Modalités et place actuelle du traitement chirurgical du cancer de l’œsophage

DO S S I E R T H É M A T I Q U E
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VII - mai-juin 2004
124
* Service de chirurgie digestive, hôpital Avicenne, CHU Paris XIII, Bobigny.
** Service d’oncologie, hôpital Avicenne, CHU Paris XIII, Bobigny.
■
Les indications chirurgicales ont diminué dans le cancer
de l’œsophage.
■
La sélection préopératoire (staging de la maladie, défi-
nition du risque opératoire) est primordiale.
■
La chirurgie reste le traitement de choix des tumeurs des
tiers moyen et inférieur de l’œsophage, classées T1 ou T2.
■
La radiochimiothérapie semble avoir des résultats équi-
valents en termes de survie à ceux de la chirurgie seule en
cas de tumeurs opérables mais localement avancées. Ces
patients doivent être inclus dans des essais thérapeutiques.
P O I N T S F O R T S
P O I N T S F O R T S
Modalités et place actuelle du traitement chirurgical
du cancer de l’œsophage
Surgery of esophageal cancer: current modalities
and indications
●P. Wind*, G. Des Guetz**
L
E
p rincipe du traitement ch i ru rgical du cancer de l’œso-
phage repose sur l’exérèse complète de tous les tissus
néoplasiques (tumeur et terri t o i re ly m p h a tique). Long-
temps seul traitement à visée curative, il doit maintenant trouver
sa place parmi d’autres possibilités comme la radiochimiothéra-
pie ex cl u s ive dans les fo rmes localement avancées. A c t u e l l e m e n t ,
il concerne essentiellement les fo r mes précoces. Le tra i t e m e n t
ch i ru r gical du cancer de l’œsophage n’a pas de place dans les
formes métastatiques.
GÉNÉRALITÉS.EXTENSION LOCALE
Les cancers de l’œsophage sont des tumeurs épithéliales dans
90 % des cas, carcinomes épidermoïdes ou adénocarcinomes,
ave c, ces dern i è res années, une augmentation de l’incidence
des adénocarcinomes et une baisse de celle des carcinomes épi-
dermoïdes (1). Les carcinomes épidermoïdes occupent surtout
les tiers moyen et inférieur de l’œsophage et, plus rarement, le
t i e rs supéri e u r. Les adénocarcinomes sont localisés dans la
m a j o r ité des cas au niveau du tiers inféri e u r. La ch i ru rgie d’ex é-
rèse des tumeurs œsophagiennes ne s’adresse qu’à un nombre
limité de patients. On estime que,dans plus de 50 % des cas,
il existe déjà au moment du diagnostic soit une tumeur non
o p é r able en raison d’un envahissement local tra ch é o - b r o n-
chique ou du nerf récurrent, soit des métastases. La dissémi-
n ation ly m p h a tique est extrêmement précoce, puisque 14 à
2 1 % des tumeurs T1 et 38 % à 60 % des tumeurs T2 s’ac-
c o m p a gnent d’une atteinte ga n g l i o n n a i re. Les ly m p h atiques de
l’œsophage ont la particularité d’être organisés en réseau sous-
muqueux sans dra i n age ga n g l i o n n a i r e sélectif. A i n s i , 1 5 à 30 %
environ des cancers du tiers inférieur de l’œsophage s’accom-
p agnent d’une extension ga n g l i o n n a i re sus-cl av i c u l a i re, et 20 à
40 % environ des tumeurs du tiers supérieur ont une atteinte
ganglionnaire du territoire gastrique gauche ou cœliaque. Ces
particularités justifient pour certains un curage ganglionnaire
extensif systématique, abdominal, thoracique et cervical. Une
a u t re part i c u l a rité des cancers œsophagiens est la possibilité
de dissémination longitudinale,contiguë ou non, notamment
en amont par voie muqueuse ou sous-muqueuse, lymphatique
ou ve i n e u s e. Ces données justifient des recoupes longi t u d i n a l e s
larges passant en amont à 10 cm du pôle supérieur de la tumeur
et à 5 cm en aval. La marge de résection circ o n f é re n t i e l l e
semble être aussi importante que dans les tumeurs du rectum.
