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21es Journées de la Société Française
de Sénologie et de Pathologie Mammaire
Paris, 20-22 octobre 1999
● A. Lesur*, A. Travade**, E. Netter*, C. Bouteille***
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e n’est pas au lecteur assidu de La Lettre du Sénologue que nous apprendrons que le cancer du sein
est un problème de première importance, intéressant tant la médecine générale que de nombreuses spécialités,
et qu’il est l’objet d’autant de controverses que de convergences. C’est sur ce thème pluridisciplinaire que les organisateurs des 21es Journées de la Société Française de Sénologie et
de Pathologie mammaire ont centré les différents temps de ces
journées.
Le domaine du cancer du sein s’est largement étendu puisque,
actuellement, c’est en amont et en aval que beaucoup de discussions se font : les prédispositions génétiques, la prévention
et le dépistage soulèvent de nombreuses questions, les surveillances ultérieures et la qualité de vie des patientes ainsi que
leur réinsertion sont sources de nombreux colloques. La leçon
Charles-Marie Gros a été confiée à Pierre Haehnel, secrétaire
général du Conseil de l’Ordre et portait sur l’information et la
formation du patient en inaugurant de nouvelles relations entre
le corps médical et les malades.
Il est impossible de résumer en quelques pages un congrès
aussi dense et aux aspects aussi divers et nous vous incitons à
vous reporter au livre publié chez Arnette (avec le soutien de
Bristol-Meyers Squibb), contenant tous les articles et les exposés : “Cancer du sein : controverses et convergences, 21es Journées Nationales de la Société Française de Sénologie et de
Pathologie Mammaire. Paris, 20-22 octobre 1999, Arnette
1999”
Nous retiendrons ici quelques points essentiels qui nous ont
paru refléter fidèlement l’esprit du congrès. Quoi qu’il en soit,
nous félicitons grandement les organisateurs qui sont les Docteurs J.P. Lefranc, J. Rouëssé, J. Tristant, R. Villet, et nous
rendons honneur au professionnalisme et à la disponibilité de
Dominique Connan dont l’investissement de longue date pour
la sénologie est connu et apprécié.
* Centre Alexis-Vautrin, Nancy.
** Clermont-Ferrand.
*** Clinique Michelet, Saint-Etienne.
La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000
Programme des sessions plénières
1. Le praticien en amont du cancer du sein. Prédispositions
génétiques, prévention, dépistage
2. Existe-t-il encore une place pour l’extemporanée ?
Lésions infra-cliniques et lésions cliniques
3. Reconstruction et cancer du sein controlatéral
4. Apport des nouveaux traitements non chirurgicaux
5. L’information éclairée en pathologie mammaire
LE PRATICIEN EN AMONT DU CANCER DU SEIN
PRÉDISPOSITIONS GÉNÉTIQUES - PRÉVENTION LE DÉPISTAGE EN FRANCE
Pour mémoire, Catherine Nogues (Saint-Cloud), orateur en ce
qui concerne les prédispositions génétiques), était responsable
du dossier thématique consacré à la génétique du numéro 5 de
La Lettre du Sénologue (septembre 1999) et nous ne reprendrons pas tout ce qui a été dit à ce sujet, explicité dans ce dossier. On en retiendra les recommandations en matière de prise
en charge publiées en 1998 par un groupe d’experts réunis par
l’INSERM à la demande de la FNCLCC, qui servent de référence et de guide pour tous les problèmes soulevés par la génétique en matière de cancer du sein et de l’ovaire.
