conclusion - VetAgro Sup
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VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON Année 2015 - Thèse n° INTERET DE L’EXAMEN ENDOSCOPIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS VESICALES CHEZ LE CHIEN THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 27 novembre 2015 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par Gabrielle ROUTIER Née le 28 juillet 1988 à Paris XII (75) 2 LISTE DES ENSEIGNANTS DU CAMPUS VÉTÉRINAIRE DE LYON Mise à jour le 09 juin 2015 Civilité M. M. Mme M. M. Mme Mme Mme M. M. Mme Mme Mme M. M. M. M. M. M. M. Mme M. M. Mme M. Mme Mme M. Mme Mme Mme M. Mme M. M. Mme M. Mme M. Mme M. Mme M. M. M. Mme M. Mme Mme Mme Mme Mme M. Mme M. M. M. M. Mme Mme Mme Mme Mme Mme M. M. M. M. Mme Mme Mme M. M. M. Mme M. Nom ALOGNINOUWA ALVES-DE-OLIVEIRA ARCANGIOLI ARTOIS BARTHELEMY BECKER BELLUCO BENAMOU-SMITH BENOIT BERNY BERTHELET BONNET-GARIN BOULOCHER BOURDOISEAU BOURGOIN BRUYERE BUFF BURONFOSSE CACHON CADORE CALLAIT-CARDINAL CAROZZO CHABANNE CHALVET-MONFRAY COMMUN DE BOYER DES ROCHES DELIGNETTE-MULLER DEMONT DESJARDINS PESSON DJELOUADJI ESCRIOU FAU FOURNEL FREYBURGER FRIKHA GILOT-FROMONT GONTHIER GRAIN GRANCHER GREZEL GUERIN HUGONNARD JUNOT KECK KODJO LAABERKI LACHERETZ LAMBERT LATTARD LE GRAND LEBLOND LEFRANC-POHL LEPAGE LOUZIER MARCHAL MOUNIER PEPIN PIN PONCE PORTIER POUZOT-NEVORET PROUILLAC REMY RENE MARTELLET ROGER SABATIER SAWAYA SCHRAMME SEGARD SERGENTET SONET THIEBAULT TORTEREAU VIGUIER VIRIEUX-WATRELOT ZENNER Prénom Théodore Laurent Marie-Anne Marc Anthony Claire Sara Agnès Etienne Philippe Marie-Anne Jeanne-Marie Caroline Gilles Gilles Pierre Samuel Thierry Thibaut Jean-Luc Marie-Pierre Claude Luc Karine Loic Alice Marie-Laure Pierre Isabelle Zorée Catherine Didier Corinne Ludovic Mohamed-Ridha Emmanuelle Alain Françoise Denis Delphine Pierre Marine Stéphane Gérard Angeli Maria-Halima Antoine Véronique Virginie Dominique Agnès Anne-Cécile Olivier Vanessa Thierry Luc Michel Didier Frédérique Karine Céline Caroline Denise Magalie Thierry Philippe Serge Serge Emilie Delphine Juliette Jean-Jacques Antonin Eric Dorothée Lionel Unité Unité Unité Unité Unité Unité Unités pédagogiques Unité pédagogique Pathologie du bétail Unité pédagogique Gestion des élevages Unité pédagogique Pathologie du bétail Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Pathologie du bétail pédagogique Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Unité pédagogique Equine Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Biotechnologies et pathologie de la reproduction Unité pédagogique Biotechnologies et pathologie de la reproduction Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Pathologie médicale des animaux de compagnie Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Pathologie médicale des animaux de compagnie Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Unité pédagogique Gestion des élevages Unité pédagogique Gestion des élevages Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Equine Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Pathologie médicale des animaux de compagnie Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) pédagogique Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Pathologie du bétail Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Gestion des élevages Unité pédagogique Gestion des élevages Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Biotechnologies et pathologie de la reproduction Unité pédagogique Pathologie médicale des animaux de compagnie Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Gestion des élevages Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Unité pédagogique Pathologie du bétail Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Equine Unité pédagogique Equine Unité pédagogique Biologie fonctionnelle pédagogique Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Unité pédagogique Gestion des élevages Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire pédagogique Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Unité pédagogique Pathologie médicale des animaux de compagnie Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Biologie fonctionnelle Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Equine Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) Unité pédagogique Biologie fonctionnelle pédagogique Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Unité pédagogique Anatomie Chirurgie (ACSAI) pédagogique Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Unité pédagogique Santé Publique et Vétérinaire 3 Grade Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Contractuel Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Contractuel Maître de conférences Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Professeur Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Professeur Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Maître de conférences Professeur Maître de conférences stagiaire Professeur Professeur Maître de conférences Professeur associé Maître de conférences Contractuel Maître de conférences Maître de conférences Contractuel Maître de conférences Maître de conférences stagiaire Professeur Maître de conférences Contractuel Professeur 4 Au Jury de Thèse A Madame le Professeur Françoise Mornex Professeur à l’Université Claude Bernard – Lyon I Pour nous avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse Hommages respectueux A Monsieur le Professeur Jean-Luc Cadoré Professeur à Vetagro Sup, campus vétérinaire de Lyon Pour nous avoir fait l’honneur d’accepter la direction de notre thèse, Pour nous avoir guidé de manière éclairée tout au long de la réalisation de notre travail, Pour sa disponibilité, ses conseils et sa patience Très sincères remerciements A Madame le Professeur Marine Hugonnard Maître de conférences à Vetagro Sup, campus vétérinaire de Lyon Pour nous avoir fait l’honneur de participer à notre jury de thèse Sincères remerciements 5 6 A ma famille A mon père et ma mère Pour leur amour inconditionnel et leur soutien sans faille. Pour tout ce qu’ils ont fait pour moi. Puissiez-vous être toujours fiers de moi. Je vous aime ! A mes frères et sœurs Ma chère fratrie, Avec ses hauts et ses bas mais surtout les bons moments ! Je vous souhaite tout le bonheur du monde. Je vous aime. A mes grands parents A qui je dois tant, Qu’ils soient tous fiers de moi. A mes oncles et tantes, cousines et cousins Pour tous les bons moments partagés. Merci pour votre soutien. A mes amis Pour être là à chaque moment de ma vie Au Dr Laurent Guilbaud et au Dr Marine Hugonnard, Pour avoir réalisé les cystoscopies à l’Ecole Vétérinaire de Lyon. 7 8 TABLE DES MATIERES Remerciements ………………………………………………………………………………………………………….. 5 Table des matières ……………………………………………………………………………………………………… 9 Table des figures ………………………………………………………………………………………………………… 15 Table des tableaux ……………………………………………………………………………………………………… 17 Table des abréviations ……………………………………………………………………………………………….. 18 Introduction ……………………………………………………………………………………….......................... 21 PREMIERE PARTIE : SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE SUR LES TUMEURS VESICALES 1. Anatomie de la vessie et de l’urètre ………………………………………………………………………………. 1.1 Structure …………………………………………………………………………………………………………………. 1.1.1 Conformation externe …………………………………………………………………………….. 1.1.2 Conformation interne ……………………………………………………………………………… 1.1.3 Etude histologique …………………………………………………………………………………… 1.1.3.1 La muqueuse ……………………………………………………………………………. 1.1.3.2 La musculeuse ………………………………………………………………………….. 1.1.3.3 La séreuse ………………………………………………………………………………… 1.2 Topographie et rapports …………………………………………………………………………………………. 1.3 Vascularisation et innervation …………………………………………………………………………………. 1.3.1 Vaisseaux sanguins …………………………………………………………………………………… 1.3.2 Nerfs …………………………………………………………………………………………………………. 1.3.3 Drainage lymphatique ………………………………………………………………………………. 25 25 25 25 26 26 27 27 28 30 30 30 30 2. Les tumeurs des voies urinaires basses …………………………………………………………………………….. 2.1 Classification ……………………………………………………………………………………………………………. 2.1.1 Les tumeurs épithéliales …………………………………………………………………………… 2.1.1.1 Les tumeurs malignes ………………………………………………………………… 2.1.1.1.1 Le carcinome à cellules transitionnelles ………………… 2.1.1.1.2 L’adénocarcinome …………………………………………………. 2.1.1.1.3 Le carcinome squameux ………………………………………… 2.1.1.2 Les tumeurs bénignes ………………………………………………………………… 2.1.1.2.1 Le papillome …………………………………………………………… 2.1.1.2.2 L’adénome ……………………………………………………………… 2.1.2 Les tumeurs musculaires …………………………………………………………………………… 2.1.2.1 Tumeurs des muscles lisses : le léiomyome et le léiomyosarcome 2.1.2.2 Tumeurs des muscles striés : le rhabdomyome et le rhabdomyosarcome ………………………………………………………………………...... 2.1.3 Les tumeurs conjonctives : le fibrome et le fibrosarcome …………………………. 2.1.4 Les tumeurs vasculaires : l’hémangiome et l’hémangiosarcome ………………. 2.1.5 Les tumeurs autres ……………………………………………………………………………………. 2.1.5.1 Le lymphome ……………………………………………………………………………… 31 31 31 31 31 32 33 33 33 33 33 34 9 34 35 35 35 35 2.1.5.2 Le chémodectome ……………………………………………………………………… 2.1.6 Les tumeurs métastatiques ……………………………………………………………………… Localisation ………………………………………………………………………………………………………………. Fréquence d’apparition …………………………………………………………………………………………….. Etiologie …………………………………………………………………………………………………………………… 2.4.1 Facteurs prédisposants ……………………………………………………………………………… 2.4.1.1 La race ……………………………………………………………………………………….. 2.4.1.2 L’âge …………………………………………………………………………………………… 2.4.1.3 Le sexe ……………………………………………………………………………………….. 2.4.2 Facteurs favorisants ………………………………………………………………………………….. 2.4.2.1 Les insecticides et herbicides ……………………………………………………… 2.4.2.2 La pollution ………………………………………………………………………………… 2.4.2.3 Le cyclophosphamide …………………………………………………………………. 2.4.2.4 L’obésité …………………………………………………………………………………….. 2.4.2.5 L’exposition à d’autres agents cancérigènes ………………………………. 2.4.3 Facteurs protecteurs ………………….……………………………………………………………… Etude clinique …………………………………………………………………………………………………………… 2.5.1 La clinique …………………………………………………………………………………………………. 2.5.1.1 Symptômes cliniques …………………………………………………………………. 2.5.1.1.1 Hématurie ……………………………………………………………… 2.5.1.1.2 Anomalies de la miction …………………………………………. 2.5.1.1.3 Incontinence urinaire ……………………………………………. 2.5.1.1.4 Obstruction urinaire ………………………………………………. 2.5.1.2 Symptômes paranéoplasiques …………………………………………………… 2.5.2 Le diagnostic ……………………………………………………………………………………………… 2.5.2.1 Commémoratifs, anamnèse et examen clinique ……………………….. 2.5.2.2 Examens complémentaires ………………………………………………………… 2.5.2.2.1 Analyses sanguines ………………………………………………… 2.5.2.2.2 Analyses urinaires …………………………………………………… 2.5.2.2.2.1 Analyse cytologique des urines ……………… 2.5.2.2.2.2 Utilisation d’un kit de détection rapide …. 2.5.2.2.2.3 Dosages expérimentaux ………………………… 2.5.2.2.3 Imagerie médicale ………………………………………………….. 2.5.2.2.3.1 La radiographie ……………………………………… 2.5.2.2.3.2 L’échographie ……………………………………….. 2.5.2.2.3.3 La cystoscopie ………………………………………. 2.5.2.2.3.4 Le scanner …………………………………………….. 2.5.2.2.4 Etude histopathologique ………………………………………… 35 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 39 39 39 40 40 40 40 40 41 41 41 42 42 43 43 44 44 44 44 46 46 47 47 49 51 52 53 3. Conclusion ………………………………………………………………………………………………………………………. 53 2.2 2.3 2.4 2.5 10 DEUXIEME PARTIE : L’ENDOSCOPIE DES VOIES URINAIRES BASSES 1. Matériel et préparation de l’animal ……………………………………………………………………………….. 1.1 Le matériel ……………………………………………………………………………………………………………. 1.1.1 Le système optique …………………………………………………………………………………… 1.1.1.1 Endoscopes flexibles ………………………………………………………………….. 1.1.1.2 Endoscopes rigides …………………………………………………………………….. 1.1.2 La source de lumière froide ………………………………………………………………………. 1.1.3 Le support image ………………………………………………………………………………………. 1.1.4 Les instruments …………………………………………………………………………………………. 1.2 La préparation de l’animal …………………………………………………………………………………….. 1.3 La préparation du matériel ……………………………………………………………………………………. 59 59 59 59 60 62 63 64 64 66 2. Techniques utilisées ………………………………………………………………………………………………………… 2.1 Endoscopie transurétrale ……………………………………………………………………………………….. 2.1.1 Endoscopie rigide transurétrale chez la chienne ……………………………………….. 2.1.2 Endoscopie flexible transurétrale chez le chien …………………………………………. 2.2 Cystoscopie percutanée prépubienne …………………………………………………………………….. 2.3 Soins post-opératoires …………………………………………………………………………………………… 66 66 66 68 69 71 3. Considérations ………………………………………………………………………………………………………………… 3.1 Indications …………………………………………………………………………………………………………….. 3.2 Contre-indications …………………………………………………………………………………………………. 3.3 Complications ……………………………………………………………………………………………………….. 3.4 Limites …………………………………………………………………………………………………………………… 71 71 72 73 73 4. Images observées à l’endoscope …………………………………………………………………………………….. 4.1 Aspect du bas appareil urinaire sain …………………………………………………………………………. 4.2 Aspect des tumeurs urétrales …………………………………………………………………………………… 4.3 Aspect des tumeurs vésicales ……………………………………………………………………………………. 74 74 76 77 5. Conclusion ……………………………………………………………………………………………………………………… 79 TROISIEME PARTIE : ETUDE CLINIQUE 1. Objectifs de l’étude …………………………………………………………………………………………………………. 83 2. Sujets, matériel et méthode ……………………………………………………………..……………………………. 83 3. Résultats ……………………………………………………………………………………………………………………….... 3.1 Etude descriptive de la population …………………………………………………………………………. 3.1.1 Race ………………………………………………………………………………………………………….. 3.1.2 Sexe …………………………………………………………………………………………………………… 3.1.3 Age ……………………………………………………………………………………………………………. 3.1.4 Embonpoint ………………………………………………………………………………………………. 3.1.5 Caractéristique de la tumeur …………………………………………………………………….. 3.1.6 Méthode de diagnostique …………………………………………………………………………. 3.2 Aspect échographique et endoscopique des tumeurs ……………………………………………. 83 83 83 84 84 84 84 84 85 11 4. Discussion ……………………………………………………………………………………………………………………….. 4.1 Comparaison avec les données de la littérature …………………………………………………….. 4.2 Place de l’endoscopie dans la gestion des tumeurs vésicales …………………………………. 89 89 90 5. Conclusion ………………………………………………………………………………………………………………………. 93 Conclusion ………………………………………………………………………………………………………………….. 95 Bibliographie ……………………………………………………………………………………………………………… 97 Annexe ……………………………………………………………………………………………………………………….. 107 12 13 14 TABLE DES FIGURES Fig. 1. Vue ventrale de la face dorsale de la vessie ouverte, d’après Boulocher (13) ………………….. Fig. 2. Structure de l’épithélium urinaire, d’après Abadie (1) …………………………………………….......... Fig. 3. Localisation de la vessie dans l’abdomen chez la chienne, d’après Demiaux (25) ………....... Fig. 4. Syndrome de Cadiot-Ball chez un chien …………………………………………………………………………… Fig. 5. Cellules transitionnelles présentant des critères de malignité chez un Scottish Terrier, d’après Fournier (30) …………………………………………………………………………………………………………………. Fig. 6. Pneumocystographie ………………………………………………………………………………………………………. Fig. 7. Cystographie à contraste positif ………………………………………………………………………………………. Fig. 8. Cystographie à double contraste ……………………………………………………………………………………… Fig. 9. Urographie intraveineuse ………………………………………………………………………………………………… Fig. 10. Echographie d’une masse vésicale …………………………………………………………………………………. Fig. 11. Echographie d’une tumeur au niveau du trigone vésical ……………………………………………….. Fig. 12. Hydronéphrose et méga-uretère vus à l’échographie ……………………………………………………. Fig. 13. Tumeur prostatique, vue échographique ………………………………………………………………………. Fig. 14. Vue endoscopique d’un carcinome des cellules transitionnelles de la vessie ……………….. Fig. 15. Carcinome des cellules transitionnelles au scanner ……………………………………………………….. Fig. 16. Vidéo-endoscope polyvalent, d’après Rawlings (67) ……………………………………………………… Fig. 17. Système optique traditionnel (A) et système optique de Hopkins (B), d’après Chamness (19) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Fig. 18. Endoscopes rigides, d’après Chamness (19) ………………………………………………………………….. Fig. 19. Endoscopes à angle de vue avant (0°) et oblique (30°), d’après Chamness (19) ……..……… Fig. 20. Endoscope universel équipé de sa chemise périphérique et d’une pince à biopsie flexible de 5F insérée jusqu’à l’extrémité de l’endoscope, d’après Chamness (19) …….………………. Fig. 21. Source de lumière froide ……………………………………………………………………………………………….. Fig. 22. Le moniteur vidéo …………………………………………………………………………………………………………. Fig. 23. Système de capture d’image …………………………………………………………………………………………. Fig. 24. Instruments flexibles, d’après Chamness (19) ….……………………………………………………………. Fig. 25. Exemple de positionnement de l’animal ………………………………………………………………………… Fig. 26. Insertion de l’endoscope dans l’urètre, chienne en décubitus dorsal, d’après Rawlings (67) ……………………………………………..…………………………………………………………………………………………….. Fig. 27. Cystoscopie percutanée prépubienne, d’après McCarthy (51) ………………….…………………… Fig. 28. Position des incisions pour la cystoscopie percutanée prépubienne, d’après McCarthy (51) ………………………………………………………………..