ENDOCRINOLOGIE NUTRITION DCEM2 UNIVERSITE TUNIS EL MANAR

UNIVERSITE TUNIS EL MANAR
FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS
DCEM2
ENDOCRINOLOGIE
NUTRITION
Enseignants ayant participé à l’élaboration du module d’enseignement
ABID A., AMROUCHE C., BEN ABDALLAH N., BEN BRAHIM E., BEN MAMI F., BEN SALEM L.,
BEN SLAMA C., BOUBAKER.M.S. CHAKER F., CHIHAOUI M., DAGHFOUS R., EL AÏDLI S., HAOUET E.,
JERBI ENNAIFER E, HAOUET E., HARZALLAH F., JAIDANE A., JAMMOUSSI H., KAMMOUN I.,
KANDARA H., KASTALLI S., KHIARI K., LAKHAL M., LOUESLATI M.H., MCHIRGUI N., OUERTANI H.,
OUESLATI I., SLIMANE H., TOUNSI H., YALAOUI S, YAZIDI M., ZIDI B.
ANNÉE UNIVERSITAIRE
2016-2017
www.fmt.rnu.tn
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PLAN
Le diabète sucré : dépistage, diagnosic et classiicaion
Endocrinologie
3
Le diabète sucré : les complicaions métaboliques
Endocrinologie
10
Le diabète sucré : les complicaions chroniques
Endocrinologie
19
Le diabète sucré : le traitement
Endocrinologie
24
L’hypothyroïdie
Endocrinologie
32
L’hyperthyroïdie
Endocrinologie
39
Les goitres simples
Endocrinologie
48
Les nodules thyroïdiens
Endocrinologie
55
Les hyperparathyroidies
Endocrinologie
60
Insuisances surrénaliennes
Endocrinologie
63
HTA d’origine surrénalienne
Endocrinologie
67
Les hypopituitarismes
Endocrinologie
73
Les hyperprolacinémies
Endocrinologie
79
Les tumeurs hypophysaires
Endocrinologie
84
Les hyperandrogénies
Endocrinologie
89
L’insuisance ovarienne
Endocrinologie
98
Hypogonadisme masculin
Endocrinologie
105
Les hypoglycémies spontanées de l’adulte
Endocrinologie
109
L’obésité
Nutriion
114
Les hyperlipoprotéinémies
Nutriion
127
Diétéique des hyperlipoprotéinémies
Nutriion
135
Alimentaion des diabéiques
Nutriion
139
Educaion des diabéiques
Nutriion
144
Syndrome métabolique
Nutriion
148
Alimentaion de la femme enceinte et allaitante
Nutriion
153
Maigreur et Dénutriion de l’adulte
Nutriion
159
Nutriion entérale
Nutriion
164
Auto-immunité et glandes endocrines
Immunologie
171
Anatomie Pathologique de la thyroïde
Anatomie Pathologique
175
Anatomie Pathologique de
l’hypophyse,
la surrénale
et la parathyroïde
Anatomie Pathologique
181
185
190
Les anidiabéiques
Pharmacologie
193
Les normolipemiants
Pharmacologie
204
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2
LE DIABETE SUCRE :
DEPISTAGE, DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION.
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Etablirlediagnosicdestroublesdelatoléranceglucidique(diabèteetprédiabète)selonlesdernièresrecommandaionsdel’AmericanDiabetesAssociaion(ADA).
2. Indiquerlaprévalenceactuelledudiabètedetype2enTunisieselonlesdonnéesdel’InternaionalDiabetesFederaion(IDF).
3. Ideniierdansunepopulaiondonnéelessujetsquirisquentdedévelopperundiabètesucréen
précisantlesmodalitésdudépistage.
4. Réunirlesargumentsanamnesiques,cliniquesetparacliniquespourreconnaîtrelesdiférents
typesdediabètesucréselonlaclassiicaiondel’O.M.S.
5. Expliquerl’éiopathogénieetl’histoirenaturelledudiabèteenfonciondesontype.
6. Décrirelesconséquencesphysiopathologiquesdel’hyperglycémie.
Connaissances préalables requises
Métabolisme glucidique
Physiologie de l’insuline
Acivité d’apprenissage
Lecture du MAE
Interrogatoired’unpaientateintdediabète
Examenphysiqued’unpaientateintdediabète
INTRODUCTION
Lediabètesucréestungroupedemaladiesmétaboliquesdéiniparunehyperglycémiechroniquerésultantd’undéfautde
lasécréiond’insulineoudel’aciondel’insulineoudel’associaiondecesdeuxanomalies.
C’estuneafeciontrèsfréquente,dontlescomplicaionsspéciiquesaiguësetsurtoutchroniquessontredoutables,car
pouvantmetreenjeulepronosicvitaletfoncionnel.
I. DÉFINITIONS :
Le diabète sucré est une afecion métabolique caractérisée par la présence d’une hyperglycémie chronique résultant
d’unedéiciencedelasécréiond’insuline,d’anomaliedel’aciondel’insulinesursesissusciblesoudel’associaiondes
deux.
Selonlesdernièresrecommandaionsdel’associaionaméricainedudiabète(ADA2015),lediagnosicdudiabètesucré
peutêtreétablidequatrefaçonsdiférentes:(annexe1)
• Glycémieàjeun≥1,26g/l(7mmol/l)vériiéeàdeuxreprises(ledosagedoitêtrepraiquéaprèsaumoins8heuresde
jeune);
• Glycémiefaite2heuresaprèschargeoralede75grdeglucose(HGPO75)≥2,00g/l(11,1mmol/l);
• symptômesdediabète(polyurie,polydipsie,amaigrissementinexpliqué,asthénie)etglycémiequellequesoitl’heure≥
2,00g/L(11,1mmol/l);
• HbA1c≥6,5%(dosagedoitêtrefaitparuneméthodeceriiéeetstandardisée).
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Leprédiabèteestdéinicommeunehyperglycémien’ateignantpasleseuildiagnosiquedediabète,maisassociéàune
augmentaiondurisquedeprogressionverslediabète.Selonlescritèresproposésparl’ADA2015,leprédiabèteestdéini
par:
• une hyperglycémie modérée à jeun:glycémieàjeunentre1,00g/l(5,6mmol/L)et1,25g/l(6,9mmol/l);
• et/ou une intolérance au glucose:glycémie2heuresaprèsunechargeoralede75gdeglucoseentre1,4g/l(7,8mmol/l)
et1,99g/l(11mmol/l).
• ouHbA1centre5,7et6,4%.
II. ÉPIDÉMIOLOGIE :
Lediabètesucréestunepathologieenpleineexpansion.C’estuneépidémiemondialedontlaprévalenceestennete
augmentaion,consituantainsiunproblèmemajeuraussibiendanslespaysdéveloppésquedanslespaysendéveloppement.
Selonl’Organisaionmondialedelasanté(OMS),en2014,laprévalencemondialedudiabèteétaitesiméeà9%chezles
adultesâgésde18ansetplus.En2012,onesimaitquelediabèteavaitétélacausedirectede1,5milliondedécès.Plus
de80%desdécèspardiabèteseproduisentdansdespaysàrevenufaibleouintermédiaire.
L’OMSprévoitqu’en2030,lediabèteseralasepièmecausededécèsdanslemonde.
LaTunisie,commelaplupartdespaysdumonde,estconfrontéeàuneaugmentaionalarmantedunombredepersonnes
ateintesdediabète.Selonl’InternaionalDiabetesFederaion(IDF),laprévalencedudiabètechezlesadultesétaitde
9,3%en2014.
III.PHYSIOPATHOLOGIE :
L’hyperglycémie,quiestledénominateurcommundetouslesdiabètes,peutrésulter:
•D’undéfautdel’iinsulino-sécréionconstant,maisd’importancevariableselonletypedediabète
•D’unediminuiondelasensibilitéàl’insuline
Ledéiciteninsulineousonineicacitéentraîneunediminuiondel’entréeduglucosedanslacelluleetunétatd’hypercatabolismeàl’originedelapolyphagie,del’asthénieetdel’amaigrissement.
Unehyperglycémie>1,80g/l(seuilrénal)s’accompagned’unepolyuriequivaengendreunepolydipsieréalisantunsyndromepolyuropolydipsique.
Aumaximumpeutêtreréaliséuntableaudedécompensaionaiguë:hyperglycémiemajeureavecousanscétonurie.
IV. CLASSIFICATION DU DIABÈTE : (annexe 3)
1. LE DIABÈTE TYPE 1
Cetypedediabètereprésente10%detouslesdiabètesetsurvientgénéralementchezlesujetjeune,maispeutsevoirà
toutâge.
Lediabètedetype1résulted’unedestruciondescellulesβdupancréas,enrapportleplussouventavecunprocessus
auto-immun(auto-anicorpsdirigéscontredesanigènesdelacelluleβ).Letroubleauto-immundébuteplusieursannées
avantquelediabètenesoitmanifeste.Ladestruciondescellulesβsefaitdefaçonprogressive.Avecl’augmentaiondela
pertedelamassedescellulesβapparaissentégalementdestroublesmétaboliques,c’est-à-direunepertedelaphaseprécocedelasécréioninsuliniqueaprèsadministraionintraveineusedeglucose.Lorsquel’hyperglycémieestcliniquement
manifeste,l’ateintetouchedéjà80%descellules(annexe4).
Pourlaconsituiondudiabètedetype1,ilfaut:
1.uneprédisposiionimmunogénéique,c’est-à-diredescaractérisiquespariculièresdusystèmeHLA;
2.unfacteurdéclenchant(facteurenvironnemental?);
3.ainsiqu’uneréacionauto-immunedirigéecontrelescellulesβ,àlaquelleparicipentdeslymphocytesTautoréacifs
cytotoxiques,descytokinesetdesauto-anicorps
L’installaiondudiabètedetype1estrapideetl’expressioncliniquedelacarenceinsuliniqueestplusévidenteavec:
-amaigrissement important
-asthéniemanifeste
-syndromepolyuropolydipsiquemajeur
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Aumaximumestréaliséuntableaudecétosevoiredecéto-acidose.
Lediagnosicdediabètedetype1estgénéralementévidentetlarecherchedesmarqueursd’auto-immunitéetl’exploraiondel’insulinosécréionn’ontpresquepasd’indicaiondanslapraiquecliniquequoidienne.
Cetypedediabètepeuts’associeràd’autrespathologiesauto-immunes(maladiedeBasedow,thyroïditedeHashimoto,
maladied’Addison,maladiecœliaque…).
2. LE DIABÈTE TYPE 2
Lediabètedetype2estlaformelaplusrépanduedediabète(90%detouslesdiabètes).
Lerisquededévelopperundiabètedetype2augmenteavecl’âge,l’existenced’antécédentsfamiliauxdediabète,laprésenced’unesurchargepondéraleetlesfemmesquiontdesantécédentsdediabètegestaionnelet/oudemacrosomie
fœtale.
Lediabètedetype2estunemaladiehétérogèneetmulifactoriellecaractériséepardeuxanomalies:
-uneentraveàl’aciondel’insuline=insulino-résistance
-défaillancedelasécréiondel’insuline
Cesdeuxanomaliessontsoutenuespardesfacteursgénéiquesetampliiéespardesfacteursenvironnementaux(diétéique,sédentarité…).
L’installaionestsouventtrèsprogressiveetplusieursannéespeuventpasserentrelemomentoùs’installeunehyperglycémiechroniquepathologique(≥1,26g/l)etlediagnosic(annexe5).Cetepériodeasymptomaiqueexpliquelefaitque
lediagnosicpuisseêtrefaitàl’occasiond’unecomplicaionchronique.
Cetypedediabètesedisingueparsonassociaionfréquenteàd’autresanomalies:
-Obésité ou surpoids
-Répariionandroïdedesgraisses(annexe2)
-Hypertensionartérielle
-Anomalieslipidiques(augmentaiondesVLDL[triglycérides],baisseduHDL-cholestérol)
Ceteagrégaionfréquentedeplusieursfacteursderisquevasculaireestdénomméesyndromemétaboliqueetexpliquele
risqueélevédedévelopperdescomplicaionsmacrovasculaires(athérosclérose)chezlediabéiquedetype2.
Selonlesdernièresrecommandaionsdel’ADA2015,ledépistagedudiabètedetype2doitêtresystémaiquecheztout
adulte,quelquesoitsonâge,présentantunsurpoidsouuneobésitéavecaumoinsunautrefacteurderisqueparmiles
suivants:
• Sédentarité
•ATCDSdediabètechezunparentde1ier degré
• Origine ethnique à haut risque
•Femmesavecantécédentdediabètegestaionneloudemacrosomie
•Femmesavecsyndromedesovairespolykysiques
•HTA
•HDLcbas(<0,35g/l)et/ouTG>2,5g/l
•HbA1c≥5,7%,prédiabète
•Autressignesd’insulinorésistance(obésitémorbide,acanthosisnigricans)
• antécédents de maladie cardiovasculaire
Chezlespaientssansfacteursderisque,ledépistagedoitêtrefaitàparirdel’âgede45ans.
Ledépistagedudiabètetype2estrecommandéchezlesenfantsetlesadolescentsensurpoidsouobèsesetquiprésententaumoinsdeuxautresfacteursderisquedudiabète.
3. AUTRES TYPES DE DIABÈTES SPÉCIFIQUES
LediabètedetypeMODY(MaturityOnsetDiabetesoftheYoung)correspondàundéfautdel’insulinosécréionliéàune
anomaliegénéiquetransmisesurlemodeautosomiquedominant.Ainsi,laprésencedelamaladiedans3généraions
successivesestfortementévocatrice,maisseulelamiseenévidencedel’anomaliegénéiquepeutassurerlaceritude
diagnosique.Enefet,cetypedediabèteestnoninsulinodépendantetpeutsimulerundiabètedetype2quiluiaussia
unecomposantehéréditairenonnégligeable.
Certainespathologiespeuvent,parlebiaisd’unealtéraiondel’insulinosécréionouparunehypersécréiond’unehormonehyperglycémiante,entraîneruneanomaliedumétabolismeglucidiquequiaumaximumabouiraàundiabètesucré.
Engénéral,danscecontexte,lediabèteestunépiphénomènedansl’expressiondelamaladiecausale.Néanmoins,l’associaiondiabètehypertensionartérielledoitfairerechercherenpariculierdesélémentsenfaveurd’unehypersécréion
d’hormonessurrénaliennesoud’hormonedecroissancealorsquel’associaiondudiabèteavecdessignesdigesifsou
biliairesdoitconduireàlapraiqued’unbilanpancréaique(biologie,imagerie).
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4. LE DIABÈTE GESTATIONNEL
Lediabètegestaionnelestdéiniparl’OMScommeuntroubledelatoléranceglucidiqueconduisantàunehyperglycémie
desévéritévariabledébutantoudiagnosiquépourlapremièrefoispendantlagrossesse.Cetedéiniionenglobedeux
enitésdiférentes:
•lediabètepatent(leplussouventdetype2)méconnu,découvertàl’occasiondelagrossesseetquipersisteraaprèsl’accouchement.
•Uneanomaliedelatoléranceglucidiqueréellementapparueencoursdegrossesse,généralementendeuxièmeparie,
etdisparaissant,aumoinstemporairement,enpost-partum.
Lediabètegestaionnelreprésenteunautheniqueproblèmedesantépubliqueautantparsafréquencecroissantequepar
sonretenissementfœto-maternel:
•Àcourtterme:fréquenceetgravitédescomplicaionsmaternelles(toxémiegravidique,pré-éclampsie,accouchement
parcésarienne…)+complicaionsfœtales(malformaions,macrosomie,accidentsmétaboliquesàlanaissance…)
•Àlongterme:risquedediabètedetype2chezlamèreetd’obésitéetdediabètechezl’enfant.
SelonlesnouvellesrecommandaionspourlapraiquecliniquedelaSociétéFrancophoneduDiabète(SFDetduCollège
NaionaldesGynécologuesetObstétriciensfrançais(CNGOF),ledépistagedudiabètegestaionneldoitêtresystémaique
chezlesfemmesquiprésententunouplusieursfacteursderisque:
•âgematernel>=35ans,
•IMC>=25,
• Antécédent de diabète au 1erdegré,
•Antécédents personnels lors des grossesses précédentes de diabète gestaionnel ou de macrosomie, d’avortements
spontanés,demortfœtale,deprématurité.
•Antécédentdesyndromedesovairespolykysiques
Ilestrecommandédedemander:
•uneglycémieàjeunau1ertrimestreavecunseuilixéà0,92g/l
•siGAJaupremiertrimestre<0,92g/l:uneHGPOavec75gdeglucoseentre24et28semainesavec3valeursdontune
seulepathologiquepermetderetenirlediagnosic:
T0>=0,92g/l,T1h>=1,80g/l,T2h>=1,53g/l.
V. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HYPERGLYCÉMIE
1. S’AGIT-IL D’UN DIABÈTE ?
Endehorsd’unecomplicaionaiguë,lediagnosicdudiabètereposesurledosagedelaglycémieàjeun.Sielleestsupérieureouégaleà1,26g/là2reprises,lepaientestdiabéique.
Ledosagedelaglycémieestjusiiéchezlespaientsprésentantdessymptômesetencasderisqueélevéchezlessujets
asymptomaiques.Cesderniersdoiventbénéicierd’undépistagedudiabèteparuneglycémiemêmes’ilsconsultentpour
autreschoses.
Uneglycémieàjeun<1,26g/l,mais≥1,00g/ldoitconduireàlapraiqued’uneHGPO75.
Atenion !!!L’HGPOn’aaucunsenschezunpaientdiabéiqueconnuousilaglycémieàjeunest≥1,26g/louencoresi
uneglycémieàn’importequelmomentdelajournée≥2,00g/l.
Undosagedel’HbA1cpeutêtredemandédanslecadredudépistageoududiagnosicdudiabèteseulementsilelaboratoireuiliseuneméthodestandardisée.
2. COMMENT CLASSER UN DIABÈTE ?
Unefoislediabèteestconirmé,ilfautchercher:
•Dessignesd’insulinopéniequiseraientenfaveurd’undiabètetype1:amaigrissementimportant,IMC<25kg/m²,pathologieauto-immuneassociée.
•Dessignesenfaveurd’unehypersécréionhormonaleoud’uneateintepancréaique.Cesdiférentessituaionsnécessitentlerecoursauspécialiste(diabétologue).
3. EXISTE-T-IL DES COMPLICATIONS CHRONIQUES ?
Lebilanderetenissementiniialestcliniqueetparaclinique(voirMAEcomplicaionschroniques)
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4. QUEL EST LE NIVEAU DE RISQUE VASCULAIRE ?
Lediagnosicd’undiabète,pariculièrementletype2(quidoitêtreprisenchargeenpremièreligne)jusiielarecherche
desautresfacteursderisquevasculaireenpariculierl’HTAetlesanomalieslipidiques(Cholestérol,triglycérides,HDLet
calculduLDL).L’associaionaveccesfacteursderisqueentredanslecadredusyndromemétabolique.
Endehorsd’unecomplicaionaiguëouchroniquegrave,lapriseenchargedupaientateintdediabètedetype2est
assuréeparlemédecingénéraliste.Cetepriseenchargecomportelesuivirégulieretlaplaniicaiondelacollaboraion
mulidisciplinaire(médicaleetparamédicale).
ANNEXES
ANNEXE 1
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DES ANOMALIES DE LA TOLÉRANCE AU GLUCOSE SELON L’ADA 2015
Diabète sucré
Estdiabéiquetoutsujetrépondantàl’undescritèressuivants:
-Glycémieaprèsaumoins8heuresdejeûne≥1,26g/l(7mmol/l)(àdeuxreprises)
-Glycémieàn’importequelmoment≥2,00g/l(11,1mmol/l)avecdessignescardinauxdudiabète
-Glycémie2heuresaprèschargeoralede75grammesdeglucose≥2,00g/l(11,1mmol/l)
-HbA1c≥6,5%(méthodededosagestandardisée).
Intolérance au glucose
Estclasséintolérantauglucosetoutsujetayant:
-Glycémieaprèsaumoins8heuresdejeûne<1,26g/l(7mmol/l)
et
-Glycémie2heuresaprèschargeoralede75grammesdeglucoseentre1,40(7,8mmol/l)et1,99g/l(11mmol/l)
-ouHbA1centre5,7%et6,4%.
Hyperglycémie modérée à jeun
-Glycémieaprèsaumoins8heuresdejeûneentre1,00(5,6mmol/l)et1,25g/l(6,9mmol/l)
et
-Glycémie2heuresaprèschargeoralede75grammesdeglucose<1,40g/l(7,8mmol/l)
ANNEXE 2
DÉFINITION DE L’OBÉSITÉ ET DE SON TYPE ANDROÏDE
IMC=indicedemassecorporelle=poids/taille2
Surpoids:25≤IMC<30kg/m2
Obésité:IMC≥30kg/m2
TT=tourdetaille
Répariioncentraleouandroïdedesgraisses:
-ChezlafemmeTT≥80cm
-Chezl’hommeTT≥94cm
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ANNEXE 3
CLASSIFICATION ÉTIOLOGIQUE DES DIABÈTES SUCRÉS (OMS)
1/Diabète de type1
destruciondescellulesβ,conduisanthabituellementàunecarenceabsolueeninsuline
A- d’origine auto-immune
B-idiopathique
2/Diabète de type2
Présenceàdesdegrésvariablesd’undéicitinsulinosécrétoireetd’unerésistanceàl’aciondel’insuline
3/Autres types de diabète spéciiques
A- Défautsgénéiquesdelafonciondescellulesβ
Diabète de type MODY
Diabète mitochondrial
B- Défautsgénéiquesdel’aciondel’insuline
C- Diabètespancréaiques(pancréaite,néoplasie,ibrosekysique,hémochromatose,autres)
D- Endocrinopathies(acromégalie,syndromedeCushing,phéochromocytome,hyperaldostéronismeprimaire,autres)
E- Diabètesinduitspardesmédicaments(coricoïdes,immunosuppresseurs…)oudestoxiques
F- Infecions(rougeolecongénitale,oreillons,virusCoxsackie,cytomégalovirus)
G- Formes rares de diabète liées à une pathologie du système immunitaire
H- Syndromesgénéiquess’accompagnantparfoisd’undiabète(trisomie21,syndromedeKlinefelter,syndromedeTurner,
dystrophiemyotonique,autres)
4/Diabète gestaionnel
ANNEXE 4 : HISTOIRE NATURELLE DU DIABÈTE DE TYPE 1.
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ANNEXE 5 : HISTOIRE NATURELLE DU DIABÈTE DE TYPE 2
IGT:intoléranceauglucose.
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9
LES COMPLICATIONS METABOLIQUES DU DIABÈTE
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Etablirlediagnosicd’uneacidocétosediabéiquesurdesargumentscliniquesetbiologiques.
2. Enumérerlesfacteursdéclenchantsd’uneacidocétosediabéique.
3. Evaluerlasévéritéetplaniierlapriseenchargeetlasurveillanced’uneacidocétosediabéique.
4. Eduquerlediabéiqueenpariculierdetype1surlapréveniondel’acidocétose.
5. Etablir le diagnosic d’une hypoglycémie (dans ces diférentes formes cliniques) sur des argumentscliniquesetbiologiques.
6. Traiterenurgenceuncomahypoglycémique.
7. Expliqueraudiabéique(enpariculiertraitéàl’insuline)etàsonentouragelescirconstancesde
survenuedel’hypoglycémieetsessignesprémonitoires.
8. Expliqueraudiabéique(enpariculiertraitéàl’insuline)etàsonentouragelaconduiteàtenir
devantunehypoglycémie.
9. Etablirlediagnosicd’uncomahyperosmolairesurdesargumentscliniquesetbiologiques.
10. Reconnaîtrelescirconstancesdesurvenueducomahyperosmolairechezlediabéique.
11. Planiierlapriseenchargeetlasurveillanced’uncomahyperosmolaire.
12. Prévenirlecomahyperosmolairechezundiabéiqueâgé.
INTRODUCTION
Descomplicaionsmétaboliquesaiguëspeuventémaillerl’évoluiondudiabète,quelquesoitsontype,oulerévéler.Elles
sontsévères,peuventabouiraucoma.Siellessontméconnues,peuventêtremortelles.
Cescomplicaionsmétaboliquesaiguësconsituentdesurgences médicales qui nécessitent un traitement urgent+++.
L’hospitalisaionestnécessaireenphasedecomplicaionsconirmées.
Certainessontdirectementenrapportaveclamaladie:Acidocétose–Accidenthyperosmolaire
D’autresavecsontraitement:Accidenthypoglycémique–Acidoselacique
ACIDOCETOSE DIABÉTIQUE
1. INTRODUCTION ET DÉFINITION :
L’acidocétosediabéiqueestuneurgencemétabolique,grave,carpouvantmetreenjeulepronosicvitaldupaient,sa
mortalitéestesiméeà5%.
C’estuneurgencemétaboliquequisurvientleplussouventchezlediabéiquedetype1,maispeutsurvenirégalement
chezlediabéiquedetype2.Chezlespaientsdiabéiquesconnus,lafréquencedesurvenued’unépisoded’acidocétose
estdel’ordrede1à10paients/années.
L’acidocétosediabéique(oucétoacidosepluscorrectement)sedéinitpar:
1-
2-
3-
Unehyperglycémie(>2.5g/l)
Unecétose:présencedecorpscétoniquesdanslesurines(≥++)
Uneacidose:pHsanguin<7.3oudesréservesalcalines<15meq/l.
Saphysiopathologieestliéeàlacombinaisonde2anomalies:lacarenceeninsuline(absolueourelaive)etl’élévaiondes
hormonesdelacontrerégulaion.
Ellepeutêtrelargementprévenueparlaréalisaiond’undiagnosicprécoceetl’éducaiondesdiabéiquesenpariculier
detype1.
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2. PHYSIOPATHOLOGIE :
L’acidocétosediabéiqueestundéséquilibremétaboliquerésultantdel’associaiond’une carence en insuline(étatcatabolique)etd’unesécréionexcessivedeshormonesdelacontrerégulaion(glucagon,corisol,catécholamines,GH).
Lacarenceeninsulineentraîne:
1- UNE HYPERGLYCÉMIE :
L’hyperglycémierésultede:
- L’absencedel’uilisaionpériphériqueduglucose(issuadipeuxetmuscle)
- Augmentaiondelaglycogénolyseetdelanéoglucogenèsehépaiques
Cetehyperglycémieentraîneuneglycosurieavecunediurèseosmoique,siinsuisammentcompensée,elleentraîneun
déicithydriqueavecunehypovolémie==>Insuisancerénalefoncionnellequiélèveleseuilrénalduglucoseetmajore
l’hyperglycémie.
2- LA CÉTOACIDOSE :
Communémentappelée«acidocétose»,leterme«cétoacidose»estplusapproprié,puisqued’unpointdevuephysiopathologique,lacétoseprécèdel’appariiondel’acidose.
L’insuline est une hormone ani-lipolyique.Lacarenceeninsulineentraîneuneaugmentaion de la lipoplyse avec libéraiondequanitésexcessivesd’acidesgraslibres(AGL).
CesAGLsontcaptésparlefoie.Ilssonttransformésentriglycérides(↑TG)etoxydésenAcétyl-CoenzymeA.
Danscetesituaioncatabolique,lavoiepréféreniellederéuilisaiondeAcétyl-CoenzymeAestl’ectogenèse,d’oùune
synthèseaccruedecorpscétoniques(acéto-acétateetbêtahydroxybyturate)==>↑cétonémie==>cétonurie.
L’acétoneforméeàparirdel’acideacéto-acéiqueestéliminéeparvoierespiratoireetconfèreàl’haleineuneodeurcaractérisique.
Lescorpscétoniquessontdesacidesforts,totalementionisésaupHduplasma==>accumulaiond’ionsH+==>acidose
métaboliquequiinduitunehypervenilaion.
Ceteacidoseestresponsable:
- D’un transfert du potassium du milieu intra vers le milieu extra cellulaire.
- Unevasodilataionpériphérique==>tendanceàl’hypothermie.
- Efetcardiaqueinotropenégaif.
3- LES TROUBLES HYDROÉLECTROLYTIQUES :
• Ladéshydrataionglobaleestlaconséquencede:
- La polyurie
- Lapolypnée(acidose)
- Vomissements souvent présents
• Lapertedesodiumestsecondaireà:
- L’éliminaiondescorpscétoniquesdanslesurines
- Ladiurèseosmoique
- Vomissements
• Pertedepotassium:
- Passagedupotassiumdumilieuintraverslemilieuextracellulairesecondaireàl’acidoseetàl’insulinopénie.
- Passagedusecteurextracellulaireverslesurinessecondairesàlapolyurieosmoique,àl’éliminaiondescorpscétoniquesdanslesurinesetàl’hyperaldostéronismesecondaireàl’hypovolémie.
- Les vomissements aggravent la perte potassique
Au total, il existe un déicit potassique constant qui sera aggravé par l’insulinothérapie.
3. LES CAUSES DE L’ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE :
L’acidocétosediabéiquepeutêtrelaconséquenced’undéicitabsoluourelaifeninsuline.
3.1 DÉFICIT ABSOLU EN INSULINE :
- Acidocétose révélatrice d’un diabète de type 1
- Arrêtdel’insulinothérapiechezundiabéiquedetype1connu.
3.2 DÉFICIT RELATIF EN INSULINE :
Laproduciond’insulineestinsuisanteoul’apporteninsulineestinsuisantpourcontre-balancerl’efethyperglycémiant
deshormonesdestressoudecontrerégulaion.
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- Les infecionsenpariculierurinairesoupulmonaires(causeprincipaleàéliminersystémaiquement)
- Les accidents cardiovasculaires en pariculier l’infarctus du myocarde qui doit être éliminé chez tout diabéique de
type2(surtout)enacidocétose.
- Traumaisme,intervenionchirurgicale
- Traitementparcoricoïdes,β2miméiques
- La grossesse
- Lespathologiesendocriniennes(hyperthyroïdie,phéochromocytome,syndromedeCushing)
- Dans2à10%descas,aucunfacteurdéclenchantn’estretrouvé.
4. MANIFESTATIONS CLINIQUES :
L’acidocétosediabéiqueestexcepionnellementbrutale.Elleestprécédéed’unephase±longuedecétosesansacidose
durantlaquelleilfautintervenir.
4.1 PHASE DE CÉTOSE SANS ACIDOSE :
C’estunephasequipeutdurerquelquesjoursàquelquessemaines.
a. L’interrogatoire : retrouve
• Lessignescardinauxdudiabèteouleuraggravaionchezundiabéiqueconnu.
• Lestroublesdigesifssouventaupremierplan(vomissementsetdouleursabdominales).
• Unealtéraiondel’étatgénéral(asthénie,anorexie).
• Dessignescliniquesenfaveurd’unecausedéclenchante(notammentuneinfecion)sontàrechercheràcestade.
b. L’examen physique:Pasencorededéshydrataionpatente,pasdepolypnée,odeuracétoniquedel’haleine.
c. L’examen systémaique des urinesaveclaglycémiecapillaireélevéepermetentdefairelediagnosic.
Silediabèteestméconnu,l’hospitalisaiondoitêtreimmédiate.
Silediabèteestconnu,àcestade,lepaientpeutintervenirparlapraiqued’injecionsupplémentaired’insulineActrapid*
(5à10UIensous-cutanée)toutesles6heuresavecabsorpiondeliquides.Silacétosenecèdepasauboutde3injecions
ous’ilexistedestroublesdigesifsàtypedevomissements,l’hospitalisaionestnécessaire.
Undiabéiquebienéduquéadoncletempsdeprévenirl’acidocétosesévère
4.2 LA PHASE DE CÉTOACIDOSE :
Ellesecaractériseparl’intensiicaiondessymptômes.Lemaladen’estparfoisvuqu’àcestade.
1- L’étatdeconscienceestvariable(del’obnubilaionaucomacalme).L’emploiduterme«comaacidocétosique»estle
plussouventinadapté,carlecomanes’observequedansmoinsde10%descas.Lorsqu’ilexiste,c’estuncomacalme
associéàunearélexieostéotendineusesansaucunsigneneurologiquedelocalisaion.Lamajoritédespaients(70%)
sontobnubilésetles20%restantsontuneconsciencestrictementnormale.
2- LadyspnéedeKussmaull:estunepolypnéeampleetprofonde(signefondamental)secondaireàl’acidoseavecune
odeuracétoniquedel’haleine.
3- Déshydrataionglobale:extracellulaire(plicutané,globesoculairesenfoncés,hypotensionartérielle)etintracellulaire
(soif,sécheressedelamuqueusebuccale).Ellepeutévoluerversuncollapsuscardiovasculaire.
4- L’hypothermieestfréquentemêmeencasd’infecion.
Atenion !! L’absence de ièvre n’élimine pas une infecion en cas d’acidocétose.
5- Signesdigesifs:pouvantmimeruntableauchirurgicalavecdouleursabdominales,nauséesetvomissements.
6- L’examenphysiquedoit:
* Vériier l’absence de signes neurologiques de localisaion.
* Rechercher un facteur déclenchant en pariculier un foyer infecieux.
7-Examendesurines(forteglycosurieetacétonurie).
5. LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Ilsdoiventêtrepraiquésen urgence sans retarder un traitement énergique et urgent démarré sitôt les prélèvements
faits.
a. La glycémieestélevée(3à7g/l)
b. Ionogramme sanguin et gaz du sang :
-
PHsanguin<7,3ouréservealcaline<15meq/l.
-
Lanatrémieestvariableselonl’importancedesperteshydrosodées.
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Unefaussehyponatrémiepeutêtredueàl’hyperglycémie,ilfautdonccalculerlanatrémiecorrigée.
[Natrémiecorrigée=Natrémiemesurée+1,6Xglycémieeng/l]
-
Lakaliémieestvariable,maisladépléionpotassiqueestconstantemêmesihyperkaliémie.
c. Urée et créaininémies’élèventenfonciondeladéshydrataion.
d. La numéraion formule sanguine (NFS) peutmontrerunehyperleucocytoseàPNNmêmeenl’absenced’infecion.
e. ECGsystémaiqueàlarechercheduretenissementcardiaquedesmodiicaionsdelakaliémieoud’unecausedéclenchante(infarctusdumyocarde+++).
f. Rechercher un facteur déclenchant(enfonciondel’orientaionclinique):ECG,laradiothoraxfaceetlesprélèvementsbactériologiques(ECBU++,hémocultures)avanttouttraitementanibioique.
6. TRAITEMENT :
6.1 TRAITEMENT CURATIF :
Letraitementdoitêtreentreprissansatendrelerésultatdesexamenscomplémentaires.
Ilcomporte3voletsesseniels:
- L’insulinothérapie.
- Laréanimaionhydroélectrolyique.
- Letraitementdufacteurdéclenchant.
Cetraitementdoitêtreréalisédansuneunitédesoinsintensifssilepaientprésentedescritèresdegravité:
-unpH<7(témoindelasévéritédel’acidose)
-uneKaliémieiniiale<4mmol/l
- des troubles de la conscience
-unedéfaillanceviscérale
6.1.1 Le traitement de la cétose = L’insulinothérapie
Lacorreciondel’hyperglycémiedoitêtreprogressivesur24h,engardantuneglycémie>2g/lpendantplusde12h.
•Depréférence,insulineparperfusionconinueàlapousseseringueélectrique.Ledébitestdel’ordrede0,1UI//kg/hles
premièresheurespuisadaptéenfonciondesglycémiescapillairesréaliséestouteslesheures.
•Sipasdeseringueélectrique,ondonneunbolus(5à10UI)intraveineuxouintramusculairetouteslesheuresjusqu’à
dispariiondel’acétonurie.
•Aprèsdispariiondel’acétonurie,onpasseraàl’injecionsous-cutanéed’insulineordinairetoutesles4heuresaind’éviterunhiatusdansl’administraiond’insuline.
•Aprèslaphaseaiguë:passageàl’insulinothérapiesous-cutanéedisconinueetREPRISE DE L’ÉDUCATION +++
6.1.2 La réanimaion hydroélectrolyique :
•Apporthydriqueetsalé:Perfusionde6à8litresen24heuresdontlamoiiédoitêtreapportéedansles6premières
heures.Oncommencepardusérumsaléisotonique(sérumphysiologiqueà9‰)puisdusérumglucoséà5%enrichien
chloruredesodiumetchloruredepotassium.
•ApportdeKClestessenieletimmédiat(3à4g/l)mêmesilakaliémieestnormaleoumodérémentélevée(saufsisignes
d’hyperkaliémieàl’ECGouanurie)enfonciondelasurveillanceioniqueetélectrocardiographique.
•L’administraiondesérumbicarbonatéisotonique(14‰)defaçonlimitéen’estrecommandéequesiseulementl’acidose
estsévèreetquelepH<7après1hderéanimaioncorrecte.
6.1.3 Traitement du facteur déclenchant:enpariculierinfecieux,aumoindredouteuneanibiothérapieàlargespectre
aprèslesprélèvementsbactériologiques.
6.1.4 Soins non spéciiques du coma:asepsie,monitoringcardiaque,préveniondesthromboses….
6.1.5 Surveillance :
Surveillancecliniqueetbiologiqueavecobservaionmédicaleécrite:
• Clinique toutes les heures:étatd’hydrataion,hémodynamique(TA,pouls),deconscience,fréquencerespiratoire,diurèse,glycosurie,acétonurie.
•Paraclinique:glycémie,ionogramme+RAetECGtoutesles4heures.
6.2 LE TRAITEMENT PRÉVENTIF
Lafréquencedescomasacido-cétosiquesadiminuéenraisondel’amélioraiondel’éducaiondesdiabéiques.
Lesélémentsessenielsdeceteéducaionsontlessuivants(voirAnnexe1):
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- Autocontrôleglycémique:surveillancepluriquoidiennedelaglycémiecapillaireetadaptaiondesdosesd’insuline
- Contrôleimmédiatdelacétonuriedèsquelaglycémiecapillaireateintoudépasse3g/loudèsqu’ilexisteunesituaion
àrisque(infecion,etc.)ouencoresiapparaissentunepolyuro-polydipsie,descrampes,desnausées,desvomissements,
témoignantdeladécompensaiondudiabète.
7. ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS :
7.1 ÉVOLUTION :
L’évoluionsanstraitementsefaitverslamort.
Sous traitement, l’amélioraion doit être franche dés les premières 12 h. C’est rare que la cétose persiste au-delà de
24heures(facteursdéclenchants++).Laduréedépenddufacteurprécipitant,delasévéritédeladéshydrataionetde
l’acidose.
7.2 LES COMPLICATIONS :
a.Lecollapsuspardéshydrataionetacidoseintense
b. L’hypokaliémieprofondeavecsescomplicaionscardiovasculaires.Ladépléionpotassiquedoitêtreprévenueetrecherchéeparl’anamnèse,lesECGrépétésetlapraiquedel’ionogrammeetendonnantlepotassiumdèsledébutde
laréanimaion.
c. L’hypoglycémiedoitêtreprévenueparlasurveillanceglycémiquecapillaireetl’apportdesérumglucosé.
d. L’œdèmecérébral:estunecomplicaionliéeautraitement,redoutable,plusfréquentechezl’enfantetlesujetâgé,
secondaireàunecorreciontroprapidedel’osmolaritéplasmaiqueoudel’acidose.
ACCIDENTS HYPEROSMOLAIRES
1. INTRODUCTION ET DÉFINITION :
Lecomahyperosmolaireconsitueuneformegravededécompensaiondudiabètesucré.Ilsecaractériseparl’associaion
d’unehyperglycémieetd’unedéshydrataionmajeuresavectroublesdelaconsciencesanscétose.
Sagravitéestliéeàlafoisauterrainsurlequelilsurvient(leplussouventchezlesujetâgé)etauxcomplicaionssecondairesleplussouventiatrogènes(œdèmecérébral).
Sadéiniionestcelled’unsyndromeclinico-biologiqueassociant:
- Unehyperglycémiemajeure≥6g/l(33mmol/l)
- Uneosmolaritéplasmaique≥320mOsml/l
- Absencedecétoseetd’acidose(PH>7,3etRA>15mEq/l)
2. PHYSIOPATHOLOGIE :
L’absence de carence en insuline est probablement la raison principale pour laquelle la décompensaion du diabète
s’exprime par une hyperglycémie et une hyperosmolarité sévères sans cétose marquée.
L’insuline au cours du coma hyperosmolaire ne parvient pas à contrôler l’hyperglycémie produite principalement par
la néoglucogenèse, mais elle est suisante pour limiter la lipolyse et l’ectogenèse.
L’hyperglycémie apparaît primiivement, elle augmente l’osmolarité extracellulaire et crée un gradient osmoique qui
a plusieurs conséquences :
- Polyurie osmoique responsable d’une perte hypotonique d’eau et de sodium.
- Mouvements d’eau du secteur intra cellulaire vers le secteur extra cellulaire avec augmentaion de l’osmolarité intra
cellulaire
- Si la compensaion des pertes urinaires n’est pas assurée ou elle est faite par des boissons sucrées, l’hyperosmolarité
plasmaique va s’installer.
3. CIRCONSTANCES ÉTIOLOGIQUES :
Lecomahyperosmolairesurvientsurunterrainprédisposéàl’occasiond’unfacteurdéclenchant.
Ledéveloppementducomahyperosmolairenécessiteplusieurscondiionsfavorisantl’hyperglycémieetladéshydrataion
noncompensée.
FACTEURS FAVORISANTS : TERRAIN
Lessujetsprédisposésàcetecomplicaionsont:
- Sujetsâgés>70ans(>50%descas)
- Diabètedetype2négligéouméconnu,nontraitéparinsulineleplussouvent
- Sujetsnepouvantpas«ressenir,exprimerousaisfaire»leursoif:personnesâgéesauxcapacitésphysiquesetmentales
diminuées,apporthydriquedépendantd’uneiercepersonne.
- Sujetstraitéspardiuréiques,coricoïdes…
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FACTEURS DÉCLENCHANTS :
- Lesinfecions:sontlescauseslesplusfréquemmentretrouvéesavecenpremièrelignelesinfecionspulmonaireset
urinaires.
- Accidentcardiovasculaire(AVC++,infarctusdumyocarde,infarctusmésentérique)
- Pancréaiteaiguë
4. CLINIQUE :
4.1 PHASE DE PRÉ COMA :
Cetephasepeutdurerdesjoursoudessemainesetpasserinaperçuepourunentouragepeuatenif:Adynamie,polyurie
etglycosuriemassive,pertedepoids,glycémietrèsélevéesielleestmesurée.
4.2 LA PHASE DE COMA CONFIRMÉ :
-Obnubilaion,agitaionoucomaprofond
-Signesneurologiquesenfoyer(déicitmoteurousensiif,asymétriedesrélexes,signedeBabinski…)oucrisesconvulsives
localiséesougénéralisées(aggraventlepronosic)
-Déshydrataionglobalemajeure:
−intracellulaire:pertedepoids,sécheressedesmuqueuses,ièvre….
−Extracellulaire:plicutané(noninterprétablechezlesujetâgé),hypotensionartérielle…
-Onnotel’absencedel’odeuracétoniquedel’haleineetdelapolypnéedeKussmaull.
5. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
5.1 HYPERGLYCÉMIE considérable souvent supérieure à 44 mmol/l
5.2 HYPEROSMOLARITÉ PLASMATIQUE
Natrémievariable(minimiséeparl’hyperglycémie)
Kaliémievariable,souventélevée,masquantundéicitpotassiquequiserévéleraencoursdetraitement.
L’osmolaritépeutêtremesuréeparosmométrieoucryoscopie.Elleestenfaitcalculéeàparirdel’ionogrammesanguin.
Diférentesformulesontétéproposées,uneformulesimpleest:
Osmolarité = (Na + 13) x 2 + glycémie en mmol (normale 310 mOsml/l)
5.3 CRÉATININE SANGUINE ET URÉE ÉLEVÉES (insuisancerénalefoncionnelle)
5.4 HÉMOCONCENTRATION (augmentaiondelaproidémie,del’hématocriteethyperleucocytoseendehorsdetoute
infecion)
6. TRAITEMENT :
6.1 TRAITEMENT CURATIF :
Letraitementdoitêtreentreprissansatendrelerésultatdesexamenscomplémentaires.
6.1.1 La correcion de la déshydrataion :
Elledoitêtreprudente:lacorreciontroprapidedel’hyperosmolaritépardessolutéshypotoniquesentraîneuntransfertdel’eaudusecteurvasculaireverslesecteurintracellulaire,risquedecollapsusetd’hyperhydrataionintracellulaire
(œdèmecérébral).
Oncommencerapardusérumsaléisotoniqueà9‰:8à12litresen24heures(àadministrerenfonciondelasévérité
deladéshydrataionetenfaisantatenionàlafoncioncardiaquedupaient).Dèsle3èmelitredeperfusion,enl’absence
d’oligoanurie,onadjoindradupotassiumaveccontrôledel’ionogrammesanguinetdesECGsuccessifs.
Lerelaisparlesérumglucoséà5%neseferaquelorsquelaglycémieateint2,5à3g/l.
6.1.2 L’insulinothérapie :
-Depréférenceinsulinothérapieparperfusionintraveineuseconinueàlaseringueélectrique(5à10U/h)ouenbolus
horaireintraveineuxouintramusculaire.
-Dèsquelaglycémieateint2,50g/l(13,75mmol/l),ondiminuerafortementlaposologieenpassantparexempleàune
injecionsous-cutanéetoutesles3ou4heuresenfonciondelaglycémiecapillaire.
-Ilestsouhaitabledemaintenirlaglycémieauxalentoursde2,5g/lpouréviterlasurvenued’unœdèmecérébral.
6.1.3 Traitement de la cause déclenchante : Lamoindresuspiciond’infecionentraîneralaprescripionaprèshémoculturesetprélèvementsbactériologiques,d’uneanibiothérapieàlargespectre.
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6.1.4 Mesures de réanimaion générale :
Lepaientdoitêtreplacéenunitédesoinsintensifs.Encasdecomaoudedéfaillancehémodynamique,desmesuresappropriéessontnécessaires:
- Voied’abordcentrale,surveillancesousscope
- Libertédesvoiesaériennesethumidiicaionbronchique
- Vidangegastrique,sondeurinaire
- Enl’absencedecontreindicaion,héparineàbaspoidsmoléculaireàdoseisocoagulante
- Matelasalternaing,asepsierigoureuse
Letraitementestconduitsoussurveillancehorairedelaconscience,dupouls,delatensionartérielle,deladiurèse,dela
glycémiecapillaire,ettoutesles4heuresdel’ionogrammesanguinetdel’ECG.
6.2 TRAITEMENT PRÉVENTIF :
Ilreposesurledépistagedel’hyperglycémiechezlespaientsdeplusde60ansetlabonnehydrataiondespersonnes
âgéesdiabéiquesensituaiondestressetlerecoursfacileàl’insulinothérapiedanscessituaions.
7. ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :
Lepronosicrestesombremêmesilamortalitéestpasséedeplusde50%ilya20ansà15à20%cesdernièresannées.
Lagravitéientengrandeparieàl’âge,auterrainsouventfragiliséetàlacausedéclenchante.
L’évoluionsoustraitementpeutêtreémailléedecomplicaionsmetantenjeulepronosicvital:
- L’œdèmecérébral
- L’hypokaliémiedoitêtreprévenueparl’apportdepotassiumsiladiurèsedupaientestsuisante.
- Lesaccidentsthromboemboliquessecondairesàl’étatd’hyperviscosité.
LES ACCIDENTS HYPOGLYCÉMIQUES
L’hypoglycémiechezlediabéiqueestunecomplicaioniatrogènequiexposelepaientàunrisquedeblessureetdemort
subite.
Elleestdéiniechezlediabéiqueparuneglycémieveineuse≤0,7g/l.
1. MANIFESTATIONS CLINIQUES :
- Certainessontliéesàlasécréiondeshormonesdecontre-régulaion:palpitaions,tremblements,sueurspalmaires,
sueursdifuses,piloérecion,pâleur,fringales,mydriase,bâillementsrépétés
- D’autressontlaconséquencedirectedelaneuroglycopénie:asthéniebrusque,ralenissementintellectuel,troublesde
lavue(diplopie,pertedelavisiondescouleurs,pertedelavisiondeprofondeurduchamp,ouaucontraireéloignement
desobjets,pointsbrillantsdevantlesyeux,louvisuel...),troublesdelaparole,paresthésiedesextrémitéset/oupéribuccales,mouvementsanormaux,convulsions,troublesducomportement,agressivité,syndromeconfusionnel,coma.
2. LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE :
- Alimentaioninsuisante,troublesdigesifs(vomissements,diarrhée).
- Efortphysiquenoncompenséparladiminuiondesdosesd’insuline.
- Erreurdeposologieoupotenialisaiondel’aciondessulfamidesparlesanicoagulantsoulesani-inlammatoires.
- Maladiesintercurrentes:insuisancerénale,insuisancehépatocellulaire,maladiecœliaque,insuisancesurrénalienne
ouhypophysaire.
- Laneuropathievégétaivesurtoutencasdediabèteancien,entraîneladispariiondessignesadrénergiquesannonciateursdel’hypoglycémie.Lecomahypoglycémiquepeutsurvenirbrutalementdanscecasd’oùl’intérêtdel’autocontrôle
glycémique.
3. CONDUITE À TENIR :
3.1 TRAITEMENT PRÉVENTIF :
L’autocontrôleglycémiquechezlespaientstraitésàl’insulineetéducaiondespaientsaveclesmesuresprévenivesà
prendrelorsdesituaionspariculières(efortphysique,surmenage)(Annexe3)etvériieràchaqueconsultaionqueles
paientstraitésàl’insulineontbienunalimentglucidiquesureux.
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3.2 TRAITEMENT CURATIF :
3.2.1 Hypoglycémie modérée,paientconscient:absorpionoraledesaccharose(2à3morceauxdesucre)oudeboisson
sucrée(1verre)etdépisterl’erreuraind’évitersarépéiion.
3.2.2 Hypoglycémie avec trouble de la conscience :
a) Injecionintramusculaireousous-cutanéeparl’entourageoulemédecinde1mgdeglucagonsuivid’unapportobligatoireenglucidesparvoieoraleousipossibleparvoieveineuse.
b) Administraionintraveineusede50ccdesérumglucoséà30%.
ACIDOSE LACTIQUE
L’acidoselaciqueestunétatd’acidosemétaboliqueliéeàlalibéraiond’ionsH+parl’acidelacique.Ils’agitd’unaccident
rare,maistrèsgraveetmorteldanslamoiiédescas.Elleestleplussouventsecondaireàlaprescripioninappropriéede
biguanides.
La prévenion de l’acidose lacique passe par la bonne prescripion des biguanides.
Laprescripiondesbiguanidesestformellementcontre-indiquéeencasd’insuisancerénale,d’insuisancehépaique,
d’insuisance cardiaque, d’insuisance respiratoire et d’alcoolisme. Les biguanides doivent être interrompus au moins
3joursavantuneanesthésiegénéraleouuneintervenionchirurgicale,unexamenradiologiqueavecinjeciond’unproduit
decontrasteetdevanttoutesituaionsuscepibled’entraîneruneinsuisancerénale.Lesbiguanidesdoiventêtreinterrompusimmédiatementlorsdelasurvenued’unequelconqueagressionaiguë:infarctusdumyocarde,infecionsévère,
déshydrataionquiimposentleplussouventlerecourstemporaireàl’insuline.
ANNEXES
ANNEXE 1
APPRENDRE AUX DIABÉTIQUES À PRÉVENIR L’ACIDOCÉTOSE SÉVÈRE
1-Ensurveillantquoidiennementsonéquilibreglycémique,etenadaptantsontraitement
2-Rechercherlacétonurielorsquelaglycémiecapillaire≥3g/louencasd’appariiondesymptômescardinaux
3-Reconnaîtrelessituaionsàrisquedecétoacidose:uneinfecion,traumaismephysiqueoupsychique…
4-Reconnaîtrelesmanifestaionscliniquesprécocesdelacétoacidose.
5-Maintenirsoninsulinothérapiemêmesionadesdiicultéspourmanger.
6-Ajouterdessupplémentsd’insulinerapidesous-cutanée,de5à10unitéslorsqu’ilexisteunecétonurieetuneglycosurie
importante.Lesinjecionssontrépétéestoutesles3heurestantquepersistelacétonurie.
5-Siaprès3ou4injecionsd’insulinerapide,lacétonuriepersiste,prendrecontactsansdélaiavecsonmédecintraitant
ouveniràl’hôpital.
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ANNEXE 2
ERREURS FRÉQUENTES LORS DU TRAITEMENT DE L’ACIDOCÉTOSE
1-Apporterenexcèsdesbicarbonates;uiliserdesbicarbonatessemi-molairesoumolairesalorsquel’apportdebicarbonatesdoitêtrelimitédebicarbonateiso-osmoiqueà14°/°°uniquementencasd’acidocétosesévère.
2-Uiliserdesliquideshypo-osmoiquesentraînantunebaissetroprapidedelaglycémie(alorsqu’ilestsouhaitableque
laglycémierestesupérieureà2gpendantplusde12heurespournereveniràlanormalequ’en24heures).
3-Suspendrel’insulinothérapieenraisond’unehypoglycémie(alorsqu’ilfautpasserauglucoséà5%ouauglucoséà
10%,accéléreraubesoinlaperfusionetmaintenirl’insulinothérapiesanshiatus).
4-Atendrel’hypokaliémiepourapporterdupotassiumalorsqu’ilfautajouterdanslesperfusionsduchloruredepotassiumdèsquelakaliémieateint4mEq/l.
5-Élimineruneinfecionsousprétextequ’iln’yapasd’hyperthermie(alorsquel’acidocétoseestresponsabled’unehypothermie,mêmeencasd’infecion).
ANNEXE 3
MESURES PRÉVENTIVES DE L’HYPOGLYCÉMIE LORS D’UN EXERCICE PHYSIQUE
1-Diminuersipossiblel’insulinothérapiedelapériodecorrespondantàl’efort.Parfoismêmelediabéiquen’injectera
quel’insulineretardsansl’insulinerapide.
2-Contrôlersaglycémieauboutdudoigtavantledébutdel’exercicephysique:
-sielleestinférieureà2g/l,prendreunecollaion
-siellesupérieureà2g/l,nepasprendredecollaion,etcommencerprogressivementl’acivitéphysique«peitfooing».
3-Prendredescollaionstoutesles½heuresenviron.
4-Aprèsl’acivité,diminuerlesdosesd’insulineenserappelantquel’efethypoglycémiantdel’exercicemusculairedure
12à24heures(lecomahypoglycémiquesurvientvoloniersdanslanuitquisuitunefort
5-Contrôlerlaglycémieaucoucheretprendreunecollaion.
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LES COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABÈTE
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Enumérerlesélémentscliniquesetparacliniquesnécessairesàl’évaluaionduretenissementdu
diabèteetdesfacteursderisqueassociés.
2. Jusiierla praiqued’unbilanderetenissementiniialetannuelchezlespaientsateintsde
diabète,
3. Citerlescomplicaionsmicroetmacrovasculairesdudiabète
4. Poserl’indicaiond’unepriseenchargespécialiséed’unecomplicaionchroniquedudiabèteet
convaincrelepaientdesonuilité.
5. Planiierlapriseenchargemulidisciplinaired’unpaientateint,dediabèteaveccomplicaion(s)
chronique(s).
Connaissances préalables requise
Diabètesucré(diagnosic,classiicaion)
Athérosclérose
Facteurs de risque vasculaire
Acivités d’apprenissage
Lecture du MAE
Examencardio-vasculaire
Examenneurologique
Examend’unpaientprésentantunecomplicaionpodologiquedudiabète
Interprétaiond’unECG,d’unbilanrénal
INTRODUCTION
Le diabète consitue un problème de santé majeur en raison de sa fréquence et la lourde morbi-mortalité qui lui est
associée. Le diabète est une afecion grave en raison de ses complicaions vasculaires chroniques qui peuvent être
déjà présentes au moment du diagnosic.
Lescomplicaionschroniquesdudiabètesontenrapportavecdeuxtypesd’ateintes:
-microangiopathiquequiestlaplusspéciique
-macroangiopathiquequiestlatraduciondel’athérosclérose
1. LA MICROANGIOPATHIQUE
Ellecorrespondauxconséquencesdeslésionstouchantlesmicrovaisseaux(diamètre<30µ),dontlesplusgravessetraduisentauniveauoculaire,rénaletnerveux.
Lescomplicaionsmicroangiopathiquessontspéciiquesdudiabète.L’hyperglycémiechroniqueestlemécanismephysiopathologiquemajeurdelamicroangiopathie.Leglucosedisponibleenexcèsentreenabondancedanslescellulesconsituantslaparoivasculaireenpariculierlescellulesendothélialesetlescellulesmusculaireslisses.Ceciapourconséquence
unépaississementdesparoisvasculairesquideviennentanormalementperméablesàdiversesprotéinesetlipoprotéines.
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1.1. LA RÉTINOPATHIE
Elleestprésentechez20%desdiabéiquesaumomentdudiagnosicdudiabètedetype2.C’estlaprincipalecausede
cécitéchezlesadultesdanslespaysdéveloppésetsonincidenceaugmenteavecl’anciennetédudiabète.
L’ateinteréiniennediabéiqueestunecomplicaionspéciiquedel’hyperglycémie,quiestsouventaggravéepard’autres
facteurs,dontprincipalementl’hypertensionartérielle.
Lesdiférentsstadesdelaréinopathiediabéiquesont:
- Nonproliférante(microanevrysmes,exsudats,hémorragies)
- Préproliférante(zonesd’ischémies)
- Proliférante(neovaisseaux)
- Proliférantecompliquée(hémorragieduvitré,décollementréinien)
- Maculopathie(œdèmemaculaire)
Sondiagnosicreposesurlesrésultatsdel’examendufonddel’œil(F0)complétéaubesoinparl’angiographie.
Sondépistagesefaitaumomentdudiagnosicdudiabète,puistouslesans.Lamiseenévidenced’uneateinteréinienne
doitconduireàunsuiviophtalmologiquerégulier(tousles6mois).pourposerl’indicaiondutraitementspéciique(laser).
Parailleurs,l’examenophtalmologiqueneselimitepasàceluidelaréineetdoitcomporterlamesuredel’acuitévisuelle
etdutonusoculaire(glaucomenéovasculairedûàlafermeturedel’angleparlesnéovaisseaux)etl’examenducristallin(la
cataracteétantplusfréquentechezlespaientsateintsdediabètesucre).
Letraitementdelaréinopathiediabéiquereposesuruncontrôlestrictdelaglycémieetdelatensionartérielle.Dansles
stadesderéinopathiediabéiquepréproliféranteetproliféranteuntraitementspéciiqueparphotocoagulaionaulaser
estassocié.
1.2. LA NÉPHROPATHIE
Lanéphropathiediabéiqueestlapremièrecaused’insuisancerénalechronique.L’ateinteglomérulaireestlaplusfréquente,c’estlatraduciondelamicroangiopathiequiévolueenplusieursstades:
- Hypertrophieethyperfoncionnementrénaux
- Lésionsglomérulairesaspéciiques
- Néphropathie«incipiens»(microalbuminuriepermanente)
- Néphropathieclinique(protéinurie)
- Insuisancerénalechronique
Sapremièremanifestaionestlamicroalbuminuriequiestdéinieparuneexcréionanormalepermanented’albumine
entre30et300mg/24heures.Unepriseenchargeintensive,àcestade,doitconduireàuneréduciondurisqued’évoluionverslamacroprotéinurie(protéinurie>300mg/24heures).
Parailleurs,lereinpeutêtrelesièged’autresateintestubulointersiiellessecondairesauxinfecions,vasculaires(athéroscléroses)secondairesàl’HTA.
Lediagnosicdecesdiférentesateintesreposesurlarecherchedelamicroalbuminurie,l’examencytobactériologique
desurines(ECBU),ledosagedelacréainineplasmaiqueetlecalculdudébitdeiltraionglomérulaire(DFG)enuilisant
laformuledeCockcrotetGault.
FormuledeCockcrotetGault
Créainineenmg/l
DFG=[(140-âge)xpoids/7.2xcréaininémie]homme
DFG=[(140-âge)xpoids/7.2xcréaininémie]x0.85femme
Créainineenµmol/l
DFG=[(140-âge)xpoids/créaininémie]x1.23homme
DFG=[(140-âge)xpoids/créaininémie]x1.04femme
Letraitementdelanéphropathiediabéiquereposesuruncontrôlestrictdelaglycémieetdelatensionartérielle.Lamise
enévidenced’unemicroalbuminurieoud’uneprotéinurie,mêmeenl’absenced’HTA,jusiielaprescripiond’uninhibiteur
del’enzymedeconversionoud’unantagonistedesrécepteursdel’angiotensineII.
1.3. LA NEUROPATHIE
Sonexpressioncliniquesefaitsurdeuxmodes:
- la neuropathie périphérique
- laneuropathievégétaive
A. LA NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE
Laformecliniquelaplusfréquentedelaneuropathiepériphériqueestlapolynévritesymétriquedesmembresinférieurs.
Ellesemanifestepar:
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- desparesthésiesdistalesauniveaudesorteils(fourmillements,sensaiondecuisson,depeaucartonnée,
- parfoisdesdouleurs,pouvantêtreintenses
- unediminuiondelasensibilitésupericielle
- unediminuionouuneaboliiondesrélexesachilléensabolis,ainsiquelesrotuliens
- tardivement,pardesdéformaionsdelavoûteplantaire,desorteilsavecacquisiiondepointsd’appuianormaux.
Letraitementdelaneuropathiediabéiquereposesur:
- un contrôle strict de la glycémie
- l’éviciondesproduitstoxiquespourlesnerfs:tabac,alcool
- Traitementsymptomaiquedouleurparlesbenzodiazépines(clonazépam[Rivotril®]),certainsaniépilepiques(gabapenine[Neuronin®],prégabaline[Lyrica®]),certainsanidépresseurstricycliques
B. LA NEUROPATHIE VÉGÉTATIVE
- systèmecardiovasculaire:tachycardiederepos,hypotensionorthostaique
- systèmedigesif:gastro-parésie,diarrhéemotrice,consipaion
- systèmegénito-urinaire:dysfoncionérecile,éjaculaionrétrograde,vessieneurogèneàl’originedetroublesmicionnels.
2. L’ATTEINTE MACROANGIOPATHIQUE
Ellecorrespondàl’athérosclérosequiestleprocessusdevieillissement«physiologique»desartèresavecdesparicularités
chezlespaientsdiabéiques:
-précocité
-mulifocalité
-distalité
Elleestlapremièrecausedemortalitéchezlediabéiquedetype2.
Lediabèten’estpasleseulcoupableetagiteninteracion(muliplicaiondurisque)aveclesautresfacteursderisque
vasculairequisont:
-âge
-sédentarité
-tabagisme
-obésité
-répariioncentraledelamassegrasse
-HTA
-anomalieslipidiques.
2.1. LA CORONAROPATHIE ISCHÉMIQUE
C’estlacausemajeuredemortalitéchezlespaientsateintsdediabètesucré,pariculièrementdetype2.Lamoiiédes
diabéiquesdetype2mourrontd’uninfarctusdumyocarde.
Chezlespaientsdiabéiques,ladouleurangineuse(lesignehabituellementrévélateurdel’ateinteischémique)peutêtre
absenteetonparlealorsd’ischémiemyocardiquesilencieuse.Endehorsd’undépistagesystémaiqueetd’untraitement
approprié,ellepeutserévélerparunIDMinaugural.Ledépistagereposesurlapraiqued’unECGdereposannuel.
L’exploraionetletraitementdelacoronaropathiesontlemêmepourlespaientsdiabéiquesetnondiabéiques.
L’IDMchezlepaientdiabéiquesecaractériseparunplusmauvaispronosic.
2.2. L’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS
Lerisqued’artériopathieoblitérantedesmembresinférieursestmulipliépar5à10parrapportaunon-diabéique.Elle
peutsetraduireparuneclaudicaionintermitenteouêtreasymptomaique,d’oùl’intérêtderechercherlespoulspériphériques(absenceoudiminuion)etd’ausculterlesaxesvasculaires(soule).
2.3. L’ATTEINTE VASCULAIRE CÉRÉBRALE
Lerisqued’accidentvasculairecérébralestmulipliépar1,5à2parrapportaunon-diabéique.Ilssontàl’origined’une
perted’autonomieetparconséquentd’unealtéraiondelaqualitédelavie.
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3. LE PIED DIABÉTIQUE
Lepieddiabéiqueestlapremièrecaused’amputaionnontraumaique.
Laneuropathieetl’artériopathieparicipentàl’appariiondeslésionsdespieds,seulesouencombinaison.L’éventaildes
lésionsvadumalperforantplantaire(neuropathiepure)àl’ischémieaiguëd’orteiloudemembre(artériopathiepure).
L’infecionpeutsurvenirsurl’unoul’autredecesprocessus,etconsitueunfacteuraggravant.
4. LE BILAN DE RETENTISSEMENT
Ilapourobjecifdedétecterprécocementlescomplicaionsaussibienmicroquemacrovasculaires.
Lepremierbilandoitavoirlieu,aumomentdeladécouvertedelamaladiequelsquesoientleterrainetletypedediabète.Ceterecommandaionetjusiiéeparlafréquencedescomplicaionschezlespaientsdiabéiquesnouvellement
diagnosiqués.
Parlasuite,ilserapraiquétouslesansetcomportera
-Larecherched’ateintevasculaireetneurologiqueavecuneatenionpariculièrepourlespieds.
-Lapraiqued’unECG,d’unF0,d’undosagedelacréainineetdelarecherched’unemicroalbuminurie.
Lesautresexamenscomplémentairestelsquel’échographiecardiaque,l’épreuved’efort,l’échoDopplerdesartèrescervicalesoudesmembresinférieursnesontjusiiésquepardesanomaliesàl’examenclinique.
5. CONCLUSION
Lagravitédecescomplicaionsdoitnousinciteràintensiierprécocementlapriseenchargedenospaientsenlutant
eicacementcontre:
-le tabagisme
-l’hyperglycémie
-l’HTA
-les anomalies lipidiques
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EVALUATION FORMATIVE
Quesion n° 1. Parmilesexamenssuivants,lesquelsfontpariedubilanderetenissementiniial
A-EEG B-Examenophtalmologique
C-Examendelasensibilitésupericielle D-ECG E-EMG
Quesion n° 2 Parmilescomplicaionssuivantes,laquelle(oulesquelles)est(sont)spéciique(s)dudiabète
A-Polynévritedesmembresinférieurs
B-Ischérmiemyocardique
C-Réinopathieproliférante
D-Accidentvasculairecérébral E-Cataractebilatérale
Cas clinique
MerN.K,53ans,ingénieur,marié,pèrededeuxenfants,adressépourpriseencharged’undiabèteconnudepuisdeuxans.
Anamnèse:
Tabagisme 20 paquets-années
Mèrediabéique,traitéeparcomprimés
Diabètedécouvertàl’occasiond’unbilansystémaique,ilya2ans,glycémieiniialeà2.1g/l,traitéparGlucophageR3
comprimésparjour.
Examenphysique:
Poidsstable83kg(apeséplusde90kg,àl’âgede40ans)
Taille=1.75m,Tourdetaille=102cm
PA13/7cmHg,pouls84/min
Sensibilitésupericielleconservée
Poulspédieuxetibialpostérieurprésentsdedeuxcôtés
Examenscomplémentaires:
Glycémieàjeun=1.15g/l,HbA1c=6.3%
Cholestérol=1.80g/l,triglycérides=1.10g/l,HDL=0.35g/l
Microalbuminurie=50puis70mg/24heures.
Quesion n° 3
Dequeltypedediabètes’agit-il?
Quesion n° 4
Commentcomplétez-vouslebilan?
Quesion n° 5
Quepensez-vousdel’équilibreglycémique?
Quesion ° 6
Quefaut-ilprescrireenplusdelaMeforrnine?etpourquoi?
Réponses:
Q1:B-C-D,
Q2: C,
Q3: diabètedetype2,
Q4: ECG-F0
Q5:Bon,opimal,
Q6 : IEC(microalbuminurie)
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LE TRAITEMENT DU DIABÈTE
INTRODUCTION
Lediabèteestunemaladiemétaboliquecomplexeconcernantnonseulementlemétabolismeglucidique,maisaussile
métabolismelipidique.
Traiterundiabéiquec’estcherchernonseulementàbaisserlesvaleursglycémiques,maiscorrigeraussilesautresfacteurs
derisquevasculairesouventassociés.
Lastratégiethérapeuiquedifèreselonquelediabèteestdetype1oudetype2.
1. OBJECTIFS DU TRAITEMENT
L’objecifdutraitementdudiabèteestlapréveniondescomplicaionsmicroangiopathiquesetmacroangiopathiques.
1.1. PRÉVENTION DE LA MICROANGIOPATHIE
Prévenirlamicroangiopathieimpliqueunequasi-normalisaiondelaglycémie.Unehémoglobineglyquée(HbA1c)àmoins
de7%estnécessairechezlaplupartdespaientspourréduirel’incidencedelamaladiemicrovasculaire.Cecipeutêtre
ateintavecuneglycémieàjeunetpréprandialeendessousde7,2mmol/L(<1,30g/L)etuneglycémiepostprandialea
moinsde10mmol/L(<1,80g/L).
Desciblesd’HbA1cplusstrictesàmoinsde6,5%peuventêtreenvisagéeschezcertainspaientssélecionnés(faibleduréedediabète,longueespérancedevie,sansmaladiecardiovasculairesigniicaive,sanshypoglycémiesigniicaive).À
l’inverse,desobjecifsd’HbA1cmoinsstrictsàmoinsde7,5-8%sontappropriéspourdespaientsavecdesantécédents
d’hypoglycémiesévère,uneespérancedevielimitée,descomplicaionsmacrovasculairesévoluéesetd’importantescomorbidités.
1.2. PRÉVENTION DE LA MACROANIGOPATHIE
Prévenirlamacroangiopathiesupposedenormaliserl’ensembledesfacteursderisquevasculaire.
1. Encequiconcernel’hyperglycémie,lebénéicedutraitementhypoglycémiantrestemodeste.Chaqueréduciond’environ1%dutauxd’HbA1cpeut-êtreassociéeauneréduciondurisquerelaifde15%d’infarctusdumyocardenon
mortel,maissansbénéicesurlesaccidentsvasculairescérébrauxoulamortalitétoutescausesconfondues.
2. Lapressionartérielledoitêtreinférieureà140/90mmHg.Sideschifresdepressionartériellesontretrouvésàplusieursreprisesau-dessusdecesvaleurs,aubesoinaprèsenregistrementtensionnelambulatoire,ilconvientd’entreprendreuntraitementanihypertenseur.
3. Letauxdestriglycéridessanguindoitêtreinférieurà1,50g/lceluideHDL-cholestérolsupérieurà0,40g/lchezl’homme
etsupérieurà0,50g/lchezlafemme.LeLDL-cholestéroldoitêtreinférieurà1g/l.
4. L’arrêtd’uneintoxicaiontabagiqueestd’autantplusjusiiéque65%desaccidentscardiovasculairesdesdiabéiques
surviennentchezdespaientstabagiques.
5.Lutecontrelasédentarité,l’obésité,larépariionandroïdedesgraisses.
2. MOYENS
2.1. CHANGEMENT DU STYLE DE VIE
Lesintervenionsquivisentleniveaud’acivitéphysiqued’unindividuetsonalimentaionsontdesélémentsprimordiaux
delapriseenchargedudiabète.Touslespaientsdevraientrecevoiruneéducaiongénéralestandardiséeàproposdu
diabète,eninsistantsurlesintervenionsdiétéiquesetl’importanced’augmenterl’acivitéphysique.
Lapertedepoids,obtenuegrâceadesmesuresdiétéiquesaméliorelecontrôledelaglycémieetlesautresfacteursde
risquecardiovasculaire.Unepertedepoidsmodeste(5-10%)contribueaaméliorerlecontrôledelaglycémie.
Lesconseilsdiétéiquesdoiventêtrepersonnalisés.Ilfautpromouvoirlesalimentsrichesenibres(telsqueleslégumes,
lesfruits,lescéréalesetleslégumineuses),lesproduitslaiierspauvresengraissesetlepoissonfrais.Ilfautréduirela
quanitéetlafréquencedelaprised’alimentsrichesengraissessaturéesetdedessertssucrés.
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Ilfautpromouvoirl’acivitéphysiqueautantquepossible,envisantidéalementaumoins150minutesparsemained’acivitéphysiquemodérée.Chezlessujetsplusâgésouchezceuxayantdesdiicultésdemobilité,lamoindreaugmentaion
duniveaud’acivitéprocureunbénéice.
2.2. HYPOGLYCÉMIANTS ORAUX
IlexisteactuellementenTunisiesixfamillesd’hypoglycémiantsoraux:
• Les biguanides
•lessulfamides
• les glinides
•lesinhibiteursdesα-glucosidases,
•lesgiltazones
•lesincréines
A. LES BIGUANIDES
Ilssontuilisésdepuislesannées50.Depuisleretraitdelaphénformine(Insoral)responsabled’acidoselacique,seulela
meformineestaujourd’huicommercialisée.
LA METFORMINE
Nom de spécialité
Dénominaion Commune
Quanité de principe acif
Posologie
Gucophage 850
Meforrmine
850 mg
3
Gucophage 1000
Meformine
1000 mg
3
Lesbiguanidesn’ontaucuneacioninsulinosécrétrice.Leuracionsesitueesseniellementauniveaudufoieoùilsdiminuentlaproducionhépaiquedeglucoseeninhibantlanéoglucogenèse.Ilsagissentsecondairementauniveauduissu
musculairedontilsaugmententl’insulinosensibilité.
Lesbiguanidessontneutressurleplanpondéraletn’augmententpaslerisqued’hypoglycémie.
Leurinconvénientleplusfréquentestlamauvaisetolérancedigesive(nausées,crampesépigastriques,inconfortabdominal,diarrhéemotrice)quel’onpeutminimiserparlesrèglesdeprescripionsuivantes:
1.commencerparunseulcompriméparjouretaugmenterprogressivementlaposologie;
2.conseilleraumaladedeprendrelescompriméspendantouàlaindurepas;
Leurrisqueprincipalestl’acidoselacique.Ils’agitenfaitd’unrisqueexcepionnel,maisd’unepariculièregravitépuisque
l’acidoselaciqueestmortelleunefoissurdeux.
L’acidoselaciqueestàredouterdansdeuxsituaions:
- d’unepartlorsquelebiguanides’accumuleenraisond’uneinsuisancerénale,entraînantalorsunblocagedelanéoglucogenèsehépaique;
-d’autrepartlorsquelaproduciondelactatesestpathologiquementaugmentée.
LES BIGUANIDES SONT DONC CONTRE-INDIQUÉS EN CAS :
-d’insuisancerénale:silaclairancedecréainineestinférieureà60ml/minréduirelaposologieàunseulcompriméà
850mg/j;silaclairancedelacréainineestinférieureà30ml/min,arrêtercomplètementlesbiguanides;
-d’insuisancecardiaquedécompensée,
-d’ischémiecoronarienneévoluive,
-d’insuisancerespiratoiresévère;
-d’infecionsuraiguë(sepicémieoubactériémie,méningite…);
-degangrèneoud’ischémiecriiquedesmembresinférieurs;
-d’accidentvasculairecérébralrécent;
-d’insuisancehépatocellulairepatente.
Demême,lesbiguanidesdoiventêtrearrêtésdeuxjoursavanttouteanesthésiegénérale,etavantetsurtoutdeuxjours
aprèstoutexamenradiologiquecomportantuneinjeciondeproduitiodé(urographieintraveineuse,angiographie,angioscanner…).Enefet,encasd’insuisancerénaleaiguëprovoquéeparl’injecioniodée,lebiguanidepourrait,ens’accumulant,provoqueruneacidoselacique.
Laposologiemaximaledesbiguanidesestde3comprimésdeGlucophage850parjour.
B. LES SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS
Lessulfamideshypoglycémiantsreprésententlaplusancienneclassed’hypoglycémiantsoraux.Ilsagissentensimulant
l’insulinosécréionpancréaique.
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LES SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS
Nom de spécialité
Dénominaion commune
Durée d’acion
Posologie
Sulfamide
Hémi-Daonil2,5mg
Gilbenclamide
≥24h
½-3cp/j(cpà2.5mg)
hypoglycémiants
de 1ère généraion
Daonil 5 mg
Gilbenclamide
≥24h
½-3cp/j(cpà5mg)
Sulfamide
DiamicronLM*30
Gliclazide
≥24h
1-3cp/j(cpà30mg)
hypoglycémiants
de 2èmegénéraion
DiamicronLM*60
Gliclazide
≥24h
½-2cp/j(cpà60mg)
Glurenor
Gliquidone
<24h
1-4cp/j(cpà30mg)
Glibénèse
Gilpizide
<24h
1-3cp/j(cpà5mg)
Minidiab
Gilpizide
<24h
1-3cp/j(cpà5mg)
Amarel
1,2,3,4,6mg
Glimépiride
≥24h
1cp/j(cpà1-6mg)
Lemoded’aciondessulfamideshypoglycémiantsrendcomptededeuxefetssecondaires:
1.Laprisedepoids,secondaireàlasimulaiondel’insulinosécréion.Elleestengénéralmodeste,de2à3kg
2.Lerisquehypoglycémique.Ils’observeavectouslessulfamideshypoglycémiantssansexcepion.Cerisqueestnetement
majorécheztroistypesdemaladesquisontlespersonnesâgées,lesmaladesdénutrisetlesinsuisantsrénaux.Les
hypoglycémiessoussulfamideshypoglycémiantssurviennentplusfréquemmentenind’après-midi.
Uncertainnombrederèglesdoiventêtrerespectéespourlimiterlerisquehypoglycémique:
•Commencerpardesposologiesfaibles,enaugmentantprogressivementenfonciondesrésultatsglycémiquesobtenus
•nepasassocierdeuxsulfamideshypoglycémiants
•Recommanderlapraiquedel’autosurveillanceglycémique
•Conseilleraumaladed’avoirtoujourssurluitroissucresàprendreimmédiatementencasdemalaise.
•Recommanderaumaladedenepasprendredesulfamidehypoglycémiants’ildoitsauterunrepas.
•Recommanderaumaladedenepashésiteràdiminuerlaposologiedessulfamideshypoglycémiantsdanslespériodes
d’acivitéquoidienneimportante.
C. LES INHIBITEURS DES Α-GLUCOSIDASES
Lesglucidesabsorbéssontdégradésparl’amylasesalivaireetpancréaiqueendisaccharides(saccharose,lactose,maltose)
puisparlesα–glucosidases(maltase,lactase,saccharaseouinvertase)enmonosaccharides.Lesinhibiteursdesα-glucosidases:inhibentledernierstadedeladigesiondessucres.Ceux-cinepouvantêtreabsorbés,coninuentleurpériple
dansl’intesinetsubissentlafermentaioncoliquebactérienneenacidesgrasvolailsousontéliminésdanslesselles.Ce
typedeproduitadoncpourobjecifdedécapiterleshyperglycémiespostprandiales.C’estpourquoilesinhibiteursdes
α–glucosidasesdoiventêtreprisaveclapremièrebouchéedurepas.
Lesinhibiteursdesα-glucosidasesontuneindicaionpariculièrelorsquel’hyperglycémieestesseniellementpostprandiale
L’inconvénientmajeurestlastagnaionetlafermentaiondessucresnondigérésdansl’intesin,responsablesdelatulences,dedouleursdigesives,dediarrhée,surtoutendébutdetraitement.Ilestdoncrecommandédecommencerpar
uneposologiefaible:50mgparjour,puisd’augmenterprogressivementjusqu’àunmaximumde100mgtroisfoisparjour.
LES INHIBITEURS DES α-GLUCOSIDASES
Nom de spécialité
Dénominaion Commune
Posologie
Acrabose
1à3cp/j
Gluclor 50 mg
Gluclor 100 mg
D. LES GLINIDES
Lesglinidesagissentcommelessulfamideshypoglycémiantsensimulantlasécréiond’insulineparlacelluleβpancréaique.
Leurdiférenceessenielleaveclessulfamideshypoglycémiantsestd’ordrepharmacocinéique.LeurL’absorpiongastrointesinaleestrapideetpresquecomplète,lademi-vieplasmaiqueestcourte.Comptetenudecescaractérisiquespharmacologiques,lesglinidesdoiventêtreadministrasavantchaquerepas.
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Ils’agitdemoléculescontrôlantlesexcursionsglycémiquespostprandialesavecunrisqued’hypoglycémieàdistancedes
repasplusfaiblesqueceluidessulfamideshypoglycémiants.
LES GLINIDES
Nom de spécialité
Dénominaion Commune
Durée d’acion
Posologie
Novonorm0,5;1et2mg
Répaglinide
environ 8 h
1à3cp/j
Glufast50mg
Glufast100mg
Miiglinide
environ 6 h
1à3cp/j
E. LES GLITAZONES
Lesglitazones:pioglitazone(Actos®),rosiglitazone(Avandia®)agissentenaugmentantl’insulinosensibilitéprincipalement
auniveaumusculaire.
Lesglitazonesontétésreiréesdumarchertunisienàcausedel’augmentaiondesinfarctusdumyocardeaveclarosiglitazoneetdurisquedecancerdevessieaveclapioglitazone
F.LES INCRETINES
L’administraionoraledeglucoseprovoqueunesimulaiondelasécréiond’insulinetroisàquatrefoisplusimportante
qu’unechargeideniqueenglucoseadministréeparvoieintraveineuse.Ils’agiticidel’efetincréine.Ceteobservaion
suggèrelaprésenced’unoudeplusieursfacteursintesinauxquiaméliorentlasécréiond’insuline.
Leglucose-dépendentinsulinotropicpepide(GIP)etleglucagon-like-pepide-1(GLP-1)deuxpepidessécrétésrespecivementparlescellulesKduduodénumetlescellulesLdel’iléonetducolonproximalenréponseaurepassontlesprincipaux
acteursdel’efetincréine,c’est-à-direqu’ils:
•simulentlasécréiond’insulineparlepancréasdefaçonglucosedépendante,
•supprimentlaproducionduglucagonparlepancréas,
•ralenissentlavidangegastrique
•réduisentl’appéit.
Lademi-vieduGLP-1esttrèscourteliéeasadégradaionparl’enzymedipepidylpepidaseIV(DPP-IV).
Aucoursdudiabètedetype2ilexisteunediminuiondecetefetincréine.
