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La Lettre du Cancérologue - volume X - n° 5 - septembre-octobre 2001
e cancérologue est souvent sollicité par les malades
cancéreux pour le soulagement de leur douleur. Un
traitement antalgique a pu être initié à l’hôpital et
nécessite qu’il le réajuste ou il aura à l’initier lui-même. Dans
les deux cas, il pourra être aidé dans sa démarche par des
règles d’utilisation des antalgiques qui sont actuellement bien
codifiées. Dans cet article, nous n’avons retenu que les médi-
caments les plus largement utilisés et nous avons développé
plus particulièrement les traitements morphiniques et ceux des
douleurs neurogènes.
ÉVALUATION DE LA DOULEUR
Préciser la/les cause(s)
Cette étape est indispensable lors de toute initiation d’un traite-
ment antalgique, mais également lors de toute augmentation
récente de l’intensité d’une douleur jusque-là bien équilibrée.
En effet, il peut s’agir d’une nouvelle douleur qui nécessitera
une enquête étiologique, même si celle-ci ne doit pas retarder
la mise en route du traitement antalgique. Celui-ci pourra être
temporaire en attendant la mise en place ou l’effet du traite-
ment spécifique.
Préciser les mécanismes
Le mécanisme de la douleur devra également être précisé, car
il conditionne le type de traitement. En effet, si la plupart des
douleurs cancéreuses répondent aux antalgiques habituels, car
leur mécanisme est un excès de nociception, d’autres peuvent
avoir un mécanisme neurogène associé qui nécessitera un trai-
tement spécifique. Le risque, lorsque l’on ne repère pas ces
douleurs, est de majorer les doses de morphine avec un soula-
gement souvent non satisfaisant et des effets secondaires
majeurs.
Préciser l’intensité de la douleur
L’évaluation de l’intensité de la douleur permet de guider le
choix de l’antalgique. L’utilisation d’échelles comme l’échelle
visuelle analogique (EVA) ou, plus simplement, l’échelle
numérique (EN : 0 douleur absente, – 10 : douleur maximale
imaginable) est très utile dans l’évaluation de l’efficacité des
traitements mis en place et pour leur réajustement. L’échelle
verbale simple (EVS) est à utiliser lorsque les autres échelles
ne sont pas comprises. Le comportement du malade apporte
également des indications sur la sévérité de la douleur, de
même que les répercussions sur le sommeil, l’appétit, les acti-
vités...
Choisir la voie d’administration
La voie d’administration à privilégier est la voie orale. Dans
certaines circonstances, celle-ci est temporairement ou définiti-
vement impossible et nécessite d’autres voies d’administration.
Les douleurs aiguës très intenses sont une urgence et relèvent
de la morphine par voie parentérale. Elle peut être initiée à
domicile, mais la nécessaire titration et la surveillance qu’elle
implique sont difficilement réalisables au domicile. Une courte
hospitalisation est souvent inévitable pour soulager rapidement
le malade et adapter le traitement antalgique.
Fixer les objectifs avec le malade
Si l’ajustement des posologies déjà en place peut permettre
d’obtenir un soulagement rapide, il n’en est pas toujours ainsi
lors de l’initiation du traitement. Aussi est-il indispensable
d’expliquer au malade que les posologies vont être ajustées
progressivement jusqu’à l’obtention d’un soulagement satisfai-
sant.
TRAITEMENT DES DOULEURS PAR EXCÈS
DE NOCICEPTION
Échelle de décision thérapeutique de l’OMS
L’échelle de décision thérapeutique de l’OMS classe les antal-
giques par paliers d’efficacité. Elle doit être utilisée en fonction
de l’intensité de la douleur à traiter. L’inefficacité, la perte
d’efficacité ou une durée trop courte de l’effet antalgique doi-
vent être reconnues rapidement (dans les 24-48 heures) et faire
prescrire sans tarder un antalgique du palier suivant. En cas de
douleur intense, la morphine sera prescrite d’emblée. Les traite-
ments antalgiques doivent être prescrits à horaire fixe et tenant
compte de leur durée d’action.
