Échographie

!
Échographie
(Pelvis féminin et pathologie
cardiovasculaire exclus)
J. Tramalloni*, K. Hamida*, P. Safa**
L’échographie interventionnelle peut se définir
comme une méthode de diagnostic (ponctionsbiopsies) ou de traitement (ponctions évacuatrices, injections thérapeutiques, alcoolisation,
traitement par radiofréquences, pose de dispositifs intravasculaires) percutané utilisant un
guidage par échographie.
Ses avantages, par rapport aux autres
méthodes de guidage par imagerie, sont sa disponibilité (utilisation possible au lit du malade)
et son innocuité propre (pas d’exposition aux
radiations ionisantes).
Ses limites sont celles de la transmission des
ultrasons : air et os.
L’échographie interventionnelle fait partie de
l’imagerie interventionnelle avec la radioscopie
télévisée et la tomodensitométrie. Le choix du
mode de guidage (échographique ou radiologique) dépend de l’organe étudié, du type du
geste interventionnel et du savoir-faire de
chaque opérateur.
Figure 1.
GÉNÉRALITES
Méthodes de guidage échographique
Figure 2.
* Service de radiologie adultes,
hôpital Necker, Paris.
** Service de radiologie,
hôpital Avicenne, Bobigny.
" Avec asservissement de l’aiguille à la sonde :
guide (figure 1).
Un dispositif solidarise l’aiguille à la sonde afin
que celle-ci l’achemine dans le faisceau ultrasonore : un collier est fixé sur la sonde et muni
d’un talon incliné percé d’un chenal calibré au
diamètre extérieur de l’aiguille. Le trajet de l’aiguille peut donc être matérialisé sur l’écran de
l’échographe. Il suffit de placer la cible sur ce
repère pour l’atteindre. Le biseau de l’aiguille
apparaît sur l’écran comme un écho punctiforme dense (tip-echo). Ce système est propre à
chaque sonde ; il peut équiper des sondes
courbes ou linéaires. Ces dispositifs sont soit à
usage unique, soit stérilisables. La sonde peut
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être stérilisée (sondes “opératoires”) ou introduite dans une enveloppe stérile à usage
unique. Ce système est bien adapté aux
organes profonds ou aux structures d’accès difficile. Le trajet étant repéré à l’avance sur
l’écran, le geste est plus sûr. Il présente l’inconvénient d’être plus long à mettre en œuvre et de
ne pas permettre de se déplacer de façon
radiaire dans la cible.
" Sans asservissement à la sonde : à main libre.
C’est l’opérateur qui guide l’aiguille dans le
faisceau ultrasonore, en estimant au jugé l’inclinaison à donner à l’aiguille. Le cheminement
du biseau est suivi en temps réel sur l’écran. La
non-visibilité du tip-echo signifie que l’aiguille
n’est plus dans le faisceau. Un minime mouvement de la sonde permet alors de retrouver le
biseau et de reprendre le cheminement jusqu’à
la cible. Cette technique est bien adaptée aux
organes superficiels (sein, thyroïde…)
(figure 2). Elle est rapide à mettre en œuvre.
Elle permet, en un seul passage, d’aborder la
cible selon plusieurs angles (prélèvements
radiaires). Elle est plus difficile, car elle nécessite l’acquisition d’un geste précis. Il faut l’utiliser souvent pour le conserver.
Contre-indications générales
" Troubles de la coagulation.
" Patient non coopérant. Le consentement
éclairé du patient doit obligatoirement être
obtenu avant l’examen. Toutes les explications
sur le déroulement de l’examen et son intérêt
doivent être fournies au patient. Une anesthésie locale est réalisée chaque fois qu’elle est
nécessaire. Elle est inutile pour les prélèvements à l’aiguille fine.
Complications
" Hématomes : toujours possibles, même avec
une coagulation normale. Il faut tenter de les
éviter par une compression efficace du site de
ponction : compression manuelle au décours
du geste, puis pansement compressif. Certains
organes sont plus sensibles que d’autres à ces
hématomes (thyroïde).