-Analogues du GLP1
IlssontdesagonistesdurécepteurduGLP-1,résistantàladégradaionparl’enzymeDPP-IVdufaitdemodiicaionsdeleur
structure.Ilss’administrentparvoiesous-cutanée.
Leursefetsindésirablessontprincipalementd’ordredigesifaveclasurvenuedenauséesetdevomissements.Ilsentraînentunepertedepoids.
-Inhibiteurs de la DPP4
Lesinhibiteursdel’enzymeDPP4permetentdeprolongerlademi-vieetdonclesefetsdesincréinesendogènes(GLP-1
etGIP).Ilss’administrentenuneoudeuxprisesquoidiennesperos.Ilsn’ontpasd’impactsurlepoids.
LES INHIBITEURS DE LA DPP4
Nom de spécialité
Dénominaion Commune
Posologie
Galvus 50mg
Vidaglipine
1à2cp/j
Januvia 100 mg
Sitaglipine
1cp/j
Onglyza5mg
Saxaglipine
1cp/j
2.3. LES INSULINES
A. LES INSULINES HUMAINES
•Lesinsulinesrapidesourégulières,avecundélaid’acionde30à60minutes,unpicd’acionde2à4heuresetunedurée
d’acionentre4et8heures.
•L’insulineintermédiaireavecundélaid’acionde2à4heures,unpicd’acionde4à6heuresetuneduréed’acionentre
10et18heures.
•Lesinsulinesbiphasiques,cesontdesmélangesd’insulinehumained’acionrapideetintermédiairedansdesproporions
variables.Leurdélaid’acionestideniqueàceluidel’insulinerapide(30à60minutes),leurpicd’acionestde3à6
heuresetleurduréed’acionde10à18heures.
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B. LES ANALOGUES DE L’INSULINE
Lesanaloguesd’insulineproviennentd’unemodiicaiongénéiquedel’insulinehumaine.
- Analogues d’acion rapide
Ilsontundélaid’aciondemoinsde15minutes,unpicd’acionde60minutesetduréed’acionde3à5heures(plus
courtesquecellesdesinsulinesrapides).
- Analogues d’acion prolongée (glargine et détémir)
Laduréed’aciondel’insulineglargineestd’environ24heuresetcelledel’insulinedétémirestdosedépendante,entre
5,7et23,2heures.Lesanalogueslentsontpourdiférencepharmacocinéique,avecl’insulineintermédiaire,unecourbe
d’insulinémieplusplate.Sonacionserapprochedecelledel’insulinebasalenaturelle.
- Analogues biphasiques
Cesontdesmélangesd’analoguerapideetd’insulineintermédiaire.Leurdélaid’acionestideniqueàceluidel’analogue
rapide(<15minutes),etleurduréed’acionde10à18heures.
LES DIFFÉRENTES INSULINES
Principales préparaions
Délai d’acion
Durée d’acion
15 min
3h à 5h
30 à 60 min
4 h à 8h
Insulines intermédiaires
INSULATARD
INSUMANBASAL
JUSLINE N
2h à 4h
10 à 18 h
Analogues lents
InsulineGlargine(Lantus)
InsulineDétémir(Levemir)
2h
22h à 24h
5,7à23,2h
30 à 60 min
10h à 18h
15 min
10 à 18 h
Analogues rapides
Insulineglulisine(Apidra)
InsulinesAsparte(Novorapid)
Insulines rapides
Insuman Rapid
Actrapid
Jusline R
Insulines biphasiques
INSUMANCOMB30/70
JUSLINE 30/70
MIXTARD30/70
Analogues biphasiques
Novomix30
3. STRATÉGIE DU TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 2
3.1. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX INITIAL
La meformine, est le traitement de première intenion, avec le meilleurrapportcoût-eicacité. Elle est débuté des le
diagnosicoupeudetempsaprès,pariculièrementchezlespaientschezlesquelslesintervenionssurlestyledevieseul
n’ontpaspermis,ounepermetronttrèsprobablementpas,d’ateindrelesobjecifsd’HbA1c.
Encasdesymptômesd’hyperglycémiesigniicaifsoudediabètetrèsdéséquilibréavecdesglycémiesrépétéessupérieures
à3g/louuntauxd’HbA1csupérieurà10%,unebithérapievoireuneinsulinothérapiepeuventêtreinstauréesd’emblée.
Lorsdelaréévaluaiondutraitement,silediabèteestbiencontrôlé,onpourrapasserd’unebithérapieàunemonothérapie,oud’uneinsulinothérapieàuntraitementoral.
3.2. PASSAGE À LA BITHÉRAPIE
Lorsquelameformineseulenepermetpasd’obteniroudemainteniruneHbA1cdanslesciblesau-delàdetroismois,
l’étapesuivanteestl’adjonciond’unsecondmédicamentparvoieorale,oud’uneinsulinebasale.Iln’yapasderecommandaionsuniformessurlemeilleurmédicamentàajouteràlameformine.Avantagesetdésavantagesdechaquemédicamentdoiventêtreconsidéréspourchaquepaient.
S’iln’yapasdebaissesigniicaivedelaglycémieaprèsassociaiond’undeuxièmemédicament,etâpresenavoirévalué
l’observance,cemédicamentdoitêtreremplacéparunautreayantunmécanismed’aciondiférent.
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3.3. PASSAGES À L’INSULINE
Lepassageàl’insulineestlaréponselapluseicacedevantunebithérapiequinepermetplusd’ateindrelesciblesdeglycémieixées.L’ajoutd’untroisièmemédicament(trithérapie)estsouventbeaucoupmoinseicacequel’insuline.Enefet,
lediabèteestunemaladieassociéeàuneperteprogressivedelafoncioncellulairebêtaavecinstallaionàplusoumoins
lenttermed’uneinsulinopénie.Denombreuxpaients,toutpariculièrementceuxavecunelongueduréedemaladie,
aurontbesoinàlaind’êtretraitésparinsuline.
Notonsquel’insulinothérapiedéiniiveestindiquéeaussiencasdecontre-indicaionsauxanidiabéiquesoraux(enpariculierl’insuisancerénalechroniqueoul’insuisancehépaiquesévère).
Enpremièreintenion,uneinsulinebasaleseuleesthabituellementajoutée.L’insulinebasalepermetunecouvertureen
insulinerelaivementuniformelejouretlanuit,principalementpourcontrôlerlaglycémieenpériodeinterprandialeet
durantlesommeilensupprimantlaproducionhépaiqueduglucose.L’insulinothérapiebasalereposesurl’uilisaiondes
insulinesd’acionintermédiaireoudesanaloguesdel’insulineàacionlongue.L’insulineesthabituellementdébutéeàdes
dosesfaibles(parexempledel’ordrede0,1à0,2u/kg/j),puislaplupartdespaientspeuventrecevoiruneéducaionqui
leurpermetdeitrerleurpropredosed’insuline.
L’opiondel’introduciond’uneinsulineprandialeestenvisagéelorsquel’excursionglycémiquepostprandialedevientimportante.Lesinsulinesuiliséessontdesinsulinesrapidesoudesanaloguesrapides.Lecontrôledesglycémiespostprandialespeuts’efectuerselondeuxméthodes.Lapremière,consisteàintroduireuneinsulinothérapiedetype«basal-bolus»,associantuneinsulinerapideouunanaloguerapidedel’insulineadministreavantunouplusieursrepasal’insuline
basalequiestpoursuivie.Uneapprocheplusprogressiveconsisteàintroduireuneinsulineprandialeavantlerepasresponsabledelaplusimportanteexcursionglycémiquepostprandiale.Ultérieurement,lemêmeprincipeseraappliquéen
introduisantunedeuxièmeinjecionavantlerepasquiresteresponsabledel’excursionglycémiquelaplusmarquée.Enin,
unetroisièmeinjecionseraintroduiteaudernierrepas.
Ilestimportantdenoterquel’autosurveillanceglycémiqueestindispensablepouritrerlesinsulinesdanscesschémas
élaborés.
3.4. INSULINOTHÉRAPIE TRANSITOIRE
L’insulinepeutêtreindiquéetransitoirementchezlediabéiquedetype2danslessituaionssuivantes:
•Afecionintercurrentegrave:infecions(pneumopathie,pyélonéphrite…)
•Complicaionmétaboliqueaiguë:décompensaioncétosiqueouhyperosmolaire
•Traitementhyperglycémiant(coricoïdes)
• Grossesse
•Intervenionchirurgicale
4. STRATÉGIE DU TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 1
Letraitementdudiabèteinsulinodépendantreposesurl’insulinothérapie.
4.1. INSULINOTHÉRAPIE
L’insulinothérapieviseàreproduireaumieuxl’insulino-sécréionphysiologiqueenassociantàuneimprégnaioninsuliniquebasaleminimale,stableetprolongée,despicsinsuliniquesélevésaussibrefsquepossibleauxmomentsdesrepas
suisantspourcontrerl’efethyperglycémiantdesrepasetsuisammentbrefspouréviterleshypoglycémiesàdistance.
A. SCHÉMA D’INSULINOTHÉRAPIE PAR MULTI-INJECTIONS
Leschémad’insulinothérapieparmuli-injecionsou«basal-bolus»permetaumieuxdereproduirel’insulino-sécréion
physiologique.Ceschémacomporteuneinjeciond’insulinerapideoud’unanaloguerapideavantchacundes3principaux
repas,assurantl’insulinisaionpostprandiale(insulineprandiale)etuneinsulinothérapiebasalereposantsurl’uilisaion
desinsulinesd’acionintermédiaireoudesanaloguesdel’insulineàacionlongue.
B. INSULINOTHÉRAPIE SOUS-CUTANÉE PAR POMPE À INSULINE EXTERNE
Unepompeexterneestunpousse-seringueminiature,portableetprogrammable.Elleconientunréservoird’insuline.
L’insulineuiliséeestunanaloguerapidedel’insuline.
L’insulineestadministréeenconinu24h/24h.Cedébitdebaseapourbutdemaintenirlesglycémiesnormalesetstables
durantlespériodesoùlepaientestàjeun,notammententrelesrepas.Avantchaquerepas,lepaientdéclenchemanuellementdesinjecionsd’insuline(bolus)dontlebutestd’obtenirunboncontrôledesglycémiespostprandiales.
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4.2. TRAITEMENT NON INSULINIQUE
A. ÉDUCATION
L’éducaiond’undiabéiquedetype1comprendplusieursvolets:
•Éducaionnutriionnelle
•Éducaiontechnique:techniqued’injecion,sitesd’injecion,conservaiondel’insuline(voirannexes)
•Conduiteàtenirdevantunehypoglycémieouunehyperglycémie(voirannexe)
•Conduiteàtenirencasd’afecionintercurrente.
•Conduiteàtenirencasdedécompensaioncétosiquedudiabète
B. ACCOMPAGNEMENT ET SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
Lesouienpsychologiqueestindispensablesurtoutquelediabètedetype1estsouventdiagnosiquéàl’âgedel’adolescence.L’appariiond’unemaladiechroniqueaucoursdecetepériodedelaviecaractériséepardeschangementsphysiquesetpsychiquespeutentraînerl’appariiondetroublesducomportement.
C. ACTIVITÉ PHYSIQUE
L’acivitéphysiquepermetenplusdesonacionsurl’équilibreglycémique,uneamélioraiondubien-êtrephysiqueetpsychiquedespaientsdiabéiquesdetype1quisontsouventjeunesetacifs.
L’acivitéphysiqueexposeprincipalementàdeuxrisques:
•L’hyperglycémiesévèrechezunpaientavecundiabètedéséquilibré
• L’hypoglycémie
Pourprévenirlerisqued’hyperglycémie,l’acivitéphysiquedoitêtrepraiquéechezdespaientsayantunéquilibreglycémiquerelaivementbon.
Pourprévenirl’hypoglycémie,lepaientdiabéiquedoitapprendreàadaptersesdosesd’insulineetsonalimentaionen
fonciondel’acivitéphysique(réduciondesdosesd’insuline,augmentaiondesapportsglucidiques).
5. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
5.1. SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
Lepaientdiabéiquedoitconsultersonmédecintraitantchaquetroismois.
Ceteconsultaioncomprendtroisvolets,l’Interrogatoire,l’examenphysiqueetl’analysedesrésultatsbiologiques.
Lemédecindoitinterrogersonpaientsurlaqualitédesonrégimealimentaire,larégularitédesonacivitéphysique,l’adhérenceàsontraitementainsiquelafréquenceetlagravitédeshypoglycémies.
L’examenphysiquecomprendauminimumlaprisedupoids,lamesuredelatensionartérielleetlarecherchedelipodystrophiespourlespaientssousinsuline.
LebilanbiologiquecomprendauminimumuneglycémieàjeunetuneHbA1c.
5.2. L’AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
L’autosurveillanceglycémiqueestindiquéechezlespaientsdiabéiquesdetype2traitésparinsuline.Elleestindispensablepourlesdiabéiquesdetype2sousmuli-injeciond’insulineetlesdiabéiquesdetype1.
Lamesuredesglycémiescapillairesestefectuéequoidiennementparlepaientàparirduprélèvementd’unegoutede
sang,obtenueparmicroponciondigitale.Ellenécessitel’uilisaiondelecteurdeglycémieetdebandeletesadaptéesà
chaquelecteur.
LaFréquencedel’autosurveillanceestaumoinsde4foisparjour(préprandialetcoucher).L’autosurveillanceglycémique
peutêtreaussiefectuéenpostprandiales(2heuresaprèschaque)etparfoisà3hdumain.
Lereportrégulierdesmesuresglycémiquessuruncarnetdesurveillanceestunélémentessenieldelasurveillancedu
traitement.Ilpermetaupaientetàsonmédecind’analyserlesrésultatsobtenusaucoursdesderniersjoursousemaines
etd’adapterletraitementdemanièreeicace.
5.3. LA SURVEILLANCE DES CORPS CÉTONIQUES
Larecherchedecorpscétoniquesdanslesurinesaumoyendebandeletesréacivesestindiquéeencasd’hyperglycémie
franche(glycémie>3g/l).Lebutétantdedépisteruncétosediabéiqueàsondébutavantl’appariiondel’acidosemétabolique.
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6. CONCLUSION
L’objecifglycémiquedoitêtreindividualiséenfoncionduproildespaientsetpeutdoncévolueraucoursdutemps.
Lediabètedetype2estévoluifetletraitementdoitêtreréévaluérégulièrementdanstoutessescomposantes:mesures
hygiénodiétéiques,éducaionthérapeuiqueettraitementmédicamenteux.
Lameformineestlemédicamentdepremièreintenionenmonothérapiepourletraitementdudiabètedetype2.L’insulineestletraitementdechoixlorsquelestraitementsorauxnepermetentpasd’ateindrel’objecifglycémique.
Leschéma«basal-bolus»permetaumieuxdereproduirel’insulino-sécréionphysiologiquechezlediabéiquedetype1.
LA CONSERVATION DE L’INSULINE
•L’insulineeststableà25°Cpendant24-36mois.Iln’estdoncpasnécessairedegarderlelaconquel’onuiliseauréfrigérateur,contrairementauxnoionsadmises.
•Enrevanche,lesréservesd’insulinedoiventêtreconservéesentre2et15°C,maisellesnedoiventpasêtrecongelées.
•Lecotonetl’alcoolnesontpasindispensablesàlatechniqued’injecion.Unepeaupropresuit.
SYMPTÔMES ET SIGNES DE L’HYPOGLYCÉMIE
1.Symptômesetsignesneurovégétaifs
Palpitaions;tremblements;sueurspalmaires;sueursdifuses;piloérecion;pâleur;fringales.
2.Signesetsymptômesdeneuroglycopénie:
-Ralenissementintellectuel
-Troublesdelavue(diplopie,pertedelavisiondescouleurs,pertedelavisiondeprofondeurduchamp,ouaucontraire
éloignementdesobjets,pointsbrillantsdevantlesyeux,louVisuel)
Troublesdelaparole;Troublesdel’équilibre;Mouvementsanormaux;Convulsions;
Crisesd’épilepsie;Troublesducomportement;Syndromeconfusionnel;
Troublesdel’humeur,plussouventàtypedetristesseoud’angoisse;
Confusion;
Coma
TECHNIQUE D’INJECTION DE L’INSULINE
•Lapeauetlesmainsdoiventêtrepropres.
•Observeretpalperleszonesd’injecionàlarecherchedebosses,creux,induraion(signedelipodystrophies),hématome
etdouleur(signesd’injecionintramusculaire),
•Pourunemeilleurereproducibilitédel’aciondel’insuline,garderlemêmesited’injecionpourunmêmehorairedela
Journéetoutenrespectantl’espacementdedeuxtraversdedoigtentrechaquepointd’injecion.
•Lorsqu’uneacivitésporiveestprogrammée,éviterdepiquerlazoneenregarddumusclesollicité(privilégierlarégion
periombilical).
•L’insulinedoitêtreuiliséeàtempératureambiante(àsorirduréfrigérateuraumoins1heureavantl’injecion).Une
insulineentaméepourraêtreconservéeàtempératureambianteaumaximum4semaines.Lesréservesserontmises
auréfrigérateurentre2°et8°C(atenionaurisquededestrucionàlacongélaionettempératuresupérieureà40°C.
•Remetreensuspensionlescartouches/lacons/stylos,deNPH/prémélangés/lentes,enroulantouagitantlentementde
hautenbas:
-20foispourlescartouches;
-10foispourleslaconsjusqu’àcequel’insulinesoitparfaitementhomogène.
•Pourlesstylos,placerlanouvelleaiguillequiserachangéedanslamesuredupossibleàchaqueinjecion,etpurgerle
système.Pouréviterlesbullesd’air,nepaslaisserl’aiguilleentredeuxinjecions.
Atenion,unstylonepeutenaucuncasêtreuiliséparplusieurspaients
•L’insulinedoitêtreinjectéensous-cutanée.Ainderespecterceterègleprimordiale,laprescripiondelalongueurde
l’aiguilleetdel’angled’injecionserafaiteaprèsappréciaiondel’épaisseurduissusous-cutané.
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LES HYPOTHYROIDIES
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1- Reconnaîtrelessignescliniquesetbiologiquesdel’hypothyroïdie.
2- Conirmerlediagnosicd’hypothyroïdie.
3- Disinguersurdesargumentsbiologiquesl’hypothyroïdiepériphérique(ouprimaire)del’hypothyroïdiecentrale(ousecondaire).
4- Réunir les arguments cliniques et biologiques permetant d’orienter le diagnosic éiologique
d’unehypothyroïdie.
5- Connaîtrelesparicularitésdel’hypothyroïdiechezl’enfantenfonciondel’âge.
6- Préciserlesmodalitésdutraitementetdesurveillanced’unehypothyroïdieenfoncionduterrain
etdel’éiologiedel’hypothyroïdie.
Les connaissances préalables requises
1-
2-
3-
4-
Anatomie-Histologiedelaglandethyroïde
LaSynthèsedeshormonesthyroïdiennes
Larégulaiondelasécréiondeshormonesthyroïdiennes
Lesefetsdeshormonesthyroïdiennes
INTRODUCTION
L’hypothyroïdieestuneinsuisanceenhormonesthyroïdiennes.C’estuneendocrinopathiefréquente,saprévalenceest
del’ordrede1à2%.L’hypothyroïdieestplusfréquentechezlafemme(10foisplusfréquentequechezl’homme)etdans
leszonescarencéeseniodeetd’endémiegoitreuse.Letableaucliniquechezl’adulteestinsidieux.Ellesevoitàtoutâge
avecunpicdefréquenceverslacinquantaine.Laformenéonataletouche1sur3000à5000nouveau-nés.Lediagnosic
estbiologiqueetsimple.
Chezlenouveau-néetl’enfant,lediagnosicdoitêtreleplusprécocepossibledufaitdescomplicaionspsychomotriceset
intellectuellesirréversiblesencasderetarddepriseencharge.
Letraitementdel’hypothyroïdiedoitêtreprescritàvieavecunesurveillancerégulière
1. DEFINITION :
L’hypothyroïdieestuneinsuisancedesécréiondeshormonesthyroïdiennesdueàuneanomalieprimiivedufoncionnementdelaglandethyroïdeousecondaireàuneinsuisancehypothalamo-hypophysaire.
2. ETIOPAHOGENIE:
2.1. MÉCANISMES DE L’HYPOTHYROÏDIE :
A. L’HYPOTHYROÏDIE PÉRIPHÉRIQUE OU PRIMAIRE:Paraltéraiondelaglandethyroïde.Ellepeutêtrecongénitale
ouacquise.
B. L’HYPOTHYROÏDIE CENTRALE OU SECONDAIRE:pardéfautdesimulaiondelaglandethyroïdeparl’axehypothalamo-hypophysaire.L’hypothyroïdiecentraleestdueàuneanomaliehypophysaireouhypothalamique(déicitenTSH
ouenTRH).
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2.2. CONSÉQUENCE DE L’HYPOTHYROÏDIE :
- Unétatd’hypométabolismetouchanttouteslesfoncionsphysiologiques.
- Accumulaiondesubstancemucopolysaccharideshydrophileàl’origined’uneiniltraionmyxœdémateuse,absenteen
casd’hypothyroïdiecentrale.
- Arrêtdelacroissancedesoslongsavecdysgénésieépiphysaireencasd’hypothyroïdiesurvenueenprépubertaire.
- Hyperprolacinémieencasd’hypothyroïdiepériphériqueparlasimulaiondelasécréionhypothalamiquedeTRH
3. CLINQUE : TYPE DE DESCRIPTION : HYPOTHYROÏDIE PÉRIPHÉRIQUE ÉVOLUÉE DE L’ADULTE :
3.1. MANIFESTATION CUTANÉO-MUQUEUSE ET PHANERIENNES :
A. LE MYXŒDÈME :
Principalemanifestaiondelamaladie.C’estuneiniltraioncutanéo-muqueuseneprenantpaslegodet,entraînant:
- unvisagearrondienpleinelune,avecpaupièresenlées,lèvresépaissies,comblementdescreuxsus-claviculairesetaxillaires.
- desmainsetpiedsiniltrés,doigtsboudinés
- unemacroglossieparàl’iniltraiondelalangue
- unevoixrauquepariniltraiondularynxetdescordesvocales
- unronlementparuneiniltraiondesvoiesaériennessupérieuresetdelavoiledupalais
- desbourdonnementsd’oreillesetunehypoacousiepariniltraiondel’oreillemoyenne.
B. LES TROUBLES CUTANÉS ET PHANÉRIENS :
- Peausèche,écailleusefroideparbaissedelasécréionsudoripareetsébacée
- TeintcaroténémiquecireuxdespaumesdesmainsetdesplantesdespiedsparbaissedelatransformaiondescaroténoïdesenvitamineA.
- Cheveuxsecsclairsemés,sourcilsraréiés(signedelaqueuedusourcil)
- Dépilaionpubienneetaxillaire
- Ongles mincis cassants
C. ÉPANCHEMENTS DES SÉREUSES :
- Péricardite
- Pleurésie
- Ascite…
3.2. SIGNES D’HYPOMETABOLISME :
A. LES SIGNES GÉNÉRAUX :
- Ralenissementpsychomoteur:asthéniephysiqueaveclenteuretlimitaiondesacivités,asthéniepsychiqueetintellectuelleavectroublesdelamémoireetdel’atenion,undésintérêt,unesomnolencediurne,troublesdel’humeuret
tendancedépressive.
- Frilosité.
- Prisedepoidsenrapportavecl’iniltraioncutanéo-muqueuse.
B. TROUBLES CARDIOVASCULAIRES :
- Bradycardiesinusale,assourdissementdesbruitsducœur
- Tendance à l’hypotension artérielle
- Ladiminuiondudébitcardiaqueetdelaconsommaiond’oxygènedumyocarde.Cecipeutmasqueruneinsuisance
coronairequidevientsymptomaiquelorsdelamiseenroutedutraitement.
C. TROUBLES NEUROMUSCULAIRES : Conséquencedel’hypométabolismeetdumyxœdème.
- Diminuiondelaforcemusculaireprédominantauxracinesdesmembres(signedutabouret)
- Ralenissementdesrélexesostéotendineux(lenteurdeladécontracion)
- Syndromeducanalcarpien(pariniltraionducanalcarpien)
- La dysarthrie responsable du débit lent et monotone de la parole
- Paresthésiedesextrémitésetneuropathiespériphériques:rares
D. TROUBLES DIGESTIFS :
- Anorexie
- Consipaionetballonnementabdominal
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E. MANIFESTATIONS ENDOCRINIENNES :
- Chezl’homme:baissedelalibido,dysfoncionérecile,inferilité
- Chezlafemme:baissedelalibido,frigidité,troubledesrègles(spanioménorrhée,aménorrhée,parfoisménorragies),
inferilité,faussescouchesspontanées,parfoissyndromed’aménorrhée-galactorrhéesecondaireàunehyperprolacinémie
- Insuisancesurrénaliennefoncionnelleparbaissedelasécréionducorisol.
4. EXAMENS PARACLINIQUES :
4.1. RETENTISSEMENT DE L’HYPOTHYROÏDIE :
A. ECG : bradycardiesinusale,microvoltage,aplaissementouinversiondesondesTdifusesdanstouteslesdérivaions.
B. RADIOGRAPHIE DU THORAX ET ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE : cardiomégaliepariniltraiondupéricarde
C. BIOLOGIE :
- anémiedetouttype:normochromenormocytaireparbaissedelaproduciondel’érythropoïéine,hypochromemicrocytaireparbaissedel’absorpionduferetparlatendancehémorragique,oumacrocytairepardéicitenfolatesou
anémiedeBiermerassociéeàl’hypothyroïdie.
- HypercholestérolémieavecaugmentaionduLDLcpardiminuiondesrécepteursduLDL.Parfoishypertriglycéridémie
- Hyponatrémiedediluion(surtoutencasd’hypothyroïdiecentrale)
- Élévaiondesenzymesmusculaires:CPKetLDH
- Hyperuricémieparréduciondel’excréionrénaleetdumétabolismedel’acideurique.
4.2. CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC :
Le dosage de la TSHestl’examendepremièreintenion.IlmontreuntauxdeTSHélevédansleshypothyroïdiespériphériques.
La FT4 (Free T4) ou T4 libreestdiminuéedemanièreplusoumoinsimportanteselonlasévéritédel’hypothyroïdie.Ainsi,
ledosagedelaFT4sejusiiepourévaluerledegrédecarencehormonale.
LaFT4n’ad’intérêtdansladéteciondel’hypothyroïdiequelorsqu’onsuspecteunehypothyroïdiecentrale.Danscecas,La
TSHpeutêtrebasse,normale,voirediscrètementaugmentéeenassociaionavecuneFT4diminuée.
LedosagedelaFT3(freeT3)n’apasd’intérêtnipourlediagnosicnipourlasurveillance.
5. ÉTIOLOGIES DES HYPOTHYROÏDIES :
5.1. LES HYPOTHYROÏDIES PÉRIPHÉRIQUES :
A. LES THYROÏDITES AUTO-IMMUNES :
- Thyroïdite lymphocytaire chronique (TLC) :C’estunemaladieauto-immunespéciiqued’organe,nécessitantuneprédisposiiongénéiqueetundysfoncionnementimmunitaire.C’estlapremièrecaused’hypothyroïdiechezlafemme.La
thyroïdeestlesièged’uneiniltraionlymphoplasmocytairedifuse.Surleplanclinique,ondisinguelaformeavecgoitre
(thyroïdite de Hashimoto)etlaformeatrophique(myxœdème idiopathique).Lediagnosicreposesurlaprésenced’un
itretrèsélevéd’anicorpsani-thyroperoxydase(ATPO).L’aspectéchographiqueesthypoéchogèneethétérogèneendamier.LaTLCresteasymptomaiquedans54%descas.Elleévolueversl’hypothyroïdiedéiniivedans40%descas.Une
courtephased’hyperthyroïdiepeutprécéderl’hypothyroïdie;ellepassesouventinaperçue.
- Thyroïdite lymphocytaire subaiguë : L’hypothyroïdieestsouventtransitoire,maispeutévoluerverslachronicitédans
20%.Cetethyroïditepeutsurvenirdansl’annéequisuitlepost-partum(thyroïditedupost-partum)ouendehorsdu
post-partum(thyroïditesilencieuse)
B. AUTRES THYROÏDITES :
- Thyroïdite subaiguë de De Quervain:peutévoluerversunehypothyroïdiedans5%descas.
- Thyroïdite de Reidel:L’hypothyroïdiesurvientdans3%descas.Elletraduitl’iniltraionibreusecomplèteduparenchymethyroïdien.
C. LES HYPOTHYROÏDIES IATROGÈNES :
- La chirurgie:Thyroïdectomietotaleousubtotaleparrésecionthyroïdiennecomplèteoudéveloppementdethyréopathiesurlemoignonrestant.
- L’iode radioacif:pourmaladiedeBasedowougoitremulinodulairetoxique.L’hypothyroïdieestunefetsecondaire
atendu.Safréquenceestd’environ60%àunan.
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- L’irradiaion cervicale externe:L’hypothyroïdieestfréquenteaudécoursd’uneirradiaioncervicalepourlymphomeou
cancerORL.Lerisqued’hypothyroïdieestfonciondeladoseadministréeetl’âgedupaient.Elleestduesoitàladestruciondelaglandesoitàl’induciond’unethyréopathieauto-immuneparl’irradiaion.
- Causes médicamenteuses :
−Iode : L’apport massif en iode peut bloquer l’organiicaion de l’iode. Une hypothyroïdie survient si l’échappement
normalàcetefet(Efetwolfchaikof)neseproduitpas.Ceshypothyroïdiesinduitesparl’ioderévèlentleplussouvent
unethyropathieauto-immunesous-jacente.Lemédicamentleplusfréquemmentencauseestl’amiodarone.Après
l’arrêtdel’amiodarone,larégressiondel’hypothyroïdien’estpasconstante.Lesproduitsdecontrasteiodéspeuvent
égalementêtreencaused’unesurchargeiodée.
−Le lithium:uilisédansletraitementdespsychosesmaniaco-dépressives.Commel’iode,Lelithiumpeutrévélerune
thyréopathieauto-immune.
−Les Cytokines:uiliséesesseniellementdansletraitementdeshépaiteschroniquesvirales.L’hypothyroïdieestla
conséquenced’uneexacerbaiond’unethyroïditeauto-immunelatente.
−Les anithyroïdiens de synthèse:encasdesurdosageoutraitementinadaptéàl’évoluiondelamaladie.
D. CAUSES PLUS RARES :
- Maladies iniltraives de la thyroïde:Lymphomes,sarcoïdose,amylose…
- Mutaion du récepteur de la TSH:excepionnelle,responsabled’unerésistanceàlaTSH
- Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes:afecionrare,secondaireàunemutaiondurécepteurauxhormonesthyroïdiennes
- Hypothyroïdie congénitale :
−Agénésie thyroïdienne (athyréose):ledépistagedefaitsouventàlapériodenéonatale(déicitimmédiatementdécelable)
−Ectopie thyroïdienne: par anomalie de migraion de la thyroïde. La localisaion la plus habituelleest la base de la
langue(danslecanalthyréoglosse).
−Troubles de l’hormonogenèse:consituent10%deshypothyroïdiescongénitales.L’hypothyroïdieestassociéeàun
goitrevolumineux,homogèneounodulaire.
5.2. LES HYPOTHYROÏDIES CENTRALES :
Sontbeaucoupplusraresqueleshypothyroïdiespériphériques.Elless’intègrentgénéralementdanslecadred’uneinsuisanceantéhypophysaireglobale.Lessignesd’hypothyroïdiesontdiscretssansiniltraioncutanéo-muqueuse,sansgoitre.
Àlabiologie,l’hyponatrémieestplusprofonde.LetauxdeFT4diminuécontrasteavecuntauxbasounormaldeTSH.
Touteslescausesd’insuisanceantéhypophysairespeuventêtreencause(cf.minimodule:L’insuisanceanté-hypophysaire)
6. COMPLICATIONS :
6.1. LES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES :
a. Troubles de la conducion:pariniltraiondesvoiesdeconducionàtypede:blocsdebranche,blocauriculo-ventriculaire,raresetrégressifssoustraitementsubsituif
b. Insuisance coronaire:plusfréquentequedanslapopulaiongénérale,secondaireàl’hypercholestérolémieetl’anoxie
issulaire.Elleestsouventasymptomaiquedufaitdeladiminuiondudébitcardiaqueetdelaconsommaionenoxygènedumyocarde.Letraitementsubsituifrisquededémasquerceteinsuisancecoronaire.
c. Péricardite et myocardite myxœdémateuses:généralementbientolérées.Latamponnadeetl’insuisancecardiaque
sontrares.
6.2. LE COMA MYXŒDÉMATEUX :
Ils’agitd’unecomplicaionrareetgrave,mortelleunefoissur2.Ilcompliquesurtoutl’hypothyroïdienondiagnosiquéede
lafemmeâgée.Ilestdéclenchéparlefroid,lesinfecionsbroncho-pulmonaires,laprisedesédaifsetdetranquillisants.
Ilsemanifestepar:
- Destroublesdelaconscienceplusoumoinsprofonds(comacalmesanssignesdelocalisaion)
- UneHypothermiecentralesévère
- Unebradycardie,unehypotensionartérielle
- Destroublesdelavenilaionavecrisqued’obstruciondesvoiesaériennessupérieures
- Hyponatrémiemajeure,parfoishypoglycémie
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6.3. LE SYNDROME D’APNÉE DE SOMMEIL :
Ilsemanifestepardesronlementsnocturnes,deséveilsensursautetunesomnolenceetasthéniediurne.Ilestexpliqué
parl’iniltraiondelamuqueusedesvoiesaériennessupérieures.Ilexposeàunrisquedemorbiditécardiovasculaireetde
mortsubite.LedosagedelaTSHdoitêtredemandéchezunpaientconsultantpourcetrouble.
7. FORMES CLINIQUES :
7.1. FORMES SELON LE TERRAIN :
A. FORME DE L’ENFANT :
Leséiologiessontdominéesparlescausescongénitales.L’hypothyroïdiepeutêtretransitoireàlanaissanceparlepassage
transplacentaire d’anicorps ani-récepteurs de la TSH de type bloquant d’origine maternelle ou des anithyroïdiens de
synthèseprisparlamèreoualorsparcarenceiodée.
Letableaucliniquevarieselonl’âged’installaiondudéicitthyroïdien.Chezlenouveau-né,l’hypothyroïdiepeutsemanifesterpar:uncrirauque,uneconsipaion,uneprolongaiondel’ictèrenéonatal,unepeausèche,unélargissementdes
fontanelles,unehernieombilicaleetuncaractèreendormi.Souventlenouveau-néneprésentepasdesignesspéciiques,
d’oùl’intérêtdudépistage systémaiquedel’hypothyroïdieàlanaissance.LedépistagesefaitparledosagedelaTSH
entre le 3ème et le 5èmejourdevie(TSHnormale<15mUI/mlàJ3devie).Enl’absencedetraitement,l’évoluionsefaitvers
untableauassociantunretardstaturaldysharmonieux,unretarddelamaturaionosseuseetunedébilitémentaleirréversible.
B. FORME DE LA FEMME ENCEINTE :
Lessignescliniquesdel’hypothyroïdiepeuventêtreconfondusavecdessignesaccompagnantlagrossesse(prisedepoids,
somnolence, consipaion). L’hypothyroïdie expose à des complicaions maternelles comme la pré-éclampsie, l’anémie,
l’avortement,hémorragiedupost-partumetfœtalescommelamortfœtaleinutéro,leretarddecroissanceintra-utérin
etlesanomaliesdedéveloppementcérébral.Enefet,lefœtusestdépourvudethyroïdefoncionnellejusqu’àla13ème
semainedevieintra-utérine.
7.2. HYPOTHYROÏDIE INFRA-CLINIQUE OU FRUSTE :
C’estlaformesymptomaiquelaplusfréquentedel’hypothyroïdie.ElleestdéinieparuneTSHélevéeavecuneFT4normale.Elleestpaucisymptomaique,voireasymptomaique.Lessignescliniqueslesplusfréquemmentretrouvéschezces
paientssontdestroublespsychologiques,uneasthénieetunehypoferilité.Lessignesbiologiquessontdominésparles
troubleslipidiquesetl’anémie.L’évoluionpeutsefaireversunehypothyroïdiepatente.
8. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
8.1. SYNDROME DE BASSE T3 :
Ils’agitd’unmécanismeadaptaifd’épargneénergéiqueaucoursdesafecionssévèresaiguësouchroniquesouchezles
personnesâgées.LaT3diminuesuiteàl’inhibiiondelamonodésiodase.LesyndromedebasseT3,basseT4sevoitdans
dessituaionsencoreplussévèresparinhibiiondel’axethyréotrope.
8.2. LES FAUSSES ÉLÉVATIONS DE LA TSH :
Insuisancerénalechronique,prisedeclonidine,d’antagonistesdopaminergiques.
9. TRAITEMENT :
9.1. OBJECTIFS :
- Dansl’hypothyroïdiepériphérique:
−Chezl’enfantetl’adultejeune:normaliserlaTSH
−Chezlesujetâgéoucoronarien:viseruneFT4normale,carunsurdosageexposeaurisquedeibrillaionauriculaire
oudedécompensaioncel’insuisancecoronaire
- Dansl’hypothyroïdiecentrale:normaliserlaFT4
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9.2. MOYENS :
A. L-THYROXINE (LT4):
- Demi-viedel’ordrede8jours,préféréeàlaLT3dontlademi-vieestpluscourte
- Unepriseparjour,absorpiondigesivemeilleureàjeun
- Ladoseprescriteestenfonciondelasévéritédel’hypothyroïdie,del’objecifthérapeuiqueetdupoidsdupaient.La
posologievarieentre50et200µg.
- Onuilise:
−LEVOTHYROX*(Cpà25,50,75,100µg)
−L-THYROXINE*(Cpà100µg,goutesà5µg,Ampoulesà200µg)
B. L-TRIODOTHYRONINE (LT3) : LaLT3(Cynomel*Cpà25µg)rarementuilisé,nondisponibleenTunisie.
9.3. INDICATIONS :
A. SUJET JEUNE, INDEMNE D’INSUFFISANCE CORONAIRE :
Laposologieiniialeestde50µgdeLT4parjour.Elleseraaugmentéeparpaliersde25µgtousles7à15joursjusqu’à
ateindreuneTSHnormale.
B. SUJET ÂGÉ OU ATTEINT D’INSUFFISANCE CORONAIRE :
Laposologieiniialeestplusfaible:25µgvoire12,5µgparjour.Lamajoraiondelaposologiedoitêtrepluslente,par
paliersde12,5µgou25µgtouslesmois,aprèsunexamencliniquerecherchantunangoretunECG.Unehospitalisaion
peuts’avérernécessairechezlespaientslesplusfragilespourlasurveillancecliniqueetélectrocardiographique.
C. INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE ASSOCIÉE : Ilfautcommencerparsubsituerl’insuisancesurrénalienne,carle
stressapportéparlasubsituionthyroïdiennepeutentraînerunedécompensaionsurrénalienne.Encasd’insuisance
hypophysaire,lesdeuxsubsituionspeuventêtresimultanées.
D. HYPOTHYROÏDIES INDUITES PAR L’IODE ET LE LITHIUM :
Silemédicamentresponsablepeutêtrearrêtéetquel’hypothyroïdieestmodérée,onatendl’éliminaiondumédicament.
Maisdanslecasdel’amiodarone,ceteéliminaionpeutdurerplusieursmois.Silemédicamentnepeutêtrearrêté,le
traitementsubsituifestindiquéaveclesmêmesrègleshabituellesdeprudence.
E. HYPOTHYROÏDIE DE L’ENFANT :
Letraitementsubsituifestuneurgence,ladosechezlenouveau-néestde10µg/kgparjour(goutes).Laposologieest
adaptéeensuiteauxrésultatsdelaTSH.Lesbesoinsdiminuentprogressivementavecl’âge(4µg/kgparjourchezunenfant
de4ans,2,5µg/kgparjourchezlegrandenfant)
F. LA FEMME ENCEINTE :
Lesbesoinsenhormonesthyroïdiennesaugmententaucoursdegrossesse.Ilfautdoncaugmenterladosedèsdedébut
delagrossesseavecsurveillancedelaTSHtousles2mois.L’allaitementestautorisé.
G. LE COMA MYXŒDÉMATEUX :
- Priseenchargeenréanimaion:réchaufement,libéraiondesvoiesaériennessupérieures,aubesoin,venilaionassistée,restricionhydriqueencasd’hyponatrémie,traitementanibioiqueencasdefoyerinfecieux.
- HydrocorisoneparvoieIV
- FortesdosesdeLT4:dosedechargede300à500µgdeLT4enIV,relayéepar100à200µgparjourperos.
H. HYPOTHYROÏDIE INFRACLINIQUE : Letraitementn’estpassystémaique.Ilestindiquéchezlesenfantsetlafemme
enceinte,enprésencedesymptômescliniques,degoitre,d’anicorpsanithyroïdiensposiifsoudansuncontexted’inferilité.
9.4. LA SURVEILLANCE :
- Clinique:poids,évoluiondel’asthénie,tolérancecoronarienne,ECGsystémaiqueavantchaquepalierchezlespaients
fragiles.
- Biologique:dosagedeTSHoudeFT4toutesles4à6semainesjusqu’àl’obteniondel’objecifrecherché.Desdosages
plusfréquentssontinuiles,carunehormonémiestablen’estpasobtenueavantunmois.Unefoisletraitementd’entreienétabli,dosageannueldelaTSH(oudelaFT4sil’objecifestdenormaliserLaFT4etnonlaTSH).LaFT4seradoséeen
casd’hypothyroïdiecentrale(avantlaprisemainaledelaL-thyroxine),sontauxdoitsesituerdanslamoiiésupérieure
desvaleursusuellesdudosage.
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10.
CONCLUSION :
L’hypothyroïdieestuneendocrinopathiefréquente.Lediagnosicbiologiqueestsimple.Endehorsducontextedethyroïdectomie,leséiologiessontdominéesparlesthyroïditesauto-immunes.Letraitementsubsituifestuntraitementà
vieavecunesurveillanceaulongcours.Cetraitementestpariculièrementurgentchezl’enfantpourpréserverlepronosic
staturaletmental.
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LES HYPERTHYROIDIES
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1- Reconnaîtrelessignescliniquesdel’hyperthyroïdie
2- Indiquerlesexamensparacliniquesnécessairespourconirmerlediagnosic
3- Rechercherlescomplicaionsdel’hyperthyroïdie
4- Réunirlesélémentscliniquesetpara-cliniquespermetantdedéterminerl’éiologiedel’hyperthyroïdie
5- Planiierletraitementetlasurveillanced’unehyperthyroïdie
Connaissances préalables requises
Coursdephysiologiethyroïdienne
Acivités d’apprenissage
Examinerdespaientsporteursd’hyperthyroïdie
INTRODUCTION
L’hyperthyroïdie(HT)estdéinieparl’augmentaiondelasécréiond’hormonesthyroïdiennes.Ils’agitd’uneendocrinopathiefréquente;elletouche1%delapopulaion,avecuneprédominanceféminine(10femmespour1homme).L’éiologie
laplusfréquenteestlamaladiedeBasedow.Ellepeutêtreresponsabledecomplicaionscardiaques,osseusesetdecrise
aiguëthyrotoxique.
1. PHYSIOPATHOLOGIE :
1.1. MÉCANISMES :
L’excès de sécréion d’hormones thyroïdiennespeutêtredûà:
- une hypersimulaion de la glande thyroïdepar:
-desanicorpsanirécepteursdela
TSHdetypesimulant(maladiede
Basedow),
- de l’hCG (thyrotoxicose gestaionnelletransitoire),
- un excès de TSH (adénome hypophysaireàTSH)
- ou une mutaion acivatrice du récepteurdelaTSH(noduletoxique)
- unexcèsd’apporteniode
- unelysedesthyréocytesaveclibéraion
d’hormonesthyroïdiennes(thyroïdites)
MECANISMES
TSH
hCG
Côté vasculaire
Ac anti RTSH
Iode
mutation
activatrice RTSH
thyréocyte
RTSH
Tyroglobuline
Thyropéroxydase
colloïde
T3
T3
MIT
DIT
Thyroglobuline
T4
T4
T3
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1.2. CONSÉQUENCES :
- L’excès d’hormones thyroïdiennes va être responsable d’une accéléraion du métabolisme de base et des diférentes
foncionsdel’organisme.
- L’excèsd’hormonesthyroïdiennesestégalementresponsabled’unfreinagedelaTSH.
2. CLINIQUE
2.1. SYNDROME DE THYROTOXICOSE
Letermedethyrotoxicosedésignel’ensembledesmanifestaionsenrapportavecl’excèsd’hormonesthyroïdiennes.
A. SIGNES GÉNÉRAUX
- Asthénie
-Amaigrissement:praiquementconstantmalgréunappéitaugmentéouconservé.
-troublesvasomoteurs:thermophobie,bouféesdechaleur,hypersudaion.
B. SIGNES CARDIOVASCULAIRES
- Palpitaions,dyspnéed’efort.
- Tachycardierégulière,permanente,aggravéeparl’efortoulesémoions.
- Lepoulsestample,bondissant.
- ElévaiondelaPAsystoliqueavecélargissementdeladiférenielle.
- L’ECGconirmelecaractèresinusaldelatachycardie
C. TROUBLES NEUROMUSCULAIRES ET PSYCHIQUES
- Agitaion,hypercinésie,nervosité,irritabilité,troublesdusommeil,hyperémoivité.
- Faigabilitéanormale,faiblessemusculaireetamyotrophiedifuse,enpariculierauniveaudesceintures(signedutabouret).
- Tremblementdesextrémités,in,rapide,régulier,aggravéparl’émoion.
- Rélexesostéotendineuxexagérés,hyperkinéiques.
D. AUTRES :
-peauchaude,moite
- prurit
-Troublesdigesifs:accéléraiondutransitintesinal
-Troublessexuels:
-Chezl’homme:baissedelalibido,troubleséreciles
-Chezlafemme:baissedelalibido,oligoaménorrhée
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2.2. SIGNES D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
A. INTERROGATOIRE : onrechercheralaprisedeproduitsiodés,uneaugmentaionrécenteduvolumedelaglandethyroïde,unépisodeinfecieuxoropharyngéayantprécédélessignesd’hyperthyroïdie,unegêneoculaire.
B. EXAMEN DE LA GLANDE THYROÏDE
Permetderechercherungoitreetdedéterminersescaractérisiques:laconsistance,lasensibilité,laprésencedenodules
etlecaractèrevasculaire.
C. SIGNES OCULAIRES : orientantversunemaladiedeBasedow
3. EXAMENS PARACLINIQUES
3.1. BIOLOGIE NON SPÉCIFIQUE : ON PEUT OBSERVER :
- une hypocholestérolémie
- une hypercalcémie minime
-destroublesdelatoléranceglucidique;intoléranceauglucoseoudiabète.
3.2. CONFIRMATION : reposesurlesdosageshormonaux
AugmentaiondelafracionlibredelaT4(FT4)oudelaT3(FT3)etbaissedelaTSH(normale=0,20à3,5µUI/ml)
3.3. EXAMENS D’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE : serontdemandésselonl’orientaionclinique.
-Dosagedesanicorpsani-thyroperoxydase(ATPO):sil’origineauto-immuneestsuspectée.
-dosagedesanicorpsani-récepteursdelaTSH:siunemaladiedeBasedowestsuspectée.
-Échographiethyroïdienne:demandéeencasdegoitreoudenodule.
-Scinigraphiethyroïdienneautechnéiumouàl’iode:permetuneétudefoncionnelledelaglandethyroïdeetainside
déterminerl’éiologiedel’hyperthyroïdie.
4. ÉTIOLOGIES
4.1. MALADIE DE BASEDOW
C’estlacauselaplusfréquentedeshyperthyroïdies(60à70%).Elletouchesurtoutlafemme(8foissur10)jeune.
Ils’agitd’unemaladieauto-immunesurvenantsurunterraingénéiquementprédisposécommel’atestelaplusgrande
fréquencedeshaplotypesHLAA1B8DR3etlaplusgrandefréquencedespathologiesauto-immuneschezlepaientet
sa famille. Un facteur déclenchant tel qu’un choc émoionnel peut être retrouvé. Elle est caractérisée par la présence
d’anicorpsani-récepteursdelaTSHdetypesimulant.C’estunemaladiequiévolueparpousséesentrecoupéesderémissions. Cliniquement,l’hyperthyroïdieestgénéralementmarquée.Onretrouveclassiquementungoitredevolumevariable,diffus,homogène,indolore,deconsistanceélasiqueetvasculaireavecunfrémissementouun‘thrill’àlapalpaionetun
soulesystolo-diastoliqueàl’auscultaion.
L’ophtalmopathieBasedowienneesttrèsévocatrice.ElleestexpliquéeparlaprésencederécepteursdelaTSHauniveau
desissusorbitairessurlesquelsvontseixerlesanicorpsani-récepteursdelaTSHcequiestresponsabledephénomènes
inlammatoires(hypertrophiedesmusclesoculomoteurs,delagraisseetduissuconjonciforbitaire).Lepaientpeutse
plaindredelarmoiement,sensaiondegrainsdesabledanslesyeux,photophobie,strabisme.L’Examenrecherchera:
-uneexophtalmie,retrouvéechez1/3dessujets.Elleestdéinieparuneprotrusiondesglobesoculaires.Elleestsouvent
bilatérale,asymétrique.
-unœdèmepalpébral,unerougeuroculaire,unchémosis
-uneasynergieoculo-palpébrale,destroublesdel’oculomotricité.
L’évoluiondel’ophtalmopathieBasedowienneestindépendantedecelledel’hyperthyroïdie;ellepeutapparaîtreavant,
pendantouaprèslaphased’hyperthyroïdie.
Lesanicorpsanithyroïdiensetenpariculierani-récepteursdelaTSHsontposiifs.L’échographiemontreclassiquement
ungoitrehomogènehypervascularisé.
La scinigraphie montre une hyperixaion intense et homogène. Elle est indiquée quand le diagnosic de maladie de
Basedown’estpasévident(parlacliniqueetledosagedesanicorpsani-récepteursnondisponible).
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4.2. HYPERTHYROÏDIES ADENOMATEUSES
A. NODULE TOXIQUE
Ils’agitd’unnodulehyperfoncionnel,autonome.
Ilestplusfréquentchezlafemmeetsevoitàtoutâge,avecunmaximumentre40et50ans.Lenoduleestgénéralement
palpable.Ilestchaudetexincifàlascinigraphie.
B. GOITRE MULTINODULAIRE TOXIQUE
Ilsevoitchezlessujetsâgés.Iltouche9femmespour1homme.Ils’agitd’unehyperthyroïdiequiapparaîtsurungoitre
mulinodulaireancien.Lascinigraphiemontreunouplusieursnoduleschauds.
4.3. HYPERTHYROÏDIE PAR SURCHARGE IODÉE
Elleestsecondaireàlaprisedeproduitsricheseniodetelsque:l’amiodarone(Cordarone*)oulesproduitsdecontraste
radiologiques.
Lediagnosicreposesurl’interrogatoire(prisedeproduitsiodés),unethyrotoxicosepure(sansophtalmopathie)etune
captaionnulleàlascinigraphiethyroïdienne.
4.4. AUTRES CAUSES D’HYPERTHYROÏDIE
A. LES THYROÏDITES AU STADE D’HYPERTHYROÏDIE : lesthyroïditessubaiguës(auto-immuneouvirale)etlathyroïdite
chroniquedeHashimotopeuventpasserparunephased’hyperthyroïdiequiestgénéralementdiscrèteettransitoireet
quiestdueàunelibéraionexcessived’hormonesthyroïdiennesaumomentdeladestrucionduparenchymethyroïdien.
Lesanicorpsani-thyroperoxydasesontposiifsdanslesthyroïditesd’origineauto-immunes.Lascinigraphiemontreune
ixaiontrèsfaibleounulle.
B. L’ADÉNOME HYPOPHYSAIRE THYRÉOTROPE (À TSH) estexcepionnel.IlestcaractériséparuneFT4élevéeetune
TSHnormaleouélevée.
C. LA THYROTOXICOSE GESTATIONNELLE TRANSITOIRE : elleapparaîtaucoursdupremiertrimestredelagrossesseet
estdueàl’efetTSH-likedel’hCG(paranalogiedestructure).Elledisparaîtaucoursdudeuxièmetrimestre.
5. ÉVOLUTION – COMPLICATIONS
L’évoluionestengénéralfavorabledanslesformesreconnuesprécocementetcorrectementtraitées.Enl’absencede
traitement,l’évoluionpeutsefaireversl’aggravaionetl’appariiondecomplicaions.
5.1. LES COMPLICATIONS CARDIAQUES : C’EST LA CARDIOTHYRÉOSE
A. LES TROUBLES DU RYTHME
Sontfréquents(1/3descas).Ilpeuts’agird’extrasystolesoudeibrillaionauriculaireavecarythmiecomplète,permanente
ouparoxysique.
B. L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Elleestfavoriséeparunecardiopathiepréexistanteet/ouparl’âge.Ils’agitd’uneinsuisancecardiaqueglobalecongesive
àdébitcardiaqueaccru.
C. LES POUSSÉES D’INSUFFISANCE CORONARIENNE : pardécompensaiond’uneinsuisancecoronaireancienne.
5.2. L’OPHTALMOPATHIE SÉVÈRE OU MALIGNE
L’exophtalmiepeutêtresévèreavecinoclusiondespaupières,pouvantabouiràunesubluxaiondesglobesoculaires,avec
unrisqued’ulcéraiondelacornée,d’abcèsdelacornéepouvantentraînerunepanophtalmieetunefontepurulentede
l’œil.
Unenévriteopique(parcompressionouéirementdunerfopique)peutaussimenacerlepronosicvisuel.
Laparalysiedesmusclesoculomoteurspeutentraîneruneixitédesglobesoculaires.
5.3. LA CRISE AIGUË THYROTOXIQUE
C’estunecomplicaionrare,maisgraveavecuntauxdedécèsde20%.Ellesurvientchezunhyperthyroïdienméconnuou
enpost-opératoirechezlesmaladesmalpréparés;elleestdueàunelibéraionmassived’hormonesthyroïdiennes.
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Cliniquement,onretrouve:
•Uneagitaion,destremblements,uneièvre,unesudaionimportante
•unetachycardieextrêmeoutachyarythmie
•unediarrhéeavecdéshydrataionglobale
Ellepeutconduireàl’insuisancecardiaque,aucollapsuscardiovasculaireetaucoma.
5.4. OSTÉOPOROSE
Elleconcerneenpariculierlesfemmesménopauséesayantunehyperthyroïdieancienne,nonoumaltraitée.
6. FORMES CLINIQUES
6.1. FORMES SYMPTOMATIQUES
A. FORMES FRUSTES
Lessignescliniquesdethyrotoxicosenesontpasévidents.LaFT4estdansleslimitessupérieuresdelanormaleetlaTSH
estfreinée.
B. FORMES AVEC PRÉDOMINANCE D’UN SYMPTÔME
- Forme psychique
- Forme musculaire
-Formedigesive
-Formecachecisante
-Formeavecprisedepoids.
6.2. FORMES ASSOCIÉES :
LamaladiedeBasedowpeuts’associeràd’autrespathologiesauto-immunestellesque:lamyasthénie,leviiligo,l’anémie
deBiermer,lediabètedetype1,l’insuisancesurrénalienne.
6.3. FORMES SELON LE TERRAIN
A. CHEZ LE NOUVEAU-NÉ
Elle est rare. Le nouveau-né d’une mère Basedowienne peut présenter une hyperthyroïdie transitoire de quelques semainesparlepassagetransplacentairedesanicorpsmaternels.
B. CHEZ L’ENFANT
L’hyperthyroïdieestrareavantlapuberté.Ellesecaractériseparuneaccéléraiondelacroissancestaturaleetuneagitaion
psychomotriceresponsabledediicultésscolaires.
C. CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Ilyaunrisqued’avortement,d’hypotrophieetdeprématurité.EncasdemaladiedeBasedow,ilyaunrisquededécompensaiondelamaladieaprèsl’accouchement.
D. FORMES DU SUJET ÂGÉ :
Letableaucliniqueestsouventdissociéettrompeur.L’amaigrissement,lessignescardiovasculairesetmusculairessont
généralementaupremierplan.
7. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
7.1. LA THYROTOXICOSE EXOGÈNE,parprised’hormonesthyroïdiennes.
Elle peut être iatrogèneparsurdosageenhormonesthyroïdiennesoufacices.Ils’agitdanscecasdesujetsdeproilpsychologiquepariculier,appartenantsouventaucadremédicalouparamédicalprenantdeshormonesthyroïdiennesdans
lebutdemaigrir.C’estunethyrotoxicosesansgoitre.Lascinigraphiethyroïdienneestblanche.Lathyroglobulineplasmaiqueestbasse(reletdel’origineexogènedeshormonesthyroïdiennes).
7.2. SANS THYROTOXICOSE
-L’hypoglycémie:évoquéedevantlessignesadrénergiques,maiscessignessurviennentparparoxysmes.Laglycémieau
doigtestbasse.
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-Lephéochromocytome:évoquédevantlaprésencedesignesadrénergiques.Cependant,cessignessurviennentpar
paroxysmesetsontassociésàuneHTA.Lesdérivésméthoxyléssontélevés.
-Ladystonieneurovégétaive:peutêtrediscutéedevantlaprésencedepalpitaions,hypersudaion,tremblementdes
extrémités.Cependant,àl’examen,lesmainssontfroides.
-Lapériménopause:devantlaprésencedebouféesdechaleur.
7.3. DEVANT UNE EXOPHTALMIE :
-Lesfaussesexophtalmies:lafortemyopie
-devantuneexophtalmiebilatérale:hisiocytoseX
-devantuneexophtalmieunilatérale:tumeurorbitaired’originemusculaire,vasculaire,graisseuseoudunerfopique.Le
diagnosicreposesurl’imagerieorbitaire;tomodensitométrieouimagerieparrésonancemagnéique.
8. TRAITEMENT
8.1. BUTS : rétablirl’euthyroïdieettraiterlessignesassociésetlescomplicaionsdel’hyperthyroïdie.
8.2. MOYENS THÉRAPEUTIQUES
A. TRAITEMENT MÉDICAL :
a.1. Traitement non spéciique :
-Reposetsédaifs:
Reposphysique,éviterlestress,unsédaifouunanxiolyiqueestéventuellementprescrit.
-Bêta-bloquants:
Lepropranolol(Avlocardyl*40,Normocardil*40):béta-bloquantquidiminuelessignesadrénergiques(palpitaions,sueurs,
tremblements)etdiminuelaconversionpériphériquedeT4enT3.Ladoseestfonciondelafréquencecardiaque.Ilfaut
respecterlescontre-indicaions(Asthme,blocauriculo-ventriculaire).
-Coricoïdes:permetentderéduirelaconversionpériphériquedeT4enT3.Ilssontuilisésencasd’hyperthyroïdiesévèreourésistanteauxanithyroïdiensdesynthèse.
-contracepioneicacechezlafemme.
a.2. Les anithyroïdiens de synthèse (ATS)
LesATSinhibentlasynthèsedeshormonesthyroïdiennesparl’inhibiiondelathyroperoxydase.
Ils’agitde:
-Carbimazole(Néomercazole*):comprimésà5et20mg
-Thiamazole(Thyrozol*):comprimésà10et20mg
-Benzyl-thiouracile(Basdène*):comprimésà25mg
Les efets secondaires sont : réacions allergiques, troubles digesifs, hépaite cholestaique, leuconeutropénie, aplasie
médullaired’oùlanécessitéd’uncontrôlerégulierdel’hémogramme.Silespolynucléairesneutrophilessont<1200/mm3,
ilfautarrêterlesATS.
ModalitésdetraitementparlesATS:
Traitement d’ataquependant4à8semaines:ATSàpleinedose:
-Basdène*9à12comprimésfracionnésentroisouquatreprisesquoidiennesou
-Néomercazole*202comprimésparjourou
-Thyrozol*202comprimésparjour.
puis traitement d’entreien:unefoisquelaFT4estnormalisée,laposologieestréduiteprogressivementtoutenmaintenantuneFT4normale.
LesATSsontuilisés:
-enpréparaionàlachirurgie
-oudanscertainscasavantuntraitementradicalparioderadioacif
-oucommetraitementdelamaladiedeBasedow.
B. TRAITEMENT RADICAL :
b.1. Traitement chirurgical :
Nesefaitqu’aprèsunepréparaionmédicalecorrecteramenantlessujetsàl’euthyroïdie.ElleconsisteenunethyroïdectomietotaleencasdemaladiedeBasedowoudegoitremulinodulairetoxiqueouenunelobo-isthmectomieencasde
noduletoxique.
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Lesrisquessontlaparalysierécurrenielleetd’hypoparathyroïdie.L’hypothyroïdieestévidemmentunbutthérapeuique
etnécessiterauntraitementsubsituif.
b.2. Traitement isotopique :
Ilsefaitparl’administraionoraled’unedosed’ioderadioacif(iode131).Sonefetestretardé,avecl’obteniondel’euthyroïdieauboutdequelquessemaines.Ilestcontreindiquéchezlafemmeenceinte.Lerisquec’estl’hypothyroïdie.
8.3. INDICATIONS :
Lechoixthérapeuiquevadépendredeplusieursfacteurs:
• Élémentsliésàlamaladieelle-même:
- Intensitédelathyrotoxicose
- Type et volume du goitre
- Laprésenced’uneophtalmopathieoud’unecardiothyréose.
• Terrain:
- Age
- Grossesse
- Condiionssocialesetprofessionnelles
- Souhaitdupaient.
A. MALADIE DE BASEDOW
Les trois opions thérapeuiques sont possibles. Si le traitement médical est choisi, les ATS sont prescrits pendant une
duréetotalede18à24mois.Encasd’échec,d’efetindésirabledesATSouderécidivedelamaladie,onaurarecoursàla
chirurgieouàl’ioderadioacif.
Chezlafemmeenceinte:lesATSsontprescritsàlaplusfaibledosepermetantdemaintenirlaFT4àlalimitesupérieure
delanormaleaind’éviterl’hypothyroïdiefœtale.
Lacriseaiguëthyrotoxiquenécessiteuntraitementmédicalintensifassociantpropranolol,ATS,coricothérapie,anipyréiqueetcorreciondestroubleshydroélectrolyiques.
B. ADÉNOME TOXIQUE OU GOITRE MULTINODULAIRE TOXIQUE :
Letraitementreposesurlachirurgieoul’oderadioacif.
C. HYPERTHYROÏDIE INDUITE PAR L’IODE :
Letraitementreposesurl’arrêtdel’apportiodéetselonlasévéritédel’hyperthyroïdiesurlesB-bloquants,lesATSetéventuellementdescoricoïdes.
D. THYROTOXICOSE PAR THYROÏDITE:
Silepaientestgêné,lepropranololpeutêtreprescrit.
CONCLUSION
L’hyperthyroïdieestsuspectéedevantdessignesfoncionnelsetdessignesphysiquesévocateurs.Lediagnosicrepose
surledosagedelaFT4etdelaTSH.LeséiologiessontdominéesparlamaladiedeBasedow.Undiagnosicprécoceetun
traitementadaptépermetentd’éviterlescomplicaions.Lechoixthérapeuiquedépendraduterrain,del’éiologieetdes
complicaionsdel’hyperthyroïdie.
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Conduite du diagnosic éiologique d’une hyperthyroïdie
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EVALUATION FORMATIVE
QCM1-Lessignescliniquesdelathyrotoxicosesont:
A- la tachycardie
B-laconsipaion
C- l’amaigrissement
D- la thermophobie
E- la somnolence
QCM2 - AucoursdelamaladiedeBasedow:
A-l’hyperthyroïdieestfranche
B-legoitreestclassiquementvasculaire
C-laprésencedenodulesthyroïdiensestfréquente
D-l’exophtalmieestconstante
E-uneprisedeCordarone*estretrouvéeàl’interrogatoire
QCM3-LesATSontcommeefetssecondaires:
a- Une hémolyse
b-Uneinsuisancerénale
c- Une agranulocytose
d- Une polynévrite
e- Une cholestase
QCM4- Letraitementdel’hyperthyroïdieparl’iode131peutêtreestindiquéencasde:
a-maladiedeBasedow
b-goitremulinodulairetoxique
c-thyroïdite
d- grossesse
e- surcharge iodée
QCM5- LetraitementchirurgicaldelamaladiedeBasedow:
A-estlaseulealternaivethérapeuique
B-reposesurunethyroïdectomietotale
C- est indiqué en cas de nodule suspect à l’échographie
D-nenécessiteaucunepréparaionmédicalepréalable
E-conduitàl’hypothyroïdiedéiniive
Réponses:
QCM1:A-C-D,
QCM2:A-B,
QCM3:C-E,
QCM4:A-B,
QCM5:B-C-E
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LES GOITRES SIMPLES
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Décrirelesprincipauxmécanismesdelagoitrogenèse
2. Préciserlerôlejouéparlesdiférentsfacteursencasdegoitresporadiqueetendémiqueetjusiierlesmodalitésdepréveniondugoitreendémique.
3. Reconnaîtreungoitreparl’examencliniqueetenprécisertoutessescaractérisiques.
4. Conirmerlediagnosicdegoitresimplepardesexploraionsparacliniquesprescritesdefaçon
raionnelle,économeetadaptéeaucontexte.
5. Rechercherlescomplicaionsd’ungoitre.
6. Jusiierletraitementmédicald’ungoitresimpleetpréciserlesmodalitésdesonsuivi
7. Discuterlesindicaionsdutraitementchirurgicald’ungoitreetassurerlapriseenchargepostopératoire.
Connaissances pré-requises
• Synthèsedeshormonesthyroïdiennes
• RégulaiondelafoncionthyroïdienneetacionbiologiquedelaTSH
• Apports iodés et métabolisme de l’iode
INTRODUCTION
Lacarenceeniodeconsitueunproblèmemajeurdesantépubliquedanslemondedeparsaprévalenceencoreélevée
etsesconséquencesparfoisgraves.
Ainsi,selonl’Organisaionmondialedelasanté(OMS),prèsdedeuxmilliardsd’individussontàrisquedecarenceiodée.
Lesconséquencesdelacarenceeniodesontlegoitredontlaprévalencetotaledanslapopulaiongénéralemondialeest
de15,8%etlesanomaliesdedéveloppementtellesquelecréinisme,lefaiblepoidsàlanaissanceetladéiciencementale
endémique.
EnTunisie,laprévalencedugoitreestvariableselonlesrégions:demoinsde1%danslesrégionsnonendémiquesàplus
de36%danslesrégionsdunordouest.
Lesgoitres,qu’ilssoientsporadiquesouendémiques,représententunepathologiefréquentequidoitêtredépistéeet
traitéeaprèsdesexploraionsminimales.
Lerôledugénéralisteestcapitalenmaièredegoitre:prévenion,dépistage,traitementetsuividesgoitresnoncompliqués,détecionprécocedesformescompliquéespourlesréférerauspécialiste.Enin,legénéralistedoitapprécierles
facteursgoitrogènesdanslapopulaiondontilalacharge.
I. DÉFINITIONS :
Le goitreestdéiniparunehypertrophiedelaglandethyroïde,quellequ’ensoitsonéiologie.Ceteaugmentaiondu
volumedelathyroïdepeutêtredifuseoulocalisée.
Le goitre « simple » correspond à un goitre ne s’accompagnant ni de dysfoncion thyroïdienne ni de contexte inlammatoire ou néoplasique.
Cesgoitressont:
- endémiquesquandilstouchentplusde10%dessujetsd’unepopulaiondonnée.
- sporadiquesquandilssurviennentendehorsd’unerégiond’endémie.
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II. PHYSIOPATHOLOGIE DU GOITRE :
1. GOITROGENESE:
A- Letroubleiniialdelagoitrogenèseestuneincapacitéd’unethyroïdedemassenormaleàproduiredesquanitéssufisantesd’hormonesthyroïdiennes(ànoterqueceteréduciondeproducionsefaitdansleslimitesnormalesdestaux
plasmaiquesdeT3etT4).Ceteincapacitépeutêtredue:
•àunmanqued’apporteniode:laglanden’apassuisammentd’iodepoursynthéiserT3etT4.
•àunmauvaisrendementdelasynthèsehormonaleenraisondepeitesanomaliesgénéiquessurlesenzymesimpliqués
danslasynthèsehormonale(ceciexpliquelecontextefamilial)ouenraisondefacteursexogènescommelesgoitrogènes
quibloquentl’acivitédecesmêmesenzymes.
B- L’insuisancedeproducionhormonalevaentraînerunehypersécréiondeTSHquivaagirsurlaglandede3façons:
•Simulaiondelalibéraiondeshormonesstockées:efetimmédiat.
•Acivaiondesvoiesdesynthèse:efetàmoyenterme(ceteaugmentaionduturn-overpermetderecyclerplusrapidementlesmoléculesd’iodeencasdecarence).
•Induciondedivisionscellulaires:efetàlongterme(d’oùhypertrophiedelaglandeetgoitre)
ÀnoterquecetehypertoniedelaTSHsefaitsansquesaconcentraionplasmaiquenes’élèveau-dessusdesvaleurs
normales.
C- D’autresfacteursdecroissancethyroïdiennepeuventintervenir:GHetIGF1;HCG;EpidermalGrowthFactor(EGF)…et
certainesimmunoglobulinesquisimulentlacroissancethyroïdienne.
2. LES GOITROGENES
Ungoitrogèneestunesubstancecapabledeprovoqueroudefaciliterledéveloppementd’ungoitreenbloquantl’acivité
decertainesenzymessurlachaînedesynthèsedeT3etT4.
- Goitrogènes naturels :Lesfacteursalimentaires les plusclairement encausesont les végétauxdelafamilledescrucifères:manioc,choux,choux-leurs,navet,maïs,cassava,sorgho,millet…
- Goitrogènesiatrogènes:Lithium,Fluor,Sélénium…Butazolidine,anithyroïdiensdesynthèse,sulfamides,thiocyanate…
- Environnement:
Tabac:acionanithyroïdiennedesthiocyanatescontenusdansletabac.
Polluionbactériologiquedeseauxdeboisson
3. CARENCE IODÉE :
A. BESOINS EN IODE ET MÉTABOLISME :
L’iodeestunconsituantessenieldeshormonesthyroïdiennes.Lesalimentsd’originemarine(coquillagesetpoissonsde
mer),leslaitagesetlesœufssontlesplusricheseniode.
L’iodeseretrouvedanslesérumsousformed’iodure.Ilestconcentréparlathyroïde(transportacif),quiestleprincipal
réservoird’iode,etéliminéparlerein(d’oùl’intérêtdudosagedel’iodurie).
Apports journaliers en iode recommandés par l’OMS :
Enfant0-12mois
50μg/j
Enfant1-6ans
90μg/j
Enfant7-12ans
120μg/j
Adolescent et adulte
150μg/j
Femme enceinte et allaitante
200μg/j
B. CLASSIFICATION DE LA CARENCE IODÉE :
Carence iodée
Iodurie
Clinique
Latente
>50µg/gdecréainine
goitre+euthyroïdieclinique
Modérée
25–50µg/gdecréainine
goitre+hypothyroïdiebiologique
Sévère
<25µg/gdecréainine
goitre+hypothyroïdieclinique
+/-autressignesdecarenceiodée
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C. GÉOGRAPHIE DE LA CARENCE IODÉE :
L’éloignementdelameretunsolpauvreenminérauxsontdeuxcondiionsmajeuresdecarenceiodée.Lescarencesiodéeslesplussévèressetrouventdansleschaînesmontagneusesrelaivementjeunesoùl’iodedusolaétéemportépar
l’érosiondueauxpluiesetauxglaciers.
- En Tunisie:Laconcentraioneniodedel’eaudeboissonàAïnDrahamestde3,6mg/gd’eaucontre7mgàTunis.Laprévalencedugoitrechezdesenfantsd’âgescolaireen1992estde36%auNord-Ouesttunisiencontre3,3%danslesautres
régions(d’aprèsF.BenSlama);laprévalencedugoitrechezdessujetsoriginairesduNord–Ouesttunisiendemeurantàla
citéEtadhamenestde15%en1996(d’aprèsA.Bouchaara).
D. AUTRES CONSÉQUENCES DE LA CARENCE IODÉE
Lecréinismeendémiqueestunproblèmegravedanslemonde,maisrestemarginalenTunisie.
Le créinisme neurologique:Lacarenceiodéeagitenréduisantl’acivitéfoncionnelledelathyroïdefœtale,abouissant
àunealtéraiondudéveloppementdusystèmenerveuxcentral:retardpsycho-intellectuelmajeur,surdimuité,spasicité
desmembresinférieurs,mouvementsanormaux,nystagmus…
Le créinisme myxœdémateux : Retard intellectuel important, nanisme hypothyroïdien, retard d’appariion des points
d’ossiicaionavecdysgénésieépiphysaire.
E. PRÉVENTION DE LA CARENCE IODÉE
-L’iodaionduseldecuisine:Ladiversiicaiondel’alimentaionconsitueunmoyeneicace,maisinsuisantenzone
d’endémie.Ilestdoncindispensabled’enrichireniodelesalimentsdegrandeconsommaion(seldecuisineet/oueau
deboisson).(UnArrêtéixantlescaractérisiquesduseliodéetdesonemballageestparuauJournaloicieldelaRépubliquetunisienneN°31de1996)
-Iodaiondel’eau:Ellen’esteicacequesilapopulaionestdesservieparleréseaupublicd’eau.
-Huileiodée:sousformeinjectableouorale,uiliséedansleszonesdecarencesévèrepourdescampagnesdeprévenion
(Afriquenoire),moyentrèseicace,maisquiréalisesouventdessurchargesiodéestransitoires.
III.DIAGNOSTIC POSITIF DU GOITRE :
A. EXAMEN CLINIQUE
1. L’INTERROGATOIRE DOIT PRÉCISER :
- L’âgedupaient(lesenfantsetadolescentsencroissancesontdespopulaionsàhautrisque).
- Sexe:plussouventféminin
- Régiond’origine:zoned’endémiegoitreuseounon
- Antécédentsthyroïdienspersonnelsetfamiliaux(caractèrefamilialdugoitre),
- Prises médicamenteuses/médicaments goitrogènes
- Recherchedefacteursdéclenchantsouaggravants:puberté,grossesse,accouchement,allaitement;
- Tabagisme
- Moifsdeconsultaion:
- augmentaiondevolumenotéeparlepaientoul’entourage
- dépistagesystémaiqueparunmédecin
- signesfoncionnelslocaux(douleurcervicaleetirradiaions,signesdecompression…)
- signesdedysthyroïdie
2. EXAMEN PHYSIQUE
L’examendelathyroïde:
•Inspeciondelarégioncervicaledefaceetdeproil;
•Palpaionenseplaçantderrièrelemaladeetendemandantaumaladededégluir(ascensiondelaglandeàladégluiion,cequipermetdediférencierlegoitredesautresmassescervicales:lesmassesgraisseuses,musculairesoumême
vasculaires[intérêtdel’échographiecervicaledanslescasdouteux]etlekystedutractusthyréoglosse).
L’inspecion,lapalpaionetl’auscultaionpermetentdepréciserlescaractérisiquesdugoitre:
•Volumedelathyroïde:
thyroïde
Goitre
Stade 0A
nonvisible,nonpalpable
Stade0B
nonvisible,palpable
Stade I
visibletêteenhyperextension
Stade II
visibletêteenposiionnormale
Stade III
visible à distance
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•Caractère:homogène,nodulaire,mulinodulaire
•Consistance:dure,ferme,molle
• Sensibilité
•Caractèrevasculaire:frémissementàpalpaion,souleàauscultaion
•Caractèreplongeant:
- impossibilitédepalperlepôleinférieurd’undeslobesau-dessusdelafourchetesternalelorsdeladégluiion
- rechercherdessignesdecompressionveineuse:circulaioncollatéraledelapariesupérieuredutronc
• Adénopathies satellites
L’interrogatoireetl’examencliniquedoiventfairerechercher:
•Lessignesdecompression(3D)
- trachéale:dyspnée,irage,sensaiond’étoufement
- œsophagienne:dysphagie
- récurrenielle:dysphonie(voixbitonale);paralysied’unecordevocaleàlalaryngoscopie.
•lessignesdedysthyroïdie(hypoouhyperthyroïdie)
B. LES EXAMENS PARACLINIQUES
Lesexamensparacliniquesontpourbutdeconirmerlanaturesimpledugoitreetd’éliminerd’autrespathologiesthyroïdiennes.
1. ÉCHOGRAPHIE THYROÏDIENNE
C’estlemeilleurexamenmorphologiquedelaglande;sonapportestnetementsupérieuràl’examenclinique,soncoût
estmodéréetsapraiqueestanodine.
Ellepermet:
- defairelediagnosicposiifdugoitreenconirmantl’augmentaiondesdimensionsdelathyroïde(normesadultes:longueur<6cm,plusgrandelargeurd’unlobe<2cm,etépaisseur<2cm)
- dedépisterdesnodulesinfracliniques(<10mm)
- depréciserlesdimensionsdechaquenodulecliniqueetinfraclinique
- d’airmerlanaturekysiqued’unnodule
- dedépisterdesadénopathiessatellitesinfracliniques
- dedépisterdesmicrocalciicaions(trèssuspectesdemalignité)oudesmacro-calciicaions(bénignessurdesgoitres
anciensremaniés)
- deguiderlacytoponcion(voirci-dessous)
- l’échographiesertd’examenderéférencepourlasurveillancesoustraitement.
2. DOSAGES HORMONAUX
Encasdegoitresimple,lebilanhormonalestnormal:TSHnormale,FT4leplussouventnormale(parfoisabaisséeencas
decarenceiodéeimportante),maislaFT3esttoujoursnormale(euthyroïdieàFT4oueuthyroidieàFT3)
Enpraique,ungoitresimplenedoitêtreévoquéquesil’examencliniqueconclutàl’euthyroïdie:pourlaconirmer,leseul
dosagedeTSHestuiledepremièreintenionetdoitêtresystémaique:
- TSHnonabaisséeéliminantunehyperthyroïdie
- TSHnonaugmentéeéliminantunehypothyroïdie
- SiletauxdeTSHsortdecetezonenormale,lediagnosicdegoitresimpleestexcluetilfautconirmerladysthyroïdie
parundosagedeFT4(puiséventuellementdeFT3)
3. CYTOPONCTION
Laponcionàl’aiguilleineavecanalysecytologiqued’unnodulepleinapportelameilleuresensibilitédanslediagnosic
demalignité.
C’estungestesimple:uneaiguilleineplongéedansunnoduleenreirequelquesplacardscellulairesquisontétaléssur
deslamesdeverreetcolorés,leuranalyseaumicroscopephotoniquepermetdeparveniràundiagnosic.
Lacytoponcionpeutêtredirectequandlenoduleestpalpable,ouéchoguidéequandilnel’estpas.
Ellepermetd’exploreravecprécisionchaquenoduleencasdegoitremulinodulaire.
4. IODURIE
Ledosagedel’iodurirepermetdemetreenévidenceunecarenceiodéeetdeprécisersasévérité;cen’estpasunexamen
uilesurleplanindividuel.C’estunouilépidémiologiquequipermetdesurveillerledegrédecarenceiodéed’unepopulaiondonnée(spontanémentetsoustraitementprévenifparl’iode).
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5. RADIOGRAPHIE CERVICALE ET RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE :
Encasdegoitrevolumineuxouplongeant,cesradiographiespermetentde:
- rechercheunedéviaionouunecompressiontrachéale
- préciselalimiteinférieuredugoitredanslemédiasin
- recherchedesmacro-calciicaions
6. TDM OU IRM CERVICO-MEDIASTINALE : Sont indiquées seulement en cas de gros goitre plongeant à la recherche de
compression.
IV. LES COMPLICATIONS D’UN GOITRE
1. GOITRE PLONGEANT
Ils’agitdeissuthyroïdienquiasubiunexcèsdemigraiondurantl’embryogenèseetsetrouvesituédanslemédiasin
supéro-antérieur.Ilpeutêtreresponsabledecompressiontrachéale,veineuse(circulaionveineusecollatéralethoracique,
œdèmedesépaules)etartérielle(syncoped’efort).
2. GOITRE COMPRESSIF
Lerisquedecompressiondoitêtreévoquéencasdegoitrevolumineux,maisaussiencasdegoitreplongeantendothoracique.
Le goitre compressif s’accompagne de dysphonie, dysphagie, dyspnée, qui peuvent s’installer de façon progressive ou
brutale.
Cessignessontl’apanagedesgoitresnodulairesvolumineuxoud’hémorragieintraparenchymateuseetdoiventtoujours
fairecraindreunedégénérescencemaligne.Lacompressionestuneindicaionformelleàlachirurgie.
3. GOITRE MULTINODULAIRE
Ungoitreanciensubitdesremaniementssuccessifsàl’occasiond’alternancedephasesacivesetderepos.Dansungoitre
mulinodulaire,lesnodulescliniquespeuventcorrespondreàdeszonesdeparenchymenonfoncionnel,ouhyperfoncionnel(avecousanshyperthyroïdie),àdelaibrose,àdeskystescolloïdesouàduparenchymemalin.
4. FORME AVEC HYPERTHYROÏDIE
- Autonomisaionauseind’ungoitremulinodulaire:goitremulinodulairetoxique.
- Auto-immunitéquisegrefesurungoitrehomogèneounodulaire:goitrebasedowiié.
- Phénomènesfavorisésparl’exposiiondugoitreàunesurchargeiodée;
5. CANCER THYROÏDIEN :
Unprocessusmalindoitêtresystémaiquementsuspectéencasd’augmentaiondevolumerapided’unnodule,d’appariiondesignesdecompression,d’adénopathiescervicales.
V. TRAITEMENT
1. TRAITEMENT MÉDICAL
Letraitementsuppressifparlathyroxineestletraitementdechoix+++.Son but est de freiner la TSH qui est le principal
facteur de croissance de la glande.
•L-Thyroxine:comprimésà100µg
•Levothyrox:comprimésà25,50,75,100età125ug
Ondonneunedosede50à100µg/j.LaTSHdoitêtresurveilléerégulièrementpourévitertoutsurdosagequiconduiraità
unehyperthyroïdieinfraclinique(untauxdeTSHquis’abaisseendessousdelalimiteinférieuredelanormaleimposeune
réduciondeladosedeThyroxine).C’estuntraitementdetrèslonguedurée.