……………………………………………………………………….... Fig. 29. Cystoscopie assistée laparoscopiquement, d’après Rawlings (67) ……………………………… Fig. 30. Vestibule du vagin et méat urinaire normaux chez la chienne (chienne en décubitus ventral), d’après Lhermette (48) ………………………………………………………………………………………………… Fig. 31. Urètre sain chez une chienne, d’après Lhermette (48) …………………………………………………. Fig. 32. Col vésical vu depuis l’urètre proximal …………………………………………………………………………… Fig. 33. Muqueuse vésicale normale, d’après Lhermette (48) …………………………………………………… Fig. 34. Ostium urétéral normal …………………………………………………………………………………………………. Fig. 35. Large carcinome des cellules transitionnelles à franges de l’urètre crânial d’une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale, d’après McCarthy (51) …………….……………………………… Fig. 36. Large carcinome des cellules transitionnelles, lobulé et irrégulier, de l’urètre d’une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale, d’après McCarthy (51) ……………………………………………. Fig. 37. Carcinome des cellules transitionnelles au niveau du trigone chez une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale, d’après McCarthy (51) ……………………………………………………………………… Fig. 38. Carcinome des cellules transitionnelles sous forme de larges franges chez une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale, d’après McCarthy (51) …………………………………………………………… 15 24 27 29 43 45 47 48 48 49 50 50 51 51 52 52 60 60 61 61 62 62 63 63 64 65 67 69 70 70 74 75 75 75 76 76 77 77 78 Fig. 39. Carcinome des cellules transitionnelles sous forme de petit polype chez une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale, d’après McCarthy (51) ……………………………………………………………….. 78 Fig. 40. Carcinome des cellules transitionnelles lobulé et petite lésion satellite chez une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale, d’après McCarthy (51) ….………………………………………… 78 Fig. 41. Multiples petits carcinomes des cellules transitionnelles chez une chienne, vus à la cystoscopie transurétrale, d’après McCarthy (51) ……………………………………………………………………… 79 Fig. 42. Masse pédiculée au pôle crânial de la vessie chez une chienne Caniche non stérilisée de 6 ans, vue à l’échographie …………………………………………………………………………………………………………. 85 Fig. 43. Masses pédiculées chez une chienne Caniche non stérilisée de 6 ans, vues à l’endoscopie ………………………………………………………………………………………………………………………………. 85 Fig. 44. Epaississement d’aspect polupoïde en région médio-ventrale de la vessie chez une chienne Fox Terrier stérilisée de 12 ans, vu à l’échographie ………………………………………………………. 86 Fig. 45. Néoformation polypoïde chez une chienne Fox Terrier stérilisée de 12 ans, vue à l’endoscopie ………………………………………………………………………………………………………………………………. 86 Fig. 46. Masses polypoïdes chez une chienne Husky non stérilisée de 6 ans, vues à l’endoscopie 86 Fig. 47. Elément hétérogène dans la lumière vésicale chez une chienne croisée stérilisée de 13 ans, vu à l’échographie ………………………………………………………………………………………………………………. 87 Fig. 48. Masses floconneuses chez une chienne croisée stérilisée de 13 ans, vues à l’endoscopie 87 Fig. 49. Bourgeonnement de la muqueuse vésicale chez une chienne croisée stérilisée de 10 ans, vu à l’endoscopie ……………………………………………………………………………………………………………….. 87 Fig. 50. Epaississement marqué et hétérogénéité de la paroi urétrale proximale chez une chienne Border Collie stérilisée de 10 ans, vu à l’échographie …………………………………………………… 88 Fig. 51. Urètre proximal chez une chienne Border Collie stérilisée de 10 ans, vu à l’endoscopie… 88 Fig. 52. Urètre chez une chienne croisée stérilisée de 10 ans, vu à l’endoscopie ………………………. 88 Fig. 53. Urètre chez une chienne Bouvier Bernois stérilisée de 8 ans, vu à l’endoscopie …………… 89 16 TABLE DES TABLEAUX Tableau I. Classification TNM des carcinomes des cellules transitionnelles ……………………………….. Tableau II. Localisation de l’hématurie ………………………………………………………………………………………. Tableau III. Indications de la cystoscopie, d’après Messer, 2005 ……………………………………………….. Tableau IV. Intérêt comparé de l’échographie, de la radiographie et de l’endoscopie dans le diagnostic des affections de l’appareil urinaire, d’après Hebert…………………………………………………. Tableau V. Avantages et inconvénients comparés de la cystographie à double contraste, de l’urographie intraveineuse, de l’échographie, de l’endoscopie et du scanner ………………………….. 17 31 41 72 90 91 TABLE DES ABREVIATIONS CCT : Carcinome des cellules transitionnelles ITU : Infection du tractus urinaire 18 19 20 INTRODUCTION Avec la croissance de la médicalisation des animaux et l’amélioration des connaissances vétérinaires est arrivée l’augmentation du nombre de cancers chez nos animaux domestiques. Ainsi un chien sur deux âgé de plus de dix ans meurt des suites d’un cancer. La vessie et l’urètre n’y font pas exception et développent eux aussi des tumeurs. Les tumeurs vésicales sont très étudiées chez l’Homme en raison de leur forte prévalence due aux ravages du tabagisme. Elles demeurent cependant peu fréquentes chez le chien malgré une augmentation de leur prévalence et de ce fait constitue un domaine en cancérologie vétérinaire où demeurent encore de grandes incertitudes. Le terme endoscopie vient du grec « endo » qui signifie « à l’intérieur » et « skopeo » qui signifie « observer ». L’endoscopie est donc la technique qui, comparée aux autres examens d’imagerie, consiste à observer un organe ou une partie du corps de l’intérieur. L’urétrocystoscopie est l’endoscopie de l’urètre et de la vessie. Cet examen a vu le jour dans les années 1970 et s’est depuis beaucoup développé en médecine vétérinaire, permettant des diagnostics plus précoces et des actes thérapeutiques moins invasifs que la chirurgie ouverte. Cette thèse a pour objectif de déterminer la place de l’endoscopie comme examen complémentaire dans la gestion des tumeurs vésicales et urétrales chez le chien. Pour ce faire, nous étudierons dans une première partie bibliographique la structure de la vessie et les caractéristiques des tumeurs vésicales, ainsi que la clinique qui leur est associée et les différentes méthodes de diagnostique disponibles pour le praticien. Dans une deuxième partie nous nous pencherons sur les techniques endoscopiques de l’examen de la vessie, avec ses indications, limites et contre-indications et nous illustrerons de quelques exemples les différentes images attendues. Nous réaliserons enfin dans notre partie expérimentale une étude rétrospective des différents cas de tumeurs vésicales et urétrales rencontrés à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon afin de déterminer l’intérêt de l’endoscopie comme méthode diagnostique des tumeurs du tractus urinaire chez le chien. 21 22 PREMIERE PARTIE : SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE SUR LES TUMEURS VESICALES 23 24 1. Anatomie de la vessie et de l’urètre (10,29) La vessie est un réservoir impair musculo-membraneux, très distensible. Elle comporte deux phases : une phase de réplétion pendant laquelle les urines s’y accumulent, et une phase de contraction pendant les mictions au cours de laquelle les urines sont évacuées via l’urètre. Présente chez tous les Mammifères, elle dérive de la partie intra-embryonnaire de l’allantoïde (30). 1.1 Structure 1.1.1 Conformation externe La conformation de la vessie change en fonction de son état de réplétion. Vide et contractée, elle présente une surface ridée, ferme au toucher. Elle est alors peu volumineuse et peu étirée caudalement. On peut y distinguer trois parties : - L’apex, qui constitue le pôle crânial ; - Le corps, qui constitue la partie intermédiaire. On y retrouve l’implantation symétrique des uretères sur la face dorsale près du col ; - Le fundus, qui constitue l’extrémité caudale. Il se prolonge par un segment fortement rétréci, le col de la vessie, d’où procède l’urètre. 1.1.2 Conformation interne La lumière de la vessie est tapissée d’une muqueuse pâle, blanc rosé ou grisâtre, avec des plis irréguliers, plus ou moins marqués selon l’état de réplétion et qui s’effacent lorsque la vessie se remplit. La face dorsale est marquée par les 2 ostia urétéraux à la limite du fundus. Une élevure de la muqueuse (la colonne urétérale) marque le cheminement sous-muqueux de la terminaison de l’uretère. Un troisième orifice, plus vaste et médian, correspond au col de la vessie : c’est l’ostium interne de l’urètre. Les orifices des deux uretères et l’ostium urétral délimitent un triangle appelé le trigone vésical. Sa structure est différente des parties alentours : le conjonctif sous-muqueux est peu abondant et la muqueuse est lisse, dépourvue de plis, plus mince et plus adhérente. 25 Figure 1 : Vue ventrale de la face dorsale de la vessie ouverte (13) 1.1.3 Etude histologique La vessie et l’urètre sont composés de trois tuniques : la muqueuse, la musculeuse et la séreuse. Il n’y a pas de sous-muqueuse. 1.1.3.1 La muqueuse La muqueuse est de teinte pâle, jaune rosé. Elle est relativement mince et assez facile à détacher, sauf au niveau du trigone vésical où elle est adhérente. Son épithélium est de type transitionnel mais plus épais que celui des uretères. Il est remarquable par sa plasticité : ses cellules changent d’aspect selon que la vessie est vide ou distendue. Il s’agit d’un épithélium pseudo-stratifié polymorphe dont les cellules sont toutes en relation avec la membrane basale. - Des cellules basales, cubiques ou hautes, reposent sur une membrane basale extrêmement mince. - Au-dessus viennent quatre à huit rangées de cellules polyédriques claires, à gros noyau central, dont la forme varie selon la distension de la vessie. - Les cellules superficielles dites « cellules en raquette » ont un pôle apical arrondi et sont réunies par quelques desmosomes de petite taille, ce qui leur permet de glisser plus librement les unes par 26 rapport aux autres quand le volume de la vessie se modifie. Elles sont pourvues d’une cuticule qui s’oppose à la filtration de l’urine à travers la paroi. Son chorion, ou propria, est pourvu de nombreuses fibres élastiques. Il devient lâche au voisinage de la musculeuse où il tient lieu de sous-muqueuse. Il permet ainsi à la muqueuse de former de nombreux plis lorsque la vessie est vide. Il est totalement dépourvu de glandes mais richement vascularisé et innervé. Figure 2 : Structure de l’épithélium urinaire (1) 1.1.3.2 La musculeuse Parfois qualifiée de « muscle vésical », la musculeuse est formée de fibres lisses dont les faisceaux sont disposés en trois couches mal délimitées. Les couches superficielles et profondes sont longitudinales tandis que la couche moyenne est circulaire. En réalité, la disposition est irrégulière, l’orientation variant selon les niveaux et le nombre de faisceaux passant d’une couche à l’autre. Les faisceaux longitudinaux superficiels sont surtout discernables sur les faces dorsales et ventrales du corps, tandis que ceux du plan profond ont souvent une disposition réticulaire. Dans la région de l’apex, les trois couches sont plus ou moins confondues et les faisceaux prennent une disposition spiroïde. Près du col, la couche superficielle se met en continuité avec les muscles pubo-vésical et rectovésical, tandis que la couche moyenne, plus ou moins oblique dans le reste de l’organe, tend à devenir circulaire. 1.1.3.3 La séreuse La séreuse revêt la vessie de façon complète chez les Carnivores. Ce revêtement péritonéal est très adhérent, inséparable de la muqueuse au niveau de l’apex et du corps. 27 1.2 Topographie et rapports Chez les carnivores domestiques, la vessie est contenue en totalité dans l’abdomen, le col se trouvant au niveau du pubis. Seul le fundus entre en contact avec les organes génitaux. Le reste de la vessie repose sur la paroi abdominale ventrale et l’intestin est son principal rapport. Toutefois le contact entre les deux viscères est peu étendu car le grand omentum se relève contre l’apex de la vessie et sépare presque partout celle-ci de l’intestin. Le péritoine revêt la presque totalité de la vessie et la fixe en se réfléchissant sur les os pubiens et les organes génitaux internes en formant des culs-de-sac caractéristiques, situés ventralement et dorsalement à la vessie. Le cul-de-sac vésico-pubien est le plus réduit. Le cul-de-sac vésico-génital est bien pus profond, vésico-utérin chez la femelle et vésico-déférentiel chez le mâle. Trois ligaments assurent également la fixité de la vessie : - Le ligament médian de la vessie se porte de la face ventrale de l’apex et du corps à la symphyse pubienne et à la paroi abdominale. Plus ou moins étiré en direction crâniale, il tend à rejoindre l’ombilic. Ce ligament est mince, triangulaire ou falciforme et relativement ample. - Les deux ligaments latéraux de la vessie se portent des parois latérales du bassin aux côtés de la vessie, où ils tendent à rejoindre leur opposé et le ligament médian. Chaque ligament renferme un grêle cordon fibreux, vestige de l’artère ombilicale oblitérée, qualifié de ligament rond de la vessie. La partie caudale de la vessie est la moins mobile, de part la continuité avec les uretères et l’urètre et de part l’existence de faisceaux de fibres musculaires lisses qui se détachent de la tunique musculeuse pour se porter sur les organes voisins. C’est le cas du muscle pubo-vésical qui va du voisinage du col jusqu’au fascia obturateur, ou chez le mâle du muscle recto-urétral qui se porte du col à la musculeuse du rectum. L’urètre de la femelle est relativement long. Il prend naissance dans la partie crâniale du pelvis et suit la symphyse pubienne pour s’ouvrir sur le plancher du vestibule du vagin, immédiatement caudal à la jonction vestibulo-vaginale. L’urètre du mâle est composé de 3 parties : une partie prostatique, très courte, une partie pelvienne, plus longue, et une partie pénienne, courte. Sa lumière en partie prostatique est dentelée par une crête dorsale et perforée de chaque côté par les ouvertures des canaux déférents et des nombreux pores qui drainent la prostate. 28 Figure 3 : Localisation de la vessie dans l’abdomen chez la chienne (25) 29 1.3 Vascularisation et innervation 1.3.1 Vaisseaux sanguins Les artères sont en principe au nombre de deux de chaque côté : - Une artère vésicale crâniale, souvent double, provient de l’artère ombilicale et se distribue à l’apex et aux parties voisines. - L’artère vésicale caudale provient chez le mâle de l’artère prostatique et chez la femelle de l’artère vaginale. Des rameaux accessoires peuvent provenir, dans les deux sexes, des artères de l’urètre (pour la région du col). Ces rameaux forment un plexus superficiel à mailles larges et irrégulières, sous le péritoine ou dans l’adventice. De celui-ci naissent des branches qui traversent la musculeuse en lui abandonnant des divisions et gagnent le chorion de la muqueuse où elles alimentent un réseau beaucoup plus dense, qui fournit à son tour des capillaires sous-épithéliaux. Les veines tirent leur origine d’un réseau muqueux, dont les efférents drainent au passage la musculeuse. Ces derniers aboutissent à un réseau superficiel qui échange de nombreuses anastomoses avec le plexus veineux de la région urétro-prostatique chez le mâle, du vagin et de la vulve chez la femelle. Les collecteurs ultimes accompagnent les troncs artériels. 1.3.2 Nerfs Les nerfs proviennent du plexus pelvien (système orthosympathique) et des branches ventrales des nerfs sacraux (système parasympathique). Ils forment à la surface de l’organe un réseau lâche, d’où partent des branches qui se distribuent à la musculeuse en formant un plexus semé de petits amas de cellules ganglionnaires. Il existe en outre des fibres vasomotrices qui courent autour des vaisseaux et des fibres sensitives qui vont s’arboriser jusque dans l’épithélium. 1.3.3 Drainage lymphatique Les vaisseaux lymphatiques forment un réseau sous-muqueux puis un réseau sous-séreux plus lâche. Les efférents se rendent aux nœuds lymphatiques ilio-pelviens et lombo-aortiques. 30 2. Les tumeurs des voies urinaires basses Les tumeurs du tractus urinaire chez le chien sont rares et représentent 0,5 à 1 % de toutes les tumeurs. Plusieurs types de tumeurs peuvent être rencontrés, les plus fréquentes étant les tumeurs épithéliales (carcinomes), représentant 90 à 97% des cas (63, 69) et les tumeurs mésenchymateuses (sarcomes), représentant 7% à 10% des cas (63). Les tumeurs bénignes sont rares, qu’elles soient épithéliales ou conjonctives. La fréquence plus importante des tumeurs primitives de la vessie en comparaison des autres organes du bas appareil urinaire est à relier à sa capacité de rétention des urines, qui augmente le temps de contact entre les agents carcinogènes et l’épithélium vésical (56). 2.1 Classification 2.1.1 Les tumeurs épithéliales 2.1.1.1 Les tumeurs malignes 2.1.1.1.1 Le carcinome à cellules transitionnelles Le carcinome à cellules transitionnelles (CCT) représente la grande majorité des tumeurs primitives de la vessie, de 50 à 90% des tumeurs selon les auteurs, soit 1,5 à 2% de tous les cancers chez le chien (54). Sa prévalence est en constante augmentation. Chez 56% des chiens avec un carcinome à cellules transitionnelles de la vessie l’urètre est également atteint. 