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« Pour qu’une chose soit intéressante, il faut
la regarder longtemps. » Gustave Flaubert
Dans les tableaux destinés à rap-
peler aux pédiatres les stades
du développement du bébé, il
est noté, notamment à l’âge de trois à
quatre mois, dans la catégorie « éveil
sensoriel et vision » : poursuite oculaire
sur 180°, haut et bas ; convergence ac-
commodatrice ; coordination tête/yeux,
puis oculo manuelle.
Pour un pédopsychiatre, les items de ce
tableau récapitulatif semblent trop par-
cellaires ; il souhaiterait trouver là un
schéma beaucoup plus global du déve-
loppement de l’enfant, qui tiendrait
compte avant tout de l’organisation psy-
chique et cognitive à l’origine de ces
conduites, comme le font, par exemple,
les « organisateurs » de Spitz :
첸 premier organisateur : réponse au
sourire par le sourire ;
첸 deuxième organisateur : angoisse fa-
ce à une personne étrangère ;
첸 troisième organisateur : le « non ».
Ces trois éléments dénotent, sur le plan
de l’évolution, des stades capitaux pour
l’individualisation et la construction du
psychisme et des cognitions de l’enfant :
첸 la réponse au sourire par le sourire
traduit l’établissement d’une communi-
cation dotée d’un sens, où l’interlocu-
teur émet un signe lui-même porteur de
sens et où l’enfant y répond par le mê-
me signe. Un bébé ne répondra pas à un
visage menaçant ou figé, alors même
qu’il est intéressé par ces visages, com-
me cela a été prouvé lors d’études par la
«forme visage»;
첸 l’angoisse face à une personne étran-
gère : vers huit-neuf mois, l’enfant re-
connaît qu’il y a un autre différent de
soi et que cet autre peut être quelqu’un
qu’il ne connaît pas du tout ou qui, au
contraire, lui est familier (sa mère et
des proches). Il sera rassuré par les vi-
sages connus, dont il se souvient et aux-
quels il va sourire, et il acceptera d’aller
dans les bras de ces personnes. En re-
vanche, il va se détourner, se renfro-
gner ou montrer sa préoccupation et
peut-être même hurler si un étranger
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& enfance
CHRONIQUE
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(quelqu’un qu’il ne connaît pas, même
s’il s’agit de son grand-père) s’approche
de lui pour le prendre dans ses bras.
Cette étape, qui s’exprime de manière
plus ou moins franche, n’existe pas (et
cela tout à fait nettement) dans cer-
taines pathologies, mais elle n’existe
pas non plus, cette fois sans aucun ca-
ractère pathologique, chez des enfants
élevés par un groupe (comme c’est le
cas par exemple dans certaines popula-
tions africaines ou dans les kibboutz) ;
첸 l’âge du « non » (vers treize-quatorze
mois) est un moment très important de
l’affirmation de l’enfant. D’abord parce
qu’il utilise le langage pour signifier la
négation. Ensuite parce qu’il ne s’agit
pas d’un refus automatique ni de la pro-
longation de l’angoisse face à un étran-
ger : il s’agit d’une dénégation issue
d’une pensée logique et réfléchie qui
peut signifier qu’il ne veut pas de lait,
ou pas de carottes, ou pas de gâteau.
Déjà, derrière ce « non », il y a une pre-
mière classification très importante de
l’univers, puisque tout ce qui n’est pas
« non » est vraisemblablement « oui ».
Cet élément est important, car beau-
coup d’enfants autistes, dysharmo-
niques ou déficients intellectuels ne
peuvent accéder à cette notion.
A côté de ces deux modes d’appréhen-
sion du développement, et face à des
notions nouvelles comme les problèmes
« dys- », notamment les dyslexies et les
dyspraxies, nous avons été amenés à
nous interroger, dans une perspective
de psychologie génétique, sur la
construction chez l’enfant des praxies
visuospatiales et oculomotrices.
La théorie du développement de l’intel-
ligence de l’enfant de Jean Piaget postu-
le en effet l’idée que le bébé (puis l’en-
fant) est un petit savant qui expérimen-
te, construit une théorie, expérimente
de nouveau cette première théorie, à
partir de laquelle il va en élaborer une
nouvelle plus perfectionnée, et ainsi de
suite (c’est l’épistémologie génétique).