Le traitement permet
- unerégressionparielleoucomplèteencasdegoitrehomogènerécent.
- unestabilisaionencasdegoitreancienavecpréveniondelanodularité.
- encasdegoitremulinodulaire:unestabilisaiondugoitrecequiévitesonextensionultérieure,l’appariiondenouveaux
noduleset/oud’unecompression.
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Lesélémentsdesurveillancesoustraitementmédicalsont:
- clinique:volume,tailledesnodules,adénopathies,signesdedysthyroïdie,signesdecompression.
- Paracliniques:échographie,dosagedeTSH(++)etéventuellementcytoponcionrépétéedecertainsnodules.
2. TRAITEMENT CHIRURGICAL
Letraitementchirurgicaln’estindiquéqu’encasde:
- goitre plongeant
- goitrecompressif
- suspiciondedégénérescencemaligne(augmentaiondevolumed’unnodule,appariiond’adénopathies,designesde
compression,cytoponcionmaligneoudouteuse…)
- goitrestrèsvolumineuxinesthéiques.
Le geste doitêtre obligatoirement unethyroïdectomie totale quiimposera systémaiquement untraitement hormonal
subsituifàvieenpost-opératoire;uneexérèseincomplèteconduitaurisquederécidive.
Points esseniels
Ladémarchediagnosiquedevantungoitredoit:
•dépisterunedysthyroïdie
•ideniieruncancer
• rechercher les signes de compression
Lebilanminimalcomporte:
•unexamencliniquesoigneux
•undosagedelaTSH
•uneéchographiethyroïdienne
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EVALUATION FORMATIVE
Quesion 1:Ungoitresimpleestungoitre:
A- Nontoxique
C- Noninlammatoire
E- AssociéàuneaugmentaiondelaTSHplasmaique
B- Noncancéreux
D- Éventuellementnodulaire
Quesion 2:Enprésenced’ungoitre,quelsélémentsoriententversuneorigineendémique?
A. lafréquencequidépasse10%danslapopulaionconsidérée
B. lavaleurdel’ioduriechezlepaientconsidéré
C. laprésencedesignesd’hypothyroïdie
D. larégressionsousiodothérapie
E. lecaractèrevolumineuxdugoitre
Quesion 3 :Lescirconstancesquifavorisentl’appariiond’ungoitre
A. Carenceiodée
B. antécédentsfamiliauxdegoitre
C. grossesse
D. puberté
E. ménopause
Quesion 4:Lesmédicamentssuivantspeuventinterféreraveclafoncionthyroïdienne:
A. lithium
B. anithyroïdiensdesynthèse
C. Amiodarone
D. VitamineB6
E. iode
Quesion 5:Quelestlebilanhabituelpourexplorerungoitreapparemmentsimple?
A. dosagedeTSH
B. scinigraphiethyroïdienne
C. itragedesanicorpsani-peroxydase
D. échographiethyroïdienne
E. dosagedel’iodurie
Quesion 6 :Quellesairmaionssontvraiesconcernantletraitementmédicald’ungoitresimple?
A. lasupplémentaioneniodepermetdefairerégresserlaplupartdesgoitres
B. untraitementparl’ioderadioacifpermetrad’obtenirunerégressiondevolumesansentraînerdecomplicaion
C. letraitementmédicalhabituelestcontre-indiquéencasdegrossesse
D. letraitementaulongcoursuilisehabituellementlaL-T4
E. letraitementpeutuiliserlesanithyroïdiensdesynthèse
Quesion 7:Letraitementchirurgicalencasdegoitreestjusiiédanslescassuivants:
A. absencederégressionsoustraitementmédicald’ungoitrenoncompliqué
B. refusparlemaladedesuivreuntraitementmédical
C. goitreassociéàunehypothyroïdie
D. goitremulinodulairedanstouslescas
E. goitreplongeant
F. goitrecompressif
G. goitreavecpousséedevolumeimportante
Réponses:
Q1=ABCDQ2 =AQ3 =ABCDQ4 =ABCEQ5=ACDQ6=DQ7=EFG
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LES NODULES THYROIDIENS
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Ideniierparlesexamenscliniquesetparacliniqueslesnodulessuspectsdemalignité
2. Jusiierlechoixthérapeuiqued’unnodulethyroïdien.
3. Planiierlesuivid’unpaientayantunnodulethyroïdiennonsuspect
Connaissances préalables requises
Histologiedelathyroïde
1. INTRODUCTION
Lenodulethyroïdienestunemassesituéedanslathyroïdequipeutêtrebénigneoumaligne.
•Lesnodulesthyroïdienssonttrèsfréquents
•2à5%delapopulaiongénéraleontdesnodulespalpables
•Lafréquencedesnodulesthyroïdiensretrouvésàl’échographiechezlespersonnesnonsélecionnéesvariede25à50%.
Cinquantepourcentdessujetsâgésdeplusque60ansdesnodulesthyroïdiensàl’échographie.
•Lafréquencedesnodulesaugmenteavecl’âge.
•lesfemmessontplustouchéesqueleshommes(6à7femmespour1homme).
•Selonlesséries,3à10%desnodulessontcancéreux.
•Lerisqueducancerconsituelaprincipalepréoccupaiondumédecinetdumalade.
2. PHYSIOPATHOLOGIE
Plusieursfracturesinterviennentdansledéveloppementdesnodulesthyroïdiens.
2.1. FACTEURS THYROÏDIENS :
a- L’hétérogénéité physiologique du issu thyroïdien qui concerne aussi bien ses capacités proliféraives que foncionnelles.
b- Lesfacteursdecroissanceissulaires.
c- LasmutaionsgénéiquesquipeuventtoucherlerécepteuràlaTSHoulesfacteursdesignalisaionpostrécepteurs.
2.2. FACTEURS LIES AUX TERRAINS :
a- L’âge;l’inluencedel’âgepeutêtreexpliquéeparl’accumulaiondesautresfacteursfavorisantsetl’augmentaiondela
probabilitédelesrencontrer.
b- Lesexeféminin,probablementparleclimatœstrogénique.
c- Leterrainfamilial
2.3. FACTEURS D’ENVIRONNEMENT :
a- Lesradiaionsionisantesaccidentellesouthérapeuiques
b- Carence iodée
c- Alimentaion
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3. CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
• Découverte par le malade lui-même ou son entourage
•Découverteparlemédecinàl’occasiond’unexamen
•Appariiondesignesfoncionnels:
-Locaux,àtypedegèneoudedouleurscervicales,dyspnée,dysphagieoudysphonie.
-Ougénérauxd’hyperthyroïdieoud’hypothyroïdie.
•Découvertefortuiteàl’occasiond’unexamend’imageriemédicaledelarégioncervicale(échographie,TDM,IRM…)faite
pourautreindicaion.
4. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE :
Ladécouverted’unnodulethyroïdienimposeunedémarchediagnosique,cliniqueetparaclinique,rigoureuseàlarecherchedessignesdeprésompiondemalignitéquiconsituentuneindicaiondutraitementchirurgical.Cetedémarche
reposesurl’interrogatoire,l’examencliniquedunoduleetdesairesganglionnairescervicales,larecherchedesignesde
compressiondesorganesdevoisinageoudesignesgénérauxdedysthyroïdieetlesexamenscomplémentairesdontesseniellementl’échographiecervicaleetlacytoponciondunodule(tableau1).
4.1. INTERROGATOIRE
Lesrenseignementsfournisàcetepremièreétapesontd’unegrandeuilitépourévaluerlerisquedemalignitéd’unnodulethyroïdien.
Cerisqueestplusélevé:
- Chezlessujetsdesexemasculin;
- Chezlessujetsjeunes(<20ans)etlessujetsâgés(>60ans).
- Encasd’antécédentspersonnelsd’irradiaioncervicale(radiothérapieouirradiaionaccidentelle).
- Encasd’antécédentsfamiliauxdecancerthyroïdienoud’unenéoplasieendocriniennemuliple(NEM).
- Devantuneaugmentaionrapideduvolumedunodule.
Lessignesfoncionnelsqu’ilfautrechercherparl’interrogatoiresontdedeuxtypes:
• Les singes témoignant d’une certaine agressivité locale et donc d’un risque de malignité plus élevé comme la douleur et
lessignesdecompression:dysphonieparcompressiontrachéale.
• Lessignesquitémoignentd’unesécréionhormonaleexcessive:
−Leslushs(crisesvasomotricesavecbouféesdechaleuretpalpitaion)associéesàunediarrhéedoiventfaireévoquer
uncancermédullairedelathyroïde.
−Lessignesd’hyperthyroïdiequisontgénéralementrassurantsquantàlamalignitédunodule.Lamalignitéestexcepionnelledanscecas.
4.2. EXAMEN CLINIQUE
L’examendelarégioncervicaledoitpréciserlescaractérisiquescliniquesdunodule,chercherdessignesdecompression
etpalperlesairesganglionnaires.Cetexamendoitêtrecomplétéparunexamengénéralàlarecherched’anomaliesassociéespouvanttémoignerd’unprocessusmalinoud’unedysfoncionthyroïdienne.
Lescaractérisiquesdunoduleontunegrandevaleurpronosique.Lesnodulesbéninssonthabituellementdepeitetaille,
deconsistanceferme,mobilesparrapportauxplanssupericielsouprofondsetnoncompressifs.Toutemodiicaiondeces
caractérisiquesdoitfairesuspecterlamalignité.Ainsilessignesdeprésompiondemalignitésont:
• L’augmentaiondetailledunodule:pluslenoduleestgrospluslerisquedemalignitéestélevé.Cerisquedevienttrès
élevéàparirde2,5à3cmdegrandaxe.
• La consistance dure
• Lecaractèreinvasifatestéparlapertedemobilitéparrapportauxplanssupericielsouprofonds
• Les compressions des organes de voisinage : dyspnée, dysphagie, dysphonie ou présence d’une circulaion veineuse
collatéraletémoignantd’unecompressionveineuse.
Laprésenced’adénopathiescervicalesenpariculierjugulo-caroidiennesestunimportantargumentdesuspiciondemalignité.
4.3. EXAMENS PARACLINIQUES
A- BIOLOGIE :
TSH:LedosagedelaTSHestdemandéquandilyaunesuspicioncliniquededysfoncionthyroïdienne(hypothyroïdieou
hyperthyroïdie).
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Calcitonine:LacalcitonineestsecrétéeparlescellulesCdelathyroïde.LecancerquisedéveloppeauxdépensdescellulesC,
appelécancermédullairedelathyroïde,s’accompagned’uneaugmentaiondestauxdecalcitonine.Letestàlapentagastrine
permetd’ampliiercetehypersécréion.Ledosagedelacalcitonineestrecommandéencasd’antécédentsfamiliauxdecancermédullairedelathyroïde,oudenéoplasieendocriniennemuliple,oudesymptomatologiecliniqueévocatrice.
B- IMAGERIE :
Échographie:L’échographiepermetunebonnedescripiondunoduleetlarecherched’autresnodulesquiserontaussi
biendécrits.Lesrenseignementsapportésparl’échographiethyroïdiennedoiventcomprendre:
- Dimensionsetéchostructuredesdeuxlobesetdel’isthme.
- Nombredenodules.
- Nature(kysiqueousolide)dechaquenodule
- Dimensions de chaque nodule
- Descripiondeslimites(biendéiniesoulous)dechaquenodule
- Vascularisaiondechaquenodule
- Laprésenceounondemicrocalciicaiondanschaquenodule
- Laprésenceounond’adénopathiescervicalesetsadescripion
Scinigraphie:Ellen’estplusunexamensystémaique.Sonindicaionestactuellementréduiteauxnodulesaccompagnés
desingescliniquesoubiologiquesd’hyperthyroïdie(TSHbasse).(cf.:courshyperthyroïdie).Lesnoduleschauds(ouhyperixants)sontexcepionnellementmalins.
C- CYTOPONCTION:
C’estactuellementl’examenrecommandédansl’exploraiond’unnodulethyroïdien.Laponciondunoduleestfaiteavec
une aiguille ine sous contrôle échographique. L’examen cytologique du prélèvent est fait par un anatomopathologiste
expérimenté.
4typesdeconclusionssontpassibles:
- Béninprobable
- Malin
- Douteux
- Non interprétable
5. FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES
5.1. NODULES BÉNINS :
Adénomesfolliculaires:lesformeslesplusfréquentesdesnodulesthyroïdiens.
5.2. LES CANCERS :
A- CARCINOME PAPILLAIRE : C’estlecancerleplusfréquent(70à90%descancersdelathyroïde)etilalemeilleur
pronosic.Ilmétastaseesseniellementparvoielymphaiqueauxganglionscervicauxenpremierlieu.Ilestcaractérisésur
leplanhistologiqueparsonarchitecturepapillaireetparl’aspectenverredépolidenoyauxcellulaires(cf.coursanapath).
B- CARCINOME VÉSICULAIRE : Ilreprésente5à15%descancersthyroïdiens.Sonpronosicestmoinsbonqueceluidu
cancerpapillaire.Ilmétastaseesseniellementparvoiesanguineverslespoumons,lefoieetl’os…
Surleplanhistologique,c’estunetumeurquisedéveloppeauxdépensdescellulesfolliculairesquidifèreducancerpapillaireparl’absencedel’architecturepapillaireetdescaractérisiquesnucléairesdescancerspapillaires.Lediagnosicde
malignitéestsignéparl’envahissementcapsulaireouvasculairequilediférenciedesadénomesvésiculairesbénins(cf.
coursanapath).
C- CARCINOME MÉDULLAIRE DE LA THYROÏDE : développéauxdépensdescellulesCdelathyroïde,quisecrètent
lacalcitonine,cecancerestrareetreprésente4à8%descancersthyroïdiens.C’estunetumeurnonencapsulée,très
lymphophile,caractériséeparunstromaamyloïde(cf.coursanapath).Certainesformesdecescancerssontfamilialeset
rentrentdanslecadredesnéoplasiesendocriniennesmuliples.Lesformesfamilialessontleplussouventmulifocales.
D- CARCINOME PEU DIFFÉRENCIÉ
E- CARCINOME INDIFFÉRENCIÉ OU ANAPLASIQUE : Ilestrareetdetrèsmauvaispronosicavecuneévoluionrapidementfatale(enquelquessemainesoumois).Iltoucheesseniellementlessujetsâgés.Lenoduleestsouventvolumineux
duradhérentetcompressif.
F- AUTRES TUMEURS :
Tumeurs non épithéliales
Lymphomes
Tumeurssecondaires(métastases)
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6. CONDUITE THÉRAPEUTIQUE ET SUIVI
6.1. ABSENCE DE PRÉSOMPTION DE MALIGNITÉ :
Letraitementdanscescasestmédical.C’estuntraitementfreinateurparhormonethyroïdienne,Lévothyroxine(L-thyroxineR,LévothyroxR),administréeparvoieorale,sousformedecomprimé,àladosede50à100µg/jenciblantunauxde
TSHdansleslimitesinférieuresdelanormale.Lebutdecestraitementsestd’obteniruneréduciondelatailledunodule
voiresadispariion.
Lesuividecespaientsestclinique,biologique,échographiqueetcytologiqueetapourbutd’évaluerlaréponseautraitementetdépisterl’appariiond’élémentdesuspiciondemalignité
L’examencliniquevaapprécierlesmodiicaionsdelatailledunoduleetrechercherl’appariiondesignesdecompression
oudethyrotoxicoseoud’uneadénopathiecervicale.
DosagedelaTSHpermetrad’ajusterladosedelévothyroxineetdedépisterunéventuelpassageàl’hyperthyroïdie.
L’échographievapermetredemieuxapprécierl’évoluionvolumétriquedunoduleetderechercherl’appariiondesignes
demalignitéoud’adénopathiecervicale.
Évoluion:ilexistetroispossibilitésévoluives
-
1ère:Évoluionfavorableavecdispariionoudiminuiondelatailledunodule
-
2ème:Passageàl’hyperthyroïdie,duàunsurdosageenlévothyroxineouàunecaused’hyperthyroïdie,leplussouvent
unesécréionautonomed’hormonethyroïdienneparlenodule.
Pourdisinguerentrecesdeuxéventualités,ilfautarrêterletraitementpendant2à4semainesavantderéévaluer
l’étathormonaldupaient.Danslepremiercas(surdosageenlévothyroxine)l’hyperthyroïdiedisparaîtaprèsarrêtdu
traitement.Ilestdoncpossibledereprendreletraitementhormonalavecdesdosesplusfaibles.Dansledeuxièmecas
(autrescausesd’hyperthyroïdie),l’hyperthyroïdiepersiste.Ilfautalorscherchersonéiologieetlatraiterenfoncion
(cf.chapitrehyperthyroïdie).
-
3ème:Augmentaiondelatailledunoduleouappariiondesignescliniques,biologiques,échographiquesoucytologiquesenfaveurdelamalignité.Danscescasletraitementchirurgicalestindiqué.
6.2. PRÉSENCE D’ARGUMENTS EN FAVEUR DE LA MALIGNITÉ :
Letraitementdanscescasestchirurgical.
Unelobo-isthmectomieducôtédunoduleestfaiteenpremiertempssuivid’unexamenanatomopathologiqueextemporané.
Lenoduleesthistologiquementbénin,l’intervenionestarrêtéeetlemaladepeutêtremisenpostopératoiresoustraitementhormonalpouréviterledéveloppementdenouveauxnodulessurleloberestant.
Lenoduleestmalin,l’intervenionestcomplétéeparunethyroïdectomietotaleetuncurageganglionnaire.Lapriseen
chargepostopératoireestbaséesuruneradiothérapiecomplémentaireavecl’ioderadioacif,untraitementhormonal
freinateur,etunsuivicarcinologiquespécialisé.
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ANNEXE
TABLEAU : RECHERCHE DES SIGNES DE PRÉSOMPTION DE MALIGNITÉ
Interrogatoire
Age
Sexe
Antécédents personnels
Antécédentsfamiliaux
Signesfoncionnels
Signes de compression
Signesévocateurs*
Examenclinique
Taille
Consistance
Envahissement
Compression
Extension
Jeune(<20ans)
Agé
Masculin
Irradiaioncervicale
Cancerthyroïdien
Néoplasieendocriniennemuliple
Douleurs
Dysphagie
Dyspnée
Dysphonie
diarrhée
Flush
> 3cm
dure
adhérence
circulaionveineusecollatérale
adénopathies cervicales
Echographie
Solideexclusif
Hypoéchogène
Mal limité
Microcalciicaions
Vaisseauxintranodulairespénétrants
Cytoponcion
Doute ou suspicion
Conirmaiondemalignité
Suivi
Augmentaiondelataille
Appariiondessignesprécédents
*CMT:cancermédullairedelathyroïde
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LES HYPERPARATHYROIDIES
INTRODUCTION
L’hyperparathyroïdieestdéinieparunehypersécréiondeparathormone.Ellepeutêtreprimaireautonomeinappropriée
àlacalcémieousecondaireàunehypocalcémie(laparathormoneétantunehormonehypercalcémiante).
L’expression clinique de cete afecion est variable foncion du terrain et de la durée de la maladie allant des formes
asymptomaiquesauxformescompliquées.
Lepronosicestsurtoutliéauxmanifestaionsosseusesourénalesquipeuventmetreenjeuaussibienlepronosicfoncionnelquevital.
1/ JUSTIFIER LA PRATIQUE D’UNE CALCÉMIE DANS UN BILAN SYSTÉMATIQUE ET DEVANT DES
SIGNES NON SPÉCIFIQUES
L’excèsdeparathormonevaengendrerunedéminéralisaionosseuse,uneaugmentaiondel’absorpiondigesiveetde
laréabsorpionrénaleducalciumquivontengendreruneaugmentaionprogressivedelaconcentraionplasmaiquede
calcium.Ainsi,avantmêmequelessignesspéciiques(osseuxetrénaux)delamaladienesoientévidents;l’hypercalcémie
peutsetraduirepardessignesnonspéciiquesoumêmeresterasymptomaique.Enefet,lesmanifestaionsdusyndrome
hypercalcémique(annexe1)nesurviennentquelorsquelacalcémiedépasse110voire120mg/l.Cequiinciteàdemander
unecalcémieaumoindredouteetexpliquelafréquencecroissantedesformesasymptomaiquesd’hyperparathyroïdie
(dosagesystémaiquedelacalcémie).
2/ RÉUNIR, DEVANT UNE HYPERCALCÉMIE, LES ÉLÉMENTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN
FAVEUR DU DIAGNOSTIC D’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE
Devantunehypercalcémie,l’absenced’uncontextenéoplasique,d’uneprisemédicamenteuse,l’absencedessignesen
faveurd’unegranulomatoseoud’uneautreafecionhypercalcémiante(annexe2)doitfaireévoquerl’hyperparathyroïdie.
Hyperparathyroïdieprimaireentraîneunehypercalcémieassociéeàunehypercalciurieetàunehypophosphorémie;alors
quedansl’hyperparathyroïdiesecondaireàuneinsuisancerénalechronique,laphosphorémieestaugmentée.
Enin,c’estledosagedelaparathormonequiconirmeralediagnosicenmetantenévidenceuneélévaiondelaparathormonequienprésenced’unecalcémieaugmentéeouàlalimitesupérieuredelanormalesignelediagnosicd’hyperparathyroïdie.
3/ EVOQUER LE DIAGNOSTIC HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE DEVANT DES MANIFESTATIONS
OSSEUSES ET/OU RÉNALES
A/ LES MANIFESTATIONS OSSEUSES
L’ateinteosseusesecondaireàhyperparathyroïdiepeuts’exprimerparuneostéiteibro-kysiquequiestl’expressionla
plusspéciique,maisrare,cartémoind’unelongueévoluivité.Ellepeutserévélerpar
- Des douleurs osseuses
-Destuméfacionsosseuses
-Desfracturesspontanées
Lebilanradiologique,quidoitcomporterlesradiographiesducrâne,desmains,duthorax,durachisetdubassin,peut
metreenévidence:
- Unedéminéralisaionosseusedifuse
- Unamincissementcorical,
- Deslacunessous-périostées,
- Desgéodesoudeskystes,
- Destumeurssoulantlacoricale
- Unechondrocalcinose(calciicaionsdescarilagesariculaires)
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Ailleursc’estuneostéoporosedifuseévaluéeparlaradiostandardoul’ostéodensitométrie.
Lessignesbiologiquessontreprésentésparuneaugmentaiondesphosphatasesalcalinesetdel’hydroxyprolinurietous
deuxmarqueursdel’hyperacivitéosseuse.
B/LES MANIFESTATIONS RÉNALES
L’hypercalcémiesecondaireàl’excèsdeparathormonevaengendrer:
-Unepolyurieosmoique
-L’appariiond’unelithiaserénalecaractériséepardescalculsbilatéraux,récidivantsetradio-opaques(calciques)pouvant
s’exprimerpardescoliquesnéphréiquesetsecompliquerd’infecionsurinaires.
- Des dépôts calciques au niveau du parenchyme rénal c’est la néphrocalcinose
Cesdiférentesateintespeuventabouiràuneinsuisancerénalechronique.
Ladécouverted’unehypercalcémie,dontlarechercheestimpéraiveaucoursdecesdiférentesmanifestaions,doitfaire
évoquerunehyperparathyroïdie
4/ RECHERCHER LES AUTRES ATTEINTES SUSCEPTIBLES DE S’OBSERVER EN CAS D’HYPERPARATHYROÏDIE :
Enplusdesmanifestaionsosseusesetrénales,hyperparathyroïdiepeuts’accompagner:
•d’ateintedigesive
- ulcère
-pancréaite
•d’ateintecardiovasculaire
-hypertensionartérielle,fréquente,peutêtresecondairesoitàl’ateintedelaparoiartérielle(hypercalcémie)ouàl’atteinte rénale
- raccourcissement de l’espace QT à l’ECG
L’hyperparathyroïdieprimairepeutêtrefamilialeet/ous’intégrerdanslecadredesnéoplasiesendocriniennesmuliples:
-Type1Hyperparathyroïdie+tumeurhypophysaire+tumeurpancréaique
-Type2Hyperparathyroïdie+cancermédullairedelathyroïde+phéochromocytome
5/ ENUMÉRER LES ÉTIOLOGIES D’UNE HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE
-Adénome:tumeurbénignetouchantuneseuleglande
-Hyperplasiedesquatreparathyroïdes
-Carcinomeexcepionnel
6/ CONNAÎTRE LES MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES D’UNE HYPERPARATHYROÏDIE ET LEURS
CONSÉQUENCES POSSIBLES
Letraitementd’unehyperparathyroïdieconirméeestchirurgicalquelalésioncervicalesoitideniiéeoupasenpréopératoireetconsisteen:
-L’ablaiond’uneparathyroïdeencasd’adénome
-L’ablaionde3parathyroïdesetlamoiiédela4ème en cas d’hyperplasie
Lerisquepost-opératoireimmédiatestreprésentéparl’hypocalcémietransitoireliéeàlamiseaureposprolongéeduissu
parathyroïdiensain.Cetehypoparathyroïdiepeutêtredéiniivesil’exérèseestlargeouencasdelésionvasculaire.
Plustard,lepronosicrestemenacéparlapossibilitéd’unerécidiveetlasurvenued’uneautrenéoplasieendocrinienne.
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ANNEXES
ANNEXE 1 : LE SYNDROME HYPERCALCÉMIQUE
Signes généraux
Asthénie
Anorexie
Amaigrissement
Cancer(<1%)
Signes digesifs
Nausées
Vomissements
Consipaion
Douleurs abdominales
Hypercalcémiesdeshémopathiesetdescancers
Hyperparathyroïdiesecondaireàl’insuisance
rénale
Signes neuropsychiques
Céphalées
Syndromedépressif
Troublesdelaconcentraionetdelamémoire
Aggravaiond’untroublepsychique
préexistant
Myélome,lymphome
Canceravecmétastasesosseusesostéolyiques
(seins+++)
Hypercalcémiehumoraledesnéoplasies(poumon,
pharynx,larynx,reinetvoiesexcrétrices)
Causes iatrogènes
Signes cardiovasculaires
Tachycardie
Raccourcissementdel’espaceQT(àesimer
enfonciondurythmecardiaque)
Signes rénaux
Polyurieosmoique
Polydipsie
Vitamine D
Vitamine A
Diuréiquesthiazidiques
Lithium
Théophylline
SyndromedeBurnet
Aniœstrogènes
Granulomatoses (Sarcoïdose, tuberculose)
Endocrinopathies
Hyperthyroïdie
Insuisancesurrénale
Phéochromocytome
Immobilisaion
Hypercalcémie hypocalciurique bénigne familial
ANNEXE 2 - CAUSES DES HYPERCALCÉMIES
Hyperparathyroïdie
Adénome(90%)
Hyperplasiedifuseouadénomesmuliples(10%)
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INSUFFISANCES SURRENALIENNES
DÉFINITIONS :
L’hypocoricisme(ouinsuisancesurrénalienne)estundéicitenhormonesdelacoricosurrénale:corisolet/oualdostéroneet/ouandrogènes.
L’insuisancesurrénaliennepeutêtre:
- Primaire,enrapportavecuneateintedirectedessurrénales(ils’agitleplussouventd’uneateinttuberculeuseouautoimmune),c’estlamaladied’Addison
- Secondaire,enrapportavecunmanquedesimulaionhypophysaire(déicitenACTH),c’estl’insuisancecoricotrope.
C’estunemaladiecaractérisée,surleplanévoluif,pardeuxformescliniques:
- L’insuisancesurrénaliennelented’installaionprogressive.
- L’insuisancesurrénalienneaiguëquiestuneurgencemédicale.
L’INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE LENTE
OBJECTIF – 1 : RÉUNIR LES ÉLÉMENTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES FAISANT ÉVOQUER LE
DIAGNOSTIC D’UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE LENTE.
MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE LENTE :
- Asthéniephysiquequis’accentueaucoursdelajournée
- Amaigrissement
- Anorexie
- Troublesdigesifs:nausées,vomissementetdouleursabdominalesdontlaprésencedoitfairecraindrelasurvenued’une
décompensaionaiguë.
- HypotensionartérielleavecsurtoutunehypotensionorthostaiquedéinieparlachutedelaTAsystoliquede20mmHg
ouplusaupassageàl’orthostaisme.Ellepeutêtreressenieparlemaladecommeunmalaisequisurvientaupassageen
posiiondebout.
- HyperpigmentaionouMélanodermie:c’estunepigmentaionbrune(unbronzage),difusequiprédomineauxzonesdécouvertes(exposéesausoleil),auxzonesnormalementpigmentées(aréolesmammairesetorganesgénitauxexternes),
auxplisdelexiondesmainsetdesdoigts,auxzonesdefrotement(bretelles,ceintures)etauxcicatrices.
- Auniveaudelamuqueusebuccale(langue,gencivesetfacesinternesdesjouesetdeslèvres)l’hyperpigmentaionforme
destachesardoisées.
- Auniveaudesongles,elleformedestrieslongitudinaleshyperpigmentées.
MANIFESTATIONS PARACLINIQUES DE L’INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE LENTE :
- Tendanceàl’hyponatrémieetàl’hyperkaliémieavecunenatriurèseconservée.
- Tendanceàl’hypoglycémie.
- Anémieavechyperéosinophilie.
- Peitcœurengouteàlaradioduthorax.
OBJECTIF – 2 : CONFIRMER LE DIAGNOSTIC D’UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE.
- TestauSynacthène®(ACTHsynthéique)rapide(annexe-1):Cetestreposesurleprincipequ’unesurrénalenormale
répondàl’injeciond’ACTHparuneaugmentaiondelasécréionducorisol.Uneréponseinsuisanteconirmel’insufisancesurrénalienne.
OBJECTIF – 3 : DIFFÉRENCIER UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE PRIMAIRE D’UNE
INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE SECONDAIRE.
PAR LA CLINIQUE : L’originehypothalamo-hypophysairedel’insuisancesurrénaliennedoitêtreévoquéedevant:
- L’absencedelamélanodermiequiestremplacéeparunedépigmentaiondoitfaireévoquerl’originecentrale.Cependant,lamélanodermiepeutmanquerdanscertainesformesd’insuisancesurrénalienneprimaired’installaionrapide
(exemple:Hémorragiesurrénalienne).
- L’associaionàd’autressignesd’hypopituitarisme
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PAR LA BIOLOGIE :
Dosageducorisolcoupléaudosagedel’ACTHà8heures:dansl’insuisancesurrénalienneprimaire,letauxdecorisol
estbasalorsqueceluidel’ACTHestélevé.Dansl’insuisancesurrénaliennesecondaire,ACTHetcorisolsontefondrés.
OBJECTIF – 4 : RECHERCHER L’ÉTIOLOGIE D’UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE PRIMAIRE
LENTE.
RECHERCHER L’ÉTIOLOGIE D’UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE PRIMAIRE LENTE
Leséiologieslesplusfréquentessontl’ateintetuberculeusedessurrénalesetl’atrophieauto-immunedessurrénales.Les
autreséiologiessontbeaucoupmoinsfréquentescommelesateintesinlammatoires,iniltraivesouinfecieusesetles
métastases.
•L’ateintetuberculeusedessurrénalesrestelacauselaplusfréquentedansnotrepays.Elletoucheaussibienl’homme
quelafemme.Elledoitêtrerecherchéecheztoutmaladeateintd’insuisancesurrénalienne(recherchedesantécédentsdetuberculose,intradermoréacionàlatuberculine,recherchedeBKdanslescrachatsetlesurinesetradiographie
duthorax).Laradiographiedel’abdomensanspréparaionpeutmontrerdesimagesdecalciicaionsdessurrénales.Àla
tomodensitométrielessurrénalessontaugmentéesdetaillesounodulairesets’atrophientavecl’évoluion.
•L’atrophiecoricaledessurrénalesd’origineauto-immuneestcaractériséeparunterrainetuncontextepariculier:
−femmejeune
−associaionàd’autrespathologiesauto-immunes,enpariculierendocriniennesdontnotammentlesateintesthyroïdiennes(thyroïditedeHashimotoetmaladiedeBasedow)etlediabètedetype1.
−Laprésenced’auto-anicorpsani-surrénale.
RECHERCHER L’ÉTIOLOGIE D’UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE SECONDAIRE :
•Les ateintes hypothalamo-hypophysaires : l’insuisance coricotrope s’intègre en général dans une insuisance plus
globaletouchantunouplusieursautresaxeshypothalamo-hypophysaires(thyréotrope,gonadotrope…)etdoitfairerechercherenpariculieruneateintetumorale.
•Lacoricothérapieaulongcourspeutfreinerl’axecoricotropeetmetreaureposlessurrénales.Àl’arrêtdecetraitement,uneinsuisancesurrénalienneaiguëpeutsurvenir,d’oùlarègledenepasarrêterbrutalementunecoricothérapie
delonguedurée.
OBJECTIF – 5 : PLANIFIER LA PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE LENTE.
Traitementsubsituifàvie,quidoitassurerlesbesoinsdebaseetlorsdessituaionsaiguëscommelesétatsdestress,les
infecions…
Hydrocorisone(cpà10mg):20à30mg/jour,2/3deladoselemainet1/3vers17heures.Cesdosesdoiventêtredoubléesencasdestress,d’infecionoud’autresmaladiespouréviterunedécompensaionaiguë.
Fluorohydrocorisone(cpà50età100μg):50à200μg/jourenuneseuleprise.
Educaiondupaientetdesonentouragequidoiventsavoirqu’ilfaut:
•Augmenterlesdosesd’hydrocorisoneencasdestress,d’infecionoud’autresmaladies.
•Passeràlavoieintramusculaireencasdevomissementoud’impossibilitéd’uiliserlavoieorale
•Nejamaisarrêterletraitementsubsituifparhydrocorisone.
•Porterunecarted’addisonienmenionnantlamaladie,sontraitement,laconduiteàtenirencasd’urgenceetlespersonnesàprévenir.
•Éviterlarestricionsodée,lesdiuréiquesetleslaxaifs.
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L’INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE AIGUË
C’estuneurgencemédicalequimetenjeulepronosicvital.
OBJECTIF - 6 : RECONNAÎTRE LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE D’UNE INSUFFISANCE
SURRÉNALIENNE AIGUË :
•Chezuninsuisantsurrénalienconnu:
- L’arrêtdutraitementsubsituifvolontaireouinvolontaire
- L’augmentaiondesbesoinsenglucocoricoïdenoncompenséeparl’augmentaiondesdosesdutraitementsubsituif.
Cescirconstancessont:
−Lesmaladiesintercurrentes(infecieusesouautres)
−Lesintervenionschirurgicales
−L’accouchement
−Lestraumaismes
−Touteagressiondel’organisme/unstress.
•Chezunsujetàsurrénaleantérieurementsaines:Ils’agitd’ateintessurrénaliennesaiguëscommeleshémorragiesou
lesaccidentsthromboemboliquesdessurrénalesrencontrésleplussouventdanslesateintessepicémiquesgraves,les
coagulatricesouenpostopératoire…
OBJECTIF – 7 : SUSPECTER LE DIAGNOSTIC D’UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE AIGUË CHEZ
UN PATIENT PRÉSENTANT DES TROUBLES DIGESTIFS ET UN COLLAPSUS.
Chezuninsuisantsurrénalienméconnu,doncnontraité,letableaucliniquepeutsimuleruneurgenceabdominalechirurgicale.
SIGNES FONCTIONNELS :
douleursabdominales,nauséesetvomissements
asthénie
SIGNES PHYSIQUES :
-Déshydrataion
-Hypotensionartérielle:collapsusvoireétatdechoc
-Fièvre
-L’examenabdominalestsouventnormalcontrastantavecl’intensitédessignesfoncionnelsdigesifs
-C’estlamélanodermiequivaorienterlediagnosicquandelleestprésente.Ellemanquedanslescasoùl’insuisance
surrénalienneest:
- connueettraitée.Danscescasc’estl’interrogatoirequivarévélercetenoiond’insuisancesurrénalienne.
- d’originehypophysaire.Danscecaslamélanodermieestremplacéeparunedépigmentaionavecparfoisd’autressignes
d’hypopituitarisme.
- d’installaionrécenteetrapide.Danscescas,c’estlecontextedesurvenuequidoitfaireévoquerlediagnosic.
- Secondaireàl’arrêtd’unecoricothérapie.
SIGNES BIOLOGIQUES :
- Cesontesseniellementl’hyponatrémie,l’hyperkaliémieetl’hypoglycémiequivontrenforcerlasuspicioncliniquedu
diagnosic.
- D’autressignespeuventêtrenotés:baissedesréservesalcalinesethypochlorémie.
SIGNES RADIOLOGIQUES :
Peitcœursurlaradiographieduthorax
Desimagesdeséquellesdetuberculosesurlaradiographieduthoraxoudescalciicaionssurrénalessurlaradiographie
del’abdomensanspréparaionpeuventexisteretvontalorsrenforcerlasuspiciondudiagnosic.
OBJECTIF – 8 : COMMENCER LA RÉANIMATION D’UN PATIENT EN INSUFFISANCE
SURRÉNALIENNE AIGUË.
Dèslasuspiciondudiagnosic,laréanimaiondansuneunitédesoinsintensifss’imposeavantmêmelaconirmaiondu
diagnosic.Toutefois,onpeutcommencerparfairelesprélèvementssanguinsnécessairesàlaconirmaiondudiagnosic
etcommencerlaréanimaionsansatendrelesrésultats.Cesexamensconsistentenunprélèvementsanguinpourdosage
ducorisoletéventuellementdel’ACTH.
Letraitementestbasésurlacorreciondudéicitglucocoricoïdeetminéralocoricoïdeetlaréhydrataion.
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-Glucocoricoïde:Hémisuccinated’hydrocorisone,injecionsintramusculairesouintraveineusesde50à100mgtoutes
les6heures(200à400mg/jour).
-Minéralocoricoïde:Suyncoril®10mgtoutesles12à24heures
-Laréhydrataion:Perfusionde4à6litres/24heuresdesérumglucoséà5%avec4à6g/ldeNaCloudesoluionde
NaClà9‰(sérumphysiologique)
Ultérieurement,quandl’étatdumaladeeststabilisé,ladosedeGlucocoricoïdeseraréduitedemoiiéchaquejourpour
abouiràladosed’entreien(15à30mg/jour).
Traitementprévenifdel’insuisancesurrénalienneaiguëestbasésurl’éducaiondupaientetdesonentourage(voir
objecif–5).
ANNEXE
TEST AU SYNACTHÈNE® RAPIDE :
Prélèvementdebasepourdosageducorisolplasmaique(T0),puisinjecionde0,25mgdeSynacthène®enintramusculaireouenintraveineux,puisprélèvementdesang30et60minutesplustardpourdosageducorisolplasmaique(T30et
T60).
Réponsenormale:
-Picdecorisol(T30ouT60)>200μg/l
- ouuneaugmentaionducorisol(T30–T0)ou(T60–T0),>80μg/l
Insuisancesurrénalienne:
-Pic<200μg/l
- etaugmentaion<80μg/l
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HTA D’ORIGINE SURRENALIENNE
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Suspecterl’originesurrénalienned’uneHTA
2. Expliquerlesmécanismesphysiopathologiquesresponsablesdel’HTA
3. Décrirelessignescliniquesdesdiférenteséiologiesd’HTAsurrénalienne
4. Indiquerlesdosageshormonauxappropriéspermetantdeconirmerlediagnosic
4- planiierletraitementdel’HTAsurrénalienneenfonciondel’éiologie
Connaissances préalables requises
Physiologie surrénalienne
Acivités d’apprenissage
Etudierdescasd’HTAsurrénaliennelorsdesstagespraiques
INTRODUCTION
L’HTAestditesurrénaliennequandelleestsecondaireàunehypersécréionhormonaled’originesurrénalienne.Ellereprésente10%descausesd’HTA.Ilestimportantdesuspecterl’originesurrénalienned’uneHTAdevantlaprésencedesignes
cliniquesouparacliniquesetdelaconirmer,carl’HTApeutêtrecurable.
1.PHYSIOPATHOLOGIE :
L’HTApeutêtresecondaireàunexcèsdesécréiondecatécholaminesouàuneaugmentaiondel’acivitéminéralocoricoïde.
1.1.EXCÈS DE CATÉCHOLAMINES :
l’excèsdenoradrénalineparunefetalphasimulantvaentraînerunevasoconstricionartérielleetveineuseetainsiune
élévaiondelapressionartérielle.L’élévaiondel’adrénaline,parunefetalphaetbêta,outresesefetsvasculairesvaavoir
unefetinotropeetchronotropeposiif.Unehypersécréionpermanentedecatécholamineestresponsabled’uneHTA
permanentealorsqu’unesécréionintermitenteestresponsabled’uneHTAparoxysique.
2.2.AUGMENTATION DE L’EFFET MINERALOCORTICOÏDE :
ilpeutêtredûàunexcèsd’aldostéroneoudel’undesesprécurseursacifstelqueledésoxycoricostérone(DOC)ouàun
excèsdeglucocoricoïde(corisol)quivaalorsseixersurlerécepteurminéralocoricoïde.L’excèsdel’acivitéminéralocoricoïdevaêtreresponsabled’uneaugmentaiondelaréabsorpiondesodiumauniveaudutubecontournédistaletdu
tubecollecteurdurein,d’oùhypervolémie,etd’uneaugmentaiondel’éliminaiondepotassiumetd’ionsH+,d’oùhypokaliémieetalcalose.L’hypervolémieetl’augmentaiondelasensibilitévasculaireàl’angiotensineIIetauxcatécholamines
sontresponsablesdel’HTA.
Lecorisolestnormalementinacivéauniveaudureinencorisoneparuneenzymela11bêtahydroxystéroïdedéshydrogénasedetype2(11βHSD2).L’inacivaiondeceteenzymeestresponsabled’unexcèslocaldecorisol,d’oùunehyperacivitéminéralocoricoïde.
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Mécanisme de l’acivité minéralocoricoïde au niveau de la cellule tubulaire distale du rein
•Aldostérone
•DOC
•cortisol
Na+
Pôle basal
K+
Récepteur
cortisol
11βOHSDase
cortisone
•Na+‐K+ ATPase
Na+
•ENaC
Pôle apical
K+
•DOC:deoxycoricostérone
•Na+-K+ATPase:pompeNA+/K+
•ENaC:canalépithélialsodiumamiloridesensible
•11βHSD2:11bêtahydroxystéroïdedéshydrogénasedetype2
2.QUAND FAUT-IL PENSER A UNE HTA SURRÉNALIENNE.
Onévoqueraunecausesurrénalienneàl’hypertensionartérielledevant:
- âge<45ans
- HTAsévèreourésistanteautraitementmédical(3anihypertenseurs,dont1diuréique)
- Antécédentsfamiliauxoupersonnelsdetumeursurrénalienne,d’hyperparathyroïdieprimaireoudecarcinomemédullairedelathyroïde(évoquantunenéoplasieendocriniennemuliple)
- signescliniques:HTAparoxysique,triadedeMénard,signesd’hypercoricisme,paresthésies,crampes
-hypokaliémie
- tumeur surrénalienne
3.ÉTIOLOGIES :
3.1.LE PHÉOCHROMOCYTOME :
Ilreprésente0.4-1%descasd’HTA.Ils’agitd’unemaladiegravequipeutmetreenjeulepronosicvitaldefaçonimprévisible.Ils’agitd’unetumeurproduisantdescatécholaminesetquiestdéveloppéeàparirdescelluleschromaines
habituellement médullo-surrénaliennes. Le phéochromocytome est extra-surrénalien dans 10 % des cas (appelé aussi
paragangliome).Ilpeutêtresporadiqueoufamilial(20%)danslecadred’unenéoplasieendocriniennemuliple,dela
maladiedeVanHippleLindauoud’uneneuroibromatose,maisaussifamilialisolé.Ilestbilatéraldans10%etmalindans
7%descas.
A.CLINIQUE :
L’HTApeutêtrepermanenteouparoxysique.Lespicshypertensifssontassociésàunesymptomatologieparoxysique,
d’appariionbrutale,d’uneduréedequelquesminutes,faited’unesymptomatologievariéeselonlessujets:céphalées,
palpitaions et sueurs (c’est la triade de Ménard qui est très suggesive de phéochromocytome chez un hypertendu),
paresthésies,veriges,anxiété,sensaiondemortimminente,convulsions,œdèmeaigudupoumon,accidentvasculaire
cérébral.Parailleurs,unehypotensionorthostaique,unamaigrissementrécentouundiabèterécentsanssurchargepondéralepeuventorienterverslephéochromocytome.
B.CONFIRMATION :
Ellesefaitparlamiseenévidenced’unexcèsdecatécholaminesoudeleursmétabolitesdanslesangoulesurines.Ils’agit
de:
-catécholamines(adrénaline,noradrénalineetdopamine)plasmaiquesouurinairesoudes
-dérivésméthoxylésoumétanéphrines(metadrénaline,normetadrénalineetmétoxythyramine)plasmaiquesouurinaires
de24heures.
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C.LOCALISATION :
Aprèsconirmaionhormonale,l’imageriepartomodensitométrieouimagerieparrésonancemagnéiquepermetrade
localiserlatumeur.Satailleestdeplusde3cmetsonaspectesthétérogène.LascinigraphieauMIBG(méta-iodo-benzyl-guanidinemarquéeàl’iode123)estuilepourlediagnosicdesphéochromocytomesectopiques,muliplesoudes
métastases.
D.TRAITEMENT :
Ilestchirurgical(surrénalectomie)aprèsunebonnepréparaionmédicalevisantàbloquerlesrécepteursalpha(parunalphabloquant)etbêta(bêtabloquant),decontrôlerlapressionartérielleetuneéventuellehypokaliémieouhyperglycémie
associée.Aucoursdel’intervenion,ilyaunrisquedepichypertensif,detroubledurythmeetdecollapsus.C’estpourcela
qu’ildoitêtreprisenchargeparuneéquipefaited’unendocrinologue,d’unchirurgienetd’unanesthésisteexpérimenté
ethabituéàcetepathologie.
E.EVOLUTION :
Lasymptomatologieparoxysiquedisparaîtetl’HTAestguériedans70%descas.Lepaientdoitêtrecontrôléenpost-opératoirepardesdosageshormonauxàlarecherched’unepersistancedelamaladiepuissuiviannuellementvulerisquede
récidive.
3.2.LE SYNDROME DE CUSHING :
Ilestdûàunexcèsdeglucocoricoïdesqu’ilsoitd’origineendogène(excèsdeproducionparlessurrénales)ouiatrogène
(coricothérapieàdosesupraphysiologiqueetprolongée).LesyndromedeCushingendogèneesttrèsrare;sonincidence
estde10cas/milliond’habitants/an.Ils’agitd’unemaladiegravequiestresponsabled’unesurmortalitécardiovasculaire.
A.CLINIQUE :
Ilsetraduitparuneprisedepoidsderépariionfacio-tronculaire(visagearrondi,nuquedebison,comblementdescreux
sus-claviculaires,abdomenproéminent)quicontrasteavecdesmembresgracilesparuneamyotrophiequiestresponsabled’unefaiblessemusculaire(signedutabouret).Lessignescutanéssontfréquents;érythroseduvisage,vergetures
pourpresetlargesauniveaudel’abdomen,deslancs,delaracinedesmembres,peauinefragile,ecchymosesauxpoints
deponcionveineuseetaumoindretraumaisme,hirsuismechezlafemme.L’HTAestprésentedans80%descas.On
noteégalementdestroublesgonadiques(troublesdesrègleschezlafemme,baissedelalibidoettroublesérecileschez
l’homme), des troubles psychiques (à type d’insomnie, dépression, anxiété), des accidents thromboemboliques et une
perteminéraleosseuse(ostéopénieouostéoporose).
B.BIOLOGIE NON SPÉCIFIQUE :
Onpeutretrouverunehyperglycémie,unedyslipidémiemixteetunehypokaliémie(danslesformessévères).
C.CONFIRMATION :
Lediagnosicseraconirméparuneélévaionducorisollibreurinairedes24heuresoul’absencedefreinageducorisol
lorsdutestdefreinaionfaibleoutestdeLiddle(0.5mgdeDexaméthasonetoutesles6heurespendantdeuxjours,puis
dosagedelacorisolémiele3èmejourà8heures);lacorisolémiereste>20ng/ml.
D.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
AprèsconirmaiondudiagnosicdesyndromedeCushing,ledosagedel’ACTHestréaliséaind’orienterversl’éiologie;
ACTHounon-ACTHdépendante.EncasdesyndromedeCushingACTHdépendant,lavisualisaiond’unadénomehypophysaireàl’IRM,orienteverslediagnosicdemaladiedeCushing(adénomehypophysaireàACTH).L’absenced’adénome
àl’IRMferarechercherunesécréionparanéoplasiqued’ACTHparunetumeurpulmonaire,pancréaique,thymique…Si
l’ACTHestfreinée,laTDMsurrénaliennepermetderechercherlatumeurencause(adénomecorisolique=béninoucorico-surrénalome=malin).
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Mécanismes
et éiologies du syndrome de Cushing
E.TRAITEMENT :
Ilestchirurgicalenfonciondel’éiologieetaprèsunepréparaionmédicalevisantàéquilibrerlapressionartérielle,une
hyperglycémie,unehypokaliémieetéventuellementréduirel’hypercorisolisme.
F.PRONOSTIC :
Ildépendradel’éiologiesielleestbénigneoumaligneetdelaqualitédugesteopératoire.
3.3.L’HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE :
C’estlacauselaplusfréquented’HTAsurrénalienne.Ils’agitunehypersécréiond’aldostéronerelaivementindépendante
delarénine.Ilestdûàunadénomesurrénaliendansuniersdescas,àunehyperplasiebilatéraledelagloméruléedans
lesdeuxiersdescesetexcepionnellementàuncarcinomesurrénalien.
A.CLINIQUE :
L’hypertensionartérielleestassociéeàdessignescliniquesenrapportavecl’hypokaliémie(asthénie,syndromepolyuro-polydipsique)etdessignesenrapportavecl’alcalose(hyperexcitabiliténeuromusculaire:paresthésies,crampes,crises
detétanie,avecàl’examen,lesignedetrousseau).
B.EXAMENS PARACLINIQUES NON SPÉCIFIQUES :
Lakaliémieest<3.9mEq/l.Elledoitêtreréaliséedansdebonnescondiions;endehorsd’untraitementdiuréique,sans
garrotetletubedoitêtrerapidementtechniqué.Cetehypokaliémieestassociéeàunealcalose(bicarbonates>30mEq/l)
etàhyperkaliurèse>30mEq/24heures.
Onrechercheraàl’électrocardiogrammedessignesd’hypokaliémie;ondeTaplaieounégaive,sous-décalagedeST,onde
Uoudestroublesdurythme.
C.CONFIRMATION :
Lediagnosicd’hyperaldostéronismeseraretenusurdestauxd’aldostéronémieélevésetunrapportaldostérone/rénine
élevé.Cesdosageshormonauxdoiventêtrefaitsdansdescondiionsstrictes;sousrégimenormosodé,aprèscorrecion
del’hypokaliémie,aprèsarrêtdesmédicamentsquiinterfèrentaveclesdosages(telsquelesdiuréiquesnotammentla
spironolactone,lesinhibiteursdel’enzymedeconversion,lesantagonistesdesrécepteursdel’angiotensineII,lesbêtabloquants),lemain,àjeunetaprès1heurededécubitus.
D.DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
Aprèsconirmaiondudiagnosic,l’enquêteéiologiqueseradémarrée.Ellereposesurlatomodensitométriedessurrénales, la scinigraphie surrénalienne à l’iodocholestérol et le cathétérisme des veines surrénaliennes, avec dosages de
l’aldostéroneetducorisolàlarecherched’ungradientdroite-gauche,quiestl’examenderéférence.
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E.TRAITEMENT :
Letraitementdel’adénomeetducarcinomeestchirurgicalaprèsunepréparaionmédicalevisantàéquilibrerlapression
artérielleetlakaliémiepardelaspironolactoneetéventuellementd’autresanihypertenseursetunapportenpotassium.
Letraitementdel’hyperplasieestmédical,àvie,àbasedespironolactone.
F.EVOLUTION :
Laréseciondel’adénomepermetlaguérisondel’hypokaliémiedanstouslescasetuneamélioraionouuneguérisonde
l’hypertensionartérielledanslamoiiédescasetced’autantquelesujetestjeuneetquel’HTAestrécente.
3.4.AUTRES HYPERMINERALOCORTICISMES
A.HYPERPLASIE CONGÉNITALE DES SURRÉNALES PAR BLOC ENZYMATIQUE SURRÉNALIEN
EN 11 BÊTA HYDROXYLASE :
L’accumulaiondedéoxycoricostérone(DOC)estresponsabled’untableaud’hyperminéralocoricismeavecHTAethypokaliémie.
B.TUMEUR SURRÉNALIENNE À DÉOXYCORTICOSTÉRONE (DOC) :
Elleestexcepionnelle.
4.DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :
4.1.DEVANT UNE HTA SÉVÈRE, OU RÉSISTANTE OU CONCERNANT UN SUJET JEUNE :
Onévoqueralesautrescausesd’HTAsecondaires;HTAd’originevasculaire(coarctaiondel’aorte,sténosedel’artèrerénale),ouuneHTAd’originerénale(néphropathieglomérulaire,polykystoserénale..).
4.2.DEVANT UNE HTA ASSOCIÉE À UNE HYPOKALIÉMIE :
OnévoqueraenpremierlieuunefuiteurinairedeK+chezunhypertendu(HTAessenielle),paruneprisedediuréique,
ouunefuitedigesivepardesvomissements,unediarrhéeouunabusdelaxaifs.Unetumeuràrénine,unesténosede
l’artèrerénaleetuneHTAsévères’associentaussiàunehypokaliémie.
Conduite à tenir diagnosique devant une HTA associée à une hypokaliémie
HTA + hy K+
Prise de diurétiques, laxatifs, troubles digestifs
Kaliurèse
Kaliurèse ↑
Kaliurèse ↓
fuite urinaire de K+ Fuite digestive (diarrhée, laxatifs)
aldostérone/rénine
aldostérone ↑
rénine↓
aldostérone ↑
rénine ↑
Hyperaldo primaire
hyperaldo secondaire
tumeur à rénine
sténose des artères rénales
HTA sévère
aldostérone ↓ rénine↓
pseudo hyperaldo
bloc 11βOHase
syd Cushing sévère
tumeur à DOC
anlie 11βOH stér désH ase
Syd Liddle
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EVALUATION FORMATIVE
1.
Au cours de l’hyperaldostéronisme primaire, on retrouve :
A- Une acidose
B- Unehypokaliémie
C- Hypocalcémie
D- Un QT allongé à l’ECG
E- Uneréninefreinée
2.Au cours d’une ou de plusieurs de ces situaions, on peut observer un HTA et une hypokaliémie :
A- tumeur à rénine
B- hyperaldostéronismeprimaire
C- syndrome métabolique
D- blocenzymaiquesurrénalienen21hydroxylase
E- sténose de l’artère rénale
3.Un ou plusieurs des signes cliniques suivants font parie du tableau clinique du syndrome de Cushing :
A- l’amaigrissement
B- l’asthénie
C- destroublesdesrègleschezlafemme
D- l’hypotensionorthostaique
E- les varices
4.CROQ :
Citer4diagnosicsàévoquerdevantunehypertensionartérielleassociéeàunehypokaliémie.
Réponses:
1.B,E
2.A,B,E
3.B,C
4. HTAesseniellesousdiuréique,
hyperaldostéronismeprimaire,syndromedeCushing,blocenzymaique
surrénalienen11bétahydroxylase,
tumeuràDOC,tumeuràrénine
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LES HYPOPITUITARISMES
INTRODUCTION :
L’insuisanceantéhypophysaire(IAH)secaractériseparundéicitdesécréiondesdiférenteshormonesantéhypophysaires.L’IAHpeutêtreassociéeàundéicitposthypophysaire,réalisantalorsunpanhypopituitarisme.
Ladécouverted’undéicitantéhypophysaireimposel’exploraionsystémaiquedetouslesautresaxesetlaréalisaiond’un
bilanéiologiquepourrechercherenpremierlieuunprocessustumoralhypothalamo-hypophysaire.
Letraitementcomporte2volets:lasubsituionhormonaleetletraitementéiologique.
I-PHYSIOP
ATHOLOGIE:
Lesmanifestaionscliniquesdel’IAHpeuventêtremodéréesàsévères,enfonciondunombred’axeshormonauxdéicients(annexe1),delasévéritédudéicit,delarapiditéd’installaiondudéicit,del’âgedupaient.
II- DIAGNOSTIC POSITIF : TYPE DE DESCRIPTION : PANHYPOPITUITARISME DE L’ADULTE
II-1-SIGNES CLINIQUES
L’IAHs’installeleplussouventdefaçoninsidieuseetlente.L’aspectcliniqueestévocateurparunvisagepâleetprématurémentvieilliavecunepeauineetinementridée.
Onpeutratacheràchaquedéicitcertainssignescliniques:
II-1-1- DÉFICIT CORTICOTROPE :
-Signesgénérauxnonspéciiques(les3A):Asthénies’aggravantencoursdejournée,amaigrissement,anorexie
-Hypotensionartérielleavechypotensionorthostaique.
-Dépigmentaiondeszonesnormalementpigmentées(aréolesmammaires,organesgénitauxexternes,cicatrices)
-Malaiseshypoglycémiquesrareschezl’adulteetplusfréquentschezl’enfant,survenantàjeun.
-Dépilaionaxillaireetpubiennepardiminuiondesandrogènessurrénaliens.
-Opsiurieinduiteparledéicitencorisolquidiminuelailtraionglomérulaire(parl’hypovolémie),augmentelalibéraion
del’hormoneanidiuréique(ADH)etpotenialisel’acionrénaledel’ADH.
II-1-2- DÉFICIT THYRÉOTROPE :
-Onretrouvelessignesdel’hypothyroïdieàtypedepâleur,apathie,bradypsychie,frilosité,chutedescheveux,dépilaion
delaqueuedusourcil,consipaion,bradycardie.Parcontre,lemyxœdèmeestexcepionnel.
II-1-3- DÉFICIT SOMATOTROPE :
Chezl’adulte,ledéicitsomatotropeestpeusymptomaique.Ilparicipeàl’asthéniephysiqueetpsychiquedel’IAH,latendanceàl’hypoglycémieetfavorisedesmodiicaionsdelacomposiioncorporelle:augmentaiondel’adiposité,réducion
delamassemusculaireetdeladensitéminéraleosseuse.
II-1-4- DÉFICIT GONADOTROPE :
Chezlafemmeenpérioded’acivitégénitale,ilsemanifesteparunebaissedelalibido,uneaménorrhéesecondairecaractériséeparl’absencedebouféesdechaleur.Onretrouveuneatrophiemammaire,uneatrophievulvaireàl’originede
dyspareunieetd’infecionsgénitales.
Enpost-partum,l’absencederetourdecouchesestévocatrice.
Chezlafemmeménopausée,ledéicitgonadotropeestcliniquementasymptomaique.
Chezl’homme,ledéicitgonadotropesemanifestepardessymptômesprécocesetrévélateursdel’IAH:unebaissedela
libidoetunedysfoncionérecile.Ils’yassocieàlongtermeunerégressiondescaractèressexuelssecondairesavecatrophietesiculaire,raréfaciondelabarbe,dépilaionaxillo-pubienne.
Lacarenceœstrogéniqueprolongéeentraîneàlongtermeuneostéoporosechezles2sexes.
II-1-5- DÉFICIT LACTOTROPE :
Ledéicitlactotropen’aderépercussionscliniquessaufaucoursdelapériodedupost-partumetdel’allaitementoùon
noteuneabsencedemontéelaiteuse.
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II-1-6DÉFICIT POST-HYPOPHYSAIRE
: DIABÈTE INSIPIDE CENTRAL (DIC)
Ledéicitenhormoneanidiuréique(ADHouvasopressine)entraîneunepolyurieprimaire(diurèse>2.5L/24heures)hypotonique(osmolaritéurinairebasse)associéeàunepolydipsiecompensatrice(syndromepolyuro-polydipsique:SPUPD).
Engénéral,leSPUPDestrelaivementbientolérésansdéshydrataionlorsquel’apporthydriqueestsuisant.Parcontre,
sil’apporthydriqueestinsuisant(partroublesdelavigilanceoualtéraiondesmécanismesdelasoif),lapolyuriepeut
conduirerapidementàl’hyperosmolaritéplasmaique,ladéshydrataionintracellulaireetaucollapsus.
Encasd’insuisancecoricotropeassociée,leDICpeutêtremasquéetn’estrévéléqu’aprèsl’introduciondel’hydrocorisone.
II-2 -EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
II-2-1- EXAMENS BIOLOGIQUES D’ORIENTATION :
-Hyponatrémieparinsuisancecoricotropeetthyréotrope(hyponatrémiedediluionparsécréioninappropriéed’ADH)
-Tendanceàl’hypoglycémie:parinsuisancesomatotrope,coricotropeetthyréotrope
-Anémienormochromenormocytaire:parinsuisancethyréotropeetsomatotrope.
-Hypercholestérolémie:parinsuisancethyréotrope
II-2-2- CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC :
Le diagnosic de ceritudede l’IAH repose sur l’exploraion hormonale hypophysaire : bilans de base et de tests dynamiques.
A- Déicit coricotrope :
Un taux de corisol de baseefondré(<30µg/l)conirmed’embléelediagnosicd’insuisancesurrénalienne.Unecorisolémiedebaseélevée(>200µg/l)inirmelediagnosicd’insuisancesurrénalienne.Endehorsdeces2situaions,ilfaut
faireuntestdesimulaion.
Le test à l’hypoglycémie insuliniqueconsisteàsimulerl’axecoricotropeparunehypoglycémieprovoquée.Cetestales
avantagesd’explorertoutl’axecoricotropeetd’explorerenmêmetempsl’axesomatotrope.Ildoitcependantêtreréalisé
enmilieuhospitaliersoussurveillancemédicale.Ilestcontre-indiquéencasd’épilepsie,d’insuisancecoronarienneévoluive,d’AVCrécentetchezlesujetâgé.C’estletestderéférenceetdoitentraîner,aprèshypoglycémiecliniqueetbiologique
<50mg/dl,unpicducorisoldépassant200μg/l(550nmol/l).Uneréponseinsuisanteducorisol(<200μg/l)conirme
l’insuisancesurrénalienne.Ledosagedel’ACTHconirmel’originedudéicitencorisol.L’associaionàuntauxd’ACTHde
basenonélevé(basounormal)conirmel’originecentraledel’insuisancesurrénalienne.
Le test au SYNACTHENE IMMÉDIAT 1 µgpermetdesimulerdirectementlessurrénalesparl’administraiond’ACTHsynthéique.EncasdedéicitprolongéenACTH,lesglandessurrénaless’atrophientetnesontpluscapablesderépondre
normalementàlasimulaionparl’ACTHexogène.Unpicdecorisol<200µg/lenprésenced’untauxd’ACTHdebasenon
élevéconirmel’originecentraledel’insuisancesurrénalienne.
B- Déicit somatotrope :
Ilreposesurladémonstraiond’uneréponseinsuisantedelaGH(pic<10ng/mlchezl’enfantet<3ng/mlchezl’adulte)
àaumoinsundestestsdesimulaion:testàl’hypoglycémieinsulinique(letestderéférence),testauglucagon,testàla
clonidine…
C- Déicit thyréotrope :
LediagnosicdedéicitthyréotropereposesuruntauxbasdeT4libreenprésenced’uneTSHnonélevée(basseounormale),inappropriéeautauxbasdeT4libre.
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D-Déicit gonadotrope:
Leproilbiologiquedudéicitgonadotropedépenddusexeetdel’âge:
-chezl’homme:testostéronedebasebasseetLHnonaugmentée(normaleoubasse)
-chezlafemmepréménopausée:œstradiolbasetFSHetLHnonaugmentées(normalesoubasses)
-chezlafemmeménopausée:FSHnonélevéemalgrélaménopause(normaleoubasse).
E- Déicit lactotrope :
Letauxdeprolacineestbas.
F- Diabète insipide central (DIC) :
LediagnosicposiifdeDICpeutêtreconirméparl’épreuvederestricionhydriquequidoitêtreconduiteàl’hôpitalsous
surveillancemédicalestrictevulerisquededéshydrataionintracellulaireetdecollapsus.Ceteépreuvemetenévidence
uneabsenced’augmentaiondel’osmolaritéurinaire(défautdeconcentraiondesurines)quirestetoujoursinférieureà
l’osmolaritéplasmaiqueetuneélévaionmarquéedel’osmolaritéurinaireaprèsinjeciond’ADHsynthéique(desmopressine)enind’épreuve.
DI Central
DI Nephrogénique
Potomanie (polydipsie primaire)
Osmolarité urinaire de base
↘
↘
↘
OsmolaritéurinaireaprèsRH
↘
↘
↑↑
OsmolaritéurinaireaprèsADH
↑
↘
↑
Actuellement,endehorsd’uncontextedechirurgiehypophysaireévocateurdel’originecentraledudiabèteinsipide,l’IRM
hypophysaire de première intenion devant une polyurie hypotonique permet le diagnosic posiif du DIC (absence de
l’hypersignalenT1)etéviteletestderestricionhydrique.Elleorienteégalementversunecauseresponsabledudiabète
insipidecentral:tumeurdelarégionhypophysaire(++craniopharyngiome),épaississementdelaigepituitaire(causes
iniltraives)
IRM hypophysaire Coupe sagitale
hypersignal en T1
absence de l’hypersignal en T1
III- DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
Unefoislediagnosicd’hypopituitarismeconirmé,ilfautsystémaiquementenrechercherlacause.Lebilanéiologique
reposeavanttoutsurl’IRMhypophysairequipermetderechercherenpremierlieuunprocessusexpansif.
III.1- TUMEURS SELLAIRES ET SUPRA-SELLAIRES :
Ellessontdominéesparlesadénomeshypophysairesetlecraniopharyngiome.
III.2-LÉSIONS INFILTRATIVES ET GRANULOMATEUSES :
Hypophysitesgranulomateuses(sarcoïdose,tuberculose,hisiocytose),hypophysiteslymphocytaires(auto-immunes)
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III.3LÉSIONS VASCULAIRES
:
LesyndromedeSheehanestdéiniparunenécroseischémiquedel’antéhypophysesurvenantaudécoursd’unaccouchementhémorragique.Letableaucliniqueestcaractériséparl’absencederetourdescouchesavecabsencedemontée
laiteuse.L’IAHesthabituellementglobale.
L’apoplexiehypophysaireestdueàunenécrosehémorragiqued’unadénomehypophysaire.Letableaupeutêtrebrutal:
céphaléesviolentes,syndromeméningé,parfoisparalysieoculomotrice(parcompressiondesnerfscrânienspassantdans
lesinuscaverneux),troublesvisuelsparcompressionchiasmaiqueaiguë,syndromeconfusionnelvoirecoma.Ils’agitalors
d’uneurgenceneurochirurgicale.
III.4- ARACHNOIDOCÈLE
Elleestdéinieparuneselleturciquevide,l’hypophysesaineétantleplussouventcompriméesurleplanchersellaireparunehernieduLCR.
III.5- CAUSES IATROGÈNES ET TRAUMATIQUES : neurochirurgie,
radiothérapie,traumaismecérébral(seciondelaigepituitaire)
III.6- HYPOPITUITARISMES CONGÉNITAUX par hypoxie néonatale,
accouchementensiègeresponsablesd’uneseciontraumaiquedelaigepituitaire.Unemutaiondesgènesdefacteursdetranscripionhypophysaireest
àl’origined’unhypopituitarismegénéique.Lediagnosicestfaitdèslapeite
enfancedevantunretarddecroissance(déicitsomatotrope)associéàunou
plusieursautresdéicitsdansuncontextefamilialévocateur.
III.7- HYPOPITUITARISME FONCTIONNEL
- Uneinsuisancecoricotropefoncionnellesecondaireàl’arrêtbrutald’unecoricothérapieaulongcours
- Uneinsuisancegonadotropefoncionnelledueàuneprisedepiluleoestroprogestaive,unehyperandrogénieouune
hyperprolacinémie
IV- FORMES CLINIQUES :
IV.1- FORMES SYMPTOMATIQUES :
Letableaucliniquedel’IAHestenpraiquerarementcompletetpeutégarerouretarderlediagnosicpardessignesnonspéciiquesisolés(asthénieisolée,amaigrissementinexpliqué…).Àl’inverse,l’IAHpeutêtrerévéléeparunecomplicaionaiguë.
IV.1.1- L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE AIGUË :
C’estuntableaud’insuisancesurrénalienneaiguë(voircoursinsuisancesurrénalienne)
IV.1.2- LE COMA HYPOPHYSAIRE :
Letableauassocielessignesdel’insuisancesurrénalienneaiguëetducomamyxœdémateux(hypothyroïdieprofonde
méconnue).Ils’agitclassiquementd’uncomacalme,profond,lasque.Lapâleurdestéguments,l’hypothermie,labradycardieetl’hypotensionartérielleensontlessigmatescliniques;l’hypoglycémie,l’hyponatrémiesontlestémoinsbiologiques.Sanstraitement,l’évoluionestfatale.
IV.2- FORMES SELON L’ÂGE :
IV.2.1- FORME DU NOURRISSON :
Ils’agitd’IAHcongénitalessévèresoùs’associent,enfonciondunombredesdéicitshormonaux,lessymptômessuivants:
ictèrenéonatalprolongé,accèshypoglycémiques,micropénis,cryptorchidie,hyponatrémie,bouissureduvisage,retard
del’éveilpsychomoteur,consipaion.Latailleàlanaissanceestgénéralementnormale.
IV.2.2- FORME DE L’ENFANT :
Letableaud’IAHestdominéparlessignesdudéicitsomatotrope:léchissementdelacroissance(avecchangementde
couloirsurlacourbedecroissance)oupeitetaille(taille<-2déviaionsstandards).L’enfantseprésenteavecunepeite
tailleharmonieuse,uneacromicrie,unvisagepoupinetuneadipositéabdominale.L’intelligenceestnormale.Laprésence
d’unmicropénisoud’unecryptorchidieestévocatriced’IAH.Lamaturaionosseuseestretardée.L’âgeosseuxestinférieur
àl’âgestaturalquiestinférieuràl’âgechronologique(annexe2).
Ledéicitthyréotropepeutentraînerunretardpsychomoteurdesévéritévariableetcontribueauretarddecroissance
observédansl’IAH.
Ledéicitgonadotropesetraduitparunimpubérismeouunretardpubertaire.
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IV.3FORMES DISSOCIÉES
:
L’ateintedelafoncionhypophysairen’estpastoujoursglobale.L’insuisancesécrétoired’unesimulinehypophysaire
peutresterisoléeous’associeràunouplusieursautresdéicits.
V- LE TRAITEMENT :
Lesobjecifsdutraitementdel’IAHsontlasubsituiondesdéicitshormonaux,lapréveniondeladécompensaionaiguë
etdescomplicaionschroniquesenpariculierl’ostéoporoseetletraitementéiologique.
V.I-TRAITEMENT SUBSTITUTIF AU LONG COURS :
V.I.1- TRAITEMENT SUBSTITUTIF DU DÉFICIT CORTICOTROPE
Letraitementdel’insuisancecoricotropeestleplusimportantsurleplanvitaletdoittoujoursêtrecommencéenpremierlieulorsqu’ilestindiqué.
Onprescritdel’hydrocorisonecp10mgàladosede15à20mg/jen2prises(2/3lemainet1/3enindejournée).La
surveillancesoustraitementestclinique(signesgénéraux,poids,tensionartérielle)etbiologique(ionogrammesanguin)
L’éducaion du paient est essenielle pour prévenir les décompensaions aiguës (voir cours insuisance surrénalienne
aiguë)
V.I.2- TRAITEMENT SUBSTITUTIF DU DÉFICIT THYRÉOTROPE :
IlreposesurlaLT4administréeàlaposologiede1.5à1.8µg/kg/jenunepriselemainàjeun.Laitraionsebasesurle
tauxdeT4librequidoitêtrenormalisé.
V.I.3- TRAITEMENT SUBSTITUTIF DE L’AXE GONADOTROPE :
Letraitementdudéicitgonadotropevarieselonlesexeetl’éventueldésirdeferilité
Enl’absencededésirdeferilité,letraitementreposesurl’administraiondestéroïdessexuels:
-chezl’homme:testostéroneénantate(ANDROTARDYL®250mg)àraisond’uneampouleinjectableenIMtoutesles3à4
semaineschezl’adulteetàdesdosesplusfaiblesetprogressiveschezl’adolescent.
-chezlafemme:œstrogènesassociésàunprogestaif(saufantécédentsd’hystérectomie).Cestraitementsdoiventtoujoursêtrediscutésetsurveillésencollaboraionaveclegynécologue.
Encasdedésirdeferilité,letraitementreposesurl’injeciondegonadotrophinespoursimulerlafolliculogenèseoula
spermatogenèse.
V.1.4- TRAITEMENT DU DÉFICIT SOMATOTROPE :
EnTunisie,l’hormonedecroissancebiosynthéique(somatropine)al’AMM(autorisaiondemisesurlemarché)pourle
déicitenGHdel’enfantetpasdel’adulte.
Chezl’enfant,letraitementparlaGHdoitêtreiniiéunefoisquelesautresaxesontétésubsitués.Ils’agitd’untraitement
coûteuxpardesinjecionss/cquoidiennes(1foislesoir)pendantplusieursannéesquiesteicaceentermesdecroissanceetdetailleinale.
V.1.5- TRAITEMENT DU DIC :
Ilreposesurl’administraiond’unagonistedesrécepteursV2del’ADH,ledDAVP(Minirin®),parvoieendonasale(spray)20
à40ug/jendeuxprisesouparvoieorale,200à600μg/jentroisprises.Lasurveillanceestclinique(quaniicaiondela
diurèseetdesboissons)etbiologiqueparl’ionogrammesanguinpourdétecterunsous-dosageouuneintoxicaionàl’eau.
V.2- TRAITEMENT DE LA DÉCOMPENSATION ANTÉHYPOPHYSAIRE AIGUË :
Ildoitêtredémarréenextrêmeurgence.Ilreposesurleremplissagevasculaireetl’administraionparentéraled’hémisuccinated’hydrocorisone(voirdétailsdanslecoursinsuisancesurrénalienne).Laconstataiond’unehypothermieimplique
lerecoursàdestechniquesderéchaufementetl’administraiondeLT4àfortesdoses(100-400µg)enivouàdéfautpar
sondenaso-gastrique.Lesmesuresgénéralesderéanimaionsontégalementindispensablesdemêmequeletraitement
dufacteurdéclenchant.
V.3- TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE :
Ilreposesurl’exérèsechirurgicaled’unetumeursellaireousupra-sellaire,letraitementmédicald’unadénomeàprolacine,lacoricothérapieencasdeneurosarcoidose…Larécupéraiondelafoncionantéhypophysaireaprèscetraitement
éiologiqueestinconstante
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VI. PRONOSTIC :
Letraitementdel’IAHnécessitel’administraiondeplusieurshormonesdelamanièrelaplusphysiologiquepossibleetdes
ajustementsréguliersenfonciondel’évoluiondupaient.Cetraitementaméliorelaqualitédeviedespaients,prévient
lesdécompensaionsaiguësetl’ostéoporoseetaméliorelepronosicdelaferilité.
ANNEXES
Annexe 1
Annexe 2 Méthode
Greulich
et Pyle (radiographie
du poignet gauche)
Indice de Risser
(Radiographie du bassin)
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LES HYPERPROLACTINEMIES
Les
objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. reconnaîtrelessignesévoquateursd’hyperprolacinémie
2. évoquerunecausetumoraledevantl’associaiond’unehyperprolacinémieavecunhypogonadisme associé à des anomalies du champ visuel
3. citerlesdiférentsmédicamentsàl’origined’unehyperprolacinémiemédicamenteuse
4. savoirmenerl’enquêteéiologiquepourétablirlediagnosicéiologiqued’unehyperprolacinémie
5. citerleséiologiesdeshyperprolacinémie
6. traiterunehyperprolacinémie
Connaissances préalables requises
Lasécréiondeprolacineestcommandéepar2typesdecontrôle:
- CONTROLEINHIBITEUR:lecontrôlehypothalamiqueestprincipalementuncontrôleinhibiteur.
Ladopamineinhibelalibéraiondeprolacine.Lesdroguesinhibantlesrécepteursdopaminergiquesouprovoquantunedépléionhypothalamiqueendopamineinduisentunehyperprolacinémie
- CONTROLESTIMULANTLALLIBERATIONDEPROLACTINEc’estlaTRH(thyrotropinreleasinghormoneouhormonethyrotrope)estunpuissantsimulateurdelasécréiondeprolacineetaussi
leVIP,lesœstrogènes…
INTRODUCTION :
L’hyperprolacinémieestdéinieparuneélévaiondutauxdeprolacinesériqueau-delàdevaleurnormalesupérieureétablieparlelaboratoire.Endehorsdelagrossesseetducontextedupost-partumetd’allaitement,unehyperprolacinémie
supérieureà25µg/lestconsidéréecommepathologiqueetdoitêtreexploréepourendéterminerl’éiologie.Laconirmaionaupréalableparun2èmeprélèvementestsouventnécessaire,enpariculierencasd’hyperprolacinémiemodérée
et/oupeusymptomaique.C’estl’anomaliehypothalamo-hypophysairelaplusfréquenteenpraiquecliniqueetelleestle
plussouventrévéléepardestroublesdelafonciongonadique.
Les causes de l’hyperprolacinémie sont nombreuses dominées par les causes physiologiques (en premier lieu la grossesse),lescausesmédicamenteusesetcertainesmaladiesgénéralesfacilementideniiables.Cependant,l’enquêteéiologiquedoitsystémaiquementrechercherunprolacinomeoutoutautreprocessusexpansifsupraouintrasellaire.
Letraitementdépenddel’ideniicaionprécisedelacause.
1. MÉCANISME DES HYPERPROLACTINEMIES :
Quatremécanismesphysiopathologiquespeuventêtreàl’origined’unehyperprolacinémie:
- LasécréionautonomeetinappropriéedePRLparunadénomehypophysaire
- LasécréionexcessivedePRLparlescelluleslactotropesnormalesenréponseàunehypersimulaion(ex:hyperoestrogénie,élévaiondelaTRHencasd’hypothyroïdiepériphérique)
- Lesdéconnexionshypothalamo-hypophysaires:toutprocessusmécanique(compressionouseciondelaigepituitaire)
ouhumoral(médicament…)suscepibledediminuerlalibéraiondedopamineoudeperturbersontransportvershypophyseestsuivid’unehyperprolacinémieparlevéeducontrôledopaminergiqueinhibiteur
- Défautdedégradaiondelaprolacinedanscertainessituaionstellesquel’insuisancerénalechronique
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2. DIAGNOSTIC POSITIF :
Lessignesd’appelsontliésauxconséquencesdel’hyperprolacinémieet/ouàsonéiologie.
Lediagnosicd’hyperprolacinémieétantfaitparledosagedeprolacine.
2.1. CONSÉQUENCES DE L’HYPERPROLACTINEMIE :
L’hyperprolacinémieinduitunhypogonadismecentralfoncionnelparaltéraiondelasécréionpulsailedeGn-RH.Elle
entraînedoncdestroublesdelafoncionsexuelleetreproduciveaussibienchezlafemmeavantlaménopausequechez
l’homme.Parcontre,l’hyperprolacinémieestpeusymptomaiquechezlafemmeménopausée.
A. CHEZ LA FEMME :
- Troublesducyclemenstruelàtyped’oligoménorrhée,aménorrhéesecondairesansbouféesdechaleur,aménorrhée
primaireavecousansretardpubertairequandl’hyperprolacinémiesurvientavantlapuberté.
- Inferilité(anovulaionaveccourbeplatedelatempératureetinsuisancelutéale.)
- Signesd’hypo-œstrogénie(baissedelalibido,dyspareunie)encasd’hyperprolacinémieprolongée.
- Galactorrhéespontanéeouprovoquéelorsdel’examensystémaiquedesseins.Lagalactorrhéeestunsigneinconstant
etnonspéciiqued’hyperprolacinémie.
- Syndromeaménorrhée-galactorrhée:trèsévocateurd’hyperprolacinémie.
B. CHEZ L’HOMME :
- Troublessexuelsdominésparladiminuiondelalibidoetladysfoncionérecile(90%descas)etparfoisdessignesd’hypogonadisme.
- Gynécomasiedansleiersdescas
- Galactorrhée(10-20%descas)
2.2. LES SIGNES D’APPELS SELON L’ÉTIOLOGIE :
A. LES SIGNES DE RETENTISSEMENT TUMORAL :
- Syndrome tumoral associant céphalées et troubles visuels secondaires à un macroadénome hypophysaire ou à une tumeursupra-sellaire(ex:craniopharyngiome…)estclassiquechezl’hommeetrarechezlafemme,carleplussouvent
l’adénomeàprolacineestdécouvertaustadedemacroadénomechezl’hommeetaustagedemicroadénomechezla
femme
- Signesd’hypertensionintracrânienne(céphalées,vomissements…)
B. SIGNES D’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE :
Insuisancecoricotrope,thyréotrope,somatotropeassociéeouisoléepardestruciondescellulescorrespondantes
C. SIGNES D’HYPERSÉCRÉTION HORMONALE MIXTE àrecherchersystémaiquement(principalementl’acromégalie,
plusrarementlesyndromedeCushing…)
2.3. LE DOSAGE DE LA PROLACTINE :
Lasécréiondeprolacineestpulsaileetaugmentemodérémentdanscertainessituaionsphysiologiques(stress,exercice
physique,rapportsexuel).Laprisedesangpourledosagedelaprolacinesoitsefairedepréférencelemainàjeunpar
uneveinoponcionnontraumaique.Encasd’hyperprolacinémie(taux>25µg/l),un2ème prélèvement est souvent nécessaire,enpariculiersil’hyperprolacinémieestmodérée(<100µg/l)et/oupeusymptomaique.
3. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
3.1. ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE :
A. L’INTERROGATOIRE DOIT ÊTRE SOIGNEUX ET RECHERCHE :
•Prisemédicamenteuse,radiothérapie,chirurgiehypophysaire,traumaismecrâniensévère
•Signesenrapportavecunehypothyroïdie,maladiegénéraleetunhypopituitarisme
B. L’EXAMEN CLINIQUE systémaique,minuieuxàlarecherched’unecaused’hyperprolacinémie,ildoitrechercherles
signesd’hypo-œstrogénie,lessignesd’hypothyroïdie,d’acromégalie,signesd’hypopituitarismeetlessignesd’unemaladie
généralenotammentl’insuisancerénalechronique,unecirrhose,etc.
