicaux étaient utilisés. Ils consis-
taient majoritairement en l’ablation
complète de la glande par voie transcu-
tanée. Outre la rançon cicatricielle, cette
chirurgie n’était pas sans risque pour les
structures avoisinantes, telles que le nerf
facial pour la glande parotide ou le nerf
lingual et le XII pour la glande subman-
dibulaire. Par ailleurs, dans l’immense
majorité des cas, la glande salivaire reste
fonctionnelle malgré la présence d’une
lithiase, son ablation est donc un non-
sens. Le développement de la sialendo-
scopie et de la lithotripsie extracorporel-
le a permis une alternative à la chirurgie
conventionnelle.
L’endoscopie des glandes salivaires (sia-
lendoscopie) a pu être réalisée grâce
aux progrès de la technologie et à la fa-
brication de fibroscopes flexibles ultra-
fins (moins de 1 mm de diamètre) et de
pinces à panier miniaturisées de 0,3 à
0,8 mm de diamètre (figure 7). P. Katz a
réalisé la première sialendoscopie mon-
diale en 1988 [4-6].
Les ablations de calculs, actuellement
réalisées à l’aide d’endoscopes ultra fins
semi-rigides de 1,1 mm de diamètre
avec deux canaux opérateurs (irrigation
et instrumentation), se font sous anes-
thésie locale après dilatation progressi-
ve de la papille par sondes de calibre
croissant, sous irrigation douce. L’endo-
scopie doit être pratiquée de la façon la
plus douce et atraumatique possible
pour éviter toute perforation canalaire
ou glandulaire.
Sur plus de 2000 endoscopies réalisées
à l’IEFGS, dont environ 150 concernant
des enfants de six à seize ans, le taux de
succès de la procédure est de plus de
96 % [7]. La réussite repose sur l’indica-
tion. Idéalement, un canal perméable et
de bon calibre, une lithiase mobile et de
taille inférieure à 4-5 mm, et une glande
fonctionnelle sont les meilleurs pronos-
tics pour une endoscopie. Si ces condi-
tions ne sont pas toutes réunies, l’endo-
scopie devra être pratiquée avec encore
plus de précaution et de douceur, voire
remise en question. Il faut alors envisa-
ger la seconde technique qu’est la litho-
tripsie extracorporelle (LEC).
La LEC des calculs salivaires est désor-
mais possible grâce à la fabrication d’un
matériel miniaturisé utilisant les ondes
de chocs électromagnétiques de taille et
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Figure 5
Aspects CBCT de lithiases submandibulaires
Les lithiases apparaissent comme des images à tonalité calciques dans le plancher buccal ou dans
l’aire submandibulaire.
Figure 6
Aspects sialographiques d’une lithiase
La lithiase apparaît comme une image ovalaire, hypo-injectée, avec une dilatation des voies
d’évacuation en amont (image gauche), mais peut réaliser aussi un simple arrêt de l’injection de
produit de contraste (image droite).
Figure 7
Ablation d’un calcul par voie endocanalaire
A gauche : mise en place de la sonde à panier miniaturisée de Dormia de 0,6 mm de diamètre
dans le canal de Wharton. Au milieu : ablation du cacul. A droite : endoscope semi-rigide (diamètre
1,1 mm) avec canal opérateur et canal d’irrigation (Storz®).
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de puissance adaptées aux sialolithiases
et permettant leur fragmentation sans
lésions glandulaires (Minilith SL-1®,
K. Storz). Il est en effet évident qu’il
n’est pas envisageable d’utiliser un li-
thotripteur rénal pour la fragmentation
des calculs salivaires. Chez les enfants,
cette technique est réalisable à partir de
quatre-cinq ans, sans prémédication, en
adaptant l’intensité de l’onde de choc à
l’âge et à la compliance de l’enfant. A
l’IEFGS, nous mettons en œuvre cette
procédure depuis 1994.
La séance de LEC est réalisée sans anes-
thésie sur un patient demi-assis, en l’ab-
sence de troubles de l’hémostase. Elle
débute par un repérage échographique
de la lithiase, le centreur du lithotrip-
teur est alors correctement placé et le
tir commence. L’intensité du tir est
adaptée à la tolérance de l’enfant. L’on-
de de choc étant extrêmement focalisée
et son énergie adaptée aux calculs sali-
vaires, les lésions sur les tissus avoisi-
nants sont réduites. En cas de nécessité
de plusieurs séances, un délai de trois à
quatre mois est respecté entre chaque
fragmentation.
Les fragments s’évacuent spontanément
avec la salive ou sont retirés dans le ca-
nal excréteur à l’aide de pinces miniatu-
risées, avec une assistance endoscopique
quand cela est nécessaire (figures 8 et 9).
L’efficacité de la procédure est, dans
notre expérience, de 92 % sur plus de
1500 patients, dont plus de 100 enfants
à partir de l’âge de quatre ans [8].
Pour les volumineuses lithiases du bas-
sinet, pour lesquelles le nombre de
séances de LEC nécessaires serait trop
important, nous proposons une extrac-
tion de la lithiase par taille du bassinet
par voie endobuccale assistée d’endo-
scopie. Il s’agit d’un geste conservateur
de la glande, réalisé sous anesthésie gé-
nérale en ambulatoire, bien toléré, mais
nécessitant un certain entraînement
chirurgical en raison de la proximité du
nerf lingual.