Le palier 1 correspond aux antalgiques non opioïdes. Les plus
largement utilisés sont le paracétamol et les anti-inflamma-
toires non stéroïdiens.
Utilisation des traitements symptomatiques de
la douleur du cancer en ambulatoire
!M. Luu*, M.T. Gatt
* Hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny.
L

Le palier 2 est constitué par les associations d’un médicament
du palier 1 avec un opioïde faible : paracétamol/codéine (Dafal-
gan®codéïne, Efferalgan®codéïne...) et paracétamol/dextropro-
poxyphène (Di-Antalvic®, Propofan®...), la dihydrocodéine
(Dicodin®) ou le tramadol (Topalgic®, Zamudol®...). Ces der-
niers peuvent tout à fait être associés au paracétamol. La bupré-
norphine (Temgésic®), qui fait partie de ce palier, n’est prati-
quement jamais utilisée dans le traitement de la douleur du
cancer du fait de son effet plafond et de son antagonisme avec
la morphine et les opioïdes faibles.
Le palier 3 est constitué par les opioïdes forts : la morphine, le
fentanyl par patch (Durogesic®), l’hydromorphone (Sophi-
done®), la méthadone.
La morphine
La morphine par voie orale
La morphine est le morphinique à utiliser en première inten-
tion (tableau I). En cas de traitement antérieur inefficace par
un médicament du palier 2 à dose maximale, la dose équiva-
lente de morphine à libération prolongée (LP) sera le plus sou-
vent de 60 mg/24 h, soit 30 mg toutes les douze heures de
Moscontin®ou de Skenan®ou 50 mg/24 h de Kapanol®
(tableau II). Si le patient n’avait aucun traitement antérieur, la
dose initiale sera de 0,5 à 1 mg/kg et par 24 heures.
La dose nécessaire au soulagement du malade n’étant pas
connue, des interdoses de morphine à libération immédiate
(sévredol®, Actiskenan®) seront laissées à la demande, habi-
tuellement toutes les 4 heures au maximum. Celles-ci corres-
pondent à environ un sixième de la dose des 24 heures, soit
10 mg si le malade prend 60 mg de morphine LP/24 h.
La titration se fera en ajoutant la quantité totale des interdoses
utilisées par le malade sur 24 heures à la dose des 24 heures de
morphine LP jusqu’à ce que le malade n’utilise plus qu’une ou
deux interdoses par 24 heures. L’augmentation de la dose de
morphine LP se fait environ toutes les 24 à 48 heures. Une
autre manière de titrer consiste à augmenter la dose des
24 heures de 30 à 50 % jusqu’à l’obtention d’un soulagement
satisfaisant pour le patient. Elle ne dispense pas des interdoses.
Chez la personne âgée ou très dénutrie et chez l’insuffisant
respiratoire sous oxygène, il est préférable de débuter par une
dose de 20 mg/24 h et d’augmenter les doses de façon plus
progressive.
En cas d’insuffisance rénale, le risque d’accumulation des
métabolites actifs et donc d’un surdosage avec la morphine à
libération prolongée fait préférer l’utilisation exclusive de la
morphine à libération immédiate à la demande, dont la dose
sera titrée de façon progressive.
La morphine par voie parentérale
En dehors des situations d’urgence, il peut être nécessaire de
passer de la voie orale à la voie parentérale (tableau III) de
façon temporaire ou définitive, soit en intraveineux continu si
le malade possède une voie centrale, soit en sous-cutané
continu. En ville, il est tout à fait possible d’instituer un traite-
ment par morphine par voie parentérale continue grâce aux
pompes programmables. Celles-ci peuvent être prescrites dans
le cadre d’une hospitalisation à domicile demandée par le
médecin traitant ou auprès de prestataires de service qui assu-
rent la formation des infirmières libérales au maniement de ces
pompes.
Le tableau IV indique les modalités de conversion morphine
orale-morphine par voie parentérale. Le calcul de la dose des
interdoses, leur rythme de délivrance à la demande et la titra-
tion de la dose des 24 heures nécessaire au soulagement du
patient se font de la même façon que pour la voie orale.