29% des chiens mâles présentant un carcinome des cellules transitionnelles ont une atteinte concomitante de la prostate. La CCT de la prostate a pour origine l’urètre prostatique. Les mâles castrés sont huit fois plus à risque de développer un carcinome des cellules transitionnelles de la prostate que les mâles entiers (33). La classification Tumeur/Nœud lymphatique/Métastase (TNM) telle que définie par l’Organisation Mondiale de la Santé est utilisée pour classer les tumeurs du tractus urinaire chez le chien (62, 54). Tableau I : Classification TNM des carcinomes des cellules transitionnelles T – Tumeur primaire T0 = Aucune tumeur primaire T1S = Carcinome in situ T1 = Tumeur papillaire superficielle T2 = Tumeur envahissant la paroi vésicale avec induration T3 = Tumeur envahissant les organes régionaux (prostate, utérus, vagin, rectum) 31 N – Nœuds lymphatiques régionaux N0 = Pas d’envahissement des nœuds lymphatiques N1 = Envahissement des nœuds lymphatiques régionaux (nœuds lymphatiques iliaques internes et externes) N2 = Envahissement des nœuds lymphatiques régionaux et juxtarégionaux (nœuds lymphatiques lombaires) M – Métastases à distance M0 = Pas de métastases M1 = Présence de métastases à distance Ces tumeurs ont un aspect macroscopique varié : simples ou multiples, papillaires ou masses nodulaires ayant pour origine la muqueuse, avec ou sans invasion des couches musculaires (56). Elles ont le plus souvent une base large et des contours irréguliers, et font protrusion dans la lumière (15, 47). Les CCT se développent principalement au niveau du trigone vésical (33, 47, 54, 69). Les carcinomes à cellules transitionnelles sont généralement localement invasifs et, par infiltration à travers la paroi vésicale, peuvent s’étendre aux tissus adjacents et aux organes régionaux comme l’urètre, la prostate, l’utérus, le vagin ou le rectum (68, 69). Un cas de carcinome des cellules transitionnelles du canal déférent chez un chien mâle a également été décrit (35). 80% des tumeurs sont de stade T2 en fin d’évolution de la maladie, et 20% de stade T3 (7). Les carcinomes à cellules transitionnelles métastasent rapidement. Le taux de métastases dépasse fréquemment 37% au moment du diagnostic (15) et 50% au moment de l’autopsie (39). Les métastases touchent le plus fréquemment les nœuds lymphatiques régionaux et les poumons (15) mais peuvent inquiéter de très nombreux organes, tels le foie, la rate, le cerveau, les yeux, le cœur ou encore les vertèbres (39). 2.1.1.1.2 L’adénocarcinome Les adénocarcinomes représentent 1% de toutes les tumeurs de la vessie (63). Ils se développent pour la plupart dans le sommet et la paroi antérieure de la vessie. Ils peuvent également se développer à partir d’une cystite glandulaire ou d’une extrophie ; dans ce cas ils se développent préférentiellement au niveau du trigone vésical ou sur la paroi postérieure. Ces tumeurs sont d’aspect macroscopique variable : elles peuvent être papillaire, nodulaires, polypoïdes, sessiles ou ulcératives (25, 44). 32 2.1.1.1.3 Le carcinome squameux Le carcinome à cellules squameuses ou carcinome squameux représente 1% de toutes les tumeurs vésicales (63). Il serait le type de tumeur urétrale le plus fréquent (24, 68). Il est typiquement sessile, nodulaire, infiltrant et parfois ulcéreux. Il n’est généralement pas papillaire contrairement à la plupart des carcinomes transitionnels (25). 2.1.1.2 Les tumeurs bénignes 2.1.1.2.1 Le papillome Le papillome est la forme bénigne la plus courante et représentait jusqu’à 17% des tumeurs primitives de la vessie dans une étude (72, 75). Simples ou multiples, de taille variable, les papillomes sont difficiles à distinguer cliniquement des polypes inflammatoires (47). Ils sont composés d’épithélium malphigien bien différencié qui n’envahit pas la membrane basale de la muqueuse. Quand leur taille augmente, une fragmentation des extrémités frontales peut survenir lors des contractions de la paroi vésicale, entrainant une nécrose du tissu sous-jacent et des ulcérations. Ces zones nécrosées peuvent servir de points de départ à la formation de calculs (47). Bien que les papillomes soient considérés comme bénins, des récurrences sont possibles après résection et ils tendent alors à devenir malins (72, 75). 2.1.1.2.2 L’adénome Ils sont très rares chez les Carnivores domestiques. Les adénomes ont une morphologie très variable : ils peuvent apparaître comme de multiples masses pédonculées ou sous la forme d’une masse isolée en « chou-fleur ». Les adénomes n’envahissent pas la musculeuse de la paroi vésicale (25). 2.1.2 Les tumeurs musculaires 33 2.1.2.1 Tumeurs des muscles lisses : le léiomyome et le léiomyosarcome Leur prévalence totale n’est pas connue, bien qu’une étude ait rapporté une prévalence de 12% des tumeurs vésicales primitives pour les léiomyomes et léiomyosarcomes combinés (70). Ils ont pour origine les muscles lisses de la paroi vésicale. Le comportement biologique des léiomyosarcomes semble comparable chez l’Homme et le chien, et consiste en une agressivité locale et un taux de métastases inconstant. Les léiomyomes apparaissent comme des tumeurs souvent petites et multiples, qui peuvent faire saillie dans la vessie quand leur taille est importante ou provenir de la surface séreuse (47). Les léiomyosarcomes apparaissent comme des tumeurs nodulaires, avec des nodules différents en taille et en forme qui font protrusion depuis les surfaces séreuses et muqueuses et envahissent la lumière vésicale. Ces nodules sont expansifs localement, s’étendant de manière focale à travers l’épithélium A la coupe, les nodules sont blancs avec une texture grossière. 2.1.2.2 Tumeurs des rhabdomyosarcome muscles striés : le rhabdomyome et le Ils ont pour origine les muscles striés de l’urètre ou du fundus ou du tissu mésenchymal indifférencié (63, 71). Le rhabdomyosarcome a pour origine des cellules souches mésodermales pluripotentes qui se développent à partir des vestiges de la crête urogénitale primitive ou qui envahissent les canaux de Müller ou de Wolff (47, 74). Le rhabdomyosarcome est typiquement localisé au niveau du col de la vessie et est invasif localement. Il a une apparence grossière de grappe de raison, à base large, d’où l’utilisation du terme « botryoïde » pour le désigner (20, 63). La surface de la tumeur est souvent ulcérée, à la coupe le tissu est ferme, pâle et fibreux (45). Il métastase rarement malgré son caractère infiltrant (8, 46). Chez l’Homme, le rhabdomyosarcome est classé en 3 variants : embryonnaire, alvéolaire ou pléomorphe, en fonction des caractéristiques histologiques (8). - Le variant embryonnaire montre des petites cellules en fuseau, semblables aux cellules musculaires primitives, dans une abondante matrice mucoïde, ou des cellules rondes à polygonales fortement éosinophiliques appelées rhabdomyoblastes. - Le variant alvéolaire est composé de petites cellules uniformes indifférenciées avec un noyau hyperchrome rond ou ovale et des cloisons fibreuses denses. - Le variant pléomorphe est extrêmement rare, et contient des cellules de taille et de forme irrégulières avec une anisocariose marquée. La majorité des variants pléomorphes concerne les adultes tandis que les types alvéolaires et embryonnaires concernent les jeunes individus, d’où leur appellation de rhabdomyosarcome juvénile (46). La différenciation histologique est un facteur clinique majeur en médecine humaine de par son importance en matière de pronostic. En effet, les variants pléomorphes et alvéolaires sont de mauvais pronostic tandis que le variant embryonnaire a un pronostic plutôt favorable (8). 34 2.1.3 Les tumeurs conjonctives : le fibrome et le fibrosarcome Ils ont pour origine la paroi vésicale et se localisent à différents sites dans la vessie. Les fibromes sont souvent associés à des infections urinaires ou des calculs vésicaux (47). Les fibromes s’étendent localement entre les couches musculaires, avec une croissance lente. Ce sont souvent des tumeurs uniques (47). Le fibrosarcome envahit les couches musculaires et fait protrusion dans la lumière. Le pourcentage total de métastases est inconnu à ce jour (63). Le pronostic des fibromes est excellent, celui des fibrosarcome est inconnu (peu de cas sont rapportés). 2.1.4 Les tumeurs vasculaires : l’hémangiosarcome L’hémangiosarcome est une tumeur hautement maligne, avec un fort taux de métastases (52). L’hémangiosarcome se présente comme une tumeur composée de nombreux nodules surélevés rouges foncés diffus, qui saignent facilement au toucher et envahissent la lumière vésicale (50). Le pronostic à long terme est réservé pour ce type de tumeur. 2.1.5 Les tumeurs autres 2.1.5.1 le lymphome Le lymphome vésical est rare chez l’Homme. Le lymphome vésical est connu chez différentes espèces comme partie d’une affection multicentrique ou comme phénomène extensif depuis un autre site. Un lymphome vésical primaire est une affection rare aussi bien chez l’Homme que chez l’animal (49). Il est supposé avoir pour origine le tissu lymphoïde associé à la muqueuse (11). Le lymphome affecte en priorité le trigone vésical et la paroi vésicale dorsale mais dans certains cas peut être retrouvé au niveau de la paroi vésicale ventrale (11). 2.1.5.2 le chémodectome Le chémodectome est une tumeur qui dérive des cellules chémoréceptrices. 35 Il se présente comme une large masse lobulée molle, gris-brun, envahissant la lumière mais pas la muqueuse qui reste intacte et recouvre la tumeur (60). 2.1.6 Les tumeurs métastatiques Les tumeurs secondaires sont peu communes et représentent 5% des tumeurs urinaires. Elles ont pour origine le plus souvent les urètres ou la prostate (47). 2.2 Localisation Chaque type de tumeur a une localisation préférentielle dans la vessie, cependant la partie la plus touchée reste la région du trigone vésical, avec environ deux tiers des localisations (27). - Le carcinome des cellules transitionnelles touche préférentiellement la région du trigone vésical (47, 54, 69). - Les papillomes peuvent être retrouvés à différents endroits dans la vessie. - Le rhabdomyosarcome est typiquement localisé au niveau du col de la vessie. - Les fibromes et fibrosarcomes se localisent à différents sites dans la vessie. - Le lymphome affecte en priorité le trigone vésical et la paroi vésicale dorsale mais dans certains cas peut être retrouvé au niveau de la paroi vésicale ventrale (11). - Le chémodectome touche plutôt la paroi dorsale de la vessie. 2.3 Fréquence d’apparition Les tumeurs épithéliales représentent 90 à 97% des cas (63, 69) et les tumeurs mésenchymateuses représentent 7% à 10% des cas (63). - Le carcinome des cellules transitionnelles représente 50 à 90% des tumeurs selon les auteurs, soit 1,5 à 2% de tous les cancers chez le chien (54). - Le papillome est la forme bénigne la plus courante et représentait jusqu’à 17% des tumeurs primitives de la vessie dans une étude (72). - L’adénocarcinome représente 1% de toutes les tumeurs de la vessie (63). - Le carcinome squameux représente 1% de toutes les tumeurs vésicales (63). - Une étude a rapporté une prévalence de 12% des tumeurs vésicales primitives pour les léiomyomes et léiomyosarcomes combinés (70). 36 2.4 Etiologie 2.4.1 Facteurs prédisposants 2.4.1.1 La race Selon différentes études, les Terriers (Scottish Terrier (chez qui le risque est multiplié par 18 (23, 54)), Airedale Terrier, West Highland White Terrier et Wire Hair Fox Terrier, possiblement le Cairn Terrier (16)), les Bergers des Shetlands, les Beagles et les Colleys semblent prédisposés au carcinome des cellules transitionnelles (16, 23, 27, 39, 47, 54, 63), ainsi que les Teckels (22, 23). Il semblerait que chez ces races il existe des variations biochimiques quant à l’activation et la détoxification des carcinogènes (20, 73), d’où une prédisposition génétique. Au contraire les Bergers Allemands (27, 57, 63) et les Goldens Retrievers (63) semblent sous-représentés. Il existerait pour le rhabdomyosarcome une prédisposition supposée des grandes races, particulièrement le Saint-bernard (23, 25), mais ce type de cancer a également été retrouvé chez deux Caniches Miniatures (45) et un Bichon Maltais (74). Le chémodectome semble, lui, toucher préférentiellement les Boxers et Bostons Terriers (60). Les tumeurs vésicales concernent de nombreuses races de chien, comme le montrent les études de Strafuss (14 races touchées) (72), Burnie (24 races touchées) (16) et Norris (41 races touchées) (57). Les chiens de race croisée sont également touchés par les tumeurs vésicales (16, 57). 2.4.1.2 L’âge Le carcinome des cellules transitionnelles est une tumeur du chien âgé. L’âge moyen d’apparition est de 8 à 11 ans selon les études (23, 39, 47, 63, 69, 77). Le rhabdomyosarcome affecte au contraire les jeunes chiens de moins de 2 ans (20, 74). Cette observation est similaire aux cas chez l’Homme, chez qui 60% des rhabdomyosarcomes touchent les enfants de moins de 2 ans (45). Les autres tumeurs épithéliales et mésenchymateuses sont des affections du chien d’âge moyen à âgé (23). 37 2.4.1.3 Le sexe Concernant le carcinome des cellules transitionnelles, les études sont très controversées quant à une quelconque prédisposition de sexe. Pour certains auteurs les femelles semblent prédisposées (20, 27, 54, 62, 77) et présenteraient un risque augmenté de 70 à 100% par rapport aux mâles (30). Cependant d’autres études ne montrent pas de prédisposition (56, 63). Cela constitue une différence significative avec la médecine humaine où les tumeurs vésicales tendent à toucher trois fois plus les hommes que les femmes (56), ceci dû aux effets du tabagisme et à l’exposition professionnelle aux carcinogènes. Cette différence entre mâle et femelle chez le chien serait due au comportement éliminatoire différent pour les deux sexes : le mâle ayant un comportement de marquage et donc des mictions plus fréquentes que les femelles, le temps de contact entre agents carcinogènes dans les urines et endothélium vésical serait réduit chez les mâles (20, 30). En ce qui concerne le rhabdomyosarcome, les femelles semblent être représentées en majorité (45). Les lymphomes vésicaux touchent majoritairement les femmes en médecine humaine (11) mais semblent affecter de façon égale les mâles et les femelles en médecine vétérinaire. 2.4.2 Facteurs favorisants La vessie permet de collecter les urines formées par la filtration du sang par les reins. De nombreux métabolites, potentiels agents cancérigènes, peuvent ainsi s’y retrouver. Le délai plus ou moins long entre les mictions favorise le contact prolongé entre l’épithélium vésical et ces agents cancérigènes, d’où une augmentation du risque de tumeur vésicale (20). 2.4.2.1 Les insecticides et herbicides L’exposition aux antiparasitaires externes constituerait un facteur de risque de développer un carcinome des cellules transitionnelles de la vessie chez le chien, plus particulièrement l’utilisation des anciens produits antipuces et anti-tiques tels que les shampooings, les sprays, les poudres et les colliers (25, 65, 73). Le risque augmente avec le nombre d’application par an, passant de 1,6 pour une à deux applications par an à 3,5 pour plus de deux applications par an. Les ingrédients inertes qui représentent jusqu’à 96% du volume total, dont les dérivés du pétrole ou les solvants aromatiques (comme le benzène, le toluène et le xylène) seraient responsables du risque de développement des CCT. Cependant ce risque concerne des produits qui ne sont plus utilisés aujourd’hui : une étude de Raghavan en 2004 a démontré que les spots-on à base de fipronil ou d’imidaclopride n’augmentaient pas le risque d’apparition de CCT chez le Scottish Terrier (65). Le risque de CCT est également augmenté chez les chiens vivants à proximité d’une autre source de pesticides, comme les marais vaporisés d’insecticides pour le contrôle des moustiques (65, 73). 38 Une étude de Glickman en 2004 a démontré que les herbicides augmentaient de 4,4 fois le risque de carcinome des cellules transitionnelles de la vessie chez le Scottish Terrier (32). Le risque de développer un CCT est ainsi augmenté chez les chiens exposés de façon saisonnière ou annuelle à un jardin ou une pelouse comparés aux chiens sans exposition ou avec une exposition sporadique, chez les chiens exposés de façon saisonnière ou annuelle à un jardin ou une pelouse traités avec des herbicides et chez les chiens exposés de façon saisonnière ou annuelle à un jardin ou une pelouse traités avec des insecticides. De plus, le risque de CCT est plus élevé chez les chiens exposés à un jardin ou une pelouse traités avec un herbicide et un insecticide que chez ceux exposés à un jardin ou une pelouse traités avec soit un herbicide soit un insecticide. Le risque est également plus élevé lorsque des herbicides de type phénoxy ou acides benzoïques sont utilisés. Il est possible que les ingrédients inertes, comme les solvants, les émulsifiants ou les épandeurs, puissent également jouer un rôle. 2.4.2.2 La pollution La prévalence du carcinome des cellules transitionnelles de la vessie augmente de manière significative dans les régions fortement industrialisées : il existe une corrélation positive entre le niveau d’activité industrielle d’une zone géographique et le risque de CCT chez les chiens de cette même zone (20, 30, 73). Chez l’Homme, l’exposition des travailleurs aux arylamines (β-naphtylamine, 4-aminodiphenil, benzène…) est un facteur de risque de développer un CCT. Cela concerne en priorité les travailleurs des industries chimiques, du caoutchouc, du plastique, du gaz, du fuel, du cuir, des colorants, des teintures, des peintures et les usines de traitement de l’eau (25). 