Nous postulons quant à nous l’idée que
les mauvaises organisations du regard,
génératrices de problèmes de coordina-
tion ou de problèmes plus complexes
La construction des praxies
visuospatiales et oculomotrices,
ou le bébé épistémologue
généticien
M. Boublil, service de pédopsychiatrie, centre
hospitalier d’Antibes
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lait de deux mois et dix jours pour le
plus jeune à cinq mois et une semaine
pour le plus âgé. A chaque fois, la durée
de l’expérimentation par le bébé s’est si-
tuée entre sept et quinze jours, et elle a
produit par la suite une évolution no-
table de l’habileté visuomotrice et oculo -
manuelle de ces bébés, qui leur a permis
de se calmer plus facilement grâce à un
accès autonome à un moyen auto cal-
mant (leur poing ou leur pouce).
Pourquoi se concentrer sur cette pério-
de et sur ce comportement ? Qu’est-ce
qui permet de dire que ce sont les pré-
curseurs de l’organisation des praxies
visuospatiales ?
Il faut ici rappeler que l’on appelle
praxie visuospatiale la capacité à pro-
grammer des gestes (aussi bien oculo-
moteurs que moteurs) répondant à un
projet volontaire interne et tenant
compte de données visuospatiales. Les
praxies s’apprennent et ne s’oublient
pas. Le regard est donc la première ex-
pression des praxies visuelles, et l’on
comprend que, pour qu’il soit efficace, il
faut préalablement une bonne repré-
sentation interne du but à atteindre et
des moyens à mettre en œuvre.
A la naissance, tous les éléments de la
boucle neurovisuelle sont en place mais
ils sont immatures. Ils atteindront leur
niveau optimal de fonctionnement par
maturation et apprentissage. Il est évi-
dent que les capacités visuelles du nou-
veau-né nécessitent que soit en place et
efficient tout un équipement sensoriel,
oculomoteur gnosique. Il est non moins
évident que ses capacités visuelles sont
entravées par le fait, par exemple, que
la fovéa n’est pas différenciée, que le
champ visuel attentionnel et que les
mouvements oculomoteurs sont res-
treints à cet âge. Il est également bien
clair que ses progrès ne sont pas liés
qu’à la maturation, mais le sont aussi
aux expériences qu’il fait ; on pourrait
dire qu’ils sont liés globalement à la ma-
turation et à l’interaction dans laquelle
il s’implique lors de cette stimulation.
On dit de manière générale que les
troubles praxiques ne peuvent être dé-
pistés qu’à un âge relativement avancé,
quand l’enfant est appelé à produire un
certain nombre de performances que
l’on va comparer à celles d’un autre en-
fant de son âge. Ces troubles praxiques
sont des conduites relativement élabo-
rées, comme des chutes, de mauvais re-
pères spatiaux, la peur de nouveaux
lieux, un manque d’intérêt pour les
livres, les jeux de construction, la télévi-
sion, une différence entre les perfor-
mances langagières et visuelles. Malgré
tout, chez les nourrissons, certains élé-
ments oculaires sont assez facilement
repérés (strabisme, stabilité de la fixa-
tion, contact visuel difficile, attitude
anormale de la tête, etc.), et la période
d’apprentissage évoquée ci-dessus est
elle aussi facilement repérable pour qui
sait l’observer. Mais cela nécessite à la
fois que la famille soit attentive et que
le pédiatre soit averti de l’importance
de cette courte période chez le bébé.
Si l’on adopte le postulat que le bébé ap-
prend à travers ses expériences et que
cet apprentissage lui permet de passer à
chaque fois à un stade ultérieur de son
développement, on peut admettre l’idée
que cette période du développement de
la coordination visuomotrice est très im-
portante pour l’organisation du regard
et des praxies visuomotrices. Et de la
même façon que l’on observe la réponse
du sourire au sourire, l’angoisse devant
un étranger ou l’émergence du « non »,
cette période pourrait être intéressante
à repérer, à étudier ou à stimuler.
La question est de savoir si l’on repère
toujours cette période. Dans la plupart
des cas, il n’en est rien, et la question
laisse perplexes beaucoup de parents
interrogés. Au mieux notent-ils que leur
bébé a, à un moment donné, « joué avec
ses poings ».