Pour les pompes programmables, la prescription de morphine
peut se faire pour 28 jours. Sur l’ordonnance sécurisée, il faut
indiquer la dose totale des 24 heures (dose de morphine en
continu + la totalité des interdoses possibles par 24 heures), la
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Tableau II. Dose initiale de morphine.
Si le patient n’est pas correctement soulagé par :
– 6 comprimés (cp) de dextropropoxyphène (30 mg)
+ paracétamol (500 mg)/24 h
– ou 6 cp de codéine (30 mg) + paracétamol (500 mg)/24 h
– ou 6 cp de tramadol (50 mg) ou 300 mg LP/24 h
Commencer un traitement par morphine orale de 60 mg/24 h
En l’absence de traitement antérieur :
dose initiale : 0,5 à 1 mg/kg/24 h
Tableau I. Morphine orale (sulfate).
Libération prolongée (LP) : prescription de 28 jours
toutes les douze heures :
– Moscontin®: comprimé à 10, 30, 60 et 100 mg
– Skenan®: gélule ouvrable à 10, 30, 60 et 100 mg
toutes les 24 heures :
– Kapanol®: gélule à 20, 50 et 100 mg
Libération immédiate (LI) : prescription de 28 jours
Sevredol®: comprimé à 10 et 20 mg
Actiskenan®: gélule ouvrable à 5, 10, 20 et 30 mg
Tableau III. Principales indications de la morphine parentérale.
Vomissements non contrôlés
Occlusion intestinale
Dysphagie
Malabsorption
Coma
Doses orales très importantes
Tableau IV. Conversion morphine orale-morphine parentérale (chlor-
hydrate).
Dose sous-cutanée/24 h : 1/2 de la dose orale/24 h
Dose intraveineuse/24 h : 1/3 de la dose orale/24 h

dose totale sur sept jours et la durée de prescription. En effet,
le pharmacien ne délivrera la morphine injectable que tous les
sept jours. Pour l’infirmière, il faut indiquer la dose de mor-
phine en continu, celle des interdoses et, suivant les pompes, la
période d’interdiction entre deux interdoses (par exemple
4heures) et/ou la dose totale à ne pas dépasser sur 4 heures.
Les autres morphiniques
Ces morphiniques ne doivent être utilisés qu’en deuxième
intention, lorsque la morphine est mal tolérée avec des effets
secondaires tels que des nausées et des vomissements non
gérés par les traitements antiémétiques, de la somnolence, de
la confusion, des hallucinations limitant l’augmentation néces-
saire des doses. Néanmoins, l’apparition d’effets secondaires
au cours d’un traitement stable jusque-là bien toléré doit faire
rechercher une autre cause avant d’incriminer la morphine. Du
fait de l’absence actuelle de forme à libération immédiate de
ces morphiniques, la titration se fera avec la morphine à libéra-
tion immédiate, dont les doses utilisées seront converties pour
la titration du morphinique choisi.
Patch de fentanyl (Durogesic®)
L’intérêt de ce morphinique est triple : sa voie transdermique,
qui permet d’éviter la voie orale en cas de vomissements sans
avoir recours à la voie parentérale, le moindre risque de surdo-
sage en cas d’insuffisance rénale du fait de l’accumulation de
métabolites inactifs et un effet constipant moins important que
celui de la morphine. Néanmoins, comme avec la morphine, la
prudence reste de règle pour les patients âgés, fragiles, insuffi-
sants rénaux ou respiratoires.
Lors de son initiation, l’effet antalgique n’apparaît qu’au bout
d’environ 12 à 18 heures et l’ajustement des doses est plus long,
toutes les 72 heures, ce qui nécessite l’utilisation d’interdoses de
morphine pour la titration (10 mg pour un patch à 25 µg/h).
Les doses équivalentes à la morphine varient selon les études
(tableaux V et VI). La table d’équivalence dite “de Donner”
est la plus utilisée. Pour la titration, l’augmentation de 25 µg/h
se fera en cas de consommation d’au moins 60 mg d’interdose
de morphine orale par 24 heures.