2.4.2.3 Le cyclophosphamide Le cyclophosphamide est un agent alkylant utilisé comme agent anticancéreux dans les protocoles de chimiothérapie (particulièrement le lymphome) ou comme agent immunosuppresseur dans les maladies auto-immunes. Il est connu pour causer des cystites hémorragiques stériles chez le chien et l’Homme par le biais de l’un de ses métabolites, l’acroléine (25, 73). L’utilisation du cyclophosphamide augmente de 9 fois le risque de CCT chez l’Homme (73). Chez deux chiens atteints de lymphosarcomes traités au cyclophosphamide, un carcinome des cellules transitionnelles de la vessie fut observé après 6 et 13 semaines de traitement (25). 2.4.2.4 L’obésité Plusieurs études ont montré que les chiens en surpoids ou obèses sont plus susceptibles de développer un carcinome des cellules transitionnelles (32, 64, 65). Le risque de développer un carcinome des cellules transitionnelles est trois fois plus élevé chez les chiens en surpoids ou obèses 39 lorsqu’associé à l’usage d’insecticides topiques (73). Cela suggère que la graisse puisse agir comme un lieu de stockage des pesticides – dont un grand nombre sont lipophiles, et prolonger ainsi leur activité (65). 2.4.2.5 Exposition à d’autres agents cancérigènes - Les radiations ionisantes : le carcinome des cellules transitionnelles peut être occasionnellement induit par une dose massive de rayons X (4). - Le tabagisme passif : le risque de CCT de la vessie n’est pas relié chez le chien à l’exposition à la fumée de cigarette. Cela pourrait s’expliquer par des doses non suffisamment élevées chez le chien, contrairement à l’Homme chez qui fumer contribue à 30-50% des CCT de la vessie (73). - Le chlore : chez l’Homme, l’ingestion d’eau de boisson chlorée augmenterait sur le long terme (30 ans ou plus) le risque de développer un CCT. Cependant dans une étude de Backer en 2008, aucune association entre l’ingestion d’eau du robinet traitée aux désinfectants chlorés et le CCT n’a pu être démontrée chez le chien (6). 2.4.3 Facteurs protecteurs Il a été démontré dans une récente étude de Raghavan en 2005 que la consommation de légumes au minimum 3 fois par semaine réduisait de 70% le risque de développer un CCT chez le Scottish Terrier (22, 64). Les végétaux les plus efficaces pour réduire l’apparition des CCT seraient les légumes jaunes ou oranges et les légumes verts feuillus. En effet les végétaux contiennent des substances anti-carcinogéniques, ou composés bioactifs, qui ont un effet protecteur vis-à-vis des tumeurs vésicales. Ces composés sont les caroténoïdes, le rétinol et les β- et α-carotènes (64). De précédentes études chez l’Homme avaient révélé une réduction du risque de développer un cancer de la vessie en association avec l’administration journalière à long-terme de suppléments multivitaminés ou enrichis en vitamine E. La complémentation en vitamine C réduirait également de plus de 40% le risque de développer un cancer vésical chez les personnes âgées (64). 2.5 Etude clinique 2.5.1 La clinique 2.5.1.1 Symptômes cliniques Les tumeurs vésicales peuvent rester longtemps asymptomatiques et être des découvertes fortuites d’autopsie de chiens âgés. Les signes cliniques peuvent évoluer de plusieurs jours à 40 plusieurs mois, et sont non pathognomoniques d’une tumeur vésicale. Ils sont similaires quel que soit le type de tumeur. 2.5.1.1.1 Hématurie C’est le signe clinique le plus fréquemment observé, qui correspond à la présence d’hématies dans les urines (attention, à distinguer de l’hémoglobinurie ou de la myoglobinurie). Elle est observée avec tous les types de tumeurs vésicales (25). Cependant la quantité de sang n’est pas proportionnelle à la taille de la tumeur. Elle est provoquée par la nécrose et l’ulcération de la muqueuse vésicale. Elle survient chez 50 à 94 % des chiens atteints de tumeur vésicale (28). Le moment de survenue de l’hématurie par rapport à la miction permet classiquement de distinguer les hématuries hautes (d’origine rénale ou urétérale) des hématuries basses (d’origine vésicale, urétrale ou prostatique). Tableau II : Localisation de l’hématurie Moment de survenue de l’hématurie Début de miction Per-mictionnelle Per-mictionnelle Fin de miction Présence d’une dysurie et/ou stangurie ou pollakiurie Non Oui Siège de l’hématurie Urétrale ou prostatique Rénale ou urétérale Basse Vésicale 2.5.1.1.2 Anomalies de la miction Autres symptômes très fréquents, les anomalies de la miction regroupent plusieurs phénomènes : pollakiurie, dysurie, strangurie. La pollakiurie est l’émission fréquente d’urines en petites quantités. Elle peut être provoquée par la baisse de la capacité de stockage des urines dans la vessie à cause d’une tumeur de volume important qui occupe la lumière, ainsi que par la cystite associée (59). La dysurie est la difficulté à uriner. Une obstruction partielle de l’urètre par la tumeur peut en être à l’origine, ou la cystite associée (59). La strangurie est une douleur lors de la miction. 2.5.1.1.3 Incontinence urinaire L’incontinence urinaire correspond à la perte du contrôle volontaire des mictions. Elle peut survenir lorsque les nerfs innervant la vessie sont endommagés ou lorsque le muscle lisse de la paroi vésicale est remplacé par du tissu tumoral, provoquant une baisse de sa contractilité. 41 Bien que l’incontinence urinaire ne représente pas habituellement le symptôme le plus fréquent, il sera intéressant de suspecter une tumeur vésicale chez les chiens âgés présentant une incontinence urinaire. 2.5.1.1.4 Obstruction urinaire Une obstruction urinaire peut survenir lorsque la tumeur obstrue complètement l’urètre. Il s’ensuit une distension vésicale en amont, puis un globe vésical et enfin une hydronéphrose bilatérale. L’hydronéphrose peut également survenir si la tumeur se développe au niveau de l’abouchement des uretères, elle est dans ce cas unilatérale ou bilatérale et ne s’accompagne pas d’un globe vésical. Cette uropathie obstructive peut donner naissance à une urémie post-rénale s’il y a obstruction totale à l’écoulement de l’urine des deux reins. Les symptômes sont alors l’oligurie et le syndrome urémique : anorexie, vomissements, diarrhée, déshydratation, abattement puis tremblements, acidose respiratoire, coma et mort. 2.5.1.2 Syndromes paranéoplasiques Un syndrome paranéoplasique est une manifestation clinique générale qui évolue parallèlement et à distance du processus tumoral, en dehors de toute action mécanique de la tumeur ou de ses métastases. Le syndrome paranéoplasique décrit comme le plus couramment associé aux carcinomes des cellules transitionnelles est l’ostéopathie hypertrophiante ou syndrome d’Adamantine-Ball-Cadiot. Il a également été décrit en association avec des rhabdomyosarcomes ou des neurofibrosarcomes (20, 36, 47). Le syndrome de Cadiot-Ball correspond à des proliférations périostées symétriques, bilatérales, irrégulières, généralisées, qui atteignent la diaphyse des os longs et des phalanges mais épargnent les articulations. Les proliférations peuvent être lisses ou irrégulières, parallèles ou perpendiculaires à la corticale. Cliniquement, les chiens atteints présentent une déformation ferme et douloureuse des carpes et des tarses, associés à une boiterie permanente sans suppression d’appui. Le mécanisme d’apparition de ce syndrome est inconnu et pourrait être lié à l’innervation de la vessie par des branches afférentes du nerf vague (30). 42 Prolifération périostée palissadique Figure 4 : Syndrome d’Adamantine-Ball-Cadiot chez un chien (Service d’imagerie de Vetagro Sup) 2.5.2 Le diagnostic Le diagnostic des tumeurs vésicales est réalisé grâce au recueil d’informations lors de la prise des commémoratifs et de l’anamnèse, aux éléments symptomatiques majeurs obtenus lors de l’examen clinique et enfin grâce à des examens complémentaires judicieusement choisis. 2.5.2.1 Commémoratifs, anamnèse et examen clinique Le recueil d’information constitue la première étape et n’est pas à négliger. C’est une étape simple qui fournit de nombreux renseignements, qui peuvent déjà permettre d’orienter le diagnostic chez un praticien averti. Les commémoratifs renseignent sur le mode de vie de l’animal et son passé médical et chirurgical. Une attention toute particulière sera portée sur les animaux présentant des facteurs de prédisposition épidémiologique. 43 L’anamnèse renseigne sur l’historique de la pathologie qui motive la visite. Il est important de demander quels sont les symptômes rapportés, quand ils sont apparus, comment ils évoluent, si des examens ont déjà été réalisés, si un diagnostic a déjà été établi, si un traitement a déjà été mis en place et si oui, quels en ont été les résultats. Une fois ces renseignements connus, un examen clinique méticuleux et complet sera envisagé. Un examen général devra être réalisé avant l’examen plus en détail de l’appareil uro-génital. Cet examen passe notamment par une vérification de l’intégrité du carrefour uro-génital et par une palpation abdominale. Il est important d’y inclure les reins, la vessie, les nœuds lymphatiques et chez le mâle la prostate. Cette palpation permet la mise en évidence d’une masse pelvienne, d’un épaississement de la paroi vésicale, d’une rétention urinaire, d’une hypertrophie rénale compatible avec une hydronéphrose ou d’une hypertrophie ganglionnaire. Un toucher rectal doit être systématiquement effectué car il permet d’apprécier l’intégrité du trajet urétral et de la prostate chez le mâle. 2.5.2.2 Examens complémentaires Une fois les commémoratifs, l’anamnèse et l’examen clinique renseignés, le diagnostic des tumeurs vésicales passe par l’utilisation raisonnée des examens complémentaires, notamment l’imagerie médicale. 2.5.2.2.1 Analyses sanguines Une numération et formule sanguine et une biochimie sanguine peuvent être réalisées mais ne révèlent en général aucune anomalie. Une azotémie peut être décelée à l’examen biochimique en cas d’uropathie obstructive (23). 2.5.2.2.2 Analyses urinaires 2.5.2.2.2.1 Analyse cytologique des urines Cet examen se base sur l’exfoliation importante des tumeurs vésicales de par le manque de cohésion des cellules tumorales entre elles. Il est ainsi possible de rechercher les cellules tumorales dans les urines. La cytologie est plus efficace lorsqu’elle est réalisée à partir d’urines recueillies par lavage vésical plutôt que par miction spontanée. Si les urines ne peuvent être récoltées que par miction naturelle, préférer les urines du matin car elles sont plus concentrées en cellules (59). Il est en revanche fortement déconseillé de prélever les urines par cystocentèse du fait du risque important de dissémination des cellules tumorales au sein de la cavité abdominale le long du trajet 44 de l’aiguille (23, 27, 40, 58, 77). De plus les urines récoltées par cystocentèse sont généralement pauvres en cellules. La technique du lavage vésical consiste à cathétériser la vessie pour la vidanger avant de la remplir d’une solution de NaCl à 0,9% puis de la récupérer après 5 minutes. Le contenu urinaire obtenu est alors centrifugé 10 minutes à 1000 tours par minute (9) et le culot coloré avant analyse. L’analyse cytologique montre une hypercellularité, un pléomorphisme cellulaire et une forte augmentation du rapport nucléocytoplasmique des cellules épithéliales. La mise en évidence de corps transitionnels intracytoplasmiques éosinophiles est un critère de malignité charactéristique (23). Figure 5 : Cellules transitionnelles présentant des critères de malignité chez un Scottish Terrier (30) La cytologie urinaire a malheureusement une sensibilité et une spécificité faibles dans la détection des néoplasies du bas appareil urinaire (52). Seules 30% des tumeurs vésicales (40) et 40% des tumeurs urétrales peuvent être diagnostiquées avec certitude (12). Les cellules néoplasiques peuvent être difficilement distinguables des cellules de lésions purement inflammatoires sans caractère tumoral, à l’origine de nombreux faux-positifs. Inversement l’abondance de cellules inflammatoires en cas de cystite associée est à l’origine de faux-négatifs. Cette technique fonctionne également mal avec les sarcomes qui exfolient peu (77). L’analyse du culot urinaire permet de vérifier la présence d’hématies ou de bactéries et de réaliser un examen bactériologique des urines couplé d’un antibiogramme si nécessaire. Cet examen facile, rapide et peu coûteux a l’avantage de permettre un dépistage précoce des tumeurs vésicales s’il est lu par un cytologiste spécialisé. Il doit cependant toujours être couplé à un autre moyen diagnostique. 45 2.5.2.2.2.2 Utilisation d’un kit de détection rapide En cancérologie humaine est utilisé un test de détection rapide simple, le BTA test ND (Bladder Tumor Antigen Test), pour la détection des carcinomes des cellules transitionnelles occultes ou à récurrence rapide (12). Un dérivé vétérinaire a été développé, le V-BTA test ND, Abbott Laboratories Animal Health, pour la détection des néoplasies du bas appareil urinaire chez le chien. Ce test qualitatif immunochromatographique détecte des complexes protéiques tumoraux présents dans les urines à l’aide d’immunoglobulines G humaines fixées sur des particules de latex. Il permet à partir d’urines fraîches centrifugées de fournir un résultat sous forme de bandes colorées en 5 minutes. Une première étude sur 65 chiens a montré que le test est très sensible (90%) mais peu spécifique (78%). Des faux-positifs apparaissaient en cas de glucosurie, protéinurie, pyurie et hématurie (41). Une seconde étude sur 54 chiens a confirmé la sensibilité de 90%. Les résultats étaient significativement différents entre les chiens atteints d’une tumeur du bas appareil urinaire et les chiens du groupe témoin, avec une spécificité de 94,4%. Cependant les résultats ne différaient pas significativement entre les chiens atteints d’une néoplasie et les chiens atteints d’une autre anomalie du bas appareil urinaire, dans ce cas la spécificité n’atteignait que 35% (12). Les résultats du test semblaient corrélés au degré d’hématurie. Une troisième étude sur 229 échantillons d’urine a révélé une sensibilité similaire de 88%. On retrouve dans cette étude la différence de spécificité de 84% et 41% comparé au groupe témoin et aux chiens atteints d’une autre anomalie du bas appareil urinaire respectivement (39). Des fauxpositifs sont là encore retrouvés en cas d’hématurie modérée à marquée et de protéinurie. Le V-BTA test permet donc de détecter de manière sure les affections du bas appareil urinaire sans pour autant différencier de manière significative les affections tumorales des affections non tumorales. Ainsi un résultat positif chez un patient prédisposé ne confirme pas le diagnostic mais implique que d’autres moyens diagnostiques doivent être entrepris. Au contraire un résultat négatif peut permettre au clinicien d’éviter la mise en place d’autres outils diagnostiques chez un animal à faible probabilité de cancer. 2.5.2.2.2.3 Dosages expérimentaux Une forte concentration urinaire en bFGF (basic fibroblast growth factor) a été associée aux néoplasies vésicales chez le chien (12). Le bFGF est un peptide proangiogénique puissant retrouvé à de fortes concentrations dans l’urine des humains atteints de cancers urothéliaux et non-urothéliaux, et qui favorise la progression tumorale (30). Cependant aucun test n’est actuellement commercialisé. 46 2.5.2.2.3 Imagerie médicale L’imagerie médicale est une étape clé incontournable dans la démarche diagnostique en cancérologie. 