A C T U A L I T É Conférence européenne des cancers de la tête et du cou European Conference on Head and Neck Cancers ● D. Chevalier* H. Hafkamp (Pays-Bas) s’est également intéressé à l’influence de l’exposition au virus HPV16. Il a étudié 128 patients, dont 81 présentaient un cancer de l’amygdale. La détection de P53 et d’HPV16 était effectuée en immunohistochimie. L’HPV16 était trouvé dans 21 % des cas, mais cette proportion était plus importante (41 %) pour les seuls cancers de l’amygdale. La P53 était surexprimée dans 60 % des cas de cette population et dans 80 % des cas pour les seuls cancers de l’amygdale. La survie était meilleure dans le groupe des patients HPV+. La survie est également corrélée à une faible consommation de boissons alcoolisées et de tabac, et à une plus grande différenciation des tumeurs. Ces deux études soulignent à nouveau le rôle de l’HPV dans la survenue de ces cancers. ● H.J. Aarstad (Norvège) s’est intéressé à l’aspect immunologique des cancers des VADS. Il a conduit une étude concernant l’interaction des tumeurs ORL avec le taux sanguin de monocytes. Il a pu montrer que les monocytes étaient activés par les cellules carcinomateuses épidermoïdes. Il a également mis en évidence l’absence de cytotoxicité spécifique de la part de ces monocytes. Leur activation semble, en revanche, plus mystérieuse. Il a évoqué l’influence de cytokines (IL-2, IFNγ). Cela pourrait ouvrir des perspectives thérapeutiques, notamment en adjonction à d’autres méthodes, par exemple la chimiothérapie ou la radiothérapie. La connaissance du rôle des monocytes aurait également pour intérêt de prévenir la survenue de métastases à distance. ● A. Dietz (Allemagne) a rapporté une étude multicentrique cascontrôles. Il s’agissait de 245 patients porteurs d’un cancer du larynx. Il a étudié les facteurs de risque, et le polymorphisme génétique des patients concernant les enzymes habituellement impliquées dans le métabolisme des carcinogènes du tabac et de l’alcool. Il a effectué une détection dans les lymphocytes de polyADP-ribose polymérase (PARP) de l’alcool-déshydrogénase (ADH-1B, 1C) et de la glutathion-S-transférase (GST). Le seul élément retrouvé consistait en ce que l’activité de PARP semblait pouvoir être utilisée comme marqueur. Elle était diminuée de manière significative chez des patients porteurs de cancers du larynx. Les autres facteurs étudiés n’étaient pas significatifs, même en stratifiant la population en fonction de sa consommation d’alcool et de tabac. ● M. Tabord (Pays-Bas) a rapporté une étude sur les seconds cancers au niveau de la cavité buccale et de l’oropharynx. La notion de champ de cancérisation a été largement évoquée par le passé. La cancérogenèse se fait avec des étapes différentes, passant par ● Mots-clés : Biologie - Imagerie - Reconstruction et préservation d’organe. Keywords: Biology - CT scan - Organ reconstruction and preservation. es 16, 17 et 18 octobre 2003 s’est tenue à Lille la Deuxième Conférence européenne des cancers de la tête et du cou. Elle a réuni des spécialistes, tous concernés par la prise en charge de ces cancers. Les thèmes, multidisciplinaires, ont ainsi permis d’aborder des sujets de biologie, d’imagerie, de reconstruction et de préservation d’organe. Plus de 200 participants de 26 nationalités étaient présents. L BIOLOGIE Le premier thème était celui de la place de la biologie dans la prise en charge des cancers. Depuis de nombreuses années, les travaux ont cherché à isoler des marqueurs fiables, pouvant influer sur la décision thérapeutique. Malheureusement, pour l’instant, il n’y a pas d’implication quotidienne. ● M. Bloching (Allemagne) a proposé une étude cytologique à partir de prélèvements muqueux au niveau de la cavité buccale. L’analyse était effectuée en immunocytologie. L’auteur a pu montrer une augmentation de l’expression de la Cyclin D1 et de Mib 1 chez les patients fumeurs. Au cours de cette étude, il a également pu montrer l’influence mutagène du tabac sur les cellules de la cavité buccale. Cette méthode était d’une mise en œuvre simple, ce qui constituait l’originalité essentielle de la présentation. ● J. Klozar (République tchèque) a cherché à détecter la présence d’anticorps anti-papillomavirus (HPV) chez des patients porteurs de cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS). L’auteur analysait les facteurs de risque d’exposition, notamment sexuels. Un prélèvement au niveau de la tumeur et une recherche plasmatique ont été effectués. L’ADN viral était détecté chez 42 