" Infection : très rare si on respecte les règles
d’asepsie indispensables pour tout geste
sanglant.
43
d o s s i e r
ORGANES SUPERFICIELS
Cou
" Thyroïde : il s’agit surtout de prélèvements diagnostiques des nodules. Le guidage échographique est indiqué pour les nodules non palpables ou pour les nodules mixtes (on peut ainsi
ponctionner spécifiquement dans les zones
solides, ce qui améliore l’efficacité du diagnostic). Pour la vidange des kystes ou des hématocèles, le guidage permet également de vérifier la
qualité de l’évacuation du liquide. Certains
auteurs ont proposé l’alcoolisation des kystes et
des nodules chauds comme une alternative à la
chirurgie ou à l’IRAthérapie. Pour les kystes, on
retire d’abord tout le liquide que l’on remplace
par de l’alcool absolu qui est laissé en place
quelques minutes puis retiré (il faut donc ponctionner trois fois). L’injection d’alcool est douloureuse. Le traitement des nodules chauds par
alcoolisation se fait en milieu hospitalier et
nécessite une hospitalisation d’au moins
24 heures car une hyperthyroïdie transitoire est
souvent notée, pouvant nécessiter un traitement.
" Adénopathies cervicales : l’échographie est
la technique de détection la plus sensible pour
visualiser les ganglions normaux ou pathologiques. Si l’échographie peut apporter d’importants arguments de suspicion devant l’aspect
arrondi et non structuré d’un ganglion, elle ne
peut à elle seule affirmer qu’il s’agit d’une adénopathie et quelle en est l’origine. Elle permet
alors de réaliser un prélèvement échoguidé, ce
qui permettra souvent de déterminer la nature
du ganglion suspect.
" Glandes salivaires : l’échoguidage est parfois
proposé après échec de la ponction-biopsie
sous palpation d’une tumeur palpable. Elle est
réalisée d’emblée sous échographie pour les
nodules parotidiens non palpables.
" Nodules cervicaux d’autres origines : après
avoir vérifié en écho-doppler le caractère non
vasculaire d’un nodule cervical, si celui-ci n’est
pas palpable, son diagnostic étiologique peut
être obtenu par prélèvement cytologique échoguidé. C’est le cas des lipomes atypiques à
l’échographie ou de tumeurs plus rares :
schwannomes, tumeurs conjonctives…
Sein
Comme pour les nodules thyroïdiens, les
nodules mammaires palpables peuvent facile-
44
ment être ponctionnés sans le secours de
l’échographie. L’échoguidage est indiqué pour
les nodules solides non palpables et visibles à
l’échographie. Les foyers de microcalcifications
ne sont généralement pas visibles échographiquement. Leur ponction ou leur repérage par
harpon est réalisé par mammographie stéréotaxique.
Quand un nodule mammaire est très suspect
cliniquement et en imagerie, il est souvent
opéré sans ponction préalable. Les kystes ne
sont ponctionnés que s’ils sont sous tension
(kystes douloureux), ce qui entraîne un soulagement immédiat de la douleur, ou si leur
aspect échographique n’est pas typique (ponction diagnostique). L’échoguidage est alors préférable car il permet, d’une part, de prélever sur
d’éventuelles zones solides intrakystiques et,
d’autre part, de vérifier la qualité de la vidange
du kyste. Les adénopathies axillaires ou mammaires internes non palpables sont aisément
ponctionnées sous échographie, comme les
adénopathies cervicales.
Collections des parties molles
L’échoguidage permet des prélèvements cytobactériologiques et la pose de drains.
PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE
Les deux gestes pratiqués en échographie interventionnelle ostéo-articulaire sont la ponctionaspiration et la ponction-biopsie. Le guidage
échographique en temps réel permet un geste
rapide et des trajets obliques. Ce geste opérateur-dépendant nécessite une grande
expérience.