Le passage d’une morphine LP au patch de Durogesic®se fera
de la façon suivante : pose du patch et, en même temps, prise
de la dernière dose de morphine LP ; à l’inverse, ablation du
patch avant de reprendre la morphine LP 12 heures plus tard.
Dans un cas comme dans l’autre, il faudra prévoir des inter-
doses.
Hydromorphone (Sophidone®)
Ce morphinique LP s’administre comme la morphine LP,
toutes les douze heures. Il suffit de substituer à cette dernière
la dose équivalente de Sophidone®(tableau VII). Son intérêt
est sa bonne tolérance en cas d’effets secondaires mal contrô-
lés avec la morphine. Il est à noter que son augmentation se
fait au minimum de 8 mg en deux prises sur les 24 heures, soit
60 mg en dose équivalente morphine. Le risque d’accumula-
tion en cas d’insuffisance rénale est le même que pour la mor-
phine.
Méthadone
En France, la méthadone est un opioïde essentiellement connu
pour son utilisation dans les programmes de traitement substi-
tutif s’adressant aux toxicomanes. Utilisé dans les autres pays
européens dans le traitement des douleurs cancéreuses, cet
opioïde commence à être prescrit en France dans ce cadre,
même s’il n’a pas encore reçu l’AMM. Son efficacité dans les
douleurs avec composante neurogène fait tout son intérêt. Il a
sa place dans la rotation des opioïdes en cas d’intolérance ou
d’escalade des doses des autres opioïdes.
Son initiation, ou sa substitution à un traitement opioïde anté-
rieur, est délicate ; il existe différents protocoles. Initiation et
substitution ne peuvent se faire que lors d’une courte hospitali-
sation, de 5 à 7 jours. La méthadone se prend par voie orale, le
plus souvent toutes les 8 heures avec, si besoin, des doses sup-
plémentaires toutes les 6 heures au maximum. Elle est délivrée
tous les 7 jours dans ce contexte par les pharmacies des hôpi-
taux et, depuis peu, par les pharmacies de ville.
Effets secondaires des morphiniques
Toute initiation d’un traitement morphinique devra comporter
une information détaillée à remettre au patient sur le traitement
lui-même, sur les peurs qu’il peut en avoir et sur les effets
secondaires possibles. Les plus fréquents sont la somnolence
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Tableau V. Fentanyl transdermique (Durogesic®).
Prescription de 28 jours (délivrance par 14 jours)
Libération prolongée (72 heures)
Patch de 25, 50, 75 et 100 µg/h
Conversion morphine orale patch de fentanyl
(mg/24 h) (µg/h)
135 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
puis, tous les 90 mg supplémentaires, ajouter 25 µ/h
Tableau VI. Table d’équivalence dite “de Donner”.
Conversion morphine orale patch de fentanyl
(mg/24 h) (µg/h)
30-90 25
91-150 50
151-210 75
211-270 100
puis, tous les 60 mg supplémentaires, ajouter 25 µg/h
Tableau VII. Hydromorphone (Sophidone®).
Prescription de 28 jours
Libération prolongée : toutes les 12 heures
Comprimé de 4, 8, 16 et 24 mg
Conversion morphine orale-hydromorphone :
– 30 mg de morphine = 4 mg d’hydromorphone
– ou dose de morphine = 7,5 x dose d’hydromorphone

en rapport avec la dette de sommeil, qui dure habituellement
24 heures, la constipation, constante et doit être systématique-
ment prévenue par un traitement laxatif et surveillée, et les
nausées et/ou vomissements. Pour ces derniers, qui ne sont pas
systématiques et ne durent habituellement que quelques jours,
il faudra prescrire un traitement antiémétique sous forme lyoc
ou suppositoire à prendre en cas de nécessité.