patients évaluables. Les patients étaient considérés comme HPV+ dans 69 % des cas, le plus souvent de type HPV16. Il est intéressant de noter que la population de patients HPV+ présentait une exposition au tabac significativement inférieure. * Service ORL, hôpital Claude-Huriez, 1, place de Verdun, 59037 Lille Cedex. La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 289-290 - janvier-février 2004 5 A C T U A L la dysplasie, le carcinome in situ, puis le carcinome invasif. L’auteur a étudié 28 patients dont il a cherché les altérations génétiques (perte d’hétérozygotie, mutation de P53). Les analyses ont été effectuées sur la muqueuse buccale normale, sur la tumeur, et sur les marges de résection chirurgicale. Les altérations de nature génétique sur les prélèvements réalisés autour de la tumeur étaient de l’ordre de 30 % des cas. L’auteur s’est également intéressé à la survenue des seconds cancers. À partir d’une série de 10 patients présentant un second cancer, il a pu montrer la même origine cellulaire monoclonale dans 6 cas sur 10. Cela évoque un même précurseur prénéoplasique, ce qui pourrait être un argument supplémentaire en faveur de la notion de champ de cancérisation. ● P. Ceruse (France) a étudié la valeur pronostique de Cyfra 21-1 comme marqueur tumoral des cancers de la tête et du cou. L’auteur a étudié le taux sanguin de ce marqueur chez 300 patients qui présentaient tous un carcinome épidermoïde des VADS non traité. Soixante-trois pour cent des patients étaient NO et la répartition en fonction du T était homogène. L’auteur a montré que le taux de Cyfra 21-1 était en relation avec le volume tumoral et que la survie chutait avec la diminution des taux sériques de ce marqueur (p < 0,001). Il semble donc que Cyfra 21-1 soit un marqueur pronostique indépendant. ● J. Kaanders (Pays-Bas) a étudié l’influence de l’hypoxie comme facteur prédictif de l’évolution des cancers. L’étude concernait 43 patients, qui ont bénéficié, avant biopsie tumorale, de l’injection de pimonidazole et d’iododéoxyuridine. Une analyse microscopique a ensuite été réalisée, avec analyse de la densité vasculaire et détection des marqueurs préinjectés. Le contrôle locorégional était significativement inférieur chez les patients qui avaient une tumeur hypoxique et à faible densité vasculaire. L’auteur a montré, dans cette étude, toute la valeur de cette technique, en particulier l’injection de pimonidazole et l’analyse microscopique de la densité vasculaire. Il a suggéré que leur utilisation soit plus large, pour pouvoir prendre en compte cet élément avant la décision thérapeutique. IMAGERIE Le thème de l’imagerie était également au centre des préoccupations de ce congrès. ● T. Atula (Finlande) a étudié l’intérêt d’un scanner du corps entier chez des patients présentant un carcinome épidermoïde des VADS. Ceux-ci étaient tous susceptibles de bénéficier d’un traitement à visée curative. L’étude prospective a inclus 100 patients. Le scanner a été effectué des apex pleuraux jusqu’au niveau inférieur des reins. Quatre-vingts patients étaient évaluables, deux patients sur trois ont présenté une tumeur T3-T4 et 60 % ont présenté une extension ganglionnaire. L’examen a montré des métastases à distance dans deux cas et un anévrysme aortique dans un cas. Le scanner du corps entier a eu un impact pour trois patients seulement (3,8 %). Il n’est donc pas préconisé en routine. Cet examen doit, pour l’auteur, être réalisé dans des situations particulières guidées par des manifestations cliniques ou par la radiographie thoracique standard. ● R. Ljumanovic (Pays-Bas) a étudié l’extension ganglionnaire et son influence sur la survenue de métastases dans une population de 311 patients qui présentaient un cancer des VADS. Un examen 6 I T É IRM était effectué avec et sans injection de produit de contraste. L’extension ganglionnaire au niveau des différents segments cervicaux était présente dans 56 % des cas. Elle était ipsilatérale chez 158 patients et controlatérale chez 76. Une métastase à distance était découverte dans 50 cas sur 311 (17 %), le plus souvent au niveau thoracique. L’auteur a donc confirmé, ce qui est largement prouvé à présent, que l’importance de l’extension ganglionnaire associée à une rupture capsulaire est un facteur de risque de survenue de métastases à distance. ● S. Libak (Norvège) s’est intéressé au rôle de l’échographie et de la scintigraphie dans le bilan des cancers des VADS, à propos de 118 patients. La scintigraphie montrait 34 anomalies, mais une seule était