Prédispositions génétiques (C. Nogues)
Même s’il n’y a que 5 % des cas de cancer du sein qui sont liés
à une prédisposition génétique majeure, il faut se souvenir que
le fait d’être porteuse d’une prédisposition génétique confère à
une femme un risque de cancer du sein cumulé au cours de la
vie de plus de 80 % contre 8 % en population générale, avec
un risque tumoral déjà majeur avant la ménopause, supérieur à
50 %. On comprend donc bien que les mesures de dépistage
habituellement préconisées ne soient pas adaptées, compte
tenu du niveau de risque. Nous ne reviendrons pas sur les techniques de recherche des gènes BRCA1 ou 2, insistant sur deux
notions : il s’agit de gènes de grande taille, dont la diversité et
la dispersions des altérations rendent difficiles et lourdes
l’identification d’une mutation dans une famille donnée. Les
mutations décrites sont très variables, réparties sur l’ensemble
du gène. Il est impératif de cribler la totalité du gène, ce qui
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veut dire que s’engager dans de telles analyses représente
encore à l’heure actuelle plusieurs mois de travail. L’interprétation est difficile et seul un résultat positif de prédisposition
est informatif et peut être pris en compte pour la prise en
charge de la famille. L’autre notion qui en découle, est le fait
que, lorqu’une mutation délétère a été mise en évidence, on
dispose d’un test biologique facile à mettre en œuvre chez les
autres membres de la famille, avec une beaucoup plus grande
rapidité (quelques semaines au plus). Le fait de ne pas retrouver cette mutation chez la personne testée signifie qu’elle n’a
pas hérité de l’anomalie familiale, un résultat négatif à ce stade
prend donc toute sa valeur : la patiente retrouve un risque
tumoral correspondant à celui de la population générale.
Si la prise en charge, grâce aux consultations d’oncogénétique,
commence à bien se structurer, elle a encore à faire face à de
nombreux problèmes concernant les risques tumoraux, les facteurs qui pourraient les modifier, le pronostic des cancers associés aux mutations, l’impact psychologique et social d’une
information sur une prédisposition génétique au cancer du sein
et/ou au cancer de l’ovaire.
Ceci a été fort bien illustré par un cas clinique raconté par
Nicole Alby (Paris) dans le cadre du devenir de l’information
délivrée dans les consultations de génétique, insistant sur les
progrès à réaliser dans nos connaissances psychologiques,
sociales et anthropologiques, face à ces progrès scientifiques.
Prévention
Il paraissait impossible dans un congrès en 1999 de ne pas parler de la prévention par les anti-estrogènes après la publication
des trois essais de prévention par le tamoxifène chez des
patientes à haut risque de cancer du sein (Fisher, Powles,
Veronesi). Le grand mérite d’Henri Roché (Toulouse) a été de
ne pas se limiter au tamoxifène dans son exposé et d’ouvrir les
portes de l’avenir. Vouloir supprimer les estrogènes à une
époque où l’évolution physiologique spontanée des femmes va
en sens inverse paraît illusoire. Cependant, la phase de latence
pendant laquelle les estrogènes jouent de toute évidence un
rôle promoteur et facilitateur dans le processus néoplasique est
très longue et implique donc une prévention prolongée. On se
pose souvent la question de l’action du tamoxifène dans l’essai
de prévention de Fisher : a-t-il retardé l’apparition de cancers
ou effectivement diminué l’incidence de ceux-ci ? La réponse
finalement importe peu dès l’instant où les cancers qui apparaîtraient plus tard ne seraient pas de plus mauvais pronostic,
ce qui semble peu probable, eu égard aux résultats des métaanalyses publiées en situation adjuvante. À gravité égale, il est
bien évident qu’il est préférable d’avoir la maladie cinq ou dix
ans plus tard au cours de son existence. Restent beaucoup de
questions : Quand débuter la chimiothérapie prophylaxique ?
Combien de temps prolonger cette prophylaxie ? Aboutira-telle vraiment à une réduction de la mortalité ? Même si le
tamoxifène fera encore l’objet de nombreux débats, il se positionne à l’heure actuelle comme le premier traitement préventif primaire médicamenteux d’une tumeur solide, reste à savoir
si les doses ne pourraient pas être diminuées, et si ses effets
secondaires ne pourraient pas être améliorés en affinant les
progrès biochimiques, en identifiant de nouvelles molécules
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telles que les SERM (analogues du tamoxifène). Nous pouvons
citer le raloxifène, le torémifène, l’idoxifène, le plus intéressant étant indéniablement le raloxifène actuellement testé dans
l’essai STAR américain. Les anti-estrogènes purs semblent
possiblement délétères du fait de la déplétion en estrogènes.
Enfin les phyto-estrogènes naturels, de type isoflavone, apparaissent prometteurs, mais encore à l’état de recherche.
La place des progestatifs a été redéfinie, avec de nombreuses
études in vitro et in vivo, ainsi que certaines études épidémiologiques. Si le rôle protecteur des progestatifs n’est pas
démontré, loin s’en faut, un éventuel effet péjoratif semble
pouvoir être écarté (A. Gompel, Paris).