Pourquoi, dans ce cas, accorder autant
d’importance à une période qui passe
généralement inaperçue ? Parce que
justement cette période est aussi impor-
tante dans le domaine cognitif que les
organisateurs de Spitz le sont dans le
domaine psychoaffectif et qu’elle déter-
mine peut-être le devenir des apprentis-
sages futurs de l'enfant.
Vignette clinique 왘Maximilien, sept
ans, est au milieu du CP. Non seulement
il ne parvient pas à lire mais aussi il ne
concernant l’oculomotricité et la non-
automatisation des gestes (le regard
étant un geste) et créant des dyspraxies
puis des dyslexies, puissent trouver leur
origine dans les premières construc-
tions de l’espace et de la coordination
oculomotrice du bébé.
Vignette clinique 왘Hannah est un bébé
très éveillé et qui fait peu de colères. Sa
mère lui parle beaucoup, et à ces mo-
ments-là Hannah entre avec elle dans
des dialogues de vocalises interactives
avec une attention très soutenue. A
deux mois et dix jours, elle commence
de manière assez brutale à serrer les
poings et à écarter les bras, à ramener
vivement, puis plus progressivement les
deux bras au centre, et à amener alter-
nativement son poing droit ou gauche
vers son œil ; son poing se cogne dans
sa tête au début puis, au fil des jours,
progressivement, elle améliore son ges-
te pour mettre son poing dans sa
bouche, parfois après des essais infruc-
tueux. Cinq jours plus tard, le poing
n’est plus fermé, un index en émerge,
que l’enfant parvient à mettre sur sa
pommette, puis dans sa bouche. Au
bout de sept jours, cet exercice, qui pen-
dant la semaine écoulée a mobilisé l’en-
fant durant des heures, est quasiment
abandonné. Il continue cependant épi-
sodiquement pendant encore quinze
jours, puis il disparaît complètement
(après l’âge de six-sept mois). S’il avait
persisté au-delà d’un an, il aurait été in-
terprété comme un signe appartenant à
la série autistique. 왗
Si l’on s’en tient à la théorie de Piaget, le
bébé qui répond déjà au sourire par un
sourire se met à faire des expériences
dans son espace et dans son corps. Il
prend conscience que ses mains lui ap-
partiennent, qu’il peut les bouger sous le
contrôle de ses yeux et qu’il peut en ame-
ner des éléments jusqu’à sa bouche pour
satisfaire son plaisir oral. Il y a donc un
moteur affectif à ce comportement, qui
est de satisfaire le plaisir oral, mais il
existe aussi une théorie cognitive, motri-
ce et sensorielle qui amène le bébé à
construire une praxie visuo motrice.
On a observé ce même comportement
chez une dizaine de bébés, dont l’âge al-
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reconnaît pas visuellement plus des
deux tiers des lettres de l’alphabet, ce
qui provoque chez lui des crises de colè-
re au moment de se mettre au travail le
soir. Le médecin de l’enfance qui le suit
me l’adresse en se demandant d’où
vient le problème.
Max vit depuis l’âge de trois ans chez
une mère d’accueil. Il a été séparé de sa
mère biologique à l’âge de dix-huit mois
et placé en pouponnière pendant dix-
huit mois avant d’aller dans cette famil-
le d’accueil.
Sa mère, qui présente une schizophré-
nie paranoïde, a en effet décompensé
(délire, hallucinations, agitation…)
quand le père de Max l’a brutalement
quittée ; Max avait alors huit mois. Max
a vécu ensuite neuf à dix mois avec sa
mère, laquelle a erré avec lui, sans se
faire soigner, jusqu’à ce que des services
sociaux, pour sauver l’enfant amaigri et
figé, fassent intervenir la brigade des
mineurs et demandent un placement de
l’enfant puisque nul ne pouvait raison-
ner la mère. Max va alors en poupon-
nière et sa mère est hospitalisée sous
contrainte. Depuis elle ne voit Max que
lors d’entretiens médiatisés, dans un
centre géré par une association. Le pè-
re, qui est réapparu très rapidement
après le placement de l’enfant en pou-
ponnière, le voit tous les week-ends
chez lui, où il vit avec une autre femme
dont il a un enfant. Le couple d’accueil
vient de se séparer, mais la qualité du
lien de l’enfant avec cette famille a fait
que Max a été maintenu chez sa mère
d’accueil, qui vit seule mais chez qui son
père d’accueil peut venir le visiter car il
conserve des liens amicaux avec son ex-
femme. Le père de Max a le projet de le
reprendre, mais il diffère la date du re-
tour chez lui à chaque audience du juge
des enfants.