2.5.2.2.3.1 La radiographie Les tumeurs vésicales provoquent peu ou pas de modifications de la taille ou de la forme de la vessie et sont donc difficiles à mettre en évidence à l’aide d’une simple radiographie, notamment si elles sont diffuses. De plus le contraste abdominal est faible, ce qui fait de la radiographie sans produit de contraste un outil peu indiqué pour la recherche de la tumeur primitive. Néanmoins la radiographie est l’examen de choix (en l’absence de scanner) pour la recherche des métastases pulmonaires dans le cadre du bilan d’extension. Cependant elle ne permettra de détecter que les métastases de plus de 5 millimètres de diamètre. Des radiographies doivent également être réalisées dans le cas d’une suspicion d’un syndrome paranéoplasique d’Adamantine-Ball-Cadiot ou de métastases osseuses. La vessie est cependant un organe cavitaire qui se prête bien à la réalisation d’examens avec produits de contraste. Ces derniers peuvent être réalisés avec de l’air, des produits iodés, ou les deux à la fois. La préparation du patient est primordiale lors de la réalisation de ces clichés, car la superposition du contenu digestif peut être un obstacle majeur à l’interprétation des clichés. Il est donc conseillé de réaliser une diète hydrique et un lavement doux avant ces examens. Des radiographies sans préparation doivent être réalisées systématiquement pour servir de référence. Cystographie à contraste négatif : pneumocystographie La vessie est dilatée par de l’air ambiant, du protoxyde d’azote ou du dioxyde de carbone (rarement utilisés). Les risques majeurs de cette technique sont l’éclatement de la vessie si l’insufflation est excessive et des embolies gazeuses mortelles (26). Cette technique fournit peu de renseignements sur la muqueuse et est donc peu utilisée. Vessie Figure 6 : Pneumocystographie (Service d’imagerie de Vetagro Sup) 47 Cystographie à contraste positif La vessie est dilatée par un produit de contraste injecté via une sonde urinaire. Cette technique permet de repérer une perforation vésicale lors de fuite du produit de contraste dans la cavité abdominale (26). Une urétrographie peut également être réalisée pour vérifier l’absence de tumeur obstruant l’urètre. Vessie Figure 7 : Cystographie à contraste positif (Service d’imagerie de Vetagro Sup) Cystographie à double contraste La vessie est dilatée à la fois avec du produit de contraste et avec de l’air ambiant. Cette technique permet d’explorer à la fois la paroi et le contenu vésical. C’est l’examen radiographique de choix des tumeurs vésicales (25). L’image en double contraste de la vessie peut être décomposée en trois éléments : la paroi (d’une épaisseur constante de 1 à 3 mm), la zone périphérique radio-transparente et la zone centrale radioopaque. Cette technique permet de déceler des épaississements de la paroi vésicale correspondant à une cystite ou une tumeur. Elle permet également de repérer des défauts de remplissage du produit de contraste correspondant à des calculs, des bulles d’air ou des masses pariétales, qui apparaissent comme des images en soustraction. Vessie Figure 8 : Cystographie à double contraste (Service d’imagerie de Vetagro Sup) 48 Urographie intraveineuse Le produit de contraste est injecté par voie intraveineuse rapide et des radiographies ventrodorsales et de profil sont réalisées dans les minutes qui suivent l’injection. On distingue normalement trois phases successives suivant l’injection du produit de contraste : la phase vasculaire, très fugace ; la phase du néphrogramme (opacification du rein) et la phase du pyélogramme (opacification du système collecteur). Le but de cette technique est la mise en évidence d’une éventuelle hydronéphrose ou de mégauretères secondaire à l’obstruction des uretères par une tumeur vésicale. Attention les contre-indications absolues de cet examen sont la déshydratation et l’insuffisance cardiaque. L’insuffisance rénale ne constitue pas une contre-indication absolue mais peut gêner la réalisation de l’examen. Fréquemment l’animal vomit après l’injection du produit de contraste mais les complications sérieuses sont rares chez le chien. Vessie Figure 9 : Urographie intraveineuse (Service d’imagerie de Vetagro Sup) 2.5.2.2.3.2 L’échographie L’échographie de la vessie est un examen aisé en raison de la position superficielle de la vessie et des bonnes propriétés acoustiques de l’urine. L’animal est placé en décubitus dorsal ou debout. La sonde est positionnée sur la ligne blanche ou en région paramédiane chez le mâle. La vessie est localisée ventralement au côlon descendant, à la veine cave caudale et à l’aorte. Elle doit être visualisée de gauche à droite dans le plan longitudinal et de sa partie crâniale à sa partie caudale dans le plan transverse (61). La visualisation de la paroi est meilleure si la sonde utilisée est de haute fréquence (généralement des sondes de 5 ou 7,5 MHz). La vessie ne doit pas être insuffisamment ou excessivement remplie. L’état de réplétion conditionnant l’épaisseur de la paroi, une distension exagérée peut faire disparaître des anomalies pariétales discrètes tandis que l’épaisseur de la paroi plissée en cas de vessie vide peut nous tromper quant à l’existence d’une masse ou d’une infiltration pariétale. 49 La paroi vésicale apparaît comme deux lignes parallèles hyperéchogènes séparées par une ligne hypoéchogène. De la périphérie vers le centre de la vessie on observe : - une fine ligne hyperéchogène composée de la séreuse et de la graisse vascularisée périphérique ; - une ligne hypoéchogène plus épaisse correspondant à la musculeuse ; - une fine ligne hyperéchogène constituée de la membrane basale de la muqueuse. L’urothélium et le chorion de la muqueuse sont bien définis uniquement si la vessie est presque remplie, sans tension. L’épaisseur de la paroi vésicale varie de 1 à 3 mm en fonction de son degré de remplissage (61). Les deux jonctions urétérovésicales forment des petites élévations de la muqueuse sur la face dorsale de la vessie (26). L’aspect échographique le plus courant des tumeurs vésicales est une masse pariétale irrégulière à base large, faisant protrusion dans la lumière, d’échogénicité souvent mixte (61). Les tumeurs épithéliales ressemblent le plus souvent à un épaississement pariétal avec une surface muqueuse irrégulière et une disparition des plans de clivage (26). Elles sont le plus fréquemment situées au niveau du trigone vésical. Masse vésicale Vessie Figure 10 : Echographie d’une masse vésicale (Service d’imagerie de Vetagro Sup) Tumeur Vessie Figure 11 : Echographie d’une tumeur au niveau du trigone vésical (Service d’imagerie de Vetagro Sup) A l’examen échographique la caractérisation du type tumoral et la différenciation du type de tumeur est souvent impossible sans biopsie (61). Il est cependant fortement déconseillé de réaliser 50 des aspirations percutanées à l’aiguille fine du fait du risque non négligeable de dissémination des cellules tumorales au sein de la cavité abdominale le long du trajet de l’aiguille (23, 27, 40, 58). L’échographie est très utile pour monitorer la réponse au traitement de la tumeur, particulièrement l’échographie en 3D. Cette technique est déjà utilisée en médecine humaine pour mesurer de façon précise les dimensions et le volume des tumeurs vésicales (55). Les tumeurs vésicales étant souvent responsables d’obstruction urétérale de part leur localisation au niveau du trigone urinaire, une échographie du haut appareil urinaire (reins, uretères) est recommandée pour vérifier leur intégrité. Les signes à rechercher sont une hydronéphrose et/ou un méga-uretère. Chez le mâle, l’intégrité de la prostate doit être vérifiée. Méga-uretère Bassinet rénal dilaté Figure 12 : Hydronéphrose et méga-uretère vus à l’échographie (Service d’imagerie de Vetagro Sup) Tumeur prostatique Figure 13 : Tumeur prostatique, vue échographique (Service d’imagerie de Vetagro Sup) 2.5.2.2.3.3 La cystoscopie La cystoscopie est l’endoscopie de la vessie. C’est un examen d’imagerie plus sensible pour diagnostiquer et grader une masse et déterminer l’étendue de l’implication vésicale (27). 51 La cystoscopie permet la visualisation directe des lésions et donc leur localisation et leur extension au sein de la vessie. C’est une méthode simple et peu invasive qui permet également la réalisation de biopsies diagnostiques (3). Figure 14 : Vue endoscopique d’un carcinome des cellules transitionnelles de la vessie (Service de médecine interne de Vetagro Sup) 2.5.2.2.3.4 Le scanner Le scanner est l’examen d’imagerie le plus sensible de par sa haute résolution. Il permet de réaliser un bilan d’extension et de vérifier l’intégrité du haut appareil urinaire par la même occasion. C’est un excellent outil pour mesurer la taille de la tumeur et donc suivre son évolution au cours du traitement. Cependant le scanner présente également quelques désavantages : il nécessite par exemple une anesthésie générale, c’est un examen couteux avec un matériel spécifique, et une certaine expérience est nécessaire pour interpréter correctement les images. Tumeur Vessie Figure 15 : Carcinome des cellules transitionnelles au scanner (Voxcan) 52 2.5.2.2.4 Etude histopathologique L’étude histopathologique est obligatoire en cancérologie et seule permet d’aboutir à un diagnostic de certitude. Les biopsies peuvent être obtenues par cathétérisation urétrale (à l’aveugle ou échoguidée), par cystoscopie ou par cystotomie. Les biopsies à l’aiguille fine par ponction échoguidée sont déconseillées à cause du risque non négligeable de dissémination des cellules cancéreuses (47). La cathétérisation urétrale est une technique non invasive et peu coûteuse mais elle ne permet pas de visualiser directement la tumeur. De plus elle ne permet pas toujours de récupérer une quantité suffisante de tissu à analyser. Les techniques chirurgicales comme la cystotomie ou la cystectomie partielle offrent l’avantage d’une vue directe de la tumeur et permettent d’obtenir de grandes biopsies. Des complications possibles de ces techniques sont une déhiscence de la paroi vésicale et subséquemment un uroabdomen, ou un essaimage de cellules cancéreuses dans la paroi abdominale ou le long de l’incision chirurgicale (5). La cystoscopie transurétrale procure via une technique peu invasive des biopsies diagnostiques de bonne qualité avec un faible taux de complications possibles. D’après une étude de Childress en 2011, le taux de réussite pour obtenir une biopsie diagnostique par cystoscopie transurétrale était de 96% chez la femelle et 65% chez le mâle (21). Les biopsies obtenues sont le plus souvent de petite taille et de nature superficielle, particulièrement si comparées à celles obtenues par technique chirurgicale. Néanmoins elles peuvent ne pas contenir assez de cellules tumorales viables pour réaliser un diagnostic histologique correct, spécialement en cas de tumeurs nécrotiques ou inflammées. Il existe également un risque d’écrasement lors de la récupération de l’échantillon. Cependant la cystoscopie reste un excellent moyen d’obtenir une biopsie. 3. Conclusion La vessie est un réservoir impair très distensible où les urines s’accumulent pendant la phase de réplétion avant d’être chassées via l’urètre pendant la phase de vidange. Elle est constituée de trois couches histologiques : la muqueuse, la musculeuse et la séreuse. La vessie est comme tout organe sujet au développement de tumeurs bénignes et malignes. Ces tumeurs sont rares et représentent seulement 1% de toutes les tumeurs touchant l’espèce canine. Le carcinome à cellules transitionnelles en est le représentant majeur, rassemblant à lui seul environ 75% des tumeurs vésicales. Le CCT toucherait préférentiellement les Terriers d’âge moyen à avancé et plus particulièrement les femelles, bien que ce dernier point soit plus controversé. Une exposition aux herbicides, aux insecticides et à la pollution, l’utilisation de cyclophosphamide et l’obésité seraient des facteurs favorisants la survenue d’un CCT. Au contraire la consommation de légumes diminuerait le risque d’apparition d’un CCT. 53 Le tableau clinique est dominé par des signes urinaires non spécifiques, dont l’hématurie arrive en tête. Le diagnostique se base principalement sur des examens complémentaires d’imagerie, dont la cystographie à double contraste, l’échographie, la cystoscopie ou le scanner. 54 55 56 DEUXIEME PARTIE : L’ENDOSCOPIE DES VOIES URINAIRES BASSES 57 58 L’endoscopie est une méthode peu invasive qui utilise un instrument rigide ou flexible, l’endoscope, pour examiner l’intérieur d’une cavité ou d’un organe à des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques. Les premiers travaux cystoscopiques ont été effectués en 1930 par Vermooten, qui utilisait des chiens comme modèle animal pour l’Homme (37). Les applications diagnostiques de la cystoscopie ont d’abord été développées chez la chienne dans les années 1980 avec les endoscopes rigides puis se sont étendues au chien mâle avec les endoscopes flexibles et l’abord percutané antépubien (31). 1. Matériel et préparation de l’animal 1.1 Le matériel 1.1.1 Le système optique 1.1.1.1 Endoscopes flexibles Les endoscopes flexibles sont de deux catégories : les fibroscopes et les vidéo-endoscopes, qui diffèrent de par leur méthode de transmission des images. Les fibroscopes utilisent des faisceaux de fibres optiques souples en verre pour transmettre les images jusqu’à une caméra attachée à l’oculaire, alors qu’avec un vidéo-endoscope les images sont transmises électroniquement directement au moniteur vidéo (17, 19, 31). La plupart des endoscopes flexibles contiennent trois régions (17, 18) : - Le tube d’insertion, qui est la partie qui entre dans l’animal. Dû au fait qu’elle contient des fibres de verre, c’est la portion la plus facilement endommageable de l’endoscope. Elle mesure entre 55 et 100 cm de long. - La pièce à main, qui contient les contrôles manuels et les canaux opérateurs (si présents). Elle est tenue dans la main gauche. - Le cordon ombilical, qui se branche à la source de lumière. Il contient également les canaux d’irrigation d’air et d’eau et le canal d’aspiration. 59 Figure 16 : Vidéo-endoscope polyvalent (19) (Remerciements à Elsevier) Les fibroscopes sont disponibles dans un diamètre de 1 à 14 mm. Les fibroscopes de plus de 2 mm de diamètre sont fournis avec un canal opérateur et une extrémité recourbable. La plupart des fibroscopes utilisés en cystoscopie ayant un faible diamètre, l’angulation ne peut se faire que dans un plan simple et non pas dans les quatre directions comme pour les fibroscopes de plus gros diamètre. Beaucoup d’endoscopes ont un système qui permet de bloquer l’angulation. Les vidéo-endoscopes ne sont disponibles qu’à un diamètre supérieur à 6 mm. Leur résolution est meilleure que celle des fibroscopes mais leur coût est plus élevé. 1.1.1.1 Endoscopes rigides Les endoscopes rigides ou télescopes sont communément utilisés pour l’examen de structures non tubulaires. Ils sont composés d’un tube en métal creux capable de transmettre la lumière via des faisceaux de fibres optiques et de retransmettre une image via une série de lentilles, le plus souvent disposées selon le système de Hopkins (43). Figure 17 : Système optique traditionnel (A) et système optique de Hopkins (B) (19) (Remerciements à Elsevier) 60 Les endoscopes rigides ont un diamètre extérieur compris entre 1 et 10 mm. Les télescopes les plus larges ont une meilleure capacité à transmettre la lumière, ont une meilleure résolution et renvoient des images plus grandes, tandis que les petits télescopes sont moins invasifs et plus polyvalents mais ont besoin d’être proche de la cible pour renvoyer une image nette (19, 43). Figure 18 : Endoscopes rigides (19) (Remerciements à Elsevier) Les angles de vue les plus utilisés en médecine vétérinaire sont 0 et 30 degrés. Les télescopes à vue avant (angle de 0°) permettent une orientation aisée mais un champ de vue relativement limité, centré sur l’axe de l’endoscope. Un angle de vue de 30° fournit un champ de vue plus large par une simple rotation de l’endoscope le long de son grand axe. L’orientation spatiale est plus compliquée mais avec un peu d’expérience son maniement devient simple (19). Figure 19 : Endoscopes à angle de vue avant (0°) et oblique (30°) (19) (Remerciements à Elsevier) Les endoscopes rigides sont le plus souvent utilisés avec des chemises périphériques qui les protègent. Ces chemises sont tout particulièrement nécessaires pour les petits télescopes de 4 mm et moins qui sont très fragiles. Une chemise est un tube qui se referme sur l’endoscope qui non seulement protège le télescope mais permet également le passage de fluides via un système d’irrigation et parfois le passage d’instruments via un canal opérateur (18). Cela engendre l’augmentation du diamètre total d’environ 1 à 1,5 mm (43). L’endoscope universel ou endoscope à usages multiples est l’endoscope le plus couramment utilisé en médecine des animaux de compagnie. Il s’agit d’un télescope de 2,7 mm de diamètre, de 18 cm de long et avec un angle de vue de 30°. 