Les contre-indications à ces gestes sont en rapport avec les difficultés, d’abord, des sites de
ponction et, dans certains cas, avec les troubles
de la coagulation. Ces gestes sont effectués
sous asepsie chirurgicale afin d’éviter un ensemencement bactérien du site de ponction ou
les souillures des prélèvements. La sonde
d’échographie est stérilisée dans une solution
antiseptique. Le reste du matériel utilisé est à
usage unique. Le couplage entre la sonde et la
peau se fait avec un gel d’échographie ou de
l’eau stérile.
Après repérage échographique du site de ponction, une anesthésie locale (xylocaïne 0,5 %)
est effectuée.
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Ponction-aspiration
La ponction-aspiration est effectuée pour analyse cytobactériologique avec des aiguilles
dont le diamètre est adapté à la viscosité du
liquide à aspirer.
Épanchement articulaire
Le liquide articulaire se traduit à l’échographie
par une collection anéchogène intra-articulaire.
L’augmentation de son échogénicité associée à
un épaississement synovial suggère une
inflammation ou une infection. Tout épanchement articulaire peut être prélevé pour analyse
cytobactériologique du liquide. Ce geste, de
réalisation aisée, est essentiel au diagnostic.
Bourses séreuses
Les affections des bourses séreuses sont fréquentes. Elles peuvent être intéressées par un
processus pathologique localisé (traumatique,
tumoral, infectieux) ou général (rhumatisme
inflammatoire ou métabolique). Le diagnostic
de bursite est le plus souvent clinique lorsqu’il
s’agit d’une bourse connue pour être fréquemment atteinte (bursite pré-achilléenne, prérotulienne, hygroma du coude, kyste poplité).
L’échographie est une aide au diagnostic et au
traitement des bursites : elle montre une collection liquidienne et/ou une calcification avec
cône d’ombre postérieur. Le diagnostic échographique est plus difficile en cas de calcification (bursite calcifiante) : c’est la localisation de
la calcification qui fait évoquer le diagnostic.
Le traitement de première intention est la ponction-aspiration de la collection liquidienne sous
contrôle échographique, avec infiltration d’un
corticoïde retard en fin de geste.
Hématome
Les hématomes se rencontrent en pathologie
traumatique musculaire ou aponévrotique
secondaire à la désinsertion, la déchirure ou la
rupture d’un faisceau ou de la totalité du
muscle. L’hématome peut aussi être isolé,
secondaire à un traumatisme minime, chez les
patients présentant des troubles de la coagulation (traitement anticoagulant, hémophilie,
insuffisance hépatique).
En cas de collection importante, la ponction
guidée par l’échographie permet d’évacuer
l’hématome, de diminuer la symptomatologie
et d’accélérer la guérison.
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Calcifications tendineuses
Une ponction-trituration et une aspirationlavage des calcifications des tendons de la
coiffe des rotateurs s’effectuent le plus souvent
sous contrôle radioscopique, du fait de la facilité du geste et de la visualisation directe de la
calcification. Cependant, certaines équipes réalisent ce geste sous échographie.
Ponction-biopsie
Une ponction-biopsie d’une masse des parties
molles est effectuée sous échographie, avec
des aiguilles à guillotine (true-cut) ou à aspiration (sure-cut). Les prélèvements réalisés sont
analysés à la recherche de cellules anormales
(tumeurs) ou de germes (abcès, cavités infectées).
L’épaississement synovial d’une synovite peut
également être biopsié sous échographie.
L’étude du prélèvement permettant le diagnostic de l’arthrite.
Conclusion
En pathologie ostéo-articulaire, l’échographie
n’est pas seulement un outil diagnostique mais
également thérapeutique. Cette échographie
interventionnelle nécessite un opérateur
entraîné et expérimenté.
THORAX
Pathologie médiastinale
Les biopsies des masses médiastinales kystiques ou solides sont le plus souvent réalisées
par guidage tomodensitométrique (TDM),
mieux adapté à cette localisation.
