Modalités et place actuelle du traitement chirurgical du cancer de l’œsophage

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Modalités et place actuelle du traitement chirurgical
du cancer de l’œsophage
Surgery of esophageal cancer: current modalities
and indications
● P. Wind*, G. Des Guetz**
P O I N T S
F O R T S
GÉNÉRALITÉS. EXTENSION LOCALE
P O I N T S
F O R T S
Les cancers de l’œsophage sont des tumeurs épithéliales dans
90 % des cas, carcinomes épidermoïdes ou adénocarcinomes,
ave c, ces dern i è res années, une augmentation de l’incidence
des adénocarcinomes et une baisse de celle des carcinomes épidermoïdes (1). Les carcinomes épidermoïdes occupent surtout
les tiers moyen et inférieur de l’œsophage et, plus rarement, le
t i e rs supéri e u r. Les adénocarcinomes sont localisés dans la
majorité des cas au niveau du tiers inférieur. La ch i ru rgie d’ex érèse des tumeurs œsophagiennes ne s’adresse qu’à un nombre
limité de patients. On estime que, dans plus de 50 % des cas,
il existe déjà au moment du diagnostic soit une tumeur non
opérable en raison d’un envahissement local tra ch é o - b ro nchique ou du nerf récurrent, soit des métastases. La dissémin ation lymphatique est extrêmement précoce, puisque 14 à
21 % des tumeurs T1 et 38 % à 60 % des tumeurs T2 s’accompagnent d’une atteinte ga n g l i o n n a i re. Les ly m p h atiques de
l’œsophage ont la particularité d’être organisés en réseau sousmuqueux sans dra i n age ganglionnaire sélectif. Ainsi, 15 à 30 %
environ des cancers du tiers inférieur de l’œsophage s’accomp agnent d’une extension ga n g l i o n n a i resus-cl av i c u l a i re, et 20 à
40 % environ des tumeurs du tiers supérieur ont une atteinte
ganglionnaire du territoire gastrique gauche ou cœliaque. Ces
particularités justifient pour certains un curage ganglionnaire
extensif systématique, abdominal, thoracique et cervical. Une
a u t re part i c u l a rité des cancers œsophagiens est la possibilité
de dissémination longitudinale, contiguë ou non, notamment
en amont par voie muqueuse ou sous-muqueuse, lymphatique
ou ve i n e u s e.Ces données justifient des recoupes longitudinales
larges passant en amont à 10 cm du pôle supérieur de la tumeur
et à 5 cm en aval. La marge de résection circ o n f é re n t i e l l e
semble être aussi importante que dans les tumeurs du rectum.
Dans un travail récent (2), la présence de cellules tumorales à
moins d’un millimètre des marges circonférentielles était un
facteur indépendant du pronostic.
■ Les indications chirurgicales ont diminué dans le cancer
de l’œsophage.
■ La sélection préopératoire (staging de la maladie, définition du risque opératoire) est primordiale.
■ La chirurgie reste le traitement de choix des tumeurs des
tiers moyen et inférieur de l’œsophage, classées T1 ou T2.
■ La radiochimiothérapie semble avoir des résultats équivalents en termes de survie à ceux de la chirurgie seule en
cas de tumeurs opérables mais localement avancées. Ces
patients doivent être inclus dans des essais thérapeutiques.
E p rincipe du traitement ch i ru rgical du cancer de l’œsophage repose sur l’exérèse complète de tous les tissus
néoplasiques (tumeur et terri t o i relymphatique). Longtemps seul traitement à visée curative, il doit maintenant trouver
sa place parmi d’autres possibilités comme la radiochimiothérapie ex cl u s ive dans les fo rmes localement avancées. Actuellement,
il concerne essentiellement les fo rmes précoces. Le traitement
ch i rurgical du cancer de l’œsophage n’a pas de place dans les
formes métastatiques.
L
* Service de chirurgie digestive, hôpital Avicenne, CHU Paris XIII, Bobigny.
