Division de l’Organisation Scolaire Dos 3B Mèl : [email protected] 21 rue Jaboulay 69309 Lyon cedex 07 DEMANDE DE MATERIEL PEDAGOGIQUE ADAPTE A USAGE INDIVIDUEL- au bénéfice d’élèves présentant des déficiences sensorielles ou motrices ou pour lesquels l’attribution de Matériel Pédagogique Adapté apporte une contribution déterminante à l’amélioration de la scolarité Circulaire n°2001-061 parue au BO n°15 du 05-04-200 1- Circulaire n° 2001-221 parue au BO n°41 du 29-10 -2001 – Circulaire n°2006-126 parue au BO n°32 du 17 août 2 006 Document à compléter à la demande de la famille en équipe éducative ou de suivi de scolarisation Nom de l’élève : Prénom : Né(e) le : ère 1 demande : oui : non : Classe actuelle : Projet Personnalisé de Scolarisation existant : Oui Non Nature du Trouble *: TFA : TFV : TFM : TSLP : Autres (Précisez) : Nom et Adresse de l’établissement scolaire fréquenté actuellement : Nom et Adresse de l’établissement scolaire prévu l’an prochain : Tel : Tel : Nom du chef d’établissement ou directeur d’école : Nom de l’Enseignant Référent Tel : Nom et adresse des parents ou des tuteurs légaux : Tel : Mèl : Description du Matériel pédagogique adapté envisagé : L’enfant est-il suivi par un service de soins, un orthophoniste, un ergothérapeute, un psychomotricien … ? : oui : non L’enseignant(e) a-t-il(elle) été associé(e) au projet de demande de Matériel Pédagogique Adapté ? : oui : non Troubles précisés dans le PPS : *TFA : troubles des fonctions auditives/ TFV : troubles des fonctions visuelles/ TFM : troubles des fonctions motrices/ TSLP : troubles spécifiques du langage écrit et de la parole Mai 2011 Besoins repérés : Adaptation et compensation attendues : Objectifs pédagogiques visés à travers l’utilisation du MPA : Service médico-social référent en charge de l’installation du matériel (logiciels, périphériques…) : L’élève maitrise-t-il cet outil ? Oui Non Si non, précisez la formation envisagée : Avis de l’Equipe Educative ou de l’Equipe de Suivi de Scolarisation et cachet de l’établissement : Avis et cachet du médecin scolaire : Observations de la famille : Réservé à l’administration : Avis de la CDAPH : Date et signature de la famille : Pièces à joindre obligatoirement : • Un devis précis permettant une évaluation du coût total du matériel demandé • Le ou les comptes rendu(s) du (ou des) professionnels médicaux et para-médicaux (sous pli confidentiel) Mai 2011