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La démarche de qualité en chirurgie, initiée par la Société française de sénologie et de pathologie mammaire, a porté
ses fruits. En effet :
• Dans un premier temps, la SFSPM a collaboré avec l’ANAES à l’élaboration de plusieurs recommandations de
bonnes pratiques dont la plus importante porte sur : “La chirurgie des lésions mammaires : prise en charge de première intention” parue en octobre 2002.
• Dans un deuxième temps, la SFSPM a mis en place, dès novembre 2002, un enseignement annuel de chirurgie mammaire qui
présente l’application en pratique clinique des recommandations précédentes.
• Enfin, dans un troisième temps, à la demande de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), la
SFSPM a élaboré des critères de qualité de la chirurgie mammaire qui sont intégrés dans la circulaire n° DHOS/
SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie.
Nous diffusons le texte de synthèse des recommandations, présentées par la SFSPM, relatif aux “Critères de qualité de la chirurgie mammaire” et présenté en annexe 3 de la circulaire du 22 février 2005.
Les recommandations des sociétés savantes sur la chirurgie carcinologique des différents organes sont accessibles sur
www.plancancer.fr dans la rubrique “textes de référence”.
Cahier des charges de chirurgie mammaire à l’intention
des établissements de soins et des équipes chirurgicales
● Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire
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USTIFICATION
Compte tenu de l’incidence et de la mortalité des cancers du sein (41 845 nouveaux cas et 11 637 décès estimés en
France au cours de l’année 2000), l’amélioration de leur pronostic est une priorité de santé publique.
La prise en charge chirurgicale, qui intervient dans la majorité des cas en première intention, est une étape essentielle du
traitement. Sa qualité conditionne la juste évaluation des facteurs de pronostic nécessaire au choix des traitements complémentaires. Sa qualité réduit le risque de récidive locale, facteur
dans certains cas de dissémination métastatique, et le niveau
du préjudice esthétique.
Les conséquences négatives d’une prise en charge chirurgicale
inadéquate sont irrattrapables quelle que soit la qualité ou
l’intensité des traitements oncologiques ultérieurs. Elles se
manifestent souvent après plusieurs mois ou années et sont
rarement rapportées à leur cause réelle.
La chirurgie mammaire est réalisée dans de nombreux établissements de toutes catégories, le secteur privé assurant près de
46 % des actes et 54 % pour les établissements publics et privés
participant au service public.
La chirurgie mammaire est pratiquée par divers spécialistes : essentiellement des gynécologues obstétriciens, des chirurgiens généralistes ou viscéraux, des chirurgiens oncologues et plus rarement
des chirurgiens plasticiens ayant une orientation oncologique.
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Plusieurs études ont mis en évidence une hétérogénéité de la
prise en charge chirurgicale concernant :
• Les volumes d’activité des chirurgiens et des établissements.
• La formation des chirurgiens.
• Les équipements.
• Les procédures d’examens et de soins.
• La pluridisciplinarité.
L’amélioration des pratiques professionnelles est un objectif
majeur en cancérologie, à nouveau souligné par le plan de
mobilisation contre le cancer. En outre, la généralisation du
dépistage organisé des cancers du sein devrait accroître la
découverte de lésions infracliniques dont l’identification et le
traitement chirurgical ont des spécificités différentes de celles
des lésions “palpables” classiques. Il ne serait pas éthique de
proposer aux femmes un dépistage radiologique doté d’une
qualité contrôlée sans se préoccuper de la qualité de la prise en
charge ultérieure. De même, il ne serait pas éthique de
connaître les insuffisances flagrantes des équipements ou des
procédures responsables de pertes de chances de guérison sans
engager des actions correctrices.
En définitive, il existe en France un important potentiel
d’amélioration de la qualité de la chirurgie mammaire.
Cette amélioration peut être obtenue par l’observance des critères de qualité qui font l’objet de ce cahier des charges.
La Lettre du Sénologue - n° 28 - avril/mai/juin 2005
DESTINATAIRES DU CAHIER DES CHARGES
• Les directions d’établissements de santé publics et privés.
• Chaque chirurgien prenant en charge des interventions mammaires.
Les procédures écrites doivent pouvoir faire l’objet d’une évaluation périodique.
CRITÈRES DE QUALITÉ EXIGIBLES POUR L’ÉTABLISSEMENT
Activité opératoire mammaire annuelle
L’établissement doit annuellement transmettre à la tutelle les
éléments de son activité de chirurgie mammaire :
• Nombre de patientes opérées pour cancer du sein.
• Nombre de patientes opérées pour lésion bénigne du sein
(palpable ou impalpable).
• Nombre de patientes opérées pour lésion infraclinique du
sein.
• Taux de cancers parmi les opérations pour lésion infraclinique du sein.
Ils concernent l’équipement spécifique, les procédures d’organisation, le volume d’activité et la participation à un réseau de
cancérologie.
Réseau de cancérologie
• L’établissement doit avoir passé convention avec un réseau
régional de cancérologie.
Equipement spécifique
L’établissement doit se doter de :
• Mammographe contrôlé ou Faxitron, avec machine à développer contrôlée.
• Négatoscope dédié à la lecture des mammographies, dans le
bloc opératoire.
• Sonde de détection des ganglions sentinelles en cas d’utilisation de cette pratique.
• Table d’opération permettant la position demi-assise des
patientes.
• Local spécifique pour l’anatomocytopathologiste (ACP) proche
du bloc opératoire ou laboratoire d’ACP dans l’établissement.
