Appel à l`usage responsable d`antibiotiques en pratique

Appel à l’usage responsable d’antibiotiques en pratique ambulatoire
suite à la récente augmentation des bactéries à gram-négatif multi-
résistantes
La Belgique est confrontée, comme d’autres pays européens, à l’émergence rapide
de bactéries à gram-négatif (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., ….) multi-
résistantes productrices d’enzymes (carbapénémases, β-lactamases à spectre élargi)
hydrolysant la quasi-totalité des β-lactames. De plus, ces souches hébergent
très souvent également de multiples autres gènes de résistance
(aminoglycosides, fluoroquinolones, cotrimoxazole), ce qui les rend résistantes à la
plupart des classes d’antibiotiques disponibles à l’heure actuelle, restreignant de
façon inquiétante l’arsenal thérapeutique.
Lors des premiers cas recensés en Belgique en 2008, ces pathogènes étaient retrouvés
quasi invariablement chez des personnes qui avaient voyagé et subi un rapatriement
sanitaire à partir d’un pays d’Europe méridionale (essentiellement Grèce, Turquie, région
des Balkans), d’Afrique du Nord, ou du Moyen-Orient. Depuis 2011 le centre national de
référence a enregistré une augmentation rapide et inquiétante du nombre d’isolats
retrouvés en Belgique chez des patients qui n’avaient pas voyagé. Par ailleurs
plusieurs cas d’entérobactéries productrices de carbapénémases ou CPE
(Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae) ont été rapportés en Belgique chez
des patients qui n’avaient pas fait l’objet non plus d’une hospitalisation
préalable, ceci suggérant que ces bactéries multi-résistantes circulent déjà au
sein de la communauté. L’émergence et la dissémination rapide des CPE constituent
donc une menace importante pour la Santé Publique.
Un facteur déterminant dans l’émergence de ces souches est l’exposition
préalable des patients aux antibiotiques, non seulement aux carbapénèmes
(utilisés exclusivement à l’hôpital) mais aussi à plusieurs classes d’antibiotiques
très largement utilisées dans le secteur ambulatoire (p. ex. les associations de β-
lactames avec des inhibiteurs de β-lactamases ou les fluoroquinolones). Compte tenu de
leur caractère habituellement multi-résistant, il est important de rappeler ici que la
plupart des classes d’antibiotiques (autres que les carbapénèmes) utilisés en clinique
exercent une forte pression de co-sélection sur ces souches et contribuent dès lors à leur
émergence et à leur maintien au sein de la flore commensale du tractus intestinal de
l’homme.
Une sensibilisation a été lancée auprès des hôpitaux afin qu’ils contrôlent de façon plus
restrictive l’usage des antibiotiques. Etant donné la circulation de ces souches dans la
communauté et tenant compte de ce que la majorité des prescriptions antibiotiques est
effectuée en médecine ambulatoire (93.4% de la consommation totale exprimée en DDD
par 1 000 habitants en 2010), la sensibilisation des médecins généralistes est également
de première importance.

A ce stade, les recommandations peuvent se résumer comme suit :
- Limitation de l’usage des antibiotiques aux seules pathologies qui le
requièrent. Pour des recommandations thérapeutiques concrètes nous référons
au « Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire », dont
une troisième version mise à jour paraitra cette année.
- Choix de la molécule ciblé selon les pathogènes attendus et n’évitant
notamment l’emploi en première ligne des fluoroquinolones ou de
l’amoxicilline clavulanate.
- Veiller à l’administration de posologies correctes et respecter l’intervalle
de dose.
- Limitation de la durée des traitements antibiotiques.
- En cas de non réponse au traitement, il faut d’abord remettre en question
l’utilité de l’antibiothérapie (étiologie virale, pathologie non-infectieuse,….)
avant de changer de molécule.
- Chez tout patient ambulatoire ayant voyagé dans une zone où la
prévalence des CPE est élevée (Europe méridionale, Afrique, Asie, Moyen-
Orient) et/ou ayant subi un rapatriement sanitaire d’un pays à risque
(dans les 12 mois), il est indiqué de prélever un échantillon clinique pour
culture et antibiogramme en cas de suspicion clinique d’infection. Dans les
renseignements cliniques, le médecin (généraliste) renseignera la possibilité d’une
infection par CPE, afin que le laboratoire (privé) soit sensibilisé et utilise les
techniques microbiologiques requises pour leur détection.