en rapport avec une métastase. De même, l’échographie manifestait de très nombreuses anomalies, le plus souvent sans relation avec le cancer des VADS. Une seule fois, il s’agissait d’une métastase. L’auteur a conclu à l’inutilité de l’échographie abdominale ainsi que de la scintigraphie osseuse systématique. ● R. De Bree (Pays-Bas) s’est intéressé à la place de la tomographie par émission de positons (TEP) et du scanner thoracique dans le bilan des cancers des VADS. Une étude effectuée préalablement a montré que le scanner est un moyen fiable et simple de chercher les métastases à distance, mais également les localisations tumorales bronchiques associées. Cette étude a été poursuivie et 80 patients ont présenté initialement un scanner normal. Le suivi de ces patients a montré que 18 (21 %) ont développé une métastase à distance dans un délai d’un an. Ces métastases ont été essentiellement pulmonaires (11 fois sur 18), mais également osseuses, hépatiques et cérébrales. La TEP a également été évaluée. L’auteur a mené une étude prospective avec 78 patients présentant tous un carcinome des VADS. Le suivi était de 16 mois. Cet examen a permis de détecter les métastases à distance au niveau du foie, des poumons, mais également des tumeurs synchrones, essentiellement au niveau thoracique. Il existait également 7 faux positifs. Il est intéressant de noter que, dans le groupe de 67 patients dont la TEP était normale, 18 % ont ultérieurement développé une métastase à distance. La proportion est identique (20 %) pour le scanner. La TEP permet donc, comme le scanner, de détecter la survenue de métastases à distance. Elle pose également le problème de la méthodologie de suivi et du coût, ce qui semble devoir faire l’objet d’une étude future de la part de l’auteur. ● X. Geets (Belgique) a conduit une étude sur la régression tumorale en cours de radiothérapie et sur la sélection de la méthode d’évaluation (IRM ou scanner). Il a étudié 18 patients : 9 présentaient un cancer de l’oropharynx et 9 autres du larynx ou de l’hypopharynx. Les patients ont bénéficié d’une nouvelle imagerie après 46 Gy. Les auteurs ont montré que l’IRM permet une meilleure discrimination du tissu tumoral résiduel par rapport à l’inflammation. La TEP a également été utilisée, mais l’inflammation radio-induite constituait un facteur de confusion important. Cette étude pourrait avoir un intérêt en ce qui concerne la réduction des volumes d’irradiation en cours de traitement, ce qui diminuerait également la toxicité. L’auteur souhaite néanmoins évaluer cette attitude sur des séries plus importantes. ● S. Hervé (France) a étudié l’intérêt de la TEP pour le suivi des cancers de la tête et du cou traités par irradiation. Il a étudié La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 289-290 - janvier-février 2004 42 patients présentant une tumeur de localisation variable au niveau des VADS. Les doses de radiothérapie reçues étaient comprises entre 66 et 70 Gy. Il s’agissait d’une étude prospective et les patients ont pu bénéficier de la TEP entre 3 et 6 mois après la fin du traitement. Un examen endoscopique avec des biopsies était éventuellement réalisé. Les patients ont également bénéficié d’un scanner ou d’une IRM. La TEP était positive 13 fois sur 42, confirmée par des biopsies 6 fois sur 13. Après cette étude, les auteurs ont proposé la réalisation systématique d’une TEP 3 mois après la fin de la radiothérapie. Le suivi clinique doit être effectué si cet examen est négatif. En cas de TEP positive, un examen endoscopique avec biopsie doit être effectué, et la biopsie, si elle est négative, doit faire renouveler la TEP 3 mois plus tard. ➥ Il semble que la TEP soit pour les auteurs un examen utile à la surveillance après traitement radiothérapique, mais cela pose actuellement, en tout cas en France, le problème du nombre très insuffisant d’appareils de ce type. ● H. Witherow (Angleterre) s’est également intéressé à la place de la TEP et du scanner dans le bilan des cancers de la tête et du cou. Il a étudié 25 patients, qui ont tous bénéficié d’un traitement par chirurgie et par radiothérapie. Ils ont bénéficié également d’un examen IRM et d’une TEP couplée à un scanner. La technique utilisée a été celle de la fusion d’images couplées scanner et TEP. L’auteur a montré que la technique de TEP couplée au scanner avait détecté toutes les récidives sauf une, alors que l’examen clinique couplé à l’IRM était moins performant. Les résultats montraient une spécificité de l’IRM et du Pet scan de 60 % et de 90 %, et une sensibilité de 40 % et de 80 %, respectivement. RECONSTRUCTION ET PRÉSERVATION D’ORGANE ● A. Eckardt (Allemagne) a rapporté son expérience des reconstructions utilisant des lambeaux libres à propos de 570 patients. Dans la majorité des cas, le traitement était réalisé pour reconstruction après exérèse de tumeurs des VADS. Les transplants le plus souvent utilisés étaient le jéjunum (33 %) et le lambeau antébrachial (31 %). Le site receveur était, dans 70 % des cas, la cavité buccale et l’oropharynx. Le risque de complication était de 8 % et il s’agissait le plus souvent d’une nécrose du lambeau. Après reprise chirurgicale, le taux d’échecs était de 6 % et le taux de mortalité de 2,7 %. Les facteurs associés au risque de complications étaient la durée d’intervention de plus de 10 heures, l’association de comorbidités et le tabagisme. L’auteur préconisait l’utilisation du lambeau antébrachial pour la reconstruction au niveau de la cavité buccale ainsi que de l’oropharynx. Il recommandait également leur utilisation large, même pour des résections limitées, afin de préserver le meilleur résultat fonctionnel possible. ● H. Devalia (Royaume-Uni/Inde) a rapporté son expérience de la glossectomie totale. Il s’agissait d’une étude rétrospective de 94 patients. Le larynx était préservé, sauf pour deux patients : un lambeau de grand pectoral était nécessaire pour 81 patients sur 94. Une radiothérapie complémentaire était réalisée dans 39 cas. Aucun patient n’est décédé en postopératoire. Le résultat sur la déglutition à 6 semaines était satisfaisant pour 72 patients. L’échec survenait dans 42 cas, dans un délai de 10 mois : local et locorégional (26 %), régional seul (15 %), métastatique (3 %). La survie à 2 et 5 ans a été de 55 % et de 44 %. L’auteur conclut en préconisant la glossectomie totale dans les tumeurs évoluées mais encore extirpables de la langue, eu égard aux excellents résultats présentés. ● K. Radford (Royaume-Uni) a étudié le résultat fonctionnel après traitement pour cancer de la tête et du cou, sur une population de 95 patients, dont 28 femmes. Les localisations tumorales étaient 47 fois la cavité buccale, 35 fois le larynx et 20 fois l’oropharynx. Le traitement chirurgical était effectué dans la majorité des cas et 73 % des patients étaient en vie. Le questionnaire de qualité de vie de l’université de Washington a été complété à la fois en prétraitement et 6 mois après. Les scores ont été comparés. Il est apparu que, si la douleur et l’anxiété étaient moins importantes 6 mois après le traitement, les troubles de déglutition et les séquelles vocales étaient identiques en pré- et en post-thérapeutique. ● T. Wendt (Allemagne) a étudié la possibilité de protéger les glandes parotides au cours de la radiothérapie en IMRT (modulation d’intensité en trois dimensions). L’objectif était de diminuer le risque d’hypo- ou d’asialie après traitement radiothérapique cervical. Une population de 11 patients, traités selon cette technique, a été incluse dans cette étude. Les auteurs ont montré que la préservation de la salive était possible lorsque la dose moyenne délivrée au niveau des glandes parotides ne dépassait pas 26 Gy. Cette diminution de la xérostomie était également parallèle à une diminution de la mucite buccale. ● R. De Bree (Pays-Bas) a analysé les résultats du traitement endoscopique au laser pour cancer laryngé débutant. La population était de 125 patients ; il s’agissait toujours de tumeurs superficielles ne s’étendant pas en commissure antérieure et dont l’examen stroboscopique montrait encore une vibration muqueuse. Le suivi a été effectué et comparé à celui de la même population traitée par radiothérapie. Le taux de contrôle local à 10 ans était de 91 % pour le laser et de 84 % pour la radiothérapie. Le taux de préservations laryngées était de 100 % après traitement endoscopique au laser. L’auteur s’est intéressé au résultat vocal. Celui-ci n’était pas perturbé par le traitement endoscopique, mais il s’agissait de décortication, et donc de cordectomie superficielle de type I de la classification de l’ELS. Les auteurs préconisent la cordectomie laser comme traitement de choix face à un carcinome épidermoïde débutant glottique et superficiel. ■ Les articles publiés dans “La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. © janvier 1985 - EDIMARK S.A.S. - Imprimé en France - DIFFERDANGE - 95100 Sannois - Dépôt légal : à parution. La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 289-290 - janvier-février 2004 7