Pathologie pulmonaire
Seuls les nodules pulmonaires sous-pleuraux
sont visibles à l’échographie et peuvent donc
bénéficier d’un guidage échographique.
Pathologie pleurale et pariétale
Le guidage des ponctions percutanées est surtout échoguidé. C’est également sous échographie que se réalise l’évacuation ou le drainage
des collections pleurales. En effet, seule l’échographie permet de ponctionner en position
assise (intérêt dans les épanchements libres).
Toutefois, dans les cas complexes, la TDM permet une meilleure analyse anatomique et une
meilleure détermination du siège exact de la
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d o s s i e r
lésion. D’une façon générale, l’échographie est
préférée en cas de collection volumineuse.
ABDOMEN
Biopsies hépatiques
La biopsie hépatique vient en complément des
examens morphologiques, de l’échographie et
de la tomodensitométrie qui ont une bonne
sensibilité dans la détection des lésions mais
restent insuffisants pour les caractériser. La
biopsie hépatique permet souvent d’éviter une
laparotomie exploratrice. Par ailleurs, elle peut
préciser l’état d’évolution de la fibrose lors
d’une hépatite virale chronique.
Réalisation de la ponction
Les trois voies d’abord possibles sont :
– la voie épigastrique pour le lobe gauche ;
– les voies obliques sous-costale et intercostale
pour le lobe droit.
Le site de la ponction doit être le plus proche
possible de la lésion et doit éviter les risques de
perforation des structures anatomiques environnantes (gros vaisseaux hépatiques, structures digestives, vésicule…).
Contre-indications
" Les troubles de la crase sanguine : ils doivent
être recherchés dans les 24 heures précédant
l’examen. Un taux de prothrombine inférieur à
50 % et un nombre de plaquettes inférieur à
105/mm3 sont des contre-indications à la
ponction.
" Les angiomes : leur biopsie est contre-indiquée en raison du risque hémorragique après
ponction. Cependant, quand il existe une incertitude diagnostique, une ponction à l’aiguille
fine peut être tentée sans risque majeur de
complication hémorragique.
" Les kystes hydatiques : les risques de dissémination péritonéale et de choc anaphylactique
contre-indiquent la ponction-biopsie.
Indications
La biopsie hépatique échoguidée est indiquée
devant une lésion focale du foie dans le but
d’obtenir un diagnostic de certitude indispensable pour le traitement.
" Dans un contexte carcinologique, la découverte d’une lésion focale correspond le plus
souvent à une métastase. Le prélèvement biopsique est indiqué pour confirmer le diagnostic
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de tumeur primitive et chimio-sensible avant de
commencer ou de modifier la chimiothérapie.
En revanche, si la tumeur primitive est un cancer digestif traité par résection curative et que
la lésion hépatique est résécable, un diagnostic
de certitude sera posé lors de l’intervention.
" Dans un contexte de maladie chronique du
foie, toute lésion hépatique focale doit évoquer
en premier lieu un carcinome hépatocellulaire.
Si la lésion est opérable, le diagnostic final sera
posé lors de l’intervention. En revanche, si la
tumeur ne peut être traitée chirurgicalement
(thrombose portale, insuffisance hépato-cellulaire, lésion bilatérale), la biopsie échoguidée
est nécessaire pour un diagnostic de certitude.
Autres indications
" Les abcès du foie : la ponction échoguidée a
un but diagnostique et sera le plus souvent suivie d’un drainage percutané après mise en
place d’un drain.
" Les atrophies hépatiques droites pour lesquelles la biopsie à l’aveugle comporte un
risque important de perforation d’organe de
voisinage.
Complications
Les méthodes de ponction-biopsie échoguidée
sont d’une grande précision permettant de
réduire les risques liés à la ponction à l’aveugle.
Lorsque les contre-indications sont respectées,
les complications de la biopsie hépatique échoguidée sont très rares, leur taux étant inférieur
à 2 %.