** Service d’oncologie, hôpital Avicenne, CHU Paris XIII, Bobigny.
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BILAN PRÉOPÉRATOIRE
La chirurgie du cancer de l’œsophage ne peut être entreprise que
dans des centres spécialisés disposant d’une expérience de cette
ch i ru rgie et d’une réanimation cap able de gérer les complicat i o n s
postopératoires, essentiellement pulmonaires. La mortalité hospitalière globale de la chirurgie d’exérèse doit être inférieure à
10 %. Outre l’état général du patient, le bilan d’opérabilité doit
apprécier l’extension locale de la tumeur, l ’ extension métastatique, et rechercher systématiquement un deuxième cancer épidémiologiquement lié chez les patients atteints d’un carcinome
épidermoïde (cancer ORL ou bronchique) (3). Ce bilan doit permettre de minimiser à tout prix les taux de laparotomies ou de
t h o racotomies ex p l o rat rices. Localement, une atteinte de la membraneuse trachéale ou de la bronche souche gauche, une atteinte
du nerf laryngé inférieur gauche (nerf récurrent gauche) ou, plus
rarement, une atteinte de l’adventice aortique, sont des contrei n d i c ations fo rmelles à une ch i ru rgie d’exérèse. L’ atteinte du nerf
récurrent gauche, évoquée sur l’apparition d’une dysphonie, est
c o n fi rmée par la présence d’une para lysie de la corde vo c a l e
homolatérale à l’examen ORL. L’infiltration par la tumeur de la
m e m b raneuse tra chéo-bronchique est facile à diagnostiquer lorsqu’il existe un bourgeon endotrachéal éventuellement visible en
tomodensitométrieet confi rmé par l’endoscopie bro n chique avec
biopsies. Cette atteinte est plus difficile à identifier s’il n’existe
qu’un simple bombement ou un épaississement de la membran e u s e. Un envahissement de l’aorte est suspecté sur un recouv rement par la tumeur de sa circ o n f é rence sur plus de 45° en
tomodensitométri e. L’ é choendoscopie œsophagienne est le
meilleur examen pour étudier le développement local d’une
tumeur œsophagienne, mais ses performances peuvent être limitées par une tumeur infra n ch i s s abl e.Des métastases pulmonaires,
h é p atiques ou surrénaliennes sont re ch e rchées par une tomodensitométrie thoraco-abdominale. La présence d’adénopathies
tumorales cervicales ou cœliaques pour un cancer de l’œsophage
t h o racique a la même valeur pronostique qu’une métastase et doit
ê t re considérée comme telle. Des ex p l o rations endoscopiques,
ORL et pulmonaire, doivent également rechercher un deuxième
cancer chez les patients atteints d’un carcinome épidermoïde œsophagien. D’autres explorations peuvent être demandées en fonction des signes d’appel, notamment une tomodensitométrie cérébrale ou une scintigraphie osseuse.
INDICATIONS ET PRINCIPES DE LA CHIRURGIE
La décision thérapeutique doit être issue d’une confro n t ation mu ltidisciplinaire. La chirurgie d’exérèse est proposée aux patients
en bon état généra l , c ap ables de supporter cette ch i ru rgi e,et aya n t
une tumeur de gra d e T1 ou T2 des tiers moyen et inférieur de
l ’ œ s o p h age (tableau). Les indications thérapeutiques pour les
t u m e u rs du tiers supérieur ou localement avancées sont discutées. Les taux de survie à 5 ans sont de plus de 80 % pour les
tumeurs limitées à la muqueuse et de 50 à 80 % pour celles atteignant la sous-muqueuse (tableau) ( 4 - 5 ). Le choix de la tech n i q u e
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dépend du siège de la tumeur, de son type histologique et, plus
ra rement maintenant, d’un doute sur son opérabilité ou sur la présence de métastases. Les différentes techniques utilisées dans la
ch i ru rgie des cancers de l’œsophage comportent de un à tro i s
temps opératoires (abdominal, thoracique ou cervical). Les carcinomes épidermoïdes imposent un curage médiastinal et nécessitent donc toujours un temps thoracique. Les techniques les plus
fréquemment utilisées sont la “médiane-voie droite” (intervention de Lewis-Santy), qui comporte un temps abdominal et un
temps thoracique droit, et l’œsophagectomie sans thoracotomie,
faite par double voie abdominale et cerv i c a l e. Les carc i n o m e s
é p i d e rmoïdes du tiers inférieur de l’œsophage sont traités par
“médiane-voie droite”. Les adénocarcinomes, situés en général
sur la partie distale de l’œsophage, sont traités indifféremment
par l’une ou l’autre technique. La chirurgie des carcinomes épidermoïdes, dont le pôle supérieur dépasse le niveau de la crosse
de l’aorte, comporte en outre un temps cervical gauche. L’œsogastrectomie par voie thoracique gauche est peu utilisée dans les
cancers de l’œsophage, car l’accès à ce dernier est limité par la
crosse de l’aorte, le risque d’envahissement de la recoupe œsophagienne est important, et, de plus, les anastomoses œsoga st riques en situation médiastinale basse peuvent exposer à un
reflux gastro-œsophagien invalidant.
