Chirurgie des douleurs anales…
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Chirurgie Chirurgie des des douleurs douleurs anales… anales anales… … JJ Labat, R Robert, T Riant. Nantes SNFCP 2006 Neurochirurgie Neurochirurgie dans dans certaines certaines douleurs douleurs anales anales • • • • • 1.Pourquoi opérer? 2.Qui opérer? 3.Comment opérer? 4.Quels résultats espérer? 5.Comment améliorer les résultats? La névralgie pudendale Haut Avant Ligament sacrotubéral Ligament sacroépineux Processus falciforme Cr Lat Muscle piriforme Nerf pudendal Nerf ischiatique Nerf cutané postérieur de la cuisse Ligament sacro-tubéral RR Vue dorsale de la région glutéale droite après résection du muscle gluteus maximus Muscle obturateur interne Graisse de la fosse ischio-rectale RR Cr Vent Vue médiale d’un hémi pelvis droit . NP= nerf pudendal LST= ligament sacro-tubéral RP= rameau périnéal NDC= nerf dorsal du clitoris Ligament sacro-épineux sectionné Nerf pudendal Ligament sacro-tubéral et son processus falciforme RR Cr Vent Conflit en position assise: la pince ligamentaire nerf pudendal nerf pudendal: pudendal:: 3 3 sites sites de de conflits conflits • Le canal sous piriforme: conflit possible également avec le tronc sciatique • L’épine sciatique: conflit dans la pince ligamentaire entre ligaments sacro-épineux et sacro tubéral • Le canal pudendal d’Alcock: fibrose de l’aponévrose de l’obturateur interne, conflit avec le processus falciforme du ligament sacro-tubéral 1.Pourquoi op 1.Pourquoi opé opé érer? rer? • La névralgie pudendale est un syndrome canalaire: – Névralgie: Douleur de type neuropathique – Pudendale: Topographie de la douleur – Syndrome canalaire: Aggravation en station assise témoigne d’une perte de mobilité du nerf en conflit avec des structures ligamentaires • La libération- transposition du nerf pudendal en est le traitement logique 2. op 2. Qui Qui opé opé érer? rer? • • Névralgie pudendale définie cliniquement D’autant plus que: – La douleur est rebelle – Les blocs diagnostiques sont positifs – Les blocs thérapeutiques ont un effet transitoire – Impasse thérapeutique Critè Crit Critè ères res indispensables indispensables au au diagnostic diagnostic de de syndrome syndrome canalaire canalaire du du nerf nerf pudendal pudendal • Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris) Critè Crit Critè ères res indispensables indispensables au au diagnostic diagnostic de de syndrome syndrome canalaire canalaire du du nerf nerf pudendal pudendal • Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris) • Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) Critè Crit Critè ères res indispensables indispensables au au diagnostic diagnostic de de syndrome syndrome canalaire canalaire du du nerf nerf pudendal pudendal • Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris) • Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) • Sans réveil nocturne par la douleur • Sans déficit sensitif objectif Les Les territoires territoires neurologiques neurologiques D’après Kamina A.nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral B. Nerf pudendal C.nerf clunéal inférieur (rameaux périnéaux du nerf cutané postérieur de la cuisse) Les Les grands grands territoires territoires sensitifs sensitifs Le cluneal inf Le nerf nerf clunial clunial ((cluneal) cluneal) infé érieur rieur cluneal)) infé infé Canal sous piriforme Région ischiatique Critè Crit Critè ères res indispensables indispensables au au diagnostic diagnostic de de syndrome syndrome canalaire canalaire du du nerf nerf pudendal pudendal • Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris) • Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) • Sans réveil nocturne par la douleur • Sans déficit sensitif objectif • Ayant un bloc diagnostic du nerf pudendal positif Critè Critères d’ d’exclusion • Douleur exclusivement per défécatoire • Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique • Prurit • Troubles sensitifs objectifs • Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur 3.Comment op 3.Comment opé opé érer? rer? Principes Principes de de la la chirurgie chirurgie • C’est une chirurgie