C. LES SIGNES DE RETENTISSEMENT TUMORAL : céphalées,compressionchiasmaiqueavechémianopsiebitemporale
ou/etateintedespairescrâniennesencasd’extensionverslesinuscaverneux,signesd’hypertensionintracrânienne.
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D. LES EXPLORATIONS HORMONALES :
Ledosagedelaprolacinedebasefournitl’esseniel.Encasdeprolacinome,letauxdePRLestcorréléàlatailledel’adénome.Ainsi,untauxdeprolacinedebasesupérieurà200µg/lesttrèsévocateurd’unprolacinome(tauxtumoral).Sile
tauxdeprolacineest<100µg/l,ilpeuts’agird’unehyperprolacinémiefoncionnelleoutumorale.
E. EXPLORATION DE L’ANTÉHYPOPHYSE :
L’exploraiondel’antéhypophyseestimpéraiveetdoitrechercherlessignesd’ateintedesautreslignéeshypophysaires
antérieures.LedosagedelaGHsousHGPOestsystémaiquepourélimineruneacromégalie(20-30%desadénomeslactotropesco-secrètentlaGH)
F. IMAGERIE NEURORADIOLOGIQUE :
L’IRMhypophysaireestl’examenradiologiquederéférencequipermetderechercherunprocessusexpansifhypothalamohypophysaire.
G. L’ÉTUDE NEURO-OPHTALMOLOGIQUE avec mesure de l’acuité visuelle et l’étude du champ visuel à l’appareil de
Goldmansontsystémaiquesencasdeprocessusexpansifhypothalamo-hypophysairevolumineux.
3.2. LES ÉTIOLOGIES :
Leshyperprolacinémiesmédicamenteusesdoiventêtresystémaiquementrecherchéesparuneanamnèsedétaillée(voir
annexe).Lesmaladiesgénéralesassociéesàunehyperprolacinémiessontfacilementideniiablesparlacliniqueetdes
examenscomplémentairessimples.Leprolacinomeetlesautrestumeursetprocessusexpansifssellairesetsupra-sellairesdoiventêtrerecherchésenl’absencedecauseévidented’hyperprolacinémie
A- LES HYPERPROLACTINÉMIES ADÉNOMATEUSES
Cesontlesadénomesàprolacinequiconsituentlacauselaplusfréquented’hyperprolacinémienonmédicamenteuse.
Cesontdestumeurshabituellementbénignes.Ilpeuts’agird’unmicroadénome(diamètre<10mm)oud’unmacroadénome.(≥10mm).Lesmicroadénomessontlargementmajoritaires(90%)avecuneneteprédominanceféminine.Chez
leshommes,ils’agitleplussouventdemacroadénomesinvasifsquisemanifestentsurtoutparsyndrometumoraletdes
signesd’insuisanceanté-hypophysaire.
B- HYPERPROLACTINÉMIES DE DÉCONNEXION :
Certainesanomaliesdusystèmenerveuxcentralsontsuscepiblesdediminuerletonusdopaminergiqueinhibiteursurla
sécréiondeprolacineetd’induireunehyperprolacinémie.
Ellesregroupent:
- Lesmacrosadénomeshypophysairessécrétantd’autreshormonesquelaprolacine,ounonsécrétantssontunecause
fréquented’hyperprolacinémieparcompressiondelaigepituitaire.Letauxdeprolacineesthabituellementinférieur
à100µ/l
- Lestumeursparasellaires(craniopharyngiome,métastase,méningiome,gliome..)
- KystedelapochedeRathke.
- Selleturciquevide(arachnoidocèle)
- Lesprocessusinlammatoiresouiniltrantsdel’hypothalamusetdelaige(sarcoïdose,hisiocytose).L’hyperprolacinémiepeuts’associeràundiabèteinsipidecentral.
- la radiothérapie hypothalamo-hypophysaire
- Lestraumaismescrâniensgraves(seciondelaigepituitaire).
C- AUTRES CAUSES :
- hypothyroïdiepériphérique
- insuisancerénalechronique
- cirrhosehépaique
- convulsions(hyperprolacinémietransitoire)
- traumaismesthoraciques(brûlures,zonathoracique):peuventinduireunehyperprolacinémieparsimulaion
- lesyndromedesovairespolykysiques
- macroprolacinémies(formescirculantesdecomplexesdePRLetd’anicorpsIgGaniPRL,hyperprolacinémiebiologique
sanssymptômes.Lediagnosicestreciiéparletestaupolyéthylèneglycolquiprécipitecescomplexesanigènes-anicorpsetdoseseulementlesmonomèresdePRL)
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4. LE TRAITEMENT
4.1. LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT :
- normaliserletauxdeprolacine
- réduirelevolumetumoralquandilexisteunetumeur
- rétablir et maintenir une vision correcte et champ visuel normal en cas de tumeur
- préserverunefoncionhypophysairenormale.
- prévenirlesrécidivesdel’hyperprolacinémieoudelatumeur
- rétablirunefonciongonadotropenormaleetinduireuneferiliténormale
4.2. LE TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE EST CELUI DE LA CAUSE :
- arrêtd’unmédicament(sipossible)
- traiterunehypothyroïdie,etc.
A- TRAITEMENT DES ADÉNOMES À PROLACTINE :
Ilestmédicamenteux,etfaitappelauxagonistesdopaminergiquesenraisondeleursefetsani-sécrétoireetani-tumoral.
Lesmoléculesdisponiblessont:
Bromocripine:PARLODEL®-RONALIN®(comprimésà2,5mg).C’estundérivédel’ergotdeseigle.Ladosemoyenneestde
5-7.5mg/jen2à3prises.Lesefetsindésirablessontesseniellementl’hypotensionorthostaiqueetlestroublesdigesifs
(nausées,vomissements).Cesefetsindésirabless’observentsurtoutendébutdetraitementetsontdose-dépendants.La
bromocripinen’estpastératogène.
Cabergoline:Dosinex®0,5mg.C’estégalementundérivédel’ergotdeseigledontlademi-vieestlonguecequipermet
uneprisehebdomadaireetdoncunemeilleureobservance.Ladosemoyenneestde0.5-1.0mg/semaine.Elleestplus
eicacequelabromocripinedansletraitementdesmacroprolacinomes.Parcontre,elleestpluscoûteuse.Sonusage
pendantlagrossesseestencorecontroversé.
QuinagolideouNorprolac®75µg.C’estunagonistedopaminergiquepuissantnondérivédel’ergotdeseigle,administré
enuneprisevespérale,ladosemoyenneestde75à150µparjour
B- LES INDICATIONS :
a. Micro adénome :
Letraitementdepremièreintenionestletraitementmédicamenteuxquidoitêtremaintenupendantaumoins2à3ans.
Letraitementchirurgicalestréservédanslesrarescasderésistanceoud’intoléranceautraitementmédical.Ilconsisteen
uneadénomectomieséleciveparvoietransphénoïdale.
b. Macroadénome:
Letraitementmédicamenteuxestletraitementdepremièreintenionmêmes’ilexisteunecompressionchiasmaique,
en raison de l’efet ani-tumoral reconnu des agonistes dopaminergiques. L’amélioraion du volume tumoral est lente
(quelquesmois).Lerecoursàdesposologiesplusélevéesetuneduréedetraitementplusprolongée(plusieursannées)
estgénéralementnécessaire.Letraitementchirurgicalestindiquéencasderésistanceautraitementmédicamenteux(absencederégressiontumoraleet/oupersistanced’unehyperprolacinémieimportante),ouencasd’intolérancemajeure
autraitementmédical.Laguérisonestexcepionnelleparlachirurgieetlerecoursautraitementmédicamenteuxaulong
coursestnécessaire.
c. Cas pariculier du prolacinome et grossesse :
Chezlafemmeenâgedeprocréertraitéepourprolacinome,l’iniiaiond’untraitementparagonistedopaminergique
permetderétablirlafonciongonadotropeavecdoncunrisquedesurvenuedegrossesseencoursdetraitement.Sepose
alorslaquesiondurisquedepousséetumorale(etdoncdemenacevisuelle)liéeàl’hyperoestrogéniegravidique.Ce
risqueestminimeencasdemicroadénomeetilestimportantencasdemacroadénome.
Ainsi,encasdemicroprolacinome:
-enl’absencededésirdegrossesse,unecontracepioneicacedoitêtreprescriteenmêmetempsqueletraitementagoniste dopaminergique
-encasdesurvenuedegrossesse,l’agonistedopaminergiquepeutêtresuspendujusqu’àl’accouchementetlaindel’allaitement.Uncontrôledelaprolacineàdistanceestnécessaireavantdereprendreletraitement.
Parcontreencasdemacroprolacinomeavecmenacevisuelle,lagrossesseestdéconseilléeetunecontracepioneicace
estnécessaire.Encasdegrossesseencours,letraitementparbromocripinedoitêtremaintenuavecunesurveillance
rapprochée.L’allaitementestdéconseillé.
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C- PRONOSTIC :
Leprolacinomeestuneafecionbénignedontletraitementmédicalparagonistesdopaminergiquesesteicacedansla
majoritédescas,sousréserved’unebonneobservancethérapeuique.Lescasplusraresdemacroprolaciomesnécessitentunepriseenchargecomplexeassociantleplussouventletraitementparagonistedopaminergiqueetlachirurgie.
ANNEXE
Principauxmédicamentshyperprolacinémants
•Neurolepiques/anipsychoiques(phénothiazines,halopéridol,sulpiride(Dogmail),risperdone,clozapine…)
•Anidépresseurs(tricycliquesetIMAO)
•Aniéméiques(métoclopramide,dompéridone)
•œstrogènes(pilulecombinéecontracepive)
•Opiacés(morphiniques…)
•Anihypertenseurs(Vérapamil,Méthyldopa)
•Anihistaminiques(H2)(ciméidineiv,raniidineiv)
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LES TUMEURS HYPOPHYSAIRES
Les
objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Reconnaîtrelessignescliniquesenrapportavecunetumeurhypophysaire
2. Demanderlesexamenspara-cliniquespermetantdeconirmerlaprésenced’unetumeurhypophysaireetd’endéterminerletype.
3. Evaluerleretenissementhormonaletvisueld’unetumeurhypophysaire.
4. Connaîtrelescomplicaionspossiblesd’unetumeurhypophysaire.
5. Planiierlapriseenchargethérapeuique
Connaissances préalables requises
Anatomie et physiologie de l’hypophyse
Insuisancehypophysaire
Acivités d’apprenissage
Etudierdescasd’adénomeshypophysaireslorsdesstagespraiques
INTRODUCTION
Lestumeurshypophysairessontesseniellementreprésentéesparlesadénomeshypophysairesetexcepionnellementpar
lescarcinomeshypophysairesouautrestypesdetumeurstelsquelekystedelapochedeRathkeetlesmétastaseshypophysaires.Ellesreprésentent15%destumeursdiagnosiquéesdusystèmenerveuxcentral.Ellespeuventêtresécrétantesou
non.Ellespeuventêtreresponsablesd’insuisancehypophysaireet/oud’ateintevisuelle,cequicondiionneleurpronosic.
1.PHYSIOPATHOLOGIE :
Unetumeurhypophysairepeutavoirdesconséquencesliéesàsonefetdemasseetd’autresenrapportavecuneéventuellehypersécréionhormonale.
1.1. EFFET DE MASSE :
Ilpeutêtreresponsablede:
Nerf IV
Nerf III
Nerf III
- unemisesoustensiondeladuremère,
Sinus
Nerf IV
d’oùdescéphalées
sphénoïdal
- unecompressionouunedestruciondes
celluleshypophysaires,d’oùuneinsui- Nerf VI
sance hypophysaire
Nerf VI
- une baisse du lux hypothalamique dopaminergiqueinhibiteursurlasécréion Nerf V1
deprolacine,d’oùunehyperprolacinéArtère
mieditededéconnexionetuneinsui- Nerf V2
caroide
sancehypophysaire.
interne
- Uneextensionextra-sellaire:
−verslehaut,c’est-à-direcomprimerle
chiasmaopique.
− Latéralement, c’est-à-dire envahissementdessinuscaverneuxquirenfermentlesartèrescaroidesinternesetlesnerfsoculomoteurs(III,IV,VI)etlenerf
facial(V)et
−verslebas,c’est-à-direverslesinussphénoïdal,avecunrisquedebrècheméningéeetainsidefuitedeliquidecéphalo-rachidienparlenez(rhinorrhéedeLCR)avecunrisqueinfecieux(méningite).
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1.2.HYPERSÉCRÉTION D’UNE OU DE PLUSIEURS HORMONES HYPOPHYSAIRES :
Unehypersécréionhormonaledeprolacine,ACTH,GHouexcepionnellementdegonadotrophinesoudeTSHaurades
conséquencescliniquesetparacliniquespariculières.
2.CLINIQUE :
Touteslestumeurshypophysairespeuventavoirencommunlessignesliésàl’efetdemassedelatumeuretdessignes
propresencasd’hypersécréionhormonale.
2.1 SYNDROME TUMORAL :
Ilestfaitde:
A. CÉPHALÉES :
Ellessonttypiquementrétro-orbitairesoufrontalesoutemporales,d’intensitévariable.
B. TROUBLES VISUELS :
Il peut s’agir d’une baisse de l’acuité visuelle pouvant
allerjusqu’àlacécitéparatrophieopiqueet/oud’amputaionduchampvisuelàtyped’hémianopsiebitemporaleoudequadranopsie.Ainsi,unexamenophtalmologiquecomprenantlamesuredel’acuitévisuelle,
unfondd’œiletunchampvisuelsontnécessairessi
l’adénomevientaucontactaveclechiasmaopique.
2.2. INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE
L’expression clinique va dépendre des secteurs hormonauxateints(Cf:coursinsuisancehypophysaire).
Il n’y a en règle pas de diabète insipide en cas d’adénomehypophysaire.
2.3. SIGNES LIES A UNE HYPERSÉCRÉTION
HORMONALE :
A. SIGNES CLINIQUES LIÉS À UN EXCÈS DE
PROLACTINE :
L’adénome à PRL est appelé .prolacinome Ilreprésenteprèsde45%desadénomeshypophysaires.Iltouche4femmespour
1homme.Lediagnosicestplusprécocechezlafemmedevantunesymptomatologieplusparlante.L’hyperprolacinémiese
traduitchezlafemmepardestroublesdesrèglesàtyped’oligoouspanioménorrhéeouaménorrhée,galactorrhéeetuneinferilité.Chezl’homme,ellesetraduitparunebaissedelalibido,destroublesérecilesetéventuellementunegynécomasie.
B. SIGNES CLINIQUES LIÉS À UN EXCÈS DE GH :
L’adénomeproduisantlaGHouadénomesomatotropeestresponsabled’uneacromégalie
.Ellesetraduitpar:
- unsyndromedysmorphique:ilestcaractérisique.Ilestd’installaioninsidieuse.Onnoteraunesailliedesarcadessourcilières,desbossesfrontales,unprognathisme,unécartementdesdents,unepertedel’ariculédentaire,lapeau,lenez
etleslèvressontépaissis,lesmainsetlespiedssontélargisetépaissis,unecyphosedorsale,uneorganomégalie(cœur,
foie,rate,reins,thyroïde,tesicules).
- desarthralgies:pararthroseaccélérée,touchelesgenoux,leshanchesetlerachis
- hypertension artérielle
- syndrome d’apnée du sommeil
Chezl’enfant,l’excèsdeGHsetraduitparuneaccéléraiondelavitessedecroissanceavecunegrandetaille;c’estl’acrogiganisme.
C.SIGNES CLINIQUES LIÉS À UN EXCÈS D’ACTH :
L’adénomeproduisantdel’ACTHouadénomecoricotropeestresponsabled’unsyndromedeCushing;ils’agitdelamaladie
de Cushing
.Iltouche5femmespour1homme.Ilsurvientversla3ème et 4èmedécade.Letableauclinique(Cfcours:
lesHTAsurrénaliennes)associeuneprisedepoidsderépariionfacio-tronculaire,uneamyotrophie,dessignescutanésà
typedevergeturespourpresetlarges,unepeauineetfragile,uneHTA,destroublespsychiques,destroublesdesrègles
chezlafemmeetuneperteminéraleosseuse.
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D.SIGNES CLINIQUES LIÉS À UN EXCÈS DE GONADOTROPHINES :
Latraducioncliniquedesadénomesgonadotropesestexcepionnelle.Ils’agitdemacro-orchidiechezl’hommeetd’une
hypersimulaionovariennechezlafemme.
E.EXCÈS DE TSH :
C’estl’adénomethyréotrope.Ilestexcepionnel.Ils’agitd’unmacroadénomehypophysaireresponsabled’unethyrotoxicoseavecgoitre.
F.SÉCRÉTION MIXTE :
TellequePRL-GH.
3. EXAMENS PARACLINIQUES
3.1. IMAGERIE PAR RÉSONNANCE MAGNÉTIQUE :
C’estl’examenclépermetantdevisualiserlatumeur,delamesureretprécisersonextension.
A. LE MICROADÉNOME :
Ilaunetaille<10mm.Ilauneformearrondieouovalaire.IlestenhyposignalenT1avecunepriseretardéedegadolinium
quiestvisibleauxtempsprécoces.
B. LE MACROADÉNOME :
Ilaunetaille≥10mm.Ilestfacileàlocaliser.Ondéterminerasonextensionverslehaut,lebasetlatéralement.
3.2. EXAMENS BIOLOGIQUES NON SPÉCIFIQUES :
A. GLYCÉMIE :
LesadénomesàACTHetàGHpeuvents’accompagnerd’undiabète.
L’insuisancehypophysaireestassociéeàunetendanceàl’hypoglycémie.
B. IONOGRAMME SANGUIN :
L’adénomeàACTHpeutêtreresponsabled’unehypokaliémie.
L’insuisancehypophysaires’associeàunetendanceàl’hyponatrémieetl’hyperkaliémie.
3.3. DOSAGES HORMONAUX :
A. RECHERCHE D’UNE HYPERSÉCRÉTION HORMONALE HYPOPHYSAIRE :
- de
prolacine :ledosagedelaprolacinesefaitdebase.Ilestgénéralement>100ng/ml.Letauxdeprolacineestproporionnelàlatailledel’adénome.
- deGH:l’IGF1debaseestélevée.Laconirmaiond’unehypersécréiondeGHsefaitparladémonstraiond’uneGHnon
freinable(>1ng/ml)soushyperglycémieprovoquéeparvoieorale(HGPO75gdeglucose).
- d’ACTH:uneACTHnormaleouélevée(>15pg/ml)encasdesyndromedeCushing(quidoitêtreconirméenpremierlieu,
avantledosagedel’ACTH)orienteverslediagnosicd’adénomeàACTH.
- de gonadotrophines:FSHetLHpeuventêtreélevées.C’estleursous-unitéalphaquiestplusfréquemmentélevée.
- de TSH:laFT4estélevéeetlaTSHestnormaleouélevée.Lasous-unitéalphaestfréquemmentélevée.
B. RECHERCHE D’UNE INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE :
Ellesefaitpardesdosagesdebaseetéventuellementpardestestsdynamiques(Cfcoursinsuisancehypophysaire).
3.4. AUTRES EXAMENS
A. ÉCHOCARDIOGRAPHIE :
Elleestnécessaireencasd’acromégalieàlarecherchedecardiomyopathie,devalvulopathieoud’insuisancecardiaque.
AucoursdusyndromedeCushing,ellepermetrad’évaluerleretenissementcardiaquedel’HTA.
B. OSTÉODENSITOMÉTRIE :
ElleserademandéeencasdemaladiedeCushingetencasd’insuisancehypophysaireancienne.
C. POLYSOMNOGRAPHIE : estindiquéeencasd’acromégalieetdesyndromedeCushing.
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4. COMPLICATIONS :
4.1. APOPLEXIE HYPOPHYSAIRE :
Ils’agitd’uneurgenceneurochirurgicaledueàunenécrosehémorragiquedel’hypophyse.Ellesetraduitalorspardes
céphaléesviolentes,destroublesvisuels,unsyndromeméningé,destroublesneurologiquesdéicitairesouuneinsuisancehypophysaireaiguë.L’IRMfaiteenurgencemontreunehémorragieauseindel’adénome.
4.1 L’INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE AIGUE
Ellepeutrévélerl’adénomehypophysaireousurvenirsuruneinsuisancehypophysaireconnueenprésencedefacteurs
dedécompensaion.Ils’agitd’uneurgencethérapeuique(Cf:coursinsuisancehypophysaire).
4.2. COMA HYPOPHYSAIRE :
C’estl’évoluionulimed’uneinsuisancehypophysairenontraitée.
5. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :
5.1.LES TUMEURS NON HYPOPHYSAIRES ENVAHISSANT LA SELLE TURCIQUE : telles que le craniopharyngiome,legliomedunerfopique,leméningiome.
5.2.LES PROCESSUS INFILTRATIFS DE L’HYPOPHYSE : lesgranulomatoses,l’hypophysiteauto-immune.
6. TRAITEMENT :
6.1. BUT :
- Réduire le volume tumoral
-Contrôlerl’hypersécréionhormonale
-Préserverlafoncionhypophysaireousubsitueruneinsuisancehypophysaire.
6.2. MOYENS :
A. CHIRURGIE HYPOPHYSAIRE :
Elleconsisteenlaréseciondelatumeurparvoietranssphénoïdale.Lerésultatdépendradelatailledelatumeur,deson
extensionetdel’expérienceduneurochirurgien.
B. RADIOTHÉRAPIE :
Elleestindiquéeencasd’échecdelachirurgieoudanslescasinopérables.Sonefetestretardé.Sesrisquessontmuliples,
enpariculierl’insuisancehypophysaire.
C. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX :
-Traitementhormonalsubsituif:estindiquéencasd’insuisancehypophysaire.
-Traitementani-tumoraletani-sécrétoire:ilpermetderéduirelevolumetumoraletdecontrôlerl’hypersécréionhormonale.
Lesagonistesdopaminergiques(bromocripine,cabergoline)encasd’adénomeàprolacine.
Lesanaloguesdelasomatostaine(octréoide)encasd’acromégalie.
6.3. INDICATIONS :
À part les adénomes à prolacine qui répondent généralement au traitement par agonistes dopaminergiques, tous les
autrestypesd’adénomeshypophysairesrelèventdelachirurgieéventuellementcomplétéeparuntraitementani-tumoral
etani-sécrétoireouuneradiothérapie.
7.
ÉVOLUTION
Lepronosicdépenddutyped’adénome,desataille,desonextension,delaqualitédelarésecionchirurgicaleetdela
réponseautraitementani-tumoral.Unesurveillanceàvieestnécessaire.Elleseraclinique,hormonaleetradiologique.
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8. CONCLUSION :
Lesadénomeshypophysairessontdestumeursbénignes,leplussouventsécrétantes.Ellespeuventsetraduireparun
syndrometumoraletuntableaud’hypersécréionet/oud’hyposécréionhormonalehypophysaire.Lediagnosicrepose
surl’IRMhypophysaire.Lesdosageshormonauxpermetrontdedéterminerletypedesécréionhormonale.Unepriseen
chargemulidisciplinaireestnécessaire;l’endocrinologue,lebiochimiste,leneurochirurgien,l’anesthésisteetleradiothérapeute.
EVALUATION FORMATIVE
QCM :
1.L’adénomehypophysairepeutêtreresponsablede:
A- céphalées
B- hypoacousie
C- baisse de l’acuité visuelle
D- diabète insipide
E- troubles de la mémoire
2.Aucoursdel’acromégalie,onpeutobserver:
A- uneHTA
B- uneamyotrophie
C- un amaigrissement
D- une hépatomégalie
E- lacécitéd’unœil
3.AucoursdelamaladiedeCushing,onpeutobserver:
A- uneobésitéfacio-tronculaire
B- uneHTA
C- unedysmorphiefaciale
D- un goitre
E- des troubles psychiques
4.Laconirmaiondudiagnosicd’adénomesomatotropesefaitpar:
A- la tomodensitométrie hypophysaire
B- ledosagedel’IGF1
C- ledosagedelaGHdebase
D- ledosagedelaGHsousHGPO
E- le dosage de la PRL
Réponses:
1.A,C
2.A,D,E
3.A,B,E
4.D
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LES HYPERANDROGÉNIES
Les
objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1- Expliquerlesdiférentsmécanismesd’unehyperandrogénieetladiférencierd’unehypersensibilitépériphériqueauxandrogènes
2- Suspecterlediagnosicposiifd’hyperandrogénieàparirdesdonnéesdel’interrogatoireetde
l’examenphysique
3- Jusiierlapraiqued’uneexploraionparacliniqueiniialeenvuedelaconirmaiondudiagnosic
etdel’orientaionéiologique
4- Réunirlesélémentscliniquesetparacliniquescontribuifspourl’orientaionéiologique
5- Conirmer le diagnosic d’un syndrome des ovaires polykysiques par des exploraions paracliniquesdemandéesdefaçonraionnelle,enpréciserlesélémentsdupronosic,lesmoyensthérapeuiquesainsiquelesmodalitésdusuivi.
6- Conirmerlediagnosicd’unetumeurvirilisantedel’ovairepardesexploraionsparacliniquesdemandéesdefaçonraionnelle,enpréciserlesélémentsdupronosic,lesmoyensthérapeuiques
ainsiquelesmodalitésdusuivi.
7- Conirmerlediagnosicd’unbloccongénitaldel’hormonosynthèsesurrénaliennepardesexploraionsparacliniquesdemandéesdefaçonraionnelle,enpréciserlesélémentsdupronosic,les
moyensthérapeuiquesainsiquelesmodalitésdusuivi.
8- Conirmerlediagnosicd’unehypersécréiontumoraled’androgènesparlasurrénalepardesexploraionsparacliniquesdemandéesdefaçonraionnelle,enpréciserlesélémentsdupronosic,
lesmoyensthérapeuiquesainsiquelesmodalitésdusuivi.
9- Jusiierdanslaplupartdescaslanécessitéd’untraitementcosméiqueencomplémentdesmesuresspéciiquesàchaqueéiologie.
Connaissances préalables requises
-
Physiologie des ovaires
Physiologie des surrénales
Moded’aciondesandrogènesetoestrogènessurleursissuscibles
Acivités d’apprenissage
-
-
-
Réaliseruninterrogatoireetunexamencomplet(ycomprisdesorganesgénitauxexternes)d’une
paienteprésentantunhirsuisme
Prescrireunbilanparacliniqueappropriéencasd’hirsuismeenprécisantàlapaientelescondiionsd’exploraionpuisinterpréterlesrésultatsetlesexpliqueràlapaiente
Expliquer à la paiente les opions thérapeuiques en cas d’hirsuisme et la moiver pour une
bonne compliance au traitement
INTRODUCTION
Leshyperandrogéniessontunensembledesituaionsdéinieschezlafemmeparl’augmentaiondestauxsériquesd’unou
deplusieursandrogènescirculants.
Leséiologiessontnombreuses,degravitétrèsvariable,allantdeprocessustumorauxsévèresàdesateintesfoncionnellesdiscrètes;cecisupposelamiseenœuvred’uneenquêteéiologiquerigoureuse,reposantsurlesdonnéescliniques
etlesexploraionshormonales.
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Lepronosicvitalestengagédanscertaineséiologies;mais,danstouslescas,lepronosicesthéiqueetceluidelaferilité
sonttoujoursàconsidérer.
Enin,unehyperandrogénieatoujoursunretenissementpsychologiqueimportant.
1. EXPLIQUER LES DIFFÉRENTS MÉCANISMES D’UNE HYPERANDROGENIE ET LA DIFFÉRENCIER
D’UNE HYPERSENSIBILITÉ PÉRIPHÉRIQUE AUX ANDROGÈNES
1.1. ORIGINE DES ANDROGÈNES CHEZ LA FEMME :
L’originedesandrogèneschezlafemmeesttriple:ovarienne,surrénalienneetpériphérique(conversionpériphériqueau
niveaudufoie,peauetissuadipeux).
- Latestostérone:50%périphérie,25%ovaireset25%surrénales.
- LaΔ4androstènedione:50%surrénaleset50%ovaires
- Ladéhydroépiandrostérone(DHEA)etsaformesulfatée(DHEAS):100%surrénales
- Dihydrotestostérone(DHT):100%périphérique.
Danslesissuspériphériques,laDHEApeutêtretransforméeenΔ4androstènedionepuisentestostérone.Auniveaudela
peau,latestostéroneestconverieenDHTsousl’efetd’uneenzyme:la5alpharéductase.LaDHTestlaformeacivede
latestostéroneetelleest3foispluspuissantequelatestostérone.
Leshypersécréionsd’androgènespeuventêtretumoralesoufoncionnelles:
Origine
tumorale
Origine foncionnelle
Hypersécréionsurrénalienne
d’androgènes
•Coricosurrénalome
Blocshormonogenèse
Hypersécréionovarienne
d’androgènes
• Tumeur virilisante de l’ovaire
•adénomecoricotropesimulantune
hypersécréionsurrénalienned’androgènes
(maladiedeCushing)
•Syndromedesovairespolykysiques(SOPK)
•Hyperthécose
1.2. ACTION PÉRIPHÉRIQUE DES ANDROGÈNES CHEZ LA FEMME
Lefolliculepilosébacéconsitueunedesciblesdesandrogènes.LaDHTselieàunrécepteurcytosoliqueetlecomplexe
DHT-RécepteuresttransférédanslenoyauoùilseixesuruneséquenceADNacivantlatranscripiondumatérielpileux.
1.3. MÉCANISMES DES HYPERANDROGENIES
L’hyperandrogénieestlerésultatd’uneaugmentaiondestauxsériquesd’unoudeplusieursandrogènes,secondairement
àunesécréiond’origineovarienneousurrénalienne.Parfois,elleestliéeàunecauseiatrogène.L’élévaiondesandrogènes
circulantspeutexercerunfeed-backnégaifsurl’axegonadotropeféminind’oùdestroublesdesrèglesetdel’ovulaion.
L’hyperandrogénieestàdiférencierdel’hypersensibilitépériphériqueauxandrogènesquiestsecondaireàunehyperacivitédela5αréductase,sansaugmentaiondestauxplasmaiquesd’androgènes(casdel’hirsuismeidiopathique).
2 SUSPECTER LE DIAGNOSTIC POSITIF D’HYPERANDROGENIE À PARTIR DES DONNÉES DE
L’INTERROGATOIRE ET DE L’EXAMEN PHYSIQUE
2.1. INTERROGATOIRE :
-
-
-
-
Chercherlanoiond’hirsuisme(silapaienteestépiléeaumomentdelaconsultaion),rythmed’épilaion.
consanguinité parentale
âgedeménarche,régularitédescyclesmenstruels(spanioménorrhée,aménorrhée2aire...)
Inferilité,nombredegrossesses,noiond’induciondegrossesse,faussescouchesspontanées...
Cassimilairesdanslafamille
2.2. EXAMEN PHYSIQUE :
Lediagnosiccliniquedel’hyperandrogéniechezlafemmeadultereposesurlamiseenévidenced’unhirsuismeou,beaucoupplusrarement,d’unvirilisme.
L’examenphysiquedoitêtrecompletappréciantlepoids,lataille,letourdetaille(obésitéandroïde)latensionartérielle.
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A. HIRSUTISME :
Pilositéfaitedepoilslongsetépaisauniveaudeszonesandrogénodépendantes:
- Visage:lèvresupérieure,menton
- Thorax:périaréolaire,intermammaire
- Abdomen:ligneblanche,basdudos
- Face interne des cuisses
Ilestévaluéparunscoreallantde0à44(scoredeFerrimanetGallwey;voirannexe):onparled’hirsuismesilescoreest
≥8/44
Ilestàdiférencierdel’hypertrichose:simpleexagéraiondelapilositéquisedéveloppeauxdépensdeszonesnonandrogéno-dépendantes(jambes,avant-bras)etquinenécessiteaucuneexploraion.
Lasévéritéetlatopographiedel’hirsuismenesontpascorréléesàsonéiologie.
B. AUTRES SIGNES D’HYPERANDROGÉNIE ASSOCIÉS :
Onrecherchera:
Signes mineurs d’hyperandrogénie
- Acné
- Séborrhée
- Unealopéciefronto-temporale(alopécieandrogénique)
Signesmajeursd’hyperandrogénie(signesdevirilisme)
- Unevoixgrave
- Une hypertrophie musculaire
- Unehypertrophieclitoridienne(l’examendesorganesgénitauxexternesestdoncobligatoire)
3. JUSTIFIER LA PRATIQUE D’UNE EXPLORATION PARACLINIQUE INITIALE EN VUE DE LA
CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC ET DE L’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
A. LE DIAGNOSTIC POSITIF D’HYPERANDROGÉNIE REPOSE SUR LE DOSAGE DES ANDROGÈNES
•Celuidelatestotéronémie:letauxnormaldelatestostéronémieplasmaiquetotalechezlafemmevariede0.2à0.7ng/
ml.Untauxsupérieurà0.8ng/mltémoigned’unexcèsd’androgènes.Cependant,commelatestostéronecirculedans
lesangsousformeliéeàlaSHBG(SexHormoneBindingGlobuline),ledosagedecelle-ci,s’ilestdisponible,permetde
calculerl’indicedetestostéronelibre,biologiquementacive.
•DosagedeDHEAS:cedosagedonneuneidéesurlesandrogènesd’originesurrénalienne
B. POUR L’ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE,
•LacomparaisondestauxdeDHEASetdetestostéronepeutorienterversuneorigineovarienneousurrénalienne.
•Destauxtrèsélevésd’androgènesoriententversuneoriginetumorale,parcontre,uneélévaionmodéréeestobservée
plutôtdansleséiologiesfoncionnelles
•Ondemanderaenoutre:
- TestdefreinaionstandardducorisoloudosageducorisollibreurinairepourrechercherunsyndromedeCushing
- Dosagede17OHprogestéronedebase(entrej2etJ5ducycle)voireaprèssimulaionparlesynacthène(sidisponible)
pourunblocenzymaiquesurrénalien(blocen21hydroxylase,leplusfréquent)
- Échographieovarienne(entrej2etJ5ducycle)pourrechercherlessigneséchographiquesdusyndromedesovaires
polykysiques(SOPK)
4. RÉUNIR LES ÉLÉMENTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES CONTRIBUTIFS POUR L’ORIENTATION
ÉTIOLOGIQUE
4.1. ÉLÉMENTS CLINIQUES :
A. INTERROGATOIRE :
•Ladated’appariiondel’hirsuismeparrapportàlapuberté,sonévoluionappréciéeparlerythmed’épilaion,etles
signesassociéséventuels:
−Unhirsuismepost-pubertairetardif,d’évoluionrapide,suggèred’embléeunetumeurvirilisante.
−Unhirsuismepost-pubertaireprécoce,d’évoluionprogressiveévoquelesyndromedesovairespolykysiquesouun
hirsuismeidiopathique
−Unhirsuismeprépubertaire,quiévoluedepuisl’enfance,évoqueunblocenzymaiquesurrénalien
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•L’histoiredescyclesmenstruelsdoitêtreprécisée:
−Unespanioménorrhéedepuislapubertéetquis’aggraveévoquelesyndromedesovairespolykysiques
•Lesantécédentsfamiliauxsontimportantsànoter:
−Décèsenbasâgepardéshydrataion,ambiguïtésexuelleouinferilitédanslafamille:oriententversunehyperplasie
congénitale des surrénales
−hirsuismefamilialpourlesblocsdel’hormonogenèsesurrénalienneetleSOPK
•Rechercheruneéventuelleprisemédicamenteuse:traitementpartestostéroneouprised’anabolisants.Certainsstéroïdesprogestaifsontuneacivitéandrogéniqueetpeuventêtreresponsablesd’hirsuisme.
B. EXAMEN PHYSIQUE :
•Unepeitetailleassociéeàunhirsuisme,àdestroublesmenstruels,ferapenseràl’hyperplasiecongénitaledessurrénales.
•UnehypertensionartérielleassociéeorienteverscertainsblocsenzymaiquessurrénaliensouunSOPK.
•L’existencedesignesdevirilismeintensesorienteraversuneéiologietumorale;demêmeunehyperandrogéniesévère
etd’évoluionrapide
•signescliniquesévocateursd’unsyndromedeCushing(voircours)
4.2. ÉLÉMENTS PARACLINIQUES
A. DOSAGES HORMONAUX :
•Latestostéronémieplasmaiquetotale
- Untauxente0.8et1.2ng/mlesthabitueldansleSOPK
- Untauxsupérieurà2ng/mlévoqueunetumeur(surtoutovarienne).
•Ladéhydroépiandrostéronesulfate:sonélévaionimportanteorienteversuneoriginesurrénalienne.
Endeuxièmeintenionetselonl’orientaionéiologique:
-La17OHprogestéronedebasevoireaprèssimulaionparlesynacthèneimmédiat(sidisponible)pourlesblocsenzymaiquessurrénaliens
-LecorisollibreurinaireouuntestdefreinaionstandardducorisolàladéxaméthasonepourlesyndromedeCushing.
B. ÉCHOGRAPHIE OVARIENNE AU DÉBUT DU CYCLE :
-Desovairesaugmentésdevolumeetmicropolykysiquesoriententversunsyndromedesovairespolykysiques
- L’échographie peut aussi déceler une tumeur ovarienne ou surrénalienne
5. CONFIRMER LE DIAGNOSTIC D’UN SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES (SOPK) PAR
DES EXPLORATIONS PARACLINIQUES DEMANDÉES DE FAÇON RATIONNELLE, EN PRÉCISER LES
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC, LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES AINSI QUE LES MODALITÉS DU SUIVI.
LeSOPKestaussiappeléaussidystrophieovariennepolykysiqueousyndromedeSteinLeventhal
C’estunecausefréquented’hirsuismequitoucheenviron10-15%desfemmesadultes.
Letableaus’associesouventàuneobésitéandroïdeavecinsulinorésistanceetunrisquecardiovasculaireaccru.
Lediagnosicestfaitsurlaprésenced’aumoinsdeuxcritèressurtrois(aprèsavoiréliminélesautrescausesd’hyperandogénie):
- Une hyperandrogénie clinique et/ou biologique
- Unedysovulaion(troublesmenstruels)
- Desovairesaugmentésdevolumeet/oumicropolykysiquesàl’échographique
L’insulinorésistanceestunélémentessenieldanslaphysiopathologiedecesyndrome,lesrègleshygiénodiétéiqueset
lesagentsinsulino-sensibilisateurs(tellequelameformine)sontsouventeicacespouraméliorerlesanomaliesmétaboliques,l’hyperandrogénieetrétablirdescyclesmenstruelsréguliers.
Untraitementparacétatedecyprotéronepeutêtreassociédanscertainscasvusoneicacitésurl’hirsuisme.C’estun
progestaifdouéd’unepuissanteacivitéani-androgéniqueetani-gonadotrope.Ildoitêtreassociéàuntraitementœstrogénique(œstrogènenaturel)pourmaintenirl’eutrophiedesissuscibles.Diférentsschémasthérapeuiquessontproposés.Comptetenudelalongueurducyclepilaire,l’eicacitédestraitementsmédicauxn’estpasimmédiateetnes’évalue
qu’environ6moisaprèsledébutdutraitement.L’eicacitéestnotéedans80%descas.
Encasdedésirdegrossesse,l’induciondel’ovulaionparlecitratedeclomifèneestsouventnécessaire.
Àlongterme,leSOPKexposeaurisquedesyndromemétabolique,decomplicaionscardiovasculairesetl’hyperoestrogénieestunfacteurderisquedecancershormonodépendants(surtoutlecancerdel’endomètre).
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6. CONFIRMER LE DIAGNOSTIC D’UNE TUMEUR VIRILISANTE DE L’OVAIRE PAR DES
EXPLORATIONS PARACLINIQUES DEMANDÉES DE FAÇON RATIONNELLE, EN PRÉCISER LES
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC, LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES AINSI QUE LES MODALITÉS DU
SUIVI.
Ellessonttrèsrares.Lalocalisaiondelatumeursefaitparl’échographieoulaTDMpelvienneouabdomino-pelvienne.
Danslescasdiiciles,unecœlioscopieoumêmeunelaparotomieexploratricesontnécessaires.
Lecathétérismesélecifdesveinesovariennes,s’ilestdisponible,peutconirmerlediagnosicenobjecivantunehypersécréionunilatéraled’androgènes.
TRAITEMENT DES TUMEURS OVARIENNES VIRILISANTES :
Chirurgie±radiothérapie
L’hypertrophieclitoridiennenécessiteaubesoinuntraitementchirurgicalapproprié.
UNE TUMEUR VIRILISANTE DE L’OVAIRE DOIT ÊTRE DIFFÉRENCIÉE D’UNE HYPERTHÉCOSE OVARIENNE : c’est une
afecionrare.Letableaucliniqueestceluid’unsyndromevirilisantpseudo-tumoral,maisl’imagerieetlacœlioscopiene
montrentpasdelésiontumorale.Letraitementestlemêmequepourlesyndromedesovairespolykysiques.
7. CONFIRMER LE DIAGNOSTIC D’UN BLOC CONGÉNITAL DE L’HORMONOSYNTHESE
SURRENALIENNE PAR DES EXPLORATIONS PARACLINIQUES DEMANDÉES DE FAÇON
RATIONNELLE, EN PRÉCISER LES ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC, LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES
AINSI QUE LES MODALITÉS DU SUIVI.
L’hyperandrogéniepeutêtrelaseuleexpressioncliniqued’unblocenzymaiquesurrénalienàrévélaiontardive(voirtableaudebiosynthèsedesstéroïdesenannexe).
•Leblocen21hydroxylaseoudéicitenCYP21ouCytochromeP450C21:
Ilconsitueleblocenzymaiqueleplusfréquent(95%).Satransmissionestautosomiquerécessive.Laconsanguinité
parentaleestfréquente.
Ledéicitencorisolvaleverlefeed-backnégaifducorisolsurl’ACTHhypophysaired’oùsonélévaionetl’hyperplasie
dessurrénales.
L’excèsde17OHprogestéronevarenforcerlavoiedesandrogènes
Lediagnosicestconirméparledosagedela17OHprogestéronedebaseetaprèssimulaionparlesynacthèneimmédiat:la17OHProgestéronedebasequiestélevée>5ng/mlets’élèveàplusde10ng/mlaprèssimulaion.L’étude
généiqueconirmelediagnosicdanslescasdouteux.
•Leblocen11bêtahydroxylaseoudéicitenCYP11B1oucytochromeP450C11:
Ilreprésente5%deshyperplasiescongénitalesdessurrénales.Ilprovoqueuneinterrupiondelasynthèseducorisol
aveccommeconséquenceunexcèsde11désocycorisol(oucomposéS)etdedésoxycoricostérone(DOC)quiestresponsabled’uneHTAetd’unehypokaliémie(efetminéralo-coricoïde).Lediagnosicreposesurl’élévaiondela17OH
progestéroneainsiquel’augmentaionducomposéS.
•Lesformesfrustesdedéiciten3ßhydroxystéroïdedéshydrogénase:ellessonttrèsrares.
Letraitementreposesurl’hydrocorisoneou,plusrarement,ladexaméthasone(Décadron,Dectancyl)pourfreinerl’ACTH.
Souvent,onassociel’acétatedecyprotérone(Androcur*).
8. CONFIRMER LE DIAGNOSTIC D’UNE HYPERSÉCRÉTION TUMORALE D’ANDROGÈNES PAR LA
SURRÉNALE PAR DES EXPLORATIONS PARACLINIQUES DEMANDÉES DE FAÇON RATIONNELLE,
EN PRÉCISER LES ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC, LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES AINSI QUE LES
MODALITÉS DU SUIVI.
LES TUMEURS VIRILISANTES SURRÉNALIENNES :
Ellessontraresetleplussouventmalignes.Ils’agitpresquetoujoursd’uncoricosurrénalomeproduisantàlafoisdesandrogènes,desglucocoricoïdesetdesminéralocoricoïdesetdiversprécurseurshormonaux.Lavirilisaionyestrapideet
intense.Lestauxd’androgènesplasmaiquessonttrèsélevés.Lecorisollibreurinaireestélevé.L’échographieabdominale
et/oulaTDMmontrentfacilementlatumeur.
Letraitementreposesurlachirurgie±radiothérapie±anicorisoliquesdesynthèse.
Lepronosicesttrèssombre.
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LA MALADIE DE CUSHING :
Ils’agitd’unehypersécréiond’ACTHparunadénomehypophysairequiprovoqueunehyperplasiebilatéraledessurrénales.L’hyperproduciond’androgènessurrénalienss’expliqueparl’excèsd’ACTH.Lessignesd’hypercorisolismesontau
premierplan.(Voircours)
9. JUSTIFIER DANS LA PLUPART DES CAS LA NÉCESSITÉ D’UN TRAITEMENT COSMÉTIQUE EN
COMPLÉMENT DES MESURES SPÉCIFIQUES A CHAQUE ÉTIOLOGIE.
Danslaplupartdescas,ilfautassocierautraitementéiologiqueuntraitementcosméiqueeicacesurlesmanifestaions
cliniquesdel’hyperandrogénieetenpariculiersurl’hirsuisme.Enfait,letraitementéiologiquepeutempêcherl’appariiondenouveauxpoilsauniveaudeszonesandrogéno-dépendantes,maisiln’apasd’efetsurl’hirsuismedéjàexistant.
Actuellement,letraitementcosméiquedechoixpourl’hirsuismeestl’épilaionélectrique,oumieux,aulaser.Ildoitêtre
réaliséparundermatologueentraîné,2à3moisaprèsledémarragedutraitementaniandrogènique.
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EVALUATION FORMATIVE
1)
A-
B-
CDE-
Le tableau habituel du syndrome des ovaires polykysiques associe :
Unhirsuisme
Unespanioménorrhée
Une hypertrophie clitoridienne
Une insulino-résistance
Une obésité
2-Quels signes cliniques doivent être recherchés dans un contexte d’hirsuisme ?
A- hypertrophie clitoridienne
B-vergeturespourpres
C- cubitus valgus
D- goitre
E- atrophie mammaire
3-Lesquels des éléments ci-dessous peuvent contribuer à l’orientaion éiologique devant un hirsuisme
A. présencedetroublesdesrègles
B. dated’appariiondel’hirsuismeparrapportauxpremièresrègles
C. Intensitédel’hirsuisme
D. Topographiedel’hirsuisme
E. caractèrefamilialdel’hirsuisme
4- Lesquels des éléments suivants sont en faveur du diagnosic d’hirsuisme idiopathique ?
A-débutdel’hirsuismeavantlespremièresrègles
B-absencedeproblèmesdeferilité
C- absence de troubles des règles
D-associaionàunealopécieandrogénique
E- absence d’acné associé
5- Quels choix thérapeuiques sont adaptés au contexte du SOPK ?
A. meformine
B. bromocripine
C. acétatedecyprotérone
D. citratedeclomiphène
E. traitementcosméiqueaulaser
6- en cas de SOPK, qu’est-ce qui est vrai concernant les risques à moyen et long terme ?
A- coronaropathie
B-cancerdusein
C- cancer du col de l’utérus
D-inferilité
E- ostéoporose
Réponses:
Q1:ABDE/Q2:ABE/Q3:ABE/Q4:BC/Q5 :ACDE/Q6:ABD
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ANNEXES
BIOSYNTHESE DES STEROÏDES.
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SCORE DE FERRIMAN ET GALLWEY
Localisaion
Lèvre supérieure
Déiniion
Note
1
2
3
Peitemoustacheverslescommissures
Moustache allant des commissures à mi-chemin de la ligne médiane
Moustache complète
4
Menton
1
2
Quelques poils disséminés
Poilsdisséminésavecquelqueszonesdeconcentraion
Barbelégèreouimportante
3-4
Poitrine
1
2
3
Poils péri-aréolaires
Poilsdisséminésavecquelqueszonesdeconcentraion
Fusiondeces2zonesavecles¾delapoitrinecouverts
Couverture complète
4
Pariesupérieuredudos
1
2
3-4
Parieinférieuredudos
1
2
3
4
Poils disséminés
Unpeuplus,toujoursdisséminés
Toison légère ou épaisse
Toufesdepoilssacrés
Avecuneextensionlatérale
Couvertureaux¾
Complètement couverte
Pariesupérieurede
l’abdomen
1
2
3-4
Quelques poils sur la ligne médiane
Plus,toujourssurlalignemédiane
Demi-toison ou toison complète
Parieinférieurede
l’abdomen
1
2
3
4
Quelques poils sur la ligne médiane
Traînéedepoilssurlalignemédiane
Bandedepoils
Pilositéenformedetriangleinversé
Bras
1
2
3-4
Pousséeépaissen’ateignantpasplusde¼delasurfacedumembre
Pousséeplusimportante,maislemembren’esttoujourspascouvert
Couverture complète légère ou dense
Avant-bras
1-2
3-4
Couverturecomplètedelafacedorsalelégère
Couverturecomplètedelafacedorsaledense
Cuisses
Comme le bras
Jambe
Comme le bras
Score total
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97
LES INSUFFISANCES OVARIENNES
Les
objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Expliquerlesdiférentsmécanismespouvantabouiràuneinsuisanceovarienneprimiiveou
secondaireàdesanomaliesdel’axegonadotropeetenjusiierlesconséquencescliniques
2. Caractériseruntroubleducyclemenstrueletleratacheràuneorigineendocrinienne
3. Proposerunestratégied’exploraiond’uneaménorrhéeenprescrivantlesdosageshormonaux
defaçonraionnelle,économeetadaptéeaucontexte
4. Déterminerl’éiologieencausedansuneaménorrhéeetluiratachersonpronosicspéciiqueet
sespossibilitésthérapeuiques
5. Discuterlesopionsthérapeuiquesencasd’insuisanceovarienneprimiiveenfonciondela
demandedelapaienteetdescontreindicaionséventuellesetplaniierlasurveillance
Connaissances préalables requises
−
−
−
−
−
−
Physiologiedel’axehypothalamo-hypohyso-ovarien
Développementovariennormal
Efetsbiologiquesdesoestrogènesetdelaprogesterone
Physiologieducyclemenstruel
Puberténormale
Vieillissementovarien
Acivités d’apprenissage
-
-
-
-
-
Interrogerunefemmesursescyclesmenstruels(provoquésouspontanés)
Réaliserunexamencliniquepourapprécierlescaractèressexuels1aireset2aires
Prescrireunbilanhormonalappropriéencasd’aménorrhéeenprécisantàlapaientelescondiionsdeprélèvementpuisinterpréterlesrésultatsetlesexpliqueràlapaiente
Rédigeruneordonnanceprescrivantuntraitementhormonalsubsituif,bienl’expliqueràlapaiente,etprescrirelesexamensdesurveillancesoustraitement
Annonceravectactetempathieàunefemmelecaractèreirréversibledesoninferilitéetl’accompagnerpsychologiquementdansl’acceptaiondecetesituaion.
INTRODUCTION
Lesinsuisancesovariennesregroupentunensembledesituaionscaractériséesparundysfoncionnementdel’ovaireluimême(«insuisancesovariennesprimiives»)etilfautdiférenciercescasdeceuxoùl’ovairen’estplussimuléenraison
d’uneinsuisancehypophysaireouhypothalamique.
Laménopauseestlaplusfréquentedes«insuisancesovariennesprimiives»;c’estuneinsuisanceovariennephysiologique,maisquis’accompagnedeconséquencespathologiquesd’autantplusimportantesqu’avecl’allongementdel’espérancedevielafemmevapasser1/3desavieenpériodepostménopausique.
Lesinsuisancesovariennesposentundoubleproblème:celuid’unecarencehormonaleenœstrogènesavecsesconséquencesetceluid’unedéfaillancedelafonciondereproducion.Leretenissementphysique,psychologique,familialet
socialdecessituaionsestdoncmajeur.
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1- EXPLIQUER LES DIFFÉRENTS MÉCANISMES POUVANT ABOUTIR A UNE INSUFFISANCE
OVARIENNE PRIMITIVE OU SECONDAIRE A DES ANOMALIES DE L’AXE GONADOTROPE ET EN
JUSTIFIER LES CONSÉQUENCES CLINIQUES
1.1. MÉCANISMES DE L’INSUFFISANCE OVARIENNE :
A. LES INSUFFISANCES OVARIENNES PRIMITIVES
Cesontlessituaionsoùledysfoncionnementtouchel’ovairelui-même.
Ledysfoncionnementpeutêtredûà:
−uneateinteducapitalfolliculaire(anomaliedeformaionducapitalfolliculaireoubienépuisementdecedernier,prématuréouphysiologique)
−uneanomaliedelastéroïdogenèseovarienne(déicitenzymaique)
−ouplusrarementàunerésistanceovarienneàl’aciondesgonadotrophines.
B. LES INSUFFISANCES OVARIENNES SECONDAIRES (VOIR COURS SUR HYPOPHYSE)
Cesontlessituaionsoùl’insuisanceovarienneestsecondaireàundéfautdesimulaionhypothalamo-hypophysaire
(hypogonadismehypogonadotrope)
Leniveaudel’ateintepeutêtre:
−Hypothalamique:paranomaliedelapulsailitédesécréiondelaGnRH
−L’ateintehypothalamiqueestorganiqueoufoncionnellesecondaireàunedénutriion,unstress,exercicephysique
intense…
−Hypophysaire:l’hypophysenesécrètepasdegonadotrophinesenréponseàcetesimulaionhypothalamiqueadaptée.
−Lalésionhypophysaireestdenatureischémique,iniltraive,tumorale…
1.2. CONSÉQUENCES CLINIQUES :
Letableaucliniqueestfonciondel’âgedesurvenuedel’insuisanceovarienne:
- Avantlapuberté,ellesemanifesteparunimpubérismeouparundéveloppementpubertaireincompletavecuneaménorrhéeprimaire.
- Aprèslapuberté,letableaucliniqueassociedestroublesducyclemenstruel(spanioménorrhéepuisaménorrhée2aire),
uneinferilité(parabsenced’ovulaion)ainsiquelessignesgénérauxdecarenceœstro-progestaive.
• La carence en œstrogènes entraîne :
À COURT TERME :
- perte de la libido
- aménorrhée et hypoplasie mammaire
- atrophieutéro-vulvo-vaginaleavecunedouleurlorsdesrapportssexuels(=dyspareunie)
- amincissementdelapeauavecridesetraréfaciondescheveux,onglescassants.
À LONG TERME :
- accéléraiondelaperteosseuseavecostéoporose:lesœstrogènesontunefetostéoformateuretanirésorpionosseuse.
- risquecardiovasculaireavecuneincidencedecoronaropathiequipassede1à3,4aprèslaménopause:lacarenceen
œstrogènesestàl’origined’uneaccumulaiondecollagèneetd’élasineauniveaudelaparoivasculaire,d’uneélévaion
delapressionartérielleainsiqu’uneélévaiondesTriglycérides,VLDL,etLDL-cetd’unebaisseduHDLc.
• La carence en progestérone crée une situaion d’hyperoestrogénie relaive avec syndrome prémenstruel (pesanteur
pelvienne,tensionmammaire,œdèmes,prisedepoids,irritabilité).Lescyclessontirréguliers,carnonrythmésparune
phaselutéaleetlesrèglessontabondantes(hyperplasiedelamuqueuse).
2- CARACTÉRISER UN TROUBLE DU CYCLE MENSTRUEL ET LE RATTACHER A UNE ORIGINE ENDOCRINIENNE
Lamenstruaionestunsaignementmenstrueld’origineutérineprovoquéparl’éliminaiondescouchessupericiellesde
l’endomètre;ilsurvientrégulièrementenpérioded’acivitégénitaleetenl’absencedegrossesse.
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99
Causes
Déiniion
Gynécologiques
Endocriniennes
Ménorragie
Menstruaiond’abondanceexcessive
Endométriose,myome,
troublesdelacoagulaion
insuisanceprogestaiveou
oestrogénique
Métrorragie
Saignement génital en dehors d’une
période menstruelle
pathologiesutérines,cervicales,
vaginales
Insuisanceoestrogénique
Hypoménorrhée
Menstruaionsdetropfaibleabondance
synéchies
Surdosageenprogestaifs
Polyménorrhée
menstruaionstroprapprochées
(cycles<21j)
Insuisanceluthéale
cycles anovulatoires
Oligoménorrhée/
spanioménorrhée
Menstruaionstropespacées(>35j)
Anovulaions
Maladies générales
Aménorrhée
Absencedemenstruaionsau-delàdesixmois
Absencedemenstruaion(aprèsl’âgede
Primaire 16ans)chezunefemmequin’ajamais
Malformaionscongénitales
eu de règles spontanées
Secondaire
Absencedemenstruaionaprèsune
Obstacles acquis
période de règles spontanées
Hypogonadismecongénitalou
prépubertaire
Hypogonadismeacquis
Anovulaion
3- PROPOSER UNE STRATÉGIE D’EXPLORATION D’UNE AMÉNORRHÉE EN PRESCRIVANT LES
DOSAGES HORMONAUX DE FAÇON RATIONNELLE, ÉCONOME ET ADAPTÉE AU CONTEXTE
3.1. DEVANT UNE AMÉNORRHÉE SECONDAIRE : (VOIR FIG N° 1)
L’absencederèglesestphysiologiquependantlagrossesse,lalactaionetlaménopause.Endehorsd’unegrossesseou
d’unelactaion,etavantl’âgede45ans,touteinterrupionducyclemenstruelestanormaleettémoigned’uneateinte
del’axehypothalamo-hypophyso-ovarienoud’uneanomalieanatomiqueacquisedetractusreproducteur.Uneenquête
éiologiquerigoureusedoitalorsêtreentreprise.
L’interrogatoire doit faire préciser :
- l’âgedespremièresrègles,lecaractèrerégulierounondescyclesantérieurs
- lecaractèrebrutalouprogressifdel’aménorrhée(aprèsunepériodedespanioménorrhée)
- lesantécédentscontracepifs
- l’existencedebouféesdechaleur
- laprisedemédicaments(enpariculierhyperprolacinémiants)
- lanoiondechocpsychologique,devariaionspondérales(perteougainpondéralimportant)
L’examen physique précise :
- lescaractèressexuelssecondaires
- l’existenced’unegalactorrhée
- laprésenced’unhirsuismeoud’autressignesdevirilisaion
- lessignesdecarenceœstrogénique
- lessignesd’uneafecionendocrine
- lessignesd’uneafeciongénérale
- l’examengynécologiquepréciselatailleetlaformedesovairesetdel’utérus
Le test aux progestaifs :
Ilrenseignesurlasécréionrésiduelled’œstrogènesenexplorantl’imprégnaionutérineenœstrogènesendogènes:si
laprised’unprogestaifpendant10joursestsuivied’unehémorragiedeprivaion,celasigniiequeletauxplasmaique
d’œstradiolestsupérieurà50pg/ml.
Dosages hormonaux :
- LamesuredutauxplasmaiquedeFSH:Cedosagedevratoujoursêtrefaitendébutdecyclemenstruel.
- Untauxélevéoriented’embléeversuneaménorrhéeparateinteovarienneprimiive.
- DanslescasoùlaFSHestnormaleoubasse,lebilandoitêtrecomplétéparlamesurede:
−estradiolémie(maiscedosageestremplacéparletestauxprogestaifs…)
−prolacine
−testostérone,Δ4androdtènedione,DHEA-Senfoncionducontexteclinique(voircours«hyperandrogénies»)
−en 2èmeintenion,danscertainesindicaionsd’insuisancegonadotrope,testdesimulaionparlaGnRH(opionnel)et
exploraiondesautresaxeshypophysaires(obligatoire)
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D’autres exploraions sont uiles en cas d’insuisance ovarienne primiive :
- Échographieovarienne:volumeovarien,présenceéventuelledefolliculesetleurtaille
- Coupléeàuneéchographieutérine(épaisseurdemuqueuse,volumeutérin…)
- Bilanbiologiquehormonaletimmunologiqueàlarecherched’endocrinopathiesauto-immunesassociées
Figure 1 : Stratégie diagnosique devant une aménorrhée secondaire
3.2. DEVANT UNE AMÉNORRHÉE PRIMAIRE :
- Enprésencedecaractèressexuelssecondaires(développementmammaire++),etaprèsavoirvériiél’absencedegrossesse(parundosagedelaHCG)oud’agénésieutérine(parunexamengynécologiqueetuneimageriepelvienne),ladémarchediagnosiquedevantuneaménorrhéeprimaireseralamêmequ’encasd’aménorrhéesecondaire(voirci-dessus).
- Encasd’impubérismeoudedéveloppementpubertaireincomplet,dessignescliniquesspéciiquesdecertaineséiologiesdoiventêtrerecherchés:
- uneanosmie(orientantversunsyndromedeKallman-Demorsier)
- unepeitetailleavecsyndromemalformaiffaisantévoquerunsyndromedeTurner
- uneambiguïtésexuelleorientantversunedysgénésiegonadique,unehyperplasiecongénitaledessurrénalesouencore
unerésistanceauxandrogènes.
4- DÉTERMINER L’ÉTIOLOGIE EN CAUSE ET LUI RATTACHER SON PRONOSTIC SPÉCIFIQUE ET SES
POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES
Lesaménorrhéesprimairessontplutôtenrapportavecdesanomaliesgénéiquesalorsquelesaménorrhéessecondaires
sontplutôtlerésultatd’unepathologieacquise,maisdesexcepionssontpossibles.
4.1. LES INSUFFISANCES OVARIENNES PRIMITIVES :
Leproilhormonalestceluid’unhypogonadismehypergonadotrope(E2bas,FSH/LHélevées)
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101
A. INSUFFISANCE OVARIENNE PRIMITIVE PAR ATTEINTE DU CAPITAL FOLLICULAIRE
Ellesregroupentdiférentesafecionsovariennesayantcommedénominateurcommununeateintedelafolliculogénèse.
Lasignaturebiologiqueconstanteenestl’élévaiondeFSH.
Sil’épuisementducapitalfolliculairesurvientavantlapuberté,laprésentaioncliniqueseracelled’unimpubérismeavec
uneaménorrhéeprimaire.Lorsqueladispariiondesfolliculesovariensalieuaprèslapubertéonobserverauneaménorrhéeprimaireousecondaireavecbouféesdechaleur,dyspareunieettestauxprogestaifsnégaif.Lesdosageshormonaux
metentenévidenceuneélévaiondesconcentraionsdesgonadotrophinesavecuntauxplasmaiqued’œstradiolbas.
1- Les agénésies et dysgénésies gonadiques :
Le syndrome de Turner :
Il représente l’expression classique des dysgénésies gonadiques. L’anomalie primiive est chromosomique et réside en
l’absencedudeuxièmechromosomesexuel.Cesontdoncdesindividus45X0,maisdansplusdelamoiiédescas,ils’agit
demosaïques45,X0/46,XX.Laprésenced’unfragmentdechromosomeYestpossibleetexposeenplusàunrisquede
dégénérescencedesgonadesengonadoblastome.
LafréquencedusyndromeduTurnerestcompriseentre1/1500et1/2500naissancesféminines.L’absencedudeuxième
chromosomeXestresponsabled’unedégénérescenceprématuréeducapitalfolliculaireavecdesovairesréduitsàdes
bandeletesibreuses:lesovocytessontprésents,maisdisparaissentquasicomplètementavantlanaissanceoulapuberté,ceciexpliquel’impubérisme.Parfois,l’existenced’uncapitalfolliculairerésiduelpermetrauncertaindéveloppement
pubertaire.
LediagnosicdesyndromedeTurnerserasuspectécliniquementdevant:
- unphénotypeféminin
- unepeitetaillequasiconstante
- un hypogonadisme avec un impubérisme total et une aménorrhée primaire
- unsyndromedysmorphiqued’importancevariable:coucourtetpalmé,implantaionbassedescheveux,micrognaisme,
thoraxenbouclier,cubitusvalgus,palaisogival,bradymétacapie(4èmemétacarpiencourt),noevicutanésmuliples,hypertélorisme,malformaionscardiaques(coarctaiondel’aorte,CIV,HTA…)etrénales.
Lediagnosicsuspectécliniquementseraconirmépar:
- destauxdeFSHetLHélevésetd’oestradiolémiebas
- Uncaryotype45,XOparfoisunemosaïque45,XO–46,XX,parfoismêmeprésenced’unfragmentdechromosomeY.La
réalisaion d’un caryotype doit être systémaique devant tout hypogonadisme hypergonadotrope même en l’absence
de syndrome dysmorphique.
Surleplanthérapeuique,lapriseenchargedesmalformaionsassociéesenpariculiercardiaquesestnécessaire;en
casdeprésenced’unfragmentdechromosomeY,ilexisteunrisquededégénérescencegonadiqueengonadoblastome
imposantunecastraionbilatérale.
Les autres dysgénésies gonadiques pures :
EllessedisinguentdusyndromedeTurnerparl’existenced’unetaillenormale,voiresupérieureàlanormaleetl’absence
desyndromemalformaif.Ellessontenrapportavecdesdéléionspariellesdubraslongd’undeschromosomesX.Ellesse
manifestentparuneaménorrhéeprimaireousecondaire.
2- Les ateintes ovariennes d’origine auto-immune.
Ellessontenrapportavecuneovariteauto-immune.L’ateinteovariennesemblesecondaireàuneiniltraionlymphoplasmocytairequidétruitleparenchymeovarienetabouitàuneibroseovarienne.Unerecherchedesanicorpsaniovariens
peutêtreréalisée,maiscesanicorpssontpeuspéciiques.
Ellespeuventêtreapparemmentisolées,maisdans10à20%descasellesfontparied’unepolyendocrinopathieauto-immune.Lesateintesendocrineslesplusfréquemmentassociéessontl’insuisancesurrénale,lathyroïditedeHashimoto
oulamaladiedeBasedow,lediabètetype1,l’hypoparathyroïdie,l’hypophysiteauto-immune.Cesateintespeuventsurveniravant,enmêmetempsouaprèsl’ateinteovarienne.Unbilanpluriendocriniendoitdoncfairepariedusuivirégulier
decespaientes.
3- Les insuisances ovariennes primiives d’origine iatrogène
Ellessontconséquencesdecertaineschimiothérapies(esseniellementlesagentsalkylants),delaradiothérapieabdomino-pelvienneoud’unecastraionchirurgicale.Enraisondel’amélioraionconstantedupronosicdesafecionsmalignes,
ledevenirdelaferilitédecespaientesestdevenuunproblèmepraiquefréquent(faisantdiscuterlaconservaionpréalabled’ovocytes).
4- Les insuisances ovariennes primiives d’origine virale
Quelquescasd’insuisanceovarienneapparusaprèsunépisodeviral(oreillons)ontétérapportés.Leliendecauseàefet
estdiicileàairmerdanslaplupartdescas.
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B. LES INSUFFISANCES OVARIENNES PRIMITIVES pardéicitdelastéroïdogenèseetparateintedelarécepivitéovarienneauxgonadotrophines(syndromedel’ovairerésistantauxgonadotrophines).Ellessontexcepionnelles.
C. INSUFFISANCE OVARIENNE PRÉMATURÉE IDIOPATHIQUE
Àcejour,plusde80%descasd’insuisancesovariennesprimiivesprématuréesrestent«idiopathiques»:formesfamiliales,rôledutabac,autresfacteursdevieillissement…
D. LA MÉNOPAUSE :
Laménopauseestl’arrêtdéiniifdesmenstruaionsspontanéesparcessaiondufoncionnementovarien.Ellecorrespond
àunétatphysiologiquequisurvientengénéralàl’âgede45-55ans(âgemoyen52ans).Laménopausepeutêtreprécédée
d’unepériodedequelquesmoisouannéesd’irrégularitésmenstruellesquel’onnommepréménopause(phased’hyper
œstrogénierelaiveparcarenceenprogestérone).
La ménopause conirmée ou post ménopause est caractérisée par l’absence de cycles spontanés depuis plus d’un an.
Elle comporte des signes de carence œstrogénique : boufées de chaleur fréquentes et parfois invalidantes (elles sont
typiquementàtypedemalaiseintensesuivid’unevasodilataiongénéraliséeavecaugmentaiondelachaleurcutanéeet
tachycardie),crisessudoralesnocturnes,céphalées,insomnie,prisedepoids,étatdépressif.
Lapostménopausetardive(au-delàde10ansaprèsl’arrêtdesmenstruaions)exposeauxcomplicaionsàlongtermede
l’hypo-œstrogénie,enpariculiercardiovasculairesetosseuses.
4.2. LES INSUFFISANCES OVARIENNES SECONDAIRES
Ouhypogonadismeshypogonadotropes(voircourssurhypophyse)
5- DISCUTER LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES EN CAS D’INSUFFISANCE OVARIENNE PRIMITIVE
EN FONCTION DE LA DEMANDE DE LA PATIENTE ET DES CONTRE-INDICATIONS ÉVENTUELLES
ET PLANIFIER LA SURVEILLANCE
L’annoncedudiagnosicd’insuisanceovarienneprimiiveesttrèsdélicateetdoits’accompagnerd’unsouienpsychologique.Deplus,cetepathologiesoulèveesseniellementdeuxproblèmes:
-celuidelacarencehormonaleœstrogéniqueavecsesconséquencesàcourtetàlongterme
-etceluidelapriseenchargedel’inferilité.
5.1. LE TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
Letraitementhormonaldespaienteseninsuisanceovarienneestréellementuntraitementsubsituif,carilcompense
unehypoestrogénieetsesefetsnéfastesàlongterme.
Enpraique,onproposeuntraitementhormonalsubsituifavecuneassociaiond’œstrogènesetdeprogestéroneouune
piluleoestroprogestaive.
Lavoied’administraiondel’œstradiolpeutêtreorale(oromone®,premarin®)outranscutanée(oestrogel®oupatch)et
doitêtrediscutéeaveclapaiente.Quellequesoitlavoied’administraion,lesœstrogènessontprescritsdeJ5àJ25du
cycle.L’administraionduprogestaifsefaitaussidefaçonséquenielle(exempleDuphaston®oucolprone®)du16ème au
25èmejourducycle.
Lorsqu’ils’agitd’induireundéveloppementpubertaire,ilestpréférabled’uiliserdesdosesprogressivesconinuesd’œstradiolseulpendant3à6moisaind’obtenirunebonneimprégnaionœstrogéniquepuisderelayerparletraitementséquenieloestroprogestaif.
Ilestimportantd’éduquerlespaientespourlesmoivervis-à-visdutraitement.
Cetraitementdevraêtrepoursuivijusqu’àl’âgephysiologiquedelaménopausesoitauxalentoursde50ans.
Lasurveillancedutraitementestclinique:Poids,mesuredelapressionartérielle,examenannueldesseins.L’adaptaion
du traitement repose sur la recherche de signes de sous dosage (sécheresse vaginale,asthénie…) ou de surdosage en
œstradiol(tensionmammaire,prisedepoids,ménorragies,irritabilité...)
Unesurveillancerégulièreparfroiscervicovaginaletparmammographiedoitégalementêtrepréconisée.
Unesurveillancebiologiquerégulièreparglycémieetbilanlipidiqueestégalementnécessaire.Lecontrôledeladensité
minéraleosseuseestindiquéencasd’anomaliesiniiales,avanttraitementhormonal.
5.2. PRISE EN CHARGE DE L’HYPOFERTILITE
Encasd’insuisanceovarienneprimiive,laseulethérapeuiqueactuellepourl’inferilitéestledond’ovocytes.
L’accompagnementpsychologiquedecesfemmesestd’uneimportanceconsidérable.
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EVALUATION FORMATIVE
Q1
Une femme de 20 ans en aménorrhée secondaire est réglée après prise de 10 j de progestaifs, vous pensez que :
A- L’endomètrerépondàlaprogestérone,maispasauxœstrogènes
B- Laproducionovarienneenœstradiolestadéquatepoursimulerl’endomètre
C- L’hypophysedecetefemmeestcapabledesécréterFSH-LH
D- Uneinsuisanceovarienneprimiiveestpossibleici
E- Un syndrome de Sheehan est possible ici
Q2 Quelles sont les afecions dans lesquelles on peut observer une aménorrhée primaire ?
A-syndromedeTurner B-maladiecœliaque
C-syndromedeKallmanDeMorsier
D-syndromedeSheehan
E- ménopause
Q3 : Quelles situaions donnent typiquement une aménorrhée :
A- hyperprolacinémie B-hypothyroïdiepériphérique
C- insuisancehypophysaire D-préménopause
E- traitementparœstro-progestaifs
Q4 Le syndrome de Turner présente les caractérisiques suivantes :
A-hypogonadismehypogonadotrope
B-chromainesexuelleposiive
C-peitetailledéiniive D-agénésiedesorganesgénitauxinternes
E-inferilité
Q5 En cas d’ovarite auto-immune :
A-lesanicorpsaniovarienssonttoujoursfortementposiifs
C-ondoitrechercherunehypothyroïdieassociée E- on doit rechercher une hypocalcémie associée
Q6 Quelles sont les caractérisiques de la ménopause ?
A-elleentraîneuneaugmentaionduHDL-Cholesterol
C-elleestunfacteurderisquecardiovasculaire E-elleaggraveuneanémieferriprive
B-l’ovariteestgénéralementtransitoire
D-ondoitrechercherunehyperthyroïdieassociée
B-elles’accompagneleplussouventd’uneprisedepoids
D-ellecomporteunrisqueélevéd’ostéoporose
Q7 : Les manifestaions habituelles en post ménopause :
A. Menstruaionsabondantesetirrégulières
B.insomnie
C. sécheressevaginale D.tensionmammaire
E. dépression
Q8 : Quels sont les efets atendus du traitement hormonal subsituif en cas de ménopause précoce ?
A-Supprimerlesbouféesdechaleur
B-faireperdredupoids
C-lutercontrel’ostéoporose D-maintenirlescaractèressexuelssecondaires
E-restaurerlaferilité
Réponses:
Quesion Q1:B-C/Q2 :ABC/Q3:A(B)C/Q4 :CE/Q5:CDE/Q6:BCD/Q7 :BCE/Q8 :ACD
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L’HYPOGONADISME MASCULIN
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1- Recueillirlesélémentscliniquesetbiologiquesenfaveurdudiagnosicd’hypogonadismemasculin
2- Recueillirlesélémentsanamnesiquesetcliniquesquipermetentdefairelediagnosicéiologique d’un hypogonadisme masculin
3- Classerleséiologieslesplusfréquentesd’unhypogonadismemasculin
4- Préciser les modalités du traitement d’un hypogonadisme masculin
INTRODUCTION
L’hypogonadismemasculinsecaractériseparladéicienced’uneoudesdeuxfoncionsprincipalesdutesicule:lasynthèsedetestostéroneetlaproduciondespermatozoïdes.
Lescausessontnombreusesetlestableauxclinicobiologiquestrèsvariés,enfonciondedeuxprincipauxfacteurs:
- Lemomentdesurvenuedel’ateintegonadique(congénitaleouacquise);
- Lanaturedel’altéraion,organiqueoufoncionnelleetsurtoutsalocalisaiontesiculaireouhypothalamo-hypophysaire.
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
- LatestostéroneestproduiteparlescellulesdeLeydigdel’intersitumtesiculairesousl’inluencesimulatricedel’hormoneluteinisantehypophysaire(LH).Laproduciondespermatozoïdessefaitauniveaudestubesséminifèresetdépend
del’aciondel’hormonefolliculo-simulantehypophysaire(FSH),delasynthèseparlescellulesdesertolidefacteurs
acivateursetd’uneconcentraionintratesiculairesuisanteentestostérone.LasécréiondeFSHetdeLHsontelles
mêmessouslecontrôledela«gonadotropinreleasinghormon»ouGnRH,libéréedefaçonpulsailepardesneurones
hypothalamiquesantérieurs.
- Desmécanismesderétrocontrôleinterviennentaussidanslarégulaiondel’axegonadotrope:
−latestostéroneetlesœstrogènes(produitspararomaisaiondesandrogènes)inhibentlasécréiondeFSHetLH;
−l’inhibineproduiteparlacelluledesertoliinhibelasécréiondeFSH;
−diversneurotransmeteurssontcapablesdesimulerouinhiberlasécréiondeGnRH.
- La testostérone circule dans le
plasmaliéeauxprotéinesenpariculier la «sex-hormon binding
globulin» ou SHBG. Environ 1 à
2 % de la testostérone est libre
et peut entrer dans les cellules
cibles et exercer son acion soit
directement soit après conversion en dihydrotestostérone par
la5aréductase.
L’axe
gonadotrope chez l’homme
(D. Maiter, 2010)
T:testostérone,LH:hormone
luteinisante,FSH:hormonefolliculosimulante,
GnRH:gonadotropinreleasing
hormon
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CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE DE L’HYPOGONADISME
Ellessontdiverses:
- Àlanaissance,lesdéicitsandrogéniquessurvenantchezlefœtusperturbentladiférenciaiondel’appareilgénitalmasculinetinduisentuneinsuisancedediférenciaionsexuelledufœtusmâle.
- Lorsqu’ilestprésentavantlapubertéledéicitentestostéroneestresponsabled’impubérisme.
- Àl’âgeadulte,l’hypogonadismeinduitunerégressiondescaractèressexuelssecondaires,unediminuiondesmasses
musculairesetdeladensitéminéraleosseuseetunebaissedelalibido.
BILAN DIAGNOSTIQUE
1-EXAMEN CLINIQUE À BUT DIAGNOSTIQUE
- EXAMEN DES ORGANES GÉNITAUX :
Les tesiculesdoiventêtresoigneusementexaminés.Lorsqu’ilssontenplace,leurtailledoitêtreévaluéeenmesurantleur
volumeàl’aided’unorchidomètredePraderouleurgrandaxeàl’aided’unerègle.Unvolumetesiculaireinférieurà4ml
aprèsl’âgede14ansestenfaveurd’unimpubérisme.Unvolumetesiculaireinférieurà6mlestpathologiquechezl’adulte.
Les voies génitales et le scrotumdoiventégalementêtreexaminés.
Le pénis doit être mesuré (longueur et circonférence). La taille selon l’âge doit être comparée à celle existant sur des
courbesderéférence.Onparledemicropénislorsquelatailleestpeitepourl’âge.
Ilestégalementimportantdevériierla morphologie du méat urétralaindedépisterunhypospadias.Selonlasituaion
du méat, on disingue l’hypospadias balanique, pénien ou périnéoscrotal. Ce dernier traduit généralement l’existence
d’uneambiguïtésexuelle.
- EXAMEN DES CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES
Evaluaion du degré de développement de la pilosité pubienne, excellent marqueur de l’imprégnaion androgénique
selon les stades décrits par Tanner(annexe1).
Évaluaiondelapilosité faciale,etdelafréquence des rasagesquisontdebonsindicesdel’imprégnaionandrogénique.
Unevoixdetonalitégraveetbasseacquiseaumomentdelapubertéestégalemententretenueparl’aciondesandrogènes.
- MODIFICATIONS PSYCHIQUES ET COMPORTEMENTALES
La baisse de la libido,l’asthéniephysiqueetpsychiqueetladiminuiondel’agressivitésontfréquentesaucoursdel’hypogonadisme.
2 - SIGNES CLINIQUES À VALEUR ÉTIOLOGIQUE
Lorsdel’exameniniiald’unhypogonadisme,l’interrogatoire(notammentàlarecherched’antécédentsfamiliaux)etl’examencliniquepeuventfournird’embléedesélémentsorientantversl’éiologie:
- L’examengénéralàlarecherched’élémentsenfaveurd’uneafecionchronique;
- L’existenced’uneambiguïtésexuelledoitfaireévoquerunecausecongénitalecommeunedysgénésiegonadique,ouun
déicitenzymaiquedelasynthèsedetestostérone;
- Uneoriginehypothalamo-hypophysaireestsuggéréeparl’associaionàcertainesmanifestaionscliniquestellesqu’un
retarddecroissance,unehypothyroïdie,unhypocorisolisme,undiabèteinsipide,oul’existenced’unsyndrometumoral;
- Laprésenced’unsyndromemalformaifestfréquenteaucoursdeshypogonadismescongénitaux(anomaliessqueleiques,neurosensorielles,viscérales);
- Uneoriginegénéiquedevantl’existenced’uneanosmie,d’antécédentsfamiliauxd’hypogonadisme.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
-bilangénéralglycémie,NFS,Vs,créaininémie…enfonciondel’orientaiondiagnosiqueversunemaladiegénérale
-déterminaiondel’âgeosseuxàl’aided’uneradiographiedelamainetdupoignetgauche
-bilanthyroïdien(TSH),etdosagedelaprolacinémie
-dosagedelaFSHetdelaLH:desvaleursélevéessontenfaveurdel’originegonadiquedel’hypogonadisme(hypogonadismehypergonadotrope)alorsquedestauxnormauxoubassontenfaveurd’unepathologiehypothalamo-hypophysaire(hypogonadismehypogonadotrope).
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-imagerieparrésonancemagnéiquenucléaire(IRM)delarégionhypothalamo-hypophysaire,nécessaireenprésence
d’unhypogonadismehypogonadotrope.
-caryotypenécessairedevantunhypogonadismehypergonadotropeenl’absenced’antécédentsdechimiothérapie,radiothérapie,chirurgieouinfecionpouvantexpliqueruneateintegonadiqueetàchaquefoisqu’ilyaunsyndromedysmorphiqueévoquantleplussouventunsyndromedeKlinefelter.
-d’autresexamenspeuventêtreréalisésenfonciondel’orientaionéiologique.
ÉTIOLOGIES DE L’HYPOGONADISME
1/ HYPOGONADISME HYPOGONADOTROPE FONCTIONNEL :
- maladie chronique
- malabsorpion(maladiecœliaque…),malnutriion,anorexie,
- maladiesendocriniennes(hypothyroïdie,hypercoricisme)
2/ HYPOGONADISME HYPOGONADOTROPE :
-CONGÉNITAL
déicitgonadotropeisolé(familialousporadique)
−avecanosmie(syndromedeKallman)
−sans anosmie
danslecadred’unsyndromemalformaifougénéique(SyndromedeWilliPrader…)
déicitgonadotropedanslecadred’unhypopituitarismemuliplecongénital
- ACQUIS
tumeurdelarégionhypothalamo-hypophysaire(craniopharyngiome..)
posttraumaiquecérébraloupostradiothérapie
3/ HYPOGONADISME HYPERGONADOTROPHIQUE :
- CONGÉNITAL
dysgénésiegonadiqueavecanomaliechromosomique(syndromedeKlinfelter,47XXY)
HypoplasiedescellulesdeLeydig
Déicitenzymaiquesurlavoiedesynthèsedelatestostérone
- ACQUIS
castraionpost-traumaiqueoupostchirurgicale
postinfecieux(oreillons)
post chimiothérapie ou radiothérapie
TRAITEMENT
Encasdemaladiechronique,larésoluiondel’hypogonadismeseraobservéeavecletraitementéiologiquedelamaladie.