61 Figure 20 : Endoscope universel équipé de sa chemise périphérique et d’une pince à biopsie flexible de 5F insérée jusqu’à l’extrémité de l’endoscope (19) (Remerciements à Elsevier) 1.1.1 La source de lumière froide De nombreuses variétés de source de lumière existent, allant de l’halogène à faible puissance au xénon à haute intensité. La transmission de la lumière s’effectue à l’aide de fibres optiques avec une faible transmission de chaleur, limitant de ce fait les risques de brûlures pour le patient (31). Une source lumineuse de xénon ou d’halogène d’une puissance d’au moins 150 à 175 W est recommandée pour la plupart des procédures en endoscopie vétérinaire des carnivores (17). Si l’on compare l’halogène et le xénon, les ampoules de xénon produisent une lumière plus intense comparé aux ampoules d’halogène. De plus la couleur de la lumière de xénon est proche de celle de la lumière naturelle du soleil et fournit une lumière plus blanche qui reproduit plus fidèlement les couleurs des tissus vivants. De ce fait le xénon permet une excellente reproduction des couleurs pour l’endoscopie vidéo (17, 19). Cependant l’halogène est un choix plus économique de part son prix plus faible que celui du xénon (18). Figure 21 : Source de lumière froide (Service de médecine de Vetagro Sup) 62 1.1.1 Le support image La base de tout système d’imagerie moderne en endoscopie repose sur la caméra vidéo, qui projette l’image endoscopique sur un écran de télévision ou un moniteur. La projection vidéo permet au praticien de travailler plus confortablement sans avoir l’œil rivé à l’oculaire et de partager les éléments trouvés avec les autres personnes présentes. L’agrandissement des images permet une observation plus minutieuse et de ce fait un moindre oubli potentiel de lésions. Enfin, le système vidéo permet une meilleure documentation des cas grâce à des systèmes de sauvegarde des images ou des films. Un système d’imagerie de base repose sur une caméra fixée sur l’oculaire grâce à un adaptateur et de son câble, d’une unité de contrôle caméra (UCC ou processeur) et d’un moniteur vidéo. Dans le cas d’un véritable vidéo-endoscope, aucune caméra ou adaptateur n’est nécessaire puisque ces composants font partie du vidéo-endoscope lui-même et se connecte directement à l’UCC (19). La caméra contient 1 à 3 capteurs (ou semi-conducteurs ou puces) qui convertissent l’image en un signal électronique. Les caméras à trois puces transmettent les couleurs rouge, vert et bleu séparément, ce qui se traduit par une meilleure reproduction des couleurs et une meilleure résolution que les caméras à une puce. Cependant le plus faible coût des caméras à une puce les rendent plus populaires en médecine vétérinaire (18). Figure 22 : Le moniteur vidéo (Service de médecine de Vetagro Sup) Les supports vidéos peuvent être reliés à un vidéo-enregistreur ou une imprimante. Figure 23 : Système de capture d’image (Service de médecine de Vetagro Sup) 63 1.1.2 Les instruments De nombreux instruments sont disponibles, qui peuvent être à usage unique ou réutilisables. Les instruments les plus répandus sont ceux utilisés pour les biopsies ou la récupération de corps étrangers. On dispose ainsi de : pinces à biopsie, sondes, guides à cathéter, ciseaux, brosses à cytologie, paniers, pinces… Ces instruments sont disponibles pour des tailles de 3F et 5F (2). Figure 24 : Instruments flexibles (19) (Remerciements à Elsevier) 1.1 La préparation de l’animal Une anesthésie générale est requise pour l’examen cystoscopique. Aucun n’étant universel, chaque protocole doit être consciencieusement élaboré en tenant compte de l’état de l’animal dont 64 un examen clinique complet aura été au préalable réalisé. Une simple sédation peut être parfois suffisante selon certains auteurs pour les cystoscopies transurétrales mais est déconseillée, le risque de lésions iatrogènes dues à un mouvement brusque durant l’intervention étant majeur. Si cela n’a pas déjà été réalisé, un examen cytobactériologique des urines est recommandé avant toute cystoscopie, car les fluides d’irrigation utilisés lors de la procédure rendent caduques les résultats. Pour une cystoscopie transurétrale, la chienne est positionnée en décubitus latéral, ventral ou dorsal selon la préférence du praticien, avec la vulve en bord de table et les membres pelviens étendus caudalement (2, 42, 48, 51, 53). Certains auteurs recommandent pour une cystoscopie de convenance chez la femelle de placer le patient en décubitus ventral en bout de table avec une serviette enroulée sous l’abdomen caudal pour surélever le pelvis (48). La queue est maintenue par un opérateur ou scotchée. Le mâle est placé en décubitus latéral. Figure 25 : Exemple de positionnement de l’animal. Chez la femelle, les poils de la région péri-vulvaire sont coupés mais la zone n’est pas nécessairement tondue. La région péri-vulvaire est ensuite nettoyée avec une solution de chlorhexidine de façon à enlever les mucosités et les saletés mais un scrub aseptique n’est pas forcément nécessaire, tout comme le drapage du patient (51). Chez le mâle, un assistant est nécessaire pour décalotter le prépuce, qui est nettoyé avec une solution de chlorhexidine comme il le serait avant la mise en place d’une sonde urinaire. La vessie est complètement vidée et éventuellement lavée. Pour une cystoscopie percutanée prépubienne, l’animal est placé en décubitus dorsal. Une tonte est réalisée comme pour une cystotomie et une désinfection aseptique soignée est entreprise. Des draps chirurgicaux sont utilisés pour recouvrir le patient comme pour toute laparotomie. Une sonde urinaire est mise en place et fixée (l’utilisation d’une sonde de Foley n’est pas impérative). La vessie est vidée. 65 1.1 La préparation du matériel L’arrangement spatial de la salle d’endoscopie est un facteur important de confort pour le chirurgien et donc de réussite de la procédure. L’urétrocystoscopie peut être réalisée dans un environnement non stérile. Le moniteur vidéo doit être positionné proche de la table d’examen et facilement visible par le chirurgien et son assistant si présent. Pour permettre une meilleure orientation pendant la procédure, le chirurgien, le patient et la tour vidéo doivent être alignés. L’endoscope doit être la plupart du temps pointé en direction du moniteur vidéo ; il est donc recommandé de placer la tour vidéo à la tête du patient. Le cystoscope et les instruments doivent être stériles. Avant l’examen, l’optique et la canule sont désinfectées dans une solution d’eau tiède et de chlorhexidine ou d’acide peracétique pendant dix minutes, rincées puis séchées. Une poche de 500 mL de NaCl à 0,9% ou de Ringer Lactate à 37°C est reliée à l’endoscope pour assurer l’irrigation. Une deuxième tubulure est reliée à l’endoscope pour l’évacuation des liquides jusqu’à un récipient adapté. L’embout de l’endoscope est lubrifié avec un gel anesthésique ou un gel lubrifiant. 2. Techniques utilisées 2.1 Endoscopie transurétrale 2.1.1 Endoscopie rigide transurétrale chez la chienne Dans le cadre d’une urétrocystoscopie chez la chienne (ou chez le chien mâle ayant préalablement subi une urétrostomie), il est conseillé d’utiliser un endoscope rigide avec un angle de vue de 30° pour une meilleure visualisation de la vessie. Les télescopes à adopter sont (2, 42, 48, 51, 66, 67) : - Pour une chienne de 5 à 20 kg : l’endoscope universel de 2,7 mm de diamètre et 18 cm de long, avec une chemise périphérique de 14,5 F ; - Pour une chienne de plus de 20 kg : un endoscope de 3,5 ou 4 mm de diamètre et 30 cm de long avec une chemise périphérique de 14,5, 17 ou 20 F ; - Pour une chienne de moins de 5 kg : un endoscope de 1,9 mm de diamètre et 18 cm de long avec une chemise périphérique de 10 F. Attention pour les chiennes de moins de 2 kg même cet endoscope devient difficile à utiliser ! L’embout de l’endoscope est introduit dans la commissure dorsale de la vulve en direction crâniodorsale pour éviter la fosse clitoridienne. Une pression ferme est appliquée avec le pouce et l’index sur les lèvres vulvaires autour de l’endoscope pour créer une fermeture étanche et l’irrigation est mise en route pour distendre le vestibule du vagin. Une fois le vestibule suffisamment distendu le 66 méat urinaire est facilement identifiable et l’endoscope est avancé dans l’urètre. L’irrigation permet la distension de l’urètre qui forme un tube circulaire pendant l’avancée de l’endoscope crânialement. Cette technique est généralement plus rapide, plus facile et plus sûre qu’une introduction à l’aveugle, au doigt ou au spéculum et permet l’examen de l’urètre (51). Il est important d’inspecter l’urètre dans sa totalité lors de l’avancée de l’endoscope plutôt qu’en sortie pour éviter de confondre d’éventuelles lésions traumatiques induites par la technique avec des lésions préexistantes. Figure 26 : Insertion de l’endoscope dans l’urètre, chienne en décubitus dorsal (67) (Remerciements à Elsevier) Une attention particulière est portée lors de l’avancée d’un endoscope avec un angle de vue de 30° dans un conduit aussi étroit que l’urètre. L’instinct naturel voudrait que l’on maintienne la lumière au centre du champ de vision. Cependant avec un angle de vue de 30° (cf fig. 19) cela amènerait le bout de l’endoscope à racler contre la muqueuse, entrainant des lésions voire une perforation (48). Une progression lente et rigoureuse est donc requise. Le col vésical apparaît dans la continuité de l’urètre. L’entrée dans la vessie au niveau du trigone vésical est indiquée par la présence d’urine jaune souvent trouble. Une fois l’endoscope dans la vessie, l’irrigation est arrêtée et l’urine résiduelle est drainée à travers la canule. L’irrigation est réinstallée pour permettre une distension de la vessie. Parfois plusieurs lavages sont nécessaires pour débarrasser la vessie de l’urine et de la matière particulaire. La distension ne doit pas être trop importante ; en effet cela peut entrainer des hémorragies sous-épithéliales artéfactuelles par déchirures de la muqueuse (et donc obscurcir le champ de vue), empêcher l’examen du pôle crânial de la vessie chez les grandes chiennes, voire potentiellement causer une rupture vésicale (42, 51, 67). Chez les très grandes races il peut être nécessaire de laisser la vessie légèrement flaccide pour pouvoir en examiner l’intégralité (48). Dans de rares cas, si un champ de vue net ne peut être obtenu, il peut être préférable d’insuffler la vessie avec du gaz pour permettre un examen complet. Dans ce cas le dioxyde de carbone est à utiliser pour éviter les risque d’embolies d’air (48, 51). Toute la surface de la muqueuse vésicale doit être examinée. Il faut évaluer la texture, la couleur ainsi que la forme et le nombre des vaisseaux visibles. La présence de polypes, masses, calculs ou 67 autres anomalies doit être recherchée. Les ostia urétéraux doivent être également inspectés. Ils sont visibles en position dorso-caudale, sous la forme de deux fentes lorsque la vessie est distendue ou sous la forme de deux petites crêtes lorsque la vessie est vide. Des jets urinaires discontinus sont observables. Des biopsies sont prélevées une fois l’examen achevé. Elles sont généralement réalisées avec la pince à biopsie la plus grande possible. Comme ces prélèvements sont petits, plusieurs biopsies doivent être effectuées (minimum 8 à 10 pour une meilleur exactitude) (67). La vessie est ensuite vidée et éventuellement rincée, et l’endoscope doucement retiré. 2.1.2 Endoscopie flexible transurétrale chez le chien L’endoscopie transurétrale chez le chien mâle est réalisée avec un fibroscope de 2,5 mm de diamètre pour 70 ou 100 cm de longueur. L’extrémité en est recourbable dans 2 directions et il possède un canal opérateur pour des instruments de 1 mm de diamètre. Ce fibroscope est utilisable chez les chiens de plus de 10 kg (51, 67). Plus rarement, il est possible d’utiliser pour les chiens de petite taille un fibroscope de 1,2 mm de diamètre et 50 cm de longueur. Cependant cet endoscope ne possède pas de canal opérateur et de ce fait n’est pas adapté pour les biopsies (51). La technique générale est très similaire à l’introduction d’une sonde urinaire. Avant l’introduction de l’endoscope, un cathéter est inséré pour vider et laver la vessie. Il est en effet difficile de vider la vessie à travers l’endoscope à cause du petit diamètre des canaux d’irrigation qui rend l’opération longue et fastidieuse voire parfois impossible. L’embout de l’endoscope est introduit dans l’urètre une fois le pénis externalisé par rétraction du prépuce. L’irrigation est mise en route pour distendre l’urètre, permettant l’examen de ce dernier et la progression du fibroscope sous contrôle visuel direct. Une résistance au passage de l’endoscope peut être rencontrée chez certains mâles dans la partie de l’urètre en regard de l’extrémité caudale de l’os pénien, où le diamètre de l’urètre est le plus étroit. Une pression douce est alors appliquée. Une pression excessive ne doit alors pas être entreprise car elle risquerait d’endommager l’urètre et/ou le fibroscope. L’urètre peut être dilaté en introduisant des cathéters urinaires atraumatiques bien lubrifiés de diamètres croissants (51). La lumière doit toujours être maintenue au centre du champ de vision afin de bien examiner la totalité de la muqueuse. Les canalicules prostatiques s’abouchent dans la partie prostatique de l’urètre chez le mâle. La rétraction du prépuce est maintenue jusqu’à ce que l’endoscope ait atteint son point le plus lointain dans la vessie. La vessie est alors examinée en exerçant des mouvements délicats de va-etvient et de rotation de l’endoscope autour de son grand axe. Il peut être également possible de béquiller l’extrémité du fibroscope dans une ou deux directions. L’examen de la vessie est facilité si cette dernière n’est que modérément distendue (67). Le col vésical est observable en réalisant une « rétro-vision » : il faut alors béquiller l’embout de l’endoscope à 180° pour observer d’où l’on vient lorsque la vessie est bien remplie. Comme pour l’urétrocystoscopie chez la chienne, des biopsies peuvent être réalisées à la fin de l’examen, si la taille de l’endoscope le permet. Le fibroscope est ensuite retiré doucement, en portant une attention toute particulière à l’examen de l’urètre. 68 2.2 Cystoscopie percutanée prépubienne Cette technique est utilisée chez les très petits animaux ou lorsque l’endoscopie flexible ou rigide est un échec. Lors d’une cystoscopie percutanée prépubienne, il est recommandé pour la plupart des chiens d’utiliser l’endoscope universel de 2,7 mm de diamètre et 18 cm de long avec un angle de vue de 30°. Chez les chiens de très petite taille, des endoscopes de 1,9 ou 2,4 mm de diamètre, 10 cm de long et un angle de vue de 30° peuvent être utilisés. Chez les chiens de très grande taille, un endoscope de 4 mm de diamètre, 30 cm de long et un angle de vue de 30° ou un endoscope de 5 mm de diamètre, 29 cm de long et 0° d’angle de vue sont à préférer (51). Pour ce type de procédure, des canules circulaires et des trocarts sont nécessaires. Deux techniques sont décrites dans la littérature : - D’après McCarthy (51) : la vessie est remplie d’une solution stérile jusqu’à atteindre une distension modérée. La vessie doit être facilement palpable et ferme mais pas dure. Une petite incision est réalisée sur la peau. La canule avec le trocart en place est introduite à travers la paroi musculaire et la paroi vésicale par pression continue et progressive et des mouvements de rotation, perpendiculairement à la paroi. Une fois le trocart dans la vessie, le mouvement est stoppé pour éviter de pénétrer dans la paroi opposée. Le trocart est retiré et remplacé par l’endoscope. L’irrigation est mise en route et les fluides sont drainés par la sonde urinaire. Figure 27 : Cystoscopie percutanée prépubienne (51) (Remerciements à G.M. Constantinescu) Si des biopsies doivent être réalisées, une deuxième ponction est effectuée selon la même technique. Si une seule incision est nécessaire, elle est réalisée sur la ligne médiane ventrale. Si deux incisions sont nécessaires, elles sont effectuées de part et d’autre de la ligne médiane et assez éloignées l’une de l’autre pour permettre la triangulation des instruments. 69 Figure 28 : Position des incisions pour la cystoscopie percutanée prépubienne (51) (x) : une seule incision nécessaire (+) : deux incisions (Remerciements à G.M. Constantinescu) - D’après Rawlings (67) : un premier trocart est inséré 3 cm en-dessous de l’ombilic au niveau de la ligne médiane après incision de la peau. L’insufflation d’air est mise en place pour dilater la cavité abdominale. Le site pour le deuxième trocart est ensuite choisi le long de la ligne médiane et des forceps Babcock sont utilisés pour saisir la partie crâniale de la vessie et la soulever vers la paroi abdominale. L’incision est alors agrandie suffisamment pour sécuriser la vessie au niveau de la paroi abdominale selon une technique à la discrétion du chirurgien. Une petite incision est ensuite réalisée au niveau de la paroi vésicale et l’endoscope est introduit dans la vessie. Des lavements vésicaux sont réalisés comme lors d’une cystoscopie transurétrale. Figure 29 : Cystoscopie assistée laparoscopiquement (67) (Remerciements à Elsevier) La vessie est alors examinée selon la méthode décrite pour la cystoscopie transurétrale. Toute la muqueuse vésicale peut être examinée exceptée la région située immédiatement autour du site de ponction. L’intégralité de l’urètre chez la femelle et de l’urètre prostatique chez le mâle peut être inspectée en utilisant l’endoscope rigide. Un endoscope flexible est nécessaire pour pouvoir examiner l’intégralité de l’urètre chez le mâle. Une fois la procédure réalisée, la vessie est vidée et les instruments retirés. Les sites de ponction sont suturés avec un fil monofilament non résorbable. Un surjet sous-cutané peut être nécessaire dans le cas de la technique de Rawlings. 70 Une nouvelle technique récemment décrite est une approche percutanée périnéale assistée par fluoroscopie chez le chien mâle (76). Cette technique permet l’utilisation d’un endoscope rigide pour l’endoscopie de la vessie chez le chien mâle. Les chiens sont placés en décubitus dorsal. Sous assistance de la fluoroscopie, une aiguille de 18 gauges est avancée à travers le périnée jusqu’à l’urètre pelvien. Une fois le guide en place, le site d’accès est dilaté jusqu’à pouvoir insérer une canule de 16F. Le guide est ensuite remplacé par l’endoscope rigide dans la canule et la vessie est inspectée normalement. Cependant, seule la partie proximale de l’urètre est visualisable par cet accès, et donc les éventuelles lésions en partie plus distale restent inconnues du praticien. 2.3 Soins post-opératoires Les soins post-opératoires dans les cas indemnes de complications sont simples et standards. Une analgésie à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de morphiniques faibles tels le tramadol doit être dispensée. L’antibioprophylaxie doit être continuée comme pour toute chirurgie. Une antibiothérapie à large spectre peut être mise en place si une infection du tractus urinaire est suspectée, en attendant les résultats de l’antibiogramme demandé (43, 67). Les animaux doivent rester en observation pendant 24 heures pour pouvoir surveiller leurs mictions. Une dysurie passagère peut survenir suite à un spasme urétral, une urétrite ou une cystite. Une anurie peut amener à l’utilisation de myorelaxant comme le diazépam pour lever un spasme urétral (43). Dans le cas d’une cystoscopie percutanée prépubienne, une sonde urinaire est laissée en place pour 48 à 72 heures pour maintenir la décompression vésicale et permettre la cicatrisation des sites de ponction de la paroi vésicale (51). 