R e v u e d e ... Synapse et schizophrénie Syndrome de la Tourette

JUIN 98 MEP 1
23/04/04
16:19
Page 3732
Revue de presse
Synapse et schizophrénie
Syndrome de la Tourette
Albuquerque (Nouveau Mexique)
New Haven (Etats-Unis)
Les changements cyto-architecturaux
liés à la schizophrénie ont été fréquemment décrits, mais nous en connaissons
encore trop peu sur les mécanismes
moléculaires sous-tendant cette pathologie cellulaire.
La synaptogenèse et les vésicules
synaptiques résultent d’une cascade de
mécanismes mettant en jeu des protéines différentes. Parmi celles-ci, la
SNAP-25 (synaptosonal associated
protein 25 KD) se lie à d’autres protéines, aux membranes cytoplasmiques
et aide à la stabilisation des vésicules.
L’étude menée par P.M. Thompson et
coll. (Altered levels of the synaptosomal associated protein SNAP-25 in
schizophrenia. Biol. Psychiatry, 1998,
43 (4) : 239-43) compare des prélèvements, faits dans les 48 heures post
mortem, de l’hémisphère droit de sujets
masculins. L’étude porte sur 25 sujets
schizophrènes et 31 contrôles (âge : 2372 ans). Le cortex des aires de
Brodman suivantes est étudié : cortex
temporal inférieur, cortex associatif
préfrontal et cortex occipital.
Par rapport aux sujets contrôles et à la
zone “neutre” que constitue le cortex
occipital, les taux de SNAP-25 sont abaissés ches les patients schizophrènes. La
hiérarchie des taux entre zones temporale
et frontale est modifiée par rapport aux
sujets témoins.
L’absence de cette protéine provoque chez
les souris des anomalies non létales du
système nerveux central. La SNAP-25 est
impliquée dans la régulation neurodéveloppementale, la restructuration axonale...
Ces anomalies sont au moins le reflet
de la réaction cérébrale face à l’agression de la schizophrénie. Peut-être ontelles aussi une valeur étiologique ?
M.S.
Prendre en compte la comorbidité pour
traiter plus efficacement.
Ce syndrome est reconnu et traité de plus
en plus précocement, même dans des
formes atténuées. Le traitement des tics
ne doit pas avoir d’effet négatif sur les
capacités d’adaptation et d’évolution du
patient (de l’enfant).
L’éducation des familles permet de rappeler que la sévérité des tics n’est pas toujours reliée à un pronostic social ou affectif péjoratif. Il est important de prendre en
compte les troubles associés : TOC, déficit de l’attention et hyperactivité, trouble
de l’humeur, trouble anxieux généralisé,
trouble du comportement.
Pour B.S. Peterson et D.J. Cohen, la présence de ces troubles associés aggraverait
l’expression des tics (The treatment of
Tourette’s syndrome : multimodal developmental intervention. J. Clin Psychiatry,
1998, 59 (suppl. 1) : 62-72). La prise en
compte du caractère de l’enfant et de sa
famille est nécessaire pour développer les
meilleures stratégies adaptatives face aux
tics (travailler en réseau avec la famille et
l’école). Cela est d’autant plus important
que pour 2/3 des patients les tics s’atténuent à l’âge adulte. Il n’y a pas de pharmacothérapie qui supprime totalement les
tics ; il faut commencer par des posologies basses et les augmenter progressivement.
Dans la pharmacopée on note tout
d’abord les antagonistes adrénergiques
(clonidine) puis les antagonistes D2 (historiquement halopéridol et pimozide),
mais pour ces derniers avec le risque de
dyskinésies. La clozapine aggraverait les
tics, la rispéridone serait, elle, bien tolérée
(grâce à son effet sur les récepteurs D2 ?).
Les auteurs attirent l’attention sur la pharmacothérapie des troubles associés.
Traiter par psychostimulant un trouble
attentionnel avec hyperactivité peut paradoxalement améliorer l’état de l’enfant
Mots-clés : Protéine cérébrale, Neurotransmission, Schizophrénie.
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (15), n° 211, juin 1998
3732
même s’il a un peu plus de tics. L’humeur
sera stabilisée avec des thymorégulateurs.
Les TOC associés au syndrome de la
Tourette sont traités par l’association
ISRS et halopéridol (ou rispéridone)
même si les ISRS seuls aggravent les tics.
L’intérêt de cet article est de rappeler que
dans ce trouble le traitement des tics se
fait presque en deuxième intention, une
fois la famille, l’école et les troubles associés pris en charge.
M.S.
Mots-clés : Syndrome Gilles de la Tourette,
Comorbidité, Pharmacothérapie.
Le droit des enfants
La Convention relative aux droits de l’enfant a été adoptée le 20 novembre 1989.