Dans un travail récent (2),la présence de cellules tumorales à
moins d’un millimètre des marges circonférentielles était un
facteur indépendant du pronostic.

La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VII - mai-juin 2004 125
DO S S I E R T H É M A T I Q U E
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
La chirurgie du cancer de l’œsophage ne peut être entreprise que
dans des centres spécialisés disposant d’une expérience de cette
ch i ru rgie et d’une réanimation cap able de gérer les complicat i o n s
postopératoires, essentiellement pulmonaires. La mortalité hos-
pitalière globale de la chirurgie d’exérèse doit être inférieure à
10 %. Outre l’état général du patient, le bilan d’opérabilité doit
apprécier l’extension locale de la tumeur, l ’ extension métasta-
tique, et rechercher systématiquement un deuxième cancer épi-
démiologiquement lié chez les patients atteints d’un carcinome
épidermoïde (cancer ORL ou bronchique) (3). Ce bilan doit per-
mettre de minimiser à tout prix les taux de laparotomies ou de
t h o racotomies ex p l o rat rices. Localement,une atteinte de la mem-
braneuse trachéale ou de la bronche souche gauche,une atteinte
du nerf laryngé inférieur gauche (nerf récurrent gauche) ou, plus
rarement, une atteinte de l’adventice aortique,sont des contre-
i n d i c ations fo rmelles à une ch i ru rgie d’ex é r è s e . L’ atteinte du nerf
récurrent gauche, évoquée sur l’apparition d’une dysphonie, est
c o n fi rmé e par la présence d’une para lysie de la corde vo c a l e
homolatérale à l’examen ORL. L’infiltration par la tumeur de la
m e m b raneuse tra ch é o - b r o n c hique est facile à diagnostiquer lors-
qu’il existe un bourgeon endotrachéal éventuellement visible en
t o m o d e n s i t o m é t rie et confi rmé par l’endoscopie bro n chique ave c
biopsies. Cette atteinte est plus difficile à identifier s’il n’existe
qu’un simple bombement ou un épaississement de la membra-
n e u s e. Un envahissement de l’aorte est suspecté sur un re c o u -
v rem ent par la tumeur de sa circ o n f é ren ce sur plus de 45° en
t o m o d e n s i t o m é t r i e. L’ é choendoscopie œsophagienne est le
meilleur examen pour étudier le développement local d’une
tumeur œsophagienne,mais ses performances peuvent être limi-
tées par une tumeur infra n ch i s s abl e. Des métastases pulmonaire s ,
h é p atiques ou surrénaliennes sont re ch e rchées par une tomo-
densitométrie thoraco-abdominale. La présence d’adénopathies
tumorales cervicales ou cœliaques pour un cancer de l’œsophage
t h o racique a la même valeur pronostique qu’une métastase et doit
ê t re considérée comme telle. Des ex p l o rations endoscopiques,
ORL et pulmonaire, doivent également rechercher un deuxième
cancer chez les patients atteints d’un carcinome épidermoïde œso-
phagien. D’autres explorations peuvent être demandées en fonc-
tion des signes d’appel, notamment une tomodensitométrie céré-
brale ou une scintigraphie osseuse.