L’alimentation est une voie intéressante et séduisante, le cancer du sein étant une maladie pluri-factorielle et manifestement
en rapport avec l’environnement. Parmi les causes du cancer
potentiellement accessibles à la prévention, la part de l’alimentation est évaluée à 35 % environ. Les études sont cependant
difficiles à analyser, nous pouvons en retenir l’importance
bénéfique de la réduction des graisses dans l’alimentation et
l’augmentation de produits tels que les fruits et légumes, aliments riches en caroténoïdes et vitamines, ainsi qu’une
consommation élevée de poisson riche en acides gras poly
insaturés de la série n-3. Si l’acide gras essentiel qu’est l’acide
alpha-linoléïque semble protecteur contre le cancer du sein, il
reste cependant à définir les quantités qui seraient nécessaires
pour obtenir cette protection. On reconnaît comme propriété à
certains acides gras poly-insaturés ou à leurs dérivés, comme
les dérivés de l’acide linoléïque, une influence favorable avant
la première grossesse, en provoquant une maturation du tissu
épithélial mammaire. Le rôle des agents anti-oxydants est difficile à déterminer et pourrait être dans certaines situations plutôt néfastes.
En conclusion, les enjeux sont importants, mais les travaux
expérimentaux sont encore nécessaires pour y voir plus clair et
pour pouvoir donner des directives utiles aux populations
(P. Bougnoux, Tours).
Le dépistage en France
La justification et les grands principes du dépistage organisé
du cancer du sein ne sont plus à démontrer. Rose-Mary
Ancelle-Park a rappelé les critères des maladies pouvant faire
l’objet d’un dépistage, ainsi que les définitions des tests de
dépistage qui ne sont pas des tests diagnostiques. Elle a dressé
un historique de la mise en place progressive du dépistage
pour évoquer la situation actuelle, les indicateurs d’impact tels
que les taux de participation, les indicateurs de qualité (taux de
rappels, taux de biopsies et indicateurs d’efficacité). L’efficacité d’un programme se mesure sur la proportion de cancers de
bon pronostic (< 10 mm, N-) (toutes ces notions ont été explicitées dans les dossiers “Dépistage” de La Lettre du Sénologue
n° 6 et 7).
Brigitte Seradour (Marseille) a évoqué un aspect nouveau :
l’impact du traitement hormonal substitutif sur le dépistage organisé, avec les résultats du programme des Bouches-du-Rhône.
La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000
On connaît de longue date l’augmentation fréquente de la densité des seins des patientes traitées. Il existe une diminution
minime de la spécificité chez ces patientes, en revanche, il
existe une diminution significative de la sensibilité chez les
utilisatrices, liée à la difficulté d’interprétation des mammographies dans des seins plus denses. Les données de la littérature montrent que les cancers survenus chez les utilisatrices
ont un meilleur pronostic. Pour l’instant, les résultats ne permettent pas de conclure que l’impact du dépistage en termes
de mortalité sera moindre chez les femmes utilisant un traitement hormonal substitutif, mais la question de l’adéquation du
dépistage organisé pour ces patientes est une question importante à prendre en compte. Ces notions reposent sur l’étude des
participantes au programme de dépistage des Bouches-duRhône entre 1993 et 1996. L’étude porte sur 74 507 femmes
non utilisatrices de THS et 14 830 utilisatrices.
Une question importante réside dans les bornes que l’on choisit pour le dépistage des âges extrêmes : “Faut-il dépister avant
50 ans, faut-il dépister après 70 ans ?”
En ce qui concerne le dépistage du cancer du sein de 40 à
49 ans, les études d’essais randomisés ou de méta-analyses ont
été évoquées, les limites explicitées. Alain Brémond (Lyon) a
insisté sur la nécessité encore plus forte avant 50 ans d’une
organisation exemplaire, avec des équipes extrêmement entraînées, expérimentées, avec des contrôles de qualité irréprochables.
Puisque le congrès s’intitulait “controverses”, sur cette idée se
sont opposés deux brillants orateurs, Henri Tristant (Paris) et
Marie-Hélène Dilhuydy (Bordeaux). Chacun a développé avec
beaucoup de brio les arguments “contre” en ce qui concerne
Marie-Hélène Dilhuydy, et les arguments “pour” en ce qui
concerne Henri Tristant.