Les complications possibles sont surtout l’hémopéritoine ou l’hématome intrahépatique qui
sont en général spontanément résolutifs.
Les autres complications (cholépéritoine ou
pneumothorax) sont exceptionnelles.
Conclusion
La ponction hépatique échoguidée est une
technique comportant peu de risques et fiable
pour le diagnostic de lésions focalisées. Pour
les métastases, la ponction est utile pour les
rapporter à un cancer primitif connu mais reste
le plus souvent non contributive pour identifier
un cancer primitif inconnu avant l’examen.
DRAINAGE PERCUTANÉ
DES ABCÈS HÉPATIQUES
C’est un acte thérapeutique. Grâce au repérage
des abcès par échographie, il est maintenant
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possible de mettre en place des cathéters permettant l’évacuation progressive de ces abcès
et leur guérison.
Abcès hépatiques à pyogènes
Les abcès hépatiques à pyogènes répondent
bien au drainage percutané, permettant ainsi
de réduire les indications opératoires. Le plus
souvent, seuls les échecs de la ponction ou les
contre-indications du drainage percutané
seront traités chirurgicalement.
L’ablation du drain est décidée en fonction de
l’amélioration des signes cliniques, de l’aspect
et de la quantité du liquide drainé, et de la
régression de l’image sur les examens échographiques.
Le drainage percutané comporte cependant un
risque de contamination de la cavité péritonéale, surtout si la lésion est sous-capsulaire,
ou du dôme hépatique.
Il existe aussi un risque de contamination de la
cavité pleurale. Ces complications sont le plus
souvent dues à une mauvaise position d’un
trou latéral dans le cathéter.
Abcès amibiens
Ces abcès répondent bien au traitement médical qui en assure la guérison dans 90 % des cas.
Cependant, le drainage est indiqué lorsqu’il
existe :
– une incertitude du diagnostic avec un abcès à
pyogènes ;
– une négativité du test sérologique ;
– un risque de rupture intrapéritonéale ;
– une réponse insuffisante au traitement
médical.
Le drainage des abcès amibiens, lorsqu’il est
indiqué, ne dispense cependant pas du traitement médical.
Cholécystostomie percutanée
Il s’agit d’une technique palliative de drainage
lors du traitement des cholécystites aiguës
chez les patients non opérables, permettant de
retarder provisoirement la cholécystectomie.
Elle est indiquée aussi en cas d’obstruction
basse, lorsque la dérivation biliaire chirurgicale, endoscopique ou transhépatique est
contre-indiquée. La ponction échoguidée de la
vésicule et la mise en place d’un drain se font
par une voie antérieure passant à travers le
bord antérieur du foie et le ligament hépatovésiculaire.
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Ponction et drainage percutané
des pancréatites
Les collections nécrotiques de la pancréatite
aiguë et les pseudo-kystes rétentionnels de la
pancréatite chronique s’observent dans des
contextes différents. Les premières sont secondaires à une inflammation aiguë souvent grave,
mettant en jeu le pronostic vital, notamment en
cas de surinfection. Les seconds se voient chez
les patients porteurs d’une atteinte chronique
et s’expriment par une symptomatologie
algique, compressive, secondaire à une augmentation de leur volume.
Dans les deux cas, la technique de ponction et
de drainage est la même.
Ponction diagnostique
La ponction diagnostique précède le drainage.
Elle permet d’apprécier la surinfection par une
analyse bactériologique. Elle permet aussi le
dosage des enzymes pancréatiques et, éventuellement, d’obtenir une opacification à la
recherche de fistule ou de communication avec
les canaux hépatiques. La ponction échoguidée
ne doit pas avoir un trajet transdigestif afin de
ne pas contaminer le prélèvement ou la collection. Le drain sera mis en place après le prélèvement en cas de signes évidents macroscopiques d’infection.
Drainage percutané thérapeutique
Le drainage est effectué après ponction sous
guidage échographique. L’avantage de cette
technique est qu’elle permet de placer le drain
même au lit d’un malade non mobilisable.
