Caractéristiques histo- pathologiques et modalités théra- peutiques des cancers du sein

La Lettre du Sénologue • n° 45 - juillet-août-septembre 2009 | 33
MISE AU POINT
A
vec 49 800 nouveaux cas en France en 2005,
le cancer du sein (CS) représente 36 % des
cancers féminins (1, 2). Il s’agit donc d’un
problème de santé publique majeur, ayant conduit
entre autres à la généralisation progressive du dépis-
tage mammographique national chez les femmes
entre 50 et 74 ans (3).
En 2001-2002, avec le support logistique du labo-
ratoire AstraZeneca, avait été réalisé un premier
observatoire national sur le CS infiltrant (observatoire
“RH”) qui avait inclus 1 159 patientes nouvellement
prises en charge par 124 médecins de différentes disci-
plines, tous spécialisés en pathologie mammaire. Ce
travail avait permis une évaluation très précise des
caractéristiques anatomopathologiques ainsi que des
modalités de prise en charge des nouveaux CS dans
des structures différentes (CHU-CHG, CLCC, centres
privés) sur l’ensemble du territoire national (4).
Après la réalisation, en 2003-2004, d’un observatoire
sur les cancers canalaires in situ (CCIS) qui a permis
de colliger selon la même méthodologie 1 289 cas en
France (5), il a semblé utile de réaliser une nouvelle
enquête nationale sur les CS infiltrants (d’où le nom
“CSI”) afin d’évaluer l’évolution démographique, les
caractéristiques anatomopathologiques et l’éventuelle
influence du dépistage, ainsi que les variations de la
prise en charge thérapeutique, tant du point de vue
locorégional qu’au niveau des traitements adjuvants.
Ce nouvel observatoire a permis de colliger auprès de
130 médecins “recruteurs”, répartis entre différents
types d’établissement (CHU-CHG : 29 %, CLCC : 23 %,
et centres privés : 48 %), 1 647 patientes nouvellement
atteintes d’un CS entre juin 2007 et juillet 2008. Nous
analyserons donc en détail, les résultats de cette nouvelle
étude présentée pour la première fois au 30e Congrès de
la SFSPM (Société française de sénologie et pathologie
mammaire) à La Baule le 5 novembre 2008.
Résultats
Circonstances diagnostiques
et caractéristiques cliniques
L’âge médian était de 58 ans (figure 1) ; 7 % des
patientes avaient moins de 40 ans au moment du
Caractéristiques histo-
pathologiques et modalités théra-
peutiques des cancers du sein
infiltrants : analyse comparative
de deux observatoires nationaux
réalisés en 2001-2002 et
2007-2008
Histo-pathological characteristics and treatment of invasive breast
cancers : comparative analysis of two national surveys in France over
the periods 2001-2002 and 2007-2008
B. Cutuli(1), F. Dalenc(2), P.H. Cottu(3), J. Gligorov(4), J.P. Guastalla(5), T. Petit(6), A. Amrate(7)
1. Polyclinique de Courlancy, Reims.
2. Institut Curie, Paris.
3.Institut Claudius-Regaud, Toulouse.
4. Hôpital Tenon, Paris.
5. Centre Léon-Bérard, Lyon.
6. Centre Paul-Strauss, Strasbourg.
7. AstraZeneca, Rueil-Malmaison.
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MISE AU POINT
Tableau II. Taille histologique des lésions (en %) (patientes
opérées d’emblée). Comparaison des deux observatoires.
Observatoire CSI*
(2007-2008)
Observatoire RH
(2001-2002
pT1a 4 2,4
pT1b 23,3 16,5
pT1c 42,5 43,4
pT2 27 34,2
pT3 3,2 3,3
*Taille médiane : 16 mm
Références
bibliographiques
1. Allemand H, Seradour B, Weill A,
Ricordeau P. Baisse de l’incidence
des cancers du sein en 2005-2006
en France : un phénomène para-
doxal. Bull Cancer 2008;95:11-5.
2. Remontet L, Esteve J, Bouvier AM
et al. Cancer incidence and morta-
lity in France over the period 1978-
2000. Rev Epidemiol Sante Publique
2003;51:3-30.