• Cryostat pour examens extemporanés.
• Matériel de cryoconservation des tumeurs.
CRITÈRES DE QUALITÉ EXIGIBLES POUR LE CHIRURGIEN
OBJET DU CAHIER DES CHARGES
Toutes les interventions chirurgicales mammaires pour lésions
bénignes ou malignes, à l’exception de la chirurgie plastique
non oncologique.
Procédures écrites
Elles doivent définir l’organisation des actes entourant l’opération chirurgicale et nécessaires à sa qualité.
• Repérage préopératoire des lésions infracliniques : information de la patiente, délai, documents radiologiques, mode de
contention du repère.
• Préparation de la pièce opératoire : mode de repérage tridimensionnel, mesures, poids, repérage des recoupes s’il y a lieu.
• Radiographie de la pièce opératoire : mode de contention
sur son support, mode de repérage tridimensionnel des clichés.
• Fiche de liaison chirurgien-anatomocytopathologiste.
• Compte-rendu anatomopathologique : délai d’obtention, critères de qualité chirurgicaux, critères de qualité anatomocytopathologiques.
• Protocole d’organisation de la sortie : ordonnance de soins à
domicile, numéro d’appel, lettre d’information des médecins
traitants, rendez-vous de consultation postopératoire.
• Protocole d’information de la patiente sur les conséquences
éventuelles de la chirurgie.
• Protocole d’organisation des comités de concertation pluridisciplinaires : lieu, jour, horaire, participants, compte-rendu,
fréquence.
La Lettre du Sénologue - n° 28 - avril/mai/juin 2005
Formation
◗ Le chirurgien doit être détenteur d’un des diplômes
d’études spécialisés suivants :
• Gynécologie-obstétrique.
• Chirurgie générale.
◗ En outre, le chirurgien doit avoir accompli une formation
spécifique de chirurgie mammaire : diplôme d’université ou
cours de chirurgie mammaire habilités.
◗ Dans l’avenir, la formation initiale devrait être assurée par un
DESC d’oncologie chirurgicale avec enseignement spécifique
de chirurgie mammaire
Pluridisciplinarité
Le chirurgien doit participer, de façon régulière, à un comité
de concertation pluridisciplinaire en oncologie identifié et y
présenter chaque cas de lésion mammaire opérée.
• En cas de lésion infraclinique ou de cancer non opérable
d’emblée, le dossier doit être présenté avant tout traitement à
un comité de concertation comprenant, au minimum pour le
premier cas, le chirurgien et un radiologue expert en pathologie mammaire et, pour le deuxième cas, le chirurgien, un oncologue médical et un radiothérapeute.
• Le chirurgien doit être membre d’un réseau régional de cancérologie identifié.
Dossier médical
Le dossier médical de la patiente doit contenir au minimum les
éléments suivants concernant l’opération en question :
• Date de la première demande de rendez-vous.
• Descriptifs clinique et mammographique de préférence assortis de schémas.
• En cas de cancer : stades TNM et p TNM.
• Clichés de mammographie ou comptes-rendus.
• Clichés de repérage en cas de lésion infraclinique.
• Compte-rendu opératoire.
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• Comptes-rendus anatomopathologiques.
• Radiographie de la pièce opératoire le cas échéant.
• Compte-rendu du comité de concertation pluridisciplinaire.
• Comptes-rendus des consultations d’annonce (préopératoire
et postopératoire).
• Copies des courriers.
Délais de prise en charge
En cas de cancer invasif, plus de 80 % des patientes doivent
bénéficier des délais suivants :
• Demande de rendez-vous – début de traitement ≤ 30 jours.
• Chirurgie – présentation au comité de concertation ≤ 20
jours.
• Sortie – consultation postopératoire ≤ 20 jours.
• Chirurgie – première séance de chimiothérapie adjuvante :
≤ 30 jours.
• Chirurgie – première séance de radiothérapie (en l’absence
de chimiothérapie) : ≤ 45 jours.
Activité opératoire mammaire annuelle
et suivi des cas de cancers
Le chirurgien doit pouvoir faire état en cas de demande de la
tutelle, des éléments d’activité annuelle suivants :
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• Nombre de patientes opérées pour cancer du sein.
• Nombre de patientes opérées pour lésion bénigne du sein
(palpable ou impalpable).
• Nombre de patientes opérées pour lésion infraclinique du
sein.
• Taux de cancers parmi les opérations pour lésion infraclinique du sein.
Le chirurgien, ou un membre de l’équipe pluridisciplinaire,
doit assurer un suivi au minimum annuel des cas de cancers
opérés.
Les membres du groupe de travail de la Société française de
sénologie et de pathologie mammaire ont émis des avis divergents sur l’opportunité d’exiger pour chaque chirurgien un
quota annuel d’opérations pour cancer du sein. Il appartiendra
à la tutelle d’en décider. Si ce critère de qualité était retenu, le
niveau utile et acceptable requis serait situé entre 20 et 30 cancers du sein annuellement opérés après 2 à 4 ans d’activité personnelle.
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27es Journées de la Société Française de
Sénologie et de Pathologie Mammaire
16-18 novembre 2005
Dogmes et doutes
Revue critique des standards en sénologie
Centre international de Deauville
Organisateurs : Thierry Delozier, Hubert Crouet. Renseignements et
inscriptions : JPCom, Ingrid Laisné, 1, rue Isidore-Pierre, 14000
Caen.
Tél. : 02 31 27 19 18. Fax : 02 31 27 19 17.
E-mail : [email protected]
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