Encasd’hypogonadismed’originegénéique,lebutestd’assurerundéveloppementdescaractèressexuelsetuneacivité
sexuelleultérieurenormale.Untraitementsubsituifparlatestostéronepermetdeparveniràcesobjecifs.
Encasd’hypogonadismesecondaireàunepathologieorganiquehypothalamo-hypophysaire,untraitementéiologiqueest
nécessaire,puisseraprescrituntraitementsubsituifandrogéniquesipersistancedel’hypogonadisme.
Letraitementparlesgonadotrophines(injecionsintramusculairesplurihebdomadairesdeFSHetLHrecombinantes)se
feraqueplustardivementpourletraitementdelastérilitédanslescasd’hypogonadismehypogonadotrope.
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ANNEXE
ANNEXE 1 - CLASSIFICATION DE TANNER
CHEZ LES GARÇONS
PILOSITÉPUBIENNE
P1Absencedepilosité.
P2Quelquespoilslongssurlepubis.
P3Pilositépubienneau-dessusdelasymphyse.
P4Pilositépubiennefournie.
P5Lapilosités’étendàlaracinedelacuisseets’allongeversl’ombilic.
DÉVELOPPEMENTDESORGANESGÉNITAUX
G1Tesiculesetvergedetailleinfanile.
G2Augmentaionduvolumetesiculairede4à6ml(grandaxede25à30mm).
G3Volumetesiculairede6à12ml(grandaxede30à40mm).Accroissementdelaverge
G4Volumetesiculairede12à16ml(grandaxede40à50mm).Accroissementdelaverge.
G5Aspectadulte.
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108
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LES HYPOGLYCEMIES DE L’ADULTE
(à l’exclusion du diabète sucré)
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1- Evoquerlediagnosicd’hypoglycémiedevantcertainssignescliniquesetlesratacheràleursmécanismesphysiopathologiques.
2- Recueillirlesélémentscliniquesetparacliniquespermetantdediférencierunehypoglycémie
foncionnelled’unehypoglycémieorganique
3- Interpréteruneépreuvedejeûne.
4- Eduquerlepaientconcernantletraitementd’urgenced’unehypoglycémie(objecifpartagéavec
lecoursdiabètesucré).
Niveau prérequis
Lesmécanismesphysiologiquesdelarégulaiondelaglycémie
INTRO
DUCTION - DEFINITION
L’hypoglycémieestuneurgencediagnosiqueetthérapeuique.
Ils’agitd’unsyndromecliniqueetbiologique.LatriadedeWhipplecaractériséepar:
1- la survenue de symptômes cliniques d’hypoglycémie
2-uneglycémiefaiteaumomentdumalaise<0,50g/l(2,8mmol/l)
3-ladispariiondecessymptômesetlacorreciondelaglycémieaprèsresucrage
permetd’enfairelediagnosic.
Chezlediabéique,l’hypoglycémieestunévénementfréquentsouscertainsmédicamentshypoglycémiants.L’hypoglycémieendehorsdudiabèteestrare,lorsqu’ellesurvientlesouciestesseniellementd’éliminerunepathologieorganique
sous-jacente.
ETIOPATHOGENIE
Ondisinguehabituellement:
- Leshypoglycémiesorganiques,semanifestantsurtoutàjeun.
- Leshypoglycémiesfoncionnelles,ou«réacives»,semanifestant3à5heuresaprèslesrepas.
- Leshypoglycémiesiatrogènes.
1. HYPOGLYCÉMIES ORGANIQUES
1.1. SANS HYPERINSULINISME :
a- Maladies sévères
- Insuisancehépaiquegrave
- Insuisancerénalesévère
- Insuisancecardiaquesévère
- Hypoglycémiealcoolique,pardiminuiondesstockshépaiquesdeglycogèneetdelanéoglucogenèse,efetpotenialisateurdel’alcoolsurlaréponseinsuliniqueàunechargeensucre.
b- Maladies endocriniennes : cesontlesdéicitsenhormoneshyperglycémiantes
- Insuisancehypophysaire(déicitenGHetACTH)
- Insuisancesurrénale(insuisancesurrénaleaiguë)
- Insuisancethyroïdienne(excepionnel,comamyxœdémateux)
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c- Tumeurs hypoglycémiantes extra pancréaiques (mésenchymomes, léiomyosarcome) parproduciond’IGF2(Insulin
GrowthFactor2).
1.2. PAR HYPERINSULINISME :
-Insulinome:adénomeleplussouventoucancerdescellulesßdeLangerhans
2. HYPOGLYCÉMIES FONCTIONNELLES
A- APRÈS CHIRURGIE DIGESTIVE (gastrectomie,gastro-entérostomie,vagotomie).L’accéléraiondelavidangegastrique
desaliments«dumpingsyndrome»estresponsabled’uneabsorpionrapideduglucoseetd’unpicinsuliniqueprécoce
pouvantinduireunehypoglycémiemodéréeetgénéralementlimitéeauxsignesadrénergiques.
B- ÉTAT PRÉDIABÉTIQUE : Partroubledelacinéiqueetdelasécréiondel’insuline.
3. HYPOGLYCÉMIES IATROGÈNES
A. INSULINE ET SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS
B. AUTRES TOXIQUES
- Quinine(encasd’accèspalustre)
- Pentamidine(uiliséedansletraitementdesinfecionsàpneumocysiscarinii):efettoxiquesurlepancréas:libéraion
brutaled’insuline(suiviedediabète)
- Autres(encasd’intoxicaionmassive):ßbloquants,cholorpromazine,AINS,disopyramide,destropropoxyphène(Antalvic*)halopéridol,pénicillamine,IMAO,kétoconazole.
MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’HYPOGLYCÉMIE
Certainessontduesàlalibéraionréacionnelledeshormonesdecontre-régulaion(glucagon-Corisol-GH-catécholamines).Seulel’hypersécréiondecatécholaminesadesmanifestaionscliniques(signesadrénergiques).D’autressontla
conséquencedelaglycopéniecérébraleettraduisentunehypoglycémieplusprofonde.(VoirannexeI)
1. SIGNES ADRÉNERGIQUES
- Anxiété,irritabilité
- Tremblements
- Sueurs
- Pâleur
- Palpitaionsettachycardie,angorchezlecoronarien
- Fringale.
Cessignessontnonspéciiques,maisdisparaissentrapidementaprèsprisedesucre.
2. SIGNES DE NEUROGLYCOPÉNIE
- Céphalées
- Asthénie intense
- Troubles de l’accommodaion, hallucinaions, troubles du comportement+++ avec souvent agressivité, voire conduite
médico-légale
- Hémiplégie,aphasietransitoire
- Crisecomiialegénéraliséeoufocalisée
- Aumaximum,coma
3. LE COMA HYPOGLYCÉMIQUE
Peuts’installerprogressivement,précédédecertainesdesmanifestaionsdécritesci-dessus,oubrutalement,sansqueles
signesprémonitoiresaientexistéouaientétéreconnus.Typiquement,c’estuncomaplusoumoinsagité,entrecoupéou
nondecrisesconvulsives,sanssignedelocalisaion,avecsueursprofuses.UnsignedeBabinskibilatéraletROTnormaux
ouabolis.
Cecomaestrapidementrésoluifavecl’injecionIVdesérumglucoséhypertonique,maiss’ils’estprolongé,ouchezle
sujetâgé,desséquellessontpossiblesavecencéphalopathie post hypoglycémiqueetdétérioraionintellectuelle.
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DIAGNOSTIC DE L’HYPOGLYCÉMIE
Facilesil’onassisteaumalaiseetsiondocumentel’hypoglycémieetconirmelatriadedeWhipple
Endehorsdesmalaises,l’interrogatoiredoitêtreprécis:l’heuredesurvenue,fréquence,avecdescripionlapluscomplète
dessignes.
Devantuncoma,ilfautsystémaiquementpenseraucomahypoglycémique.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Ilestexclusilaglycémieestbasse.Maislessignescliniquessontpeuspéciiquesetpeuventmimerunsyndromevagal
(danscecasilexisteunebradycardie),uneataquedepanique,unaccèsparoxysiquedephéochromocytome,uninfarctus
dumyocarde…Danstouscescas,laglycémien’estpasabaissée.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
1.
HYPOGLYCÉMIE FONCTIONNELLE OU ORGANIQUE ? (ANNEXE
II)
A. EN FAVEUR DE L’HYPOGLYCÉMIE « FONCTIONNELLE »
- Terrainanxieux,psychologiquementfragile.
- Malaisessurvenant2à5heuresaprèslesrepas,jamaislorsdujeûneprolongé.Richessedesmanifestaionsadrénergiques,sanssignesneurologiques.
- Glycémiesàjeunnormales.
- Laglycémiedoséelorsd’unmalaisen’estquemodérémentdiminuée,ounormale.
B. EN FAVEUR DE L’HYPOGLYCÉMIE ORGANIQUE
- Survenuedesmalaisesàjeun+++(indenuit,avantlepeitdéjeuner,àl’occasiond’unrepassauté),incapacitédejeûner
lemoissaint.
- Gravitédesmalaisesavectroublesducomportementoudelaconscience.
- Profondeurdel’hypoglycémiesiellepeutêtredoséelorsd’unmalaise.
- Glycémiesàjeunbassesàplusieursreprises.
- Prisedepoidschezunpaientobligédes’alimenterconinuellementpourprévenirlesaccidents.
2. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
A. HGPO
HGPOsur5heurespeutmetreenévidencel’hypoglycémiepostsimulaive(enfaitsouventnormale)oupouvantmontrer
uneanomaliedelatoléranceglucidique.
Sielleestplate,celaorienteplutôtversunehypoglycémieorganique.
B. BILAN HÉPATIQUE ET RÉNAL
C. TEST AU SYNACTHÈNE ORDINAIRE / CORTISOL : Quandonsuspecteuneinsuisancesurrénalienne.
D. L’ÉPREUVE DE JEÛNE : indiquéeencasd’hypoglycémieorganiqueainderechercherunehyperinsulinisme.
d.1- Technique
- L’épreuveestdangereusechezunpaientateintd’hypoglycémieorganiqueetdoitêtrepraiquéeenmilieuhospitalier,
soussurveillanceconstante.
- Consisteàmainteniràjeunlepaientpendant48heures(boissonsacaloriquesautorisées).
- Endosantàintervallesréguliers(toutesles4heures),etencasdemalaise:
−La glycémie capillaire et veineuse
−L’insulinémie
−LaCpepidémie
−Les corps cétoniques
- Toutefois,l’appariiondecorpscétoniquesaucoursdel’épreuvepermetd’éliminerunhyperinsulinisme.
- L’épreuvedoitêtrearrêtéeencasdemalaisesévèredontlanatureestconirméeparlaglycémiecapillaire,aprèsavoir
faitunprélèvementveineuxpourdoserglycémie,insuline,Cpepide.
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d.2.
Résultats
- Hypoglycémiefoncionnelle:épreuvebiensupportée,sansmalaisebienquelaglycémiepuissedevenir<0,5g/l,InsulinémieetCpepidémieefondréesaucoursdel’épreuve.
- Hypoglycémieorganique:hypoglycémiesévèreavantla48èmeheure,danscecas3casdeigureseprésentent:
Insulinome : Elévaionabsolueourelaivedel’insulinémieetdelaCpepidémie.
Prise inavouée de sulfamide hypoglycémiant : mêmeprésentaionbiologiquedel’insulinome,maisilfautypenser
surtoutdanscertainesprofessionsmédicalesouparamédicalesoudanscertainescondiionspsychologiques.Lapreuve
nepeutêtreapportéequeparledosagedessulfamidesdanslesangetdanslesurines.
Administraion inavouée d’insuline : Élévaiondel’insulinémie,maisleCpepideestbas.
3- EXAMENS DE LOCALISATION EN CAS D’HYPERINSULINISME
L’insulinomeestsouventunetumeurdetrèspeitetaille(<2cm)posantunproblèmedevisualisaion.
- Échographie,Scanner,IRMpancréaiquespeuperformants.
- Échoendoscopie+++-plusperformante.
- Dosagesétagésd’insulinedanslesveineseférentespancréaiquesparcathétérismetranshépaique.
- Silabiologieestformelleetlalésionnontrouvée:exploraion chirurgicale aidée par échographie per-opératoire.
4- FORMES PARTICULIÈRES
- Penser à la possibilité d’une NEM 1 (néoplasie endocrinienne muliple de type 1)etrechercher:hyperparathyroïdie,tumeurhypophysaire,sécréionpancréaiqueassociée(gastrinenotamment)etenquêtefamiliale(maladieàtransmission
autosomiquedominante).
- Lesinsulinomessontleplussouventbénins,maisilspeuventêtremalins.
TRAITEMENT
1. TRAITEMENT D’URGENCE DE L’HYPOGLYCÉMIE
A- SI LE MALADE EST CONSCIENT :
- Sucre3morceaux(parfoisplus)
Ou
- Jusdefruitsucré
- Puisrelaispardupainaindeprévenirunerécidiveéventuelle.
B- SI LE MALADE EST INCONSCIENT :
- InjecionIMdeglucagon(1Amp)
ou
- InjecionenIVlentede30–50ccdesérumglucoséà30%,une2èmedoseserainjectéesilemaladeneseréveillepas.
- PuisrelaisparuneperfusionIVdesérumglucosé10%ousérumglucosé5%pendant12à24hàfaibledébit.
2. TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
A- INSULINOME : letraitementestchirurgicalénucléaiondelatumeur),leplussouvententraînantlaguérison(s’ils’agit
d’unadénomeuniqueetbénin).
Encasdecontre-indicaionàlachirurgie,letraitementestmédicalàviséepalliaive.Diazoxide:Proglicem*,dontlesprincipauxefetssecondairessont:unehypotensionartérielle,hirsuisme,rétenionhydrosodéed’oùsonassociaionfréquente
àundiuréiquethiazidique.
B. INSUFFISANCES HORMONALES : Letraitementsubsituifcorrigel’hypoglycémie.
C. HYPOGLYCÉMIES RÉACTIVES :
•EncasdeDumpingsyndrome:Ilfautfracionnerlesrepas,éviterlessucresrapidesavecconsommaiondegrandequanitéd’eauavantetpendantlesrepas.
•Danslesétatsprédiabéiques,letraitementreposesurlamodiicaiondustyledevieenfavorisantl’acivitéphysiqueet
ladiminuiond’apportdessucresrapides.
CONCLUSION
Leshypoglycémiesfoncionnelles(deloinlesplusfréquentes)posentesseniellementleproblèmedeleurconirmaion.
Alorsqueleshypoglycémiesorganiques(souventplusgraves)imposentunbilanorganiqueexhausifetlarecherched’une
pathologieorganique.
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ANNEXES
ANNEXE I - CONSÉQUENCES DES HYPOGLYCÉMIES
ANNEXE II - HYPOGLYCÉMIES
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L’OBESITE
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Déinirl’obésité.
2. Porterlediagnosicd’uneobésitéchezl’enfant,l’adolescentetl’adulte.
3. Déterminerledegré(selonl’IMC)etletypedel’obésité.
4. Décrirelesmécanismesphysiopathologiquesetlesdiférentesphasesdeconsituiondel’obésité.
5. Connaîtresesdéterminantsetexpliquerleursrôlesdanslaprisedepoids.
6. Etablirlebilancliniqued’unobèse.
7. Reconnaîtrelescomplicaionsdel’obésité.
8. Déinirlesobjecifsdelapriseenchargedel’obésité.
9. Décrirelesdiférentsmoyensthérapeuiques.
10. Savoirdépisteretpréveniruneobésité.
INTRODUCTION
L’obésitéestunepathologiechroniquequiconsitueunproblèmemajeurdesantépubliquedanslemondeetlaTunisie
n’estpasépargnée.
Selonl’Organisaionmondialedelasanté(OMS),laTunisieestle4èmepaysconcernéparl’obésité,aprèsleMexique,les
États-Unisetl’Égypte.
L’obésitéestpourvoyeusedenombreusescomorbidités,voloniersintriquées,quiaugmententlerisquedemortalité,entraventlaqualitédevieetimpliquentdelourdesdépensespourlasociété.Sapriseenchargethérapeuiqueestdiicileet
lesrésultatssontsouventdécevants.
Ceconstatsoulignel’impéraifd’unepriseenchargepluridisciplinaireetsurtoutlaprioritédesstratégiesdeprévenion.
IDEFINITION :
L’obésitéestdéinieparl’OMS(1998)commeétantunexcèsdepoidsdûàuneinlaiondelamassegrassedel’organisme
etayantdesconséquencesnéfastessurl’étatdesanté.
II- DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION
Lamassegrassereprésente10à15%dupoidscorporelchezl’hommeet15à25%chezlafemme.Unemassegrasse
dépassant20%chezl’hommeet30%chezlafemmedéinitl’obésité.
L’excèsdelamassegrasses’exprimecliniquementparuneaugmentaiondupoidscorporel.
Enpraiqueclinique,c’estl’indicedeMassecorporelle(IMC)ouBodyMassIndex(BMI)quipermetd’esimerlacorpulence
etdedéinirl’obésité.Ilestvalidéparl’OMSetuiliséàl’échelleinternaionale.
Cetindice,obtenuàparirdedeuxmesuressimples,estbiencorréléàl’importancedelamassegrassedel’organisme.
L’IMCestlerapportdupoidsexpriméenKilogrammessurlecarrédelatailleexpriméenmètres.
Selon l’OMS, l’obésité de l’adulte est déinie par un IMC ≥ 30 Kg/m², dans les deux sexes.
Àparirdecetevaleur,lesétudesépidémiologiquesontmontréqu’ilexistaituneaugmentaionsigniicaivedelamortalitéetdescomorbidités.
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Classiicaion de la corpulence chez l’adulte en foncion de l’IMC et des risques de comorbidités (OMS)
Classiicaion
IMC (kg/m²)
<18,5
Maigreur
Normal
18,5-24,9
Surpoids
≥25,0
• Préobésité
Risque cardio-métabolique
25,0-29,9
Modérément augmenté
≥30,0
Netementaugmenté:
• Obésité
Classe I
30,0-34,9
Obésité modérée
Classe II
35,0-39,9
Obésité sévère
Classe III
≥40,0
Obésité massive ou morbide
III- ÉPIDÉMIOLOGIE
•L’ensembledesdonnéesdisponiblessurl’évoluiondelaprévalencedel’obésitédanslemondemontrequ’ilexisteune
véritableépidémie.Decefait,l’obésitéestreconnuecommeunsérieuxproblèmedesantépubliqueaussibiendansles
paysindustrialisésquedansceuxenvoiededéveloppement.
•EnTunisie,l’obésitéconsitueunvraiproblèmedesantépubliquequinefaitques’aggraveravecletempsaussibienchez
lesadultesquechezlesenfantsetlesadolescents.
Lesdiférentesétudesépidémiologiquesréaliséesdepuis1985témoignentd’uneprévalencecroissantedelasurcharge
pondéraleetdel’obésité.
Ainsi,en1999,selonl’enquêteNaionaledeNutriion,laprévalencedel’obésitéétait:
Obésité(IMC≥30):22,7%desfemmes-6,4%deshommes
Surpoids(25≤IMC<30):28,2%desfemmes-23,2%deshommes
En2005[1],onnoteunerecrudescencedeceteprévalenceateignant37,0%desfemmesde35-70anset13,3%des
hommesdelamêmecatégoried’âge.Lesurpoidsafectait73,1%et51,7%,respecivement.Lesrégionscôièresetles
villesurbainessontlesplustouchées.
Ainsi,en25ans,laprévalencedesurpoidsaaugmentéde67%chezlesadultesde35-70ansetlaprévalencedel’obésité
aétémulipliéepar2,5.Laprévalenced’obésitéadoubléchezleshommesettripléchezlesfemmes.
•Chezlesenfantsdemoinsde5ans,l’obésitéestpasséede6,3%en2006à9,5%en2012[2,3].En2005,elletouchait
4,1%desadolescentsde15-19anset4,5%desillesalorsquelesurpoidsétaitsignaléchez17,4%et20,7%,respecivement[4].Entre1996et2005,lesurpoidsaétémulipliépar5chezlesgarçonsetpar1,5chezlesillesalorsquel’obésité
aquadrupléchezles2sexes.
•AuxUSA,25%desfemmeset20%deshommesontunIMC≥30kg/m².EnEurope,lesprévalenceslesplusélevéessont
cellesdelaGrande-Bretagneetdespaysdel’Est.
IV- ETIOPATHOGÉNIE
L’obésité est une pathologie mulifactorielle. Elle résulte de l’interacion d’une prédisposiion généique et de facteurs
environnementaux(5).
IV-1. FACTEURS GÉNÉTIQUES
•L’héréditéfamiliale,souventretrouvéechezl’obèse,témoignedelacontribuiondelagénéiquedanslaconsituionde
l’obésitéquiestdiversementesiméeentre20et40%.Lerisquededevenirobèseestde40%siunparentestobèseet
80%silesdeuxlesontetbaisseà10%siaucundesparentsn’estobèse.
•Danslagrandemajoritédescasl’obésité est polygéniqueetlesfacteursgénéiquesjouentleplussouventunrôlepermissifquines’exprimequesil’environnementestfavorable.Plusieursgènesdesuscepibilitéontétéideniiéschezles
sujetsobèses.Cesgènescodentpourdesmoléculesimpliquéesdansl’oxydaiondeslipides,ladépenseénergéiqueet
larégulaiondel’appéit(PPARgamma…).
IV-2. FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
La consituion d’une inlaion adipeuse pathologique dépend esseniellement de déterminants environnementaux et
comportementauxdontl’impactserad’autantplusgrandqu’ilexisteuneprédisposiiongénéique.
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L’obésitérésulted’undéséquilibredelabalanceénergéiquecaractériséparuneaugmentaiondesapportsénergéiques
etunediminuiondesdépenses,conduisantainsiàuneaccumulaiondegraissedansl’organisme.Cedéséquilibreest
certainementliéàlatransiionéconomique(urbanisaion,industrialisaionetmécanisaion),responsabledesmodiicaions majeures du mode de vie qui sont représentées par l’augmentaion de la disponibilité d’aliments à forte densité
énergéiqueetladéstructuraiondurythmealimentaired’unepart,etlaréduciondeladépenseénergéique(acivités
sédentaires,moyensdetransport…)d’autrepart.
•Lesfacteursnutriionnelsimpliquésdanslaprisedepoidssont:
- La consommaion d’une alimentaion à densité énergéique élevée. Les lipides jouent un rôle primordial dans la genèsedel’obésité.Ilssontcaractérisésparleurfortedensitéénergéique(9kcal/g),leurpalatabilité(pâisserie,chocolat,
glaces,viennoiseries…),leurfaiblepouvoir saiétogène etleurfaibleefetthermique.Unexcès deconsommaion de
glucidesàindexglycémiqueélevécontribueégalementàlaprisedepoids.
- Ladéstructuraiondurythmealimentaire:repassautésetdécalagehorairedesprisesalimentaires.
- Lechangementdeshabitudesalimentaires:laconsommaiondesfast-foods,augmentaiondelatailledesporions,les
spotspublicitaires…
- Lestroublesducomportementalimentaire:ilssontdominésparlegrignotageetleBingeeaingsyndrome(hyperphagie
boulimique).
Legrignotageestlaconsommaionrépéiivesansfaimsansenviedepeitesquanitésd’alimentsfacilementaccessibleset
nonspéciiques,endehorsdeshorairesdesrepas.
LeBingeeaingsyndrome:ils’agitdel’ingesionenuntempscourtd’unegrandequanitéd’aliments,avecunseniment
depertedecontrôle,maisavecunesensaiondeplaisiretsansstratégiespourperdredupoids(typevomissementsprovoquésouabusdelaxaifs).
•L’inacivitéphysique(moyensdetransport,ascenseurs…)etlesacivitéssédentaires(tempspassédevantl’ordinateur,la
télévisionetlesjeuxvidéo)jouentunrôlemajeurdanslaconsituiondel’obésité.Ellessontresponsablesd’unediminuiondesdépensesénergéiques.
•Lesdéterminantssocioculturelsetpsychologiques:
- Ilexisteunerelaioninverseentrelepoidsetlestatutsocial.Enefet,danslespaysdéveloppés,l’obésitéestplusfréquentedanslaclassedéfavorisée(faiblerevenu,consommaionlimitéed’alimentsfavorablesàlasanté,).Enrevanche,
danslespaysenvoiededéveloppement,lafréquencedel’obésitéaugmenteaveclaposiionsociale.
- Lerôledesfacteurspsychologiquesdansledéveloppementdestroublesducomportementalimentaireetdel’obésité
estreconnu.Ledébutdel’obésitésuittrèssouventlasurvenued’unévénementdéstabilisant:uneanxiétéfaceàune
situaionfamilialeousocialediicile,unedépression(deuil,divorce…).
•Lesfacteursiatrogènes:
Untraitementmédicamenteuxaulongcourspeutdéclencherouaggraveruneobésité:Neurolepiques,anidépresseurs
tricycliques,selsdelithium,coricoïdes,dépakine,certainsprogestaifsdesynthèse.
•Autresfacteurs:
- Faible poids de naissance ou macrosomie
- Absenced’allaitementmaternel,
- Rebondd’adipositéprécoceetexcèsdepoidsdansl’enfance
VPHYSIOPATHOLOGIE
1- CONCEPT DE RÉGULATION PONDÉRALE
Lepoidscorporeldel’adultebienportantplacédansunenvironnementdonnétendàs’ajusterautourd’unevaleurrelaivementstablesuggérantl’existenced’unehoméostasiepondérale.L’ensembledesmécanismesrégulateursappelé«pondérostat»faitintervenirdenombreuxneurotransmeteursethormones.
Lesstructurescentralesdirectementimpliquéesdanslecontrôledelaprisealimentairesesituentdansl’hypothalamus.
Ellessontrenseignéesdel’étatdesréservesénergéiquesdel’organismeviadessignauxprovenantdusystèmenerveux
périphérique,dusystèmenerveuxcentral,dusystèmeendocrinien(insuline),dutractusgastro-intesinal(ghréline,GLP1,
CCK)etduissuadipeux(lepine).C’estlenoyauarquéquijoueunrôlefondamentaldanslasignalisaiondesmessages
périphériquesauxautresstructurescérébrales.Ilexprimedespopulaionsneuronalesclésdanslarégulaiondelaprise
alimentaireetlesdépensesénergéiques.Lesvoiesorexigènes(NeuropepideYetAgoui-generelatedpepide)simulent
lesconduitesalimentaires,diminuentladépenseénergéiqueetfavorisentlestockagedestriglycérides.Enrevanche,les
voiesanorexigènes(POMC:pro-opiomélanocorine,précurseurdel’αMSHetducocainandamphetaminerelatedtranscript[CART])ontdesefetsinverses.
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Lalepinequiestuneadipocytokinesécrétéeparlacelluleadipeusediminuel’expressionduneuropepideYetsimule
l’expressiondel’αMSH,quidériveduPOMC,inhibantainsilesvoiesorexigènesetsimulantlesvoiesanorexigènes.Dece
fait,lalepinediminuelaprisealimentaireetaugmentelesdépensesénergéiques.Cependantchezl’obèse,ilexisteune
diminuiondelasécréiondelalepineouuneanomalieauniveaudesrécepteursdelalepineentraînantunelepinorésistance.
Àl’étatphysiologique,cesmécanismesrégulateursinterviennentpourmaintenirlesréservesénergéiquesetlepoidsautourd’unevaleurrégléeditevaleurdeconsigneousetpoint.
2-CONSTITUTION DE L’OBÉSITÉ
L’obésitérésulted’undérèglementdecesystèmederégulaiondûàsonincapacitéàdéfendrel’homéostasiecontreunexcèsd’apporténergéiquedurableouuneréduciondesdépensesénergéiquesouvolonierslesdeuxassociésentraînant
uneposiivaiondubilanénergéique.L’excèsd’énergieeststockésousformedetriglycéridesdansleissuadipeux(6).
L’obésitéestunemaladiechroniqueévoluiveavecunedynamiqueettendancenaturelleàl’aggravaion.L’histoire«naturelle»del’obésitépeutêtredécriteschémaiquementendiférentesphases(5):
- 1) Phase préclinique:ladérivepondéraleapparaîtsousl’efetdefacteursdeprédisposiioninnésouacquis.Lerebond
pondéralprécocesurlacourbedecorpulenceestlepremiersigneobjecif.
- 2) Phase clinique iniiale de consituion de l’obésité:laprisedepoidsestlinéaireoumarquéeparunesuccessionde
prisesetdepertesdepoids(yoyopondéral)jusqu’àateindrelestadedel’obésitéconsituée.Ellecorrespondàl’hyperphagieetàl’excèsd’apportsetraduisantparunbilanénergéiqueposiif.Laduréedecetephaseesttrèsvariable
dequelquesmoisàplusieursannées.
- 3) Phase de plateau pondéral (chronicisaion) :lepoidsestmaintenuenplateau.Ilsestabiliselorsquelebilanénergéiques’équilibrepourquelquesmoisouannées.Cetephasecorrespondàundéplacementverslehautdelavaleurde
consigne,doncàunemodiicaiondupoidsderéférence.L’accroissementdupoidsentraîneuneaugmentaionducoût
deladépenseénergéiquelorsdel’efortphysique.Àexerciceégal,unobèseauraunedépenseénergéiquesupérieure
àcelled’unnonobèse.Celacontribueàlastabilisaiondupoids.
- 4) Phase de perte de poids:lapersonneobèsetentedeperdredupoidsparelle-mêmeouavecl’aided’unprofessionnel
desanté.Danslaplupartdescas,lesrésultatssontinsuisantsetlacourbedepoidsdécritunyoyosouventascendant.
Ladiminuiondelamassecorporelle,surtoutsielles’accompagned’uneperteexcessivedemassemaigre,entraîne
uneréduciondumétabolismedebasemédiéeenparieparlesystèmesympathiqueetunebaissedeβ3.Elleentraîne
égalementunediminuionducoûtdel’exercicephysique.
- 5) Phase de résistance au traitement:larechuteoulerebondpondéralsignel’échecdutraitementtelqu’ilaétéentrepris.Lesdéterminantsàl’originedelaprisedepoidssonttoujoursopérantsetlesmécanismesderésistanceàlaperte
depoidssontàl’œuvre.
LadiminuiondelamasseadipeuseentraîneuneréduciondelalepineetdoncuneaugmentaionduNPY(Neuropepide
Y),àlafoisresponsabled’uneaugmentaiondesapportsalimentairesetd’unediminuiondesdépensesénergéiques.
VI – BILAN CLINIQUE
A – INTERROGATOIRE
L’interrogatoirepermetde:
1) Retracerl’histoirepondérale:poidsdenaissance,évoluiondupoidsaucoursdel’enfance,âgededébutdel’obésité,
évoluionrécentedupoids,résultatsdestentaivesderégime.
2) Rechercherlesfacteursfavorisantlaprisepondérale:puberté,arrêtd’uneacivitésporive,grossesse,ménopause,
choc afecif ou émoionnel, changement d’environnement relaionnel ou professionnel (mariage, divorce, retraite,
migraion),sevragetabagique,prisedemédicaments,intervenionchirurgicale…
3) Préciserlesantécédentsfamiliauxd’obésitéetdemaladiesmétaboliquesetvasculaires.
4) Préciserlesantécédentspersonnelsnotammentd’afecionsmétaboliquesetcardiovasculaires.
5) Évaluerleniveaud’acivitéphysiqueetlesacivitéssédentaires(Quesionnaireenannexe[7].
6) Rechercherlesconséquencesdel’excèsdepoids:dyspnéed’efort,angor,apnéesdusommeil,somnolencediurne,
ronlements,asthéniemainale,douleursariculaires(genoux,hanches,chevilles,lombaires),macéraiondesplis,mycoses,varicesdesmembresinférieurs,anomaliesducyclemenstruel,pyrosis,coliqueshépaiques,nycturie,syndrome
polyuro-polydipsique,conséquencespsychologiquesetretenissementsocioprofessionnel(diicultésàl’embauche…),
altéraiondelaqualitédevie.
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7) Décrirelecomportementalimentaire:
a–enideniiantd’éventuelstroublesducomportementalimentaire(hyperphagieprandiale,grignotage…).
b–eninterrogeantlepaientsursonalimentaionspontanée(nombrederepas,typesetquanitésd’alimentsconsommés, consommaion d’alcool…). Cete enquête alimentaire permet d’évaluer les apports nutriionnelsspontanés
(niveaud’apportcaloriquequoidien,proporiondemacronutriments,ibresalimentaires...
B – EXAMEN PHYSIQUE
Ilcomprend:
1. LES MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES :
• Le poids:Onuiliseunebalancemécaniqueouélectroniquepourmesurerlepoids.Cetebalancedoitêtreplacéesur
unesurfaceplane,dureetrégulière.Lapersonnequivaêtrepesée[déchausséeetenvêtementslégers]doitmonterau
milieudelabalanceetsemetreenposiiondroiteetimmobile.
• La taille:Lapersonnedoitsedéchausseretsetenirdebout,lestalonsjoints,lesjambesdroites,lesbrasballants,etles
épaulesdétenduesetregarderdroitdevantelle.L’arrièredesatête,sesomoplates,sesfesses,sesmolletsetsestalons
doiventtoustoucherlatoiseoulemursurlequelelleestixée.Lamesuredelataillesefaitenind’inspiraion.
• Le tour de taille:Lapersonnedoitsemetredeboutenposiiondroiteendégageantsontronc,lespiedslégèrement
écartés,lesjambesdroites,lesbrasballantsetlesépaulesdétendues.Ilfautrepérerlalignesituéeàmi-distanceentrela
crêteiliaqueetladernièrecôteetplacerlemètre-rubanparallèleausol.Lamesuresefaitàlaind’uneexpiraion.
• La déterminaion de la composiion corporelle à l’aide d’un impédancemètre:ellepermetd’éliminerunexcèsdepoids
sansaugmentaiondelamassegrasse:syndromeœdémateuxgénéralisé,augmentaionimportantedelamassemusculaire.
Ces mesures anthropométriques permetent :
- d’évaluerledegrédel’obésité[selonl’IMC]
- etdedéterminerletypedel’obésité[selonlarépariionduissuadipeux].
Ondisingue:
a – L’obésité androïde ou abdominale:déinieparuntour de taille supérieur à 94 cm chez l’homme et 80 cm chez la
femme.Elleateintsurtoutleshommesetexposeauxcomplicaionsmétaboliquesetvasculaires.
b – L’obésité gynoïde:localisaiondel’adipositéàlaparieinférieureducorpssurtoutenpéripelvien.Elleintéressesurtout
lafemmeenacivitégénitale.Lescomplicaionssontsurtoutd’ordremécanique.
c – L’obésité mixte:associeunerépariionandroïdeetgynoïdedesgraisses.
2. EXAMEN SOMATIQUE COMPLET :
•Examencardiovasculaire:mesuredelapressionartérielleauxdeuxbrasavecunbrassardadapté,unECGderepos,la
recherchedespoulspériphériques…
•Examenpleuropulmonaire:
•Examenabdominal
•Examencutanéo-muqueux:Acanthosisnigricans,hirsuisme…
C) EXAMENS BIOLOGIQUES
Unbilanbiologiqueminimalestindispensable.Ilcomprend:
- Glycémieàjeun,voireunehyperglycémieprovoquéeparvoieorale(HGPO75g)
- Exploraiond’uneanomalielipidique(EAL:cholestéroltotal,HDL-cholestérol,calculduLDL-cholestérolettriglycérides.
- Exploraionrénale:clairancedelacréainine,microalbuminurie[30-300mg/jou20-200mg/l]
- Acide urique
- Bilanhépaique:transaminasesetgammaGT.
D) AUTRES EXPLORATIONS : ellessontorientéesparlecontexteclinique(échographieabdominale,polysomnogra-
phie,exploraionhormonale…).
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VII
– COMPLICATIONS
:
L’obésité,parsescomplicaions,metenjeulepronosicvitaletfoncionnel(8).
1. CARDIOVASCULAIRES :
C’estlacauseessenielledemortalitéchezl’obèse.
L’hypertensionartérielle(HTA)est3foisplusfréquentechezl’obèsequechezlesujetnormopondéral.
L’obésité est associée à un risque accru d’événements coronariens (infarctus du myocarde, décès par coronaropathie),
d’hypertrophieduventriculegauche,d’insuisancecardiaque,detroublesdurythmecardiaqueetd’accidentsvasculaires
cérébraux.
Lesvaricesdesmembresinférieursetlesmaladiesthromboemboliquessontégalementfréquenteschezl’obèse.
2. MÉTABOLIQUES : le syndrome métabolique est le premier événement avant le diabète ; il inclut la dyslipidémie.
LE SYNDROME MÉTABOLIQUE : associeaumoins3critèresparmilessuivants:untourdetaillesupérieurà94cmchez
l’hommeet80cmchezlafemme,uneHTA(PAS≥130mmHget/ouunePAD≥85mmHg),uneanomaliedelatolérance
glucidique,unHDL-cholestérol<0,40g/lchezl’hommeet<0,50g/lchezlafemme,untauxdetriglycérides≥1,5g/l.
- LES ANOMALIES DE LA TOLÉRANCE GLUCIDIQUE :
•Unprédiabète:unehyperglycémiemodéréeàjeun(glycémieàjeuncompriseentre1et1,25g/l)ouuneintoléranceau
glucose(glycémie2hpost-chargecompriseentre1,4et2g/l).
•Undiabètedetype2patent(glycémieàjeunsupérieureouégaleà1,26g/l).
L’obésitéviscéraleconsitueleprincipalfacteurderisquedel’intoléranceauglucoseetdudiabètedetype2.L’excèsduissuadipeuxpériviscéralestresponsabled’unerésistancedesissusciblesàl’aciondel’insuline.Lalipolyseaccrueauniveau
duissuadipeuxpériphériqueetsurtoutviscéral,oùlesrécepteursβ3sonttrèsexprimés,abouitàuneaugmentaionde
laproduciond’acidesgraslibresquiparviennentauniveaudufoiedirectementparvoieporteetauniveaudumuscle.Ils
entrentencompéiionavecl’uilisaionduglucose(parlecycledeRandle),carl’uilisaiondesacidesgraslibresauniveau
musculairesefaitaudétrimentdecellesdesglucides.
Cetétatd’insulino-résistanceconduitiniialementàunhyperinsulinismeeteninàundéicitplusaumoinsmarquéde
l’insulinosécréionavecélévaiondelaglycémie.
- LES DYSLIPIDÉMIES : ellessont5foisplusfréquenteschezl’obèsequedanslapopulaiongénérale.Ils’agitleplus
souventd’unehypertriglycéridémiesecondaireàunesynthèseaccruedepariculesVLDLparlefoieetàunediminuion
deleurcatabolisme.Ilpeuts’agird’unebaisseduHDL-cholestéroloud’unedyslipidémiemixte(élévaionducholestérolet
destriglycérides).
- L’HYPERURICÉMIE : ellerésulted’unexcèsd’apportenalimentsrichesenpurines(viandes),englucidesetalcoolfavorisantl’uricoformaionetengraissesquidiminuentl’éliminaiondel’acideurique.
3. RESPIRATOIRES :
- Anomaliesfoncionnellesrespiratoires:syndromerestricif,diminuionduvolumederéserverespiratoire(VR)etdela
capacitérésiduellefoncionnelle(CRF).
- Lesyndromed’apnées-hypopnéesobstrucivesdesommeil(SAHOS):déiniparlasurvenuepériodiqued’arrêtsdulux
aériennaso-buccalpendantlesommeil.Ilsemanifesteparunesomnolencediurneavecunronlementetdespauses
respiratoiresnocturnes.
- LesyndromedePickwick:ilassocieunehypovenilaionalvéolaire(hypoxémieethypercapnie)auSAHOSentraînantune
insuisancerespiratoire.
4. DIGESTIVES :
- Lalithiasevésiculaireetlereluxgastro-œsophagiensontfréquentschezl’obèse.
- Lastéatosehépaique:ils’agitdelastéato-hépaitemétaboliquenonalcoolique(NASH)quisemanifestecliniquement
parunehépatomégalieetbiologiquementparuneélévaiondestransaminasesetdesgamma-GT.Ellepeutévoluervers
lacirrhosedufoie.
5. OSTÉO-ARTICULAIRES :
Gonarthrose,sciatalgies,dorsalgies,lombalgies,voireunegoute.
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119
6. ENDOCRINIENNES :
- Chezlafemme:syndromedesovairespolykysiques(SOPK)avechyperandrogénie(irrégularitésmenstruelles,hypoferilitéethyperoestrogénie).
- Chezl’homme:hypogonadismedufaitd’unebaissedelatestostéronelibre.
- Syndromedepseudo-cushingenrapportavecunexcèsdela11bêta-hydroxystéroiddéshydrogénaseauniveauduissu
adipeuxviscéralaugmentantlatransformaiondelacorisoneencorisolavechypercorisolismeetabsencedefreinage
parladexaméthasone.
7.GYNÉCOLOGIQUES : toxémiegravidique,diabètegestaionnel
8. DERMATOLOGIQUES : mycosesetmacéraionsdesplis
9. CANCERS :
Augmentaiondelafréquencedecertainscancers
- Chezlafemme:cancerdel’endomètre,del’ovaireetdusein(aprèsménopause).
- Chezl’homme:cancercolorectal,cancerdelaprostate.
10. RISQUES ANESTHÉSIQUES ET PÉRIOPÉRATOIRES
Augmentaiondelamortalitépériopératoiredueauxcomplicaionsthromboemboliquesetrespiratoires.
11. PSYCHOSOCIALES :
Mésesimedesoi,rejetetdiscriminaionsociale,diicultésd’embauche,dépressionmasquée…
VIII – FORMES CLINIQUES
1- L’OBÉSITÉ DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
L’enfantobèseestexposéàunrisqueélevéd’obésitéàl’âgeadulte(40à70%).
Lediagnosicdel’obésitésefaitenseréférantauxdiagrammesdecorpulencequiontétéélaborésparl’OMSenfoncion
del’âgeetdusexe(delanaissanceà19ans)(Voirannexes).
Lescomplicaionssontdominéesparleretenissementpsychosocial,lescomplicaionsmétaboliques,l’hypertensionartérielleetorthopédique(épiphysiolysedelahanche).
2- LES OBÉSITÉS MONOGÉNIQUES : (ellessontrares)
Ellessontliéesàl’ateinted’ungèneunique,codantpourdesprotéinesimpliquéesdanslarégulaioncentrale(hypothalamique)dupoids.
CesobésitéssontesseniellementliéesauxmutaionsdesgènesquicodentlesMC4R(Récepteursdesmélanocorinesde
type4),lalepineousonrécepteur(entraînantunelepinorésistance).
L’obésitéestmassive,sedéveloppedèslespremiersmoisdevieets’associeàdesanomaliesendocrines,tellesqu’unhypogonadismecentral,uneinsuisancethyréotropecentrale,uneinsuisancesomatotropeetuneinsuisancesurrénalienne.
3- LES OBÉSITÉS SYNDROMIQUES (PRADER-WILLI, LAURENCE MOON,..)
L’obésitéestassociéeàunretardmental,unedysmorphiefaciale,unemalformaioncongénitalemajeure…
4- LES OBÉSITÉS SECONDAIRES
Lesobésitéssecondairessontrares,del’ordrede1%desobésités,etdoiventêtrereconnuesetdisinguéesdesobésités
communes,carellesnécessitentunepriseenchargediagnosiqueetthérapeuiquespéciique.
a–obésitésendocriniennes:hypothyroïdie,hypercoricisme,pseudo-hypoparathyroïdies,insulinome.
b–obésitéshypothalamiques:parateintedunoyauventro-médiandel’hypothalamuspardiversmécanismes:tumeurs,
inlammaion,traumaisme…
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IXPRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DE L’OBÉSITÉ (9)
OBJECTIFS :
• Réducion du poidsde10-15%dupoidsiniial.
• Mainien du poids réduit (Stabilisaion du poids).
• Prévenion et traitement des complicaions.
• Amélioraion de la qualité de vie et le confort psychologique.
MOYENS THÉRAPEUTIQUES
1- LA DIETETIQUE : « HYGIÈNE ALIMENTAIRE »
C’est le pilier de la prise en charge de l’obèse
Elledoitêtrepersonnalisée,condiionnéeparlesrésultatsdel’interrogatoirealimentaireetnégociéeaveclepaienten
respectantsesgoûtsetsalibertédechoix.
Elleconsisteenuneréducionduiers ou du quartdel’apportcaloriquespontané.
Lerythmealimentairedoitêtrerégulieretstructuréenréparissantlesprisesalimentairesen3repasprincipauxetune
collaionéventuelle.Ilnefautjamaissauterderepaspouréviterlesgrignotagesentrelesrepas.
Lesrégimestrèsrestricifsnesontpasindiqués.Ilssontmalsupportés,rapidementabandonnésetresponsablesdecarencesnutriionnelles.
Lesrégimesanarchiquessontàéviter:régimedissociéoucured’unseulaliment.
Ladiètehyperprotéinéen’estautoriséequ’encasd’urgenceàlaréducionpondérale(intervenionchirurgicale).Elledoit
êtreréaliséeenmilieuhospitaliersoussurveillancemédicalestricteetnécessiteunesupplémentaionminéraleetvitaminique.Saduréedoitêtrelimitéeà4semaines.
Laraioncaloriquedoitêtreéquilibrée(Glucides:55%-Lipides:30%-Proides:15%)etréparieentroisrepasprincipauxetéventuellement2-3collaionsproidiques.
Ilfautlimiterlaconsommaiondesgraissessaturées(7%AET),privilégierlesglucidesàindexglycémiquebas,assurerun
apportsuisantenibresalimentaires(25-30g/j).
Limiterlaconsommaiondesalimentsàfortedensitéénergéique,richesenlipidesouensucresetlesboissonssucrées
oualcoolisées.
Choisirdesalimentsdefaibledensitéénergéique(fruits,légumes),boiredel’eau.
Limiterl’uilisaiondemaièregrassepourlacuisson.
Lesédulcorantsdesynthèse(Aspartam,AcesulfamedeK,sucralose)sontautorisés,maisl’abstenionestsouhaitable.
Contrôlerlatailledesporions.
Diversiierleschoixalimentairesenmangeantdetout(nepaséliminerlesalimentspréférés,maisenmangermodérément)
Mangersuisammentetlentementpendantlesrepas,nepasmangerdebout,maisassisbieninstalléàunetable,sipossibledanslaconvivialité…..
DéconseillerderegarderlaTVaucoursdurepas.
2- L’ACTIVITÉ PHYSIQUE
L’acivitéphysiquedoitêtreobligatoirementassociéeàladiétéique.Elleademuliplesbénéices:
-majorel’eicacitédeladiétéique
-diminuelamassegrassepériviscéraletoutenpréservantlamassemusculaire.
-améliorelesproilsglucidique,lipidiqueettensionnel.
-consituel’unedestechniquesdegesiondustress.
L’OMSrecommandelapraiqued’uneacivitémodéréeunedemi-heureparjour,5foisparsemainepourlesadultes,et
d’uneheurequoidiennepourlesenfants.
Touteaugmentaiondel’acivitéphysiquedoitêtreprécédéed’uneévaluaioncardiaque.
Exemplesdeconseilsàdonneraupaient:favoriserlamarcheàpied(nepasprendrelavoiturepourlespeitsdéplacements,descendredubus1-2staionsavantcelleoùonveutaller),monterlesescaliers(nepasuiliserniascenseurni
escalators),praiquerdusportetdesacivitésdeloisir.
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121
3LA PSYCHOTHÉRAPIE
Unsouienpsychologiqueestrecommandédanslescassuivants:
•soufrancepsychique(diminuiondel’esimedesoiouducorps,isolementsocial,sigmaisaion);
•formessévèresd’obésité;
•troublesducomportementalimentaireassociés;
•échecdelapriseencharge.
Lathérapiecomportementalefaitappelàdestechniquesdedécondiionnement-recondiionnementducomportement
alimentaire.
4- LA PHARMACOTHÉRAPIE
Lesmédicamentsdel’obésitésontindiquésencasd’échecdelacombinaisondiétéique-acivitéphysique.LeurEicacité
estlimitéeavecunereprisepondéraleàl’arrêtdutraitement.Ilsimposentunesurveillancemédicalestricte.
• Inhibiteurs de la lipase pancréaique : XENICAL (ORLISTAT):réduisentde30%l’absorpiondesgraissesalimentairesqui
serontéliminéesdanslesselles.Résultatsdesessaiscliniques(120mg/jen3prisespendant2ans:réducionpondérale
de6à10%dupoidsiniial.
Certainesmoléculesàefetanorexigène(Exp:Isoméride,Sibutramine)ontétéreiréesdumarchéenraisondeleursefets
secondaires,fréquentsetparfoisdangereux(HTAP…).
5- LA CHIRURGIE
Lachirurgiebariatriquefaitappelàdeuxtypesdetechniques:
- Restricives:ellesréduisentlevolumegastriquelimitantainsilaprisealimentaire(Anneauxgastriques,Sleevegastrectomy).
- Mixtes : restricive et malabsorpive:by-passgastrique.
Lerecoursàlachirurgiedel’obésiténedoitêtreenvisagéqu’endeuxièmeintenionaprèséchecdesmesureshygiénodiétéiquesbienconduitespendantaumoins6à12mois.
Lachirurgieestindiquéechezl’obèseayantunIMC≥40kg/m²ou≥35kg/m²aveccomorbidités(diabète,HTA,syndrome
d’apnéesdesommeil…).
Contre-indicaions:pathologieévoluivegrave,dépressionsévère,troublesducomportementalimentaireetâgemoins
de18ansetplusde60ans.
Pourlespaientscandidatsàlachirurgie,ilestnécessairedefaire:
-enpréopératoire:unbilandestroisprincipalescomorbidités(diabète,hypertensionartérielleetsyndromed’apnéesdu
sommeil),uneévaluaionpsychologiqueet/oupsychiatriqueainsiqu’uneexplicaiondétailléedel’actechirurgicaletde
son suivi postopératoire
-enpostopératoire:unsuivirégulier(aumoins4consultaionsdurantlapremièreannée)avecprescripiond’unrégime
adaptéetunesurveillancecliniqueetbiologique.
Anneaux gastriques
Gastroplasie vericale
By-pass gastrique
La chirurgie plasique(liposuccionsetlipectomie):sesindicaionssontesseniellementesthéiques.
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XDÉPISTAGE ET PRÉVENTION
:
Ledépistagedel’obésitéconsisteàideniierlessujetsàrisque(l’existenced’unehéréditéfamilialed’obésité,unenfant
présentantunrebondprécoced’adiposité,unIMCsupérieurà25kg/m²chezunadulte…)aindemetreenplacedes
acionsdeprévenionorientées.
La prévenion de l’obésité est l’une des priorités des programmes de santé publique.
Lesdiférentstypesdeprévenion:
• UNIVERSELLE :
- Objecif:prévenirl’appariiond’unsurpoidschezlessujetsdepoidsnormal.
- Populaioncible:elles’adresseàlapopulaiongénérale.
• ORIENTÉE :
- Objecif:prévenirl’appariiond’unsurpoidschezlessujetsàrisque.
- Populaioncible:lesindividusàrisque.
• CIBLÉE :
- Objecif:éviterlaprogressiondusurpoidsversl’obésité.
- Populaioncible:sujetsensurpoids.
Les acions de prévenion :
- Lasensibilisaiondupublicciblelorsdesséancesd’éducaionnutriionnellepardesmessagescléss’intéressantàl’alimentaionsaineetéquilibrée,desconseilssurlapraiquerégulièredel’acivitéphysiqueetdesacivitéssporivesetsur
lerôleprotecteurdel’allaitementmaternel.
- Lecalculsystémaiquedel’IMCcheztoutpaientquelquesoitsonâge,sacorpulenceoulemoifdelaconsultaionpar
lesprofessionnelsdepremierrecoursainsiqueparlespédiatresainderepérerlesenfantsàrisqued’obésitéoudedépisterlesurpoidsetproposerunsuiviadapté.
Lesstratégiesde prévenion nécessitent cependantl’implicaiond’ungrandnombre d’acteurspoliiques,économistes,
professionnelsdel’agroalimentaire,delagrandedistribuion,responsablesdelarestauraion,enseignants,éducateurs,
médecins,nutriionnistes...
XI- CONCLUSION
L’obésitéestunemaladiechroniquecomplexe.Silarechercheapermisdemieuxcomprendresesorigines,ellen’apasencoreréussiàélaborerdethérapiespermetantdeguérircetemaladie.Ilestdoncimpéraifdedévelopperdespoliiques
eicacesdeprévenion.
Lalutecontrel’obésitéestunvéritabledéisociétal,maiségalementéconomiquepuisqu’ellemenaceàtermenotresystèmedesanté.
RÉFÉRENCES
1. Genderobesityinequiiesarehugebutdifergreatlyaccordingtoenvironmentandsocio-economicsinaNorthAfrican
seing:anaionalcross-secionalstudyinTunisia.JalilaElAi,PierreTraissac,FrancisDelpeuch,HajerAounallah-Skhiri,
ChirazBéji,SabrinaEymard-Duvernay,SouhaBougatef,PatrickKolsteren,BernardMaire,HabibaBenRomdhane.PLoS
ONE2012;7(10):e48153.doi:10.1371/journal.pone.0048153.Epub2012Oct31.
2. MulipleIndicatorClusterSurvey(MICS)3(2006).
3. MulipleIndicatorClusterSurvey(MICS)4(2012).
4. Nutriiontransiionamongadolescentsofasouth-Mediterraneancountry:dietarypaterns,associaionwithsocio-economicfactors,overweightandbloodpressure.Across-secionalstudyinTunisia.HajerAounallah-Skhiri,PierreTraissac,
JalilaElAi,SabrinaEymard-Duvernay,EdwigeLandais,NoureddineAchour,FrancisDelpeuch,HabibaBenRomdhane,
BernardMaire.NutriionJourna2011;10:38.
5. BasdevantA,ClémentK.Histoirenaturelleetoriginedesobésités.InTraitédemédecineetchirurgiedel’obésité.À
Basdevanted.MédecineSciencesPublicaions,Lavoisier,Paris2011,p10-20.
6. Rabasa-LhoretR.LavilleM.Physiopathologiedesobésitésetdudiabètedetype2.EMC,Paris(ElsevierMassonSAS),
Endocrinologie-Nutriion,10-506-F-10,2011.
7. Recommandaionsmondialessurl’acivitéphysiquepourlasanté.Organisaionmondialedelasanté2010.
8. CianguraC.,Poitou-BernetC.Complicaionsdesobésités.EMC,Paris(ElsevierMassonSAS),Endocrinologie-Nutriion,
10-506-E-10,2011.
9. Surpoidsetobésitédel’adulte:priseenchargemédicaledepremierrecours.Hauteautoritédesanté,2011.
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123
ANNEXES
QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE
IAcivité physique (+)
1. Profession
a-Quelleestvotreacivitéprofessionnelle
Acive
A
Moyennementacive
B
Sédentarité
C
<50%
C
50-80%
B
80-100%
A
À pied
A
À vélo
A
En voiture ou transport public
C
b-Àquelpourcentagetravaillez-vous?
2. Transports
3. Acivités physiques quoidiennes/loisirs et sports
a-Enmoyenne,combiendetempsmarchez-vousàl’exercicechaquejour(enincluantlestransports/déplacements
10 - 30 min
C
30 - 60 min
B
> 60 min
A
3 - 4/sem
AA
> 4/sem
AAA
b-Praiquez-vousunsport?Oui|__|non|__|
Fréquencemoyenne/semaine(sidurée>30min)
1 - 2/sem
A
IndiquezletotaldesA,B,C:........A........B.........C
II- Inacivité physique (-)
4. En moyenne, combien de temps passez-vous chaque jour, en dehors de la scolarité/travail, devant la TV/ordinateur/vidéo?
0-2h(neriensoustraire)
2 - 4h enlever A
(ouB si pas de A)
4 - 8h enlever AA
(ouBB si pas de AA)
5. En moyenne, combien de temps passez-vous en posiion assise/couchée chaque jour du lever au coucher?
4 - 6h
enlever A(ouB si pas de A)
6 - 8h enlever AA
(ouBB si pas de AA)
> 8h enlever AAA
(ouBBB si pas de AAA)
Evaluaion Globale
Nombre majoritaire de: A acivitéphysiqueélevée;Bacivitéphysiquemoyenne;Cacivitéphysiquefaible(sédentaire)
Nombre majoritaire de B ou C:élaborerunestratégieavecl’enfantoul’adolescentpour:
•Augmenterladurée(éventuellementl’intensité)del’acivitéphysiquequoidienneetsporive.
•Réduireladuréedel’inacivitéphysique.
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124
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DIAGRAMMES DE CORPULENCE
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125
C-pour-âge FILLES de 5 à 19 ans (Valeurs du z)
IM
IMC(kg/m²)
IMC-pour-âge
Au-dessus de la
courbe1:surpoids
IMC-pour-GARÇONS de 5 à 19 ans (Valeurs du z)
Age(annéesetmois)
Au-dessus de la
courbe2:obésité
Au-dessus de la
courbe3:obésité
sévère
Age(annéesetmois)
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LES HYPERLIPOPROTEINEMIES
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1) Indiquerlaprévalenceglobaledesdyslipidémiesetleurpartdanslamorbi-mortalitécardiovasculaire.
2) Expliquerlesmécanismesphysiopathologiques,généiquesetenvironnementauxdeshyperlipoprotéinémies.
3) Expliquer les conséquences physiopathologiques vasculaires et extravasculaires des dyslipidémies.
4) Planiierl’exploraiond’uneanomalielipidiqueeteninterpréterlesrésultats.
5) Préciseràparirdesdonnéescliniquesetparacliniquesletyped’unehyperlipoprotéinémieselon
laclassiicaiondeFredricksonainsiquesonrisqueévoluif.
6) Réunir les arguments cliniques et paracliniques en faveur d’une hyperlipoprotéinémie secondaire.
7) Evaluerlerisquevasculairechezunpaientprésentantunedyslipidémie.
INTRODUCTION
- LesmaladiescardiovasculairesreprésententunenjeumajeurdesantépubliquedanslemondeetenTunisieaussibien
parleurfréquence(Prévalencedanslemonde4à6%,enTunisie:21%HTG,8,4%HCTENN97),queparlamorbimortalitéaccruequ’ellesentraînent(1èrecausedemortalitédanslemonde).
- Alorsquelaprincipaleconséquencedeshypertriglycéridémiessévèresestlapancréaiteaiguë,leshypercholestérolémiesetleshyperlipidémiesmixtessontl’undesprincipauxfacteursderisquedesmaladiescardiovasculairesquisont
responsablesde30à50%delamortalitédespayséconomiquementdéveloppés,impliquantundépistagesystémaique
desanomalieslipidiqueschezl’adulte.
I. DEFINITION
Lesdyslipidémiessontdéiniesparl’augmentaiondestauxsériquesd’uneoudeplusieurslipoprotéinesnormalement
présentesdansleplasma(hyperlipoprotéinémie),oulaprésenced’unelipoprotéineanormaledansleplasma(dyslipoprotéinémie).
Ilpeuts’agird’unehypercholestérolémie,d’unehypertriglycéridémie,d’unedyslipidémiemixteoud’unehypoHDL-cholestérolémie.
II. STRUCTURE CHIMIQUE ET MÉTABOLISME DES LIPOPROTÉINES
1. STRUCTURE GÉNÉRALE D’UNE LIPOPROTÉINE :
Les lipides sont des molécules hydrophobes et leur transport dans le
sang est assuré par les lipoprotéines. Les lipoprotéines comportent
uncœurhydrophobeconsituédelipidesneutres(estersdecholestérolettriglycérides)recouvertd’uneenveloppeamphiphiledontles
consituants principaux sont les phospholipides, le cholestérol non
estériiéetlesapoprotéines.
Figure1
: schéma structurel
d’une lipoprotéine
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127
2. PRINCIPALES APOPROTÉINES :
Lesapoprotéinessituéesàlasurfaceconfèrentàchaquelipoprotéinesonidenité,sespropriétésfoncionnellesetson
devenirmétabolique.Outreleursrôlesstructurauxetdesolubilisaiondeslipoprotéines,lesapoprotéinesconsituentdes
cofacteursenzymaiquesetdesligandsdesrécepteursauxlipoprotéines.
Letableausuivantdécritlesprincipalesapoprotéines(apo),leurslieuxdeformaionainsiqueleursdistribuionsplasmaiques:
Tableau
I : Principales apoprotéines humaines
Distribuion dans les lipoprotéines
origine
apoA-I
Foie
HDL
apoB48
Intesin
Chylomicrons
apoB100
Foie
LDL
apoC-II
Foie
Chylomicrons,VLDL,HDL
apoE
Foie
Chylomicrons,VLDL,IDLetHDL
3. CLASSIFICATION SIMPLIFIÉE DES LIPOPROTÉINES :
L’avènementdel’ultracentrifugaionàparirdesannées1950apermisdeclasserleslipoprotéinesselonleursdensitésqui
sontdirectementfonciondesproporionsrelaivesdeslipides.
Tableau II : Caractérisiques physicochimiques des lipoprotéines plasmaiques
lipoprotéine
Densité (g/ml)
Proporion CE/TG
Mobilité
électrophoréique
Principales apoprotéines
0.93
1/19
Pasdemigraion
B48,E
VLDL
0.93-1.006
1/3.3
préβ
B100,E
IDL
1.006-1.019
1/3.5
préβ-β
B100,E
LDL
1.019-1.063
1/0.23
β
B100
HDL2
1.063-1.125
1/0.22
α
AI,AII
HDL3
1.125-1.210
1/0.19
α
AI,AII
Lp(a)
1.040-1.115
-
-
(a),B100
Chylomicrons
4. MÉTABOLISME DES LIPOPROTÉINES :
L’intesinpermetl’absorpiondeslipidesexogènes,lefoieassureladistribuionetl’éliminaionducholestéroldel’organismeetlesissuspériphériquesuilisentlecholestéroletlesAGàdesinsstructuralesoumétaboliques.
4.1. VOIE ENTÉROHÉPATIQUE :
En post prandial, les lipides alimentaires (cholestérol, TG, PL) absorbés au niveau des entérocytes, se lient à l’apoB48
sousl’acionstabilisatricedelamicrosomialTGtransferprotein(MTP)dansleréiculumendoplasmique,pourformerles
chylomicrons.Cesdernierssontsécrétésdanslalymphemésentériqueetrejoignentlacirculaionsanguineparlecanal
thoracique.Àceniveau,leschylomicronssubissentunehydrolysedeleurstriglycéridesparlalipoprotéinelipase(LPL)de
l’endothéliumcapillaire,acivéeparl’apoCII.Ils’ensuitlalibéraiond’AGLquisontrapidementcaptésparlesissuspériphériques(cœur,musclesqueleique,issuadipeux).Lespariculesrésiduellesdeschylomicrons(chylomicronsremnants)
sontcaptéesparleshépatocytes,internaliséesetsubissentunelipolyseetuneprotéolysecomplètesaveclibéraionde
leurcholestérolquiserasoitintégrédansdenouvelleslipoprotéines(VLDL),soitexcrétéesdanslescanauxbiliairessous
formed’acidesbiliaires.
4.2. VOIE ENDOGÈNE : (TRANSPORT DES LIPIDES DU FOIE VERS LES TISSUS PÉRIPHÉRIQUES)
Dansl’hépatocyte,leslipidesendogènes(majoritairementdesAGnonestériiésprovenantduissuadipeux)s’associentà
l’apoB100sousl’acionstabilisatricedelaMTPhépatocytairepourformerlespariculesrichesenTG:lesVLDL.
LesVLDLsontsynthéiséesetsécrétéesparlefoieetsontàl’originedelavoieendogènedetransportdeslipidesdufoie
verslesissuspériphériques.Danslesang,lesVLDLvontsubirl’aciondelaLPLacivéeparl’apoCIIquihydrolyseleursTGet
donnenaissanceàdespariculesdedensitéintermédiaire(lesIDL),quisubissentàleurtourl’aciondelalipasehépaique
abouissantàdespariculesdefaibledensité:lesLDL.
AufuretàmesurequelesVLDLs’appauvrissentenTG,ilss’enrichissentenestersdecholestérolgrâceàuneenzymeclé
(lacholesterylestertransferproteinCETP).lesLDL,produitsinauxdecescascadesmétaboliquessontlesprincipauxtransporteursdecholestérolverslesissuspériphériques.
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Clairance des paricules VLDL, IDL, et LDL :
ElleestassuréeparunefamillederécepteursauxLDL(LDLR)localisésdanslesissuspériphériquesetdanslefoie.Les
modalitésdeliaisonauxlipoprotéinesvarientselonqu’ils’agissedeVLDL(reconnaissanceparl’apoE)oudeIDLetLDL
(reconnaissanceparapoB100).
LesrécepteursauLDLcholestérolontétéideniiéspargoldsteinetBrown(prixNobeldemédecine1985).Leurstravaux
ontpermisd’ideniierlesétapesesseniellesdeladégradaiondesLDL:
1 èreétape:ixaiondesLDLcirculantessurleursrécepteursspéciiquesparl’apoB100
2èmeétape:lecomplexeLDL-Récepteurestinternaliséparendocytosedansdesvésiculeslysosomiales.Lesmodiicaions
depHdansleslysosomespermetentladissociaiondesLDLdeleurrécepteurquiestrapidementrecycléàlasurfacecellulairepourcapterdenouvellespariculesLDL.Lerestedescomposéslipidiquesetprotéiquessubissentunedégradaion
lysosomialepermetantdefourniràlacelluleducholestérollibre.
3èmeétaperégulatrice:lecholestérollibreaccumulédanslacelluleexerceuneacionrégulatrice:
•Simulel’ACAT:permetantl’estériicaionetlestockageducholestérol
•Inhibel’HMG-CoA-Réductase,enzymeclédelasynthèseendogènedecholestérol
•Réprimel’expressiondesrécepteursLDL,diminuantainsil’importdecholestérol
4.3. VOIE DE RETOUR VERS LE FOIE : CONCEPT DE TRANSPORT « REVERSE » DU CHOLESTÉROL :
Lamajoritédesissuspériphériquessontincapablesdecataboliserlecholestérol.Celui-ciestéliminéparlefoiedansles
voiesbiliairessoitsousformelibresoitsousformed’acidesbiliaires.Lecholestérolenexcèsdanslesissuspériphériques
estramenéaufoieparlavoiedetransportreverseassuréepardeslipoprotéinesépuratricesdehautedensité:lesHDL
(d’oùleurspropriétésani-athérogènes).LesHDLnaives(composéesd’apoAI+PL)sontdeslipoprotéinesacceptatricesde
cholestérol.Demobilitéélectrophoréiquedetypepréβetdeformediscoïde,lesHDLnaivesproviennentd’unesécréion
intesinaleouhépaiqueoudeladégradaindesHDLmatures.Ellessubissentl’aciondelalecithin/cholesterolacyltransferase(LCAT)acivéeparl’apoA-IquiestériielecholesteroldesurfaceetledéplaceaucœurdespréβHDL,quichangentde
formepeitàpeitetdeviennentsphériques:lesα-HDLmatures.
Lesα-HDLmaturespeuventsubiraucoursdeleurtrajetverslefoieunremodelagesousl’efetdeprotéinesdetransfert:
Ceremodelagepermetd’ofrirunenouvellevoiealternaivederetourducholestérolverslefoieàtraverslespariculesà
apoB(VLDL),etpermetégalementlarégénéraiondenouvellesmoléculespréβHDLdepeitetaille(puisquelesTGcaptés
parlesHDL,encontreparieducholestérolestériié,sontrapidementhydrolysésparlalipasehépaique).
Finalement,lefoieassureuncaptagesélecifdesestersdecholestérolducœurdesHDLmaturesparunrécepteurspéciique(SR-BI:scavengerreceptorclassBI)etleurrecyclageenHDLnaissantes.
III.EXPLORATION D’UNE ANOMALIE LIPIDIQUE :
Lebilanlipidiquecomporteunprélèvementsanguinchezunpaientàjeundepuisaumoins12heuresetcomprend:
• L’analysedel’aspectdusérumàjeun(clair,trouble,lactescent)
• Lesmesuresdesconcentraionsplasmaiquesducholestéroltotal(CT),destriglycérides(TG)etduHDL-choestérol.
• LecalculduLDL-cholestérolparlaformuledeFriedewald:
En g/l : LDL = CT – HDL - TG/5
En mmol/l : LDL = CT - HDL- TG/2,2
Cecalculn’estautoriséquesilesTGsontinférieursà4g/l(4,6mmol/l).Danslecascontraire,leLDLcholestéroldevraêtre
directementdosédansdeslaboratoiresspécialisés.
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Lefacteurdeconversionpourpasserdeg/lenmmol/lestde:
CT X 2,568 ; TG X 1,14
Lefacteurdeconversionpourpasserdemmol/leng/lestde:
CT X 0,387 ; TG X 0,875.
Lesdosagesdesapoprotéines(surtoutapoAIetapoB)ainsiquel’électrophorèsedeslipoprotéinesnesontpasjusiiésen
premièreintenionenpraiqueclinique.
• LES VALEURS NORMALES CHEZ UN SUJET SANS FACTEURS DE RISQUE SONT :
CT< 2 g/l
TG < 1,5 g/l
HDL≥0,40 g/l homme
HDL≥0,50 g/l femme
Pourretenirlediagnosicdedyslipidémie,ilfautexigerdeuxdosagespathologiques.
IV. CLASSIFICATIONS DES DYSLIPIDEMIES :
L’OMSaproposéen1970uneclassiicaiondesdyslipidémiesd’aprèslestravauxdeO.S.Frederickson.C’estuneclassiicaionphénotypiqueclassique,baséesurlesdosagesdestauxdeCTetdesTG,l’aspectdusérumàjeun.Ellenediférencie
paslesHLPprimiivesdessecondaires.
Tableau III : Classiicaion de FREDRICKSON-OMS :
Type
Lipoprotéine augmentée
CT
TG
Aspect du sérum à jeun
I
Chylomicrons
=
+++
lactescent
IIa
LDL
++
=
Clair
IIb
LDL+VLDL
++
+
Trouble
III
IDL
++
++
Trouble
IV
VLDL
=/+
++
Trouble
V
VLDL+Chylomicrons
=/+
+++
Lactescent
Enpraique,onuiliselaclassiicaiondeDEGENNESquireprésentelamajoritédespaientsetguidelechoixthérapeuique.ElleestétabliesurlecalculdurapportCT/TGouTG/CTeng/l:
•CT/TG>2,5:hypercholestérolémiepure:correspondantautypeIIa.
•TG/CT>2,5:hypertriglycéridémiepure:correspondantauxtypesI,IVetV.
•CT/TGouTG/CT≤2,5:dyslipidémiemixte:correspondantauxtypesIIbetIII.
V. DIAGNOSTIC :
Lediagnosicd’unehyperlipidémieestbiologique,bienquecertainssignescliniques,notammentcutanéo-muqueuxou
vasculaires,inconstantsetpeufréquents,peuventêtrepathognomoniques.
1. CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :
Ladécouvertepeutêtrefortuitelorsd’unbilansystémaique,oudevantlaprésenced’autresfacteursderisquevasculaire,
oudevantdesmanifestaionscliniquesd’athérosclérose,depancréaite…
2. INTERROGATOIRE :
- Enquêtegénéique:ellepermetuneanalysedesantécédentsfamiliauxdedyslipidémie,demaladiescardiovasculaires,
demortsubiteàunâgejeune.L’enquêtegénéiqueestsystémaiqueetfondamentalepermetantderéconforterlediagnosicdutypededyslipidémieetsurtoutdedépisterlesautrescasdanslafamille.
- RecherchedesATCDSpersonnelsdedouleursabdominales,d’épisodesdepancréaite,decomplicaionscardiovasculaires,demaladiesmétaboliquesassociées(diabètedetype2,hyperuricémie..),ouuneéventuelleprisedecoricoïdes
oud’oestroprogestaifs..
- Enquête alimentaire : elle permet une évaluaion qualitaive et quanitaive des apports alimentaires, recherche une
consommaiond’alcool,d’alimentsàindexglycémiqueélevé,degraissessaturées,leshabitudesalimentaires…
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3. EXAMEN PHYSIQUE :
- Mesuresanthropométriques:prisedupoids,mesuresdelatailleetdutourdetaille,calculdel’indicedemassecorporelle.
- Examencutanéo-muqueux:àlarecherchedesignesdedépôtslipidiquesextravasculaireschroniquesquipeuventorienterlediagnosic:
• Xanthomes tendineuxsiégeantélecivementauniveaudestendonsextenseursdesdoigtsetdutendond’Achille.Ils
sontspéciiquesdel’hypercholestérolémiefamilialemonogénique.
• Xanthomes cutanés plans et tubéreux:ilssontd’abordplans,puisprennentdureliefpourdevenirtubéreux.Ilssiègent
auniveaudesfacesd’extensiondesariculaions(coudes,genoux),plisdelexion(commissuresinterdigitales)etplis
interfessiers.Ilssontspéciiquesdelaformehomozygote.Lalocalisaionlaplusfréquentedesxanthomescutanésplans
estleXanthélasma.Lalocalisaionlapluspathognomoniquedesformeshomozygotesdeshypercholestérolémiesfamilialesestintercommissuraledesespacesinterdigitaux.
• Le Xanthélasma:dépôtlipidiquedeLDLauniveaudel’angleinternedelapaupièresupérieureetinférieure.C’estune
tachejauneorangeenplaquelégèrementsurélevée.
• Xanthomatose érupive:peitespapulesjaunâtreslégèrementsurélevéescentréesparunpointbancentêted’épingle,
siégeantàn’importequelendroitducorps,pouvantsevoiraucoursdecertaineshypertriglycéridémies.
• Arc cornéen ou Gérontoxon:arcdecercleblanchâtrecirculaireouincompletsituéàlapériphériedelacornée.Iln’a
pasdevaleuraprès40ans.
- Examencardiovasculaire:palpaiondespoulspériphériquesetcentraux,mesuredelatensionartérielle,auscultaion
cardiovasculaireetECGderepos.
- Examenabdominal:recherched’unehépatomégalieoud’unesplénomégalie
4. BILAN BIOLOGIQUE :
Comportel’exploraiondel’anomalielipidiquedécriteci-dessusainsiquelarecherchedetroublesmétaboliquesassociés:
enpraiquantuneHGPO75,undosagedel’uricémie.
5. BILAN DE RETENTISSEMENT ET ÉVALUATION DU NIVEAU DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE :
- Lebilanderetenissementestdemandéenfonciondubilanbiologiqueetdevantdessignescliniquesd’orientaion:ECG
d’efort,artériographiedesmembresinférieurs,scinigraphiemyocardique,échographieabdominale,examendufond
d’œil…
- LesfacteursderisquecardiovasculaireàconsidérerpourdéterminerleniveauderisquecardiovasculaireetparconséquentétablirlesobjecifsthérapeuiquesdeLDLcholestérolsont:
Âge (Homme >50ans/femme >60 ans),
ATCD familiaux de maladies coronaires précoces (IDM ou mort subite chez un parent du premier degré [<55 ans pour
le sexe masculin et <65 ans de sexe féminin],
Tabagisme,
Hypertension artérielle,
Diabète de type 2
HDL< 0.4 g/l
UnHDL>0.6g/lestconsidérécommefacteurprotecteuretpermetderetrancherunfacteurdelalisteci-dessus.
6. ÉTUDE CLINIQUE DES DIFFÉRENTES CLASSES DES DYSLIPIDÉMIES :
6.1. HYPERLIPIDÉMIES SECONDAIRES :
Ellesreprésentent10à15%desHLP.LetableauIVrésumelesprincipaleséiologiesd’hyperlipidémiessecondaires,etle
typed’hyperlipidémieleplussouventassociéàceséiologies.
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Tableau
IV : Hyperlipidémies secondaires
Eiologie
Type d’hyperlipidémie
Hypothyroïdie
HyperCHolestérolémie/HyperLipidémieMixte
Cholestase
HyperCHolestérolémie
Syndromenéphroique
HyperLipidémieMixte
Insuisancerénalechronique
Hypertriglycéridémie/HyperLipidémieMixte
Alcoolisme
Hypertriglycéridémie
Diabète
Hypertriglycéridémie,hypoHDLémie,LDLpeitesetdenses
Goute
Hypertriglycéridémie
Grossesse
Hypertriglycéridémie/HyperLipidémieMixte
Hyperlipidémiesiatrogènes
Œstrogènes,Réinoïdes,Diuréiques,
bêtabloquants
Hypertriglycéridémie
Coricoïdes
Hypertriglycéridémie/HyperLipidémieMixte
Ciclosporine
HyperCHolestérolémie/HyperLipidémieMixte
CesHLPsecondairessontleplussouventathérogènes.Leurtraitementpasseparceluidelacause.
6.2. HYPERLIPOPROTÉINÉMIES PRIMITIVES DE LA CLASSIFICATION DE FREDRICKSON:
6.2.1.
Les hypercholestérolémies pures : type ΙΙa
6.2.1.1. Hypercholestérolémie monogénique familiale : rare
Afeciontrèsathérogène,elleestdetransmissionautosomiquedominante,enrapportavecdesmutaionsdugènecodantpourlerécepteurmembranairedesLDLentraînantdesanomaliesquanitaiveset/ouqualitaivesdecesrécepteurs
etparconséquentundéfautducatabolismedespariculesLDL.
• Forme homozygote:[1/1million]:Xanthomatosecutanéo–tendineuse:[CTentre6et12g/l]
Ils’agitd’undéicitcompletenrécepteursauLDL.EllesemanifestepardesXanthomesplanscutanésettubéreuxtendineuxavecarccornéendèsl’enfance.L’athéroscléroseestgénéraliséeettrèsprécoceentraînantledécèsparIDMavant
l’âgede20ans.
• Forme hétérozygote:[1/500]Xanthomatosetendineusehypercholesterlémiquefamiliale:(CTentre4et6g/l)
Ledéicitenrécepteursestà50%.L’hypercholestérolémiesevoitdèslanaissance.Desxanthomestendineuxet/ouarcs
cornéensversl’âge20-25ans.LesmanifestaionsCVapparaissentàparirdel’âgede30ans.
6.2.1.2. Hypercholestérolémie monogénique mineure : rare
Elleestenrapportavecuneanomaliefamilialedel’apoB100quin’estplusreconnueparlerécepteurauLDL:[CTentre2,4
et4g/l].Lesdépôtsdecholestérolsontinconstantsetlescomplicaionscardiovasculairessontfréquentes.
6.2.1.3. Hypercholestérolémie polygénique essenielle : la plus fréquente,
Elleestenrapportavecdeserreursderégime[richeencholestéroletengraissessaturées]etdesanomaliesgénéiques
mineures.Lesdépôtsdecholestérolsontinconstantsetlescomplicaionscardiovasculairessontmoinsfréquentesetplus
tardives.
Biologie
•Aspectdusérumàjeun:clair
•↑CT,LDL-CetdeL’apoB
•TGnormaux
•HDLnormaloudiminué
•àl’électrophorèse:migraionenposiionß
6.2.2.
Les hypertriglycéridémies:
6.2.2.1. Hypertriglycéridémie exogène dépendante des graisses alimentaires ou hyperchylomicronémie : type I
C’estuneafecionautosomiquerécessive,secondaireàundéicitcongénitalenLPLouensonacivateurl’ApoCΙΙ.Très
rare[1/1million],habituellementdécouvertedèsl’enfance[avantl’âgede10ans].Ellesemanifesteparunsyndromehyperlipidémique[Xanthomatoseérupive,lipémieréinienneaufondd’œil,crisesabdominalesdouloureuses+/-intenses
épigastriquesoudifuses,plusmarquéesaprèsunrepasricheengraisses,pancréaiteaiguëousubaiguë,hépatosplénomégalieinconstante].
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Ellen’estpasathérogène.Sacomplicaionmajeureestlapancréaiteaiguërécidivante…
Biologie:
•Augmentaionmassivedestriglycérides12à20g/lvoireplus
•Aspectdusérumàjeunlactescent
•CT:normaloupeuélevé-HDLdiminué
•Testdecrémage:couchecrémeuseàlasurfaceduplasmaavecsous-nageantclair.
•EPL:absencedemigraion
6.2.2.2. Hypertriglycéridémie endogène : type IV, glucido-alcoolo-pléthoro dépendante :
Ellereprésente30%desdyslipidémies.Elleestextrêmementfréquente[1/300]etrarementdiagnosiquéeavantl’âgede
20ans.Elleestsouventasymptomaiquesinonlesmanifestaionscliniquessontrares:asthénie,somnolencepostprandiale,crisesdouloureusesabdominales,pesanteurépigastrique,xanthomatoseérupiverare.
ElleestsecondaireàunesynthèseaccruedeVLDLetdiminuiondeleurcatabolismepardiminuiondel’acivitédelaLPL
induiteparunétatd’insulinorésistance.Elleestsouventassociéeàl’obésité,àl’intoléranceauglucoseoudiabète,àl’hyperuricémie…
L’enquête alimentaire révèle une consommaion excessive d’alcool, une alimentaion hypercalorique riche en glucides
simples.
Biologie:
•Sérumàjeuntrouble
•AugmentaiondesTG>3g/l
•CTnormaloupeuélevé,HDLetApoAΙdiminués
•EPL:migraionenpréß
6.2.2.3. Hypertriglycéridémie mixte : type V
Rare [1cas/1 million], en rapport avec un défaut de catabolisme des chylomicrons et des VLDL. La forme primaire est
prochedutypeI,maisavecundébutplustardif[>20ans]etuneassociaionfréquenteàuntroubledumétabolismedes
glucides.LaformesecondaireestplusfréquenteetcorrespondautypeIV[TG>10g/l]provoquéparunepriseexcessive
d’alcool,régimericheensucressimples,déséquilibreglycémiqueouTTparcoricoïdes.
