mise au point Insuffisance cardiaque : le remodelage inverse Chronic heart failure: reverse modeling N. Lamblin* O n appelle remodelage cardiaque l’ensemble des modifications géométriques, structurales, cellulaires et moléculaires subies par le cœur au cours d’un processus pathologique. Ce terme de remodelage a été utilisé initialement pour les modifications du ventricule gauche (VG) après un infarctus du myocarde (IDM). Dans ce contexte, ces modifications dépendent surtout de la taille de l’IDM et sont régulées par de nombreux facteurs parmi lesquels on peut citer des facteurs mécaniques, neuro-hormonaux, inflammatoires et génétiques (1). L’insuffisance cardiaque (IC) chronique s’accompagne également, au cours de son évolution, d’un changement de taille et de géométrie du VG appelé remodelage. De nombreux éléments accompagnent ou contrôlent ce remodelage : systèmes neuro-hormonaux, modifications de la matrice extracellulaire et fibrose extracellulaire, apoptose cellulaire, inflammation et modifications du potentiel redox. Tous ces éléments régulent la progression de l’IC et participent, avec l’étiologie de l’IC, les comorbidités et la réponse au traitement, au pronostic des patients. Nous verrons que de nombreux moyens thérapeutiques ont été testés dans l’IC chronique pour limiter, voire corriger, le remodelage, amenant au concept de “remodelage inverse”. Nous n’évoquerons pas ou peu les résultats de ces moyens thérapeutiques sur la morbi-mortalité. Remodelage : marqueur pronostique ? * Service insuffisance cardiaque et cardiomyopathies, hôpital cardiologique, CHRU de Lille. L’association du remodelage cardiaque au pronostic clinique (insuffisance cardiaque et/ou décès) a surtout été étudiée dans le cadre du post-IDM. En effet, d’un point de vue pratique, l’IDM a l’avantage d’avoir souvent une symptomatologie brutale, ce qui permet de dater le début de la maladie. Ainsi, que ce soit 14 | La Lettre du Cardiologue • n° 425 - mai 2009 dans les modèles expérimentaux ou les cohortes de patients, il est en général aisé de dater le début de la maladie et donc de surveiller l’évolution du VG dès le début du processus. Il est possible que, dans les premières heures et semaines post-IDM, la dilatation du VG soit bénéfique, car elle constitue souvent un phénomène d’adaptation permettant au cœur de tolérer la baisse brutale de la capacité d’éjection et les changements importants des conditions de charge. Cependant, il est montré depuis de nombreuses années que le remodelage VG s’associe à plus long terme à un mauvais pronostic, avec augmentation de la mortalité totale et subite et augmentation des épisodes de décompensation cardiaque (2-4). Cependant, il reste difficile de savoir s’il s’agit d’un marqueur de risque indépendant. Malgré les progrès thérapeutiques très importants de ces 20 dernières années, tant en termes de revascularisation que de médicaments, ce phénomène existe encore de façon très significative, puisqu’il est encore observé, dans une étude récente (5), chez plus de 30 % des patients victimes d’un premier IDM de topographie antérieure et traités de façon optimale selon les recommandations actuelles. Dans le cadre de l’IC chronique, il est souvent très difficile de dater avec précision le début de la maladie. Lors du diagnostic, le VG a souvent déjà subi des modifications de taille, de géométrie et de fonction qui rendent plus difficile l’étude du remodelage et de sa valeur pronostique. Même s’il ne s’agit pas réellement de variations, plusieurs études ont montré qu’en valeur absolue la taille, la géométrie et la fraction d’éjection du VG (FEVG) étaient associées à un pronostic défavorable (6-10). Le remodelage VG est donc maintenant reconnu comme un aspect important de la progression de l’IC (marqueur de risque) et parfois considéré comme une cible thérapeutique ou un critère de jugement intermédiaire (“surrogate”) [11]. Points forts »» Dans l’insuffisance cardiaque, le remodelage cardiaque, défini par