INDICATIONS ET PRINCIPES DE LA CHIRURGIE
La décision thérapeutique doit être issue d’une confro n t ation mu l-
tidisciplinaire. La chirurgie d’exérèse est proposée aux patients
en bon état généra l , c ap ables de supporter cette ch i ru rgi e,et aya n t
une tumeur de gra d e T1 ou T2 des tiers moyen et inférieur de
l ’ œ s o p h age ( t a b l e a u ). Les indications thérapeutiques pour les
t u m e u rs du tiers supérieur ou localement avancées sont discu-
tées. Les taux de survie à 5 ans sont de plus de 80 % pour les
tumeurs limitées à la muqueuse et de 50 à 80 % pour celles attei-
gnant la sous-muqueuse ( t a b l e a u ) ( 4 - 5 ). Le choix de la tech n i q u e
dépend du siège de la tumeur,de son type histologique et, plus
ra rement maintenant, d’un doute sur son opérabilité ou sur la pré-
sence de métastases. Les différentes techniques utilisées dans la
ch i ru rgie des cancers de l’œsophage comportent de un à tro i s
temps opératoires (abdominal, thoracique ou cervical). Les car-
cinomes épidermoïdes imposent un curage médiastinal et néces-
sitent donc toujours un temps thoracique. Les techniques les plus
fréquemment utilisées sont la “médiane-voie droite” (interven-
tion de Lewis-Santy), qui comporte un temps abdominal et un
temps thoracique droit, et l’œsophagectomie sans thoracotomie,
faite par double voie abdominale et cerv i c a l e. Les carc i n o m e s
é p i d e rmo ïdes du tiers inférieur de l’œsophage sont traités par
“médiane-voie droite”. Les adénocarcinomes, situés en général
sur la partie distale de l’œsophage, sont traités indifféremment
par l’une ou l’autre technique. La chirurgie des carcinomes épi-
dermoïdes, dont le pôle supérieur dépasse le niveau de la crosse
de l’aorte, comporte en outre un temps cervical gauche. L’œso-
gastrectomie par voie thoracique gauche est peu utilisée dans les
cancers de l’œsophage, car l’accès à ce dernier est limité par la
crosse de l’aorte,le risque d’envahissement de la recoupe œso-
p h a gienne est import a n t , e t , de plus, les anastomoses œsoga s-
t riques en situation médiastinale basse peuvent exposer à un
reflux gastro-œsophagien invalidant.
Le temps abdominal permet la libération de l’estomac,qui reste
vascularisé sur l’artère gastro-épiploïque droite. Si une tubulisa-
tion ga s t r ique est prat i q u é e, elle se fait aux dépens de la petite
courbure, qui est réséquée à l’aide d’une pince automatique. On
y associe un curage cardial droit et gauche, du petit épiploon, de
l’artère gastrique gauche, hépatique, cœliaque et éventuellement
splénique. La pyloroplastie joue un rôle minime dans la vidange
de l’estomac ainsi mobilisé. Cependant, son absence de morbi-
dité fait qu’elle est souvent prat i q u é e. Le temps thoracique est
réalisé par une thoracotomie droite dans le cinquième espace inter-
costal. L’œsophage est exposé par section du ligament triangu-
Tableau. Survie à 5 ans des cancers de l’œsophage en fonction du stade
TNM.
Tis : carcinome in situ ;T1 : atteinte jusqu’à la sous-muqueuse ;T2 : atteinte de la musculeuse ;
T3 : atteinte de l’adventice ; T4 : atteinte des structures adjacentes ;
N0 : pas d’atteinte ganglionnaire ; N1 : atteinte ganglionnaire ; M0 : pas de métastases ;
M1a : atteinte des ganglions cervicaux pour les tumeurs de la partie haute de l’œsophage
thoracique ou atteinte des ganglions abdominaux pour les tumeurs de la partie basse
de l’œsophage thoracique ; M1b : autres métastases.
Stade Tumeur Ganglion Métastase Survie (%)
0 Tis N0 M0 > 95
I T1N0 M0 50-80
IIa T2-3 N0 M0 30-40
IIb T1-2 N1M0 10-30
III T3 N1M0 10-15
T4 - M0 -
IVa - - M1a < 5
IVb - - M1b < 1

La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VII - mai-juin 2004
126
DO S S I E R T H É M A T I Q U E
laire pulmonaire et de la crosse de l’azygos. L’œsophage est sec-
tionné au-dessus de la tumeur,en respectant les principes carci-
n o l ogi q u e s , puis l’anastomose œsoga s t rique est faite au-
dessus de l’étage des crosses. Lorsque la tumeur est située plus
haut, un temps cervical est nécessaire. Dans ce cas, la thoracoto-
mie est le plus souvent le premier temps de l’intervention. Quel
que soit le type d’interve n t i o n , l o r sque l’anastomose œsoga s t ri q u e
est faite au cou, la plastie gastrique peut être montée soit dans le
médiastin postérieur en avant du rachis, c’est-à-dire dans le lit de
l ’ œ s o p h age réséqué, soit en arri è re du sternu m : c’est la voie rétro -
sternale. La voie prérachidienne, plus anatomique, est la plus uti-
lisée. Si l’estomac ne peut être utilisé en raison d’une chirurgie
ga s t rique antéri e u re, l ’ œ s o p h a goplastie est faite aux dépens du
côlon. Les complications postopératoires les plus fréquentes sont
pulmonaires. Le bénéfice de l’œsophagectomie sans thoracoto-
m i e, en termes de diminution de la morbidité postopérat o i re et
des complications pulmonaire s , n’est pas cl a i rement démontré
(6). Cependant, les patients âgés ou à risque respiratoire sont pré-
férentiellement opérés par cette technique. Les autres complica-
tions spécifiques de cette ch i ru rgie sont les fistules anastomo-
t i q u e s , les para lysies récurre n t i e l l e s , plus ra rement les chy l o t h o ra x
et, plus à distance, les sténoses anastomotiques (7).