Le risque de surdosage et de dépression respiratoire est très
rare chez un patient cancéreux douloureux régulièrement
réévalué et traité de façon continue. Toute réapparition inexpli-
quée d’une somnolence se majorant progressivement doit
conduire à interrompre temporairement le traitement morphi-
nique et à rechercher une insuffisance rénale, une potentialisa-
tion par des traitements associés (psychotropes et en particulier
benzodiazépine, alcool), une cause organique, une erreur de
dose. La naloxone (Narcan®) pourra être utilisée, tout en
sachant que sa durée d’action est très courte. La cause du sur-
dosage expliquée, le patient sera remis sous morphinique à une
dose adaptée.
Les coanalgésiques
Ce sont des traitements qui, associés aux antalgiques cités, ont
soit un effet antalgique dans certains types de douleur comme
les corticoïdes, les antidépresseurs tricycliques, les antiépilep-
tiques, soit un effet potentialisateur des antalgiques comme les
anxiolytiques, les neuroleptiques et les hypnotiques. Concer-
nant ces derniers, leur prescription ne doit pas être systéma-
tique et leur intérêt doit être évalué du fait du risque de poten-
tialisation de la somnolence.
TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROGÈNES EN RAPPORT
AVEC L’ÉVOLUTION TUMORALE
Repérer les douleurs neurogènes ou mixtes
Les douleurs neurogènes “pures” sont essentiellement des
séquelles des traitements anticancéreux. Ce sont les douleurs
post-thoracotomie, les neuropathies douloureuses après chimio-
thérapie, les plexites postradiques... En cas d’évolution tumo-
rale, les douleurs sont souvent mixtes, par excès de nociception,
et neurogènes. Elles peuvent se retrouver à chaque fois qu’il y a
lésion, envahissement ou compression d’une structure nerveuse
périphérique ou centrale : compression du plexus brachial dans
le syndrome de Pancoast-Tobias, des nerfs intercostaux lors de
l’envahissement pariétal des tumeurs pulmonaires ou de la
plèvre, épidurite lors de métastases osseuses...
Les douleurs neurogènes sont repérées à l’interrogatoire du
malade par leurs caractéristiques (territoire neurologique ou en
rapport avec la cicatrice chirurgicale ; composante continue
souvent à type de brûlure pouvant être associée à une compo-
sante paroxystique, paresthésies) et à l’examen clinique, qui
retrouve des troubles de la sensibilité superficielle (hyperesthé-
sie, hypoesthésie...) dans le territoire douloureux.
Les douleurs mixtes nécessitent un traitement spécifique à un
moment de l’évolution de la maladie et/ou en cas de non-
contrôle lors de l’augmentation des morphiniques.
Traitements
Le choix du traitement sera guidé par l’existence de contre-
indications, le type de douleur prédominant. Observons que,
contrairement aux douleurs par excès de nociception, les dou-
leurs neurogènes sont plus difficiles à soulager et, pour trouver
la dose efficace de leurs traitements, du temps est nécessaire ;
cette efficacité est, en outre, souvent incomplète. En particu-
lier, les antidépresseurs tricycliques et la gabapentine deman-
dent une augmentation progressive des doses avec un effet
retardé. Il est nécessaire d’en avertir le malade.
Tramadol (Topalgic®, Zamudol®, Contramal®)
En cas de douleur légère à modérée, le tramadol est indiqué du
fait de son action mixte. Si le malade est déjà sous un antal-
gique de palier 2 pour d’autres douleurs, celui-ci peut être rem-
placé par le tramadol, soit seul, soit associé au paracétamol
(palier 1). Si le malade est sous morphinique, il est préférable
d’utiliser un autre traitement, bien qu’il n’existe pas d’effet
antagoniste. La dose initiale habituelle est de 100 mg LP matin
et soir. Il existe une forme à 50 mg qui peut être préférée au
début chez les malades âgés ou sensibles aux effets secon-
daires. La dose sera augmentée en fonction de la tolérance
jusqu’à 200 mg matin et soir.
Bien qu’il soit habituellement très bien toléré, la possibilité
non négligeable d’effets secondaires, à type de nausées
intenses et de vomissements, nécessite une information du
malade. L’augmentation progressive des doses, la prescription
des formes à libération prolongée ainsi que d’un antiémétique
à prendre en cas de besoin permettent d’améliorer la tolérance.