3. Considérations 3.1 Indications La cystoscopie permet une visualisation relativement non-invasive de l’urètre et de la muqueuse vésicale. Elle est utilisée pour évaluer les potentielles anomalies anatomiques chez des patients avec des infections du tractus urinaire récurrentes (par exemple des urolithiases ou des polypes) et chez des patients souffrant de rétention ou d’incontinence urinaire (3, 34). Elle est utile pour documenter l’extension et la localisation des tumeurs du bas appareil urinaire et autorise la réalisation de biopsies pour l’analyse cytologique et histopathologique (2). La cystoscopie est donc une approche rapide et directe du diagnostic (66). 71 Tableau III : Indications de la cystoscopie (53) Anomalies de la miction Pollakiurie Strangurie Incontinence Anomalies de la composition de l’urine Hématurie Cristalurie Présence de cellules anormales dans le culot urinaire Infections du tractus urinaire récurrentes ou chroniques Investigation de l’anatomie Obtention d’urine de la vessie ou des uretères pour analyse et culture Identification de masses ou de calculs prédisposants aux infections Evaluation de la présence d’une cystite ou d’abcédassions de la muqueuse Traumatisme du bas appareil urinaire Rupture vésicale Avulsion des uretères Perforation urétrale Obstruction urétrale Objectivation de l’obstruction Relâchement de l’obstruction Vérification de la résolution de l’obstruction Obtention d’échantillons des calculs ou masses causant l’obstruction Présence de masses identifiées à l’échographie ou à la radiographie de contraste Vérification de la masse Caractérisation de l’étendue des lésions Biopsie de la masse Anomalies anatomiques identifiées à l’échographie ou à la radiographie de contraste Septa vaginaux Uretères ectopiques Diverticule de l’ouraque Interventions Lithotripsie Ablation de masses pédonculées ou de polypes Implantation d’agents de groupage sous-muqueux comme traitement de l’incontinence Les avantages de la cystoscopie comparée à la cystotomie résident dans sa courte période de réalisation, sa courte durée de convalescence en hospitalisation et sa morbidité faible. De plus, l’endoscopie permet un examen des structures dans leur environnement « naturel » plutôt qu’une paroi contractée, ondulée et couverte de sang. Enfin, le grossissement des images grâce au support vidéo autorise une inspection plus détaillée de l’urothélium (14). 3.2 Contre-indications S’il existe plusieurs facteurs limitants pour l’utilisation de l’endoscopie comme la taille de l’animal ou le sexe, aucune réelle contre-indication n’est définie en médecine vétérinaire. 72 En médecine humaine il est recommandé de contrôler toute infection du tractus urinaire avant l’intervention. L’examen pourrait en effet accentuer un état inflammatoire aigu préexistant (31). 3.3 Complications Les complications lors d’endoscopies des voies urinaires sont rares. Il s’agit principalement de traumatismes iatrogènes du vagin, de l’urètre ou de la vessie ou d’infections du tractus urinaires (ITU) (2). Une technique brusque ou une pression d’irrigation excessive, particulièrement chez les patients avec des tissus déjà fragilisés, peut entrainer des déchirures voire des perforations. Le passage de l’endoscope doit donc être le plus atraumatique possible et la taille de l’endoscope doit être adaptée à chaque patient. Ces lésions peuvent se voir pendant la cystoscopie ou être reconnues seulement quelques heures après. Dans ce cas une nouvelle cystoscopie rétrograde peut être réalisée pour objectiver le site de rupture avant une chirurgie exploratrice. Des mesures conservatives peuvent sinon être simplement mises en place, en plaçant une sonde urinaire pour maintenir la décompression de la vessie pendant 2 à 5 jours et assurer la cicatrisation (43). Le passage répété d’instruments dans l’urètre, un endoscope de taille inadaptée ou le frottement du bout de l’endoscope le long de la muqueuse peuvent être à l’origine d’une urétrite causant une sténose temporaire de l’urètre (31). Les infections du tractus urinaire sont une autre complication possible mais rare si les conditions d’asepsie ont été strictement suivies. Les grandes quantités de liquide d’irrigation utilisées favorisent également l’élimination des bactéries. Cependant une antibiothérapie doit être mise en place si l’examen a provoqué des lésions iatrogènes ou si une ITU est suspectée (43, 53). 3.4 Limites La taille et le sexe de l’animal sont les principales limites de l’endoscopie des voies urinaires en médecine vétérinaire. Les endoscopes rigides ne sont utilisables que chez les femelles ou les mâles ayant préalablement subi une urétrostomie périnéale. Chez les mâles non urétrostomisés, seuls les endoscopes flexibles sont employables, mais leurs images sont en comparaison de moins bonne qualité. La taille de l’équipement est un autre facteur limitant chez les animaux de très petite taille : il est en effet très difficile de trouver un endoscope adapté chez les animaux de moins de 2 kg. Une autre limite à cet examen est le recours presque systématique à l’anesthésie générale. L’endoscopie ne peut pas du fait de l’anesthésie être pratiquée sur des animaux souffrant de pathologies graves ou chez des animaux en choc après un traumatisme. Il est important de réaliser un examen pré-anesthésique systématique et des examens sanguins complémentaires si nécessaire avant toute procédure endoscopique pour vérifier la capacité de l’animal à supporter une anesthésie générale, même de courte durée. 73 Certaines lésions de l’urètre peuvent empêcher le passage de l’endoscope, comme par exemple des tumeurs ou la présence d’un calcul. Dans le cas d’une tumeur le diagnostic est alors posé et des biopsies peuvent être réalisées. L’inspection de la vessie peut dans ce cas être réalisée par cystoscopie percutanée prépubienne. Les biopsies peuvent être rendues impossibles à réaliser chez les animaux de petite taille par voie transurétrale. Dans ce cas il est nécessaire de réaliser une cystoscopie percutanée prépubienne ou une cystotomie. Une limite importante à garder en mémoire est que l’endoscopie ne permet l’examen que de la muqueuse vésicale et des éléments présents dans la lumière. Aucune information ne pourra être obtenue sur une éventuelle masse pariétale n’affectant pas la muqueuse. De plus, la fonction émonctoire de la vessie ne peut être correctement évaluée (14). Enfin, des urines très concentrées ou une hématurie importante peuvent gêner l’examen. 4 Images observées à l’endoscope 4.1 Aspect du bas appareil urinaire sain Chez la chienne, lors de l’insertion de l’endoscope, une fois le vestibule suffisamment distendu le méat urinaire est facilement identifiable sur le plancher du vestibule. On distingue plus en avant la lumière du vagin à la jonction vestibulo-vaginale. Lumière du vagin Méat urinaire Plancher du vestibule Figure 30 : Vestibule du vagin et méat urinaire normaux chez la chienne (chienne en décubitus ventral) (48) (Remerciements à Wiley-Blackwell) L’urètre distendu forme une structure tubulaire avec une muqueuse lisse et rose pâle et une membrane dorsale. De nombreux vaisseaux fins sont visibles sur toute la longueur. La lumière est obstruée par des plis longitudinaux qui s’effacent lors de l’irrigation. 74 Vaisseaux sanguins Lumière de l’urètre Figure 31 : Urètre sain chez une chienne (48) (Remerciements à Wiley-Blackwell) L’urètre distal s’ouvre sur le col vésical. Lumière vésicale Figure 32 : Col vésical vu depuis l’urètre proximal (Service de médecine de Vetagro Sup) La vessie partiellement distendue possède de nombreux replis, qui s’aplatissent au fur et à mesure que la vessie se remplit. La muqueuse vésicale est lisse, rose pâle ou jaune clair. Un réseau de capillaires sanguins est visible à sa surface. Vaisseaux sanguins Figure 33 : Muqueuse vésicale normale (48) (Remerciements à Wiley-Blackwell) 75 Les ostia urétéraux sont visibles sous la forme de deux petites crêtes lorsque la vessie est vide et sous la forme de deux fentes lorsque la vessie est distendue. Des jets urinaires discontinus sont observables. Ostium urétéral Figure 34 : Ostium urétéral normal (Service de médecine de Vetagro Sup) 4.2 Aspect des tumeurs urétrales Le carcinome des cellules transitionnelles varie en apparence en fonction de sa taille et de sa localisation. Les petites tumeurs urétrales peuvent être aplaties ou en forme de cratère, surélevées ou le plus souvent sous forme de franges (ou fimbria). Les vaisseaux sanguins sont fréquemment visibles à l’intérieur de chaque fimbria (51). Cette apparence de frange est assez typique du CCT et a une valeur diagnostique quand elle est observée. Figure 35 : Large carcinome des cellules transitionnelles à franges de l’urètre crânial d’une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale (51) (Remerciements à G.M. Constantinescu) 76 Figure 36 : Large carcinome des cellules transitionnelles, lobulé et irrégulier, de l’urètre d’une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale (51) (Remerciements à G.M. Constantinescu) 4.3 Aspect des tumeurs vésicales L’aspect du carcinome des cellules transitionnelles de la vessie est plus variable que dans l’urètre et peut prendre l’apparence de simples lésions inflammatoires. Il peut être aperçu comme une lésion solitaire, comme une masse primaire avec des lésions satellites ou comme de multiples masses primaires. Les lésions de petite taille sont le plus fréquemment lisses et surélevées mais peuvent également être à franges ou prendre l’apparence de polypes. Lorsque la lésion s’agrandit, elle peut rester lisse ou devenir lobulée, nécrotique ou ulcérée, ou développer des franges grossières. Les fimbria sont beaucoup moins communes dans la vessie que dans l’urètre. Lorsque la tumeur est incisée pour une biopsie, elle apparait blanche et friable. Attention de petits carcinomes des cellules transitionnelles peuvent avoir une apparence très similaire à celles de petits polypes inflammatoires ou de nodules lymphoplasmocytaires (51). Seule l’analyse histopathologique pourra faire la différence. Figure 37 : Carcinome des cellules transitionnelles au niveau du trigone chez une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale (51) (Remerciements à G.M. Constantinescu) 77 Figure 38 : Carcinome des cellules transitionnelles sous forme de larges franges chez une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale (51) (Remerciements à G.M. Constantinescu) Figure 39 : Carcinome des cellules transitionnelles sous forme de petit polype chez une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale (51) (Remerciements à G.M. Constantinescu) Figure 40 : Carcinome des cellules transitionnelles lobulé et petite lésion satellite chez une chienne, vu à la cystoscopie transurétrale (51) (Remerciements à G.M. Constantinescu) 78 Figure 41 : Multiples petits carcinomes des cellules transitionnelles chez une chienne, vus à la cystoscopie transurétrale (51) (Remerciements à G.M. Constantinescu) 5 Conclusion L’endoscopie nécessite l’acquisition de matériel spécifique assez coûteux. Pour pratiquer cette procédure relativement non-invasive, il faut se munir d’un support image sous forme d’un endoscope rigide ou d’un endoscope flexible (fibroscope ou vidéo-endoscope), d’une source de lumière froide, d’un support vidéo et de divers instruments adaptés aux utilisations envisagées. Le patient doit être endormi sous anesthésie générale pour éviter des lésions iatrogènes en cas de mouvements brusques. Trois types d’endoscopie peuvent être pratiqués selon la taille et le sexe de l’animal. L’endoscopie transurétrale consiste à introduire l’endoscope à travers l’urètre de l’animal de façon rétrograde jusqu’à la vessie. Elle est réalisée avec un endoscope rigide chez la chienne et un endoscope flexible chez le mâle. Si la cystoscopie transurétrale n’est pas réalisable (animaux de petite taille, obstruction urétrale), l’endoscopie peut être réalisée par voie percutanée prépubienne. La cystoscopie permet la visualisation de l’urètre et de la muqueuse vésicale. Elle est utile pour documenter l’extension et la localisation des tumeurs du bas appareil urinaire et autorise la réalisation de biopsie pour l’analyse cytologique et histopathologique. Les tumeurs de l’urètre forment souvent des franges caractéristiques. Le carcinome des cellules transitionnelles de la vessie peut prendre divers aspects : masse simple à base large, lobulé, à franges, sous forme de polypes ou petites masses multiples. L’analyse histopathologique après biopsie est donc nécessaire pour différencier les différents types de tumeurs. 79 80 TROISIEME PARTIE : ETUDE CLINIQUE 81 82 1. Objectifs de l’étude Différentes techniques d’imagerie sont de nos jours disponibles pour diagnostiquer les tumeurs vésicales et urétrales : la radiographie avec produit de contraste, l’échographie, l’endoscopie et le scanner. Cependant chacune de ces techniques a ses avantages et ses limites et aucune ne peut être utilisée seule pour un diagnostic précis. Le but de notre étude, à travers une étude rétrospective des cas de tumeurs vésicales rencontrés à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon depuis 2007, est de comparer nos résultats épidémiologiques avec ceux de la littérature et de débattre de la place de l’endoscopie dans la prise en charge des tumeurs vésicales chez le chien. 2. Sujets, matériel et méthode Les cas sélectionnés étaient des chiens présentés en consultation de médecine interne, de cancérologie ou de médecine d’urgence à Vetagro Sup – Campus vétérinaire de Lyon, pour lesquels un diagnostic de tumeur vésicale et/ou urétrale avait été réalisé par examen histopathologique et chez qui une urétrocystoscopie avait été effectuée. Aucune distinction de race, d’âge, de sexe, d’affection concomitante ou de traitement en cours n’a été faite. Pour chaque animal ont été relevés la race, l’âge, le statut sexuel, le score corporel, le diagnostic définitif et les différents examens complémentaires réalisés. Les images d’échographie ont été récupérées auprès du service d’imagerie de Vetagro Sup, les images d’endoscopie auprès du service de médecine interne de Vetagro Sup et les images scanner auprès de Voxcan. 3. Résultats 3.1 Etude descriptive de la population La population étudiée est constituée de 14 chiens ayant été présentés à Vetagro Sup – Campus vétérinaire de Lyon entre 2007 et 2015 (cf annexe 1). 3.1.1 Race La population se composait de 5 chiens croisés (35,7%) et de 9 chiens de race (64,3%). Les races représentées étaient le Labrador (n=1), le Bouvier Bernois (n=1), le Husky (n=1), le Caniche (n=1), le Border Collie (n=1), le Cocker (n=1), le Bull Terrier (n=1), le Drahtaar (n=1) et le Fox Terrier (n=1). 83 3.1.2 Sexe Le groupe étudié était constitué de 85,7% de femelles (n=12) et de 14,3% de mâles (n=2). Parmi les femelles, 33,3% étaient stérilisées (n=4) ; parmi les mâles 50% étaient castrés (n=1). Sur l’ensemble du groupe, 35,7% étaient stérilisés (n=5). 3.1.3 Age Les animaux étaient âgés de 6 à 15 ans, avec une moyenne de 10,2 ans. Tous les chiens étaient d’âge moyen à âgé : 35,7% avaient entre 5 et 9 ans (n=5), 57,1% avaient entre 10 et 14 ans (n=8) et 7,1% avaient plus de 15 ans (n=1). Les femelles étaient âgées de 6 à 15 ans avec une moyenne de 10,2 ans ; les mâles étaient âgés de 9 à 12 ans avec une moyenne de 10,5 ans. 3.1.4 Embonpoint Le groupe était constitué de 1 chien avec un score corporel de 2,5/5 (7,1%), 7 chiens avec un score corporel de 3/5 (50%), 2 chiens avec un score corporel de 3,5/5 (14,3%) et 4 chiens avec un score corporel de 4/5 (28,6%), pour un score corporel moyen de 3,3/5. 3.1.5 Caractéristique de la tumeur 92,9% de la population (n=13) présentait un carcinome des cellules transitionnelles de la vessie et 1 chien (7,1%) présentait un phénomène inflammatoire. Parmi les carcinomes des cellules transitionnelles, 69,2% envahissaient la vessie (n=9), 23,1% occupaient l’urètre (n=3) et 7,7% impliquaient la vessie et l’urètre (n=1). 4 CCT étaient infiltrants (30,8%), 1 CCT était diffus (7,7%) et les 8 restants (61,5%) n’étaient pas caractérisés. 3.1.6 Méthode de diagnostique Les 14 chiens constitutifs du groupe ont subi une urétrocystoscopie à Vetagro Sup. Treize (92,9%) ont passé une échographie abdominale préalable à l’examen endoscopique à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, seul le chien restant ayant passé son échographie chez son vétérinaire traitant 84 référant. L’endoscopie s’étant soldée par un échec chez 1 chien (7,1%), un examen tomodensitométrique du corps entier a été réalisé en plus chez ce dernier. 