L’ i n t e r vention doit réduire les risques de récidives locales par
une ch i ru r gie adaptée de la tumeur pri m i t ive (recoupes inféri e u re
et supéri e u r e, m a r ge circ o n f é rentielle) et un curage ly m p h a t i q u e.
Le but théorique du curage est de minimiser les erreurs de clas-
s i fi c a tion tumorale et les risques de récidive loco-régi o n a l e.
Cependant, l’étendue du curage dans la chirurgie de l’œsophage
est controversée, car son impact sur le pronostic n’est pas clai-
rement démontré. Il est possible que l’amélioration des résultats
obtenus par des curages étendus reflète uniquement la meilleure
ap p r é c i a tion de l’extension ga n g l i o n n a i r e. Les modalités du
curage sont surtout discutées pour l’étendue à donner au curage
thoracique (extension du curage vers le médiastin supérieur avec
curage récurrentiel gauche et de la loge de Barety) et pour l’uti-
lité du curage cervical (curage à trois étages : abdominal, thora-
cique et cervical). Selon un travail (8) portant sur 185 patients
ayant eu une chirurgie curative avec curage abdominal et thora-
c i q u e , les taux de récidives médiastinales et cervicales étaient
respectivement de 21 % et 6 %, reflétant ainsi le faible intérêt du
curage cervical systématique.
TRAITEMENT MULTIMODAL
Depuis plusieurs années, l’exérèse chirurgicale comme seul trai-
tement des tumeurs œsophagiennes est remise en question sur la
base des mauvais résultats obtenus pour les formes localement
avancées et sur des survies équivalentes en radiochimiothérapie
exclusive. La radiothérapie exclusive comme alternative à la chi-
rurgie a surtout été initialement évaluée chez des patients consi-
dérés comme inopérables. Pour les patients opérables, la radio-
thérapie seule comporte un risque élevé de fistule œso-trachéale
et ne donne pas de meilleurs résultats que la chirurgie, tout en
contrôlant moins bien la dysphagie (9). La radiothérapie avant la
ch i ru rgie a été évaluée dans plusieurs études randomisées et
n’augmente ni le taux de résécabilité, ni la survie (10). La radio-
t h é rapie après exérèse ch i ru rgicale est re s p o n s able d’une aug-
mentation du taux de complications sans amélioration de la sur-
vie, bien que le taux des récidives locales soit plus bas, surtout
dans les formes sans atteinte ganglionnaire (11).
La chimiothérapie préopératoire contre la chirurgie seule a été
é valuée dans deux études randomisées. Une pre m i è re étude ( 1 2 )
comparait une chimiothérapie (cisplatine et 5-FU) pré- et post-
o p é rat o i re à la ch i r u rgie seule. La morbidité et la mortalité post-
opératoires étaient identiques, mais la survie et les taux de réci-
dives locales et de métastases à distance étaient comparables.
Une deuxième étude plus récente (13), incluant 802 patients et
c o m p a r ant ch i m i o t h é rapie (deux cy cles de 5-FU + c i s p l at i n e )
et chirurgie seule,montrait un bénéfice avec une survie à 2 ans
de 43 % versus 34 % sans augmentation de la mortalité post-
opératoire.