Le temps abdominal permet la libération de l’estomac, qui reste
vascularisé sur l’artère gastro-épiploïque droite. Si une tubulisation ga s t rique est prat i q u é e, elle se fait aux dépens de la petite
courbure, qui est réséquée à l’aide d’une pince automatique. On
y associe un curage cardial droit et gauche, du petit épiploon, de
l’artère gastrique gauche, hépatique, cœliaque et éventuellement
splénique. La pyloroplastie joue un rôle minime dans la vidange
de l’estomac ainsi mobilisé. Cependant, son absence de morbidité fait qu’elle est souvent prat i q u é e. Le temps thoracique est
réalisé par une thoracotomie droite dans le cinquième espace intercostal. L’œsophage est exposé par section du ligament triangu-
Tableau. Survie à 5 ans des cancers de l’œsophage en fonction du stade
TNM.
Stade
Tumeur
Ganglion
Métastase
0
Tis
N0
M0
Survie (%)
> 95
I
T1
N0
M0
50-80
IIa
T2-3
N0
M0
30-40
IIb
T1-2
N1
M0
10-30
III
T3
T4
N1
-
M0
M0
10-15
-
IVa
-
-
M1a
<5
IVb
-
-
M1b
<1
Tis : carcinome in situ ;T1 : atteinte jusqu’à la sous-muqueuse ;T2 : atteinte de la musculeuse ;
T3 : atteinte de l’adventice ; T4 : atteinte des structures adjacentes ;
N0 : pas d’atteinte ganglionnaire ; N1 : atteinte ganglionnaire ; M0 : pas de métastases ;
M1a : atteinte des ganglions cervicaux pour les tumeurs de la partie haute de l’œsophage
thoracique ou atteinte des ganglions abdominaux pour les tumeurs de la partie basse
de l’œsophage thoracique ; M1b : autres métastases.
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laire pulmonaire et de la crosse de l’azygos. L’œsophage est sectionné au-dessus de la tumeur, en respectant les principes carcin o l ogiques, puis l’anastomose œsoga s t rique est faite audessus de l’étage des crosses. Lorsque la tumeur est située plus
haut, un temps cervical est nécessaire. Dans ce cas, la thoracotomie est le plus souvent le premier temps de l’intervention. Quel
que soit le type d’intervention, lorsque l’anastomose œsoga s t ri q u e
est faite au cou, la plastie gastrique peut être montée soit dans le
médiastin postérieur en avant du rachis, c’est-à-dire dans le lit de
l’œsophage réséqué, soit en arri è re du sternu m : c’est la voie rétro sternale. La voie prérachidienne, plus anatomique, est la plus utilisée. Si l’estomac ne peut être utilisé en raison d’une chirurgie
ga s t rique antéri e u re, l’œsophagoplastie est faite aux dépens du
côlon. Les complications postopératoires les plus fréquentes sont
pulmonaires. Le bénéfice de l’œsophagectomie sans thoracotom i e, en termes de diminution de la morbidité postopérat o i re et
des complications pulmonaire s , n’est pas cl a i rement démontré
(6). Cependant, les patients âgés ou à risque respiratoire sont préférentiellement opérés par cette technique. Les autres complications spécifiques de cette ch i ru rgie sont les fistules anastomotiques, les para lysies récurrentielles, plus ra rement les chylothorax
et, plus à distance, les sténoses anastomotiques (7).