l’ensemble des modifications du cœur en réponse à une pathologie, est associé à un plus mauvais pronostic. Il est souvent considéré comme une cible thérapeutique. Le remodelage inverse sous traitement peut être défini comme la régression de la taille du ventricule gauche avec amélioration de la fraction d’éjection et du régime de pressions intraventriculaires. Il existe plusieurs moyens pour observer un remodelage inverse : des moyens médicamenteux (les plus efficaces à ce jour étant probablement les bêtabloquants) et des moyens non médicamenteux (resynchronisation cardiaque, certaines techniques chirurgicales de reconstruction du ventricule gauche, certains dispositifs médicaux comme la contention mécanique passive ou l’assistance mécanique cardiaque et, un jour peut-être, la thérapie cellulaire). Remodelage inverse : méthodes pharmacologiques Les bloqueurs du système rénineangiotensine 2-aldostérone Lors de l’évaluation des effets d’un traitement sur le remodelage, les critères de jugement habituels (“cliniques”) sont d’ordre anatomique, d’une part : réduction du diamètre et/ou du volume télédiastoliques indexés à la surface corporelle du VG (DTDVGi et VTDVGi) et amélioration de la géométrie avec réduction de l’index de sphéricité ; et d’ordre fonctionnel, d’autre part : réduction du diamètre et du volume télésystoliques indexés du VG (DTSVGi et VTSVGi) et, surtout, amélioration de la FEVG et diminution des pressions de remplissage du VG. Dans les travaux expérimentaux, d’autres critères de jugement plus structuraux et cellulaires peuvent être utilisés, comme une diminution des marqueurs d’apoptose, de la fibrose intercellulaire, du stress oxydant, de l’infiltration inflammatoire, voire l’amélioration du profil d’expression génique. La première utilisation du terme de “remodelage inverse” correspond à la réduction de la taille et à l’amélioration de la FEVG obtenues lors des premiers travaux sur l’assistance cardiaque mécanique et la contention passive externe (12). Avant cela, de nombreux traitements ont été testés pour limiter ou prévenir le remodelage. Certains ont montré des effets favorables sur le remodelage, mais n’ont pu confirmer leur bénéfice en termes d’événements cliniques ni, surtout, de mortalité. D’autres, en revanche, qui avaient montré un effet favorable sur le remodelage, ont ensuite confirmé leur effet positif sur la morbi-mortalité. Dans l’IC chronique, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont un bénéfice incontesté sur la morbimortalité des patients. En ce qui concerne le remodelage VG, les données sont plus rares. Quelques patients de l’étude SOLVD-traitement ont eu une évaluation hémodynamique invasive par des courbes pression-volume. Alors que, sous placebo, on observe après 1 an de suivi une dilatation discrète du VG, il existe, chez les patients traités par énalapril, une régression du volume télédiastolique VG (VTDVG) sans augmentation de la pression télédiastolique VG (PTDVG) ni de la pente diastolique de la courbe pression-volume (déplacement vers la gauche de la courbe) [13]. Cet effet, observé dans les premiers mois, est maintenu après 3 ans de suivi avec stabilité du VTDVG, alors que le groupe sous placebo présentait une augmentation progressive du VTDVG. Ces données ont été confirmées, dans cette même étude, dans un autre sousgroupe : 130 patients sous placebo versus 128 patients sous énalapril, ayant eu une échographie cardiaque à l’inclusion puis à 1 et à 3 ans. Cette étude a montré, sous énalapril, une régression modérée des VTDVG et des volumes télésystoliques du VG (VTSVG) , alors que sous placebo ces volumes augmentaient (figure 1) [14]. Cet effet favorable sur le remodelage est cependant incomplet à long terme. Dans l’étude SAVE (IC post-IDM), M. St John Sutton et al. ont remarqué que, sous IEC, la dilatation VG était plus lente et moins importante que 160 220 Highlights In patients with chronic heart failure, cardiac remodeling is associated with a low