Biologie:
•Sérumàjeunlactescent
•Aprèsdécantaion:couchecrémeuseavecsous-nageanttrouble.
•EPL:bandedechylomicronsetmigraionenpréß
6.2.3.
L’hyperlipidémie mixte :
6.2.3.1. L’hyperlipidémie familiale combinée : type II b
Fréquente1à2%ettrèsathérogène[IDM,ArtériteMI].c’estunemaladiepolygéniqueàtransmissionautosomiquedominanteleplussouventasymptomaique.Lesxanthomessontabsents.Parfois,présencedexanthélasmaet/ouarccornéen.L’âgederévélaionestversla3èmedécennie.Lediagnosicestàévoquerdevantl’existencedeplusieursapparentés
depremierdegréprésentantunehyperlipidémiedontlephénotypeestvariable[IIa,IV]oudemaladiesathéromateuses.
L’hyperlipidémiefamilialecombinées’associefréquemmentàl’obésité,àuntroubledumétabolismeglucidiqueetàune
hyperuricémie.
Biologie:
• Sérum légèrement trouble
•ÉlévaionparallèleduCTetTG
•LDL-C↑,ApoB↑,HDL↓
•EPL:migraionenßetpréß
6.2.3.2. La dysbétalipoprotéinémie : type III :
Afecionrare,àtransmissionautosomiquerécessive.Elleestliéeàuneanomaliedel’ApoE[moinsbienreconnueparle
récepteurApoB/E]entraînantunralenissementducatabolismedesIDL.L’athérogénécitéesttripolaire[cœur,caroides,
membres inférieurs]. Les signes cliniques apparaissent vers l’âge de 30 ans : xanthomes plans palmaires pathognomoniques.Xanthomestubéreuxfréquentsetxanthomestendineuxetxanthélasmamoinsfréquents.
Biologie:
• Sérum trouble
•CT↑↑,TG↑↑[4à5g/l]avecunrapportprochede1
•EPL:bandeBroad-ß
•Ultracentrifugaion:ideniicaiond’unelipoprotéineanormale
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6.3. HYPERLIPIDÉMIES PRIMAIRES N’ENTRANT PAS DANS LA CLASSIFICATION DE FREDRICKSON :
6.3.1.
Hypoalphalipoprotéinémies
Ils’agitdedéiciencessévèresenHDL-CenrapportavecdesdéicitsgénéiquesenapoAIquiprésenteplusieursmutaions.
Lepronosiccoronarienn’estpastoujourscompromisetlesmanifestaionscliniquessontvariables.
6.3.2. Le syndrome métabolique :
LestravauxdeReaven[1988]ontdécouvertl’associaionfréquentechezunmêmeindividu,voloniersensurpoids,d’insulinorésistance,d’hyperinsulinémie,d’anomaliesdelatoléranceglucidique,d’hypertensionartérielleetdedyslipidémie.
Ceteconstellaiondefacteursderisquecardiométaboliquesestainsiappelée«syndromemétabolique».Ladernièredéiniionconsensuelledusyndromemétabolique[IDF/AHA/NHLBI/2009]permetderetenirlediagnosicdevantlaprésence
detroisparmilescinqcritèressuivants:
- Obésitéviscérale:déinieparuntourdetaillesupérieurouégalà80cmchezlafemmeet94cmchezl’homme.
- Glycémieàjeunsupérieureouégaleà1g/loudiabèteavéré.
- Triglycéridémiesupérieureouégaleà1,5g/loutraitementhypolipémiant.
- hypoHDLémiestrictementinférieureà0,4g/l[chezl’homme],à0,5g/l[chezlafemme],ouuntraitementspéciique.
- Pressionartériellesystoliqueet/oudiastoliquesupérieureouégaleà130/85mmHgoutraitementanihypertenseur.
VI.
CONCLUSION :
Lediagnosicdesdyslipidémiesestbiologique.L’éliminaionaupréalabled’unecausesecondaireestindispensableavant
deretenirleurcaractèreprimiif.Lescomplicaionscardiovasculairesetlapancréaitefonttouteleurgravité,jusiiantleur
dépistageprécoceetunepriseenchargethérapeuiqueadaptée.
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DIETETIQUE DES HYPERLIPOPROTEINEMIES
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1) Décrirelesprincipesdutraitementdiétéiquedeshyperlipoprotéinémies.
2) Jusiierl’intérêtdestriglycéridesàchaînesmoyennedansletraitementdiétéiquedel’hyperlipoprotéinémietypeI.
3) Citerlesalimentslesplusrichesencholestérol.
4) Décrirelesmesuresdiétéiquesspéciiquesàchacunedesanomalieslipidiques.
5) Jusiierletraitementdiétéiquedesdiférentstypesd’hyperlipoprotéinémies.
6) Expliquercommentuneforteconsommaiondepoissonspeutêtrebénéiquesurleplancardiovasculaire.
7) Citerlesprincipauxmodesculinairesrecommandéschezlepaientdyslipémique.
INTRODUCTION
• Le traitement des hyperlipoprotéinémies comporte en
premier lieu et obligatoirement une acion diétéique variable
selonl’anomalieencause.
•Dansbeaucoupdecas,lerégimeseuls’avèresuisantpournormaliserouaumoinsaméliorerleschifreslipidiques.
•Deplus,lesrégimessontdépourvusdetoutetoxicité.
•Laprescripiondiétéiquedoitêtremoivée et personnaliséecherchantàobtenirunepriseenchargedupaientpar
lui-même.
1. PRINCIPES DU TRAITEMENT DIÉTÉTIQUE :
1) Letraitementneseraenvisagéqu’aprèsavoirvériiéladyslipémieparundeuxièmedosage(àdistancedetouteafecionintercurrente)praiquéaprès12heuresdejeûne.
2) Letraitementdoitêtrequoidienetindéinimentpoursuivi.
3) Letraitementdiétéiquedoitêtreinsituéàlasuited’uneenquêtequiappréciel’alimentaionspontanéedupaientet
sonévoluionpondéraleantérieure,soncontextesocioéconomiqueetsonproilpsychologique.
4) Letraitementdoits’inscriredanslecadred’unepriseenchargeglobaledurisquecardiovasculaire(dépistageettraitementdesautresfacteursderisquecardiovasculaire).
5) Untraitementdiétéiquepeutàluiseulnormaliserunbilanlipidique.Quandiln’estpassuisant,untraitementmédicamenteuxesttoujourspluseicacequandilestassociéàuntraitementdiétéiquequequandilestprescritisolément.
2. DIÉTÉTIQUE DES HYPERLIPOPROTEINEMIES :
2.1. TYPE I (HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE EXOGÈNE) :
Aucuntraitementmédicamenteuxn’estindiquédanscetedyslipémieavechyperchylomicronémie.
Letraitementestexclusivementdiétéique.Ilpermetunebaissedestriglycérides.
L’objecifdeladiétéiqueestdeprévenirunecomplicaionmajeure:lapancréaiteaiguë.
LetraitementdiétéiquereposesurunrégimehypolipidiquepauvreenAGS,enAGMIetenAGPI.Leslipidessontapportés
parlestriglycéridesàchaînesmoyennes.
L’apport lipidique:cetapportdoitêtre<15g/j(20%del’apportcalorique).
L’apport glucidique:60%(enprivilégiantlesglucidescomplexes)del’apportcalorique.
L’apport proidique:20%del’apportcalorique.
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Dansl’hyperlipoprotéinémiedetypeI,l’uilisaiondestriglycéridesàchaînemoyenne(TCM)estindiquée.Enefet,ces
TCMpassentdirectementdanslacirculaionsanguineetnesontpasincorporésdansleschylomicrons.Ilsn’augmentent
pasainsil’hyperchylomicronémieetpermetentd’enrichirlaraionlipidique.Cependant,ilspeuventsimulerlasynthèse
desVLDLettransformeruntypeIenIVvoireV.CesTCMnedoiventpasêtreportésàunetempérature>70°c.Onconseille
delesrajouteraprèscuissondesaliments.
ExemplesdeTCM:huiledeTricème,Liprocil,huileetmargarineCeres.
2.2.
TYPE IIA (HYPERCHOLESTÉROLÉMIE PURE)
:
L’orientaiondiétéiquedecerégimehypocholestérolémiantestquadruple;lerégimedevraitêtre:
•Pauvre en cholestérol <300 mg/j. Les aliments riches en cholestérol sont : les œufs (300-400 mg), les abats
(200-200mg/100g), la viande de mouton (100mg/100g), le beurre (250 mg), la mayonnaise (250mg/100g), la crème
fraîche,lesfruitssecsetlescrevetes(220mg/100g).
•Pauvreengraissessaturées:<7%del’apporténergéiquetotal(AET),enlimitantlesviandesditesgrasses,lacharcuterie,
lesfromagesgras,lebeurre…
•Richeengraissesinsaturées(AGPIetsurtoutAGMI):apportéesparlesdiférenteshuilesvégétales.Ceshuilesnedoivent
pasêtreportéesàunetempérature>170°Càcausedurisquedesaturaion.
L’huiled’olive(acideoléique)estconseilléechezcespaients,enquanitémodérée.Ellepermetd’éleverleHDL-cholestéroletauneacionanioxydantedufaitdesarichesseenvitamineE.
•Richeenibresalimentaires(25-30g/j).
LesibresalimentairesdiminuentlecholestéroltotaletsafracionLDL.Cesefetssontobservéssurtoutaveclesibres
solubles(légumineuses,pecine,gomme).
•Onrecommanderauneconsommaionrégulièredepoisson.
Mêmes’ellenes’accompagnepasdebaissedelacholestérolémie,laconsommaiondepoisson2à3foisparsemaine
(200gr/plat)estfortementconseillée.Enefet,l’incidencedescardiopathiesischémiquesetinversementcorréléesavecla
consommaiondepoisson.Cerésultatestesseniellementenrapportaveclarichessedupoisson(aliment-médicament)
enoméga3.Cetyped’AGPIadesefetsani-thrombogènesquisontàl’originedesonacionprotectricevis-à-visdurisque
cardiovasculaire.Lesoméga3sontdisponiblessousformemédicamenteuse.
Adopterunmodeculinairesaindepréférenceaufour,augrill,àl’eau,àlavapeur,aumicro-onde,enpapilloteouencoreà
lapoêle.L’uilisaiond’anioxydantssurtoutnaturels:vitaminesA,C,E,ZincetSéléniumestrecommandée.
2.3. TYPE IV (HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE) :
Lerégimehypotriglycéridémaintsuitdanslamajoritédescasànormaliserlatriglycéridémie.Ilsebasesur:
•Unrégimehypocaloriqueadaptéencasdesurchargepondérale.
•Unsevragealcooliqueencasd’alcoolisme.
•Unapportglucidiquepauvreenglucidesindexglycémiqueélevé(sucre,coniture,pâisseries,boissonssucrées,purée…)
moinsde200g/j.
Modérerlaconsommaiondepain,depâtes,delaitagesetdefruits.Lepaindoitêtrelimitéà¾debaguete/j.lesfruitsà
200g/j.
Àcôtédeces3mesuresprincipales,d’autresacionsdiétéiquessontintéressantes:
- Assurerunapportenibressaisfaisant(25-30g/j).
- Recommanderlaconsommaionrégulièredepoisson.C’estdansceteindicaionquelesoméga3ontlesefetsmétaboliqueslesplusfavorables.Enefet,ilspermetentunediminuionmodérée,maisintéressantedelatriglycéridémieàcôté
desefetsani-thrombogénes.
- Les malades qui ne peuvent pas se passer du goût sucré pourront uiliser des édulcorants de synthèse (aspartame,
saccharine…)pourlesucragedesboissons.
2.4. TYPE IIB- TYPE III (LES DYSLIPÉMIES MIXTES) :
CesdeuxtypesdelaclassiicaiondeFredriksoncorrespondentàunedyslipémiemixteavecaugmentaiondelacholestérolémieetdelatriglycéridémie.LetypeIIbestnetementplusfréquentqueletypeIIIavecsouventuneprédominancede
l’unedesdeuxanomalieslipidiques.
LetypeIIIest,quantàlui,caractériséparuneaugmentaionéquilibréeducholestéroletdestriglycérides(lerapporteng/l
esttrèsprochede1).
LerégimeàpréconiserdevantunedyslipémiemixteassocielesmesuresdiétéiquesdutypeIiaàcellesdutypeIV.Ànoter,
cependant,quel’apportglucidiquetotalpréconiséestde200à300g/j(200g/jdansletypeIV).
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2.5. TYPE V :
LetypeVestuneformetrèsrare.L’objecifdutraitementestd’éviterlasurvenued’unepancréaiteaiguë.
LetypeVnécessiteàlafoislesrecommandaionsdetypeIetdetypeIVunrégimehypolipidiqueethypoglucidique.
CONCLUSION
Touteslesrecommandaionsthérapeuiquesinsistentsurl’importancedelapriseenchargenutriionnelledansdesdyslipémies.
Biensuivi,letraitementdiétéiquepermetassezsouventdenormaliserlebilanlipidique.Encasd’échec,ilseraégalement
poursuivicalilaméliorelesrésultatsdutraitementmédicamenteuxetaugmenteseschancesdesuccès.
ANNEXES
ANNEXE 1 - TABLEAU 1 : TENEUR MOYENNE EN CHOLESTÉROL DE CERTAINS ALIMENTS (MG/100 G).
Aliments
teneur moyenne en
cholestérol (mg/100g)
Cervelle
2000
Jauned’œuf
1500
Abats
400
Beurre
250
Mollusques et crustacés
250
Veau
100
Mouton
80
Fromage(40%maièresgrasses)
75
Poulet
75
Bœuf
60
Dinde
60
Poisson
40
Laitenier
10
Fruits–légumes
0
ANNEXE 2 - ACIDES GRAS BÉNÉFIQUES
Classe
Types d’acides gras
Source
*W3 (n-3)
C20:5acideeicosa-penta-écoique
C22:6acidedocosa-hexa-énoique
(polyinsaturé)
Poisson gras
*W6 (n-6)
C18:2acidelinoleique(polyinsaturé)
Huile:tournesol,mais
Pepinsderaisins,noix
*W9 (n-9)
C18:1acideoléique(monoinsaturé)
Huiled’olive
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ANNEXE 3
Types
Traitement
diétéique
• Pauvre en cholestérol
Iia
• Pauvre en graisses saturées
• Riche en graisses mono et poly-insaturées
•Richeenibres
IIb
Réduciondesgraissessaturéesetdeshydratescarbonésàindexglycémiqueélevé.
III
IV
RéduciondesglucidesàIGélevérégimehypoglycémiquesevragealcoolique.
I
Régimehypolipidique+TCM
V
Régimehypolipidique,réduciondeshydratesdecarboneàIGélevé,ethypocaloriquetotal,TCM.
ANNEXE 4
INDEX GLYCÉMIQUE DE QUELQUES ALIMENTS (COMPARÉS AU GLUCOSE)
L’indexglycémiqued’unalimentsedéinitcommelepouvoirhyperglycémiantd’unalimentparrapportàunalimentde
référence(glucoseoupain),c’estunpourcentage.Cesrésultatspeuventvarierd’unsujetet/oud’unrepasàl’autre.
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DIETETIQUE DU DIABÈTE
Les
objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1) Connaîtrel’apportquoidienquanitaifetqualitaifenhydratesdecarbonechezunpaientdiabéique.
2) Connaîtrelanoiond’indexglycémiqueetsesvaleurspourquelquesaliments.
3) Connaîtrel’apportlipidiquequanitaifetqualitaifrecommandéchezunpaientdiabéique.
4) Connaîtrel’apportproidiquerecommandéchezunpaientdiabéique.
5) connaitrelesajustementsdiétéiqueschezunpaientdiabéiquelorsdelapraiqued’uneacivité
physique.
1. INTRODUCTION- HISTORIQUE :
L’alimentaiondudiabéiqueestpasséeparplusieursétapes:
1- LapériodedeBouchardât(1806-1886)oùilfallaitjeûnerpuisintroduireprogressivementlesamylacéstantquel’organismeletolérait.
2- Jusqu’en1920,Allenrecommandaitunerestricionimportantedeglucides.
3- Puisde1920à1960,l’alimentaionetletraitementdevaientlutercontrel’hyperglycémie.
4- Danslesannées1970apparaîtl’idéedelutercontrel’athérosclérose.
5- Cesdernièresannées,ladiétéiqueévolueversunlibéralismedanslarigueur.
2. OBJECTIFS DU TRAITEMENT :
Lapriseenchargethérapeuiquedespaientsdiabéiquesdoitcommencerparunepriseenchargenutriionnelle.
Lesobjecifsdiétéiqueschezunpaientdiabéiquesont4ordres:
- Assurerunapportnutriionneléquilibréetadapté(poids,acivitéphysique,croissance,grossesse).
- Éviterouminimiserlesluctuaionsglycémiquesextrêmesdanslesensdel’hyperglycémieetl’hypoglycémie.
- Pariciperaucontrôledesfacteursderisquevasculaire(HTA).
- Aideràréduirel’évoluiondecertainescomplicaionsmicrovasculaires(rénales…)
Laprescripiondiétéiquedoitêtreprécédéed’uneenquêtealimentaire.
Laprescripiondiétéiquedoitêtrepersonnaliséeetdoittenircomptedesgoûtsdupaient,etdeseshabitudesetdeses
possibilitésinancières.
Uneparicipaionaciveestdemandéeaupaientdiabéique.
Lerégimeestàsuivreàvie.
3. ENJEUX THÉRAPEUTIQUES ET DIÉTÉTIQUES DANS LES DIFFÉRENTS TYPES DE DIABÈTE :
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES :
3.1. DIABÈTE DE TYPE 1 :
LediabètedetypeIsecaractériseparunepertedelafoncionpancréaiqueparunprocessusautoimmun.
Iln’yapasd’insulino-résistanceconsituionnelle.
Lapriseenchargediétéiquedecespaientsconsistedoncàstandardiseraveceuxlesquanitésdeglucidesquiseront
apportéesàchaquerepas,pournefairevarierquelesquanitésd’insulinequiserontenrapportavecl’acivitéphysique.
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3.2. DIABÈTE DE TYPE 2 :
LesmécanismesconduisantauDiabète2sontpluscomplexes:
•Unasynchronismedesécréionentreinsulineetglycémie.
•Avecquelquesanomaliesqualitaivesdel’insulino-sécréion.
Lasécréiond’insulineresteprésente.
L’élémentdominantdelamaladieestl’insulino-résistance.
L’insulino-résistanceestdueàlaconjonciond’anomaliespolygéniquesauxquellesviennents’ajouterprogressivementdes
facteursacquispermetantàlamiedes’exprimeravecsurchargepondérale,sédentarité,infecion,déséquilibrenutriionnel.
-l’obésité:surtoutquandelleestandroïde,estunfacteuradmispartous.Ilfaudraàtoutàtoutprixlutercontrel’obésité.
-l’alimentaionpeutêtresourced’insulino-résistancesurtoutquandily’aundéséquilibreentreslesapportsglucidiques
etlipidiques.
3.3. QUELQUES PROBLÈMES DEVRONT ÊTRE ABORDÉS :
Lediabètereprésenteensoiunfacteurderisquecardiovasculaire.Ilfaudras’évertueràcorrigerl’ensembledesfacteurs
derisquecardiovasculaireaussibiendanslescomportements(Tabac,sédentarité…),quedansleshabitudesalimentaires.
3.4. PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA DIÉTÉTIQUE DU DIABÈTE :
A. APPORTS ÉNERGÉTIQUES :
L’évaluaiondesapportsetdesbesoinsénergéiquesestlapremièreétapedetoutepriseenchargediétéique.
L’enquêtealimentaireévaluelesbesoinsénergéiques(l’obèsesous-esimesesapportsalimentaires).
LeBMIetletourdetaillepermetentd’évaluerlestatutpondérald’unindividu.
BMI = poids/taille2
Enrèglegénérale,l’apportcaloriqued’undiabéiquedepoidsnormalnedoitpasêtremodiié.
Larestricioncaloriqueestenvisagéedevantunesurchargepondérale.Or,plus80%desdiabéiquesdetype2sontobèses.
Unepertedepoidsmodéréepeutaméliorerlesparamètresglycémiquesetlipidiquesainsiqueleproiltensionnel.
B. APPORT GLUCIDIQUE :
Unapportquoidiendel’ordrede180à220gd’hydratesdecarboneestnécessairereprésentant40-45à50-55%dela
raioncaloriquequoidienne.
Cetapportdoitsefaireesseniellementsousformed’alimentsamylacés(pain,pâtes,riz,féculents)etdansunemoindre
mesuresousformedefruits,lait...
Unapportdesaccharosedel’ordrede10%delaraioncaloriquequoidienneestacceptable.
Ilfautréparirdefaçonjudicieusecesglucidesaucoursdelajournée.Ilssontprisaucoursdetroisrepasauxquelsonpeut
rajouter1à3collaionsglucidiques.
Ilexistediférentstypesdeglucides
- Monosaccharides:représentésparleglucose,lefructoseetlegalactose.
- Disaccharides:
−Saccharose(sucredetable):glucose+fructose
−Maltose:glucose+glucose
−Lactose:glucose+galactose
- Glucidescomplexes:cesontlesamidonsretrouvésauniveaudescéréales(blé,mais,riz)etdeslégumineuses(pois,
haricotsetlenilles).
Parailleurs,onpeutclasserlesalimentsglucidiquesdesplusrichesauxmoinsrichesenhydratesdecarbonepermetant
ainsidequaniierlaraionglucidiquequoidienne.C’estlateneurglucidiquedesaliments.Lanoiond’indexglycémique
estuneinformaioncomplémentaireàapporteràcelledelateneurenglucidesdesaliments.
Noiond’indexglycémique:
Pendant longtemps, on a opposé sucres rapides (mono et disaccharides) fortement hyperglycémiants aux sucres lents
(polysaccharides)faiblementhyperglycémiants.
PourJenkins,ilfautmesurerl’efethyperglycémiantdesalimentsglucidiquesenlescomparantàdesalimentsderéférence.
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Index
glycémique %
Aire sous la courbe de la réponse glycémique de l’aliment à tester
=_____________________________________________________________X 100
Airesouslacourbedelaréponseglycémiqueaprèsabsorpion
d’unequanitééquivalenteduglucidederéférence(glucose)
L’indexglycémiquedépenddelateneurdel’élémentenibres,destechniquesdepréparaion,delanaturedesaliments
quiaccompagnentleproduitglucidique.
IG=S2/S1x100
Pluslacuissond’unalimentestimportante,pluslepouvoirsucrantdel’alimentestélevé.
Lebroyageetlaréducionenpuréeaugmententl’efethyperglycémiant.
Exemple:lespommesdeterrecruesontunIG=75%,bouillies=80%,enpurée=100%.
AinsilesalimentssontclassésenfonciondeleurIG.
-Glucose
100%
-Saccharose
65%
-Miel 58%
-Pain 45%
-Pâtes 40%
Ainsi,ilfautprivilégierchezlesdiabéiqueslaconsommaiond’alimentsàfaibleindexglycémique(pâtes,riz),richesen
ibresetfracionnerlaprised’hydratesdecarbonedanslajournée.
C. APPORTS LIPIDIQUES :
Lerisquedemaladiecardiovasculaireestmulipliépar2à4chezlesdiabéiquesparrapportàlapopulaiongénérale.Il
fautconseillerauxdiabéiquesunealimentaionpeuathérogèneenréduisantlapartdescalorieslipidiquesetenagissant
surlanaturedeslipidesalimentaires.
Ilexistediférentesvariétésdelipides:
- AGsaturés(Acidecaprique,caprylique):Ilssontreprésentésparlesgraissesanimales,uneforteconsommaiondeces
AGexposeàl’athérosclérose.
- AGmonoinsaturés(acideoléique):CesAGabaissentleLDLcholestérolsansdiminuionHDL.Ilsontunrôleprotecteur
contrel’athérosclérose.
- AGpolyinsaturés(Acidelinoléique,Acidearachidonique).
- Onrecommandeunapportlipidiquede30à35%.
- Auseindel’apportlipidique,lerapportentremonoinsaturés,polyinsaturésetsaturésdoitêtrede(7%descaloriestotalessousformeAGsaturés)
(15%descaloriestotalessousformeAGmonoinsaturés).
(8%descaloriestotalessousformeAGpolyinsaturés).
L’apportencholestérol<300mg/j.
Onconseilleralaconsommaiondepoissongrasricheenacidegrasdetypew3.
Lerégimeméditerranéenoucrétoisestcitéenexemplecommefacteurdeproteciondurisquecardiovasculaire.
Danscerégime,ily’aunelégèrediminuiondel’apportcaloriqueavecaugmentaiondel’apportglucidiquesousformede
glucidescomplexesetdeibresalimentaires,avecréduciondel’apportengraissesanimalesetunapportcompensateur
engraissesmonoinsaturées.
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D. APPORT PROTÉIQUE :
Récemment,onamontréqu’unapportprotéiqueexcessifestunfacteurderisquedenéphropathie.
Lesprotéinesenquanitéexcessiveentraînentunehyperiltraionglomérulairesourcedelésionsrénalesoud’aggravaion
delésionsrénalesdéjàexistantes.
Chezlediabéique,uneréduciondel’apportquoidienenprotéinesà0,8à1g/kgdepoidsidéalparaîtsouhaitable.
Chezlediabéiqueporteurdenéphropathieavérée(albuminurie>300mg/24houclearancedelacréaininesériquebasse),
unrégimefranchementhypoproidique<0,8/kgpeutralenirladétérioraiondelafoncionrénale.
Laréduciondesprotéinesanimalesauproitdesprotéinesvégétalespermetderéduirel’apportengraissessaturées.
Lesrecommandaionsdel’OMSquantàlarépariiondesnutrimentssontlessuivantes
G=50à60%.
P=15%.
L=30%.
E. APPORTS EN MINÉRAUX, VITAMINES, AUTRES NUTRIMENTS :
Quandlediabéiqueaunapportalimentaireéquilibré,lesbesoinsenminéraux,vitaminessontlargementassurés.
L’apportsodédoitêtreréduitchezlesdiabéiqueshypertendusavecousansnéphropathie.
Onconseillerachezlepaientdiabéiquelaconsommaiondefruitsetdesproduitsfraisnoncuitsrichesenanioxydants.
F. FIBRES :
Unealimentaionricheenibresalimentaires,surtoutdetypesoluble(pecine…)contenudanslesfruits,légumesvertset
légumineuses,aténuel’hyperglycémiepostprandiale.
Deplus,cesibresontunefetfavorablesurleproillipidique,lesfacteursderisquecardiovasculaireetmêmelacarcinogenèse.
Onconseilleraunapportenibresde25à30g/j.
5. INDICATIONS :
5.1. TRAITEMENT DIÉTÉTIQUE DU DIABÈTE DE TYPE 1 :
L’apportglucidiquedoitateindre55%delaraioncaloriquetotale,l’apportlipidique30%,l’apportprotéique15%.
Lesglucidesdoiventêtreapportésparlesalimentsàindexglycémiquefaible.
L’alimentaiondoitêtrebienrépariedanslajournéepourprévenirlerisquehypoglycémique.
Lerepasdoitêtrepris15mnaprèsl’injeciond’uneinsulineàacionbrèveet20à30mnaprèsl’injeciond’uneinsulineà
acionintermédiaireoulente.
L’acivitéphysiquedétermineleniveaudel’apportglucidique.
Quandl’efortphysiqueestefectuépendantlapérioded’aciond’uneinsulinebrève,ladosed’insulinedoitêtrediminuée
defaçonsigniicaive(1/3deladose)quandl’efortphysiqueestimprévu,ildoitêtreprécédéd’unapportsupplémentaire
enhydratesdecarbonesousformedesucrescomplexes.
Lapraiquedel’autosurveillanceglycémiqueestfortementrecommandée.
5.2. TRAITEMENT DIÉTÉTIQUE DU DIABÈTE DE TYPE 2 :
Chezlepaientdepoidsnormal:ladiétéiqueestideniqueàcelledudiabètedetype1.
Lescollaionsnesontpassystémaiquesproposées,carlerisquehypoglycémiqueestplusfaible.
Encasd’excèspondéral,lerégimedoitêtrehypocaloriquenormolipidique,normolipidique,légèrementhypoglucidique
avecsuppressiondessucressimplesetlimitaiondessucrescomplexesenfavorisantlaconsommaiondeibresetlégumes.
Uneacivitéphysiquerégulièreestconseilléepourmaintenirunebonnemassemusculaire.
Oniendracomptedel’éventuellepathologieassociée(HTA,hyperTG).
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5.3. DIÉTÉTIQUE DE L’ENFANT ET ADOLESCENTS DIABÉTIQUES :
Chezl’enfantetl’adolescent,ilfautéviterlesinterditsabusifs.
L’alimentaiondoitresteréquilibrée,assurerunapportcaloriquenécessairepourcouvrirlesbesoinsénergéiquesquisont
fonciondel’âgeetdel’acivitéphysique.
5.4. DIÉTÉTIQUE DE LA FEMME ENCEINTE :
Chezlafemmeenceinte,ilfautavanttoutéviterlesexcursionsglycémiquesetlapriseexcessivedepoids.
Dupointdevuequanitaif,lesapportsalimentairesdoiventêtreaugmentéssurtoutdansla2émepariedelagrossesse.
- Plus250kcal/jpourlescalories.
- Plus15g/jpourlesprotéines.
- 300à500mg/jpourlecalcium.
Silafemmeestobèse,onpraiqueraunerestricioncalorique,maislesapportsdoiventêtremaintenus>1600kcal.
5.5. DIÉTÉTIQUE DU DIABÉTIQUE ÂGÉ :
Ilfautmainteniruneraioncaloriqueetproidiquesuisante.
L’alimentaiondoitresterprochedecelledesadultes.
Elledoitéviterleshypoglycémiesgravespourvoyeusesd’AVC.
Oniendracomptedeladiminuiondesbesoinsénergéiques,del’étatdentaire,desproblèmespsychologiques.
CONCLUSION
Ladiétéiquedansletraitementdudiabèteàuneplaceimportantesurl’évoluiondupoidsetlaqualitéducontrôleglycémique.
L’éducaionnutriionnelle,assuréeparlemédecinetladiétéicienneestcapitale,carletraitementdudiabètenécessite
uneparicipaionacivedumalade.
Laprescripiondiétéiquedoitêtreadaptéeauxcondiionssocioéconomiquesetculturellesdumaladeetdoitrespecterle
mainiend’unealimentaionfamiliale.
L’adhésionaurégimedoitêtrevériiée.
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ÉDUCATION ET PRISE EN CHARGE DU DIABÉTIQUE
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
-
-
-
-
-
-
Donnerunenseignementéducaifauxpaientsdiabéiques
Savoirformulerdesmessageséducaifsadaptésàchaquepaientetàchaquesituaion
Expliqueraupaientsamaladie
Deleurfaireapprendrel’autosurveillance:surveillerlesvariaionsglycémiquesparlesmoyens
techniquesactuellesdisponibles(bandeletes,lecteursglycémique…)
Faireapprendreaudiabéiqueàgérersamaladie,
Àadaptersesdosesd’insulineselonlesproilsglycémiques
Àsavoirappliquerlaconduiteàtenirdevantunehypoglycémie,unecétose,etàfairelapréveniondetouteslescomplicaionsdudiabète
1
C’estenseignerunensembledemessagessimplescompréhensifsenlangagefacileadaptéàlapopulaioncible
Objecifs:thérapeuiqueassureretmaintenirl’équilibreglycémique
Acquérir les moyens et une compétence pour savoir gérer sa maladie pour
danssonenvironnement(scolaire,professionnelle,familialeetsociale)
vivre normalement sa vie comme les autres
Prévenirlescomplicaionsimmédiates,àcourtetàlongterme
L’éducaionpourlasantéestlacomposantelaplusimportantedutraitementdanslesmaladieschroniques
L’éducaiondesdiabéiquesestuneopportunitéderencontre,decontactetd’échangeentrepersonnesporteusesd’un
défautfoncionneldesoncorpssupportantunfardeauunesoufranceetdesdiicultésdelaviedanssonenvironnement
etlapersonnequiapportesoluion,soinsetsoulagement,lethérapeute,lemédecinavectoutlepoidsetlebonsensdu
motpourlaplacequ’occupeunmédecindanslasociété,celuiquisentladouleurdesespaientsetvaapportersoluion,
soulagement et chemin à prendre
Éduquerc’estdonnerunensembledemessagessimples,clairs,enlangageadaptéàlapopulaioncibleetavecunobjecif
précisdesantécuraifouprévenif
L’éducaiondoitabouiràunchangementd’aitudeetdecomportementetréussirl’applicaiondenouvellesaitudes
2-POPUL
ATION CIBLE
Lapopulaioncibledoitêtrehomogèneentermesdesanté,risque,pronosic,aveniretapportthérapeuique.L’enseignementéducaifdifèredanssesobjecifs,desthèmesàenseignésetdesméthodologiesd’undiabéiqueàunautreetd’une
populaionàuneautre.Ilfautalorsséparerlespopulaionshomogènesàéduquerquiposentlesmêmesproblèmes
−Enfantetparents
−Adolescent
−Diabète type 1
−Diabète type 2
−Diabète simple
−Diabète compliqué
−Femmeenceintediabéique
−Personneâgéediabéique.
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3-M
ÉTHODES
Individuelle(unàun)
Enpeitgroupe(5à10)
Engroupepluslarge(<10)
Populaionenmasse,massmedia
4-MOYENS
AUDIOVISUELS :
Simpletableau,crayon,stylo,photo,poster…
Informaisés:Vidéoilm…
Documents,jeux
MATÉRIEL DE DÉMONSTRATION :
Pour injecion d’insuline:seringues,styloinjecteur,lesvariétésdeslaconsd’insuline(rapide,lente,retard,analogues
d’insulinelenteetrapide,bandeletes,lecteurglycémique
Matériel de diétéique:unitésdemesure:gramme,litre,demi,unquart,uniers,verre,assiete,louche,Tranchesde
pain,noixounoisetedebeurre,ungrandfruit,moyen,peit…
5-PROGRAMME D’ÉDUCATION
BASE DE CONNAISSANCES GÉNÉRALES SUR LE DIABÈTE
Préparaion psychologique:concept d’acceptaion de la maladie, des défautsdefoncionnementd’obéiretsuivrel’évoluionetlesrèglesdelanature,recherchedesniveauxetdespointsd’ateintesetsoulagementdessoufrances
Problèmes spéciiques, complicaions, situaions pariculières : nourrisson, enfant, femme enceinte, personne âgée,
acivitéprofessionnellepariculière(chaufeur,conducteurd’engins,intervenionsdehautealitude)
Injecion de l’insuline
Techniqued’injecion
Variétésd’insulinesdébut,duréed’acion
Choixdumomentdel’injecionavantprisealimentaire,mainmidisoiraucoucher(bedime)
Adaptaion des doses d’insuline
Selonlesproilsglycémiquesobtenusàl’autosurveillance
Lesobjecifsposéspourchaquesituaionetchaquesujetdiabéique
Enfant,sujetsjeunes,femmeenceinte,personneâgée…
Auto surveillance
Bandeletes(urine,sang)
Lecteur glycémique
Carnet de surveillance
Diétéique
Exercice physique
Hygiène générale
Hygiène des pieds
Hypoglycémie conduite à tenir
Hyperglycémie et cétose conduite à tenir
Facteurs de risque
Suivi, observance du traitement
Grossesse chez la diabéique
6-FORMULATION DU MESSAGE
Étudierlesproblèmesàrésoudreetàapportersoluionselonlesthèmesd’éducaionpourlasituaionprécisecequinécessiteunebonneconnaissancedelapersonneoudelapopulaioncibleàéduquer(terrainsensible,fragile,ateintpsychologiquement…)
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Trouverlecontenuetlescomposantesdesmessagesàformuler
Choisirlesmoyensd’intervenionpourpasserl’informaion:choisirsesmots,sestermes,images,photo,matérielsde
démonstraion,techniqueaudiovisuel,etc.…
Essai de la transmission du message
Tester,évaluer
Corriger et adapter
7APPLICATION
Étudedetoutesituaion:personne,maladieactuelleetrisquesàvenir
Poser le problème
Fixerlesprioritésselonlessituaionslesplusuilesdansl’immédiat,ultérieurement,àcourt,moyenetàlongterme
Choisirlesmessageséducaifspourenseignement
DIÉTÉTIQUE :
Apportcaloriquecomparéauxbesoins
Noiondequanitéselonlesbesoinsdel’organisme:adéquate,importante,excessive,
Lerisquedesexcès
Noiondequalitéchoix,sélecion
Glucidessimples,complexes
Indexeglycémiquedesaliments:alimentsàindexeglycémiqueélevé,moyen,bas
Graisses:animales(AGS),poisson(AGPI),végétales(AGPI,AGMI)
Fruitsàconsommer,àréduirelaconsommaionenquanitéetfréquence
Produitssucrés(sucresajoutéssaccharose)dansalimentsetboissons
Àéviter,àréduirelaconsommaion,occasionnel
EXERCICE PHYSIQUE :
Dépensesdescalories:caloriesenexcès
Sucresenexcès
Graissesenexcès
Baissedelaglycémie
Améliorelavascularisaionetlaqualitédesvaisseaux,desfoncionscardiorespiratoires
Baisselestriglycérides
AUTO SURVEILLANCE
Acquérirlesmoyensdesurveillanceachat,priseencharge
Savoiruiliserlesmoyensdesurveillancedisponibles
Intérêt
Suividelavariaionglycémiqueaveclesrepas,nocturneetàjeun
Savoir interpréter ces résultats
Sonneted’alarmepourintervenionetsavoirintervenirbienetàtemps
Prévenion
INJECTION D’INSULINE
Variétésd’insulinerapide,lente,insulinesanalogues
Seringues,stylosinjecteurs
Pointsd’injecion
Techniqued’injecion
Adaptaiondesdoses
PIEDS ET RISQUES
Hygiène
Chaussureslarges,souples,confortables…
Examendespieds:autoexamenaumiroir
Soinsimmédiatsdespeiteslésions
Risquesinfecieux,extension,difusion,ascendantes
Aggravaionprogressiveetrisqued’amputaion
Moyensdeprotecion
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AUTRES FACTEURS DE RISQUE
Hypertensionartérielle
Poidsenexcès,obésité
Hyperlipidémie
Tabagisme
Sédentarité
8ÉDUCATEURS POUR LA SANTÉ
Leséducateurssontparmilespersonnesforméespourlasanté.
Personneldesanté:médecin,inirmier,techniciendesanté
Nécessitéd’acquisiiond’unniveaudecompétenced’unebasescieniique
−Générale
−Spéciiqueduproblèmeposé
Expériencequis’établitparlecontact,l’écouteetl’échangeaveclespaients
Ilfautacquérirunsavoird’intervenionpédagogiqueetpsychologique:savoirinluenceretchangerlecomportement
despersonnesàéduquerdansleurenvironnementmalgrélescontraintessociale,familialeetprofessionnelleetmetrele
capital santé et la qualité de vie en priorité et devant tout
Ilfautsavoirétablirunerelaionétroiteaveclepaient
−Développerunegrandeconianceaveclui
−Ofrirauxpaients:écoute,disponibilité,présence,protecionetsécurité
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LE SYNDROME METABOLIQUE
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Déinirlesyndromemétabolique.
2. Expliquer l’éiopathogénie et les mécanismes physiopathologiques des composantes du syndromemétabolique.
3. Ideniierlesyndromemétaboliqueàparirdesdonnéesdel’examencliniqueetdesexploraions
biologiques.
4. Evaluerlerisquemétaboliqueetcardiovasculaireaucoursdusyndromemétabolique
5. Préciserlesmoyensthérapeuiquespourlapriseenchargedusyndromemétabolique.
INTRODUCTION
Individualiséily’aunevingtained’annéesparReaven,lesyndromemétaboliqueappeléalors«SyndromeX»,associedes
anomaliescliniquesetunealtéraiondesmétabolismesglucidiqueetlipidique.Cesdiférentesanomalies,centréessurun
dénominateurcommuncorrespondantàune«Insulinorésistance»,exposentàunrisqueaccrudesurvenuedediabètede
type2etdesmaladiescardiovasculaires.
1. DÉFINITIONS :
Muliplesdéiniions,ixantlescritèresdiagnosiquesdusyndromemétabolique,ontétéproposées.
1.1.
DÉFINITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE SELON L’OMS (1998)
:
Lessujetsprésentantundiabètedetype2ouuneintoléranceauglucoseouunehyperglycémiemodéréeàjeunsontconsidéréscommeporteursd’unsyndromemétaboliques’ilsréunissent2des4critèressuivants:
•Hypertensionartérielle:déinieparlaprised’untraitementanihypertenseuroulaprésenced’uneTAS>140mmHgou
d’uneTAD>90mmHg.
•Dyslipidémie:déinieparlaprésenced’unehypertriglycéridémie≥1,70mmol/l(1,50g/l)et/ou
HDL-Cholestérol<0,9mmol/l(0,35g/l)chezl’hommeouHDL-Cholestérol<1mmol/l(0,40g/l)chezlafemme.
•Obésité:déinieparunIMC≥30kg/m2et/ouunrapportTT/THélevé(>0,9chezl’hommeet>0,85chezlafemme).
•Microalbuminurie:déinieparuneexcréionurinaired’albumine≥20µg/minouunrapportalbuminurie/créaininurie
≥30mg/g.
(encasdetolérancenormaleauglucose,lediagnosicimpliquelaprésencede2critèresassociésàuneinsulinorésistance
déinieparunindexdeHOMAdanslequarileleplusélevé)
1.2. DÉFINITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE SELON LE « NATIONAL CHOLESTEROL
EDUCATION PROGRAM EXPERT PANNEL » (NCEP, 2001) :
Elleestissuedecelledel’OMS,impliquantl’associaionde3critèresparmiles5suivants:
•Uneglycémieàjeun≥1,10g/l
•UneTAS≥130mmHgouuneTAD≥85mmHg
•Unetriglycéridémie≥1,50g/l
•UnHDL-cholestérol<0,40g/lchezl’homme,<0,50g/lchezlafemme
•Untourdetaille>102cmchezl’homme,>88cmchezlafemme
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1.3.
DÉFINITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE SELON L’ « EUROPEAN GROUP FOR THE STUDY
OF INSULIN RESISTANCE » (EGIR, 2001) :
Cetedéiniionestuniquementvalablepourlessujetsnondiabéiques.Lesyndromeestainsidéiniparlaprésenced’une
hyperinsulinémieassociéeàlaprésenced’aumoins2des4critèressuivants:
•Unehyperglycémiemodéréeàjeun≥1,10g/l
•Unehypertensionartérielle:uneTAS≥140mmHget/ouuneTAD≥90mmHget/oulaprised’untraitementanihypertenseur
•Unedyslipidémie:triglycéridémie>2mmol/l(1,80g/l)et/ouHDL-cholestérol<1mmol/l(0,40g/l)et/oulaprised’un
traitement hypolipémiant
•Uneobésitécentrale:déinieparuntourdetaille≥94cmchezl’hommeet≥80cmchezlafemme
DÉFINITION CONSENSUELLE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE SELON
L’« INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION » (IDF, 2005) :
Lesyndromemétaboliqueestdéiniparlaprésencede3des5élémentssuivantsdontlecritèreobésitéabdominaleest
obligatoiresuivants:
•Tourdetaille≥94cmchezl’homme,≥80cmchezlafemme
•Hypertriglycéridémie≥1,50g/louprised’untraitementhypolipémiant
•HypoHDLémie<0,4g/lchezl’homme,<0,5g/lchezlafemmeouprised’unhypolipémiant
•Hyperglycémieàjeun≥1g/loudiabètedetype2connu
•Augmentaiondelapressionartérielle≥130/85mmHg
2. ÉPIDÉMIOLOGIE :
Lesyndromemétaboliquereprésenteunproblèmeimportantdesantépublique.L’OMSlecaractérisecommeunphénomèneenexplosionépidémiqueenraisondesaprévalence,quiestenconstanteprogression,maiségalementenraison
desagravité,étantdonnéqu’ilmuliplielerisquecardiovasculairepar3,5.D’unefaçongénérale,saprévalenceaugmente
avecl’âge,lesexemasculinetconcerne80%desdiabéiquesdetype2.
VoiciquelquesprévalencesdusyndromemétaboliquedanslemondeselonladéiniiondelaNCEP:
Pays
Homme
Femme
France(étudeMONICA-OMS)
22,5%
18,5%
24%
23%
OMAN
19,5%
23%
MAROC
-
16,3%
USA
EnTunisie,selonl’enquêtenaionaledeNutriionSantéréaliséeen1996-1997,laprévalencedusyndromemétaboliqueest
de16,3%deshommeset21,5%desfemmes.
3. ETIOPATHOGENIE:
Lesyndromemétaboliqueestlarésultantedesinteracionsentredesfacteursconsituionnelsetdesfacteursenvironnementauxacquis.
3.1. LES FACTEURS CONSTITUTIONNELS :
Endehorsdel’âge,dusexeetdel’ethnie,laprédisposiiongénéiquejoueunrôleévidentviadesmutaionsgéniquesà
l’origined’insulinorésistance.
3.2. LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ACQUIS :
• Lesfacteursnutriionnels:laconsommaionexcessived’alimentsàfortedensitécalorique,degraissessaturéesetdes
sucressimples.
• La sédentarité
• Le stress
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4. PHYSIOPATHOLOGIE :
Elleestcomplexeetencorehypothéique.L’INSULINORESISTANCE est au centre de la physiopathologie des anomalies
métaboliquesetvasculairesdusyndromemétabolique.
• L’insulinorésistanceestdéiniecommeunétatdediminuiondelaréponsecellulaireetissulaireàl’hormoneenprésencedeconcentraionnormaled’insulineouuneréponsenormaleauxprixd’insulinémieélevée.
• Elleestpolyfactorielledûeàdescausesenvironnementalesacquises(sédentarité,obésité)etàuneprédisposiiongénéique.
• L’insulinorésistancetouche:
−Leissuadipeux
−Le muscle
−Lefoie
4.1. INSULINORÉSISTANCE DU TISSU ADIPEUX:
Lesadipocytesviscérauxprésententunerésistanceplusmarquéeàl’insulineentraînantunelipolyseaccrue.Celle-civa
entraînerunelibéraionaccrued’acidesgraslibresdanslesang,responsabled’unphénomènede«Lipotoxicité»périphérique.
4.2. INSULINORÉSISTANCE DU MUSCLE:
Devantl’accumulaiond’acidesgraslibres,ilsserontpréféreniellementuilisésparlemusclecommesourced’énergie.Il
s’ensuitunblocagedelacaptaionetdel’oxydaionduglucoseparlemuscleetparconséquentunehyperglycémie.En
outrel’accumulaionintramyocytairedetriglycéridesaltèrel’insulinosensibilitémusculaire.
4.3. INSULINORÉSISTANCE DU FOIE:
L’aluxd’acidesgraslibresverslefoieentraîne:
• UneaugmentaiondelasynthèsehépaiquedesVLDL,entraînantunehypertriglycéridémie
• Uneaugmentaiondelanéoglucogenèse,entraînantunehyperglycémie
• Unestéatosehépaique
5. EXAMEN CLINIQUE :
Ilvised’ideniierunepopulaionàrisquededévelopperunecomplicaioncardiovasculaireet/ouundiabètedetype2.
5.1. INTERROGATOIRE MINUTIEUX : Ilpermetde:
•rechercherdesantécédentsfamiliauxd’obésité,dediabètedetype2,dedyslipidémieoudemaladiescardiovasculaires
• évaluer le degré de sédentarité
• préciser l’histoire pondérale
•quaniierunéventueltabagisme
•réaliseruneenquêtealimentairedétailléeetinformaiséeaindepréciserlesapportscaloriquesetlarépariiondes
principauxnutriments
5.2. EXAMEN PHYSIQUE COMPLET : comportantprincipalement:
5.2.1. MESURES ANTHROPOMÉTRIQUES :
•Prisedupoidsenkgetmesuredelatailleenmètrepourlecalculdel’indicedemassecorporelle
•Mesuredutourdetailleencmàl’aided’unmètre-rubanàmi-distanceentrelesfaussescôtesetlacrêteiliaque.
•Évaluaiondelamassegrasseparimpédancemétrie.
5.2.2. EXAMEN CARDIOVASCULAIRE :
• Mesure bilatérale et répétée de la pression artérielle à la recherche d’une hypertension artérielle
•Auscultaioncardiaqueetdestrajetsvasculaires
•Cetexamenseracomplétéparlapraiqued’unECGetaubesoind’uneÉpreuved’efort.
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6. EXAMENS BIOLOGIQUES :
• Glycémieàjeunetéventuellementunehyperglycémieprovoquéeoraleà75gdeglucose.
• Bilanlipidiquecomplet:cholestérolémietotale,triglycéridémie,HDL-cholestérol.
• Bilanrénal:créaininémieetmicroalbuminuriede24heurescomplétéesparledosagedel’acideurique.
• Éventuellement,mesuredel’insulinémieàjeunetcalculdesindexderésistanceàl’insuline.
7. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE :
Elleestbaséesur:
7.1. DES RÈGLES HYGIÉNODIÉTÉTIQUES : avecpourobjecifuneréducionpondéralede10%,moyennantune
alimentaionsaineetprévenivequiconsisteen:
• Uneréduciondelaconsommaiondesalimentsàfortedensitécaloriqueetdessucressimples
• Uneaugmentaiondelaconsommaiondesacidesgraspolyinsaturésdanslaraionlipidique
• Uneaugmentaiondelaconsommaiondesibresalimentairescommelesfruits,leslégumes,lescéréalescomplèteset
leslégumineuses.
7.2. UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE :
Modéréeetrégulièrecommelamarched’uneduréemoyennede45à60min,3à5foisparsemaine.
7.3. UNE APPROCHE MÉDICAMENTEUSE :
• Traitement spéciique des paramètres du syndrome métabolique : médicaments anihypertenseurs, hypoglycémiants
oraux,hypolipémiants…
• Uilisaiondesmédicamentsinsulinosensibilisateurs:
−Lesbiguanides:méformine
−Lesglithazones:ex.Pioglitazone
8. CONCLUSION :
Lesyndromemétaboliqueestuneagrégaiondefacteursderisquecardiovasculairesetmétaboliquesenexpansionalarmantedanslespaysdéveloppésetsurtoutenvoiededéveloppement.Sondiagnosicestsimpleetsondépistageestimpéraif.Ilpermetenefetd’ideniierlessujetsàhautrisquecardiovasculaireconsituantuneciblethérapeuiqueprioritaire
dansuneperspecivedepréveniondesmaladiescardiovasculairesetdediabètedetype2.
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EVALUATION FORMATIVE
Quesion
n° 1
:Citerdeuxanomalieslipidiquesdusyndromemétabolique.
Quesion n° 2:Préciserleprincipalmécanismephysiopathologiquedusyndromemétabolique
Quesion n° 3:Citerlesdeuxprincipalescomplicaionsdusyndromemétabolique.
Réponses:
Quesion n°1:Triglycéridémie≥1,50g/l,HDLémie<0,4g/lchezl’hommeet<0,5g/lchezlafemme.
Quesion n°2 : l’Insulinorésistance
Quesion n°3 :LeDiabètedetype2etlesmaladiescardio-vasculaires.
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ALIMENTATION DE LA FEMME ENCEINTE ET ALLAITANTE
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1- Préciserlesadaptaionsphysiologiquesobservéesaucoursdelagrossesse.
2- Citerlesconséquencesdelamalnutriionsurlasantédelamèreetdufœtusàcourtetàlong
terme.
3- Préciserlesobjecifsdelapriseenchargenutriionnelled’unefemmeenceinte.
4- Connaitrelesbesoinsnutriionnelsdelafemmeenceinte.
5- Connaitrelesparicularitésdel’alimentaiond’unefemmeallaitante.
INTRODUCTION
Lagrossesseetl’allaitementsontdeuxpériodesphysiologiquespariculièresdanslaviedelafemme.Ellessontcaractériséesparuneaugmentaiondesbesoinsnutriionnelsdel’organisme(àlafoisénergéiques,enmacronutrimentseten
micronutriments)jusiiantuneadaptaiondesapportsalimentairesaind’assureruneévoluionfavorabledelagrossesse.
Lamalnutriionmaternelle,qu’ellesoitliéeàunecarenceouàunexcèsd’apportsnutriionnels,ademuliplesconséquencesaussibienmaternelles(obésité,anémies…)quefœtales(malformaionscongénitales,retarddecroissancemortalitépérinatale…).
Cecisoulignel’impéraifd’unepriseenchargenutriionnelleadéquatetoutaulongdelagrossesseetdurantlapériodede
l’allaitement.
IADAPTATIONS PHYSIOLOGIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
Lagrossesseestunprocessusdynamiqueetanaboliquecaractériséeparuneséried’adaptaionsphysiologiquesdontles
objecifssont:
-Lacroissanceetledéveloppementdufœtus.
-Lemainiendel’homéostasiematernelle.
-Lapréparaiondel’allaitement.
1-AUGMENTATION DU VOLUME PLASMATIQUE
L’expansion progressive du volume plasmaique s’accompagne d’une augmentaion de la masse érythrocytaire. Ce qui
expliquelabaissephysiologiquedutauxd’hémoglobineetd’hématocriteaucoursdelagrossessealorsquelevolume
globulairemoyen(VGM)desérythrocytesrestenormal.
2-ADAPTATIONS ÉNERGÉTIQUES ET MÉTABOLIQUES
A/ ADAPTATIONS ÉNERGÉTIQUES
Engénéral,lemétabolismederepos(MB)augmenteprogressivementàparirdu2ème trimestre parallèlement à la prise
depoids.
Cependant,lesfemmesmaigresoudénutriesprésententaprèslaconcepionunediminuiondumétabolismederepos
conduisantàuneéconomied’énergie.
Àl’inverse,lorsquelesapportssontexcessifsuneaugmentaiondumétabolismederepossurvientdèslepremiertrimestre
degrossesseets’opposeàungainpondéralexcessif.
B/ADAPTATIONS DES MÉTABOLISMES GLUCIDO-LIPIDIQUES
Cesadaptaionssontcaractériséesau1ertrimestreparuneaugmentaiondelaréponseinsuliniqueauglucosefavorisant
lalipogenèseetlestockagedesgraissesauniveaudesissusmaternels.
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Au cours des 2éme et 3émetrimestres,laproducionendogènehépaiquedeglucoseaugmentede16à30%.
Larésistancedesissuspériphériquesmaternelsàl’aciondel’insulinequis’installeprogressivementfavoriselalipolyseet
l’uilisaiondesmétabolitesénergéiquesparl’unitéfœto-placentaire.
L’insulinorésistanceetl’hyperoestrogénieinduisentdeplusuneélévaiondestauxdelipidesnécessairesàlasynthèsedes
stéroïdesparleplacentaetauxsynthèsesmembranaires.
C/ADAPTATIONS DU MÉTABOLISME PROTÉIQUE
Elleestmarquéepardesmodiicaionsprécocesquianicipentlesbesoinsfœto-maternels.
Lapremièrepariedelagrossesseestcaractériséeparunephased’anabolismeproidiquesuivied’unephasedecatabolismeainderépondreàlacroissancefœtalerapideaucoursdu3émetrimestre.
D/ADAPTATIONS DU MÉTABOLISME DES NUTRIMENTS ESSENTIELS
L’augmentaiondeleurabsorpionintesinaleenpariculierpourlecalcium,Fer,zincetladiminuiondespertesurinaires
etfécalespermetentdecouvrirpourunelargepartlesbesoinsnutriionnelsaucoursdelagrossesse.
IICONSEQUENCES DE LA MALNUTRITION AU COURS DE LA GROSSESSE
A/ FŒTUS
1-APPORT ÉNERGÉTIQUE
-Excèsd’apporténergéique:
*Macrosomiefœtaleavecunrisqueaccrudecomplicaionsobstétricalesetdemortalitépérinatale.
-Déicitd’apporténergéique:
* À court terme un retard de croissance intra-utérin, prématurité, hypotrophie, augmentaion de la morbi-mortalité
périnatale.
*Àlongterme,majorelerisqued’obésitéetdediabètedetype2etdemaladiescardiovasculairesàl’âgeadulte.
2-CARENCE EN FOLATES :
Anomaliesdefermeturedutubeneural(spina-biida).
3-CARENCE EN FER :
Avortementsspontanés,hypotrophie,prématurité,mortfœtaleinutéro,mortalitépérinatale.
4-CARENCE EN CALCIUM :
Hypocalcémienéonatale,rachiismecarenieldunouveau-né.
5-CARENCE EN IODE :
Hypothyroïdienéonatale
Débilitémentaleirréversibleencasdecarenceimportante.
B/ MÈRE :
-Diabètegestaionnel
-Obésité
-Toxémiegravidique
-Anémiescarenielles:hypoxiematernelle
-Carencecalcique:Crampes,douleursmusculairesavecrisquededéminéralisaionosseuse
-Carenceeniode:Risquedegoitreetd’hypothyroïdie.
III-PRISE EN CHARGE NUTRITIONELLE
1/OBJECTIFS :
- Couvrirlesbesoinsnutriionnelsdelamèreetdufœtus.
- Assurerunecroissancefœtalesaisfaisante.
- Contrôlerlaprisepondéraleenadoptantlesapportsàlacorpulencematernelleiniialeetauxexigencesnutriionnelles
delagrossesse.
- Prévenirlescomplicaionsmaternellesetfœtalesàcourtetàlongterme.
- Préparaiondel’allaitement.
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2/MODALITES :
Lesprescripionsdiétéiquesdoiventêtrepersonnalisées,négociéesaveclafemmeenfonciondesesgoûtsetdeses
habitudesalimentairesentenantcomptedessignessympathiquesdelagrossesse.Ellesserontmoduléesparlebilannutriionnelspontanéetadaptéesauxbesoinsnutriionnelsrecommandéspendantlagrossesseetl’allaitement.
3/BESOINS NUTRITIONNELS :
Lesbesoinsnutriionnelsdelafemmeenceinteetallaitantevarientselondiférentsfacteurs,généiques,environnementauxetsomaiques.
3.1. BESOINS ÉNERGÉTIQUES :
L’augmentaiondesbesoinsénergéiquesaucoursdelagrossesseestexpliquéeparl’augmentaiondesdépensesénergéiquesliéesàlacroissancefœtaleetplacentaire,audéveloppementdesannexesetsurtoutàl’augmentaiondesréserves
adipocytairesmaternelles.
Lecoûténergéiquedirectementliéaudéveloppementduproduitdeconcepionetdesissusreproducifsnereprésente
que11000kcalsoit2%deladépenseénergéiquetotale.
L’accroissementdesréservesadipocytairesmaternellescoûte23400kcal.
L’augmentaiondeladépenseénergéiqueassociéeaucoûtdemaintenancedesnouveauxissusfœto-maternelsreprésente38000kcal.Ainsi,leCoûténergéiquetotald’unegrossesseestde72.000kcalsoit255kcal/J.
L’Organisaionmondialedelasantérecommandeunesupplémentaionénergéiquede
er
trimestre
150
kcal/j au cours du 1
250-350 kcal/j au cours du 2ème et 3ème trimestres
Cesapportsénergéiquesdoiventêtremodulésparlacorpulencematernelleiniiale,legainpondéraletl’acivitéphysique.
Encasd’obésité,laréduciondesapportscaloriquesestjusiiéesansdescendreendessousde1800kcal/j.
Le gain pondéral recommandé pour les femmes iniialement normo pondérales est de 11.5 à 16 kg. Pour les femmes
obèses,laprisepondéralerecommandéeestde5à9kgaucoursdelagrossesse.
Laraioncaloriquedoitêtreréparieentroisrepasetdeuxàtroiscollaionsenrespectant
L’équilibreentrelesmacronutrimentsénergéiques:
50 - 55 % de Glucides
15 % de proides
30 - 35 % de lipides
Pourlafemmeallaitante,l’apporténergéiquesupplémentairerecommandéestde500kcal/j.Cetapportestnécessaire
pourlaproducionlactéedontlevolumequoidienmoyenestde850ml.Lesrecommandaionsserontadaptéesenfonciondesréservesénergéiquesacquisespendantlagrossesseenmoyenne4à5kg.Cesréservespeuventfournirunapport
énergéiquepourlaproducionlactéede200à300kcal/jpendant100jours.
Touteinsuisancedesesréservesetdel’apportnutriionneldelafemmeallaitanteretenitsurl’eicacitédel’allaitement,
lasantédelamèreetdesonenfant.
3.2. BESOINS PROTIDIQUES :
Lesbesoinsenprotéinesaugmententdurantlagrossesse.Lademandeenacidesaminésestplusgrandeenraisondel’augmentaiondelasynthèseprotéiquenécessairepourlacroissancefœtaleetledéveloppementdel’unitéfoetoplacentaire.
L’Organisaionmondialedelasantéaesimélesbesoinsprotéiquesdelafemmeenceinteà925gcequicorrespondàune
supplémentaionde1.2gau1ertrimestre,6.1gaudeuxièmetrimestreet10.7gau3éme trimestre en sus des besoins de
base(1g/Kgdepoidsidéal/j).
Enpraique,l’apportproidiquejournalierdoitêtreauminimumde60g/j.
Ilestnécessairequelaraionproidiquesoitréparieen50%deprotéinesanimaleset50%deprotéinesvégétales.En
efet,lesprotéinesanimalesontunebonnevaleurnutriionnelleetsontrichesenferhéminique.Leursprincipalessources
alimentairessontlesviandes,lespoissons,lesproduitslaiiersetlesœufs.Lesprotéinesvégétalessontapportéesparles
céréalesetleslégumineuses.
Pourlafemmeallaitante,l’étatnutriionneldelamèreetlateneurenprotéinesdesonrégimealimentaireontunegrande
inluencesurlevolumedulaitproduit.Laproducionlactéedelafemmeestde850ml/jour.Unealimentaionhypoproidiqueentraîneunediminuiondelaproducionlactéeetunediminuiondelaconcentraionprotéiquedulait.
Lesbesoinsprotéiquesaucoursdel’allaitementpeuventêtreesimésàparirdelateneurenazotedulait180à190mg
pour100mlcequicorrespondàunesynthèseprotéiquede10g/j.Decefait,l’apportproidiquerecommandéestde1g/
Kgdepoidsidéal/javecunesupplémentaionde20g/j.
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3.3. BESOINS GLUCIDIQUES :
Lesbesoinsglucidiquesdelafemmeenceinteetallaitantesontlesmêmesqueceuxdelafemmenongestante.L’apport
recommandéestde250à300g/j.
Laraionglucidiquedoitêtrerépariecommesuit:
25%:peitdéjeuner,30%:déjeuner,25%:dîner,20%:collaions.Eninsistantsurlacollaiondusoiraindeprévenirla
cétosedejeunequiestnéfastepourlefœtus.
Ilfautprivilégierlesglucidesàindexglycémiquesbas(légumes,légumineuse,certainsfruitsetproduitslaiiers)oumoyen
(dérivéscéréaliers)etlimiterceuxàindexglycémiqueélevéresponsablesd’hyperglycémiepostprandialeavecdespics
insuliniquesfavorisantl’obésitéetlediabètegestaionnel.
3.4. BESOINS LIPIDIQUES :
L’équilibredelaraionlipidiqueestindispensableaudéveloppementcérébraldufœtus.
-7%d’acidesgrassaturés(viandesgrasses,charcuteries,laitetfromagescomplets)
-8%d’acidesgraspolyinsaturés
W3:huilesdenoix,desoja,poissonsgras
W6:huilesdemaïsettournesol
-15%d’acidesgrasmono-insaturés(W9):huiled’olive
3.5. BESOINS EN FIBRES ALIMENTAIRES :
Lesibresalimentairesontdemuliplesbénéicesaucoursdelagrossesse.
Ellesdiminuentl’absorpiondeshydratesdecarboneetréduisentl’hyperglycémiepostprandiale,diminuentl’absorpion
deslipides,augmententlebolfécalpermetantainsidelutercontrelaconsipaion.Lesibresalimentairespossèdent
égalementdespropriétésanioxydantes.
L’apportquoidienrecommandéestde25à30g/j.
Lesprincipalessourcesalimentairesdesibressontlescéréalescomplètes,leslégumineuses,lesfruitsetlégumesfrais.
3.6. BESOINS EN MICRONUTRIMENTS ET VITAMINES :
Lesbesoinsenvitamines,minérauxetoligo-élémentssontaccrusaucoursdelagrossesseetdel’allaitement.Cependant,
unealimentaionéquilibréeetdiversiiéepermetdesaisfairelaplupartdesbesoins.Toutefois,uneatenionpariculière
doitêtreportéeàlaconsommaionducalcium,fer,iode,acidefoliqueetvitamineD.
a. Besoins en calcium :
Letransfertàl’unitéfœtoplacentaired’environ30gdecalciumaucoursdelagrossesseprincipalementdurantle3éme
trimestreexpliquel’augmentaiondesbesoins.
Cesbesoinsnécessairesàlaminéralisaiondusqueletefœtalsontesseniellementcouvertsparl’augmentaiondel’absorpionintesinaleducalcium.
L’apportrecommandéestde1000-1200mg/j.
Lesprincipalessourcesalimentairessontlelaitetlesproduitslaiiersenpariculierlesfromagesàpâtedure.
Pendantl’allaitementl’apportrecommandéestde1000mg/j.
b. Besoins en fer :
Lesbesoinsenferaugmententpendantlagrossesse.CeteaugmentaionestliéeauTransfertduferaufœtus(290mg),
aucontenuduplacentaenfer(25mg),àl’expansiondelamasseérythrocytaire(500mg)auxquelless’ajoutentlespertes
habituellesetcellesliéesàl’hémorragiedel’accouchement(220mg).Ainsilecoûtd’unegrossesseenferestde1035mg.
Maislespertesréellesnesontquede535mg.
Lesapportsrecommandéssontde30mg/j(feralimentaire)aucoursdelagrossesseetde10mg/jdurantl’allaitement.
Lesprincipalessourcesalimentairesenfersontlesviandes,lefoie,leslégumineuses,leslégumesverts.
c. Besoins en iode :
Aucoursdelagrossesse,l’augmentaiondelaclairancerénaleetlepassagetransplacentairedel’iodurecontribuentà
entraînerunecarencerelaiveeniode.Cetesituaionsepoursuitpendantl’allaitementdufaitdupassagedel’iodedans
lelaitmaternel.
Lesapportsconseilléschezlafemmeenceinteetallaitantesontde200µg/j.
Sourcesalimentaires:Poissonsdemer,Fruitsdemeretseliodé.
d. Besoins en acide folique (vitamine B9)
L’acidefoliquejoueunrôleessenieldansledéveloppementembryonnaireetfœtal.
Ilintervientdanslasynthèsedel’ADN,ladivisioncellulaireetlemétabolismecérébral.
Lesbesoinssontaccruspendantlagrossessedufaitdesontransfertàl’unitéfoetoplacentaire(5µg/j)etsurtoutd’une
augmentaiondesoncatabolismeàparirdu2èmetrimestre.L’apportrecommandédurantlagrossesseestde400µg/j.
Pourlafemmeallaitante,lesapportsrecommandéssontde300µg/j.
Principalessourcesalimentaires:œufs,foie,légumesverts.
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e. Besoins en vitamine D
LavitamineDjoueunrôlemajeurdanslaminéralisaiondusqueletefœtalenaugmentantlacapacitédel’intesinmaternelàabsorberlecalcium.Deplus,c’estàparirdesréservesmaternellesenvitamineDqueseconsituentlesréservesdu
nouveau-né,quiluipermetrontdecontrôlersonmétabolismecalciqueetlaminéralisaiondesonsquelete.
L’apportrecommandéestde10µg/j(400UI/j).
Lesprincipalessourcesalimentairessontlefoie,lebeurre,lesœufs,lespoissonsgras.
3.7 BESOINS HYDRIQUES :
L’apporthydriquerecommandéaucoursdelagrossesseestde1,5lsousformed’eaux,isanes,infusions,jusdefruitsfrais.
Lesboissonsgazeusessontàéviter:aucunevaleurnutriionnelleetpicshyperglycémiques.Lesapportshydriquesdoivent
êtreaugmentésencasdedéperdiiondigesive(vomissements).
Pendantl’allaitementl’apporthydriquerecommandéestde2à3l/j.
4/AUTRES MESURES NUTRITIONNELLES
-Consommaiondethé:àdistancedesrepas(taninsdiminuentl’absorpiondufer).
-Consommaiondecafédoitêtremodérée.
Lacaféineestprésenteenproporionvariabledansuncertainnombredeboissons:café,thé,chocolat,certainssodas,
boissonsénergisantes...
Aucunefetnéfastemalformaifoufœtotoxiqueneluiestatribué,ycomprisdanslecasd’uneconsommaionimportante(4tassesouplusdecaféparjour).Seulsquelquestroublesdurythmecardiaquefœtalet/ounéonatalrapidement
résoluifsontétédécritsdanslessituaionsdeconsommaiond’aumoins5tassesdecaféparjour.
-Proscripiondel’alcool:
Efetstoxiques(systèmenerveuxcentraldufœtus)
Déicitsénergéiquesetnutriionnels(protéines,vitaminesB[folates]etA,zinc…).
- Édulcorantssontcontreindiquéssaufl’aspartameendehorsd’unephénylcétonurieetlesucralose.
-
Modesdeconservaionetdepréparaiondesaliments:
Il convient d’être vigilant chez la femme enceinte vis-à-vis des modes de conservaion et de préparaion des aliments
puisqu’ilexisteunrisquedecontaminaionsdesproduitsalimentairesentraînantdestoxi-infecionsalimentairespariculièrementpréoccupantespendantlagrossesseàcausedeleursconséquencesnéfastessurlasantédufœtusetdunouveau-né.Lacontaminaiondelatoxoplasmosesefaitesseniellementparlaviandecrue.Lalisteriapeutcontaminerles
produitslaiiers,lespoissons,lesviandesetleslégumesàfeuilles.
CONCLUSION :
L’Impactdel’étatnutriionnelmaternelsurledéveloppementetlacroissancedufœtusestactuellementbienétabli.
Unealimentaionsaineéquilibréeetdiversiiéedèslapériodedeprocréaionetpoursuivietoutaulongdelagrossesseest
lameilleuregaraniepourpréserverlasantédelamère,dufœtus,del’enfantetdufuturadulte.
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ANNEXE
ANNEXE1 : APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS PENDANT LA GROSSESSE ET L’ALLAITEMENT.
SAPPORTS SONT EXPRIMÉS EN APPORTS CONSEILLÉS QUOTIDIENS (D’APRÈS BRESSON)
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MAIGREURS ET DENUTRITIONS DE L’ADULTE
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1- Déinirlamaigreurconsituionnelleouessenielledel’adulte
2- Disinguerlamaigreurdeladénutriiondel’adulte
3- Citerlesprincipaleséiologiesdesdénutriionsdel’adulte
4- Evaluerladénutriionénergéiqueetladénutriionprotéique
5- Indiquerletraitementdiétéiqueadaptéàchacundeces2typesdedénutriion
6- Enumérerlesprincipalesafecionsorganiquesresponsablesdedénutriionsgraveschezl’adulte
7- Porterlediagnosicdel’anorexiementale
8- Citerlesmodalitésdelaréalimentaionprotéino-caloriquedesdénutriionsdel’adulte
9- Citerlesrisquesd’uneréalimentaionbrutaledesdénutriionsprotéiquesgraves
10- Déinirlesprincipauxvoletsthérapeuiquesdel’anorexiementale
INTRODUCTION
Maigreuretdénutriionreprésententdessituaionsnutriionnellescaractériséesparunappauvrissement desréserves
énergéiquesdel’organisme.
Lesdénutriionssontfréquentesenmilieuhospitaliertouchant20à60%despaientshospitalisés.Ellessontresponsables
d’unemorbi-mortalitéélevée.
Leséiologiessontmuliplesdominéesparlescarencesd’apportetlescachexiesorganiques.
Lepronosicdépenddelapathologiecausaleetdelasévéritédeladénutriion.
1DÉFINITIONS DE LA MAIGREUR ET DE LA DÉNUTRITION
•L’étatdemaigreuroudedénutriionsedéinitparunappauvrissementdesréservesénergéiquesdel’organisme.Cet
appauvrissementcorrespondàunepertedelamassegrassequidevientinférieureà
−10%chezl’homme(massegrassenormale10-15%dupoids)
−14%chezlafemme(massegrassenormale18-25%dupoids)
Enpraique,ondéinitcetétatparlecalculdel’indicedemassecorporelleIMCouIndicedeQuételetestlerapportdu
poidssurlatailleaucarré.
Déiniiondel’Organisaionmondialedelasanté:
Poids(kg)<18,5kg/m²
Taille(m²)
g Dénutriion
•Maigreuretdénutriionsontdestermessouventconfonduspourdésignerdessituaionsdiférentes.
-Lamaigreurdésigneunétatphysiologiquecaractériséparlastabilitédupoids,endessousd’unevaleurderéférence,sans
modiicaionsdesperformancesdel’organisme.
-Ladénutriionreprésenteunétatd’amaigrissementrécentresponsabledemodiicaionsdelacomposiioncorporelleet
desperformancesdel’organisme.Ils’agitd’unsymptômed’unemaladiedontilfautrechercherlacause.
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2MAIGREURS CONSTITUTIONNELLES OU ESSENTIELLES
2-1- TABLEAU CLINIQUE :
Ils’agitsouventd’unadolescentoud’unjeuneadultequiconsultepouruneinsuisancepondéraleetilestmécontentde
samorphologie.
a) L’interrogatoire révèle la présence d’éléments hautement évocateurs
- poidsdenaissancefaible,inférieuràlamoyenne.
- présenced’unehéréditéfamilialedemaigreurunioubilatérale.
- poids stable depuis l’adolescence
- enquêtealimentaire:raioncaloriquesuisanteoumêmesupérieureàlanormaleavecunealimentaionriche,variéeet
équilibrée.
- appéitconservéouimportant.
- sujetacifetrésistantàlafaigue.
b) L’examen cliniqueeststrictementnormal.
Lamaigreurestgénéralisée,portantsurlepanniculeadipeux.
Lamassemusculaireestintacte,devolumedeforceetdetoniciténormaux.
c) Les examens complémentaires(biologie,radiologie)sontnormaux.
2-2- DIAGNOSTIC POSITIF : Il repose sur
- la stabilité du poids
-l’examencliniqueestnormal
-laraionalimentaireestnormale
2-3- TRAITEMENT : abstenionthérapeuique.
Lamaigreurconsituionnellenereprésenteaucunrisquepourlasanté.
L’espérancedevieestideniqueoumêmesupérieureàcelledessujetsmormopondéraux.
3- DÉNUTRITIONS DE L’ADULTE
L’amaigrissementpeutêtrecontemporaind’unepathologieconnue,ouisolédontilfautrechercherl’éiologie.
L’amaigrissementestsecondairesoitàunecarenced’apportsoitàunemaladiecatabolisante.
Ilexistedeuxtypesdedénutriions:
-dénutriionénergéiqueparcarenced’apport
-dénutriionprotéiqueliéeàunecarenced’apportouàuncatabolismeprotéique
3-1- DÉNUTRITIONS PAR CATABOLISME LIÉES AUX MALADIES ORGANIQUES
Plusieursmaladiesmédicalesouchirurgicalessontcaractériséesparunétatd’agressionentraînantuncatabolismeprotéiqueavecanorexieresponsabled’unepertepondéraleportantàlafoissurlamassemaigreetlesréservesadipeuses.
A. ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL ET DIAGNOSTIC DE LA DÉNUTRITION
- Enquête alimentaire:permetd’esimerleniveaud’apportcalorique,l’équilibreentrelesmacronutrimentsetlesapports
spontanésenmicronutriments.
- Examen clinique
-Interrogatoire:ilpréciselesantécédentspersonnelsetl’existencedesignesfoncionnels(anorexie,asthénie,diminuion
descapacitésdeconcentraion,faiguemusculaire…)
-Signescliniques:ilsévocateurs,maisnonspéciiques
−signescutanéo-muqueux:peausècheetine,mélanodermie,pétéchies,télangiectasies,dermaiteséborrhéiquenaso-labiale,languerougedépapillée,chéilite,cyanosedesextrémités…
−troublesdesphanères:onglesstriés,déformésetcassants,cheveuxsecsetcassants,alopéciedesgolfstemporaux,
réappariiondulanugofœtal…
−œdèmesauniveaudesrégionsdéclives
−Autressignes:hypotensionartérielle,bradycardie,hépatomégalie…
-Examenphysique:
−Mesure du poids et de la taille avec calcul de l’IMC
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−Mesureduplicutanétricipital,àl’aided’uncompasdeHarpenden,auniveaudelafacepostérieureduiersmoyendu
brasgauche.Leplinormalestde20mmchezl’hommeetde30mmchezlafemme.L’épaisseurdupliestcorréléeàla
masse grasse et donc à la dénutriion
calorique
.
Silepliestinférieurà10mm,ils’agitd’unedénutriionsévère.
−Mesuredelacirconférencebrachialepourapprécierlamassemaigre(musculaire)
Sielleestinférieureà22cmchezlafemmeet25cmchezl’homme==>Dénutriion proidique.
- Exploraions
•Mesuredelacomposiioncorporelleàl’aided’unimpédancemètre
•Marqueursbiologiques:
-Lesmarqueursprotéiquessontsouventabaissés:albumine,préalbumine,réinolbindingprotein(RBP),transferrineet
créaininuriede24h.
-Lesmarqueurshormonaux:triodothyronineetsomatomédinesabaissées,sexbindingproteinetT3inverseaugmentés.
-Lesmarqueursbiochimiques:anémie,hypocalcémie,hyponatrémie,hypophosphorémie,hypoglycémie..
-Lesmarqueursimmunologiques:altéraiondel’immunitéàmédiaioncellulaireethumorale.
B. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Uninterrogatoireminuieux,unexamenphysiquecompletetuneséried’exploraionsparacliniquespermetentleplus
souventdeporterlediagnosicdelamaladiecausalequicondiionnelepronosicdeladénutriion.
Lesafecionsorganiquesresponsablesdedénutriionschezl’adultesontmuliples.Lesplusfréquentessont:
−Lesnéoplasies:cancersdigesifs
−Lesinfecionssévères:latuberculose,lessuppuraionssubaiguësprofondes,lesviroseschroniques(SIDA..).
−Lesmaladiesmétaboliques:lediabètedetype1…
−Certainesendocrinopathies:l’hyperthyroïdie,l’insuisancesurrénalienne…
−Lesmalabsorpions:maladiecœliaque,maladiedeCrohn,gastrectomisés…
−Lesbrûluresétendues
−Autres:polytraumaisme,chirurgielourde…
C. TRAITEMENT DIÉTÉTIQUE
Ilimposeuninterrogatoirealimentairesoigneuxetunexamencliniquecorrectpermetantl’appréciaiondelapartrespecivedeladénutriionénergéique,proidiqueetdescarencesspéciiquesetdel’importancedel’anorexieetdel’état
catabolique.
L’objecifdutraitementestderestaurerunecomposiioncorporelleetunstatutnutriionnelnormaux.
Lesmodalitésdelarenutriionvarientselonl’étatdupaient,ledegrédeladénutriionetlamaladiecausale.
-Lesapportscaloriqueetproidiquedoiventêtreaugmentésprogressivement.
-Laraiondoitêtreéquilibrée:30%delipides,50de%glucideset20%deproidesdontlamoiiésousformedeprotéines
animales(viandes,poissons,œufsetlaitages),debonnevaleurbiologique.L’apportprotéiqueiniialdoitêtreaumoins
de50g/j.L’apportglucidiqueminimumestde150à200g/jaind’éviterlanéoglucogenèsequiaggraveladénutriion
proidique.Ilfautsurveillerquoidiennementlebilanazoté.
- Unapportpotassiqueabondantestnécessaireaucoursdelaréalimentaiondesdénutriionsproidiques(ilfaut5meq
depotassiumpourincorporer1gd’azotedanslesissus).Laréalimentaionprotéiquenonaccompagnéed’apportpotassiquepeutêtreresponsable,chezunsujetaveckaliémienormaleunehypokaliémiemortelle.
- Laraionalimentairedoitpermetredecouvrirlesbesoinsenminérauxetvitamines.
- Lesvoiesd’administraion:lavoieoraleestlaplussouhaitableavecapportsoitdepréparaionsculinaireshabituelles,
soitd’alimentsnaturelsmixés.Lerecoursàlanutriionentéraleparsondenedoitêtreenvisagéquelorsquelesapports
parvoieoralesontinsuisantsouimpossibles.
Lorsquelaréalimentaionesturgenteetlesvoiesdigesivesnesontpasdisponibles,lanutriionparentéraleestindiquée.
3-2- DÉNUTRITIONS PAR CARENCE D’APPORT
Lediagnosicdecarenced’apportisolénepeutêtreposéqu’aprèsavoiréliminéunemaladiecachecisante.
A. DÉNUTRITIONS LIÉES À L’ENVIRONNEMENT
Ellessontfréquentesdanslespaysduiersmonde.Ellessontenrapportaveclesmauvaisescondiionssocioéconomiques,
lapauvretéetlemanquededisponibilitéalimentaire.Leursfréquencesaugmententaucoursdescatastrophesnaturelles
(lasécheresse,lesguerres…).
Ellesexistentégalementdanslespaysindustrialiséstouchantdesgroupesdesujetspariculiers(immigrés,clochards,drogués…).
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-Diagnosic posiif :
Ilreposesurl’interrogatoirealimentairequimontreunecarenceénergéiqueetproidique.
Ledéiciténergéiqueestappréciéparl’épaisseurduplicutané
Ledéicitprotéiqueestappréciéparledosagedel’albumineplasmaiqueetl’excréionurinaired’azotede24heures.
- Traitement :
Laréalimentaionénergéiqueetprotéiqueparvoieorale
Elledoitêtred’autantplusprogressivequeladénutriionestsévère.Laréalimentaionbrutaleestsuscepibledeprovoquerunediarrhéeprofuseassociéeparfoisàuncollapsusmortel.
Onprocèdeparpaliersprogressifsde100calorieset5gdeprotéinestouslestroisjoursenpartantduniveauiniial.