La voie d’abord doit permettre un trajet le plus
court possible.
Les collections rétropéritonéales sont drainées
par voie postérolatérale et les collections de
l’arrière-cavité des épiploons sont abordées par
voie antérieure transpéritonéale. Le point d’entrée du cathéter doit se situer dans la partie la
plus large de la collection et son extrémité dans
la partie la plus déclive.
REIN : LA NÉPHROSTOMIE
PERCUTANÉE (NPC)
Le développement de la radiologie interventionnelle, et en particulier des gestes échoguidés, a fait reculer les indications de la chirurgie,
notamment dans les syndromes obstructifs et
les infections suppurées du rein.
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d o s s i e r
La NPC constitue souvent le premier geste
d’une série d’actes de radiologie conventionnelle. En effet, c’est la technique d’abord des
cavités pyélocalicielles la plus utilisée pour la
plupart des interventions percutanées à visée
diagnostique (néphroscopie, pyélographie
antérograde…), curative (extraction de calculs,
dilatation d’une sténose bénigne, etc.) ou palliative (mise en place d’endoprothèses urétérales dans les sténoses malignes).
Indications
Les indications du drainage percutané sont :
– la rétention d’urine infectée ;
– l’anurie par obstacle bilatéral ou sur rein
unique ;
– la colique néphrétique hyperalgique ou
rebelle au traitement médical ;
– la colique néphrétique après échec de montée
de sonde...
La NPC permet souvent la prévention ou la
résolution des complications sur obstacle des
voies urinaires laissant la possibilité d’un traitement complémentaire à froid (mise en place
d’une sonde JJ, lithotritie extracorporelle,
manœuvres endo-cavitaires).
Contre-indications
Il n’existe pas de contre-indications absolues
en cas d’urgence devant un tableau de septicémie ou d’anurie.
Les troubles de la crase sanguine, la présence
d’une tumeur de la voie excrétrice supérieure
ou l’absence de dilatation des cavités pyélocalicielles sont des contre-indications relatives.
Préparation du patient
Elle dépend du terrain et de l’indication.
Une prémédication sédative est souhaitable,
associée à une couverture antibiotique en cas
d’hydronéphrose infectée. La vérification de
l’absence de trouble de la coagulation et l’assurance d’une bonne voie veineuse sont indispensables.
Technique
Elle consiste, après une anesthésie locale profonde atteignant la capsule du rein, à introduire
par voie percutanée transrénale sous guidage
échographique un drain externe dont l’extrémité multiperforée est placée dans le bassinet.
La ponction doit se faire sur la ligne axillaire
postérieure et, en règle, sous la 12e côte afin
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d’éviter les structures de voisinage (foie, rate,
cul-de-sac pleural, côlon et intestin).
La première étape consiste à ponctionner le
calice adéquat avec une aiguille fine (22 G), afin
de placer un guide fin sur lequel va être glissé
un introducteur muni d’un trou latéral qui permet l’introduction d’un guide plus épais.
La deuxième étape consiste à dilater progressivement le trajet de ponction jusqu’à un calibre
légèrement supérieur à celui de la sonde prévue pour le drainage, celle-ci étant fixée à la
peau et raccordée à un sac collecteur.
Un échantillon d’urine est systématiquement
recueilli pour étude bactériologique dès la
ponction initiale du calice adéquat et avant
l’opacification des cavités pour le contrôle
radioscopique.
Complications
Elles sont rares.
" Complications hémorragiques : hématurie
essentiellement, disparaissant en 48 à 72 heures.
" Complications infectieuses : choc septique,
généralement en cas d’hydronéphrose infectée.
" Une ponction transpleurale en cas d’abord
intercostal expose au risque de pneumo ou
d’urothorax, nécessitant parfois un drainage
thoracique.
" Perforation colique favorisée par la position
parfois très postérieure du côlon, le plus souvent sans gravité, mais nécessitant une surveillance afin de poser l’indication chirurgicale
en cas de suites défavorables.