Marie-Hélène Dilhuydy a insisté sur l’effet négatif du dépistage que l’on connaît déjà après 50 ans, mais qui se majore
dans cette tranche d’âge, les faux négatifs, les faux positifs, les
situations de sur diagnostic et les autres effets délétères d’ordre
psychologique. Elle a commenté le système français qui est un
modèle décentralisé, n’utilisant pas les structures médicales
hyper spécialisées, ce qui rend le dépistage plus difficile à
organiser, à gérer et à évaluer. Le contrôle de qualité est long à
mettre en place et n’est pas optimum encore dans bien des
endroits. En bref, l’équilibre entre bénéfices et inconvénients
dans cette tranche d’âge reste pour l’orateur incertain, surtout
si les modalités restent encore, comme dans un certain nombre
de départements, un cliché tous les trois ans au lieu de deux
clichés tous les deux ans.
Plus optimiste était le discours de Henri Tristant insistant sur
la fréquence du cancer avant 50 ans, justifiant par elle-même
son dépistage dès 40 ans. La notion de seuil à 50 ans est une
notion artificielle, l’augmentation de l’incidence étant tout à
fait linéaire. La densité mammaire ne change pas brutalement
à l’âge de 50 ans, mais progressivement au cours du temps et
de façon inégale en fonction des femmes. Pour peu que le
dépistage soit annuel, la sensibilité de la mammographie dans
cette tranche d’âge est satisfaisante.
La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000
En conclusion : le dépistage est vraisemblablement efficace
chez les femmes âgées de 40 à 49 ans, mais il faut savoir si les
moyens de l’entreprendre dans de bonnes conditions sont en
notre possession...
L’évaluation économique et les problèmes éthiques dans le
dépistage du cancer du sein ont été abordés par François Eisinger (Marseille). Il a développé les trois types d’approche
d’évaluation économique du dépistage, qui nécessitent d’être
individualisées et comprises afin d’éviter la confusion habituelle qui existe quand on aborde la question de l’évaluation
économique : évaluations à visée normative, évaluations de
gestion et approches de nature prescriptive. La première vise à
déterminer les critères d’utilisation d’une méthode, tel le
dépistage, dans les conditions économiquement les plus efficientes. On utilisera les outils coût-efficacité, coût-utilité, coûtbénéfice. La deuxième vise à éclairer la façon dont les programmes réalisent ou non les objectifs fixés et à repérer afin
d’y remédier, d’éventuels écarts. Seront alors étudiées l’acceptabilité des examens utilisés et plus largement la participation
au programme, une connaissance anthropologique du terrain
est alors intéressante pour repérer les comportements individuels dans les différentes populations. La troisième essaye de
promouvoir une utilisation plus rationnelle des ressources
consacrées à un système de soin.
EXISTE-T-IL ENCORE UNE PLACE POUR L’EXTEMPORANÉ ?
LÉSIONS INFRA CLINIQUES-LÉSIONS CLINIQUES
Avant d’aborder le sujet de l’analyse extemporanée, C. Hagay
(Saint-Cloud) traite de l’intérêt des biopsies stéréotaxiques
pour obtenir un diagnostic pré-opératoire avec une meilleure
efficacité des systèmes assistés par ordinateur avec technique
d’aspiration (Mammotome) (les prélèvements pouvant entraîner la disparition de l’image radiologique), jusqu’à la technique extrême qui permet l’exérèse totale de la lésion en
conditions stéréotaxiques (Lorad). Le domaine d’application
prioritaire est représenté par les images suspectes sur lesquelles les examens extemporanés sont difficiles. La question
de fond est donc de choisir les indications opératoires. Cette
technique n’est licite ni pour les lésions très certainement
bénignes et non évolutives, ni pour celles à très forte valeur
prédictive positive pour lesquelles un diagnostic peut être
obtenu de façon plus simple.
M.H. Dilhuydy (Bordeaux) rappelle que les lésions “très probablement bénignes” doivent toujours être surveillées.
Ce thème de l’extemporané a fait là encore l’objet de discussions vives et de controverses. Cependant, les convergences
devraient apparaître dans ce domaine grâce aux recommandations de l’ANAES qui restent la règle reconnue par la majorité
des équipes. L’examen extemporané n’est pas indiqué jusqu’à
présent pour les anomalies infra-cliniques, sans traduction
macroscopique (micro-calcifications) et pour les tumeurs bien
individualisées de moins de 10 mm, même si certaines équipes
font état d’expériences très personnelles.