Pourquoi Max ne lit-il pas ? Il ne semble
pas s’agir d’un « blocage », cause toujours
alléguée vis-à-vis de tous les enfants en
difficulté d’apprentissage, ni d’un refus
(deuxième cause souvent alléguée),
mais d’une impossibilité, puisqu’il ne re-
connaît pas les lettres de l’alphabet.
Mais pourquoi ne reconnaît-il pas les
lettres de l’alphabet ? Blocage ? refus ?
Dyslexie, dit l’orthophoniste, par un
mécanisme principalement visuel (cf.
l’article de G. Barbalat sur les causes
visuo spatiales de la dyslexie [1]).
Mais d’où provient cette difficulté vi-
suelle ? Un bilan neurovisuel est de-
mandé, qui trouve :
첸 sur le plan optomoteur :
– une exophorie (déviation divergente
et latente, qui n’existe pas à l’état de re-
pos de l’œil et n’apparaît que dans cer-
taines conditions, des axes des globes
oculaires) à l’écran en vision de près,
– une fixation guidée et instable,
– une motricité conjuguée perturbée
avec saccades asynchrones ;
첸 sur le plan fonctionnel :
– un problème de discrimination des
formes,
– un problème d’analyse perceptive vi-
suelle et de coordination perceptivo -
motrice.
C’est-à-dire que cet enfant ne peut pas
lire en raison de problèmes neurovi-
suels.
Max est rééduqué en orthoptie et en or-
thophonie. Le fait que tout le monde
comprenne son problème change la per-
ception floue de son trouble (problème
psychoaffectif, manque de sa mère, dé-
pression ?). En deux mois, Max recon-
naît ses lettres et commence à lire.
Hypothèse : en raison du conflit conju-
gal et de la maladie maternelle, il a
manqué à Max, au cours de ses pre-
miers mois, l’expérimentation indispen-
sable à l’acquisition des praxies visuo-
spatiales nécessaires pour l’apprentissa-
ge de la lecture. Cette hypothèse est in-
vérifiable mais envisageable si on pense
qu’un bébé a besoin pour progresser
d’expérimenter, d’apprendre et d’auto-
matiser ses gestes, dont le regard (qui
est un geste). 왗
Je propose que, de la même manière
que l’on observe d’autres éléments com-
me le pointage, l’angoisse face à un
étranger, la période d’expérimentation
visuospatiale soit identifiée comme im-
portante à repérer et notée sur le carnet
de santé, cela sur deux plans :
첸 repérer si le bébé se comporte com-
me un petit savant expérimentateur,
qui a donc les capacités de réfléchir, de
progresser, d’apprendre à travers ses es-
sais successifs ;
첸 observer si cette séquence se produit,
à quel âge, combien elle dure, si elle dé-
bouche sur des progrès sur le plan de
l’oculomotricité, de la succion du poing
ou du pouce.
Didier Anzieu reprend les idées de
Freud et d’Esther Bick sur les supports
corporels du Moi et décrit la fonction
contenante de la représentation cuta-
née de la pensée (le « Moi peau »).
L’importance donnée à ce stade où le
bébé, avec son corps (œil, bras, main),
commence à mettre en acte une expé-
rience issue de sa pensée est dans le
droit fil des travaux d’Anzieu et nous
semble devoir être mise en perspective
avec les organisateurs de Spitz.
Cela est à discuter avec les « vrais » pé-
diatres, ce que ne sont pas les pédopsy-
chiatres.
COMMENTAIRE DE
L’OPHTALMOLOGISTE
J. Bursztyn, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris
Voici un article très intéressant, car il re-
vient sur des notions parfois oubliées, en
tirant une hypothèse très passionnante
qu’il va nous falloir assimiler, digérer,
puis discuter, dont il va falloir trouver
les points forts et les points faibles, afin
de l’admettre ou de la rejeter.
Premier écueil, l’emploi d’un vocabulai-
re spécifique de la psychiatrie, qui ne
peut que rebuter un ophtalmologiste vi-
vant au centre d’un milieu technique de
plus en plus orienté vers la précision de
l’imagerie et malheureusement de
moins en moins vers la communication.
