DEMANDE DE MATERIEL PEDAGOGIQUE ADAPTE

Mai 2011
Division de l’Organisation Scolaire
Dos 3B
Mèl : [e-mail]
21 rue Jaboulay
69309 Lyon cedex 07
DEMANDE DE MATERIEL PEDAGOGIQUE ADAPTE
A USAGE INDIVIDUEL- au bénéfice d’élèves présentant des déficiences sensorielles ou motrices
ou pour lesquels l’attribution de Matériel Pédagogique Adapté apporte une contribution déterminante à l’amélioration de la scolarité
Circulaire n°2001-061 parue au BO n°15 du 05-04-200 1- Circulaire n° 2001-221 parue au BO n°41 du 29-10 -2001 –
Circulaire n°2006-126 parue au BO n°32 du 17 août 2 006
Document à compléter à la demande de la famille en équipe éducative ou de suivi de scolarisation
Troubles précisés dans le PPS :
*TFA : troubles des fonctions auditives/ TFV : troubles des fonctions visuelles/ TFM : troubles des fonctions
motrices/ TSLP : troubles spécifiques du langage écrit et de la parole
Description du Matériel pédagogique adapté envisagé :
Nom de l’élève
:
Prénom
:
Né(e) le :
1
ère
demande : oui :  non : 
Classe actuelle :
Projet Personnalisé de Scolarisation existant : Oui  Non 
Nature du Trouble *: TFA :  TFV :  TFM :  TSLP :  Autres (Précisez) :
Nom et Adresse de l’établissement scolaire
Nom et Adresse de l’é
tablissement scolaire prévu
fréquenté actuellement : l’an prochain :
Tel : Tel :
Nom du chef d’établissement ou directeur d’école :
Nom de l’Enseignant Référent
Tel :
Nom et adresse des parents ou des tuteurs légaux :
Tel : Mèl :
L’enfant est-il suivi par un service de soins, un orthophoniste, un ergothérapeute, un psychomotricien … ?
 : oui  : non
L’enseignant(e) a-t-il(elle) été associé(e) au projet de demande de Matériel Pédagogique Adapté ?
 : oui  : non

Mai 2011
Besoins repérés :
Adaptation et compensation attendues : Objectifs pédagogiques visés à travers l’utilisation du
MPA :
Service médico-social référent en charge de l’installation du matériel (logiciels, périphériques…) :
L’élève maitrise-t-il cet outil ?
Oui Non
Si non, précisez la formation envisagée :
Avis de l’Equipe Educative ou de l’Equipe de Suivi de Scolarisation et cachet de l’établissement :
Avis et cachet du médecin scolaire :
Observations de la famille :
Réservé à l’administration : Avis de la CDAPH :
Pièces à joindre obligatoirement :
• Un devis précis permettant une évaluation du coût total du matériel demandé
• Le ou les comptes rendu(s) du (ou des) professionnels médicaux et para-médicaux (sous pli confidentiel)
Date et signature de la famille :