B. DÉNUTRITIONS PAR TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
- Régime d’exclusion des foncionnels digesifs :
Ils’agitdesujetschezquilaconsommaiondetelsalimentsougroupesd’alimentsprovoqueunesensaiond’inconfort
digesifsansexistencedelésionsorganiquesdécelables.Lesexclusionsalimentairessontcumulaivesetassocientdesautoprescripionsetlesouvenird’interditsmédicauxplusoumoinsfondés.
L’interrogatoirealimentaireprécisel’ensembledesalimentsexclusetconduireàdesprescripionstenantcomptedelatotalitédesinterditsimposésparlesujetenuilisantdesproduitsderemplacement,deséquivalencesalimentairesassurant
uneraionalimentairesuisanteetéquilibrée.
- Dénutriions au cours des traitements des états de pléthore
Ellescorrespondentesseniellementauxdénutriionsiatrogènessecondairesàdestraitementsabusifs,malconduitset
souventtrèsrestricifsdesétatsd’obésitéabouissantàdesraionsprotéiquesbassesetdessubcarencesvitaminiques.
Ils’agitsouventderégimesdissociésoudes«cures»d’unseulalimentsansconsultaionmédicale.Ellesconsituentdans
lessociétésindustrialiséeslaformedecarenced’apportlaplusfréquenteetcommenceàserencontrerdeplusenplus
dansnotresociété.
- L’anorexie mentale :
Peutêtre:
• soit un syndrome autonome
•soitunsymptômed’unemaladiepsychoiqueleplussouventuneschizophrénie.Ilestdoncindispensabled’éliminerun
teldiagnosicquinécessiteuntraitementpsychiatriquelourd.
Tableau clinique
C’estuneafecionesseniellementféminine(12à20ans)
Audébut,ils’agitd’uneréducionvolontaireetbanaledesapportsalimentairesplutôtqu’uneanorexievraie.Lasensaion
defaimestlongtempsconservée.
L’originedel’afecionestpsychologique:conlitfamilial,refusdelaféminité,crainteobsessionnelledel’obésité…
Lespériodesd’anorexiesontfréquemmententrecoupéesd’épisodesdeboulimiessuivisdevomissementsprovoquéset
d’uilisaionabusivedelaxaifs.
Ellesecaractériseparunetriadesymptomaiqueassociant:
-Unedénutriion:importante,progressiveallantjusqu’àlacachexie.Elles’associeparadoxalementàunehyperacivité
physique.
-Unsyndromehormonal:uneaménorrhéesecondaireconstante,hyperacivitécoricotrope,ostéoporose…
-Unsyndromeneuropsychique:syndromedépressif,troublesdelapersonnalité,perturbaiondel’imageducorps…
Traitement
Lesobjecifsdutraitementsontleretouràunpoidsnormaletàunefoncionendocrinephysiologiqueetlareprised’une
viesociale,relaionnelleetprofessionnelleacceptablesanstroublesducomportementalimentaire.
-l’isolementdumilieufamilial
-laréalimentaionprogressiveetplaniiée
-encasdecachexieextrême,larenutriionseraassuréeparsondegastriqueàfaibledébitconinuouparvoieveineuse.
Elledoitêtreprudenteencommençantpardesapportscaloriquesbasavecaugmentaiontrèsprogressiveparpaliers
successifs.
-unepsychothérapiedetypepsychanalyiquequiprendraprogressivementlaplacedeladiétothérapie.
Pronosic
Ilestliéàl’âgeetàladuréedel’anorexieetaggravéparleshospitalisaionsprolongéesoumuliples.Laguérisonestparfois
totale.Leplussouventpersisteunerigiditéducomportementnonseulementalimentaire,maisaussisocial.
L’anorexiedevientchroniquedansquelquescas.
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4CONCLUSION
Lamaigreurestunétatphysiologiquesansrisquepourlasanté.
Ladénutriionestunepathologiefréquente,mêmedanslespaysdéveloppésoùellesévitàl’étatendémiquechezlespaientshospitalisés,souventmasquéeparlecontextedelamaladiequienestfréquemmentlacause.Unedoublepriseen
chargeprécocedel’étatnutriionneletdelamaladiecausaleestimpéraiveainderéduirenonseulementlamorbiditéet
lamortalité,maisaussilessurcoûtshospitaliersliésàcetedénutriion.
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163
NUTRITION ENTERALE
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Déinirl’alimentaionentérale
2. Décrirelematérieluilisédanslanutriionentérale.
3. Connaîtrelesprincipauxmélangesnutriifsadministrésaucoursdelanutriionentérale.
4. Citerlesdiférentesvoiesd’administraionetd’uilisaiondesmélangesnutriifs.
5. Programmerlesparamètresdesurveillanceaucoursdelanutriionentérale.
6. Poserlesindicaionsdelanutriionentérale
7. Citerlesprincipalescontre-indicaionsdelanutriionentérale.
8. Noterlescomplicaionsdelanutriionentéraleetdécrireleursmoyensdeprévenion.
INTRODUCTION
Les conséquences néfastes de la malnutriion chez le paient hospitalisé sont connues depuis longtemps. On esime
qu’entre20et60%desmalades,dontlamoiiéenvironnécessite,unapportnutriionneloral,entéralouparentéral.Ces
deuxdernièresmodalitéstechniquesdenutriionconsituentlaNUTRITIONARTIFICIELLE,dontl’essoraétéconsidérable
depuis1950,enpariculierensoinsintensifsaprèslamiseaupointdestechniquesdesurvieimmédiatequesontl’assistancecardiocirculatoire,respiratoireetrénale.
La malnutriion protéino-calorique résulte d’une alimentaion orale insuisante (anorexie) impossible (troubles de
conscience,obstacledesvoiesaéro-digesivessupérieures)ouineicace(maldigesion,malabsorpion)alorsquesimultanément,lesbesoinsénergéiquesetazotéssontaccrusparlamaladiecausale.Lesconséquencesnaturellesdecete
associaionparadoxale,jeunethypercotabolisme,accroissentlamorbidité,larésistanceauxtraitementsspéciiques,la
duréeetlecoûtd’hospitalisaion,etendéiniivelafréquenced’uneissuefatale.
1. DEFINITION :
C’estunetechniqued’alimentaionariicielleuilisantunevoiephysiologique,lavoiedigesiveetassurantdesapports
protéino-caloriquesimportantspourlepaientdénutriquinepeuts’alimentersuisammentparvoieorale,sansencourir
derisquesmajeurs.Cetetechniquesedisingueparsasimplicitésoninnocuité,sabonnetolérance,eteninparsoncaractèrephysiologiqueetéconomique.
2. SONDES ET VOIES D’ADMINISTRATION :
2. 1. LES SONDES :
A) LES SONDES EN POLYVINYLE :
Ellesrestentrigides,mêmedanslesfaiblescalibres(pédiatriques).
B) LES SONDES EN SILICONE :
Ellessontdisponiblesentoutdiamètre,delongueurvariable(90,105,120cm),adaptéesaulieud’insillaiongastrique,
duodénaleoujéjunale,ellessontsouples,atraumaiques,muliperforéesàleurextrémitéetengénérallestéesaumercure
ouTungstène.
C) LES SONDES EN POLYURÉTHANE :
Ellespossèdentlesmêmescaractérisiques,maisauraientl’avantaged’êtremoinstraumaiquesàlongtermequelesilicone.
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2. 2. LES VOIES D’ADMINISTRATION :
A) LA VOIE NASO-GASTRIQUE :
Elleestlaplusuilisée;lamiseenplacedelasondenaso-gastriqueestsimple,lesrepèresexternessontladistancepointe
dunez-ombilic.Lemainiendelasondeenplaceestassuréparuneixaionenmoustachesurlalèvresupérieureetnon
surlenezpouréviterlesulcéraions.Uncontrôleradiologiquedelaposiiondelasondeavecopaciicaionlorsqu’ellen’est
pasradio-opaqueestnécessaire.
B) LA GASTROSTOMIE ET LA JÉJUNOSTOMIE :
Enprésenced’intoléranceoud’impossibilité(obstacle)derecouriràlavoienaso-gastrique,onfaitappelàlagastrostomie
oulajéjunostomiequisontréaliséesenmilieuchirurgical(actuellementparvoieendoscopique)etdesinéesàassurerune
alimentaionprolongée,voiedéiniive.Ilestnécessairedevériierradiologiquementlaposiionintraluminaledelasonde
avantdecommencerl’alimentaion.
3. COMPOSITION DES MELANGES NUTRITIFS :
Lesmélangesnutriifsdoiventfournirl’apporténergéiqueparlesglucidesetleslipides,l’apportplasiqueparlesproides,
maiségalementcouvrirlesbesoinseneau,électrolytes,vitaminesetoligo-éléments.Lacomposiiondumélangedoit,en
outrepouvoirs’adapterauximpéraifsduterrainetdelapathologiedupaient:insuisancerénale,insuisancepancréaiqueexocrine,nouveau-né…
Deuxgrandstypesdemélangesnutriifssontactuellementuilisés:
3. 1. LES PRODUITS COMPLETS :
A. LES ALIMENTS NATURELS MIXÉS :
Ilssontàlabasede«l’unitéalimentaire»deLEVY:
•Laitpariellementécréméenpoudre:100g
•Sucrerainé(saccharose):100g
•Viandedebœufdégraisséeetparéeà14%deproides.
•Puréedecarotes:100g
•Jauned’œufmoyen:17g
•Hydrosolpolyvitaminé:2ml
•Eauderiz:600à1500ml.
Laraionquoidiennemoyenneestengénéralunmuliplesimpledel’unitédebase.Lesmélangessonttoujourspréparés
lejourmêmedel’emploietconservésà4°Cjusqu’àl’administraion.D’autresformulaionsontétéproposéesuilisant
lesalimentsdecommerceetlespréparaionspédiatriques.Cespréparaionss’adressentàunintesinetàuncolonfoncionnellementsains.Leursavantagessontleurfacilitédepréparaiondansunhôpitalgénéral,leurrichessenaturelleen
vitaminesetoligo-élémentsleurcaractèreéconomique.
Leurcomposiionesttoutefoisapproximaiveetleurviscositélesrendimpropresàl’uilisaionaveclessondesdepeit
calibre.
B. LES PRÉPARATIONS INDUSTRIELLES :
Ellesontl’avantaged’unetrèsgrandediversité,d’unecomposiionpréciseetd’unepréparaionimmédiateaisée.
• Les mélanges polymériques non dégradés :
Ils sont les plus uilisés. Liquides ou semi-liquides, ils conviennent aux sondes ines, complets au plan nutriionnel, ils
coniennentdesglucides,deslipides,desproides,àhautpoidsmoléculaire.Ilssontisotoniquesoumodérémenthyper
osmoiques,nécessitentunefoncionenzymaiquesubnormaledegrêleetsontpeuonéreux.Lavariétédessourcesde
proidefaitquelechoixdesmélangesdépendsurtoutdeshabitudesmédicalesetdiétéiqueslocales.Ladiférencefondamentaleconcernelesmélangesàbasedelaitetlesproduitssanslactose,faibleenrésidus.
• Les diètes à composiion déinie :
Ellessontintermédiaires.Ellesauraientàlafoislesavantagesdesalimentsnaturelsetdesalimentsdégradés,sansleurs
inconvénients.Enpraique,ils’agitdedeuxproduitsàbased’albumined’œuf,richesenglucidesetpauvresenlipides,sans
résidusetexemptésdelactose.Leurintérêtestdefourniruncomposépeuosmoique,àdigesibilitéélevée,bienadapté
auxmalabsorpionslipidiques.Cesonttoutefoisdesmélangesonéreuxetineicacesencasdedéicitpancréaiquesévère.
• Les produits élémentaires et semi-élémentaires :
Lerecoursàcesproduitsestindispensablelorsquelesfoncionsdedigesion,et/oud’absorpionsontgravementdiminuée
pardéicitbilio-pancréaique,malabsorpionsinlammatoires,istulesourésecionsétenduesdugrêle.
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- Les produits monomériques ou régimes élémentaires vrais:Cesontdesmélangesd’acidesaminés,deglucidessimples:
glucose,maltose,sanslipidesouavecunminimumdelipidesfournissantenprincipedesacidesgrasesseniels.Iniialementpréparéspourlescosmonautesilsontl’avantaged’êtreabsorbéssurcourtsegmentd’intesingrêlesansfaireappel
auxsécréionsintesinalesoupancréaiquesetnepascomporterderésidus.Trèssolubles,ilspeuventêtreadministrés
pardessondesdepeitcalibrevoireparuncathéter.Leurinconvénientmajeurrésidedansleurimportanteosmolarité
quinécessitecertainesprécauionsd’emploi.Lasupplémentaionenélectrolytesetvitaminesseracalculéeenfoncion
delacomposiiondesalimentsuilisésetdesbesoinsdumalade.
- Les produits semi-élémentaires:Ilsdifèrentdesdiètesélémentairesvraiesparl’emploid’hydrolysasparielsdeprotéinesenrichisenacidesaminésoudemélangesde«peitspepides»ouoligopepides.Ilssontiso-osmoiquesà1kcalml
etsontremarquablementtolérésencasdegrêlecourtoudegrêleradique.
• Les formules spéciiques :
Desinéesauxpaientsinsuisantsrénauxouinsuisantshépaiques.
Danslepremiercas,l’administraiond’acidesaminésessenielsenrichisenhisidinepermetraitdelimiterl’hyperazotémie
dense(1,9kcal/ml)exempledeNaetdeK,administrableparvoieoraleouentérale.Ellen’estuilequesilesépuraions
extrarénalessontimpossiblesourécusées.
Dansledeuxièmecas,leproduitégalementpolymériqueconientdesacidesaminésessenielsetnonessenielsavecun
rapportacidesaminésbranchéssuracidesaminésaromaiquesélevé.
3. 2. LES PRODUITS MODULAIRES :
Ilspermetentlaréalisaionderégimesspéciiquesparsélecion,exclusion,ousupplémentaiondecertainsnutriments.Ils
peuventêtresoitpolymériques,soitpariellementdégradéssaufpourlescomposésmodulairesproidiquesquin’existent
àl’heureactuellequesousformepolymérique.
4. RÈGLES D’ADMINISTRATION :
Quelquesoitlemélangeuilisé,uncertainnombrederèglesdoiventêtreobservéesdanslesmodalitésd’administraion.
4. 1. RÈGLES DE DILUTION :
Lerapportentrevolume(ml)etcaloriesdoitêtreégalà1.Ceciévited’avoirdesmélangestropépaisettrophyperosmolaires.Cerapportpeutparfoisêtrediminuésansinconvénientchezcertainsmaladeschezquiunerestricionhydriqueest
souhaitable.
4. 2. RÈGLES DE PROGRESSION :
L’apportcaloriqueetazotédoitêtreaugmentéprogressivementpourateindrel’apportcaloriquemaximalenquatreàhuit
jours,laprogressionétantpluslentechezlesmaladestrèsdénutrisouayantunemaladiedutubedigesif.Latolérance
digesiveestamélioréeparuneadministraionconinuesurles24heurespariculièrementlorsquelevolumedesapports
estimportant.Ceciestréaliséaumieuxparl’uilisaiond’unepompeassurantuneinsillaionentéraleconinueàdébit
constantetréglablesuscepibled’êtreadaptéauxbesoinsthérapeuiques.
Lemélangeestaspiréd’unrécipientoùilesthomogénéiséenpermanenceparunagitateurmécanique.
4. 3. RÈGLES D’ASEPSIE :
Ellessontàrespecterduranttouteslesétapesdelanutriionentérale,delapréparaionjusqu’àl’administraion.Lemélangenutriifdoitêtrerefroidipouréviterlapullulaionmicrobienne.L’asepsieestàrespecterlorsdelaposedelasonde
etleschangementsdestubuluresaindeprévenirlesgastro-entéritesetlessuppuraionsprofondes.
5. SURVEILLANCE DE LA NUTRITION ENTÉRALE :
Lasurveillancedesmaladessoumisàlanutriionentéraledoitêtreconinue,rigoureuseàlafoisclinique,biologiqueet
psychique.
5. 1. CLINIQUE :
Unexamencliniquecompletquoidienpermetdesurveiller:
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A. L’ÉTAT GÉNÉRAL ET LOCAL DU MALADE :
- Poids
- Température
- TA et pouls
- Diurèse de 24 h
- Tolérancedigesive:existencedediarrhéeet/oudevomissements.
B. LE MATÉRIEL DE RENUTRITION :
Lacontenionetlaposiiondelasonded’alimentaion,destubulures,delapompeetdesonsystèmederéfrigéraionet
d’agitaion.
5. 2. BIOLOGIQUE :
A. CONTRÔLE QUOTIDIEN :
- desuriner:sucreetacétonetoutesles6heures.
- Na+;K+;Cl;Glucoseetprotéinesdes24h
B. CONTRÔLE BIHEBDOMADAIRE DES :
- Glycémie
- Urée sanguine
- Ionogramme sanguin
- Créaininémie
- Hémogramme-VS
- Bilanazotémesuréoucalculé
C. CONTRÔLE HEBDOMADAIRE DES :
- Proidémie
- Électrophorèsedesproides
- Albuminémie
- Calcémie
- Phosphorémie
D. CONTRÔLE BIMENSUELLE DES :
- Transferrine
- Fer sérique
- Réiculocytes
- Plaquetes
- ReinolBindingproien(RBP)
- ThyroxineBindingPrealbumin(TBPA)
- Lactescence du sérum et/ou lipidogramme
- Testscutanés.
E. CONTRÔLE MENSUEL DES :
- Bilirubine
- TP
- Biland’hémostase
F. DÉBUT ET FIN DE LA NUTRITION ENTÉRALE, DOSAGES DES :
- Oligo-éléments
- Vitamines
- Amino-Acides.
- Acidesgrasesseniels.
5. 3. PSYCHIQUE :
Laprivaiondelapriseoraledesalimentsconsitueunefrustraionpourlespaients.Unsouienpsychiquequoidienestà
préconiseraind’éviterlestendancesdépressives.
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6. INDICATIONS DE LA NUTRITION ENTERALE :
Cetetechniques’appliqueauxsujetsdetoutâgedunourrissonauvieillard.L’objecifestdecouvrirlesbesoinsnutriionnelsdetouteslesgrandesdénutriionsmédicalesetchirurgicales.
Enpraiquecourante,onfaitappelàcetetechniqued’alimentaionariicielledanslessituaionssuivantes:
- Alimentaionoraleinsuisanteouimpossible
- Augmentaionimportantedesbesoinsparunemaladiecatabolisante.
- Nécessitéd’apporterenunendroitprécisdutubedigesifunmélangenutriifpariculierenraisond’undysfoncionnementoud’uneinterrupiondelaconinuitédutubedigesif.
6. 1. INDICATIONS EN PATHOLOGIE MÉDICALE :
- Lesmaladiesinlammatoiresdel’intesin(maladiedeCrohn,coliteulcéreuse).
- Lesentéropathiesaiguësgravesdéclenchéesparuneirradiaionabdominaleouunechimiothérapie.
- Lescomasprolongés,maisavecproteciondesvoiesaériennessupérieuresparintubaionoutrachéotomie(évitantle
risquedefaussesroutesetsyndromedeMENDELSON).
- Touteslesinsuisancesrespiratoiresdessujetsenassistancevenilatoireprolongée.
(Ex:Tétanos,polyradiculonévrite,paralysiesdeladégluiion«neurologiques»)
- lesinsuisancesrénaleschroniques.
- Lesanorexiesmentalescompliquées.
- Leshyperthyroïdiesgraves.
- Lamucoviscidoselorsqu’elles’accompagned’unamaigrissementimportant,maislavigilancedoitêtreaccruedufaitde
l’encombrementbronchiquedecesmalades.
6. 2. INDICATIONS EN PATHOLOGIE CHIRURGICALE :
- lesdénutriionspréetpostopératoires
- lajéjunostomied’alimentaionaprèsgastrectomietotale
- lespolytraumaisés
- lesbrûluresétendues
- lesistulesdigesives
- lesrésecionsétenduesdugrêle
- lesistules,atrésiesouperforaionsdel’œsophage
- les microgastries congénitales
- leshémorragiesdigesives(endeuxièmeintenion).
7. CONTRE-INDICATIONS DE LA NUTRITION ENTERALE :
7. 1.Lapremièredécouledurisquedereluxduliquidedigesifavecinhalaiondanslesvoiesrespiratoiresentraînantune
broncho-pneumopathiededégluiion.Cerisqueserencontredansdenombreusessituaions:
- lessténosesdigesiveshautes
- lesocclusionsintesinalesaiguës
- lespéritonitesaiguës
- lespancréaitesaiguës
- lapériodepostopératoireimmédiateenchirurgiedigesive
- lestroublesdelaconscienceetdeladégluiion,maisdanscescaslamiseenplaced’unecanuletrachéaleétancheévite
toutrisqued’inhalaionetpermetenplusuneaspiraiontrachéobronchiqueconvenablechezcesmaladesquisontsouventencombrés.
7. 2. L’existenced’ungrêlefoncionneltrèscourtdontlalongueurestinférieureà120cm.
7. 3.L’existencedevomissementsrésistantsautraitementmédical
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8. COMPLICATIONS DE LA NUTRITION ENTERALE :
Lescomplicaionsdeceteméthodesontraresetgénéralementbénignes.Onendisinguequatresortes:
8. 1. LES COMPLICATIONS MÉCANIQUES :
- Otalgies:carsondeplacéeenregarddelatromped’Eustache.Ellesrégressentaisémentparunsimpledéplacementde
lasonde.
- Obstruciondelasonde:évitéeparunrinçagefréquent,undébitconstantetchangementdesonde.
- Érosions muqueuses
- Œsophagitespepiques
- Ulcéraionsdubordinférieurdelanarine
- Inhalaionbronchiquefacilementévitéeparlerespectdescontre-indicaions,laposiionsemi-assise,l’insillaionjéjunale.
- Durcissementdelasondepouvantentraînerdesperforaionsévitablesparunchangementfréquentdesonde
- Fistuledigesiveexterneautourdelasonde
- «DumpingSyndrome»responsablededouleursetdedistensioncolique.
8. 2. LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES :
- Infeciondutrajetsous-cutanédutubenutriif
- Suppuraionetdésunionpariétale(gastrostomie,jejunostomie)àl’originedeistulesdigesives
- Infecionsdigesives:gastro-entérite,jejuno-ileite,colite,avecdiarrhées,vomissement,liéesàunepullulaionmicrobiennedesmélangesnutriifsimposantuneasepsierigoureusedanslapréparaionetlecondiionnementdecesmélanges
- Broncho-pneumopathiededégluiiondueàunerégurgitaionpuisinhalaiondumélangenutriif;complicaiongrave
metantenjeulepronosicvitalsurtoutchezlesmaladesafaiblis.
8. 3. LES COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES :
- L’hyperosmolarité:secorrigeaisémentparladiminuiondesapports,labaissedudébitetl’augmentaiondeladiluion.
- L’hyperglycémie:aucoursdel’alimentaionentérale,unehyperglycémieavecglycosuriepeuts’observersurtoutavecles
mélangesrichesenhydratesdecarbone,ellejusiiel’indicaiondel’insulinequiaméliorelatoléranceglucidique.
- Déséquilibreshydroélectrolyiques:unehypokaliémie,unehypocalcémieetsurtoutunehypophosphorémie,unehypomagnesémiepeuvents’observerimposantlasurveillancerégulièredecesconstantesetleurcorrecionencasdedéséquilibre.
- Carenceenacidesgrasesseniels:semanifestentesseniellementauniveaudelapeau:sécheresse,hypotrophiecutanéeetsontévitéesparl’uilisaiondeshuilesvégétalesdanslespréparaionsnutriives.
- PurpuraouHémorragies:sontsouventduesàunehypoprothrombinémieenrapportavecunecarenceenvitamineK
imposantl’apportsystémaiquedelavitamineK.
8. 4. LES COMPLICATIONS PSYCHOLOGIQUES :
Ellessontengendréesparlefaitqueceteméthodeimpliquepourlemalade,uneabsencederecherche,desélecionet
d’ingesiondesaliments,quivainduireuneaitudederégressionassezpariculièresemanifestant:
- soitparuneopposiionsystémaiqueàlamiseenplacedelasondequ’ilarrachetrèssouvent.
- Soitparunesensaiondefrustraion,card’unepart,ilestprivédessaisfacionssensoriellesliéesàl’ingesiondesalimentsetd’autrepartlemélangequiluiestofertchaquejourluisemblepeunourrissant(parsaconsistanceliquide)et
initparluiparaîtremonotone.
9. CONCLUSION :
Techniquesimple,eicaceetbientolérée,lanutriionentéraleàdébitconinutrouvedesindicaionsmuliplesenpathologiemédicaleetchirurgicale.Ellepermet,sansrisquesmajeurs,desapportscaloriquesimportantschezdespaients
dénutrisleurassurantainsiunétatnutriionnelsaisfaisantcontribuantlargementàl’amélioraiondupronosicdeleurs
lourdesmaladies.
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EVALUATION FORMATIVE
I/ Parmilesindicaionssuivantesàlanutriionentérale,quelleestcellequijusiielagastrostomied’alimentaion:
A–Lessténosesœsophagiennes
B–Lescomas
C–L’anorexiementale
D–lesvomissements.
II/ Parmilessituaionspathologiquessuivantesquellessontcellesquiconsituentunecontre-indicaionabsolueàlanutriionentérale:
A–Lestroublesdelaconscience
B–lestroublesdeladégluiion
C–legrêletrèscourtinférieurà120cm
D–lesvomissementsrebellessanstraitementmédical.
III / Ladiarrhéequipeuts’observeraucoursdel’alimentaionentéraleestdue:
A–àdesmélangesnutriifshyperosmolaires
B–àdesapportscaloriquesélevés
C–àdesmélangesnutriifstroprichesenhydratedecarbone
D–àunecontaminaionmicrobiennedespréparaionsnutriives.
IV/ Répondrepar:
A–Silesdeuxproposiionssontvraiesetontunerelaiondecauseàefet.
B–Silesdeuxproposiionssontvraies,maisn’ontpasdecausesàefet.
C–Silapremièreproposiionestvraie,maisladeuxièmeestfausse.
D–Silapremièreproposiionestfausse,maisladeuxièmeestvraie
E–Silesdeuxproposiionssontfausses
-Aucoursdelaréalimentaionentérale,lesapportsénergéiquesdoiventêtreprogressifs
Car
-Laprogressiondesapportsaméliorelatolérancedigesive.
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AUTOIMMUNITE ET GLANDES ENDOCRINES
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1- Citerlesdiférentsautoanicorpsanithyroïdiens
2- Décrirelestechniquesuiliséespourleurdépistage
3- Citerlesdiférentsanicorpsdudiabèteautoimmunainsiqueleursméthodesdedétecion
4- Connaîtrelasigniicaioncliniqueetéventuellementlerôlepathogènedecesautoanicorps
1 INTRODUCTION
Denombreusesafecionsendocrinessontassociéesàlaprésenced’auto-anicorpsdirigéscontredesconsituantsissulairesplusoumoinsessenielsaufoncionnementdesglandesendocrines.Cecourss’intéresserapluspariculièrement
auxexemplesdelathyroïdeetdupancréas,enétudiantlesauto-anicorpsdesthyréopathiesauto-immunesetdudiabète
auto-immun.
2AUTO-ANTICORPS ANTI THYROÏDIENS ET LEURS CIBLES
Schémaiquement l’iodure apporté par l’alimentaion est capté par les thyréocytes, oxydé grâce à la thyroperoxydase
(TPO),ensuiteincorporéàlathyroglobuline(TG),grosseprotéinede660kDadePM,synthéiséedansleréiculumendoplasmiqueenréponseàlaTSHhypophysaireetstockéedanslecolloïdequiconsituelaréservedeshormonesthyroïdiennes.
Ceteincorporaions’efectueparsubsituiond’atomesd’hydrogènedel’undesrésidustyrosylsdelaTG,cequiabouit
àdesrésidusmono-iodo-thyrosineetdi-iodo-thyrosine(DIT),pointdedépartdelaformaiondeshormonesT3etT4,par
protéolysedelaTG(Fig1)
Figure 1 : cibles des auto-anicorps ani thyroïdiens
2.1 ANTICORPS ANTI TG
LaTGpossèdedenombreuxsitesanigéniquesquisontpourlaplupartdiférentsdeceuxcontrelesquelssontdirigésles
anicorpsuiliséspourlesdosagesimmunochimiquesdelaTG.Sonimmunoréacivitédépenddesaglycosylaionetdu
degréd’iodinaion.
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LesanicorpsaniTGsontprincipalementdesIgGetn’ontpasd’efetcytotoxique,maisformentaveclaTGdescomplexes
immunsayantpoteniellementunrôlepathogène.IlsapparaissentgénéralementavantlesanicorpsaniTPO,ilssontplus
fréquentschezlafemmequechezl’hommeetsevoientplussouventdanslesrégionsgéographiquesquisoufrentd’une
carenceeniode.
DanslathyroïditedeHashimoto,ilssontprésentsdans35à60%descas.AucoursdelamaladiedeBasedow,onles
trouvedans15à30%descas.Globalement,leurvaleurdiagnosiqueestplusfaiblequecelledesanicorpsaniTPO.Leur
recherche,néanmoinspeutêtreuiledans
de rares cas de thyroïdite sans anicorps
aniTPOoudansdescasdecancerdela
thyroïdeoùilspeuventrendreininterprétableslesdosagesdelaTG.
Ils sont recherchés par immunoluorescenceindirecte(IFI)surcoupesdethyroïde
humaineoudesingeoùilsdonnentunmarquage du colloïde (ig2). Cete technique
estsensible,maisseheurteàdeuxdiicultés, l’obtenion de coupes de thyroïde humaine et de primate ainsi que la diiculté
de l’adapter à de grandes séries. D’autres
techniques comme l’aggluinaion passive
ont été largement remplacées ces dernières
annéesparlesméthodesimmunoenzymaiquesouimmunoluminométriquesquiont
l’avantaged’êtreautomaisables.
Figure
2 : IFI sur coupe de thyroïde : anicorps ani TG
2.2 ANTICORPS ANTI TPO
LaTPO,composantmajoritairedel’anigèneanciennementappelémicrosomethyroïdienestuneenzymeglycosyléetransmembranaired’environ120kDasetrouvantaupôleapicaldescellulesdesfolliculesthyroïdiens.
LesaniTPOsontdétectéspartechniquesd’immunoluorescenceindirectesurcoupesdethyroïdesdesingeoùilsdonnent
uneluorescencecytoplasmiquedesthyréocytes(ig3),ilspeuventêtreaussirecherchéspartechniquesimmunoenzymaiquesuilisantdelaTPOpuriiée(àparirdethyroïdehumaine)ourecombinante.
Cesauto-anicorpsapparaissentprécocementaprèsdeslésionsissulairesdelathyroïdeetsontplusfréquentschezla
femmeainsiquechezdessujetsvivantdansdeszonesdecarenceeniode.
Ilspeuventavoiruneacivitétoxiquepar
inhibiiondel’acivitédel’enzyme,oupar
lyse cellulaire par un phénomène d’ADCC
ouparacivaiondenlavoieclassiquedu
complément.
LeurdépistagepeutêtreuilepourlediagnosicdethyroïditedeHashimotooude
thyroïdite atrophique où ils existent praiquement dans 100 % des cas. Leur présence est fréquente dans la maladie de
Basedow(prèsde75%descas).Leurprésence en début de grossesse a une forte
valeurprédicivedethyroïditedupost-partum. Ils ont un intérêt dans la recherche
de polyendocrinopathies ou avant la mise
sous certains traitements comme l’amiodaroneoul’interféronsuscepiblesderévélerunepathologiethyroïdiennelatente.
Figure 3 : IFI sur coupe de thyroïde : anicorps ani TPO
2.3 ANTICORPS ANTI RÉCEPTEUR DE LA TSH(R-TSH)
LerécepteurdelaTSHestuneprotéinetransmembranaired’environ100KDaexistantsurlamembraneduthyréocyteau
niveaudupôlebasal.Onretrouveaussiuneexpressiondecerécepteurdanslesissusintraorbitaires.Lesauto-anicorps
aniR-TSHreconnaissentdesépitopesconformaionnelsauniveaududomaineextracellulaireresponsabledelaixaionde
l’hormone.Ilsontdesefetsdiférentsenfonciondesrégionsdurécepteurreconnues.Ainsi,ilspeuventavoirdesefets
simulantsoubloquantsoumêmen’enavoiraucun.
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172
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Lestechniquesdedétecionradio-immunologiquesbaséessurunecompéiionavecdelaTSHradio-marquéevis-à-visde
récepteurs(d’abordd’origineporcine,bovinepuishumaine)sontdesméthodestrèssensibles,maisquinepréjugentpas
del’acivitédesanicorps.Ellessontactuellementsupplantéespardestechniquesimmuno-enzymaiquesplusfacilesà
uiliser.
DanslamaladiedeBasedow,leurfréquenceestd’environ95%,leuracionestesseniellementsimulantepourlesthyréocytes,rendantcomptedel’hyperthyroïdieobservée.Onpeutlesvoirdansenviron10%desthyroïditesdeHashimoto.
L’intérêtcliniquedeleurrechercherestelimitéaudiagnosicéiologiqued’unehyperthyroïdieouencasdeprésentaion
cliniqueatypique(notammentencasd’absencedesignesoculaires).Leurdosagepeutêtreinformaifavantl’arrêtdutraitementouaprèsthyroïdectomie,untauxélevépouvantfairecraindreunerechuteprécoce.
Encasdegrossesse,ilspeuventêtreétudiésrégulièrementaind’évaluerlerisquededysthyroïdiechezlefœtusdufaitde
leurpassagetransplacentaire.
3. DIABETE AUTOIMMUN :
Lediabèteinsulinodépendant(DID)ditdetypeIestunemaladieauto-immunecaractériséeparladispariiondelasécréiond’insulineenraisondeladestruciondescellulesbpardeslymphocytesTquiiniltrentlesîlotspancréaiques.
L’appariiondenombreuxauto-anicorps,quisontlereletdeladestruciondesîlotsafaitl’objetdenombreusesétudes
depuisladescripionparBotazzoen1974desICA(islet-cellanibodies)quiseixentsurlesîlots.Cesauto-anicorpssont
décelablesdanslaphaseasymptomaiqueduDIDetreprésententdoncdesouilsdedépistagedelamaladie.
3.1
SANTICORPS ANTI –ÎLOTS DU PANCRÉAS (ICA)
Ils réagissent avec les cellules bdesîlots,maisaussiparfoisavecuneintensitémoindreaveclescellules aàglucagon, d
àsomatostaine.LamiseenévidencedesICAsefaitparIFIsurcoupesàcongélaiondepancréassoitdeprimates,soit
humains.
LesICAapparaissentdanslaphaseprécliniqueduDID(jusqu’à5ansavantsoninstallaion)etleurvaleurprédiciveest
d’autantplusfortequeleuritreestélevé.LesICAsontdétectésdans70-80%descasdeDIDetchezlesprochesparents
dessujetsateints(10%)
3.2 LES AUTO-ANTICORPS ANTI –INSULINE (IAA)
Ilsontétémisenévidenceen1983parPalmeretcollchez25%depaientsporteursdeDID.Ilssontprésentsdanslesérum
aumomentdudiagnosicavanttouteinsulinothérapie.Lesméthodesuiliséesdoiventtenircomptedufaitqu’enphase
préclinique,ilexisteunesécréionendogènerésiduelled’insuline,celle-cipeutsecombinerauxanicorpsaniinsulineet
formerdescomplexesimmuns.Actuellement,lesméthodesradioimmunologiquessontdeplusenplusremplacéespar
destechniquesimmunoenzymaiquesuilisantdel’insulinehumainerecombinante.
Lesaniinsulinesontdécouvertsdans40à80%desDID.
3.3 LES AUTO-ANTICORPS ANTI GAD
Leurmiseenévidenceremonteen1982lorsqueBaekkeskovamontréquelessérumsd’enfantsateintsdeDIDprécipitaientuneprotéinede64kDaextraited’unlysatd’îlotsdepancréas.Cesanicorpsétaientprésentschez80%desenfants
diabéiquesrécemmentdiagnosiqués,maisaussidurantlaphaseasymptomaique.Ceteprotéineaensuiteétéideniiée
commeétantuneenzyme,laglutamatedécarboxylase(GAD).
Deuxisoformessontprésentesdansl’organismeGADI(67kDa)etGADII(65KDa),cetedernièreétantprésentedansles
cellules bdupancréasalorsqueles2isoformessontprésentesdanslesystèmenerveuxcentral.
Récemment,ilestpossibledeproduirelaGADrecombinéepargéniegénéique.Latechniquelaplusuiliséeconsisteà
incuberlessérumsaveclaGAD65radiomarquée(recombinantehumaine),puislescomplexesGAD/aniGADformésont
précipités.Aprèscentrifugaionetéliminaiondusurnageant,laradioacivitéduprécipitéestproporionnelleàlaconcentraiond’auto-anicorpsaniGAD.IlexisteaussisurlemarchédesméthodesELISAdisponiblespourlarecherchedesani
GAD65,cequipermetd’ofrirunealternaiveauxtechniquesradioimmunologiquesd’uilisaionnetementplusdiicile.
•Cesauto-anicorpssonttrouvésdans65-85%desDID,dans70-95%descasdeLADA(latentautoimmunediabetesin
adults)etfréquemmentchezlesapparentésdepremierdegrédesujetsdiabéiquesoùilspeuventprécéderl’installaion
delamaladiedeplusieursannées.
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173
3.4
LES ANTI - IA
-2
Cesanicorpsontétédécouvertsdurantledébutdesannées90.L’anigèneIA2(insulinoma-associatedproien2)estune
enzyme de105 kDa dela familledes protéinestyrosine phosphatase(PTP). Consituéede3 domaines,extracellulaire,
transmembranaireetintracellulaire,l’IA2joueraitunrôleimportantauniveaudel’acivitédurécepteurdel’insulineen
contrôlant sa phosphorylaion. Ces diférents fragments de l’IA-2 ont été clonés et sont uilisés pour la recherche des
auto-anicorpsquisefaitpartechniqueradioimmunologiqueouplusrécemmentparELISA,toutaussisensible.Ilssont
découvertsdans50-75%descasdeDIDoudans11%descasdeLADA,demêmequechezdessujetssainsapparentés.
DesprotéinesdefusionIA2-GAD65ontétéproduitespourméthodeELISAcequipermetpourunmêmesérumderechercherlesaniIA2etlesaniGAD65,cequienfaitunexcellenttestdedépistageaind’ideniierlessujetsàrisqueélevéde
DID.
Enconclusionlamiseenévidencedecesdiversanicorpsestuileàlaconirmaiond’undiagnosicdeDID,maiselleest
netementplusintéressantedanslaprédiciondeceteafecionchezlesapparentés.
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PATHOLOGIE THYROIDIENNE
Les
objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Classerlapathologiethyroïdienneengroupeslésionnelsenfonciondeleursmécanismespathogéniques
2. Déinirlesmoyensd’exploraionanatomopathologiqueenpathologiethyroïdienneenprécisant
leurrapportetleurslimites.
3. Disinguersurdesélémentsanatomopathologiqueslesthyroïditeschroniquesprimiives
4. Déiniretclasserungoitredystrophique
5. Décrirelesaspectsmacroscopiquesethistologiquesd’unemaladiedeBasedow
6. Enumérerles5principalesvariétésdecarcinomesthyroïdiensenprécisantleurfréquence
7. Préciserlesvoiesdedisséminaiondescarcinomesthyroïdiensetleurspronosicsrespecifs
8. Décrirelesélémentshistologiquespermetantdeporterlediagnosicd’uncarcinomepapillaire
etendisinguerlesplusimportants
9. Ideniierlesélémentsmorphologiquespermetantdedisinguerunadénomed’uncarcinome
folliculaire
10. Déinirlecarcinomemédullaireetendécrirelescritèresdudiagnosic
11. Ideniierlesélémentscliniquesethistologiquesdisincifsentrelesformesfamilialesetsporadiques du carcinome médullaire
Pré requis
Physiologieethistologiedelaglandethyroïde
Ouvrages et revues à consulter
1. Ackerman’sSurgicalPathology.JuanRosaï.Pathologiedelaglandethyroïde.8émeédiion.Mosby.NewYork.1995.
2. BergerN,BordaA.pathologiethyroïdienne,parathyroïdienneetsurrénalienne.SaurampsMédical,France,2010.
INTRODUCTION
Lesmaladiesdelaglandethyroïdeiennentuneplaceprivilégiéeenpathologieendocrinienne,dufaitdeleurfréquence.
Ellessontdominéesparleslésionsd’origineinlammatoire,dystrophiqueoutumoraleetsurviennentplusfréquemment
chezlafemme.
Ellessontgénéralementrévéléesparungoitreouunnodulecervical,accompagnéesounondesignesfoncionnelsliésà
unedysthyroïdieouàunecompressioncervicale.
L’examenanatomopathologiquejoueunrôledécisifàtouteslesétapesdelapriseenchargedestumeursthyroïdiennes:
•avantl’intervenion,grâceàl’apportdelacytoponcionthyroïdienne,
•pendantl’intervenion,grâceàl’examenextemporané,
•etaprèsl’intervenionparl’examenhistopathologiquedéiniif.
Enefet,chaquevariététumoralepossèdeunevoiededisséminaionetunpotenielévoluifquiluisontpropres.L’existencedecerapporthistopronosiquerendcomptedel’intérêtdelaclassiicaionhistopathologiquedestumeursthyroïdiennes.
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175
I. TECHNIQUES D’ÉTUDE DES LÉSIONS THYROÏDIENNES EN ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Outrel’examenhistologiquestandardréaliséaprèsixaionetinclusionenparaine,2autresméthodesd’exploraionsont
d’unintérêtpariculierenmaièredepathologiethyroïdienne.
I.1. LA CYTOLOGIE THYROÏDIENNE
Ils’agitd’unenouvelletechniqueàviséediagnosique,quis’estdéveloppéedepuisunevingtained’années.Elleconsiste
enl’examenaumicroscopeopiquedescellulesrecueilliesparuneponcionàl’aiguilleined’unnodulethyroïdienunique.
Ilpermetderéduirelenombred’intervenionschirurgicales,endisinguantleslésionsbénignesdecellesquiprésentent
desaspectscytologiquessuspectsdemalignité.
I.2. LA PRISE EN CHARGE MACROSCOPIQUE DES THYROÏDES
Étude macroscopique de la pièce opératoire
Étapefondamentalequisefaitàl’étatfrais(lorsd’unexamenextemporané)ouaprèsixaion:orientaiondelapièce,
descripiondesaforme,prisedelamesureetdupoids,encragedeslimites,dissecionetinspecionsoigneusedechaque
tranchedesecion,analysedelacapsuleetsonéchanillonnage.
I.3. L’EXAMEN EXTEMPORANÉ :
Sonobjecifestdefournirauchirurgienuneinformaionluipermetantdechoisirimmédiatementl’étenduedesongeste
pourassurerunechirurgieopimalequiéviteraaupaientuneréintervenionouunechirurgieiniialeabusive.Ilpeutainsi
diminuerladuréeetlecoûtdel’hospitalisaion.
Il est habituellement performant pour certains carcinomes (papillaire et indiférencié), mais présente des limites pour
d’autres(folliculaire)oùl’invasioncapsulairepeutnepasêtreintéresséparleprélèvementenextemporané.
II. LÉSIONS THYROÏDIENNES NON NÉOPLASIQUES
Lathyroïdeestfréquemmentconcernéepardeslésionsnéoplasiques,bénignesoumalignesetdeslésionsnonnéoplasiques,deloinlesplusfréquentes,detypedystrophiqueouinlammatoire.
II.1. PATHOLOGIE DYSTROPHIQUE
Leslésionsdystrophiquessetraduisentcliniquementparunehypertrophiedifuseounodulaireducorpsthyroïdeappelé
goitre,s’accompagnantounondedysthyroïdie.
II.1.1. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA GOITRIGÉNÈSE
Quellequesoitlacausedelasimulaionthyroïdienne,lesthyréocytesvontsemuliplierets’hypertrophier:ainsilegoitre
sedéveloppe.Audébutdesonévoluion,ils’agitd’ungoitredifus,pariellementoutotalementréversible.Silasimulaion
persisteassezlongtemps,legoitredevientnodulaireetgénéralementirréversible.
II.1.2.
GOITRE AVEC HYPERTHYROÏDIE (GOITRE TOXIQUE DIFFUS AUTO-IMMUN
OU MALADIE DE GRAVES-BASEDOW)
a. Généralité
Maladieauto-immunespéciiqueducorpsthyroïde,enrelaionaveclaproduciond’auto-anicorpsàacivitésimulatrice,
responsabledemanifestaionscliniquesd’hyperthyroïdie.
Sonincidenceestde10à20cas/an/100000,etc’estlacauselaplusfréquented’hyperthyroïdie(80%).Elletoucheleplus
souventlafemmejeune(sex-raio:7à10femmespourunhomme.
Lamaladieassocieungoitredifusàdessignesdethyrotoxicoseetdessignesoculaires.
b. Macroscopie
Legoitreestdifus,symétrique,sonpoidsestrarementsupérieurà60g.Latranchedesecionestrougeâtre,charnue,
fortementlobulée.
c. Histologie
Maladie de Basedow acive:Lesvésiculesthyroïdiennessonthyperplasiques,depeitestaillesavecdesprojecionspseudopapillairesendoluminales.Lesthyréocytessontcylindriqueshautes,àcytoplasmepâle.Lacolloïdecentraleestclaire,
peuabondante,comportantdenombreusesvacuolesderésorpion.
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II.1.3.
GOITRE MULTINODULAIRE (GMN, HYPERPLASIE MULTINODULAIRE OU GOITRE MULTIADÉNOMATEUX)
Ilreconnaît2variétésdisinctes:
•LeGMNsporadiqueaveceuthyroïdie:lavariétélaplusfréquente,maisd’éiologieindéterminée
•LeGMNendémiqueavechypothyroïdie:liéàundéicitenapportiodéobservédanslesrégionsmontagneuses.L’augmentaionduvolumeglandulaireestliéeàlaproducionréacionnelledeTSHhypophysaire.
Macroscopie:laglandeestvolumineuse(200grà2kg)etpeuts’étendredanslemédiasinsupérieurréalisantungoitre
plongeant.Àlacoupe,elleestconsituéedemuliplesnodulesdetaillevariableetbrillantsdonnantunaspectditcolloïde.
Histologie:lesnodulessontséparéspardeinesseptasibreuxetsontconsituésdevésiculesthyroïdienneshyperplasiques,degrandetaille,occupéesparuneabondantecolloïdeépaisse,responsabledel’aspectmacroscopique.Lesremaniementsibreux,kysiques,hémorragiquesetcalciquessontfréquents.
II.1.4. GOITRE DYSHORMONOGÉNÉTIQUE
Goitreraredelapériodenéonataleliéàundéicitcongénitalencertainesenzymesdumétabolismethyroïdien(insensibilitéàlaTSH,déicitdutransfertdel’iodeoudeshormones,ducouplagehormonal…)
II.2. PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
Ondisinguedanscecadrelesthyroïditesinfecieuses,aiguësetgranulomateuses,extrêmementraresetlesthyroïdites,spéciiquesdelaglandethyroïde:thyroïditelymphocytaire,laplusfréquente,thyroïditedeDeQuervainetthyroïditedeRiedel.
II.2.1. THYROÏDITES AIGUËS
Afecioninlammatoireàprédominancepolynucléaire,leplussouventsuppuréed’origineinfecieuse
Elles sont rares et entrent habituellement dans le cadre d’une pathologie infecieuse grave généralisée ou limitée à la
sphèreORL,oud’untraumaismedelarégioncervicaleavecplaieouverte.Ellessurviennentgénéralementsurunterrain
débilité(malnutriion,immunodépression)etsontleplussouventduesàdesgermespyogènes(staphylocoque,streptocoque,pneumocoque:…),plusrarementàdesagentsviraux(cytomégalovirus…)oumycosiques.
II.2.2 THYROÏDITES CHRONIQUES PRIMITIVES
Ellesconsituentungroupedelésionsconsécuivesàuneinlammaionchroniquenoninfecieusedelaglandethyroïde,
responsablesd’uneibrosemuilanteetd’unétatd’hypothyroïdie.
A. Thyroïdite lymphocytaire de HASHIMOTO
Maladied’origineauto-immunequisurvientpréféreniellementchezlafemmedeplusde40ans,pouvantentraînerune
compressiontrachéaleouœsophagienne.
Macroscopie:laglandeestaugmentéedevolume,deconsistanceferme.Àlacoupe,sonaspectestblanchâtreoujaunâtre
etlégèrementlobulé.
Histologie : présence d’un abondant iniltrat lymphoïde intersiiel comportant de volumineux follicules lymphoïdes à
centregerminaif.
Unetransformaiononcocytairedescellulesthyroïdiennesestassociée.L’iniltratlymphocytairedétruitetremplaceprogressivementlesvésiculesthyroïdiennesetpeuts’accompagnerdecellulesgéantesmulinucléées.
L’évoluiondecetethyroïditepeutêtreémailléeparl’appariiond’unetumeurmaligne:lymphomeduMALT,carcinome
papillaire,tumeuroncocytaire…
B. Thyroïdite granulomateuse de DE QUERVAIN
Ceteafecionrarereprésente3%detoutelapathologiethyroïdienne.Elleestd’origineindéterminéeettoucheprincipalementlafemmed’âgemoyen.Elleévolueenunephaseaiguëdegoitresensibleavechyperthyréosepuischronique
conduisantprogressivementàl’hypothyroïdie.
Macroscopie:laglandeestirrégulièrementaugmentéedevolume,blanchâtreetfermeàlacoupe
Histologie:lesvésiculesthyroïdiennessontenglobéesetdétruitespardesgranulomesmacrophagiquescomportantdes
cellulesgéantesmulinuclééesdontlecytoplasmeconientdesrestesdesubstancecolloïde
C. Thyroïdite ibreuse de RIEDEL
Processusibreuxetinlammatoireintensedelathyroïdeetdesissuscervicauxadjacents.Lésiontrèsrare(0.05%)qui
survientchezl’adulteavecuneprédominancemasculine.Cliniquement,elleréaliseuneiniltraioncervicalecompressive
etdyspnéïsante.Sonorigineestinconnue,maisdesauto-anicorpsanithyroïdienssontsouventprésents.
Macroscopie:laglandeestdetaillenormaleouatrophique,remplacéeparunissublanchâtre,deconsistanceligneuse
quidépasselalogethyroïdienne,iniltrelesissusmousdevoisinageenenglobantlatrachéeetl’œsophage,simulantune
tumeurmaligne.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017/MODULEINFECTIEUXPHARMACOLOGIEINFECTIEUX-DCEM1/TOME1
177
Histologie
: le parenchyme glandulaire est détruit et remplacé par une ibrose collagène épaisse qui peut renfermer
quelquesfolliculeslymphoïdes.
II.3. PATHOLOGIE TUMORALE
Lestumeursprimiivesdelathyroïdeconsituentdeloinlestumeursglandulairesendocrineslesplusfréquentesdel’organismeetsonthabituellementrévéléesparunnodulepalpable.Ellessontengrandemajoritédenatureépithéliale,répariesenformesbénignesouadénomesetenformesmalignesoucarcinomes.
II.3.1 LES ADÉNOMES
Lesvéritablestumeursbénignesthyroïdiennesouadénomessontraresetsouventdiicilesàdiférencierd’unehyperplasie adénomateuse uni-nodulaire. Les adénomes se caractérisent par leur caractère solitaire et par une architecture
diférenteduissuthyroïdienadjacent.
Ilapparaîtàtoutâge,plussouventchezlafemmeautourdela5èmedécade.Ilsemanifesteparunnodulepalpable,dans
uncontexted’euthyroïdie
Macroscopie:ils’agitd’unnodulearrondi,solitairede1à5cm,totalemententouréparuneinecapsuleibreuse.Àla
coupe,ilestdeconsistanceetdecouleurvariable:blancgrisâtre,brunoubeige,charnuoucolloïde.Lesremaniements
kysiques,hémorragiques,ibreuxetcalciquessonthabituels.
Histologies
:latumeurestfaitedecellulesfolliculairesetreproduitunissuthyroïdiendontl’architecturepermetd’en
disinguer5principalesvariétés,selonlatailledesfollicules:
•Adénomenormo-folliculaire.
•Adénomemacro-folliculaire:lesvésiculessontplusgrandes,rempliesd’unecolloïdeépaisse.
•Adénomemicrofolliculaire:lesvésiculesontunelumièreréduiteouvirtuelle.
•Adénometrabéculaire:lescellulesfolliculairesseregroupentenbandesoutravées,sanslumièrescentrales.
Selonl’aspectdescellulesthyroïdiennes,ondisingue:
•Adénomeoncocytaire:àcellulesdeHürthleoucellulesoxyphiles,caractériséesparunabondantcytoplasmeéosinophile
inementgranuleuxetunnoyaurondexcentré.
•Adénomeàcellulesclaires:poseunproblèmedediagnosicdiférenielaveclecarcinomevésiculaireàcellulesclaireset
toutelésionnonthyroïdienneàcellulesclaires(parathyroïde,carcinomerénal)
II.3.1 LES TUMEURS THYROÏDIENNES MALIGNES
Lecancerthyroïdienestrare(1.5%detouteslestumeursmalignes).Letauxd’incidencestandardiséevariede0.8à5%
chezl’hommeet1.9à19.4%chezlafemme.Ilestrarechezl’enfantetfréquentchezlafemmeentre30et40ans.
Parmilesfacteursenvironnementauxincriminés,lesradiaionsionisantesjouentunrôleimportant(conirméaprèsl’accidentdeTchernobyl)
Cescancerssontdominésparlescarcinomes(90%dériventdescellulesvésiculaireset4à10%proviennentdescellules
C).Lestumeursconjoncivesetleslymphomessontrarissimes.
Lesrécentesétudesdebiologiemoléculaireontmisenévidencediférentesaltéraionsgénéiques:réarrangementde
RT/PTCoudeTRKetmutaiondeBRAFetdeRASdanslecarcinomepapillaireetmutaiondeRASetPAX8/PPARydansle
cancervésiculaire.
A Le carcinome papillaire
Déiniion:Lecarcinomepapillaire(CP)estdéiniparl’OMScommeunetumeurtypiquementconsituéedepapillesoude
vésiculesavecdescellulescomportantdescritèresnucléairescaractérisiques.
Épidémiologie:LeCPreprésenteprèsde90%descarcinomesthyroïdiens.Iltoucheplussouventlesjeunesfemmes
(sex-raio=3/1)auxalentoursdela3èmedécade.
Macroscopie:LatailleduCPesttrèsvariable,pouvantallerdelapeitelésiondemoinsde1mmà10cmouplus(la
moyenne est de 2 à 4 cm). L’aspect typique est celui d’une tumeur mal limitée de forme grossièrement nodulaire ou
étoilée,iniltrantleparenchymedevoisinage.Elleestblancgrisâtreetferme,àcentrescléreux.Ilpeutêtreencapsuléou
kysique.Lamulifocalités’observedans20%descas,avecounon-bilatéralité.
Histologie
Architecture:leCPestconsituéenproporionvariabledepapilles,devésiculesoudetravées.Lespapillescorrespondent
àdesvégétaionsendoigtsdegantconsituéesparunaxeconjoncivo-vasculaireetd’unebordureépithélialeunistraiiée,
faitedecelluleshautesàpolaritébouleversée
Cellules:cubiques,cylindriquesbassesoupolyédriques,plusgrandesquelescellulesnormales.Lescaractérisiquesnucléairesreprésententleseulcritèrediagnosique,primantsurlescritèresarchitecturaux:
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•augmentaiondelataillenucléaire
•clariicaiondunoyau(aspectenverredépoli):inconstant(50à70%)
•superposiionouchevauchementnucléaire
•irrégularitésdecontourdunoyau(imageencroissantdelune):constant
•incisures(aspectengrainsdecafé):quasiconstante
•pseudo-inclusions:trèscaractérisiques,présentesdans50%descas
Stroma:toujoursabondant,comporteuneibrosedensedesiègecentralresponsabledel’aspectétoilé.Lescalciicaions
sontfréquentesd’aspectlamellaireappeléescalcosphéritesoupsammomes,spéciiques,maisinconstantes(40à50%)
Variantes:Plusieursvariantessontdécrites.Oncitelemicro-CP(taille<1cm),leCPd’architecturevésiculaire,leCPàcelluleshautes,leCPàcellulescylindriques,leCPsclérosantdifus,leCPtrabéculaire,leCPoncocytaire……
Immunohistochimie
:LeCPexprimedesmarqueursspéciiquesduissuthyroïdien:lathyroglobulineetleTTF1.etcertainsmarqueursdemalignité:l’HMBE1,lacytokéraine19etlaGalecine3
Évoluion et pronosic:LeCPestunetumeurdebonpronosic,dotéed’agressivitélocale.Elleestlymphophile(envahissementsganglionnaireslocorégionauxdans30à50%descas),essaimantpeuàdistance(6à14%).
B Le carcinome vésiculaire (folliculaire)
Déiniion:Lecarcinomevésiculaire(CV)estdéiniparl’OMScommeunetumeurépithélialemaligne,desouchevésiculaire,necomportantpasdecritèresnucléairesduCP.
Épidémiologie:Ilreprésente5à15%descarcinomesdelathyroïdeetsurvientavecprédilecionchezlafemmeavecun
âge moyen de survenue décalé de plus de 10 ans par rapport à celui du CP
Macroscopie:LeCVsimuleleplussouventunadénome.Ilseprésentesousformed’unemassearrondie,>1cmavecune
capsuleibreuseépaisse.Àlacoupe,l’aspectestcharnu,beigegrisâtreavecrarementdesremaniementshémorragiques
etkysiques.LesCVfranchementinvasifsontunecapsuleirrégulière,avecdeszonesdedéhiscence.
Histologie:Laproliféraionreproduitunaspectdiférenciésurleplanarchitecturaletcytologiqueprochedeceluid’un
adénomemicrovésiculaireoutrabéculaire.Lessignesdemalignitépeuventêtrediicilesàétabliretreposentsurlaprésence de signes d’invasion et d’agressivité représentés par une efracion capsulaire et/ou des emboles vasculaires.
Évoluion et pronosic:L’extensionextrathyroïdienned’unCVmêmetrèsinvasifsestrareetapparaîttardivement.Les
récidiveslocalessontraresetladisséminaionsefaitesseniellementparvoieveineuse(15à30%)avecdeuxsitesmétastaiquespréféreniels:poumonetos.Ilestdebonpronosicavecunesurvieglobalede75à85%.
C Le carcinome peu diférencié
Déiniion:Carcinomedesouchevésiculaire,quioccupe,tantsurleplanmorphologiquequ’évoluifuneposiionintermédiaireentrelescarcinomesdiférenciés(CPetCV)etlecarcinomeindiférencié(anaplasique).
Épidémiologie:Ilreprésenteenviron4%descancersthyroïdiens,ettoucheles2sexesâgésde55à60ans.
Macroscopie:Lataillediférenciéeestsupérieureàcelledescarcinomesdiférenciés(3à5cm).Àlacoupe,latumeurest
solide,blanc-grisâtrefermeoufriable,parseméedefoyersdenécrose.L’encapsulaionestvariable,souventincomplète,
avecprésencedemassifstumorauxsatellitesdansleparenchymeadjacent.
Histologie:Lescritèresdiagnosiquessont:
• Une architecture solide/trabéculaire/insulaire
•DesnoyauxdépourvusdecaractérisiquesnucléairesduCP
•Indexemitoique>3/10champs
• Nécrose tumorale
Évoluion et pronosic:Lesrécidiveslocalesetl’envahissementganglionnairesontfréquents.Lesmétastasesàdistance
sontcaractérisiques.Environ20%desmaladesseprésententàunstaded’embléemétastaique(poumon,os,cerveau,
peaufoie).Lasurvieà5ansestde50%.
D Le carcinome indiférencié (anaplasique)
Déiniion:Tumeurhautementagressive,composéedecellulesindiférenciées,d’originevésiculaire.
Épidémiologie:Ilestrare(1à2%descarcinomesthyroïdiens)etsurvientchezdessujetsâgésdeplusde50ans,leplus
souventdesexeféminin(sex-raio=1/3à1/4).
Macroscopie:Tumeurnécroiqueethémorragiqueenvahissantunegrandeparieoulatotalitédelaglandethyroïdeet
présentantsouventuneextensionextrathyroïdienne.
Histologie:Laproliféraionnereproduitpasdestructuresvésiculairesnipapillairesetpeutprendre3aspects:
•Desnappesdifusesdecellulesfusiformesatypiquessimulantunsarcome;
•Desnappesdifusesdecellulesanaplasiquesavecdescellulesgéantesmulinucléées;
•Desmassifsdecellulespseudo-malpighiennessimulantuncarcinomeépidermoïde.
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L’examenimmunohistochimiqueestpariculièrementuilepourlediagnosicdiférenielenmontrantl’originethyréocytairedescellules(Thyroglobuline)
Évoluion pronosic:Lecarcinomeanaplasiqueestunedestumeurslesplusagressivesdel’organisme:60%dedécès
apparaissentavant6mois.Ilréaliseunetuméfacioncervicalecompressivedecroissancerapideavecdesmétastasescervicalesetviscéralesdans1/3descas.Lasurvieà5ansvariede0à14%.
E Le carcinome médullaire
Lecarcinomemédullaire(CM)sedéveloppeàparirdescellulesparafolliculairesàcalcitonine(cellulesC)etentredece
faitdanslecadredestumeursduSystèmeEndocrinienDifus.Ellereprésentemoinsde10%destumeursmalignesdela
glandethyroïde.
LeCMestleplussouventsporadique,paropposiionàsesformesfamilialesquireprésentent20à30%descas(transmissionautosomiquedominante).Cesformesfamilialespeuventalorsentrerdanslecadred’unsyndromedesNéoplasies
EndocriniennesMuliples(MENIIetMENIII),s’associantàdestumeursdelasurrénale,desparathyroïdes,desmuqueuses,
desnerfsoculairesetàdesanomaliesdusquelete.
Macroscopie:Latumeuresttypiquementarrondiebienlimitéeetnonencapsulée,fermeetblanchâtredetaillevariée,
allantdequelquesmmàplusieurscm.Plusrarementellepeutréaliserunetumeurdegrandetailleenvahissantunegrande
parieoulatotalitédelaglande.
Histologie:LeCMsecaractériseparuneproliféraiondescellulesCaccompagnéed’unstromaamyloïde:
Les cellulessontpeites,arrondiesouunpeuallongées,formantdeslobulesetdestravéesséparésparunricheréseau
capillaire.Àl’examenimmunohistochimique,ellessontposiivesaveclesanicorpsani-Calcitonineetani-ACE(anigène
carcino-embryonnaire)etsontnégaivesaveclesanicorpsani-Thyroglobuline.
Le stroma tumoralestibro-hyalin,abondantetconientdesdépôtsamyloïdes.Danslesformesfamiliales,latumeurs’associeàunehyperplasiedescellulesCdansleresteduparenchymeglandulaire.
Évoluion et pronosic:Sonpronosicestintermédiaireentreceuxdescarcinomesdiférenciésetdescarcinomesindiférenciésavec60%desurvieà5ans.
F. Les tumeurs non épithéliales
F. 1. Les lymphomes
Lelymphomethyroïdienestrare(1à5%destumeursdelathyroïde).C’estl’apanagedelafemmede60à65ans.Ilse
développegénéralementsurdeslésionsautoimmunespréexistantescommelathyroïditedeHashimoto.Lamajoritésont
deslymphomesdifusàgrandescellulesB(75%),développésdenovooupartransformaiond’unlymphomeMALT.
F.2. Tumeurs conjoncives
Excepionnelles:angiosarcome,léiomyome,léiomyosarcome,schwannome,paragangliome,tumeuribreusesolitaire…
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PATHOLOGIE DE L’HYPOPHYSE
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Citerlesprincipaleslésionsresponsablesd’uneinsuisancehypophysaire.
2. Décrirelesprincipauxélémentslésionnelsdel’hypophyseaucoursdusyndromedeSheehan.
3. Classerlesadénomeshypophysairesselonlescritèresmacroscopiques.
4. Enumérerlestypesfoncionnelsdesadénomeshypophysairessecrétantetpréciserleursprincipauxcaractèresmorphologiques.
5. Citerles2groupesd’adénomesnonsecrétantsideniiéssurlescritèrescyto-foncionnels.
6. Enumérerlesprincipalescomplicaionsnonendocriniennesdesadénomesanté-hypophysaires.
7. Décrirebrièvementlecraniopharyngiome.
8. Préciserles2typesd’hyperplasieréacionnellehypophysaire.
Connaissances pré-requises :
• Moduled’histologie:glandehypophyse.
• Moduled’anatomie:systèmenerveuxcentral.
Acivités d’apprenissage :
• Anatomiepathologiquef.Cabanne,j.L.Bonenfant,ed.Maloine.
• Ackerman’ssurgicalpathologyj.Rosaï,vol2,ed.Mosby.
INTRODUCTION
•Leslésionsdelaglandehypophysesontdenaturesdiverses,maisellessontprincipalementreprésentéesparlespathologiesvasculaireettumorale.
•Lesafecionsquis’accompagnentd’uneaugmentaionoud’unediminuiondelaproduciondeshormoneshypophysairesontunretenissementsurlesglandesefectrices«secondaires»etmêmesurlesorganesciblesdecesdernières.
•Lapathologienéoplasiquedel’antéhypophyse,dominéeparlestumeursbénignespeuts’accompagnerd’unretenissementlocal,généraloulesdeuxàlafois.Lediagnosicprécocedeceslésionspermetd’éviterl’installaiondecomplicaionsgraves.
Laclassiicaionactuelledestumeursanté-hypophysairesreposesurl’ideniicaiondelastructureetdelafonciondes
cellulestumoralesetabénéiciénotammentdel’apportdel’immunohistochimiequiapermisunemeilleurecompréhensiondespropriétésfoncionnellesdesadénomessecrétantsetnonsecrétants.
INSUFFISANCE HYPOPHYSAIRE
I-INFL
AMMATIONS:
1) Les inlammaions aiguës:Lesinfecionshypophysairesaiguësd’originebactériennesontrares.Ellespeuventêtre
duesàuneméningitepurulente,uneoitemoyenneouunethrombophlébitedusinuscaverneux.
2) Les inlammaions Chroniques :
a) Inlammaions Granulomateuses:Peuventêtreatribuablesàlatuberculoseouàuneinfecionfongique.Lasarcoïdoseetlasyphilisontétédécrites.Laglandeestlesiègedelésionsgranulomateusesépithélioïdesetgigantocellulaires.
b) Hypophysite auto-immune (appelée hypophysite lymphocytaire) :elleestcaractériséeparuneintenseiniltraiondulobeantérieurdel’hypophysepardesamaslymphoïdesdétruisantlescordonsdecellulesglandulaires.Elle
n’entraînequerarementuneinsuisancehypophysaireets’accompagneparfoisd’autresafecionsauto-immunes:
thyroïdiennes,coricosurrénaliennes,gastriques…
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181
II
–SURCHARGES –INFILTRATIONS :
Ellespeuventcorrespondreà:
1- Des dépôts amyloïdesaucoursd’uneamylosegénéralisée,maissouventsansretenissementfoncionnel.
2- Une pigmentaion hémosidériniquemodéréeouintense,descellulesdel’adénohypophyse(notammentlescellulesà
gonadotrophines)aucoursdel’hémochromatose.
3- Une hisiocytose langerhansienne (hisiocytoseX)caractériséeparuneiniltraiondel’hypophysepardescellulesde
langerhansavecprésencedecellulesàcytoplasmespumeux(maladiedeHand-Schüller-Chrisian).
4- Des surcharges en Glycosamino-glycanes au cours des mucopolysaccharidoses; l’insuisance hypophysaire y est
néanmoinstrèsrare.
III-PATHOLOGIE VASCULAIRE :
1- Nécrose focale : elle peut se voir dans le lobe antérieur de l’hypophyse, liée esseniellement à un athérome de la
caroideinterneoudesesbrancheshypophysaires,àunethrombosedusinuscaverneuxsecondaireàuneméningite
purulenteoutuberculeuse,àunehypoxiesévère,uncollapsusprolongé.Lefoyerdenécroseévolueraverslaibrose
quipeutdétruiresecondairementlescellulespersistantes(hypopituitarismedesurvenuediférée).
2- Nécrose massive du lobe antérieur est beaucoup plus rare et habituellement associée à un état de choc d’origine obstétricale.Elleestappeléedecefait:nécrosedupost-partumousyndromedeSheehan.
Histologiquement,ils’agitd’unenécroseischémiqueoud’uninfarcissementhémorragiquedelaglandehypophysesecondaireàuneischémiedusystèmeportehypophysaireoudescapillairesdulobeantérieur.
L’insuisancehypophysairenesemanifestequ’encasdedestruciondeplusde90%delaglande.
TUMEURS HYPOPHYSAIRES
I ADÉNOMES :
Ilsconsituentlestumeurslesplusfréquentesdel’antéhypophyseformantenviron10à15%destumeursintracrâniennes.
1-1-CARACTÈRES MORPHOLOGIQUES GÉNÉRAUX :
L’adénomehypophysairecorrespondàuneproliféraioncellulaireautonome,relaivementhomogène,d’architectureendocrinoïde,difuse,sinusoïdaleoupapillairerefoulantleresteduparenchymeglandulaire.
1-2-CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE (ANATOMO-RADIOLOGIQUE) : ANNEXE 1
a-Microadénomes : leur taille est inférieure à 10 mm.
Ilssontsubdivisésen:
*Stade 0 :desiègeintrahypophysaireouintrasellairestrict.
*Stade I :ilsentraînentdesmodiicaionsintrasellairesmineures(érosion-bombementlocalisé).
b-Macro-adénomes : leur taille dépasse 10 mm.
Ilssontsubdivisésselonleurextensionen:
Stade II :macro-adénomeenclossansefracionsellairemaisavecparfoisuneexpansionsuprasellaire.
Stade III:macro-adénomeavecenvahissementetdestrucionlocalisésduplanchersellaireetefraciondusinussphénoïdal±expansionsuprasellaire.
Stade IV:tumeuravecenvahissementdifus:destrucionduplanchersellaireetenvahissementdifusdusinussphénoïdal
±expansionsupra-sellaire.
Lesmacro-adénomespeuventateindrelessinuscaverneux,lapost-hypophyse,l’hypothalamus,leIIIémeventriculeetle
cerveau.
Ilsexercentunecompressionsurlaigepituitaire,lesnerfscrâniensetlechiasmaopique.
1-3-CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE ET FONCTIONNELLE :
Ils’agitd’uneclassiicaioncytofoncionnelle,tenantcomptedutypedesécréionhormonaledesadénomeshypophysaires
miseenévidenceparlestechniquesimmunohistochimiques(IHC)
Lesadénomespeuventêtreacifsserévélantcliniquementparl’efetdeleurproduitdesécréion.
Dansenviron1/3descas,ilssontcliniquementnonsecrétants.Ilsateignentalorssouventunetailleimportanteentraînant
deslésionsdedestrucionetdecompressiondesstructuresdevoisinage.
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a-adénomes secrétants :
Ilssontsubdivisésen:
*Adénomes mono-secrétants :
• Adénomes à prolacine:(>30%).Cesontlesplusfréquentsetleplussouventtraitésmédicalement.
Ils entraînent chez la femme un syndrome Aménorrhée-Galactorrhée et peuvent se manifester chez l’homme par une
atrophietesiculaire,gynécomasie.
Lesadénomesàprolacinepeuventseprésentercomme:
-desmicroadénomescernésd’unepseudo-capsule.
-oudesmacro-adénomesenvahissentsouventlesphénoïdeetlenasopharynx.
Cytologiquement,lescellulesadénomateusesrenfermentdanslagrandemajoritédescasdesgranulesdesécréionpeu
nombreuses(prolacine-posiifsenI.H.C)
• Adénomes à G.H :
Ilssontresponsablesd’acromégalieoudegiganisme.Lediagnosicestfaitsouventtardivement,carleurévoluionest
insidieuse.Ilsonttendanceàêtreagressifslocalement.
Ondisingue:
- desadénomesàGH,àcellulesdensémentgranulaires,decroissancelente.
- desadénomesàGHàcellulesfaiblementgranulairesprésentantparfoisunpléomorphismenucléaire,quitendentàêtre
plusinvasifsavecunrisquederécidiveplusélevé.
• Adénomes à ACTH (8 à 9 %) :
Ilssontresponsablesd’untableaucliniquedesyndromedeCushing.Cesadénomessontesseniellementconsituésde
cellulesdensémentgranulaires.
Lestumeursfaiblementgranulairessonttrèsraresetplusagressiveslocalement.
•AdénomesàGonadotrophines(FSH,LH)
•AdénomesàT.S.H:rares.Ils’agitenpariculierdemicroadénomes.
*Adénomes pluri secrétants :
Ilss’observentenpariculierchezl’enfantetfontparfoisparied’unsyndromeM.E.NtypeI(néoplasiesendocriniennes
muliples)ondisinguelesadénomesàGHetàprolacineetlesautresadénomesplurisecrétantsinclassables.
b-Adénomes non secrétants :
Lesadénomesnonsecrétantsentraînentuneatrophieduparenchymeglandulairerésiduel,retenissantprogressivement
surlasécréiondeshormoneshypophysairesselonl’ordresuivant:Gonadotrophines,TSH,GH,ACTH.
Cesadénomespeuventêtre,àl’examenimmunohistochimique:
a. non foncionnels:cesontlestumeursnonsecrétanteslesplusnombreuses(>75%).Ellessontconsituéesdecellules
oncocytairesoudecellulessouches.
b. foncionnels:certainsadénomes,sansexpressionclinique,renfermentdansleurcytoplasmedesgranulesdesécréion.Exemple:«adénomeàACTHsilencieux».
II CRANIOPHARYNGIOME
C’estunetumeurdysgénéiquedéveloppéeàparirdesvesigesdelapochedeRathke(canalcraniopharyngé).Cetetumeursolideet/oukysique,souventsupra-sellaireestconsituéedecordonsdecellulespavimenteusesavecdesglobes
cornés.Lescellulespériphériquesdescordonssedisposentenpalissadesalorsquelazonecentraleestd’aspectspongieux
etparfoiscreuséedekystes.
Descalciicaions,momiicaionscellulairesetossiicaionspeuventsevoir.
Lecraniopharyngiometouchespécialementl’enfantetl’adolescent.Sonimportancecliniquedépenddelacompression
hypothalamique,duchiasmaopiqueetdutroisièmeventricule.
III TUMEURS MALIGNES :
Ellessontraresetpeuventêtreprimiivesousecondaires(Métastases:Incidence1-3%detouslescancers.Lecarcinome
mammaireestlesiteprimiifleplusfréquent).
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LES HYPERPLASIES
Unehyperplasiehypophysairepeutêtre:
•Primaire(idiopathique)
•Secondaire,pertedelarétro-inhibiion(hypogonadisme,hypothyroïdie...)
•Teriaire,découled’unesimulaionhypothalamique
Elleconsisteenuneprédominancedecertainstypescellulairesépithéliauxantéhypophysairesrésultantsoitdelamuliplicaionetdel’augmentaionabsoluedel’undestypescellulaires,soitdelatransformaiond’untypeenunautretype.
C’estdanslapremièreéventualitéquelaglandeaugmentedepoidsetdevolumeetprendunaspectpseudotumoral.
ANNEXES
ANNEXE 1
CLASSIFICATION ANATOMORADIOLOGIQUE DES ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES
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PATHOLOGIE DES SURRENALES
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1- énumérerlesprincipaleslésionsd’originecirculatoireetleursconséquences.
2- citerlescausesdesdystrophiesmétaboliques.
3- énumérerlesdiférentstypesdesurrénalitesaiguës.
4- décrirelesaspectshistologiquesdessurrénaliteschroniques.
5- décrirel’aspectmacroscopiqueethistologiquedel’hyperplasiecérébriformedessurrénales.
6- énumérerlesdiférencesmorphologiquesopposantl’hyperplasiedifusebilatéraleàl’hyperplasienodulairedelasurrénale.
7- décrirelesaspectsmacroscopiquesethistopathologiquesdestumeursprimiivesdelacoricosurrénale.
8- citerlestumeursprimiivesdelamédullo-surrénale.
9- décrirelesparicularitésmorphologiquesetévoluivesduphéochromocytome.
Connaissances pré requises :
• Histologiedesglandessurrénales.
• Physiologiedesglandessurrénales.
• Mini-module:tumeursdusystèmenerveuxpériphérique.
Acivités d’apprenissage :
• AnatomiepathologiqueF.Cabanne&J.L.Bonenfant,Ed.Maloine.
• Ackerman’sSurgicalPathologyJ.Rosai,vol.1,Ed.Mosby.
INTRODUCTION
Laglandesurrénaleestconsituéededeuxorganesendocrinesdefoncionetd’origineembryologiquedisinctes:lacoricosurrénaleetlamédullosurrénale.
Leurspathologiesetlesmanifestaionscliniquesquienrésultentsontdecefaitdiférentes.Lecortexsurrénalienpeutêtre
lesiègedelésionsinlammatoiresetdystrophiquesainsiquedeprocessushyperplasiquesettumoraux.Cesdernièressont
soitfoncionnellessoitlatentessurleplanclinique.
Lapathologiedelamédullosurrénaleestdominéeparleslésionstumoralesquifontégalementpariedestumeursdu
systèmenerveuxpériphérique.
I SANOMALIES DE DÉVELOPPEMENT
:
1-HYPOPLASIE CONGÉNITALE :
Deuxtypessonthabituellementindividualisés:
- l’hypoplasiedetypeanencéphalique(observéechezlesmort-nésanencéphales),caractériséeparlaprésencedesurrénalesdepeitetaille,dépourvuesdecortex.
- l’hypoplasiecytomégalique,caractériséepardessurrénalesdepeitetaille,comportantuncortexforméuniquementde
cellulestrèsvolumineusesàcytoplasmeéosinophile,ressemblantauxélémentscellulairesducortexfœtal.
2-LES ECTOPIES SURRÉNALIENNES :
Desîlotsdecortexsurrénaliensontparfoissituésdanslagraisserétropéritonéale,lesreins,lelongdesveinesovariennes
ouspermaiques,lestesiculesetexcepionnellementlesovaires.
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II
–PATHOLOGIE CIRCULATOIRE :
Elleestleplussouventsecondaireàunehémorragieintraparenchymateuse,pouvantentraîneruneinsuisancesurrénalienneaiguë.
Macroscopiquement,laglandeestaugmentéedevolume,tendueetrougeàlacoupe.
Àl’examenhistologique,lecortexetlamédullairesontlesièged’uneiniltraionhémorragiqueentraînantlanécrosedes
cellules.
L’hémorragiesurrénalienneserencontredansdescirconstancespariculières:
1- NOUVEAU–NÉ :
L’hémorragiesurvientlorsd’accouchementdiicile,d’unnouveau-néobèse
Cetehémorragieestétendueetbilatérale.Elleseraitdueautraumaismeetàl’anoxie.
2- ENFANTS :
L’hémorragiesurrénalienneestunecomposantedusyndromedewaterhouseetfriderichsen.C’estunesepicémieàméningocoque,entraînantunehémorragiesurrénaliennebilatérale.
3-ADULTE :
L’hémorragiesurrénaliennesurvientchezlesgrandsbrûlés,àlasuited’uneintervenionchirurgicaleoulorsd’untraitementanicoagulant.
III-PATHOLOGIE DE SURCHARGE :
Leslésionssontsecondairesàl’accumulaiondepigments,delipidesdanslescellulesducortexsurrénalien.
1-SURCHARGES PIGMENTAIRES :
1-1-L’HÉMOSIDÉRINE :
Aucoursdel’hémochromatoseidiopathique,l’ateintesurrénalienneestretrouvéedans75%descas.Elleentraînehabituellementuneaugmentaionduvolumedel’organe,dontlacouleurdevientrouille.
Lasurchargedébutedanslazoneglomérulée,puisateintlesautrescouchesducortexsurrénalien.lamédullo-surrénale
estleplussouventnormale.Àlacoloraiondeperls,lepigmentprenduneteintebleuePrusse.
2-2 –LA LIPOFUSCHINE :
Lalipofuschine,pigmentdecouleurjaunebrun,estprésenteenpeitequanitédanslacoucheréiculée.Elledevientabondantechezlevieillardetaucoursdesmaladieschroniquescachecisantes.
2-SURCHARGES NON PIGMENTAIRES :
Lasurchargeglycogéniqueestsignaléeaucoursdudiabète,tandisquel’accumulaiondeslipidesdanslescellulesducortex
estrencontréeaucoursdesxanthomatosesprimiivesfamiliales.
IV-LES INFLAMMATIONS DE LA SURRÉNALE :
Onlessubdiviseensurrénalitesaiguësetchroniques.
A. SURRÉNALITES AIGUËS :
Ellessontd’originebactérienneouvirale.
1-SURRÉNALITES BACTÉRIENNES :
1-1 Surrénalites suppurées :
Ellesserencontrentchezlesnourrissonsateintsdestaphylococcémie,etchezlesadultesdanslessuitesdegastrectomie
etdecolectomie.Àl’examenhistologique,ontrouveplusieursfoyersnécroiquessuppurésdanslecortexsurrénalien.
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1-2.surrénalite
nécrosante :
Elleestconstatée,lorsdeladiphtérie,maisaussidanslascarlaineetcertainessepico-pyohémies.
Àl’histologie,enplusdesfoyersnécroiques,lescellulesducortexperdentleurslipidesintracytoplasmiques.
1-3.surrénalite nodulaire :
Elleestl’apanagedelalistériose.Lasurrénaleestparseméedemicronodulesdontlecentreestoccupépardesdébris
nécroiquesbordésenpériphériedemonocytes.LacoloraionauGrammetenévidencelesgermessousformedebâtonnets,auseindesdébrisnécroiques.
2-SURRÉNALITES VIRALES :
2-1.surrénalite herpéique :
Elleapparaîtchezlenouveau-né,quicontractelevirusàparird’unherpèsgénitaldelamère.Àl’histologielasurrénale
comportedesfoyersdenécrose.Desinclusionsnucléairessontobservéesdanslescellulesépithélialesconservées.
2-2.surrénalite à cytomégalovirus :
Elletoucheleprématuréoul’adulteprésentantunsyndromeimmunodéicitaireacquis(S.I.D.A).