pour syndrome canalaire d’un tronc nerveux • Le nerf est le guide principal du chirurgien • Libérer TOUTES les zones potentiellement conflictuelles • Apprécier la qualité du nerf: sténosé, dissocié, entouré de veines, inflammatoire, dégénéré… • En déduire un facteur pronostic: le pire est de constater la normalité du nerf ! • Traiter les variations anatomiques (trajets transligamentaires); Plans Plans superficiels superficiels cranial medial R Ré ésection section du du ligament ligament sacrotubé sacrotub sacrotubé éral ral Exposition ischioExposition de de la la fosse fosse ischiorectale rectale Alcock’s tunnel Libération Libération -transposition transposition du du nerf nerf pudendal pudendal Le canal d’Alcock Nerf lib Nerf libé libé érré é de de toute toute compression compression libé 4.Quels ré espé 4.Quels ré ésultats sultats espé érer? rer? à à un un an: an: non améliorés 33% amélioration modeste 23% aggravés 1% 100 patients guéris ou franchement améliorés 44% Neurolyse donn op Neurolyse nerf nerf pudendal: pudendal: donné donné ées es opé opé ératoires ratoires donné opé Épine sciatique 42% Canal d’alcock: 26% Double conflit 17% Divers 15% La transglut La voie voie transgluté transgluté éale ale transgluté Pas de complications spécifiques ( 1% sepsis, 1% hématomes) jamais d’anesthésie ni d’incontinence ni de désordres sexuels Technique rapide et aisée Cicatrice non douloureuse neurolyse neurolyse du du nerf nerf pudendal: pudendal: protocole randomis protocole randomisé randomisé é Tirage au sort:32 patients 1 retrait de consentement 16 traitements médicaux Névralgies pudendales 181 patients Inclusions terminées à 15 mois 16 neurolyses transpositions 2 retraits de consentement Eur Urol. 2005; 47:403-8 neurolyse neurolyse du du nerf nerf pudendal: pudendal: protocole randomis protocole randomisé randomisé é Efficacité traitement À 3 mois À 12 mois chirurgical 8/14 10/14 médical 1/15 1/15 NEUROLYSE NEUROLYSE TRANSPOSITION TRANSPOSITION DU DU NERF NERF PUDENDAL PUDENDAL Decubitus Decubitus ventral ventral 158 patients : 238 nerfs opérés Etude multifactorielle FACTEURS PREDICTIFS ET NON PREDICITFS D’UN BON RESULTAT? NEUROLYSE NEUROLYSE TRANSPOSITION TRANSPOSITION DU DU NERF NERF PUDENDAL PUDENDAL FACTEURS NON PREDICTIFS DU RESULTAT DOULEUR SEXE LATERALITE NEUROLYSE NEUROLYSE TRANSPOSITION TRANSPOSITION DU DU NERF NERF PUDENDAL PUDENDAL ELECTROPHYSIOLOGIE (n=238) Latence distale moyenne: 6 ms (N < 5ms) Analyse prédictive globale <0 > 8ms Tendance au mauvais pronostic NEUROLYSE TRANS NEUROLYSE TRANSTRANSPOSITION DU DU NERF NERF TRANS--POSITION PUDENDAL PUDENDAL FACTEURS PREDICTIFS D(UN MAUVAIS RESULTAT Age >70 ans Durée des symptômes > 7ans Traumatisme déclenchant Aspect du nerf en per-opératoire Lésions au canal d’Alcock 5.Comment am 5.Comment amé amé éliorer liorer les les rré ésultats? sultats? é évolution volution de de la la technique technique • La position génu-pectorale: meilleure décompression distale dans l’Alcock • La dénervation du muscle obturateur interne: diminuer définitivement la pression dans le canal d’Alcock Position Position Genu Genu pectorale pectorale Neurotomie Neurotomie du du nerf nerf du du muscle muscle obturateur obturateur interne interne 5 mois post operatoire NEUROLYSE NEUROLYSE TRANSPOSITION TRANSPOSITION DU DU NERF NERF PUDENDAL PUDENDAL PAR PAR VOIE VOIE TRANSGLUTEALE TRANSGLUTEALE GENU GENU PECTORALE PECTORALE 20 patients soit 31 nerfs recul de 5 mois Conflit ES: 80% Conflit au CA: 90% Neurotomie obt: 78%A Pas de neurotomie obt: 73% A CONCLUSIONS CONCLUSIONS Technique chirurgicale permettant de tout traiter en une seule voie d’abord Chirurgie axée sur le nerf Résultats validés mais souvent insuffisants Innocuité de la technique Chirurgie non douloureuse Stratégie chirurgicale intégrée dans une prise en charge pluridisciplinaire (gestion des échecs) Vous invit Vous êtes êtes invités invit s à la la SIFUD SIFUD PP PP Quelques thèmes: • Rééducation des douleurs du post partum • Place de l’utérus dans la statique pelvienne • Diététique et périnée • Syndrome de l’intestin irritable • Dyspareunie post opératoire • Sexualité anale…..