prognosis. Since several years, remodeling is then a therapeutic target. Reverse remodeling is defined as left ventricle (LV) size reduction with an improvement of the LV shape and ejection fraction and an improvement of the LV pressure conditions. Several tools could be used to obtain a reverse remodeling. There are pharmacologic tools and the most effective are probably betablockers and non pharmacologic tools: cardiac resynchronization therapy (CRT), surgical technics for LV reconstruction, devices such as LV passive containment or LV assistance devices (LVAD) and perhaps, in the future, cell therapies. Keywords Heart failure Prognosis Reverse remodeling Betablockers Resynchronization Devices 150 200 Énalapril (n = 128) 190 VTSVG (ml) VTDVG (ml) Insuffisance cardiaque Pronostic Remodelage Bêtabloquant Resynchronisation Assistance cardiaque Placebo (n = 130) 155 Placebo (n = 130) 210 Mots-clés Énalapril (n = 127) 145 140 p = 0,025 0 Base 4 mois Temps 12 mois p = 0,019 0 Base 4 mois Temps 12 mois Figure 1. Variations des volumes ventriculaires sous IEC versus placebo (14). La Lettre du Cardiologue • n° 425 - mai 2009 | 15 mise au point Enquête en ligne Le risque cardio­vasculaire chez le cardiologue Vous êtes concernés et votre avis nous intéresse ! En quelques clics, participez à notre enquête en ligne et découvrez bientôt les résultats. www.edimark.fr/ publications/ questionnaires/cardio Insuffisance cardiaque : le remodelage inverse sous placebo mais que, malgré le traitement par IEC, 30 % des patients présentaient après 1 an de suivi des surfaces VG plus importantes qu’à l’inclusion, et 35 % après 2 ans (15). Plus récemment, l’effet des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA 2) sur le remodelage VG a été comparé à celui des IEC. Un petit effectif de l’étude ELITE a eu une évaluation isotopique du volume du VG avant et après 48 semaines de traitement. Cette étude mettait en évidence une régression du volume du VG sous losartan, proche de celle observée avec un traitement par captopril (16). Compte tenu de l’effet incomplet sur le remodelage des IEC et des ARA 2, l’hypothèse d’une action combinée de ces deux classes thérapeutiques a été testée sur un sous-groupe de patients inclus dans l’étude Val-HeFT. Ce travail incluant plus de 2 000 patients a montré une amélioration plus importante de la FEVG sous valsartan + IEC que sous IEC seul, avec une réduction plus importante du VTDVG. Notons que ce résultat n’était pas observé chez les patients qui recevaient, en plus des IEC, un bêtabloquant, pour lesquels l’amélioration du remodelage était équivalente sous placebo et sous valsartan (17). Enfin, pour moduler le système rénine-angiotensinealdostérone, l’intérêt du blocage des récepteurs de l’aldostérone pour prévenir le remodelage a bien été démontré expérimentalement. Chez l’homme, les données sont à nouveau plus nombreuses dans le contexte du remodelage post-IDM. Ainsi, le blocage précoce par antialdostérone (par voie i.v. d’abord puis par voie orale ensuite [spironolactone]) permet une amélioration importante du remodelage et de la FEVG après un primo-IDM antérieur revascularisé (18). Dans l’IC chronique, une étude du remodelage par IRM a montré, chez 48 patients, que l’addition d’aldactone (versus placebo) à un traitement ARA 2 permettait encore une réduction du volume du VG, avec une augmentation significative de la FEVG (19). L’effet de “remodelage inverse” a aussi été démontré par une sous-étude IRM chez 41 patients de l’essai MERIT-HF, avec une réduction des volumes ventriculaires et une amélioration de la FEVG sous métoprolol versus placebo (21). Ce remodelage inverse pouvant être lié aux IEC ou même simplement aux changements des conditions de charge, les effets spécifiques des bêtabloquants ont été précisés par P. de Groote et al. dans un travail qui a inclus plus de 300 patients IC avec une FEVG inférieure à 45 %, stables sur le plan hémodynamique et sous IEC depuis 2 mois. Tous les