3. Séradour B, Ancelle-Park R.
Dépistage organisé des cancers du
sein : peut-on comparer les résultats
du programme français aux résultats
internationaux ? J Radiol 2006;87:
1009-14.
4. Cutuli B, Cottu PH, Guastalla JP,
Mechin H, Costa A, Jourdan R. A
French National Survey on infil-
trating breast cancer: analysis
of clinico-pathological features
and treatment modalities in 1 159
patients. Breast Cancer Res Treat-
ment 2006;95:55-64.
5. Cutuli B, Lemanski C, Fourquet AL
et al. Breast conserving surgery with
or without radiotherapy versus
mastectomy for ductal carcinoma
in situ French Survey Experience. Brit
J Cancer 2009;100:1048-54.
6. Hofvind S, Sørum R, Thorensen S.
Incidence and tumor characteristics
of breast cancer diagnosed before
and after implementation of a popu-
lation-based screening program.
Acta Oncol 2008;47:225-31.
Tableau III. Dosage des RH et répartition par catégories
(observatoire CSI 2007-2008).
RE+ RP+ 70,6 %
RE+ RP- 12,8 %
RE- RP+ 1,7 %
RE- RP- 14,7 %
Tableau I. Examens réalisés lors du diagnostic, en fonction de l’âge (%)
[Observatoire CSI 2007-2008].
< 40 ans 40-49 ans 50-70 ans > 70 ans Total
Mammographie 97,4 98 98,2 99 98,2
Échographie 93 87 84 84 85,4
IRM 27,8 23,2 14,2 8 16
Biopsie 87 81 81 76 81
Figure 1. Répartition selon l’âge. Âge médian : 58 ans.
diagnostic et 22,4 %, 70 ans et plus. Globalement,
27,7 % des femmes avaient moins de 50 ans. Des
antécédents familiaux de CS ont été rapportés chez
29,8 % des patientes, et ce chiffre atteint 45,2 % pour
les patientes de moins de 40 ans. Dans l’observatoire
de 2001-2002, ces chiffres étaient respectivement de
25,8 % et 37,3 %. Les figures 2 et 3 illustrent la répar-
tition des lésions selon la classification TNM dans les
deux études. On remarque une très forte augmentation
des lésions infracliniques qui sont passées de 8,6 % à
24,4 % et, à l’inverse, une diminution des T2 de 32,5 %
à 23,8 %. Parallèlement, le pourcentage de patientes
sans adénopathies axillaires palpables est passé de
76,7 % à 81,2 %, alors que le taux de patientes avec des
métastases d’emblée est resté stable à 3,6 %.
Dans les deux études, les taux de patientes ménopau-
sées au diagnostic sont de 66 % et 67 % dont 38 %
et 35 % ayant reçu un THS (durée médiane de 6 et
7 ans respectivement).
Le tableau I illustre les examens diagnostiques réalisés
dans la nouvelle étude en fonction de l’âge. On note
que l’IRM est prescrite surtout chez les patientes de
moins de 40 ans. Le diagnostic a été effectué à la
suite d’un dépistage mammographique pour 31 %
des patientes de moins de 50 ans et pour 61 % des
femmes de 50 ans et plus (54 % et 46 % de dépistage
organisé et individuel dans cette dernière catégorie).
Caractéristiques anatomopathologiques
Pour les patientes opérées d’emblée, on constate, par
rapport à l’observatoire de 2001-2002, une impor-
tante augmentation des lésions de moins de 1 cm
(pT1a et pT1b) [27,3 % versus 18,9 %], alors que les
lésions entre 2 et 5 cm (pT2) ont diminué de 34,2 % à
27 % (tableau II). Cela va de pair avec une importante
diminution globale de l’envahissement ganglionnaire
axillaire (pN+), de 44,4 % à 31,5 % (dont 14,9 % et
8,9 % respectivement de tumeurs pN > 3).
Les récepteurs aux estrogènes (RE) sont positifs
dans 83,7 % des cas et les récepteurs à la progesté-
rone (RP) le sont dans 72,5 % des cas de la nouvelle
étude, avec un taux global de positivité de 85,3 % très
proche de celui de l’observatoire précédent (83,9 %).