P l u s i e u rs études associant ra d i o t h é rap ie et ch i m i o t h é r ap i e,
soit avant une exérèse ch i ru rgi cale soit comme tra i t e m e n t
exclusif, ont été publiées. Le but des associations est d’amé-
liorer le contrôle local par la potentialisation de la radiothé-
rapie par la ch i m i o t h é r apie et de re t a r der l’ap p a rit ion des
métastases par la chimiothérapie. Aucune étude n’a montré
le bénéfice de l’administration préopératoire d’une radiochi-
m i o t h é rapie pour les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage
( 1 4 , 1 5 ). Pour les adénocarc i n o m e s , une seule étude ( 1 6 ) m o n -
trait une différence en faveur de la radiochimiothérapie pré-
o p é rat o i re, mais les résultats de ce travail sont discutabl e s , c a r
la survie du groupe ch i ru rgie seule est part i c u l i è rement basse.
En traitement exclusif,la radiochimiothérapie est supérieure
à la ra d i o t h é rapi e seule. Dans les fo rmes inopérabl e s , la ra d i o-
chimiothérapie des cancers épidermoïdes de l’œsophage est
bien tolérée, avec une amélioration de la dy s p h agie chez 80 %
des patients et des taux de survie à 1, 2 et 5 ans de respecti-
vement 52,9 % , 2 9 , 8 % et 12,1 %. Dans les fo rmes locale-
ment avancées mais opérables, la survie après radiochimio-
t h é rap ie ex cl u s ive des patients répondeurs à ce tra i t e m e n t
paraît équivalente à celle des patients qui sont opérés après
radiochimiothérapie (17).
A i n s i , à ce jour, la ch i ru rgie d’exérèse reste le traitement de ch o i x
des tumeurs des tiers moyen et inférieur de l’œsophage grade T1
ou T2. Pour les tumeurs de l’œsophage cervical, la radiochimio-
thérapie seule est probablement le traitement le plus séduisant
compte tenu des mauvais résultats de la chirurgie et de la muti-
lation quelquefois nécessaire pour les tumeurs de cette localisa-
tion (18). Pour les tumeurs opérables, mais localement avancées,
la radiochimiothérapie exclusive, si on la compare à la chirurgie
seule, semble avoir des résultats équivalents en termes de survie.
Pour l’instant, ces patients doivent être inclus dans des essais
multithérapeutiques. ■
Mots-clés :
Cancer de l’œsophage - Chirurgie de l’œsophage -
Chimiothérapie - Radiothérapie.
Keywords:
Esophageal cancer - Esophageal surgery - Radio-
therapy - Chemotherapy.

La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VII - mai-juin 2004 127
DO S S I E R T H É M A T I Q U E
RÉ F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S
1.
Pera M, Cameron A, Trastek V et al. Increasing incidence of adenocarcino-
me of the esophagus and esophago - ga s t ric junction. Gastro e n t e ro l ogy
1993;104:510-3.
2.
Dexter S, Sue-ling H, McMahon M et al. Circonferential resection margin
involvement: an independant predictor of survival following surgery for eso-
phageal cancer. Gut 2000;48:667-70.
3.
Wind P, Roullet M, Douard R et al. Experience in the treatment of synchro-
nous and metachronous carcinoma of the esophagus and the head and neck.
J Surg Oncol 2000;73:138-42.
4.
Bonavina L. Early eosphageal cancer. Results of a European multicentre
survey. Groupe Européen pour l’étude des maladies de l’œsophage. Br J Surg
1995;82:98-101.
5.
Hölscher A, Bollschweiler E, Schneider P et al. Early adenocarcinoma in
Barrett’s esophagus. Br J Surg 1997;84:1470-3.
6.
Hulscher J, Tijssen J, Obertop H, Van Lanschot J. Transthoracic versus
transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a metaanalysis. Ann
Thorac Surg 2001;72:306-13.
7.
Wind P, Roullet M, Quinaux D et al. Long-term results after esophagectomy
for squamous cell carcinoma of the esophagus associated with head and neck
cancer.Am J Surg 1999;178:251-5.
8.
Dresner S, Griffin S. Pattern of recurrence following radical esophagectomy
with two-field lymphadenectomy. Br J Surg 2000;87:1426-33.
9.
Earlam R, Cunha-melo J. Esophageal squamous cell carcinoma: a critical
review of radiotherapy. Br J Surg 1980;67:457-61.
10.
Arnott S, Duncan W, Gignoux M et al. Preoperative radiotherapy in eso-
phageal carcinoma: a meta-analysis using individual patient data (Esophageal
Cancer Collaborative Group). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:579-83.
11.