Mais l’auteur produit un réel effort pour
employer le mot juste et compréhen-
sible. Si mon Larousse ne connaît pas le
mot épistémologue, ainsi que tous les
bébés, il connaît l’épistémologie : « étu-
de des sciences ayant pour objet d’ap-
précier leur valeur pour l’esprit hu-
main »… dur dur pour un bébé !
Mais je suis aussi, et surtout, spécialiste
de l’enfant. Les stades de développe-
ment du bébé et la maturation du systè-
me visuel, c’est mon quotidien, celui où
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on n’utilise pas la machine mais son re-
gard, celui du silence de l’observation
qui intrigue ou irrite le partenaire négli-
gé : les parents. La façon de regarder du
bébé, son âge, sa manière de bouger les
yeux, le cou, la tête et le corps vont me
situer le jeune patient. Un enfant voit
dès sa naissance. Si les dispositions sont
bonnes, il va dévisager l’être qui vient
de le mettre au monde. C’est le premier
regard, important pour toute la famille.
Mais ensuite, la poursuite oculaire, sa
présence, sa qualité, sa manière, seront
essentiels, de même que la présence de
l’accommodation et des différentes
coor di na tions. Ils sont les piquets du
slalom que l’on va devoir emprunter
pour avoir un outil visuel performant,
et, comme tout est lié, un développe-
ment neurologique et général adapté.
Un bel exemple est l’intrication regard-
tonus chez l’enfant handicapé. Pas de
regard-tonus mauvais, hypotonie-diffi-
culté du regard. La réponse au sourire,
c’est l’essai de communication avec un
être qui ne parle pas encore, c’est le be-
soin de dire que l’on est papa, maman,
grand-père, grand-mère, mais bébé le
comprend-il ? Il le comprendra.
Les travaux de Piaget, poursuivis par
Bullinger, basés sur l’observation du
bébé, nous ont permis de comprendre
comment croît la machine qu’on appel-
le homme. Et tout manque serait res-
ponsable d’une anomalie ? Peut-être
mais pas sûr. Y a-t-il des arguments
pour ou contre ? La démonstration pra-
tique et argumentée de l’article est un
élément ; elle insiste sur un argument
capital, l’importance des premiers mois
dans la gravure de notre bagage. Si l’on
n’a pas l’acquisition de la vision binocu-
laire à la période dite critique, on ne
l’aura jamais.
La clinique nous apporte d’autres argu-
ments. Le retard de maturation visuel se
caractérise par une sensation de cécité
chez un nourrisson, qu’il serait plus jus-
te de définir comme un désintérêt visuel
alors que l’œil semble normal. La vision
va apparaître toujours avant six mois. Il
s’agit donc d’une anomalie majeure de
la vision en pleine période critique. On
pense que ces enfants sont plus sujets
aux « dys- » que les autres. Pendant long-
temps, après la récupération qui était
parfaite, on arrêtait le suivi. Depuis peu,
on essaie de réaliser un suivi annuel,
pour diagnostiquer de façon précoce les
« dys- » et en prendre soin tôt. Mais il est
évident que suivre un enfant qui n’a pas
de problème évident pendant quelques
années est une gageure difficile à tenir.
Car il est certain que les « dys- » ne se re-
pèrent pas ou très difficilement dans les
premières années.
Autre point : les prématurés sont pré-
disposés aux « dys- » mais pas tous en fe-
ront. Les seules anomalies radiolo-
giques retrouvées dans les « dys- » sont
celles liées à une prématurité patholo-
gique. Les prématurés ont-ils des
troubles de la boucle visuelle : c’est loin
d’être la règle.
Cet article doit nous permettre de réflé-
chir aux causes des « dys- », sujet bien
ignoré. C’est une bonne hypothèse de
travail, et, comme pour toute hypothè-
se, on doit en relever les apports, en
chercher les impossibilités. Si l’on sait
mieux diagnostiquer les « dys- », on ne
sait pas les traiter, seulement les
contourner. Il est évident que si l’on sa-
vait les prévenir, ce serait mieux.
첸
[1] BARBALAT G. : « Dyslexie développementale : principales
théories »,
Méd. Enf., 2010 ; 30 : 349-54.
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