La France, qui l’a signée, l’a également
ratifiée et publiée au Journal officiel. Il
était donc légitime d’estimer, avec la
majorité de la doctrine, que ses stipulations pouvaient produire des effets directs.
Mais tel n’a pas été l’avis de la Cour de
cassation (1ère ch. civ. en 1993, ch. soc. en
1994 et ch. crim. en 1997).
Et le Conseil d’Etat, quant à lui, distingue
selon que les stipulations de la
Convention sont ou non auto-exécutoires.
Cela l’amène à rejeter l’applicabilité de
certains articles (art. 12, 14, 24-1, 26-1 et
27-1). En revanche, il retient l’invocation
de l’article 16 (respect de la vie privée)
celle de l’article 3-1 (considération primordiale de l’intérêt supérieur de l’enfant
dans toutes les décisions le concernant)
depuis le 22 septembre 1997. Il est étonnant de constater que, en matière d’incorporation du droit international au droit
interne, le juge administratif se montre
plus libéral que le juge judiciaire ; à suivre
donc de très près.
M.G.
Imprimé en France - Differdange
S.A. - 95110
e
Sannois - Dépôt légal 2 trimestre 1998.
© Décembre 1984 - Médica-Press International S.A.
JUIN 98 MEP 1
23/04/04
16:19
Page 3733
Peut-on soigner sans formation à la
communication soignant-soigné ?
Berlin (Allemagne)
A en croire H. Helmchen, l’avenir de la
pratique médicale passerait par une réhabilitation de la qualité de la relation réciproque médecin-patient, notamment en
psychiatrie, mesurée à l’aune de la réalisation du contrat thérapeutique où le savoir
scientifique et l’art de la communication se
rencontreraient (Mutual patient-psychiatrist communication and the therapeutic
contract. Comprehensive Psychiatry,
1998, 39, (1) : 5-10). La spécialisation
croissante induirait ici comme ailleurs
incompréhension, anonymat, accroissement des risques de maniement des traitements modernes. La relation médicale
vivrait une période charnière, quittant le
modèle paternaliste elle se dirigerait vers
l’élaboration conjointe du diagnostic et du
traitement (modèle “professionnel-partenaire”) avec un patient informé et autonome, même au décours de rémissions
incomplètes ou induisant des handicaps
résiduels. La communication serait un prérequis de base pour traiter efficacement et
il existerait un comportement thérapeutique de base incluant entre autres l’engagement du thérapeute ainsi que des
échanges portant autant sur la maladie que
sur les valeurs, souhaits et croyances de la
personne. Le principal obstacle à une telle
pratique serait la tendance moderne à la
réification des concepts et des observations, à la systématisation, à la standardisation. L’enjeu de la communication serait
d’éviter une relation de type commercial
où le médecin ne ferait que vendre un
savoir, pour plutôt chercher à faire son miel
de l’écart entre la subjectivité du patient et
les besoins d’objectivation du praticien.
Des données obtenues sans accès à la parole du patient seraient d’une validité discutable. Et Helmchen de prendre des
exemples d’obstacles actuels à la qualité de
la communication médecin-malade (l’asymétrie, l’urgence et la maladie aiguë, le
patient déficitaire ou diminué, les restrictions budgétaires et le coût apparent de la
formation et de la pratique de la communication) en soulignant les bénéfices spécifiques d’une telle pratique (le consentement éclairé, l’observance, l’adhésion et
l’alliance thérapeutiques). Il suggère enfin
que des recherches soient entreprises sur le
processus de communication soignante
dans différentes spécialités médicales, sur
l’effet de structures nouvelles ou différentes de systèmes de remboursement de la
communication médecin-malade en somatique, et que la formation à la communication se centre sur l’apprentissage de la
capacité à apprécier les valeurs et
croyances et leurs effets pragmatiques...
Mais où va-t-il chercher tout cela ! Peutêtre chez les théoriciens de la pragmatique
de la communication qui ont déjà tout dit
ou presque et depuis longtemps sur la
question ? Que nenni, pas un n’apparaît
dans ses références bibliographiques ! La
médecine voudrait-elle à elle seule réinventer la communication ou ne souhaite-telle toujours pas communiquer avec des
horsains ? L’article mérite tout de même le
détour.
Mots-clés : Communication, Formation,
Contrat thérapeutique.
Ch.L.
Secret professionnel, expertise
judiciaire et dossier médical
Une mise au point intéressante vient d’être
effectuée par le Pr M. Penneau en ce qui
concerne la consultation du dossier médical par l’expert désigné par le juge (Rec.