L’intervention doit réduire les risques de récidives locales par
une ch i rurgie adaptée de la tumeur pri m i t ive (recoupes inféri e u re
et supérieure, marge circ o n f é rentielle) et un curage lymphatique.
Le but théorique du curage est de minimiser les erreurs de class i fi c ation tumorale et les risques de récidive loco-régi o n a l e.
Cependant, l’étendue du curage dans la chirurgie de l’œsophage
est controversée, car son impact sur le pronostic n’est pas clairement démontré. Il est possible que l’amélioration des résultats
obtenus par des curages étendus reflète uniquement la meilleure
appréciation de l’extension ganglionnaire. Les modalités du
curage sont surtout discutées pour l’étendue à donner au curage
thoracique (extension du curage vers le médiastin supérieur avec
curage récurrentiel gauche et de la loge de Barety) et pour l’utilité du curage cervical (curage à trois étages : abdominal, thoracique et cervical). Selon un travail (8) portant sur 185 patients
ayant eu une chirurgie curative avec curage abdominal et thoracique, les taux de récidives médiastinales et cervicales étaient
respectivement de 21 % et 6 %, reflétant ainsi le faible intérêt du
curage cervical systématique.
TRAITEMENT MULTIMODAL
Depuis plusieurs années, l’exérèse chirurgicale comme seul traitement des tumeurs œsophagiennes est remise en question sur la
base des mauvais résultats obtenus pour les formes localement
avancées et sur des survies équivalentes en radiochimiothérapie
exclusive. La radiothérapie exclusive comme alternative à la chirurgie a surtout été initialement évaluée chez des patients considérés comme inopérables. Pour les patients opérables, la radiothérapie seule comporte un risque élevé de fistule œso-trachéale
et ne donne pas de meilleurs résultats que la chirurgie, tout en
contrôlant moins bien la dysphagie (9). La radiothérapie avant la
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ch i ru rgie a été évaluée dans plusieurs études randomisées et
n’augmente ni le taux de résécabilité, ni la survie (10). La radiot h é rapie après exérèse ch i ru rgicale est re s p o n s able d’une augmentation du taux de complications sans amélioration de la survie, bien que le taux des récidives locales soit plus bas, surtout
dans les formes sans atteinte ganglionnaire (11).
La chimiothérapie préopératoire contre la chirurgie seule a été
évaluée dans deux études randomisées. Une première étude (12)
comparait une chimiothérapie (cisplatine et 5-FU) pré- et posto p é rat o i re à la chirurgie seule. La morbidité et la mortalité postopératoires étaient identiques, mais la survie et les taux de récidives locales et de métastases à distance étaient comparables.
Une deuxième étude plus récente (13), incluant 802 patients et
comparant chimiothérapie (deux cy cles de 5-FU + cisplatine)
et chirurgie seule, montrait un bénéfice avec une survie à 2 ans
de 43 % versus 34 % sans augmentation de la mortalité postopératoire.
P l u s i e u rs études associant ra d i o t h é rapie et chimiothérap i e,
soit avant une exérèse ch i ru rgicale soit comme traitement
exclusif, ont été publiées. Le but des associations est d’améliorer le contrôle local par la potentialisation de la radiothérapie par la chimiothérapie et de re t a rder l’ap p a rition des
métastases par la chimiothérapie. Aucune étude n’a montré
le bénéfice de l’administration préopératoire d’une radiochim i o t h é rapie pour les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage
(14, 1 5 ). Pour les adénocarcinomes, une seule étude (16) montrait une différence en faveur de la radiochimiothérapie préo p é rat o i re, mais les résultats de ce travail sont discutabl e s , car
la survie du groupe ch i ru rgie seule est part i c u l i è rement basse.