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Jacques Dauplat (Clermont-Ferrand) rappelle que le problème
essentiel reste celui de l’analyse extemporanée des limites
d’exérèse avec le nombre important des prélèvements à effectuer, délicat dans un délai raisonnable, tout en n’altérant pas la
pièce opératoire pour l’analyse secondaire.
Quoi qu’il en soit, tous s’accordent à dire que l’examen extemporané ne doit pas être réalisé s’il doit altérer le résultat final.
En ce qui concerne les ganglions en général et le ganglion sentinelle en particulier, la biopsie extemporanée ne saurait également être systématique : il s’agit d’une technique difficile qui
n’a pas fait la preuve de son efficacité en routine [Jocelyne
Jacquemier (Marseille)]. Elle pourrait toutefois permettre, en
cas de positivité, de favoriser le curage en un temps ou de
l’éviter si le ganglion sentinelle est normal.
Ce thème sera repris dans le numéro 8 de La Lettre du Sénologue sous forme d’une rubrique anatomo-pathologique
(Catherine Barlier).
RECONSTRUCTION ET CANCER DU SEIN CONTROLATÉRAL
Reconstruction
Les différentes prothèses disponibles et les différentes techniques de reconstruction sont largement évoquées par S. Pétoin
et M.C. Perrot-Bassoul. Pour Pascale Romestaing (Lyon), la
radiothérapie peut être délivrée sur un sein avec prothèse.
Même si on observe les principes suivants (réaliser une dosimétrie en 3 plans avec dose le plus homogène possible, ne pas
utiliser de bolus, et attendre une bonne cicatrisation), les résultats esthétiques sont moins bons et le taux de coque péri-prothétique est plus élevé.
Cancer du sein controlatéral
Bruno Cutuli (Reims) a évoqué les cancers controlatéraux synchrones (2 à 3 %) ou métachrones (10 % à 10 ans). Le risque
est augmenté dans certains sous-groupes (< 50 ans, antécédents familiaux et prédispositions génétiques et exposition aux
rayonnements ionisants). Parmi les traitements du cancer primitif, seul le tamoxifène a un effet sur le cancer controlatéral
dont il diminue l’incidence d’environ 40 %. L’intérêt de la surveillance du sein controlatéral est largement rappelé. Michèle
Escoute (Avignon) rappelle ses modalités (une mammographie
annuelle). La pratique d’une mammographie à 6 mois est
conseillée, surtout s’il y a une prothèse. Dans des cas difficiles,
il faut savoir s’aider de l’échographie, de clichés agrandis ou
même de l’IRM.
APPORT DES NOUVEAUX TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX DANS LA PRISE EN CHARGE DU CANCER DU SEIN
Michel Marty nous a parlé des premiers résultats du trastuzumab chez les patientes exprimant le gène Her2-neu. Ce traitement peut être associé à la chimiothérapie mais la toxicité reste
à évaluer (cardiotoxicité et survenue de leucémies).
Jacques Bonneterre (Lille) rappelle l’apparition d’une part, de
nouvelles anti-aromotases appartenant à deux classes avec
résistance croisée partielle, permettant de les utiliser successi42
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vement, d’autre part, des anti-estrogènes purs, également utilisables après le tamoxifène pour les mêmes raisons.
Pierre Pouillart (Paris) précise la place actuelle des intensifications chimiothérapiques. La plupart des études rapportées lors
du Congrès de l’ASCO 99 ne montre aucune différence de survie entre les groupes traités. Ces protocoles ne gardent leur
place que dans des études visant à déterminer des sous-groupes
de patientes pouvant bénéficier d’un traitement aussi lourd.
Pierre Fumoleau a évalué les critères cliniques et biologiques
de prédiction de la réponse au traitement en situation métastatique, adjuvante ou néo-adjuvante.
L’INFORMATION ÉCLAIRÉE EN PATHOLOGIE MAMMAIRE
Le vendredi après-midi a eu lieu une très intéressante table
ronde sur les problèmes de l’information éclairée du patient et
la position actuelle des juristes dans ce domaine, le point de
vue du magistrat étant exposé par J.F. Burgelin, procureur
général près la cour de cassation, bien connu du public depuis
le procès du sang contaminé.
Les différents intervenants ont insisté sur le reproche général
fait aux médecins : le manque d’informations délivrées au
patient, cette information qui pour reprendre les termes du
code de déontologie doit être claire, loyale et appropriée.