PATHOLOGIES
PATHOLOGIES
INFECTIEUSES
INFECTIEUSES
NON
NON
LITHIASIQUES
LITHIASIQUES
Des
Des
spasmes
spasmes
ou
ou
des
des
sténoses
sténoses
des canaux
évacuateurs peuvent créer les mêmes
symptômes que les lithiases. Il s’agit
alors soit d’une vraie maladie sténosan-
te, avec des sténoses étagées de tout le
canal, possible chez l’adolescent mais
exceptionnelle chez l’enfant plus jeune
[8, 9], soit de simples petits spasmes de
l’ostium, dont l’étiologie est presque
toujours le stress ou la prise de bains de
bouche. Les spasmes de stress avec gon-
flement des glandes confirment bien
l’expression populaire « avoir les
boules » ou « avoir les glandes ». Cette
pathologie est décrite dès l’âge de onze
ans. Dans certains cas, une dilatation
des sténoses sous endoscopie peut être
envisagée.
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Figure 8
Evacuation spontanée à l’ostium du
Wharton d’un fragment lithiasique
submandibulaire après LEC
Figure 9
Lithiase parotidienne polyfragmentée par LEC
après extraction
Figure 11
Aspect sialographique d’une parotidite
récurrente juvénile avec microlacs distaux
de produit de contraste iodé.
Figure 12
Aspect échographique d’une
parotidomégalie homogène chez une
adolescente anorexique
Figure 10
Aspect échographique d’une parotidite récurrente juvénile
Vacuoles hypoéchogènes caractéristiques et très nette hypervascularisation au doppler couleur.
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Les
Les
oreillons
oreillons
sont une cause bien connue
d’infection parotidienne virale. Notons
toutefois que fréquemment les paro-
tides connaissent une surinfection mi-
crobienne secondaire et qu’une antibio-
thérapie bien conduite doit alors être
rapidement instituée.
La
La
parotidite
parotidite
récurrente
récurrente
juvénile
juvénile
est une
maladie du jeune enfant ou de l’adoles-
cent qui correspond à des infections
bactériennes récurrentes d’une ou des
deux glandes parotides, et qui évolue
vers une destruction inexorable du pa-
renchyme glandulaire au fur et à mesu-
re des récurrences. Seul un lourd traite-
ment prolongé par bi-antibiothérapie et
corticothérapie permet de résoudre les
troubles, avec parfois la nécessité de
désinfection in situ de la glande lors
d’une procédure de sialographie bien
particulière utilisant un produit iodé li-
posoluble (Lipiodol®) [11]. La précocité
de la prise en charge adaptée est le seul
facteur qui améliore le pronostic de cet-
te maladie (figures 10 et 11).
PATHOLOGIES
NON INFECTIEUSES
OU SIALOSES
Il est commode de rassembler sous le
terme de sialoses les affections chro-
niques salivaires qui ne sont ni des af-
fections infectieuses ni des tumeurs [12].
Elles entraînent une augmentation de
volume des glandes salivaires, surtout
parotides (parotidomégalie), associée à
une dysfonction (douleurs, gonfle-
ments). Le traitement consiste en la pri-
se en charge de la maladie générale,
mais l’injection intraglandulaire de toxi-
ne botulique peut s’avérer très efficace
dans certains cas.
첸 La maladie de Gougerot-Sjögren, la
sarcoïdose, le lupus sont rares, voire ex-
ceptionnels, chez l’enfant. En revanche,
le diabète et son association à une paro-
tidomégalie modérée sont plus fré-
quents.
첸 Les sialadénoses alimentaires sont les
plus fréquentes des sialoses et sont es-
sentiellement parotidiennes. L’excès
d’aliments riches en amidon (pain,
pomme de terre) entraîne une hyper-
plasie modérée parotidienne.
첸 Les syndromes anorexigènes (ano-
rexiques-boulimiques vomisseuses) dé-
terminent (dans 20 % des cas environ)
des parotidomégalies volumineuses, in-
dolores, très inesthétiques et traumati-
santes chez ces adolescentes au visage
généralement très fin (figure 12). L’injec-
tion intraglandulaire de toxine botu-
lique sous contrôle échographique don-
ne de bons résultats esthétiques, à
condition que le trouble du comporte-
ment alimentaire soit pris en charge en
parallèle.
첸 Les atteintes salivaires du VIH com-
portent aussi des hypertrophies bilaté-
rales des parotides, très inesthétiques,
parfois douloureuses. Les antirétrovi-
raux mais aussi le virus en lui-même
semblent responsables de ces sur-
charges glandulaires. Il peut s’y associer
des kystes lymphoépithéliaux, bénins,
sans sanction chirurgicale, inaugurale-
ment décrits dans la littérature chez
l’enfant, mais actuellement heureuse-
ment anecdotiques. Là encore, l’injec-
tion intraglandulaire de toxine botu-
lique améliore nettement les symp-
tômes mais aussi l’aspect esthétique.
CONCLUSION
Les pathologies salivaires non tumorales
sont extrêmement variées, parfois graves
chez l’enfant. Elles sont souvent proches
de celles de l’adulte, mais des tableaux
spécifiques sont à connaître, comme la
parotidite récurrente juvénile.
Une prise en charge spécialisée et pré-
coce est indispensable. Elle commence
par un examen clinique et une échogra-
phie spécialisée auprès d’un spécialiste
de la pathologie salivaire.
Les traitements mini-invasifs, comme la
sialendoscopie, la lithotripsie extra -
corporelle et l’utilisation bien conduite
de la toxine botulique, permettent une
prise en charge efficace et conservatri-
ce, rendant ainsi anecdotique l’indica-
tion d’ablation d’une glande salivaire
pour une pathologie non tumorale et
évitant à l’enfant une chirurgie parfois
lourde et ses séquelles.
첸
Médecine
& enfance
novembre 2012
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Références
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