Antidépresseurs tricycliques
Les plus largement utilisés sont l’amitriptyline (Laroxyl®) et la
clomipramine (Anafranil®). Ils sont efficaces sur toutes les
composantes des douleurs neurogènes (composantes continue,
paroxystique et hyperesthésie). L’absence de contre-indica-
tions doit être systématiquement vérifiée avant leur prescrip-
tion (risque de glaucome, adénome de la prostate ou risque de
rétention d’urine, problème cardiaque). En cas de doute, un
avis spécialisé est conseillé.
Globalement, ce sont des traitements efficaces, mais dont les
effets secondaires peuvent être mal tolérés, particulièrement
chez les personnes âgées. Les doses devront être augmentées
progressivement en utilisant la forme buvable pour l’amitripty-
line et en prise unique le soir. Le malade sera prévenu que ce
traitement est un antidépresseur utilisé pour son action antal-
gique, qu’il a des effets secondaires possibles et que les effets
bénéfiques n’apparaîtront qu’au bout de plusieurs jours. La
dose maximale tolérable sera recherchée, sachant qu’elle varie
entre 30 mg et 150 mg, avec une moyenne de 75 mg/24 heures.
Les antiépileptiques
"Clonazépam (Rivotril®)
Cet antiépileptique est très largement utilisé dans les douleurs
neurogènes, pas toujours à bon escient. Il a tout à fait sa place
en présence d’une composante paroxystique importante ou mal
supportée, mais il n’a pas d’effet sur les autres composantes des
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MISE AU POINT
douleurs neurogènes. Son inconvénient est d’induire une som-
nolence pouvant être majeure, surtout chez les malades âgés
et/ou déjà sous d’autres traitements ayant des effets sédatifs.
Le clonazépam doit être donné sous forme buvable, préféren-
tiellement le soir, et à dose progressivement croissante (par
exemple, deux gouttes le soir, augmenter de deux gouttes tous
les deux jours en fonction de la tolérance jusqu’à la dose totale
de 10 gouttes le soir). Si la tolérance est bonne et si les dou-
leurs paroxystiques persistent dans la journée, il peut être
introduit progressivement matin et midi.
"Gabapentine (Neurontin®)
D’introduction récente en France, la gabapentine s’est révélée
efficace sur toutes les composantes – continue, paroxystique et
hyperesthésie – des douleurs neurogènes. De plus, elle est
mieux tolérée que le clonazépam. La dose efficace est variable
d’un malade à l’autre, en moyenne entre 1 200 et 2 400 mg.
Elle sera donc augmentée progressivement, en fonction de la
tolérance, de 400 mg tous les 3 jours, avec des paliers de
7jours à 1 200 mg (400 mg matin, midi et soir) et à 2 400 mg
avant d’atteindre la dose maximale de 3 600 mg. La dose
maximale tolérable devra être atteinte avant de conclure à son
inefficacité.
CONCLUSION
Les traitements symptomatiques de la douleur aiguë du cancer
doivent être connus de tout médecin puisque, mal contrôlée,
elle génère un inconfort croissant pour le malade pendant le
temps nécessaire aux investigations diagnostiques. Cette dou-
leur augmente l’état d’asthénie et d’anxiété du malade et
l’enferme alors dans une spirale infernale dont il est malaisé de
le sortir. De plus, toute douleur aiguë persistante fait à plus ou
moins brève échéance le lit de la douleur chronique. À ce
moment, le recours aux centres d’évaluation et de traitement
de la douleur ou aux équipes de soins palliatifs ne doit pas être
l’ultime ressource thérapeutique, mais doit faire partie d’une
stratégie avec des échanges programmés. "
POUR EN SAVOIR PLUS...
#Recommandations pour la prise en charge de la douleur du cancer chez
l’adulte en médecine ambulatoire, ANAES, 1995.
#La douleur en cancérologie. Oncologie 2000 ; 2 (4) : 127-232.
#Giniès P, Sirot J. Guide pratique de l’antalgie. Analgésie, médicaments,
matériel. Sauramps Médical, 2eédition, 2000 ; 443 p.
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