Le tableau III illustre la répartition des deux récep-
teurs (RE et RP) par catégorie. La positivité des RE est
très fortement corrélée à l’âge (p < 0,001), alors que
celle des RP est moins influencée par ce paramètre
(p = 0,074).
La recherche d’une surexpression de l’oncoprotéine
HER2 a été réalisée dans 91 % des 1 433 patientes
opérées d’emblée. Le taux de surexpression est de
12,4 %, (11,1 % d’emblée et 1,3 % supplémentaire
après contrôle par FISH ou CISH), alors qu’il était de
20,6 % dans la précédente étude, mais avec seule-
ment 31 % des cas dosés pour celle-ci. La surexpres-
sion de HER 2 est inversement proportionnelle à l’âge
des patientes et à la présence de RH (tableau IV).
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MISE AU POINT
Figure 2. Variation des lésions selon la classification TNM (I) dans les deux obser-
vatoires RH (2001-2002) et CSI (2007-2008).
Figure 3. Variation des lésions selon la classification TNM (II) dans les deux
observatoires RH (2001-2002) et CSI (2007-2008).
Tableau IV. Surexpression de l’oncogène HER2 (en %) en
fonction de l’âge et de l’expression des récepteurs hormo-
naux (RH) parmi les 1 433 patientes opérée d’emblée de
l’observatoire CSI 2007-2008.
Âge < 40 40-49 50-70 > 70 Total
HER2+++ 24,7 14,1 12,7 5,9 12,4
Récepteurs
hormonaux
RH+ RH-
HER2+++ 10,1 25,5 12,4
Tableau V. Comparaisons des types d’interventions chirur-
gicales.
Observatoire
CSI
(2007-2008)
➠Observatoire
RH
(2001-2002)
Mastectomie 22,7 % = 22,5 %
Traitement
conservateur
77,3 % = 77,5 %
Curage
axillaire
42,6 % < 79,9 %
GAS 41,0 % > 2,7 %
GAS + CA 16,4 % = 15,4 %
Modalités thérapeutiques
Parmi les 1 433 patientes opérées d’emblée, 22,7 % ont
eu une mastectomie et 77,3 %, une chirurgie conserva-
trice. Le type d’intervention varie en fonction de l’âge
(figure 4). Il y a également des variations en fonction
des types histologiques (34 % de mastectomie pour
les carcinomes lobulaires versus 20 % pour les cana-
laires et seulement 12 % pour les lésions d’autres types,
comme les tubuleux, médullaires et mucineux) et
de l’envahissement ganglionnaire (38,4 % et 14,6 %
de mastectomies pour les patientes pN+ et pN0
respectivement).
Ces chiffres sont identiques à ceux de l’étude
précédente. Dans les deux observatoires, on note
des différences importantes concernant la prise en
charge de l’aisselle en raison du développement de la
technique du ganglion sentinelle (tableau V), qui est
pratiquée désormais chez 57,4 % des patientes (mais
avec 16,4 % de curages axillaires complémentaires).
En 2007-2008, une radiothérapie a été délivrée
dans 97,4 % et 89,5 % des cas respectivement
après chirurgie conservatrice ou mastectomie. Ces
chiffres sont identiques à ceux de l’étude précédente.
Toutefois, surtout après chirurgie conservatrice, on
note une réduction des indications d’irradiation des
chaînes ganglionnaires mammaires interne et suscla-
viculaire. Cela est logique au vu de la très impor-
tante augmentation des lésions de petite taille et
de la réduction du taux global d’envahissement
ganglionnaire.
Huit cent quatre-vingt-dix-neuf patientes (54,6 %)
ont eu une chimiothérapie (CT). Elle était adjuvante
pour 729 (81 %) et néoadjuvante pour 141 (15,7 %).
Pour 29 patientes (3,2 %), la CT a été utilisée pour
une maladie déjà métastatique. Par comparaison
avec l’étude précédente, la CT adjuvante a été
administrée chez 51 % des patientes versus 58 %
en 2001-2002 (610/1 049 versus 729/1 433).