Teniere P, Hay J, Fingerhut A, Fagniez P. Postoperative radiation therapy
does not increase survival after curative resection for squamous cell carcinoma
of the middle and lower esophagus as shown by a multicenter controlled trial.
French University Association for Surgical Research. Surg Gynecol Obstet
1991;173(2):123-30.
12.
Kelsen D, Ginsberg R, Pajak T et al. Chemotherapy followed by surgery
compared with surgery alone for localized esophageal cancer. N Engl J Med
1998;339(27):1979-84.
13.
Medical Research Council Esophageal Cancer Working Group. A rando-
mised controlled trial: Surgical resection with or without preoperative chemo-
therapy in esophageal cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2002;
359(9319):1727-33.
14.
Burmeister B, Smithes B, Fitzgerald L et al. A randomized phase III trial of
preoperative chemoradiation followed by surgery (CR-S) versus surgery alone
for localized cancer of the esophagus. Prog Proc Am Soc Clin Oncol 2002;
21:130a.
15.
Bosset J, Gignoux M, Triboulet J et al. Chemoradiotherapy followed by
surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esopha-
gus. N Engl J Med 1997;337:161-7.
16.
Walsh T, Nooman N,Hollywood D et al. A comparison of multimodal the-
rapy and surgery for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1996;335:
462-7.
17.
Bedenne L, Michel P, Bouche O et al. Randomized phase III trial in local-
ly advanced esophageal cancer: radiochemotherapy followed by surgery versus
radiochemotherapy alone (FFCD 9102). Prog Proc Am Soc Clin Oncol 2002;
21:130a.
18.
Seitz JF, Milan C, Giovannini M et al. Radiochimiothérapie concomitante
des cancers épidermoïdes de l’œsophage. Résultats à long terme d’un essai
national multicentrique de phase II chez 122 malades non opérables (FFCD
8803). Gastroenterol Clin Biol 2000;42:201-10.
B l o c - n o t e s
Les Journées d’Automne 2004
de l’AFEF
Du mardi 29 septembre au samedi
2 octobre 2004
Lieu : Maison de la Chimie - 28, rue
Saint-Dominique - 75007 Paris
Organisateur : Association française pour
l’étude du foie (AFEF)
Agence : BCA - 6, boulevard du Général
Leclerc - 92115 Clichy Cedex
Tél. :[phone] - Fax : [phone]
Site web : www. b-c-a.fr
Journées de gastroentérologie
e t d’ h é p a t o logie Henri -
Mondor
Du vendredi 17 septembre 2004 au
samedi 18 septembre 2004
Lieu : hôtel Lutétia, boulevard Raspail -
75006 Paris
Organisateurs : Prs Jean-Charles Delchier,
Iradj Sobhani, Daniel Dhumeaux et
Ariane Mallat - CHU Henri-Mondor
Agence : BCA - 6, boulevard du Général
Leclerc - 92115 Clichy Cedex
Tél. : [phone] - Fax :[phone]
Site web : www.b-c-a.fr/henrimondor
Décisions difficiles en hépa-
to-gastroentérologie
Vendredi 24 septembre 2004
Lieu : Faculté de médecine - 9,avenue
de la Forêt-Haye - 54500 Vandœuvre-
Lès-Nancy
Organisateurs : Prs Marc-André Bigard
et Jean-Pierre Bronowicki
Service d’hépatho-gastroentérologie
CHU Nancy-Brabois - Vandœuvre-Lès-
Nancy
Agence : BCA - 6, boulevard du Général
Leclerc - 92115 Clichy Cedex
Tél. : [phone] - Fax :[phone]
Site web : www.b-c-a.fr/nancy2004
14
e
Séminaire de formation
en hépato-gastroentérologie
de la SNFGE
Du vendredi 22 octobre 2004 au
samedi 23 octobre 2004
Lieu : Méridien Montparnasse - 19, rue
du Commandant-Mouchotte - 75014
Paris
Organisateur : Société nationale fran-
çaise de gastroentérologie (SNFGE)
Pr Étienne Dorval, Secrétaire général
de la SNFGE
CHU Trousseau-Tours
Agence : BCA - 6, boulevard du Général
Leclerc - 92115 Clichy Cedex
Tél. : [phone] - Fax :[phone]