patients ont bénéficié d’un bilan complet (biologie de l’IC, échocardiographie, fraction d’éjection isotopique et épreuve d’effort métabolique avec mesure du pic de consommation d’oxygène) avant l’instauration du traitement bêtabloquant et 3 mois après l’obtention de la dose maximale tolérée (22). Cette étude a confirmé que les bêtabloquants entraînent une réduction significative de la taille du VG et une amélioration franche de la FEVG. Elle a également précisé quels étaient les prédicteurs d’une amélioration de la FEVG sous bêtabloquant : • pour l’ensemble de la population, l’étiologie non ischémique, la FEVG initiale basse et la fréquence cardiaque élevée avant traitement ; • chez les patients avec IC ischémiques, l’absence d’IDM et la fréquence cardiaque élevée avant traitement ; • chez les patients avec IC non ischémiques, la FEVG initiale basse et la largeur des QRS (figures 3 et 4) [22]. Parallèlement à ces effets cliniques, de nombreux travaux expérimentaux ont montré des effets sur le remodelage cellulaire induit par l’IC. Ainsi, chez l’homme, il a été observé que les patients répondeurs au traitement bêtabloquant présentent une amélioration du profil d’expression des gènes modifiée par l’IC (23). Les bêtabloquants De nombreuses molécules sont régulièrement testées sur le remodelage du VG avant la constitution éventuelle de grands essais thérapeutiques de morbimortalité. Parmi ces molécules, différents travaux expérimentaux (24) et chez l’homme (25) ont trouvé un effet favorable des statines sur le remodelage. Dans cette dernière étude, une réduction significative des diamètres ventriculaires gauches associée à une amélioration de la FEVG a été notée, sous 20 mg d’atorvastatine (en aveugle contre placebo) [25]. Cependant, il est probable que les résultats récents des grands essais de morbi-mortalité dans l’IC avec les statines, non Les bêtabloquants sont des thérapeutiques inotropes négatives. Cependant, le blocage du système catécholergique, activé dans l’IC chronique, permet une amélioration de la FEVG. Il est admis que l’effet maximal sur la FEVG est obtenu au bout de 3 mois de traitement (figure 2) [20]. Ces thérapeutiques ont par la suite montré qu’elles permettaient une diminution importante de la mortalité toutes causes, de la mortalité cardiovasculaire et des morts subites, rendant cette classe incontournable dans le traitement de fond de l’IC. 16 | La Lettre du Cardiologue • n° 425 - mai 2009 Les nouvelles cibles pharmacologiques mise au point Remodelage inverse : méthodes non pharmacologiques La resynchronisation cardiaque Une des grandes évolutions du traitement de l’IC durant ces dernières années a été l’avènement des “traitements électriques” (défibrillateurs automatiques implantables et pacemakers “resynchronisateurs”). Il est maintenant bien établi que chez les patients gardant une IC avec une FEVG inférieure à 35 %, un VG dilaté et des QRS supérieurs à 120 ms, malgré un traitement médical optimal, l’implantation d’un pacemaker triple chambre s’accompagne d’une régression de la taille télédiastolique et surtout télésystolique du VG et d’une amélioration de la FEVG (figure 5) [28]. Cet effet favorable persiste à long terme (29). Mais, comme cela est observé avec les bêtabloquants, il semble que tous les patients n’aient pas une amélioration du VG identique : en particulier, en termes de remodelage inverse, le bénéfice est quantitativement moins important pour les patients ayant des antécédents d’IDM Fraction d'éjection du ventricule gauche 0,34 Placebo Métoprolol 0,32 0,30 p = 0,0001 0,28 0,26 0,24 p = 0,05 0,22 0,20 Base 1er jour 1er mois 3e mois Temps Figure 2. Effet des bêtabloquants sur la fraction d’éjection (20). p < 0,001 60 65 p < 0,001 50 62 40 40 FEVG (%) 50 40 50 Patients avec un profil restrictif (%) 70 Diamètre TDVG (mm) concluants, rendent ces résultats sur le remodelage inverse un peu anecdotiques. De plus, ces résultats illustrent le fait que, même si le remodelage peut