Àl’histologie,lesnoyauxconiennentunegrosseinclusionarrondie,entouréeparunhaloclair,réalisantl’aspectclassique
en«œild’oiseau».Uniniltratlymphocytaireestretrouvéauseinduparenchymesurrénalien.
2-3. Autres surrénalites virales :
Surrénaliteàviruscoxsackie,surrénalitedelavaricelle…
B. SURRÉNALITES CHRONIQUES :
1-TUBERCULOSE :
C’estunetuberculoseibrocaséeusechroniquequidétruitlecortexetlamédullairedesdeuxglandessurrénales.
2-SURRÉNALITE AUTO-IMMUNE :
Desphénomènesd’auto-immunisaion,souventassociésàungroupeissulaireHLA–B8ouDW3,sontcertainementà
l’originedecetesurrénalite.Àl’histologie,ilexisteuneraréfaciondescellulesducortex,remplacéesparuneibroseetun
iniltratlymphocytaireetplasmocytaire.
Elleconsitueaveclatuberculoselaprincipaleéiologiedel’insuisancesurrénaliennechroniqueoumaladied’Addison.
3-AUTRES SURRÉNALITES CHRONIQUES :
Lessurrénalitesparasitairessontrares.Lesparasitosesencausesontl’histoplasmoseetlablastomycose.
V-HYPERPLASIES SURRENALIENNES:
Ceslésionssontcaractériséesparl’augmentaiondunombredescellulesducortex.
A-HYPERPLASIES CONGÉNITALES :
1-HYPERPLASIE CÉRÉBRIFORME :
Elles’observechezlenouveau-néetl’enfantetrésulteesseniellementd’undéicitenC21hydroxylasequiperturbela
synthèseducorisoletentraîneunehypersécréionréacionnelled’ACTH,avecsimulaiondelasécréiondesandrogènes.
Parconséquent,onauraselonlesexe,unpseudohermaphrodismefémininouunepseudopubertéprécoce.
EncasdedéicitenzymaiqueenC11hydroxylase,lemétabolismedel’aldostéroneserabloquéavecaugmentaiondela
sécréionde11desoxycoricostérone.Ilenrésulteunehypertensionartériellesurajoutéeauxefetsdel’excèsd’androgènes.
Àl’examenmacroscopique,cesontdeshyperplasiessouventtrèsimportantes,ateignantparfois6à8gr.Lessurrénales,
trèsvolumineuses,ontunesurfaceparcouruepardessillonsprofondsdélimitantdeslanguetessaillantes:aspectcérébriforme.
Leissucellulo-adipeuxvoisinestparsemédepeitsnodulescoricosurrénaliensatachésàlaglandeparunmincepédicule
conjoncivo-vasculaire
Àl’examenhistologique,laplupartdescellulessontdetypecompact;ellesformentdestravéess’étendantàlamédullaire.
Surleplangénéique,l’hyperplasiecérébriformedessurrénalesestdueàuneenzymopathieconsituionnelle,transmise
surlemodeautosomiquerécessif.
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2-L’
LIPOÏDIQUE
:
C’estunehyperplasiesurrénaliennecongénitale,pardéicitenzymaique,touchantesseniellementla20-22desmolase.
Àl’examenmacroscopique:lesglandessontaugmentéesdevolume,sontbosseléesetdecouleurjauneàlatranchede
secion.
Àl’histologie:lescellulescoricalesspongiocytairessontbourréesdevacuolesetdecristauxdecholestérol.Desfoyersde
nécroseetdecalciicaionsontégalementnotés.
B- HYPERPLASIES ACQUISES :
Ondisinguedeuxtypes:
1-HYPERPLASIE DIFFUSE BILATÉRALE :
ElleserencontreaucoursdessyndromesdeCushing.Elleestsecondaireàunesimulaiondel’axediencéphalo-hypophysaireavecsécréionaugmentéed’ACTH,oubienelleestsecondaireàunesécréiond’ACTHlibrepardestumeursmalignes:
carcinomeàpeitescellulesbronchiques,tumeurduthymus…
Àl’examenmacroscopique:laglandeestaugmentéedevolumedecouleurbrunâtre.
Àl’examenhistologique:l’hyperplasieportesurleszonesfasciculéesetréiculées.
2-L’HYPERPLASIE NODULAIRE :
Elleestresponsabled’environ30%dessyndromesdeCushing.
Àl’examenmacroscopique:lessurrénalesaugmentéesdetaille,présententàlacoupedesnodulespouvantateindre
2,5cmdediamètre.
Àl’examenhistologique:lesnodulessontformésdespongiocytes,oudecellulescompactes.
VII .LES TUMEURS DE LA SURRÉNALE :
A- LES TUMEURS DE LA CORTICOSURRÉNALE :
1-LES ADÉNOMES :
Cesontdestumeursbénignesàlabasedetroissyndromessurrénaliens:
-syndromeadréno-génital.
-syndromedeCushing.
-syndromedeConn.
Macroscopie : les adénomes réalisent une formaion arrondie ou ovalaire, biencirconscrite.ces nodules pèsent de 2 à
40gr.Àleurcontactlacoricosurrénaleestvoloniersatrophique.
Histologiquement:ilssontformésdecordonscellulairesséparéspardeinscapillairessinusoïdes.Lescellulespeuventêtre
detypecompactouspongiocytaire.Lesirrégularitésnucléairessontnombreuses.Iln’existepasdediférencesigniicaive
del’aspecthistologiquedesadénomesselonlesyndromeengendré.
2-LES TUMEURS MALIGNES OU CORTICOSURRÉNALOMES MALINS :
Ilssontàlabased’uncertainnombredesyndromesdeCushingetdesyndromesadréno-génitaux.
Macroscopie:lescoricosurrénalomessontleplussouventunilatérauxetseprésententsousformedetumeursvolumineuses,jaunâtres,nécroiquesquipeuvents’étendreverslesorganesdevoisinage.
Histologie:lecarcinomecoricosurrénalienmontreunpolymorphismecellulairemarqué,desnoyauxgéantsetbizarres,
desmitosesnombreusesetatypiques,ainsiquedesfoyersd’hémorragieetdenécrose.
B- LES TUMEURS PRIMITIVES DE LA MÉDULLOSURRÉNALE :
La médullosurrénale comporte esseniellement des cellules chromaines : les phéochromocytes, auxquels se mêlent
quelquescellulesganglionnairesetdescellulessustentaculaires.Lesprincipalestumeursmédullo-surrénaliennessont:
1-PHÉOCHROMOCYTOME :
C’estunetumeurleplussouventunique.Lesphéochromocytomesmuliples(environ5%descas)fontpariedesnéoplasiesendocriniennesmuliples(MEN),ex:MENIIaousyndromedesipple.
Àl’examenmacroscopique:ils’agitdetumeurs,bienencapsulées,pesant,enmoyenne100gr.Àlacoupe,leurcouleur
estgris-pâle.
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188
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Àl’examenhistologique,laproliféraionestcomposéedephéochromocytesmaturesdetaillevariée,àcytoplasmebasophile,inementgranuleux.Lesgranulaionscytoplasmiquessontmieuxvisiblesaprèsimprégnaionchromiquelescellules
sedisposententravéesépaisses,séparéespardescapillairessinusoïdes.Lesmitosessontpeufréquentes.
Lephéochromocytome secrètel’adrénalineetlanoradrénalineets’accompagned’unsyndromed’HTApermanenteou
paroxysique.
Environ10%desphéochromocytomessontmalinsets’accompagnentdemétastases.
Destumeurssimilairesauphéochromocytomepeuventsedévelopperendehorsdessurrénalesàparirdesélémentsdu
systèmeparaganglionnaire:ellessontdésignéesparletermeparagangliome.
2- OB LASTOME SURRÉNALIEN
:
C’estunetumeurembryonnaire,survenantchezl’enfanttrèsjeune.
Macroscopiquement:c’estunemassetumoralevolumineuse,grisâtre,nécroiqueethémorragique.
Histologiquement:lescellulestumorales,depeitetaille,ànoyaufoncéethyperchromaique,sedisposentennappes.Par
ailleurs,desrosetesneuroblasiquesfaitesd’unezonecentraleibrillaireentouréed’unecouronnedecellulestumorales
sontfacilementideniiables.
L’évoluionestmortelle,avecmétastaseshépaiquesetosseuses.
3-GANGLIONEUROME :
C’estunetumeurvolumineuse,blanchâtre,dure,ibreuse.Elleestconsituéedecellulesschwanniennesdansunfeutrage
ibrillaireetdecellulesganglionnairesdegrandetaillerenfermantdescorpsdeNissel.
L’évoluionestbénigne.
C – TUMEURS SECONDAIRES :
L’ateintesurrénalienneestfréquentelorsdesleucémies,lymphomesetmélanomes.
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189
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES GLANDES PARATHROIDES
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1-
2-
3-
4-
citerlescadreséiopathogéniquesdeshyperparathyroïdies.
décrirelesaspectsmacroscopiquesethistopathologiquesdeshyperplasiesparathyroïdiennes.
décrirelescaractèresanatomo-pathologiquesdesadénomesparathyroïdiens.
citerlesélémentsmorphologiquesdisincifsentrelesadénomesetleshyperplasiesdesparathyroïdes.
5- préciserlescritèrespermetantd’airmerlamalignitéd’unetumeurparathyroïdienne.
6- énumérerlesprincipalesmanifestaionssystémiquesliéesàl’hyperparathyroïdie.
7- citerlescausesdeshyperparathyroïdies.
Connaissances pré requises :
• Histologiedesglandesparathyroïdes.
• Physiologiedesglandesparathyroïdes.
Acivités d’apprenissage :
• Anatomiepathologiquef.Cabanne&j.L.Bonenfant,ed.Maloine.
• Ackerman’sSurgicalPathologyJ.Rosaï,vol.1,Ed.Mosby.
INTRODUCTION
Lestroublesdel’acivitéfoncionnelledesglandesparathyroïdescorrespondentsoitàdeshyperparathyroïdiesdecauses
diversessoitàdeshyperparathyroïdies(primaires,secondairesouteriaires).
Leshyperparathyroïdiessontexpliquéesenbonneparieparlesparicularitésanatomiquesetembryologiquesdesglandes
parathyroïdes.
Lesétatsd’hyperparathyroïdiessontdominésparleshyperplasiesetlestumeursbénignes.Certaineshyperparathyroïdies
primairesontuncaractèrefamilialets’observentdanslecadred’unsyndromedeNéoplasiesEndocriniennesMuliples
(M.E.N).
Unehyperparathyroïdiepeutavoirunretenissementsystémiqueetengendrernotammentdeslésionsosseusesetrénales.
Lesprocessushyperplasiquesettumorauxdesglandesparathyroïdesontdesparicularitésmorphologiquesquipeuvent
poserdesdiicultésdediagnosichistopathologique.
I– LES HYPERPARATHYROIDIES :
Cetermedésignelescondiionspathologiquesassociéesàuneproducionpersistantedeparathormone(PTH)
Ellespeuventcorrespondreàdeshyperparathyroïdies:
•Primaires:ellessontsoitsporadiquessoitfamiliales.Danslaformefamiliale,ellespeuvents’inscriredanslecadred’un
syndromedesNéoplasiesEndocriniennesMuliples.
•Secondaires:cesontdeshyperparathyroïdiesconsécuivesàuneinsuisancerénalechroniqueouencoreàunemalabsorpionintesinale.
•Teriaires:cetermes’appliqueàcertaineshyperparathyroïdiessecondairesaucoursdesquellesuneouplusieursglandes
deviennentautonomes.
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190
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Certainsétatsd’hyperparathyroïdiessontenrapportavecunesécréionectopiquedePTHpardestumeursnonparathyroïdiennes.Exemple:carcinomebronchiqueourénal.
I-1.
SHYPERPLASIES PARATHYROÏDIENNES
:
Ils’agitd’uneaugmentaiondelatailleglandulaireavecunedensitécellulaireaccrueethypersécréiondePTH.Ondisinguedesformesprimiivesetdesformessecondaires.
1-1 HYPERPLASIES PRIMITIVES :
Cetermedésigneleshyperplasiessanscauseapparente.Ellespeuventportersurlescellulesprincipalesousurlescellules
clairesduparenchymeparathyroïdien.
A-hyperplasie primiive à cellules principales :
Ellepeuttoucherles4glandesparathyroïdesouseulementl’uned’entreelles.
Elleestconstantechezlespaientsporteursd’unsyndromeMENIouMENII(IIa).
Histologiquementceshyperplasiessontconsituéesesseniellementdecellulesprincipalesuniformesetrégulières,disposéesencordons,nappesetfollicules.Ellessontd’aspectdifusounodulaire.
B- hyperplasie à cellules claires :
Elleestcaractériséeparuneimportanteaugmentaionduvolumedel’ensembledesglandesparathyroïdesetpluspariculièrementdesglandessupérieures.
Cetyped’hyperplasien’estpasassociéausyndromedesnéoplasiesendocriniennesmuliplesetneprésentepasdecaractèrefamilial.
Lesglandeshyperplasiquessontd’aspectmonomorphe,consituéesdecellulesdegrandetailleàcytoplasmeopiquement
clair.
1-2 HYPERPLASIES SECONDAIRES :
Ellessontconsécuivesàunehypocalcémiechroniqueetportenthabituellementsurles4glandes,maisellespeuvent
parfoisépargneruneoudeuxglandes.
Histologiquement,lescellulesprincipalesprédominentnetementauseindeceslésions,maisellespeuvents’associerà
descellulesoxyphilesoutransiionnelles.
Enpraique,lamorphologiedeshyperplasiessecondairesnepeutêtredisinguéedecelledeshyperplasiesprimairesà
cellulesprincipales.
I-2 ADÉNOMES :
Cesontlacauselaplusfréquentedeshyperparathyroïdiesprimaires.Ilspeuventsurvenirdanslesdeuxsexesàn’importe
quelâge,maissontplusfréquentsauxâgesmoyensdelavie(4èmedécade).
Ils’agitpresquetoujoursd’unadénomesolitaireetrarementd’adénomesdoublesoutriples.
A-MACROSCOPIE:
Lesadénomesparathyroïdienssontengénéraldepeitetaille,leplussouventsituésauniveaudesglandesinférieures
(75%).Ilssontdesiègeectopiquedansenviron10%descas:médiasin,thyroïde…
Cestumeurssontencapsuléesdeconsistancemolleetdecouleurvariable:jaune,brun,rouge.
B-HISTOPATHOLOGIE :
Lesadénomessontconsituéssoitd’uneproliféraiond’untypecellulaireprédominant,habituellementdescellulesprincipales,soitd’unepopulaioncellulairemixte.Iln’existepasderelaionentreletypecellulaireprédominantdesadénomes
etleurretenissentfoncionnel.
Lescellulestumoralessontdeplusgrandetaillequelescellulesparathyroïdiennesnormalesetpeuventprésenterune
anisocaryoseetunhyperchromaismenucléairesansvaleurpronosiquepéjoraive.
Assezsouvent,ilexisted’asseznombreusescellulestransiionnellesetoxyphiles.
Rarementunadénomeestcomposédegrandescellulesclairesouencoredecellulesoncocytaires.
Quelquesoitletypecellulairedelatumeur,lesélémentssontdisposésentravéespleinesenamasdécoupésparfoisen
lobulespardestractusibreuxd’abondancevariable.
Autourdel’adénomepersisteunecouronnedeissuparathyroïdienrésiduelsituéendehorsdelacapsulecequiconsitue
unautrecaractèredisincifparrapportauxétatshyperplasiques.
Danscertainscas,lediagnosicdiférenielentrehyperplasieetadénomeparathyroïdiensdemeurediicile.
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191
I-3
CARCINOMES
:
C’estunecausetrèsrared’hyperparathyroïdie.Lescarcinomesnonfoncionnelssontrares.
Macroscopie:laplupartdecescarcinomessontpeits,fermes,deformeirrégulière,entourésd’uneréacionscléreuse
denseréalisantdesadhérenceset/ouiniltraionsdesissusdevoisinage.
*histopathologie:latumeurestsouventd’architecturetrabéculaireetcomported’épaissesbandesibreuses.
Lesmitosessontfréquentes.
Lacapsuleestenvahiedansplusdes2/3descas.
Desimagesd’invasionvasculairesontparfoisnotées.
Cependant,ilestparfoisdiicilededisingueruncarcinomed’unadénome.
Laprésenced’aumoinsl’undesélémentssuivantsconsitueuncritèreformeldemalignité:
- Métastasesauxganglionslymphaiquesrégionauxouàdiférentsviscères.
- franchissementcapsulaire.
- récidivelocaleaprèsrésecion.
II.MANIFESTATIONS SYSTÉMIQUES DES HYPERPARATHYROIDIES :
•Lithiaserénaleetnéphrocalcinose:20à25%descasprédisposantàdespyélonéphritesaiguësouchroniques.
•Ateintesdusquelete:ellessontactuellementmoinsfréquentesenraisond’undiagnosicplusprécocedeshyperparathyroïdies. Une déminéralisaion osseuse s’observe au début. Sa progression abouit aux lésions d’ostéite ibro-kyique:résorpiondestravéesosseusesetleurremplacementparunissuibreuxlâchecomportantdescavitéskysiques
plusoumoinsvolumineuses.Deshémorragiesetdesfoyersd’organisaionibreusepeuventsurvenirauseindecesos
fragilisés.
L’hyperacivitéostéoclasiqueetostéoblasiquesatellitedeceszonesabouitàlaproduciondegranulomesàcellules
géantesappelées:tumeursbrunes.
•Autresmanifestaions:calciicaionsoculaires,ulcères,pancréaiteaiguëouchronique,HTA…
III. HYPOPARATHROÏDIE :
- l’exérèseaccidentelledesparathyroïdesaucoursdelachirurgiethyroïdienneestlacauselaplusfréquentedel’hyperparathyroïdie.
- l’hyperparathyroïdieprimiiveestbeaucoupmoinsfréquente:
−Aplasieouhypoplasie.
−Mécanismeauto-immunitaire.
−SyndromedeDiGeorge(associéàuneagénésiethymiqueavecdéicitimmunitairecongénital)
- leslésionsanatomiquesessenielles,outrecellesdesparathyroïdes,sontreprésentéesparuneaugmentaiondeladensitéosseuse,unecataracteetparfoisdescalciicaionsdesissusmousetdesnoyauxgriscentraux.
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LES ANTIDIABETIQUES
Les
objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Décrirelesdiférentesétapesdelabiosynthèse,stockage,libéraionetdégradaiondel’insuline
2. Décrirelesefetspharmacodynamiquesdel’insuline.
3. Indiquer les principales caractérisiques pharmacocinéiques de l’insuline et des analogues de
l’insuline.
4. Indiquer les facteurs favorisant l’appariion des efets indésirables de l’insuline et les mesures
permetantdeleséviter.
5. Expliquerlesrèglesd’uilisaionpraiquedel’insuline.
6. Décrirelesefetspharmacodynamiquesdessulfamideshypoglycémiants.
7. Expliquer le rapport entre les caractérisiques pharmacocinéiques des sulfamides hypoglycémiantsetcertainsdeleursefetsindésirablesoudeleurscontre-indicaions.
8. Citerlesefetsindésirablesetlescontre-indicaionsdessulfamideshypoglycémiants.
9. Expliquerlemoded’acionanidiabéiquedesbiguanides.
10.Citerlesprincipalescaractérisiquespharmacocinéiquesdelameformine.
11.Indiquerlesefetsindésirablesetlescontre-indicaionsdelameformine.
12.Schémaiserlastratégied’uilisaiondesanidiabéiquesoraux.
INTRODUCTION
LeDiabèteestunemaladiemétaboliquedontlesconséquencesorganiquessontliéesàundéfautd’uilisaiondesglucides
parlescellules.
Cedéfautpeuts’expliquerpardeuxmécanismes:
-Insulinopénie:diminuionouabsencedesécréiond’insuline,
-Insulinorésistance:résistanceissulaireàl’aciondel’insuline(problèmedesrécepteurs).
Schémaiquementondisingue4typesdediabète:
*DiabètetypeI:diabèteinsulinodépendant(DID)avecunecarencequasiabsolueeninsulinesecondaireàunedestrucion
sélecivedescellulesbêtadesîlotsdeLangerhans.Ils’agitengénéraldepaientsdontlamaladies’estrévéléeàunâge
inférieurà40ansetquiprésententunpoidsréduitounormal.CediabètetypeIestégalementappelédiabètejuvénile
oudiabètemaigre.Ilexposedavantageaurisquedecomaacidocétosique.
*DiabètedetypeII:diabètenoninsulinodépendant(DNID)caractériséparunerésistanceissulaireàl’aciondel’insuline
associéeàunedéiciencerelaiveenl’insuline.CediabètetypeIIapparaîtsurtoutaprèsl’âgede40ans,chezlespersonnesengénéralobèses.C’estlediabètedelamaturitéoudiabètegras.
*DiabètedetypeIII:diabètesecondaireàdesmaladiesnonpancréaiquesoud’originemédicamenteuse.
*DiabètedetypeIV:diabètegestaionnel,déinicommetouteanomaliedestauxdelaglycémiedurantlagrossesse.
L’objecifdutraitementanidiabéiqueestlanormalisaiondelaglycémiequiàpourconséquence:
-lasuppressiondessignesd’hyperglycémie(soif,polyurie,amaigrissement,acidocétose,comahyperosmolaire)
-lapréveniondelamicroangiopathieetdelamacroangiopathie(enmaîtrisantlesfacteursderisquevasculaire)
Quelquesoitletypedediabète,lesrègleshygiénodiétéiquesetl’acivitésporiveadaptéeoccupentuneplaceimportante
danslapriseenchargedecespaients.
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1. L’INSULINE :
1.1. HISTORIQUE :
En1921,leprofesseurroumainNicolasPaulescomènedesexpériencessurunchienrendudiabéique.Ildémontreque
l’injecionintraveineused’unextraitpancréaiqueprovoqueunediminuiondel’hyperglycémieetparfoismêmeunehypoglycémie.
Lesextraitslespluseicacessontinalementobtenusaucoursdel’été1921àTorontoparFrederick
Grant Baning avec
l’aide de Charles Best un étudiant en médecine et de J. B. Collip, un chimiste, dans le laboratoire de James Richard
MacLeod.
L’insulineainsiobtenueestuiliséepourlapremièrefoiscommemédicamenthypoglycémianten1923.Lamêmeannée,
BaningetMacLeodreçoiventlePrixNobeldephysiologieetdemédecinepourleurstravaux.
Ladécouvertedel’insulinearévoluionnéletraitementdudiabète.
Ilatoutefoisfalluatendre1955pourquelebiochimisteanglaisFrédérickSangerdécrivelastructurechimiquedecete
protéine.Frederick SangerareçulePrixNobeldeChimieen1958pourcetedécouverte.
Lasynthèsechimiquedel’insulineaétéréaliséepourlapremièrefoisen1965.
Laproduciondel’insulinehumaineparbiosynthèseouparhémi-synthèseaétéintroduiteen1980.
En2000,appariiondenouvellesinsulines«lesanalogues»:lesanaloguesrapidesetlesanalogueslents.
1.2. STRUCTURE CHIMIQUE :
L’insulineestuneprotéinedepeitetailleayantunpoidsmoléculairede5800Da.
L’insulineestconsituéede2chaînesAetBquicomportentrespecivement21et30acidesaminésreliéspar2pontsdisulfures(igure1).Ilexistedesdiférencesstructuralesdesdeuxchaînesdel’insulineenfonciondel’espèce.L’insulinedu
porcdifèreparunseulacideaminéalorsquel’insulinedebœufdifèrepardeuxacidesaminés.
Figure 1 : Structure chimique de l’insuline
1.3. BIOSYNTHÈSE, SÉCRÉTION ET MÉTABOLISME :
L’insulineestsynthéiséeparlescellulesbêtaquiconsituent75%desîlotsdeLangerhans.Elleestsynthéiséesousforme
d’unechaîneuniquepolypepidique:lapréproinsulinequisetransformeenproinsulinebiologiquementinacive.Ceprécurseurdestructurepolypepidiquedonnenaissanceàl’insulineaciveaprèsdétachementd’unfragment:lepepideC
(pepidedeconnexion)etde4acidesaminés.
L’insulineeststockéeensuitedansdesgranulesàl’intérieurdescellulesbêtasousformedecristauxformésde2atomes
deZincetde6moléculesd’insulines(héxamère).
L’insulineainsiquelepepideCsontlibérés,enquanitééquimolaire,danslacirculaiongénéraleparexocytosedansla
veinepancréaico-duodénalequilaconduitdirectementaufoie,oùpresquede50%delaquanitéd’insulineestdétruite.
Lerestedel’insulinesedistribuedansl’ensembledel’organisme.
L’insulineestlibéréeàuntauxbasalfaibleetconinuetàuntauxélevésousl’efetdediférentssimuliesseniellement
leglucose,maisaussid’autressucrestelsquelemannose,certainsacidesaminés(leucine,arginine),lesacidesgrasetles
corpscétoniques.
Lesystèmenerveuxautonomeintervientdanslarégulaiondelasécréiond’insuline.Lesystèmesympathiqueinhibela
sécréiond’insulineparlesrécepteursalphaetl’augmenteparlesrécepteursbêta.Lesystèmeparasympathiquesimulela
sécréiond’insulineparlesrécepteursmuscariniques.
Ladégradaiondel’insulineseproduitesseniellementauniveaudufoie,dureinetdumuscle:
-L’insulineendogène:60%parlefoieet40%parlerein
-L’insulineexogèneadministréeparvoiesous-cutanée:lerapportestinversé,40%parlefoieet60%parlerein.
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1.4. ORIGINE DES INSULINES COMMERCIALES :
A. INSULINE ANIMALE :
Lespréparaionscommercialesd’insulinecontenaientdel’insulinedebœufoudeporc.Ladiférencedestructureentreles
insulinesanimalesethumainesexplique,lesproblèmesderésistanceàl’insulineparformaiond’anicorpsani-insulineet
expliquelesincidentsd’allergie.L’insulineanimaleaétéabandonnéeauproitdel’insulinehumainedepuis1984.
B. INSULINE HUMAINE :
Laproducionindustrielled’insulinehumainesefaitpardeuxtechniques:
-l’hémisynthèse:pardesprocédéschimiques,nousobtenonsdel’insulinehumaineàparirdel’insulineporcinequidiffèredel’insulinehumaineparunseulacideaminé.
-labiosynthèse:legènecodantlasynthèsedel’insulineestinsérédansl’ADNdesbactéries(E.Coli),cesmicro-organismes
vontsemuliplierencultureetproduiredel’insuline,quiestalorspuriiée.Cesinsulineshumainessontmoinsallergisantesquelesinsulinesanimales.
C. ANALOGUES DE L’INSULINE :
Cesnouvellesinsulinessontcommercialiséesdepuis1996.Ilssontobtenusparmodiicaiondelastructurechimiquede
l’insulinehumaine(changementd’unacideaminéparunautre).Cesanalogues,issusdelagénie-généique,ontlesmêmes
propriétéspharmacodynamiquesquel’insulinehumaine,maisdifèresparleurspropriétéspharmacocinéiques(absorpion,distribuion,biotransformaionetéliminaion).
Lesanaloguesd’insulinesontdedeuxtypes:
-lesanaloguesàacionrapide:débutd’acionplusrapideetduréed’acionpluscourtequel’insulineordinaire.
-lesanaloguesàacionprolongée:duréed’acionestintermédiaireoulente
1.5. PHARMACODYNAMIE :
1.5.1. MÉCANISME D’ACTION DE L’INSULINE :
L’insulineagitparl’intermédiairedesrécepteursmembranairesspéciiques(àacivitétyrosinekinase)localisésdansla
plupartdesissusenpariculierlefoie,lemuscleetleissuadipeux.
L’insulineseixesurcesrécepteursavecuneforteainité.Lecomplexeinsuline-récepteurentraînel’acivaionparphosphorylaiondeplusieursprotéinesquisontresponsablesdesefetsmuliples:
-régulaiondutransportduglucose:translocaiondestransporteursdeglucoseverslamembranepouraugmenterle
captageduglucose.
-régulaiondumétabolismeduglucose:acivaiondelaglycogènesynthétaseetinhibiiondelanéoglucogenèse.
-augmentaiondelasynthèseprotéique.
-régulaiondumétabolismelipidique
L’ainitédesrécepteursàl’insulineestdiminuéeparlescoricoïdesetaugmentéeparl’hormonedecroissance.
1.5.2. EFFETS DE L’INSULINE :
a.
Métabolisme glucidique :
L’insulineentraîneuneréduciondelaglycémieparacionconjuguéeauxniveaux:
- hépaique:
Elleentraîne:
-unepénétraionduglucosedanslescellules,
-uneinhibiiondelaglycogénolyse,
-unesimulaiondelaglycogénogenèse,
-uneinhibiiondelanéoglucogenèse.
- musculaire et adipeux :
Elleaugmentelacaptaionetl’uilisaionduglucoseparlescellulesmusculairesetlesadipocytes.
b. Métabolisme lipidique :
Ellesimulelasynthèsedeglycérolàparirdesglucides.
Elleinhibelalipolyseparinhibiiondelatriglycéride-lipase.
Elleaccroîtlasynthèseendogènedestriglycérides.
Elleréduitlalibéraiondesacidesgrasnon-estériiésetcontribueainsiàréduirelacétogenèse.
c. Métabolisme proidique :
L’insulineaccroîtlapénétraiondesacidesaminésdanslacellule.
Lasynthèsedesproidesestaugmentéeetleurcatabolismediminué.
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195
d.
Insuline et potassium :
Elleaugmentelacaptaioncellulairedupotassiumparallèlementàcelleduglucose.Enefet,l’insulinesimulelapompe
Na-K-ATPasefaisantentrerK+danslescellules.Cetepropriétépeutêtreuiliséedansletraitementdel’hyperkaliémiepar
associaiondesolutéglucoséhypertoniqueetd’insuline.
1.6. PHARMACOCINÉTIQUE :
L’insulinen’estadministréequeparvoieparentérale:voiesous-cutanée,voieintramusculaireetvoieintraveineuse.
L’insulinecirculanteestfaiblementliéeauxalphaetbêta-globulines.Elleestdégradéeparplusieursorganesnotammentle
foie,lerein,lemuscle.Sonéliminaionestrénale.
L’insulinenepassepaslabarrièreplacentaire,maissadestrucionestaccrueparleplacenta.
Danslacirculaiongénérale,l’insulineordinaireaunedemi-viecourtede5à6min,maislademi-vieterminaledesinsulines
etdesanaloguescommercialisésestbeaucouppluslongueetvariablede4heuresàplusque24heures.Cetedemi-vie
terminaleestdéterminéeparlavitessederésorpiondel’insulineàparirdesonsited’injecion.
Cetevitessederésorpioncondiionne:
-ledélaid’acion
-lepicd’acion
- la demi-vie terminale
Ainsi,parvoiesous-cutanée,l’insulineordinaireaundélaid’acionde20à30min,lemaximumd’efetestobtenuen2à3
heuresetl’efethypoglycémiantpeutseprolongerjusqu’à8heures.
Pourobtenirunproilpharmacocinéiqueleplusprochedelasécréionphysiologiquedel’insulineplusieursautresinsulinesàdélaisd’acionetduréesd’acionpluslonguesoupluscourtesontétémisesaupointpar:
-modiicaiondupH,
-adjonciondelaprotamine:insulineNPH(NeutralProtamineHagedorn)àacionintermédiaire,
-adjoncionduZinc:insulinelenteetultra-lente,
-modiicaiondelastructurechimiquedel’insulinehumaine:insulineanalogue(rapideoulente).
Lesinsulinescommercialisées(insulinehumaineouanaloguesdel’insuline)ontlamêmeconcentraionde100UI/mletce
quelquesoitlecondiionnement(lacon,stylos,cartouches).
Onpeutclasserlesinsulinesen3catégoriesenfonciondeleurduréed’acion:
- les insulines rapides:insulineordinaireetanaloguesrapides.Leurduréed’acionestd’uneheureparvoieintraveineuse,
desixheuresparvoiesous-cutanée.
- les insulines intermédiaires:deduréed’acionintermédiaireengénéralentredouzeetdix-huitheuresparvoiesous-cutanée.
- les insulines lentes, ultra-lentes et les analogues d’acion prolongée:laduréed’acionestégaleousupérieureàvingtquatreheuresparvoiesous-cutanée.
1.6.1. LES INSULINES RAPIDES :
a. Les insulines ordinaires : d’acionrapideetcourte
Sesefetsapparaissenten20à30minetlepicsurvient2à3heuresaprèsuneinjecionsous-cutanée;ilsdurentgénéralement5à6heures.L’insulineordinairedevraitêtreinjectéegénéralement30minavantlerepas.Ceteinsulineestlaseule
formequipuisseêtreadministréeparvoieintraveineuse.Elleestintéressanteencasdecomaacidocétosique.
b. Les analogues rapides : appelés insulines ultrarapides
Leremplacementdelastructurenormalepardesacidesaminésdiférents,accélèrelarésorpiondel’insuline(sansmodiicaiondespropriétéspharmacodynamiques):
-Humalog®(insulinelispro):obtenueparinversiondedeuxacidesaminéslaprolineetlalysineauniveaudelachaîneB,
-Novorapid®(insulineasparte):obtenueparsubsituiondelaprolineB28parl’acideasparique,
-Apidra®(insulineglulisine):obtenueparremplacementde2acidesaminés(parl’acideglutamiqueetparlalysine).
Cestroisanaloguesprésententunproild’acionplusrapidequelesinsulinesordinaires:
-débutd’acion:5à10minenviron,parvoiesous-cutanée
-picd’acion:apparaiten1heure
-duréed’acion:2à4heures
Cesanaloguesrapides,administrésjusteavantouaprèslerepas,permetentunremplacementdel’insulineendogène
plusphysiologiquequelefaitl’insulineordinaire.Laduréed’acioncourtepermetd’éviterl’appariiondeshypoglycémies
retardéesobservéesavecl’insulineordinaire.
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1.6.2. LES INSULINES INTERMÉDIAIRES :
C’estl’insulineNPH,dontlarésorpionetledébutd’efetsontretardésparadjonciondequanitésappropriéesdeprotamine,elleestcommercialiséesouslesnoms:
-Insulatard®HMNPH
-Umuline®NPH
-Insuman®Basal
Aprèsinjecionsous-cutanéelesenzymesprotéolyiquesissulairesdégradentlaprotaminepourpermetrelarésorpion
del’insuline.
L’insulineNPHaunpicd’acionversla6èmeheureaprèssoninjecion,ensuitesonaciondécroîtprogressivemententrela
6ème et la 12èmeheureetdisparaîtauboutde14à18heures.Elleestadministréedeuxfoisparjour.
1.6.3.
LES INSULINES LENTES, ULTRA-LENTES ET LES ANALOGUES LENTS
a. Les insulines lentes : d’acionprolongéeégaleousupérieureà24heuresparvoiesous-cutanée.Ellessontobtenuespar
adjoncionduZincàl’insulinehumaine.
Lesinsulinesàacionlente(Humulin®L,Ultratard®)nonencorecommercialiséesenTunisie.Ellescommencentàagir4à6
heuresaprèsl’injecion.Lepicestateinten12à18heuresavecuneduréetotaled’acionde24à36heures.
b. Les insulines ultra-lentes : Humulin®U,nonencorecommercialiséeenTunisie,commenceàagirenviron4à6heures
aprèsl’injecion.Sonefetopimalestmaintenupendant8à24heures,etdisparaîtauboutde36heures.
c. Les analogues d’acion prolongée : intermédiaires ou lents
*Insulineglargine(Lantus®),ceteinsulineaunproilpharmacocinéiquepariculier
-undébutassezrapidepouruneinsulinelente(environ1heure)
-unpicd’acionconstant,étalésur24heures
-ind’acionprogressiveen22à26heures
*Insulinedétémir(Levemir®),estuneinsulineàduréed’acionpluscourtequelaLantus
-débutd’acionpluscourt:45à90min
-picd’acionétaléetréguliersur18à22heures
-ind’acionprogressive
L’insulineglargineetdétémirsontuiliséespourremplacerl’insulinebasalequireprésenteles2/3delaquanitétotale
d’insulinesécrétéechezunsujetnormal.
L’insulineglargineestadministréeenuneseulefoisparjouretl’insulinedétemirestadministréeen2foisparjourpour
couvrirles24heures.
d. Les insulines mixtes
Lesinsulinesintermédiairesnécessitentplusieursheurespourateindredestauxthérapeuiquesadéquats,ainsileuruilisaionencasdeDIDnécessitedessupplémentsd’insulinerapide.
Despréparaionsprémélangéessontdisponibles(insulinesbiphasiques):
-Mixtard®HM30:composéede30%d’insulineordinaireet70%d’insulineNPH.
Ainderemédierauxproblèmesdestabilitéqueposentcespréparaionsprémélangéesàbased’insulinehumaine,des
préparaionsàbased’analoguesd’insulines(plusstables)ontétémisesaupoint:
-NovoMix®30:composéede30%insulineAsparte/70%NeutralProtamineAsparte
-NovoMix®50:composéede50%insulineAsparte/50%NeutralProtamineAsparte
-Humalog®Mix50:composéede50%insulineLispro/50%NeutralProtamineLispro
-Humalog®Mix25:composéede25%insulineLispro/75%NeutralProtamineLispro
Lesinsulinesmixtesàbasesd’analoguesprésententundélaid’acionplusrapidequel’insulinehumainebiphasiqueet
doiventgénéralementêtreadministréesimmédiatementavantoupeuaprèsunrepas.
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Tableau
1 : classiicaion, composiion et cinéique d’acion des insulines.
Nom
Composiion
Cinéique d’acion
Début
Pic
Fin
20 à 30 min
2 à 3 heures
5 à 6 heures
5 à 10 min
1 heure
3 à 4 heures
InsulineNPH
60 à 90 min
6 à 12 heures
18 à 24 heures
Insuline-Zinc
4 à 6 heures
12 à 18 heures
24 à 36 heures
Insuline-Zinc
4 à 6 heures
8 à 24 heures
36 heures
Lantus®
Insuline glargine
1 heure
Etalé sur 24 h
22 à 26 heures
Levemir®
Insuline détémir
45 à 90 min
Etalé sur 18 à 22 h
24 heures
Insuline humaine rapide
Actrapid®
Insumanrapid®
Insuline ordinaire
Umilinerapide®(1)
Analogue rapide
NovoRapid®
Humalog®
Apidra®
Insuline asparte
Insuline lispro
Insuline glulisine
Insuline intermédiaire
Insulatard®NPH
Insuman®Basal
UmilineNPH(1)
Insulines lente
Humulin®L(1)
Insulines ultra-lente
Humulin®U(1)
ultratard®(1)
Analogue lent
(1)insulinenoncommercialiséeenTunisie
1.7. EFFETS INDÉSIRABLES :
A. L’HYPOGLYCÉMIE :
C’estlerisquemajeurdel’insulinothérapie,quipeuttraduire:
- une erreur de dosageconsécuiveàunchangementdeseringueoud’insuline,
- des apportsalimentairesinsuisants,
- un exercice musculaireaccru.Parexemplelorsduretouràlavieaciveaprèsunepérioded’hospitalisaion,
- un problème de résorpionirrégulière.
-l’appariiond’uneinsuisancehépaiqueourénale.
L’associaiondecertainsmédicamentspotenialisel’hypoglycémie.Ilenestainsidel’aspirineàfortedose,desbêtabloquants,desinhibiteursdel’enzymedeconversion.
Lerisqueétantlecomahypoglycémiqueavecsescomplicaionscardiovasculairesetneurologiques,il faut bien informer
le paientdessignesfoncionnelsdel’hypoglycémiequisont:
.lafaiguemusculaire,
.lessueursprofuses,
.lafaimimpérieuse,
.latachycardie,lespalpitaions,lestremblements,
.lestroublespsychiques.
L’ingesiondequelquesmorceauxdesucrefaitrapidementrégressercessignes.
Ilfautnoterquecessignespeuvent être masquésquandonuilisedesbêtabloquants.
B. LA RÉSISTANCE À L’INSULINE :
Ilyarésistanceàl’insulinequandlesdosesnécessairesdeviennenttropélevées:autourde150à200U/j.
Elleestlefaitdesmaladesobèsesdontlesrécepteursàl’insulinesontennombrelimité(leproblèmedesanicorpsaniinsulineanimaleétantécartéparl’uilisaiond’insulinehumaine).
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C. ALLERGIE À L’INSULINE :
Ellepeutêtrelocaleetpassagèreougénéraliséeetdurable.Elleétaitlefaitdecontaminantsanigéniquesdesinsulinesanimalesqu’onavaitessayéd’éliminerpardestechniquesdepuriicaion(insulinesmonopicquisontdesinsulinescristallisées
etchromatographiéessurgel;insulinesmonocomposéesquisontpuriiéessurtamismoléculairesetchromatographiées
surrésineséchangeusesd’ions,cesdernièrescomportentencoremoinsderésidusquelesprécédentes).
Actuellementl’uilisaiond’insulineshumainesaréduitconsidérablementlesaccidentsallergiques.Ils’agitleplussouvent
deréacionallergiquelocale.
D. LES LIPODYSTROPHIES :
Ils’agitsoitdenoduleslipomateuxhypertrophiquesrecouvertsdepeauépaissie,irréversiblessoitdedépressionsatrophiquesavecpeauamincieadhérantauplanaponévroique.
Ceslésionsinesthéiquespeuventcontribueràlarésistanceautraitementparmodiicaiondelarésorpiondel’insuline.
Onéviteraleurappariionenvariantrégulièrementlessitesd’injecionsous-cutanée.
E. MODIFICATION DE L’ACCOMMODATION :
Unevisionlouepeutsurveniraudébutdutraitementd’unehyperglycémie.Ellerésulted’unemodiicaiondel’équilibre
osmoiqueparretourdelaglycémieàlanormale.Auboutdequelquesjours,lecristallins’adapteauxnouvellescondiions
osmoiques.
F. L’HYPOKALIÉMIE :
Encasdetraitementd’uncomaacidocétosique,ilfautsurveillerdeprèslakaliémie.
1.8. INDICATIONS :
-LaCARENCEinsuliniqueabsolue.
-Lafemmeenceintediabéique.
-Lediabètenon-insulinodépendantlorsdecertainescirconstancestellesquelesinfecionsintercurrentes,lachirurgie,les
complicaionsréiniennesouneurologiques.
1.9. UTILISATION PRATIQUE :
Letraitementsubsituifparl’insulinechezlediabéiqueinsulinodépendantestquoidienetduretoutelavie.
Ildoitassureruneglycémieàjeunde1g/letuneglycémiepostprandialequinedoitpasdépasser1,30g/l,1heureaprès
lerepas.
Ilfautobservercertainesrègles:
-uiliserdesseringuestoujoursdumêmecalibreengénéralcorrespondantàundosagede100U/ml,
-l’asepsiedoitêtrestricte,
-l’injecionsous-cutanéedoitêtreprofondeetperpendiculaireàlasurfacedelapeau,etchaquefoiselledoitêtrefaite
auniveaud’unsitediférent.
-laconservaiondel’insulinedoitsefaireà+4°C(réfrigérateur).
2. LES ANTIDIABÉTIQUES ORAUX :
2.1 LES BIGUANIDES :
2.1.1. LES PRODUITS :
Seule la meformine restecommercialiséedepuisleretraitdumarchédanslesannées70delaphenformineetlabuforminepouruneincidenceélevéed’acidoselacique.
Lameformineestunebaseforte.Ceciexpliquesamauvaisetolérancedigesiveetleretarddesonéliminaion.
Elleestcommercialiséesouslenomde:Glucophage®,Meformine®,Diaformine®,Formidiab®,Meforal®
Pouraméliorerlatolérancedigesive,ilestconseillédeprendrelameformineaumilieudesrepasetdecommencerpar
defaiblesdoses.
2.1.2. PHARMACODYNAMIE :
Lesbiguanidesn’ontpasd’acionsurl’insulino-sécréion,maisilsn’agissentqu’enprésenced’insulineendogène.
Leuracionanidiabéiques’expliquepar:
*laréduciondelaproducionhépaiquedeglucoseparinhibiiondelanéoglucogenèseetdelaglycogénolyse,
*l’augmentaiondel’uilisaionpériphériqueduglucose(amélioraiondelapénétraioncellulaireduglucoseetaccéléraiondelaglycolyseenpariculierauniveaudufoieetdumuscle),
*laréduciondel’absorpionintesinaleduglucose
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Cemécanismed’acionpourraitexpliquerlesavantagesdelameformineparrapportauxsulfamideshypoglycémiants:
- elle diminue la résistance à l’insuline
-lameforminenesimulepaslasécréiondel’insulineetparconséquentn’induitpasdeshypoglycémies
-lameformineestanorexigène,cequiestintéressantchezlediabéiqueobèse.
2.1.3. PHARMACOCINÉTIQUE :
Labiodisponibilitédelameformineestde50%.Celapeutêtreexpliquéparunmécanismederésorpionintesinalesaturable.
Ellen’estpraiquementpasliéeauxprotéinesplasmaiques(uniquement10%).Sademi-vieestcourte(2à4heures).Son
éliminaionesturinaireetrapidesansbiotransformaionpréalable. anchit
le placenta.
Puisquelameformineestnonliéeauxprotéinesplasmaiquesetnonmétaboliséeparlefoie,elleneposepasdeproblèmed’interacionsmédicamenteuses.
2.1.4. EFFETS INDÉSIRABLES :
-L’intolérancedigesive:nausées,vomissements,diarrhées.Cesefetssontfréquents(20%desmalades)etdosedépendants.Ilssurviennentendébutdetraitementetsontsouventtransitoires.Cependantunediarrhéepersistantepeutêtre
unmoifd’arrêtdelameforminechez3à5%desmalades.Auxfortesdoses,destroublesdemalabsorpionintesinale
delavitamineB12oudel’acidefoliqueontétéobservés.
-Goûtmétallique
- L’acidose lacique:ils’agitenfaitd’unrisqueexcepionnel,d’unepariculièregravitépuisquelamortalitéestd’unefois
surdeux.L’acidoselaciqueestàredouterdansdeuxsituaions:
−l’insuisancerénaleavecaccumulaiondelameformineetaccumulaiondeslactatesparblocagedelanéoglucogenèsehépaique
−l’augmentaionpathologiquedelaproduciondeslactates
Ceteacidoselaciquedoitêtresuspectéedevantl’appariiondecrampesmusculaires,detroublesdigesifs,dedouleurs
abdominalesetd’asthénie.
Certainsfacteursfavorisentl’appariiondel’acidoselacique:lacétose,lejeûneprolongé,l’éthylismechronique,l’insuisancehépaiqueoulesafecionsconduisantàunétathypoxémique.Lesdiuréiques,surtoutceuxdel’ansedeHenléetles
produitsdecontrasteuilisésparvoieparentérale,peuventinduireuneinsuisancerénalefoncionnelle.
2.1.5. INDICATION :
Lameformineestactuellementlemédicamentdepremièreinteniondansletraitementdudiabètenoninsulino-dépendantavecinsulinorésistance.
2.1.6. CONTRE INDICATIONS :
-Touslesfacteursfavorisantl’acidoselacique.
-Avanttouteintervenionchirurgicaleouradiologiqueavecproduitsdecontrasteintraveineux,lameforminedoitêtre
arrêtéeaumoins2joursetneserarepriseque2joursaprès,aind’éviterl’appariiond’acidoselacique.
-Antécédentsd’acidoselacique
-Lagrossesse:lesétudespubliéessontrassurantes
2.2 LES SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS :
Lessulfonyluréesontétédécouvertesfortuitement.Lacarbutamideétaitlepremiersulfamideuilisédansletraitementdu
diabète,reirédumarchéquelquesannéesaprèssacommercialisaionàcausedesatoxicitéhématologique.
En1950,premiersessaiscliniquesdutolbutamidequiestle1ercomposélargementuilisédecegroupe.
Depuis,approximaivementunevingtainedesubstancesontétéuiliséesdanslemonde.
2.2.1 STRUCTURE CHIMIQUE - CLASSIFICATION :
Touteslesmoléculesdeceteclassesontdesarylsulfonylurées(Figure2):
Figure 2 : Structure chimique des sulfamides hypoglycémiants
C’estparleradicalR2qu’ondiminuel’acivitéanibactérienneetqu’onaugmentel’acivitéhypoglycémiante.
Ilexisteunegrandediférencedanslapuissancedel’efethypoglycémiantetdanslasécuritéentrelessulfamides.
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-Ceuxde1èregénéraiontype:tolbutamide(Dolipol®),chlorpropamide(Diabinèse®)etcarbutamide(Glucidoral®)sont
acifspourdesdosesde0,1à1g/j.
-Ceuxde2èmegénéraiontype:glibenclamide(Daonil®,Hémidaonil®),gliclazide(Diamicron®),glipizide(Sucrazide®,glibénèse®),glibornuride(Glutril®)sontacifspourdesdosesde2à10mg/jquantauglimépiride(Amarel®),ilestacifàparir
deladosede1mg/j.Toutefoisledosagedescomprimésientcomptedecesdiférences.Cesmédicamentsontmoins
d’efetsindésirablesetmoinsd’interacionsmédicamenteusesqueceuxdela1èregénéraion.
2.2.2. PHARMACODYNAMIE :
Lessulfamideshypoglycémiantsontundoubleefet:
a.
acion pancréaique :
L’efetmajeurdessulfamideshypoglycémiantsestd’augmenterlalibéraiondel’insulineparlepancréas.Ilsentraînentla
simulaiondelalibéraiond’insulineendogèneenseliantàdesrécepteursprésentslescellulesbêtapancréaiques.Les
sulfamidesseixentsurunrécepteurspéciiqueassociéàuncanalpotassiqueATPdépendant.Ceteixaioninhibelasorie
duK+àtraverslecanaletentraîneunedépolarisaioncellulaire.Ladépolarisaionàsontour,ouvreuncanalcalciqueet
entraîneuninluxdeCa2+àl’intérieurdelacelluleetlalibéraiondel’insulinepréformée.
Lessulfamidesaugmententlasensibilitédescellulesbêtaàleurssimulinormauxquesontleglucoseetlesacidesaminés.
Enplusilsinhibentchezlediabéique,lasécréiondeglucagonparlescellulesalpha.
b. acion extrapancréaique :
Ilssensibilisentlesissuspériphériquesàl’aciondel’insulineendogène,enmodiiantlespopulaionsderécepteursde
l’insuline.
2.2.3. PHARMACOCINÉTIQUE :
Lessulfamidessontbienrésorbésperos.Ilsontuneforteliaisonauxprotéinesplasmaiquesentre80et98%.Maisilssont
déplacésdeleurliaisonparlessulfamidesanibactériensetpard’autresmédicamentsnotammentlesAINS.
Leurdemi-vievarieenfonciondesmoléculesetdel’étatdelafoncionhépaique.
Onretrouvelessulfamidesàdemi-vietrèscourtede1,5à4h:
-gliquidone(Glurenor®):ladosejournalièreestgénéralementcompriseentre15et45mgquiseraadministréeenune
prise,en2prisesouen3prises.Ilestmétaboliséauniveaudufoieenmétabolitesinacifs.Ildifèredesautressulfamides
parsonmoded’éliminaionquiestexclusivementhépaique.Sademi-vieestde1,5heure.
-glipizide(Sucrazide®):laposologieiniialeestde5mg/jpouvantallerjusqu’à15mg/jadministréeenuneseuleprisepar
jour,desdosesplusélevéesdoiventêtrefracionnées.Sonmétabolismeestesseniellementhépaiqueavecuneéliminaiondeplusde80%desmétabolitesparvoierénale.Sademi-vieplasmaiqueestde2à4heures.
Lessulfamidesàdemi-viecourtede4à8h:
-tolbutamide(Dolipol®):1à4cp/j(une,deuxoutroisprisesparjour).
-glibenclamide(Daonil®,Hémidaonil®):commencerpardel’Hémidaonil®à2,5mgetaugmenterparpaliersde2,5mg.
LerelaispeutêtreprisparleDaonil®(5mg)sansdépasserles3cp/j.Lesdosesdoiventêtrerépariessurles3principaux
repas.
-glimépiride(Amarel®,Diabirel®,Glimepiride®,Glimerel®,Glimid®,Glitra®,Irys®,Monorel®):c’estlesulfamideleplus
puissant.Unedosejournalièreuniquede1mg/jours’estmontréeeicace.Laposologiepeutêtreaugmentéeà2,3ou
4mg/j,parpalierssuccessifs.Cesulfamideauneduréed’acionprolongéepermetantuneseulepriseparjourmalgrésa
demi-vieplasmaiquecourtede5heures.
etd’autresàdemi-viepluslongue:
-gliclazide(Diamicron®,Diabénorm,Diamézid):Ladosed’entreienvariegénéralemententre80et160mg/jendeux
prisesquoidiennes.Lademi-vieplasmaiqueestde10à12heures.
Danstouslescaslaposologiedoitêtreprogressiveetadaptéeàdescontrôlesdelaglycémie.
Leuréliminaionestexclusivementrénale(saufpourlagliquidone).Lessulfamideshypoglycémiantspassentlabarrière
placentaire.
2.2.4. EFFETS INDÉSIRABLES :
Deuxprincipauxefetsindésirablessontenrapportdirectaveclemoded’aciondessulfamideshypoglycémiants:
-lerisquehypoglycémique.Ils’observeavectouslessulfamideshypoglycémiants.Toutefoisilestimportantaveclesmolécules de la 1ère généraionàduréed’acionpariculièrementlonguequinesontplusuilisées.
Lerisquehypoglycémiqueestnetementmajoréparcertainsfacteursderisque:l’âgeavancé,ladénutriion,l’insuisance
rénaleetlesinteracionsmédicamenteusescommelemontreletableausuivant
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201
Tableau
2 : interacions médicamenteuses et hypoglycémie induite par les sulfamides hypoglycémiants
Mécanismes et/ou conséquences
Substances
lessulfamidesanibactériens,lesani-inlammatoiresnonstéroïdiens,lesibrates,lessalicylatesàfortesdoses,
Déplacementdelaliaisonprotéique:potenialisaionetrisqueaccru
d’hypoglycémie.
lechloramphénicol,lescoumarines,lesIMAO
Compéiionenzymaique,inhibiiondelabiotransformaion
hépaique:potenialisaionetrisqueaccrud’hypoglycémie.
lesinhibiteursdel’enzymedeconversion
Amélioraiondelasensibilitéàl’insuline:potenialisaionetrisque
accrud’hypoglycémie.
lemiconazole,leluconazole
Augmentaiondel’efetbiologique:potenialisaionetrisqueaccru
d’hypoglycémie.
les salicylés
Diminuiondel’excréionurinaire:potenialisaionetrisqueaccru
d’hypoglycémie.
Les signes de l’hypoglycémie sont masquésparlesbêtabloquants.
Eninlessulfamideshypoglycémiantspeuventinduire:
-destroublesgastro-intesinauxàtypedenausées,devomissements,
-uneélévaiondesenzymeshépaiqueouunehépaitecytolyique
-uneallergieenpariculiercutanée(d’unesimpleuricaireàunsyndromedeLyell)
-unethrombopénieauto-immuneouuneanémiehémolyique(déicitenG6PD)
- une agranulocytose
Ilestinuiled’associerdeuxsulfamideshypoglycémiants,enefetceteassociaionn’augmentel’acionhypoglycémiante,
maispeutmajorerlesefetstoxiques.
2.2.5. INDICATION :
Onlesuilisechezlediabéiquenon-insulinodépendanten2èmeintenionouenassociaionàlameformine.
2.2.6. CONTRE-INDICATIONS :
-Lediabèteinsulino-dépendant,
-lediabètedéséquilibréavecacidocétose,
-Lagrossesseetl’allaitement,
-L’insuisancerénale(saufpourlagliquidone),
-L’insuisancehépaique,
-l’allergieauxsulfamides
- la grossesse
-l’allaitement(risqued’hypoglycémiechezlenourrisson)
2.3. AUTRES ANTIDIABÉTIQUES ORAUX :
2.3.1. INHIBITEURS DE L’ALPHA-GLUCOSIDASE :
L’acarbose(Glucor®)etlemiglitol(Diastabol®)diminuentl’absorpiondesglucideseninhibantledernierstadedeladigesiondessucresquiestlaformaiondesmonosaccharides.Enefet,seulslesmonosaccharidespeuventfranchirlabarrière
intesinale.Lessucresnonabsorbéssubissentunefermentaionbactérienneenacidesgrasvolailes.
Ilsdoiventêtreadministrésaudébutderepas.
L’inconvénientmajeurestlastagnaionetlafermentaiondessucresresponsablesdelatulences,dedouleursdigesives,
dediarrhée,surtoutendébutdetraitement.Ilestdoncrecommandédecommencerpardesfaiblesdoses(50mg/j),puis
d’augmenterprogressivementjusqu’auxdosesmaximales(100mg3foisparjour).
Ilsnedoiventêtreuilisésquedanslebutderéduirel’apportglucidique.Parconséquent,ilsnepeuventêtreindiquésqu’en
associaionauxautresthérapeuiquesanidiabéiques.
Lesinhibiteursdel’alphaglucosidaseontuneindicaionpariculièreenmonothérapielorsquel’hyperglycémieestesseniellementpostprandiale.
2.3.2. LES GLINIDES :
LerépaglinideNovonorm®,MiiglinideGlufast®:ilssontestdesnouveauxinsulinosécrétantàacionrapide.Ilsabaissent
fortementlaglycémieensimulantlaproduciondel’insulineparlepancréas.
Laconcentraionmaximaleestateintedansl’heurequisuitl’administraionpermetantderéduirelaglycémiepostprandiale.
Ilssontindiquéslorsquelaglycémienepeutêtrecontrôléedefaçonsaisfaisanteenassociaionaveclameformine,aux
inhibiteursdel’alphaglucosidase,etàl’insulineNPH.
Cesprincipauxefetsindésirablessontàtypesd’hypoglycémie,detroublesgastro-intesinauxetd’allergiecutanée.
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2.3.3.
ANALOGUES DU GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE 1) :
Deuxmédicamentssontrécemmentcommercialisés:ExénaideBeyta®etLiragluideVictoza®
Leurprincipalefetestdesimulerlasécréiond’insulineetderéduirelasécréiondeglucagon.Ilsréduisent,paruneacionhypothalamiquel’appéitetlaprisealimentaire.
Ilssontindiquésdansletraitementdudiabètedetype2encomplémentdelameformineoud’unsulfamideshypoglycémiants.Ilssontadministrésparvoiesous-cutanéeuneoudeuxfoisparjouravantlesrepas.Contrairementàl’insuline,ces
médicamentstendentàproduireunepertedepoids.
2.3.4. GLIPTINES :
SitaglipineJanuvia®,vidaglipineGalvus®,saxaglipineOnglyza®:ilsinhibentladipepidylpepidase-4(IDPP-4),enzyme
quiinaciveleGLP-1.Ainsi,l’inhibiiondelaDPP-4entraîneuneaugmentaiondelaconcentraiondeGLP-1quiprovoque
uneaugmentaiondelasécréiondel’insulineetunediminuiondelasécréiondeglucagon.
Ilssontuilisésenassociaionaveclameformineoulessulfamideshypoglycémiants.
2.3.5. DAPAGLIFLOZINE, SERGLIFLOZINE : sontdesnouveauxagentsagissantsauniveaudurein(noncommercialisé
enTunisie).Ilssontdesinhibiteurssélecifsduco-transporteursodium/glucosedetype2(SGLT2),quiauniveaudutubule
rénalassurelaréabsorpionduglucosedemanièreindépendantedel’insuline.L’inhibiionspéciiquedeSGLT2diminue
laréabsorpiontubulaireduglucoseetprovoqueuneglucosuriechezlesujetnormaletsurtoutchezlediabéique.Cete
importanteéliminaiondeglucosedansl’urineexposeàdesinfecionsuro-génitales.
EVALUATION FORMATIVE
Quesion N° 1 :
Parquelsmécanismesl’insulineréduit-ellelaglycémie?
Quesion N° 2 :
Commentl’insulineréduit-ellelacétogenèse?
Quesion N° 3 :
Quellessontlescaractérisiquespharmacocinéiquesdel’insulineordinaire?
Quesion N° 4 :
Quelssontlesfacteursquipeuventfavoriserl’appariiond’hypoglycémiechezlediabéiquetraitéparlessulfamideshypoglycémiants?
Quesion N° 5 :
Quelssontlesfacteursprédisposantàl’acidoselaciquechezlesujettraitépardelameformine?
Quesions n°3 :
Réponses:
Acionrapidede0.5hetbréved’1hparvoieintraveineuseet
Quesions n°1 :
1.acionhépaique:pénétraionduglucosedanslescellules, de6hparvoiesous-cutanée.
inhibiiondelaglycogénolyse,simulaiondelanéoglucogéno- Quesions n°4 :
Erreurdedosage,problèmederésorpion,insuisancehépagenèse,inhibiiondelanéoglucogenèse.
2.augmentaiondelacaptaionetdel’uilisaionduglucosepar iqueourénale,certainesassociaionsmédicamenteuses.
lescellulesmusculairesetdesadipocytes.
Quesions n°5 :
Quesions n°2 :
Lacétose,lejeûneprolongé,l’éthylismechronique,l’insuiRéduciondelalibéraiondesacidesgrasnon-estériiés.
sancehépaique,lesétatshypoxémiques.
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LES NORMOLIPEMIANTS
Les objecifs éducaionnels
Autermedececours,l’étudiantpourra:
1. Classerlesnormolipémiantsendécrivantleurmécanismed’acion.
2. Ideniierlesefetsindésirablesetlesrisquesd’interacionmédicamenteuselorsdel’uilisaion
desnormolipémiants.
3. Décrirelesmodesd’administraionetlesprécauionsd’emploidesnormolipémiants.
Prérequis
- Biochimie:
-métabolismeducholestérol.
-lipoprotéines.
- Nutriion:régimehypolipémiant(cholestérolettriglycérides).
INTRODUCTION
1. ORIGINE DES LIPIDES CIRCULANTS :
Leslipidescirculantsont2origines:
-leslipidesexogènesapportéspar
l’alimentaion et résorbés au niveau du grêle.
- les lipides dérivant de la synthèse endogènequialieuauniveaudufoieetdesentérocytes.
Cet apport endogène est bien plus important que l’apport exogène.
Cetesynthèsesefaitpourles triglycéridesàparirdesglucidesetpourlecholestérolàparirdel’acétyl-Co-A.Latransformaiondel’HMG-CoA (hydroxyméthyl-glutarylCoA)enacidemévaloniqueenestl’étapelimitante;elleestinhibéepar
le taux de cholestérol (feed-back négaif) et par certains médicaments(voirig.3,§4.1.).
2. TRANSPORT DES LIPIDES CIRCULANTS :
Leslipidestotauxdusangcomprennent:
-
Le cholestérol totalquiestlasommeducholestérollibreetducholestérolestériié.
Les triglycérides.
Les phospholipides.
Les acides gras libressaturésouinsaturés.
Toutescesfracionslipidiquessontnormalement insolubles dans le plasma et ne peuvent donc circuler que grâce à leur
liaisonàdesprotéines(apoprotéines)quileurconfèrentleursolubilité.
L’ensemble lipide + apoprotéineformeunelipoprotéine.
Ainsileslipoprotéinessontconsituéesd’uneparieprotéiqueetd’uneparielipidiquefaitedecholestérol,detriglycérides
etdephospholipidesdontlaproporionestvariableselonlalipoprotéineconsidérée.
3. CLASSIFICATION BIOCHIMIQUE DES LIPOPROTÉINES :
Leslipoprotéinessontde4typesesseniellement:
- Les chylomicronss’observentaucoursdeladigesionetsontformésdetriglycéridesexogènes.
- Les VLDL(verylowdensitylipoproteins)ouprébêta-lipoprotéinestransportentesseniellementlestriglycéridesendogènes,leurparielipidiqueestconsituéedeplusde90%detriglycérides.
- Les LDL(lowdensitylipoproteins)oubêta-lipoprotéinestransportantesseniellementlecholestérol,leurparielipidique
estfaitedeplusde60%decholestérol.
- Les HDL(highdensitylipoproteins)oualpha-lipoprotéines,dontlaparielipidiqueestfaited’environ50%decholestérol.
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Lesalpha-lipoprotéines(HDL)neprécipitentpasdanslesparoisvasculaires.
Àl’inverselesbêta-lipoprotéines(LDL)sonttrèsathérogènesetprécipitentdanslesparoisvasculaires.
Lesalpha-lipoprotéines(HDL)ontuneacionani-athérogènepuisqu’ellescaptentlecholestérolauniveaudelaparoiartériellepourlerameneraufoieoùilestcataboliséenacidesbiliaires.
Le rapport alpha/bêta
ou HDL/LDL
estlemeilleurindiced’athérogénicité:pluscerapportestfaible,plusgrandestle
risqued’athérome.Chezlafemmecerapportestde0,50etchezl’hommeilestde0,45.
Plusrécemment,onamisenévidencelerôleimportantdesapoprotéines,parieprotéiquedeslipoprotéines:
-Apoprotéine BretrouvéeesseniellementdanslesLDL(athérogènes
).
- Apoprotéine A1(etA2)retrouvéesdansleHDL(protectrices).
- Apoprotéine EretrouvéedanslesIDL(intermédiaire)etHDL.
Fig.
1 : Devenir du cholestérol.
Parailleursdès1975,BrownetGoldstein(UniversitédeDallas)ontdécrit,pourlapremièrefoislesrécepteurs LDL situés
surlesmembranesdescellulesdel’organismeetresponsablesdelacaptaionetdel’éliminaiondesLDLduplasma.
CesrécepteursauxLDLfontunereconnaissancespéciiquedesLDL,puiscesdernièressontinternaliséesdanslescellules
etensuiteuiliséespourlemétabolisme(voirig.1).C’estleurdéicit(constatédansleshypercholesterolémiesfamiliales)
quiexpliquel’augmentaiondeLDLcirculantsetlaformaiond’athérome.
Cesnoionspermetentdoncd’airmerla théorie lipidique de l’athérosclérose.
Ilfautdeplusrappelerlarelaionentreleniveauducholestérolsanguinetlerisqued’accidentcardiovasculaire(voirig.2).
Les triglycérides élevés et le HDL Cholestérolbassontdesfacteursderisquesindépendants.
Letraitementbasésurl’associaion«régime + médicament hypocholestérolémiant » permet de diminuer le risque coronarien.Enefetl’analyseglobaledeplusieursétudessuggèrequ’uneréducionde10%ducholestéroltotalouduLDL
cholestérol s’accompagne d’une réducion de l’incidence de l’insuisance coronairede15à20%.
Fig. 2 : relaion entre le taux de cholestérol et les risques d’insuisance coronaire.
4. CLASSIFICATION CLINIQUE DES HYPERLIPOPROTEINEMIES :
Leshyperlipidémieslesplusfréquentessontsecondairesets’observent:
- Aucoursdel’évoluiondecertainesmaladiesmétaboliques(diabète,goute).
- Aucoursdel’hypothyroïdieprimiive.
- Lorsdecertainstraitements(lescoricoïdesetlesoestroprogestaifsnotamment).
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Quantauxhyperlipidémiesprimaires(familiales)99%d’entreellessontathérogènes.
A. HYPERCHOLESTÉROLÉMIES ESSENTIELLES :
TypeIIa:
-caractérisiquesbiologiques:sérumàjeun:CT1/TG2≥2,5etLDLcholestérolaugmenté.
-caractérisiquescliniques:3formescliniques.
B. HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIES MAJEURES:
Critèresbiologiquessérumàjeunlactescent.TG/CT>2,5.
Classiicaionclinique:
TypeI –Hypertriglycéridémiesexogènesdépendantesdesgraisses(↑chylomicrons).
TypeIV–Hypertriglycéridémiesendogènesindépendantesdesgraisses(↑VLDL).
TypeV –Hypertriglycéridémiemixte:exogèneetendogène(I+IV).
C. HYPERLIPIDÉMIES MIXTES :
Critèresbiologiques:sérumàjeunopalescent,CT↑,TG↑,TG/CT<2,5.
Classiicaionclinique:
TypeIIb–Formemajeureavecousansxanthomatosetubéreuse.
TypeIII –Formemineurebiologique,d’expressionparfoiscardiovasculaire.
1. CLASSIFICATIONS DES MEDICAMENTS NORMOLIPEMIANTS :
Ilya2niveauxd’acion:
a.lecholestérolexogènegrâceà:
-unrégimealimentaireapportantpeudegraissesetdecholestérol,enpariculierunealimentaionàbasedefruitset
légumes.
-l’uilisaiondecholestyramine
.
b.lecholestérolendogèneavec2classesmajeures:
-lesibratesetanalogues.
-lesstaines.
2. MÉDICAMENTS AGISSANT SUR LA RÉSORPTION INTESTINALE DU CHOLESTÉROL ET DES
ACIDES BILIAIRES PAR L’INTESTIN :
Cesmédicamentssontpeueicaces.Ilsnediminuentlacholestérolémiequede20à25%àcausedel’augmentaiondela
biosynthèseréacionnelledecholestérolquifaitsuiteàleuradministraion.
2.1.
CHOLESTYRAMINE (QUESTRAN®)
C’estunerésinesynthéiqueanioniquequiseprésentesousformedepoudrejauneinsolubledansl’eauetdontlepoids
moléculaireestde1million.
Ceterésineéchangeused’ionsestforméesurtoutdegroupementsfoncionnelsammoniumquaternaire.
A. MÉCANISME D’ACTION :
Ceterésineestcapabled’échangersesionsCl-contred’autresions,notammentlesselsbiliaires,qu’ellerencontredansle
tubedigesifetpourlesquelleselleauneforteainité.
Cesselsbiliairessontainsiséquestréssousformedecomplexesinsolubleséliminésdanslesselles.
Ceteséquestraionvainhiberlecycleentérohépaiquedesselsbiliairesquisontnécessairesàlarésorpionducholestérol
etd’autresstéroïdescommelesVitaminesAetD,lesdigitaliquesettouslesproduitsayantuneanalogiestructuraleavec
cesderniers.
Toutefoislasynthèseendogènedecholestérolvaaugmenterpourcompensercemanqued’apport,maislebilantotalreste
déicitaire:lacholestérolémienebaissequede20à25%.
B. PHARMACOCINÉTIQUE :
Lacholestyraminen’estpasrésorbéeetestéliminéedanslesselles.
1
2
CT:CholestérolTotal.
TG:Triglycérides.
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C. EFFETS INDÉSIRABLES :
Ilssontfréquentsetsurtoutgastro-intesinauxsousformedeconsipaion
opiniâtre
quimoivebiensouventl’arrêtde
cetethérapeuique.Elleentraîneégalementdesnauséesetdesgastralgies.Aind’évitercesefetsindésirables,onaugmente progressivementlaposologiejusqu’àateindreladosed’entreien.
D. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES :
Lacholestyraminediminuelarésorpiondecertainsmédicamentscommelesdigitaliquesetlestétracyclinesetsurtoutdes
composésacides:lephénobarbital,l’aspirine,lesanivitaminesKetlesdiuréiquesthiazidiques.
E. INDICATIONS ET POSOLOGIE :
Ilestsouhaitabled’augmenterprogressivementlaposologieencommençantparunsachetparjouretenaugmentant
d’unsachetparjourtousles8joursjusqu’àconcurrencede1sachet3foisparjour.Ceteposologiepeutêtredépasséesi
nécessaireetsilel’acceptabilitédumédicamentestsaisfaisante.
Pouréviterlesinteracionsmédicamenteuses,ilfautquelesautresmédicamentssoientpris1haumoinsavantou4h
aprèslaprisedecholestyramine.Ellepeutêtreassociéeaveclesinhibiteursdel’HMG-CoAréductase.
3. MEDICAMENTS AGISSANT SUR LA SYNTHESE DU CHOLESTEROL :
3.1. RAPPEL DE LA SYNTHÈSE DU CHOLESTÉROL :
Fig. 3 : synthèse du cholestérol.
3.2. LES FIBRATES:
-cloibrate:
Lipavlon®.
-fénoibrate: Lipanthyl®+++.
Apparentés :
-gemibrozil:Lipur®.
-ciproibrate:Lipanor®.
Le cloibrateestunesterdel’acidecloibriquequiestlemétaboliteacif,alorsquelefénoibrateestundérivédel’acide
propionique.Celui-ciauneacionplusfortequelecloibrate(5foisplus).ActuellementilexisteleLipanthyl® 200 microniséetbientôtleLipanthyl®160(avecunenouvelleformegaléniqueaussieicacequele200).
A. PHARMACODYNAMIE ET MÉCANISME D’ACTION :
-diminuiondelasynthèseendogènedestriglycérides(VLDL),
-augmentaionducatabolismedesVLDL,
-augmentaiondel’excréionbiliaireducholestérol,
-inhibiiondelasynthèseducholestérolàunstadeprécoce(voirigure3)dumévalonate.
Récemment,grâceàJ.L.Fruchardlemécanismemoléculaireprécisdel’aciondesibratesaétédémontré.Ilpasseparle
«PeroxisomeProliferator-AcivatedReceptor&Acivaion»(PPARx)quiacivé,inluencel’expressiondesgènescodantpar
lesprotéinesetenpariculiercellesduHDLcholestérol.D’oùl’intérêtdesibrates,parl’augmentaiondesHDL,facteurde
protecionpourlamaladiecoronaire,qu’ilsinduisent.
Lefénoibrateestplusacifquelecloibrateetleursapparentés:
-diminuionde20-25%ducholestéroltotal(etleLDL)
-etdiminuionde40à50%destriglycérides,
avecuneneteamélioraionduHDL-cholestérol(surtoutpourlesmaladesayantunHDL-cholestérolbas).
B. PHARMACOCINÉTIQUE :
LeCloibrateseprésentesousformed’unliquidehuileux.Saliposolubilitéexpliquesatrèsbonnerésorpionorale.Lefénoibrateestégalementbienrésorbéparvoieorale.
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Les2produitssonttrèsfortementliésauxprotéinesplasmaiques(95%à98%pourlecloibrate)auniveauduplasma.Le
cloibratenefranchitpaslabarrièrehématoencéphalique.
Les2produitssonttotalementbiotransformésparlefoiepourêtreéliminésparlereinsousformedemétabolitesconjugués.Ceteéliminaionrénalejusiieleurcontre-indicaionencasd’insuisancerénale.
Lademi-vieassezimportantedes2produits(15à20h)autoriseune
prise unique par jour
pourles2produits.
C. EFFETS INDÉSIRABLES :
Lecloibrateetlefénoibratesontbientoléréssurleplandigesifsionexclutderaresnauséesetvomissementsdonnés
parlecloibrate.
Surleplanhépaique,lecloibrateestmoinsbientoléréquelefénoibrate.Ilentraîneplussouventquecedernierdes
lithiasesbiliairesetpeutélever,maisdiscrètement,lestransaminases.
Lecloibrateentraîneaussid’autresefetsindésirablesmoinsfréquents:
- raresmanifestaionsallergiques:leucopénie,érupionsourashscutanés;
- asthénie,somnolence;
- ateintemusculaire(myalgie,myosites)++.
D. INDICATIONS :
-hyperlipidémiesmixtes
-hypertriglycéridémies.
-hypercholestérolémiesessenielles.
E. CONTRE-INDICATIONS :
-absolues:grossesse,troubleshépaiques,insuisancerénale.
-relaives:inhibiteursdel’HMG-CoAréductaseetautresibrates,pouréviterlerisquedepotenialisaiondesefetsindésirablesmusculaires.
F. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES :
Lecloibrateetlefénoibrateontlesmêmesinteracions.
Ilspotenialisentl’acionhypolipémiantedelacholestyramine.
Parcompéiionauniveaudelaixaionprotéique,ilspotenialisentlesani-vitaminesK,lefurosémide,lesdiuréiques
thiazidiques,lessulfamidesanibioiquesetlessulfamideshypoglycémiants.
Eninlecloibrateestantagoniséparlarifampicinequiaccélèreladégradaiondesonmétaboliteacif.
G. UTILISATION PRATIQUE :
-Lecloibrateestadministréàladosede2g/j.}en1fois
-Lefénoibrateestadministréàraisonde200mg/j
3.3. LES DÉRIVES SULFURÉS :
A. TIADÉNOL : (FONLIPOL®)
Moyenneeicacitédansl’hypertriglycéridémieetl’hypercholestérolémiemodérées.
Résorpionintesinalerapide.
Liaisonauxprotéines:70%.
Biotransforméenpariedanslefoie.
Éliminéparlesreinssousformeconjuguée.
Demi-vieplasmaique:9h.
Parprudence,ceproduitdoitêtrecontre-indiquéchezl’insuisantrénalethépaique,lafemmeenceinteetl’enfant.
B. LE PROBUCOL : (LURSELLE®)
Uneseuleindicaion:l’hypercholestérolémie.Ildiminuelecholestérolplasmaiquesansmodiierletauxdestriglycérides.
IlaugmentelaclairanceducholestéroletdiminuelasynthèsedesapoprotéinesB.
Ileststockédanslesadipocytesetpeutêtrelibérélentementplusieursmoisaprèsarrêtdutraitement.
Sonéliminaionestesseniellementbiliaireettrèslente:demi-vieplasmaique:23jours.Satoléranceestsaisfaisante.Ses
efetsindésirablessontd’ordresdigesifs.
3.4. LES STATINES : +++
AprèsladécouverteparBrownetGoldsteindesrécepteursduLDLcholestéroldontlenombreetl’acivitébaissentlors
deshypercholestérolémies,larecherchesurlesnormolipémiantss’estorientéeverslarecherchedemoléculespouvant
restaurerl’acivitédecesrécepteurs.C’estcequiaétéfaitparlamiseaupointparMSDdelaSimvastaine(S),première
stainedisponible(1989-1990).
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Depuis,denombreusesmoléculesdecegroupe,inhibiteurs
de l’HMG CoA réductase,ontvulejour.Ils’agitde:
-Fluvastaine(F).
-Lovastaine(L).
-Pravastaine(P).
-Atorvastaine(A).
Ellesontlesmêmestypesd’acionetd’efetsindésirables,maissediférencientparleurintensité(A>S>P>L>F).
EnTunisie2produitssontcommercialisés:
-Simvastaine(Zocor®)=10mg,20mg:lesplusuilisés,maiségalement40et80mg.
-Atorvastaine(Tahor®ouLipitor®):mêmesdosages.
A. PHARMACODYNAMIE :
Ilsagissentparinhibiiondel’HMGCoAréductase(voirig.3),surlasynthèseducholestéroletduLDLcholesterol.
Ilsagissentégalementsurlasynthèsedestriglycérides.
Ilsaugmententlenombreetl’acivitédesrécepteursauLDL-cholestérolpourunelonguepériode.
Uilisésauxdosesusuellesde10ou20mg,onobient:
-unebaisseducholestéroltotalde30à40%(35%pourleLDL.cholestérol);
-unebaissedestriglycéridesde20%environ(moinsquelesibrates);
-uneaugmentaionfaibleduHDL(8à10%).
Leurduréed’acionestlongue,permetantuneseuleprise/jour.
B. PHARMACOCINÉTIQUE :
Ilssontbienrésorbésdefaçondose-dépendanteparvoieoraleetrapidement(1à2h),maisavecunphénomènede1er
passagehépaiqueimportant.
Lemétabolismeesthépaique(Cyt.P4503A4pourl’Atorvastaine)entraînedenombreusesinteracionsetprécauions
d’uilisaion.Lesmétabolitessonteux-mêmesacifsetresponsablesd’unegrandepariedel’acivité(70-80%).
L’éliminaionestesseniellementbiliaire.L’éliminaionrénaleestfaible.L’ajustementdesdoseslorsd’insuisancerénale
modéréen’estpasnécessaire.Parcontreilestnécessaired’arrêterletraitementencasd’ateintehépaiqueévoluiveou
d’élévaiondestransaminasesau-delàde3foislanormale.
C. EFFETS INDÉSIRABLES :
Sontsurtoutdetypedigesif:consipaion,dyspepsies,nausées,gastralgies…maisaussidetypefoncionnel:céphalées,
insomnie,asthénie…
Plusrarementaccidentscutanésetimpuissancesexuelle.
Deux efets sont assez rares, mais graves :
- troubles hépaiquesavecélévaiondestransaminases(àsurveiller).
- accidents musculairespouvantallerjusqu’àlarhabdomyolyseetl’insuisancerénale.
AinsitoutemyalgiedoitfairesuspecteruneateintemusculaireetfairepraiquerdesdosagesdeC.P.K.(créainephosphokinase).
D. UTILISATION PRATIQUE :
Unepriseparjour,lesoir(pendantouendehorsdesrepas).
Commencerpardesdosesfaibles(10mg)souventsuisantesaveclerégime.Àaugmenterencasdebesoinaprès4semainesdetraitement.
Ilssontcontreindiquéschezlafemmeenceinteet/ouallaitanteetchezlesmaladessousketoconazoleouitraconazoleet
aniprotéases.
4. CONCLUSION :
Stratégie d’uilisaion des hypolipémiants :
Commencerparlerégimehypolipémiant(seul,sicholestérol<2g50).
Sinonassocierlerégimeàuntraitementmédicamenteuxagissantsurlecholestérolendogène(ibrateoustaine).
Lacholestyramineagissantsurlecholestérolexogènepeutêtreassociéeauxstainesouauxibrates.
Éviterd’associerlesibratesetlesstainesàcausedesefetsindésirablesmusculaires.
Lesibratessontplusacifssurlestriglycéridesquelesstaines.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2
209
EVALUATION FORMATIVE
Quesion
n° 1 : Quelssontles2niveauxd’aciondesnormolipémiantssurletauxdecholestérol
?
Quesion n° 2 : Indiquezpourquoilacholestyraminedoitêtreadministréeàdoseprogressive.
Quesion n° 3 : Indiquezpourquoiilfautéviterd’associerlesibratesetlesstaines?
Quesion n° 4 : Quellepeutêtrelaconséquencesurl’eicacitédessulfamideshypoglycémiants,sionleurassociedes
ibrates?
Réponses:
Quesion n° 1:
1.diminuiondelarésorpiondecholestérol.
2.diminuiondelasynthèsedecholestérol.
Quesion n° 2:
pouréviterlesefetsindésirablesgastro-intesinaux.
Quesion n° 3 :
àcausedel’augmentaiondurisqued’ateintemusculaire.
Quesion n° 4 :
unepotenialisaiondel’aciondessulfamideshypoglycémiants.
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ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2