L’arrêt du 20.05.1936 établit que la base relationnelle entre le
médecin et son patient est un contrat, le médecin doit délivrer
des soins conformes aux données de la science, il y a donc une
obligation de moyens mais non de résultats. Ceci est toujours
actuel. S’il y a contrat, il y a nécessairement information et
consentement du patient, qui est libre de refuser. L’information doit être appropriée à l’état culturel et moral du patient.
(Les risques normalement prévisible, mais pas tous les risques,
devaient être annoncés.)
En décembre 1988, la loi Huriet précise les obligations en
matière de recherche clinique, dont les deux piliers sont représentés par l’information et le consentement. Ceci reste applicable en pratique en dehors de la recherche clinique et les évolutions de la jurisprudence dans ce domaine ont été à la fois
récentes et remarquables :
– 25.02.1997 (arrêt Hedreul) : c’est au médecin d’apporter la
preuve qu’il a délivré l’information au patient ;
– 14.10.1997 : cette preuve peut être apportée par tous les
moyens et pas seulement par les écrits ;
– 07.10.1998 : le médecin doit informer des risques graves
même s’ils sont exceptionnels.
Qu’en est-il en pratique, sachant que plus de la moitié des
contentieux tiennent à un défaut d’information ?
Les juges ont conscience qu’il y a une incompatibilité entre
tout dire et ménager la susceptibilité et l’état moral du patient.
(conseiller Sargos : si une information est plus nuisible
qu’utile, ne pas la donner). Mais le devoir d’information reste
prépondérant d’autant plus que les patients ont accès à des
sources non médicales, la presse, l’internet etc., et le médecin
ne doit pas sous-estimer la capacité d’écoute et de compréhension de son interlocuteur. Le plus important est le climat de
La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000
Ces considérations juridiques sont bien entendu d’ordre général mais il a semblé intéressant de les rappeler ici car il y a une
application directe lors de la réalisation d’actes sénologiques
interventionnels comme les biopsies stéréotaxiques.
En revanche, le problème de l’information n’est toujours pas
résolu et a été débattu dans la salle en ce qui concerne les
dépistages de masse organisé ou la relation médecin-patient
n’existe pas.
confiance qui doit s’établir et c’est en ce sens qu’un document
signé n’a pas de valeur pour prouver un consentement éclairé
(en clair, le juge ne considère pas qu’un patient ayant signé
une feuille comportant tous les risques et aléas a forcément été
bien informé et inversement, l’absence de document écrit ne
signifie pas l’absence d’information).
En revanche, il est rappelé que le médecin doit garder comme
écrits le dossier médical, sans oublier de noter ce qui est dit au
patient et les doubles du courrier (la prescription médicale est
trentenaire).
NB : Une partie de ce compte-rendu est extraite de “Congres
Highlight”, Breast Care.
XIVes Journées franco-suisses de gynécologie-obstétrique
Chamonix, 31 mars-2 avril 2000
Renseignements et inscriptions :
Secrétariat du service de gynécologie-obstétrique,
hôpitaux du Léman, 74203 Thonon
Tél. : 04 50 83 20 62 - Fax : 04 50 23 20 68
A
B
O
N
N
E
Z
-
V
✁
O
U
S
!
À découper ou à photocopier
Tarif 1999-2000
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
❏ Collectivité .................................................................................
à l’attention de ..............................................................................
FRANCE / DOM-TOM / Europe
❏ Particulier ou étudiant
❐ 380 F collectivités (57,93 €)
❐ 300 F particuliers (45,73 €)
❐ 190 F étudiants
(28,96 €)
Dr, M., Mme, Mlle ...........................................................................
Prénom ..........................................................................................
Pratique : ❏ hospitalière
❏ libérale
joindre la photocopie de la carte
❐ 500 F collectivités
❐ 420 F particuliers
❐ 310 F étudiants
(91 $)
(76 $)
(56 $)
POUR RECEVOIR LA RELIURE
❏ autre...........................
Adresse..........................................................................................
ÉTRANGER (autre qu’Europe)
❐ 70 F avec un abonnement ou un réabonnement
(10,67 €, 13 $)
❐ 140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage) (21,34 €, 26 $)
......................................................................................................
MODE DE PAIEMENT
Code postal ...................................................................................
❐ par carte Visa
Ville ................................................................................................
ou Eurocard Mastercard
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