PROSTATE
Deux facteurs sont déterminants dans le dépistage du cancer prostatique : le toucher rectal
(TR) qui permet souvent de l’évoquer avec une
forte présomption, et le dosage du taux de l’antigène prostatique spécifique (PSA) dans le
sang, qui est devenu une pratique routinière.
Le diagnostic clinique ou biologique doit être
confirmé par le prélèvement histologique avant
tout traitement.
L’avènement des sondes endocavitaires à
hautes fréquences, l’utilisation du boîtier automatique à biopsie et l’anesthésie locale ont
transformé les biopsies prostatiques en un acte
ambulatoire simple, nécessitant néanmoins
quelques précautions et un opérateur expérimenté.
Correspondances en médecine - n° 2 - octobre 2000
Indications des biopsies prostatiques
" Le TR est franchement suspect.
Les biopsies sont indiquées d’emblée, quels
que soient le taux du PSA et les résultats de
l’échographie.
" Le TR est douteux.
Si le PSA est élevé, les biopsies sont indiquées
d’emblée.
Si le PSA est normal, une échographie normale
peut inciter à instaurer une simple surveillance
annuelle.
" Le TR n’est pas suspect
Un PSA supérieur à 10 ng/ml nécessite une biopsie. Si le PSA est compris entre 4 et 10 ng/ml, l’indication des biopsies dépend du rapport du PSA
total/PSA libre. Si ce rapport est inférieur à 15 %,
l’indication est formelle ; si le rapport est compris entre 15 et 25 %, la biopsie n’est indiquée
que si l’échographie est anormale ; si le rapport
est supérieur à 25 %, la biopsie n’est pas indiquée immédiatement, mais un contrôle semestriel du PSA sera institué.
Réalisation de la biopsie
Préparation du malade
Des précautions sont indispensables pour éviter les éventuelles complications. Un lavement
évacuateur sera effectué quelques heures
avant l’examen et une couverture antibiotique
sera mise en route la veille de l’examen et poursuivie 72 heures après la biopsie pour éviter les
infections.
En cas de traitement anticoagulant par les antivitamines K et les antiagrégants plaquettaires,
les précautions habituelles seront prises. Le
traitement par l’aspirine doit être suspendu une
dizaine de jours avant la biopsie. Ces précautions doivent être prises en accord avec le
médecin traitant du patient.
Anesthésie locale
Devant l’augmentation du nombre de biopsies
nécessaires pour un diagnostic efficace chez le
même patient, une technique d’anesthésie
locale par infiltration à la Xylocaïne® de l’aire
trapézoïdale a été développée.
Elle augmente fortement la tolérance de l’examen, permettant de réaliser, dans certains cas,
jusqu’à 18 prélèvements.
Boîtier automatique à ponction
C’est un pistolet à ponction monté sur des ressorts puissants, qui utilise des aiguilles de type
Correspondances en médecine - n° 2 - octobre 2000
true-cut, dont le déclenchement mobilise l’aiguille avec une extrême rapidité, rendant le
geste pratiquement indolore.
Lorsque le boîtier est armé, l’aiguille est placée
dans le guide à ponction solidaire de la sonde
d’échographie.
Réalisation des biopsies
La sonde endorectale est protégée par un préservatif. Au dessus de celui-ci est fixé le guide à
ponction, qui sera lui-même recouvert d’un
deuxième préservatif. Les coupes échographiques transversales repèrent les lésions et le
plan sagittal ou transversal dans lequel sont
réalisées les biopsies.
La ligne de tir électronique est dirigée sur la
région d’intérêt et le boîtier est déclenché
lorsque la sensation tactile de la traversée de la
paroi rectale est perçue. Des biopsies dirigées
sont réalisées sur les nodules suspects ainsi
que dans le reste de la glande.
Nombre de prélèvements
" Biopsies postérieures : ces biopsies intéressent la zone périphérique (ZP) de la glande, leur
nombre est au minimum de 6, une dans chaque
sextant, en plus des biopsies dirigées sur les
anomalies échographiques.