être une cible thérapeutique considérée parfois comme un critère de jugement intermédiaire (un “surrogate”), l’extrapolation à la morbi-mortalité est plus que délicate et nécessite la réalisation d’essais cliniques randomisés de grande ampleur. Parmi les autres nombreuses classes thérapeutiques actuellement en développement, on peut citer les inhibiteurs des métalloprotéinases matricielles (MMP) pour l’originalité de leur cible. À côté des modifications cellulaires, le remodelage VG comporte des altérations et des destructions de la matrice extracellulaire. Les MMP constituent une famille d’enzymes capable de dégrader la plupart des constituants de la matrice extracellulaire (en particulier fibres de collagène et d’élastine). Il existe des inhibiteurs pharmacologiques des MMP, spécifiques de certaines MMP ou non. Ces inhibiteurs ont montré, depuis plusieurs années, un effet bénéfique sur le remodelage VG dans des modèles expérimentaux de post-IDM et d’IC par stimulation cardiaque (26). Il n’existe pas encore d’étude dans l’IC chronique, mais une première étude a été rapportée dans le cadre du post-IDM (étude PREMIER) [27]. Dans cette étude, par rapport à un placebo, l’inhibiteur de MMP n’a pas modifié la variation du volume du VG mesuré à 90 jours (critère de jugement principal) [27]. 30 30 20 10 0 0 Inclusion 3 mois Inclusion 3 mois 40 p < 0,001 42 30 21 20 dont 126 patients (40 %) FE > 45 % 0 Inclusion 3 mois Temps Figure 3. Étude du remodelage inverse lié aux bêtabloquants : n = 314, 34 % ischémique, 1er bilan après stabilisation et IEC depuis 2 mois, 2e bilan à 3 mois de la dose maximale de bêtabloquants (moyenne = 8 mois) [27]. Ensemble de la population FEVG (β < 0 ; p < 0,0001) Étiologie non ischémique (p < 0,0001) Fréquence cardiaque (β > 0 ; p < 0,0001) Étiologie ischémique Absence d'IDM (p < 0,002) Fréquence cardiaque (β > 0 ; p < 0,007) FEVG (β > 0 ; p < 0,048) Étiologie non ischémique FEVG (β < 0 ; p < 0,0001) Largeur de QRS (β < 0 ; p < 0,04) Figure 4. Marqueurs indépendants d’amélioration de la FEVG (27). La Lettre du Cardiologue • n° 425 - mai 2009 | 17 mise au point Insuffisance cardiaque : le remodelage inverse Variation ou delta de VTDVG (mm) 20 10 0 – 10 p < 0,001 p < 0,001 Variation ou delta de VTSVG (mm) 20 10 0 – 10 – 20 – 20 – 30 – 40 – 30 – 40 3 mois 6 mois p < 0,001 p < 0,001 3 mois 6 mois Témoins CRT Variation ou delta de FEVG (%) 6 5 4 3 2 1 0 –1 –2 p = 0,008 3 mois p < 0,001 6 mois Temps Figure 5. Variations des volumes ventriculaires gauches et de la FEVG à 6 mois. Étude MIRACLE, n = 323, analyse écho centralisée, en aveugle CRT versus témoins (28). que pour ceux qui ont des cardiomyopathies dilatées primitives ou secondaires non ischémiques (29, 30). Enfin, récemment, une grande étude (essai REVERSE) s’est intéressée à l’effet de la resynchronisation sur le remodelage ventriculaire (objectif préspécifié) chez des patients souffrant d’une IC avec une fraction d’éjection inférieure à 40 %, un diamètre VG supérieur à 55 mm et des QRS supérieurs à 120 ms, peu ou pas symptomatiques (NYHA 1 et 2) [31]. Cette étude a montré que, chez les 610 patients inclus, l’activation de la resynchronisation entraînait une diminution du volume télésystolique de 18,4 ml/m2, versus 1,3 ml/m2 (p < 0,0001) chez les patients du groupe témoin (patients implantés mais resynchronisation non activée), une diminution du volume télédiastolique de 20,5 ml/m2 versus 1,4 ml/m2 (p < 0,0001) et une augmentation de la FEVG de 3,8 % versus 0,6 % (p < 0,0001). Elle a également indiqué une diminution significative du risque d’hospitalisation pour IC chez les patients “resynchronisés” en stades NYHA 1 et 2 (31). La chirurgie “directement antiremodelage” Après les bénéfices apportés par les médicaments (et la revascularisation lorsqu’il existe la preuve d’une viabilité myocardique ; sujet en dehors du champ de cet article), l’idée d’une approche chirurgicale du remodelage VG a émergé il y a plusieurs années. L’objectif est