Les protocoles de CT ont logiquement évolué entre
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les deux périodes, le schéma séquentiel anthracycline
puis docétaxel étant davantage prescrit (tableau VI).
1 317 patientes (77,9 %) ont eu un traitement
hormonal (HT) dont 1 237 en situation adjuvante.
Globalement, en comparant les deux études, les
pourcentages de prescription d’une HT sont passés
de 76,5 % à 80 %. Ici aussi les types de prescription
ont changé entre les deux périodes, avec une large
prédominance des inhibiteurs de l’aromatase en
postménopause (tableau VII).
Conclusion
Le CS reste le premier cancer féminin en France.
L’âge moyen reste stable à 58 ans, mais on note une
augmentation (de 5,6 % à 7 %, soit + 25 %) des CS
chez les femmes de moins de 40 ans et également
chez les femmes de plus de 70 ans (de 20,4 % à
22,4 %, soit + 10 %). Enfin, 30 % des patientes ont
des antécédents familiaux de CS (45 % chez celles
de moins de 40 ans).
Le diagnostic précoce du cancer du sein réalisé grâce
au dépistage mammographique semble avoir modifié
le “profil” des CSI en France entre 2001-2002 et
2007-2008. Les lésions infracliniques représentent
actuellement 24 % des lésions contre 8,6 % en 2001-
2002. Ce chiffre est de 46 % pour les femmes qui
ont un âge compris entre 50 et 70 ans.
Les tumeurs pT1a –T1b (≤ 1 cm) sont passées de
18,9 % à 27,3 % et le taux global d’envahissement
ganglionnaire a chuté de 44 % à 32 % (patientes
opérées d’emblée). Cette évolution favorable des
paramètres histopathologiques (surtout pT et pN) a
déjà été observée dans d’autres pays et dans certains
départements français après l’introduction du dépis-
tage organisé (6, 7).
Les modalités du traitement local sont similaires,
mais avec une très importante augmentation de
la pratique du ganglion sentinelle. En raison de la
diminution de l’envahissement ganglionnaire, le
taux global de CT adjuvante a diminué (de 58,7 %
à 51 %). En parallèle, le taux d’HT a augmenté (de
76,5 % à 80 %). Les antiaromatases et les taxanes
sont devenus les traitements les plus couramment
prescrits.
Les pratiques françaises semblent donc corres-
pondre aux grandes recommandations des
groupes NCCN, ASCO, Saint-Gallen et Saint-
Paul-de-Vence (8). ■
Figure 4. Type de chirurgie en fonction de l’âge (observatoire CSI
2007-2008).
Tableau VII. Types d’hormonothérapie adjuvante en fonction de l’âge (observatoire CSI).
Âge < 40 40-49 50-70 > 70 Total
Nombre de patientes 89 280 778 286 1 433
Hormonothérapie
adjuvante
58
(65 %)
231
(82,5 %)
645
(82,9 %)
250
(87,4 %)
1 184
(82,6 %)
Tamoxifène 89,6 62,8 5,6 2,8 20,3
Tamoxifène + inhibi-
teurs de l’aromatase
3,4 19 10,8 1,2 10
Inhibiteurs de l’aroma-
tase non stéroïdien
1,7 12,1 74,6 88,4 61,7
Inhibiteurs de l’aroma-
tase stéroïdien
- - 4,8 3,6 3,5
Analogues de LH-RH* 20,6 6,9 0,3 - 2,6
NP - 0,2 3,1 3,2 2,4
* Seuls ou combinés avec tamoxifène.
Tableau VI. Protocoles de chimiothérapie adjuvante (en %) utilisés dans les deux études.
Observatoire (2001-2002) n = 605 Observatoire (2007-2008) n = 729
FEC 100 46,4 22,2
FEC 75 19,3 1
FEC 50 11,1
FAC 6,4 -
AC 3,1 -
CMF 1,9 -
Autres 11,8 9,1
3 FEC 100 + 3 taxotère - 58,6
4 FEC 100 + 4 taxotère - 1,8
TAC - 4,4
Taxotère-Endoxan®- 2,9
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