3.2 Aspect échographique et endoscopique des tumeurs La plupart des tumeurs vésicales observées à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon sont des tumeurs polypoïdes ou pédiculées. Elles sont généralement associées à un épaississement marqué de la paroi vésicale en regard. Cas 1 : Vessie Masse pédiculée Figure 42 : Masse pédiculée au pôle crânial de la vessie chez une chienne Caniche non stérilisée de 6 ans, vue à l’échographie (Service d’imagerie de Vetagro Sup) Figure 43 : Masses pédiculées chez une chienne Caniche non stérilisée de 6 ans, vues à l’endoscopie (Service de médecine de Vetagro Sup) 85 Cas 2 : Epaississement polypoïde Vessie Figure 44 : Epaississement d’aspect polypoïde en région médio-ventrale de la vessie chez une chienne Fox Terrier stérilisée de 12 ans, vu à l’échographie (Service d’imagerie de Vetagro Sup) Figure 45 : Néoformation polypoïde chez une chienne Fox Terrier stérilisée de 12 ans, vue à l’endoscopie (Service de médecine de Vetagro Sup) Cas 3 : Figure 46 : Masses polypoïdes chez une chienne Husky non stérilisée de 6 ans, vues à l’endoscopie (Service d’imagerie de Vetagro Sup) 86 Cas 4 : Contenu hétérogène Vessie Figure 47 : Elément hétérogène dans la lumière vésicale chez une chienne croisée stérilisée de 13 ans, vue à l’échographie (Service d’imagerie de Vetagro Sup) Figure 48 : Masses floconneuses chez une chienne croisée stérilisée de 13 ans, vues à l’endoscopie (Service de médecine de Vetagro Sup) Cas 5 : Figure 49 : Bourgeonnement de la muqueuse vésicale chez une chienne croisée stérilisée de 10 ans, vu à l’endoscopie (Service de médecine de Vetagro Sup) 87 Les tumeurs urétrales ont été difficilement visibles à l’échographie, ce qui a motivé la réalisation d’une endoscopie. Nous observons alors des urètres très remaniés, avec des plages d’hémorragie et de nécrose et parfois un aspect bourgeonnant du tissu urétral. Cas 6 : Paroi urétrale épaissie Figure 50 : Epaississement marqué et hétérogénéité de la paroi urétrale proximale chez une chienne Border Collie stérilisée de 10 ans, vu à l’échographie (Service d’imagerie de Vetagro Sup) Figure 51 : Urètre proximal chez une chienne Border Collie stérilisée de 10 ans, vu à l’endoscopie (Service de médecine de Vetagro Sup) Cas 7 : 88 Figure 52 : Urètre chez une chienne croisée stérilisée de 10 ans, vu à l’endoscopie (Service de médecine de Vetagro Sup) Cas 8 : Figure 53 : Urètre chez une chienne Bouvier Bernois stérilisée de 8 ans, vu à l’endoscopie (Service de médecine de Vetagro Sup) 4. Discussion 4.1 Comparaison avec les données de la littérature Selon notre étude rétrospective, le carcinome des cellules transitionnelles touche préférentiellement les chiens d’âge moyen à âgé, avec une moyenne d’âge de 10,2 ans comparable aux données de la littérature. Comme démontré dans certaines études, il semble toucher de manière plus accrue les femelles que les mâles, et la stérilisation ne semble pas avoir d’influence. Notre étude n’a pas permis de mettre en évidence une quelconque prédisposition de race, tous les chiens étant de race différente ou croisée. L’embonpoint ne semble pas être un critère de prédisposition dans notre étude, la majorité des chiens ayant un score corporel de 3/5. Cependant on remarque une nette proportion de chiens (28%) avec un embonpoint modéré (score corporel de 4/5). Aucun chien dans notre étude n’était sous traitement cyclophosphamide. Les images obtenues à l’endoscopie montrent un aspect assez varié des carcinomes des cellules transitionnelles de la vessie. Ils sont pour la plupart polypoïdes et polylobés. Dans un cas le CCT apparaît sous la forme de multiples masses primaires d’aspect floconneux formant parfois des flammèches. Dans un autre cas il s’agit d’un bourgeonnement de la muqueuse vésicale. Ces résultats sont cohérents avec les données de la littérature concernant le CCT de la vessie. Cependant les images des carcinomes des cellules transitionnels de l’urètre sont assez différentes des images retrouvées dans la littérature. Là où nous pouvions nous attendre à un aspect caractéristique sous forme de petites tumeurs à franges, nous retrouvons plutôt des remaniements excessifs de la muqueuse urétrale avec hémorragie, nécrose et bourgeonnement diffus. 89 4.2 Place de l’endoscopie dans la gestion des tumeurs vésicales L’échographie et la radiographie sont les méthodes d’investigation non invasives les plus utilisées en première intention en urologie vétérinaire. Ces deux techniques, seules ou combinées, permettent d’aboutir à un diagnostic dans la plupart des affections urinaires. Le scanner est la technique non invasive de référence, mais du fait de son coût est plus rarement utilisé. En médecine humaine il est démontré que l’endoscopie est aussi fiable que l’échographie dans le suivi des tumeurs vésicales et qu’elle serait plus fiable dans leur diagnostic. En effet l’échographie permet uniquement d’examiner l’épaisseur de la paroi vésicale tandis que l’endoscopie permet la visualisation directe de la masse et des lésions, leur extension régionale et la réalisation de biopsie. Il est intéressant de noter que l’analyse histologique permise par la biopsie est bien plus fiable qu’une analyse cytologique réalisée à partir de ponctions à l’aiguille fine échoguidées (qui sont de toute façon déconseillées). Certaines lésions discrètes de l’urothélium ne sont visibles qu’avec un examen direct. Des pétéchies, des lacérations de la muqueuse ou des ruptures partielles ne sont ainsi visibles qu’à l’endoscopie. Les tumeurs vésicales ayant tendance à l’hémorragie et à la nécrose, ces lésions ne sont elles aussi détectables qu’après un examen direct. L’endoscopie permet un examen plus fin de l’urètre et des uretères que l’urétrographie rétrograde ou l’échographie. Elle permet en effet d’évaluer l’intégrité de la muqueuse urétrale dans son intégralité et urétérale dans sa portion distale. Tableau IV : Intérêt comparé de l’échographie, de la radiographie et de l’endoscopie dans le diagnostic des affections de l’appareil urinaire (38) (-) : aucun intérêt, (+/-) : intérêt dans certaines circonstances, (+) : intéressant, (++) : grand intérêt, (+++) : très grand intérêt, (UIV) : urographie intraveineuse, (AC) : avec produit de contraste, (ASC) : avec ou sans produit de contraste, (R) : retrait, (B) : biopsie Localisation Urètre Vessie Uretères Reins Affection Calculs Tumeurs Urétrite Sténose Traumatisme Calculs Tumeur Cystite interstitielle Malformation Traumatisme Calculs Tumeur Ectopie urétérale Traumatisme Pyélonéphrite Glomérulonéphrite Hydronéphrose Tumeur Traumatisme Calculs Malformation Echographie ++ ++ + +/+ +/+ +/++ ++ ++ ++ +/++ +++ 90 Radiographie +/+/- AC +/- AC ++ ASC + AC +/- AC ++ AC +/++ UIV ++ UIV ++ UIV ++ UIV + ++ UIV + ++ +/- Endoscopie +++ R +++ B +++ +++ +++ +++ R +++ B +++ B +/+++ +/+/+++ ++ + - L’échographie et la cystoscopie sont deux méthodes complémentaires de diagnostic des tumeurs vésicales et urétrales. Elles ont cependant chacune leurs avantages et leurs limites. Une limite majeure de l’endoscopie par rapport à l’échographie est qu’elle nécessite une anesthésie générale, même si elle est de courte durée. L’animal doit donc être dans un état général compatible avec cette anesthésie. L’échographie, elle, peut être réalisée sur n’importe quel animal vigile. Une estimation de la taille de la tumeur est toujours possible par l’échographie, alors qu’elle est rendue difficile à apprécier par l’endoscopie. L’infiltration pariétale est discernable à l’échographie alors qu’elle ne pourra l‘être à la cystoscopie. Cependant l’endoscopie permet un examen fin de la muqueuse vésicale et urétrale, ce que ne permet pas l’échographie. De plus la forme de la tumeur, visible avec beaucoup plus de précisions à l’endoscopie, peut apporter des détails intéressants pour le diagnostic de la tumeur. Par exemple la présence de flammèches sur une tumeur urétrale est très caractéristique d’un carcinome des cellules transitionnels tandis que l’aspect sombre en grappe de raisin d’une tumeur vésicale est plus en faveur d’un rhabdomyosarcome. Enfin, comme rappelé précédemment, la possibilité de réalisation de biopsies diagnostiques est un atout majeur de l’endoscopie par rapport à l’échographie. Tableau V : Avantages et inconvénients comparés de la cystographie à double contraste, de l’urographie intraveineuse, de l’échographie, de l’endoscopie et du scanner La cystographie à double contraste L’urographie intraveineuse L’échographie La cystoscopie Le scanner Avantages - Non invasive - Permet de déceler des épaississements pariétaux - Sur animal vigile - Non invasive - Permet de vérifier l’intégrité du haut appareil urinaire (hydronéphrose, méga-uretères) - Sur animal vigile - Non invasive - Permet de vérifier l’intégrité du haut appareil urinaire (hydronéphrose, méga-uretères) - Permet de juger de l’envahissement des différentes tuniques de la vessie par la tumeur - Permet de mesurer la taille de la tumeur - Permet le suivi de la réponse au traitement - Peu invasive - Permet la réalisation de biopsies, d’où un diagnostique cytologique et histologique - Permet la visualisation directe des lésions : localisation et extension - Non invasive 91 Inconvénients - Ne permet pas la réalisation d’un diagnostic histologique - Est chronophage - Sur animal sédaté - Ne permet pas la réalisation d’un diagnostic histologique - Est chronophage - Aspiration percutanée à l’aiguille fine contre-indiquée - Ne permet pas la réalisation d’un diagnostic histologique - Nécessite une anesthésie générale - Matériel spécifique - Technicité de l’utilisateur requise - Ne permet pas de mesurer la taille de la tumeur - Nécessite une anesthésie générale - Très sensible - Méthode de référence - Ne permet pas la réalisation d’un diagnostic histologique - Coûteux La chirurgie classique est une technique beaucoup plus invasive que l’endoscopie. Elle nécessite une anesthésie plus longue ainsi qu’un temps de convalescence prolongé. De nombreux saignements sont inévitables pendant la chirurgie, rendant la visualisation de la muqueuse vésicale plus difficile. L’examen de l’urètre et des uretères est possible mais très limité et se réduit à des informations tactiles sur la présence éventuelle d’une masse. Les informations visuelles concerneront la présence ou non d’une masse obstruant l’abouchement des uretères ou le col vésical. Toutefois, l’endoscopie ne procure qu’une vue en deux dimensions du champ opératoire. L’appréciation des distances, de la profondeur et de la taille des lésions est rendu difficile par le grossissement de l’image. L’endoscopie ne rend pas compte des informations tactiles que l’on peut ressentir lors d’une chirurgie traditionnelle. Dans les deux cas des biopsies sont réalisables. Le taux de réussite est de 100% avec la chirurgie contre 96% chez la femelle et 65% chez le mâle pour la cystoscopie selon une étude de Childress en 2011. La chirurgie est donc une méthode infaillible pour obtenir des prélèvements tumoraux larges de qualité diagnostique. L’endoscopie est une très bonne méthode pour obtenir des biopsies mais elle montre ses limites dans le cas de la cystoscopie transurétrale flexible chez le mâle. Cependant la chirurgie a également ses limites de par ses complications possibles, telle la déhiscence de plaie avec uroabdomen subséquent et la dissémination des cellules tumorales dans la cavité abdominale ou sur le site d’incision. L’endoscopie est donc une procédure qui prend toute son importance dans le suivi des tumeurs vésicales. C’est une méthode qui comme l’échographie est répétable avec un opérateur différent. Cependant elle nécessite une certaine technicité acquise avec l’expérience. Elle permet un diagnostic de certitude des lésions du bas appareil urinaire par visualisation directe de ces lésions. Grâce au système vidéo et de capture des images, il est parfaitement possible de documenter chaque lésion pour une comparaison ultérieure si nécessaire. Son intérêt principal, en dehors de la visualisation des lésions, réside dans la possibilité de réaliser des biopsies pour analyse histopathologique et donc sa capacité à fournir un diagnostic précis, très utile pour la mise en place future d’un plan thérapeutique adapté. En plus d’être diagnostique cet examen a l’avantage d’être thérapeutique dans certains cas. La résection de tumeurs est aujourd’hui possible par voie endoscopique et propose donc une alternative curative à la chirurgie. Nous n’en avons pas parlé jusqu’ici mais l’endoscopie est aussi très utilisée pour le retrait de calculs urinaires ou le traitement des uretères ectopiques. Cependant il est difficile voire impossible de déterminer la taille des tumeurs via l’endoscopie. Il sera donc difficile de surveiller la réponse au traitement sans méthode de mesure fiable. De ce fait l’échographie semble plus indiquée pour le suivi des tumeurs vésicales une fois le diagnostic de certitude établi grâce aux biopsies endoscopiques. 92 5. Conclusion Notre étude rétrospective met en évidence sur un faible échantillon d’animaux une prédisposition apparente des femelles au carcinome des cellules transitionnelles de la vessie. L’âge moyen de survenue du CCT est de 10,2 ans, valeur comparable aux données de la littérature. Dans notre étude, aucune race ne semble présenter de prédisposition pour le CCT. Les images obtenues par cystoscopie apparaissent consistantes avec celles retrouvées dans la littérature concernant l’aspect des tumeurs vésicales. Cependant les tumeurs urétrales dans notre étude prennent un tout autre aspect. L’endoscopie apparaît comme un examen de choix pour le diagnostic des tumeurs vésicales et urétrales chez le chien, de par sa capacité à fournir des échantillons biopsiques diagnostiques pour l’analyse histopathologique. Cette technique, qui permet un examen direct des lésions et leur localisation précise dans le tractus urinaire, offre également des possibilités d’acte thérapeutique voire curatif dans un certain nombre d’autres pathologies. Bien que nécessitant une anesthésie générale, l’endoscopie est donc une technique complémentaire de l’échographie qui trouve toute sa place dans la prise en charge des tumeurs vésicales chez le chien. 93 94 CONCLUSION Les tumeurs de la vessie sont rares et représentent seulement 1% de toutes les tumeurs touchant l’espèce canine. Elles sont cependant les tumeurs de l’appareil urinaire les plus fréquemment diagnostiquées. Le carcinome à cellules transitionnelles en est le représentant majeur, rassemblant à lui seul environ 75% des tumeurs vésicales, avec une localisation préférentielle au niveau du trigone vésical. Il touche majoritairement les chiens âgés de 8 à 10 ans. Le tableau clinique est dominé par des signes urinaires non spécifiques. Le diagnostic se base sur des examens complémentaires d’imagerie principalement, dont la cystographie à double contraste, l’échographie, la cystoscopie ou le scanner. L’urétrocystoscopie est une procédure peu invasive qui permet un examen direct de la vessie et de l’urètre par visualisation de l’urothélium. Trois types d’endoscopie peuvent être pratiqués selon la taille et le sexe de l’animal. L’endoscopie transurétrale consiste à introduire l’endoscope à travers l’urètre de l’animal de façon rétrograde jusqu’à la vessie. Elle est réalisée avec un endoscope rigide chez la chienne et un endoscope flexible chez le mâle. Si la cystoscopie transurétrale n’est pas réalisable, l’endoscopie peut être réalisée par voie percutanée prépubienne. Sa limite principale est la nécessité d’une anesthésie générale mais son absence de contre-indication absolue et les faibles complications possibles en font un examen complémentaire de plus en plus pratiqué. Notre étude rétrospective, bien que réalisée sur un faible échantillon d’animaux, confirme certaines données de la littérature. L’endoscopie, grâce à sa possibilité de réalisation de biopsies de qualité diagnostique, trouve toute sa place comme examen complémentaire approprié pour le diagnostic des tumeurs vésicales et urétrales au côté de l’échographie. Ces deux techniques apparaissent comme complémentaires pour la prise en charge des tumeurs vésicales chez le chien, la cystoscopie comme outil diagnostique de choix et l’échographie pour le suivi de la réponse au traitement. 95 96 BIBLIOGRAPHIE 1. ABADIE J. ; NGUYEN F. (2008) L’appareil urinaire. 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Elles représentent 1% de toutes les tumeurs du chien et touchent préférentiellement les femelles entre 8 et 10 ans. Le carcinome des cellules transitionnelles constitue le type histologique majoritairement rencontré. Les signes cliniques sont dominés par des signes urinaires chroniques peu spécifiques compatibles avec ceux de toute affection du bas appareil urinaire. Le diagnostic se base donc sur des examens complémentaires d’imagerie, notamment l’échographie et l’endoscopie. L’urétrocystoscopie est une procédure peu invasive qui permet un examen direct de la vessie et de l’urètre par visualisation de l’urothélium. Trois types d’endoscopie peuvent être pratiqués chez le chien : la cystoscopie transurétrale rigide ou flexible et la cystoscopie percutanée prépubienne. Sa limite principale est la nécessité d’une anesthésie générale mais son absence de contre-indication absolue en fait un examen de plus en plus pratiqué. Cette étude rétrospective porte sur 14 cas de tumeurs vésicales ou urétrales rencontrés entre 2007 et 2015 à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon, ayant été diagnostiquées par échographie et endoscopie. Les données recueillies ont été confrontées aux données de la littérature et ont permis de déterminer la place de l’endoscopie par rapport aux autres techniques d’investigation comme examen complémentaire de choix dans la prise en charge des tumeurs vésicales chez le chien. MOTS CLES : - Tumeurs - Vessie - Chien - Endoscopie JURY : Président : Madame le Professeur Françoise MORNEX 1er Assesseur : 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE Madame le Professeur Marine HUGONNARD DATE DE SOUTENANCE : 27 novembre 2015 ADRESSE DE L’AUTEUR : 12, route de Lonchard, 110 86170 CISSE