de restaurer un ratio normal entre l’épaisseur de la paroi VG et les diamètres du VG afin de normaliser la contrainte pariétale et ainsi de ralentir ou d’éviter l’évolution de l’IC. L’intervention originale consistait à réduire le volume du VG par une ventriculectomie partielle (32). Cependant, chez des patients présentant une atteinte du VG sévère diffuse, comme dans les cardiomyopathies dilatées, l’absence de prédiction des 18 | La Lettre du Cardiologue • n° 425 - mai 2009 patients améliorés par cette intervention et, surtout, l’absence d’amélioration franche du pronostic clinique, ont fait que la transplantation cardiaque est restée l’approche préférée. Depuis plus longtemps, la chirurgie du VG concernait l’IC post-IDM, avec pour objectif la résection de la zone nécrosée anévrysmale, dont la technique la plus récente avait été redéfinie par l’équipe de V. Dor (33). Sur la base d’études monocentriques, non randomisées et souvent avec des effectifs modérés, il a été suggéré que, en complément d’un pontage coronaire, cette reconstruction chirurgicale (entraînant de fait un remodelage inverse) permettait également une réduction des hospitalisations pour décompensation cardiaque et des décès (34). Ces observations ont fait l’objet d’un essai randomisé multicentrique en ouvert, chez des patients nécessitant un pontage coronaire et ayant une FEVG inférieure ou égale à 35 % secondaire à une dysfonction antérieure prédominante, et chez qui le pontage et la reconstruction VG étaient réalisables (étude STICH) [35]. Les résultats de cette étude ont été rapportés très récemment à l’occasion du congrès de l’American College of Cardiology, à Orlando, en avril 2009. Cet essai a inclus 1 000 patients (avec un schéma de randomisation complexe) et n’a montré aucun bénéfice clinique supplémentaire de cette chirurgie reconstructrice associée au pontage en termes de symptômes et d’espérance de vie (35). Dans l’approche du remodelage inverse, une autre technique récente s’est développée, la “contention passive externe” du VG (12). Elle consiste à placer autour du VG, au cours d’une chirurgie cardiaque par thoracotomie, un “filet textile” constitué d’une résine en polyester dont les propriétés élastiques permettent une contention diastolique passive, appelé CorCap® (Acorn Cardiac Support Device, Acorn Cardiovascular, Inc.) [figure 6]. Ce dispositif a initialement été implanté en complément à un geste chirurgical prévu (pontage aorto-coro- mise au point L’assistance cardiaque est habituellement réservée aux patients ayant l’IC la plus sévère, très symptomatique, hémodynamique précaire et/ou avec retentissement viscéral important. Il existe différentes approches d’assistance cardiaque mécanique : lourde et hospitalière ou plus “légère” et ambulatoire, mono- ou biventriculaire, de courte durée et obligatoirement temporaire ou potentiellement de plus longue durée. Il existe donc plusieurs dispositifs en fonction de la situation de chaque patient. Avec le développement des dispositifs les plus récents, miniaturisés et fiables, permettant une assistance de plus longue durée et ambulatoire, il a été rapporté des réductions de la taille du VG avec amélioration de la FEVG sous assistance mécanique monoventriculaire gauche ambulatoire (38). De plus, une équipe a montré que lorsque, sous assistance mécanique, certains patients étaient stables depuis au moins 4 semaines et présentaient un remodelage inverse, il était possible de retirer le dispositif : 11 patients sur 15 restant sevrés de l’assistance sans recours à la greffe au bout de 320 jours en moyenne (figure 7) [39]. Cela ouvre la voie à une solution thérapeutique supplémentaire, en particulier en phase aiguë de décompensation, lorsqu’une situation hémodynamique grave l’impose, révélant une IC systolique, surtout dans les formes D'après Kass DA et al. Circulation 1995. 