Dalloz 1996, n° 14, 182, note sous CA
Rennes, ch. acc., 15 mai 1997). L’auteur
rappelle que le secret professionnel est
opposable au médecin, fût-il expert judiciaire, dès lors qu’il ne participe pas à la
demande diagnostique ou thérapeutique au
profit du patient (hormis le “secret partagé” avec le médecin-conseil de la sécurité
sociale). Par ailleurs, il s’insurge contre
l’opinion selon laquelle le médecin expert
3733
tirerait de sa mission un droit d’accès
direct au dossier médical de la personne à
expertiser. Il faut impérativement que cette
dernière apporte son consentement, mais
l’on ignore pas les difficultés concernant
celui-ci en matière d’affections psychiatriques sévères. Naturellement, au pénal,
l’expert peut toujours consulter le dossier
que le juge aura fait préalablement saisir.
En milieu pénitentiaire, le secret professionnel s’applique de la même façon qu’en
milieu libre, et la loi du 18 janvier 1994 a
confié au service public hospitalier la charge de l’ensemble des soins aux detenus,
par le biais de l’établissement public de
santé situé à proximité. Une démonstration
convaincante qui est loin de faire l’unanimité chez les magistrats eux-mêmes.
M.G.
Dépression du post-partum : des
effets plus perturbateurs sur
l’adaptation scolaire des garçons
des familles pauvres
Reading (Grande-Bretagne)
Dans une étude prospective et comparative
longitudinale d’enfants de 5 ans nés (à
terme et en bonne santé) de mères au postpartum euthymique ou dépressif, les psychologues D. Sinclair et L. Murray (Effects
of postnatal depression on children’s
adjustment to school. Brit. J. Psychiatry,
1998, 172 : 58-63) montrent que le niveau
socio-économique et le sexe de l’enfant
sont les variables les plus corrélées à la
qualité de l’adaptation scolaire évaluée par
les instituteurs (questionnaires) à la fin du
premier trimestre de scolarisation. Les
études sur l’impact de la dépression du
post-partum sur l’adaptation sociale et
émotionnelle des enfants s’appuient classiquement sur ce qu’en disent les mères. A
cet égard la présente recherche apporte un
plus méthodologique non négligeable et
ses résultats divergent notablement de ceux
des travaux antérieurs. Cinquante-quatre
JUIN 98 MEP 1
23/04/04
16:19
Page 3734
Revue de presse
enfants de mères ayant vécu un épisode
dépressif dans les 6 semaines suivant l’accouchement ont pu être comparés à 38
enfants de mères n’ayant pas souffert cette
expérience. Des évaluations de l’état psychique des mères ont été réalisées à 3 mois,
18 mois et 5 ans, permettant de déterminer
la présence ou l’absence de dépression, la
durée cumulée de l’exposition de l’enfant
à la dépression maternelle, la date de début
de cette exposition. D’autres évaluations,
concernant la relation mère-père et l’implication éventuelle de l’enfant dans les
conflits parentaux, ont aussi été effectuées.
Les questionnaires adressés aux instituteurs (ignorant les véritables objectifs de la
recherche) par un chercheur (ignorant
l’état psychique des mères des enfants
concernés) constituent une batterie valide,
fiable et sensible pour la “quantification”
de l’adaptation scolaire, du comportement
social, du caractère, de la maturité et de la
capacité à travailler en groupe.
Résultats : la dépression maternelle n’a pas
d’effet significatif sur le fait d’être prêt à la
scolarisation. Toutefois, plus la dépression
est récente et plus l’enfant est jugé immature, émotif, remuant (ce dernier point ne
concernant que les garçons), labile quant à
l’attention et inapte à s’occuper seul pendant les temps libres (surtout pour les garçons issus de familles de bas niveau socioéconomique). Des troubles du comportement à expression clinique notable et significative du type d’“hyperactivité” et labilité de l’attention sont trouvés surtout chez
les garçons de bas niveau socio-économique dont la mère a présenté une dépression postpartale. Les filles s’adaptent plus
facilement que les garçons en général,
EFFEXOR
NOIR
WYETH
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (15), n° 211, juin 1998
3734
même lorsqu’elles ont été exposées longtemps et récemment à la dépression maternelle. Elles seraient même dans ce cas plus
attentives, plus sociables et plus stables...
Les mêmes causes ne produiraient donc
pas les mêmes effets.
Questions : les mères vivant une dépression postpartale s’occupent-elles différemment de leur bébé selon son sexe ? Le bébé
réagit-il différemment à la dépression de sa
mère selon son sexe ? D’un point de vue
psychothérapeutique, faut-il considérer
comme prioritaire la prise en charge de la
dépression du post-partum des mères primipares de rejetons mâles et de milieu
socio-économique faible ? Les différences
mises en évidence par cette étude se
retrouveraient-elles à l’adolescence ?
Mots-clés : Dépression, Post-partum,
Adaptation scolaire.
Ch.L.