Lorsque la ZP paraît normale à l’échographie, le
nombre de prélèvements doit être doublé en
réalisant trois biopsies latérales et trois biopsies paramédianes de chaque côté, afin d’augmenter le taux de détection du cancer.
" Biopsies antérieures : elles prélèvent la zone
de transition (zone pratiquement inaccessible
au toucher rectal). Elles ne sont utiles d’emblée
que si la ZP est normale et que le volume prostatique est supérieur à 40 cc. Elles sont souvent
demandées lorsqu’une première série de biopsies postérieures s’est révélée négative et que
le risque de cancer persiste. Lors du prélèvement, il faut que l’aiguille traverse la ZP avant
de déclencher le boîtier.
Sans anesthésie locale, ces biopsies sont très
mal tolérées.
" Biopsies des espaces extraprostatiques :
elles prélèvent la graisse périprostatique à la
recherche d’un envahissement en regard d’une
lésion visible.
" Biopsies des vésicules séminales : elles
recherchent une extension du cancer aux vésicules séminales. Elles ne sont utiles d’emblée
que si l’échographie montre une anomalie du
confluent vésiculo-déférentiel ou une lésion au
contact de ce confluent.
49
d o s s i e r
Conditionnement des prélèvements
Leur longueur varie de 10 à 17 mm. Leur extrémité distale est marquée par de l’encre de
Chine pour indiquer leur orientation par rapport
à la capsule prostatique. Ils seront placés dans
une solution de formol avant d’être confiés au
laboratoire d’anatomopathologie.
Suites de la biopsie
Elles sont simples mais elles peuvent être
émaillées par quelques incidents sans gravité :
– une hématurie est fréquente durant 48 à
72 heures ;
– une rectorragie peut être rarement observée ;
– l’hémospermie est relativement fréquente ;
elle n’a pas d’incidence pathologique, mais
peut durer jusqu’à trois semaines après la biopsie ;
– la prostatite est rare, environ 1 cas sur 200.
Elle survient en règle générale dans les
12 heures suivant la biopsie et nécessite un traitement adapté et une surveillance médicale.
Conclusion
La biopsie prostatique échoguidée est devenue
un geste routinier pour faciliter le diagnostic
précoce de cancer prostatique.
Sa morbidité est négligeable si les précautions
indiquées sont respectées.
Ses indications restent encore difficiles à cerner
chez les hommes ayant un taux de PSA compris
entre 4 et 10 ng/ml sans anomalie de toucher
rectal et sans lésion échographique visible
associée, même si le dosage du PSA libre permet une meilleure sélection des patients.
Autres procédures interventionnelles
Elles sont d’un usage plus limité ou plus
récent : il s’agit du drainage d’abcès prostatique ou de la mise en place sous échographie
d’un matériel de radiothérapie de contact intraprostatique.
CONCLUSION
L’échographie interventionnelle permet souvent une prise en charge diagnostique et thérapeutique plus précoce et plus légère (souvent
en ambulatoire) que les techniques chirurgicales auxquelles elle tend à se substituer. Aux
États-Unis, on a calculé que la ponction pulmonaire ambulatoire a un coût 23 fois inférieur à
50
celui de la thoracotomie exploratrice. Elle est
donc appelée à se développer, de nouvelles
applications apparaissant au fur et à mesure
des progrès techniques de l’imagerie ultrasonore.
Elle fait partie intégrante de l’imagerie interventionnelle, présentant, par rapport à la TDM,
l’avantage de son innocuité mais un champ
d’application plus limité. Comme toute l’imagerie interventionnelle, elle suppose des opérateurs très entraînés.
En gynécologie-obstétrique et en pathologie
cardiovasculaire, elle a bénéficié de développements spécifiques très spécialisés qui n’ont
donc pas été traités dans cet article.
POUR
EN SAVOIR PLUS
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