3 mois 6 mois Diamètre 9 7 télédiastolique VG (n) 9 8 FEVG (n) Variation (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 – 10 – 20 0 3 Temps (mois) 6 D'après Konertz WF et al. Circulation 2001. Figure 6. “Contention passive” du ventricule gauche. – 15 patients avec cardiomyopathie dilatée non liée à une myocardite (sur examen histologique) – Tous sous inotropes – Implantation assistance – Puis : doses maximales IEC + bêtabloquants + ARA 2 + aldactone – Surveillance remodelage inverse – 11 patients sevrés assistance 320 ± 186 jours – 2 décès (1 fibrillation ventriculaire à H24 et cancer à M27) – Survie sans décompensation cardiaque : à 1 an : 100 % à 4 ans : 89 % 120 Transplantation Assistance mécanique 100 biventriculaire 80 60 40 20 0 Avant 0 3 9 15 21 27 33 39 45 51 57 63 69 implantation Mois après retrait du dispositif 90 80 70 60 50 40 30 20 Assistance mécanique 10 Transplantation biventriculaire 0 Avant 0 3 9 15 21 27 33 39 45 51 57 63 69 implantation Mois après retrait du dispositif Diamètre télédiastolique VG (mm) L’assistance cardiaque mécanique CorCap® Fraction d'éjection (%) naire ou correction d’une insuffisance mitrale). Dans un premier travail, D.A. Kass et al. ont remarqué, grâce à ce dispositif, une réduction des volumes du VG avec une amélioration des courbes pression-volume (12). Par la suite, une autre équipe a rapporté les résultats chez les 27 premiers patients souffrant d’IC (le plus souvent secondaire à une cardiomyopathie dilatée), implantés isolément de toute autre chirurgie (36) : 100 % de survie postopératoire et, lors du suivi échocardiographique à 3 et 6 mois, une amélioration de la FEVG avec réduction de la taille du VG, associées à une amélioration de la dyspnée et de la qualité de vie (36). Plus récemment, les effets de ce dispositif ont été évalués chez un nombre plus important de patients et à plus long terme : 300 patients ont été randomisés pour recevoir, en plus du traitement maximal, le dispositif implanté chirurgicalement (avec, en plus, pour les patients ayant une fuite mitrale fonctionnelle significative, une randomisation selon un plan factoriel pour un geste valvulaire ou non). Après 3 ans de suivi, les patients ayant été implantés avec le dispositif CorCap®, conservaient de meilleurs indices échographiques de remodelage (37). Figure 7. Assistance ventriculaire gauche (39). potentiellement réversibles ou lorsqu’une récupération partielle paraît envisageable (myocardites, cardiomyopathies de stress). Conclusion Le remodelage cardiaque après un infarctus ou au cours de l’IC chronique constitue probablement un marqueur indépendant de risque d’événements cliniques graves. Il est ainsi devenu un objectif thérapeutique. Le “remodelage inverse” peut se définir simplement comme la réduction de la taille du VG avec amélioration de la La Lettre du Cardiologue • n° 425 - mai 2009 | 19 mise au point Insuffisance cardiaque : le remodelage inverse FEVG. Différents moyens, pharmacologiques et non pharmacologiques, ont montré des effets positifs sur le remodelage inverse et sont donc à la disposition des cardiologues. Parmi ces outils thérapeutiques, certains ont confirmé par la suite (ou en parallèle) une amélioration du pronostic clinique des patients. D’autres, en revanche, n’ont pu prouver une telle amélioration, et certains se sont même révélés délétères (comme les tonicardiaques sympatho-mimétiques). Enfin, dans l’avenir, la thérapie cellulaire fera peut-être partie de l’arsenal thérapeutique, car, au-delà de la récupération d’une fonction contractile, l’administration dans le myocarde de cellules permettra peut-être de moduler le remodelage. Mais, même si le remodelage inverse reste un critère de jugement intermédiaire intéressant, l’utilisation de ces moyens thérapeutiques nécessite une validation sur des critères de jugement cliniques plus stricts comme la morbi-mortalité. ■ Références bibliographiques 1. Sutton MG, Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: pathophysiology and therapy. Circulation 2000;101:2981-8. 2. 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