En traitement exclusif, la radiochimiothérapie est supérieure
à la ra d i o t h é rapie seule. Dans les fo rmes inopérabl e s , la radiochimiothérapie des cancers épidermoïdes de l’œsophage est
bien tolérée, avec une amélioration de la dy s p h agie chez 80 %
des patients et des taux de survie à 1, 2 et 5 ans de respectivement 52,9 %, 29,8 % et 12,1 %. Dans les fo rmes localement avancées mais opérables, la survie après radiochimiot h é rapie ex cl u s ive des patients répondeurs à ce traitement
paraît équivalente à celle des patients qui sont opérés après
radiochimiothérapie (17).
Ainsi, à ce jour, la ch i ru rgie d’exérèse reste le traitement de ch o i x
des tumeurs des tiers moyen et inférieur de l’œsophage grade T1
ou T2. Pour les tumeurs de l’œsophage cervical, la radiochimiothérapie seule est probablement le traitement le plus séduisant
compte tenu des mauvais résultats de la chirurgie et de la mutilation quelquefois nécessaire pour les tumeurs de cette localisation (18). Pour les tumeurs opérables, mais localement avancées,
la radiochimiothérapie exclusive, si on la compare à la chirurgie
seule, semble avoir des résultats équivalents en termes de survie.
Pour l’instant, ces patients doivent être inclus dans des essais
multithérapeutiques.
■
Mots-clés : Cancer de l’œsophage - Chirurgie de l’œsophage Chimiothérapie - Radiothérapie.
Keywords: Esophageal cancer - Esophageal surgery - Radiotherapy - Chemotherapy.
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Bloc-notes
Les Journées d’Automne 2004
de l’AFEF
Du mardi 29 septembre au samedi
2 octobre 2004
Lieu : Maison de la Chimie - 28, rue
Saint-Dominique - 75007 Paris
Organisateur : Association française pour
l’étude du foie (AFEF)
Agence : BCA - 6, boulevard du Général
Leclerc - 92115 Clichy Cedex
Tél. : 01 41 06 67 70 - Fax : 01 41 06 67 79
Site web : www. b-c-a.fr
Journées de gastroentérologie
et
d’ h é p a t o logie
HenriMondor
Du vendredi 17 septembre 2004 au
samedi 18 septembre 2004
Lieu : hôtel Lutétia, boulevard Raspail 75006 Paris
Organisateurs : Prs Jean-Charles Delchier,
Iradj Sobhani, Daniel Dhumeaux et
Ariane Mallat - CHU Henri-Mondor
Agence : BCA - 6, boulevard du Général
Leclerc - 92115 Clichy Cedex
Tél. : 01 41 06 67 70 - Fax : 01 41 06 67 79
Site web : www.b-c-a.fr/henrimondor
Décisions difficiles en hépato-gastroentérologie
Vendredi 24 septembre 2004
Lieu : Faculté de médecine - 9, avenue
de la Forêt-Haye - 54500 VandœuvreLès-Nancy
Organisateurs : Prs Marc-André Bigard
et Jean-Pierre Bronowicki
Service d’hépatho-gastroentérologie
CHU Nancy-Brabois - Vandœuvre-LèsNancy
Agence : BCA - 6, boulevard du Général
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VII - mai-juin 2004
Leclerc - 92115 Clichy Cedex
Tél. : 01 41 06 67 70 - Fax : 01 41 06 67 79
Site web : www.b-c-a.fr/nancy2004
14e Séminaire de formation
en hépato-gastroentérologie
de la SNFGE
Du vendredi 22 octobre 2004 au
samedi 23 octobre 2004
Lieu : Méridien Montparnasse - 19, rue
du Commandant-Mouchotte - 75014
Paris
Organisateur : Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE)
Pr Étienne Dorval, Secrétaire général
de la SNFGE
CHU Trousseau-Tours
Agence : BCA - 6, boulevard du Général
Leclerc - 92115 Clichy Cedex
Tél. : 01 41 06 67 70 - Fax : 01 41 06 67 79
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