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U E S T I O N S / R É P O N S E S
?
Y a-t-il un intérêt au dosage des folates sériques
dans le suivi des polyarthrites rhumatoïdes traitées par méthotrexate ?
Le dosage répété des folates sériques n’est pas indiqué en
pratique courante. Il n’a pas été démontré de corrélation
avec la réponse clinique ou la tolérance. Le suivi du volume
globulaire moyen sur la NFS, qui est, elle, indiquée dans
la surveillance du traitement, permet une évaluation indirecte de l’effet antifolique du méthotrexate.
Des dosages de folates intra-érythrocytaires (mais qui ne
sont pas de pratique courante) ont été effectués par quelques
équipes. J. Kremer, à l’ACR 98, avait pu montrer, à partir
du suivi prospectif à deux ans de 25 polyarthrites rhumatoïdes, que les bons répondeurs sous méthotrexate voyaient
leur taux de folates intra-érythrocytaires diminuer au fil du
temps alors que les mauvais répondeurs avaient une évolution inverse. Il faut également signaler que, dans ce travail,
les taux de départ étaient plus élevés dans le groupe des
bons répondeurs ultérieurs que dans les autres groupes.
D. Wendling
?
Quelle est la meilleure méthode pour rechercher une infection génito-urinaire à Chlamydia
trachomatis ?
La recherche d’un foyer génito-urinaire à C. trachomatis
est justifiée quand sont évoquées une arthrite réactionnelle
ou une spondylarthropathie indifférenciée.
On utilisait jusqu’à présent des méthodes directes avec mise
en culture ou recherche d’antigènes bactériens par des techniques immuno-enzymatiques sur des prélèvements génitourinaires. L’inconvénient de ces techniques est essentiellement leur assez faible sensibilité (surtout pour la culture)
et la nécessité de réaliser des prélèvements “agressifs”
(frottis urétral).
Depuis 1997, des techniques de détection de l’ADN de
C. trachomatis par amplification génique (PCR) sont à la
nomenclature (B80 à B100). Cette nouvelle méthode, très
sensible et spécifique, s’effectue sur le premier jet urinaire
ou sur des prélèvements urétro-vaginaux chez la femme,
permettant ainsi d’éviter un frottis urétral. La plupart des
laboratoires utilisent actuellement cette méthode.
J. Sibilia
La Lettre du Rhumatologue - n° 262 - mai 2000
Pouvez-vous me dire quelle attitude adopter
vis-à-vis d’un patient sous Néoral® 200 mg/j
(environ 2,5 mg/kg/j) pour polyarthrite rhumatoïde et dont la femme est enceinte depuis
un mois ? Faut-il surveiller particulièrement la
grossesse ?
?
Il n’a pas été décrit d’effet mutagène du Néoral® dans les
études précliniques. Il n’y a pas non plus d’effet tératogène
démontré chez l’animal comme chez l’homme. Donc, a
priori, il n’y a aucun problème chez votre patient et chez
sa femme. Il faut la rassurer. Il n’y a aucune surveillance
particulière à effectuer.
B. Combe
Un de mes patients a présenté une éruption
cutanée non fébrile après une morsure de tique.
La sérologie de Lyme est négative. D’autres
germes que Borrelia burgdorferi peuvent-ils être
transmis par des tiques ?
?
Plusieurs autres espèces de Borrelia (Borrelia hispanica,
Borrelia duttonii...) peuvent être transmises par une morsure de tique. Cependant, les réactions sérologiques croisées entre ces différentes espèces font que la probabilité
d’une sérologie négative est peu vraisemblable. Plus fréquemment, on observe des sérologies faiblement positives,
y compris lors des infections à Borrelia burgdorferi, du fait
des variations antigéniques entre les souches européennes
et les souches américaines à partir desquelles les sérodiagnostics ont été développés. Ces faibles taux sérologiques peuvent rendre délicate l’affirmation d’une infection aiguë, mais il ne s’agit pas de sérologies authentiquement négatives. D’autres infections peuvent être transmises
par des tiques : les ehrlichioses, majoritairement dues à
Ehrlichia chaffensis, et les babésioses, induites par Babesia microti. Ehrlichia peut être responsable de fièvre,
céphalées, myalgies, rashs cutanés divers, thrombocytémie,
leucopénie et élévation des transaminases. Le territoire
géographique de l’ehrlichiose recouvre approximativement
celui des borrélioses. La babésiose est une parasitose rare
qui affecte essentiellement les sujets immunodéprimés. Elle
se traduit par une fièvre et une anémie parfois profonde. Il
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U E S T I O N S / R É P O N S E S
faut cependant noter que les cas d’ehrlichiose et de babésiose rapportés en Europe demeurent exceptionnels.
T. Schaeverbeke
Un patient atteint d’une spondylarthropathie
HLA B27 positive peu évolutive du point de vue
rhumatologique est gêné par des complications
oculaires : il fait, en effet, des uvéites à répétition (plusieurs épisodes par an), qui maintenant réagissent mal aux traitements locaux et
même à la corticothérapie générale. Que peuton lui proposer ?
?
Dans une telle situation d’uvéite HLA B27 récidivante, il
semble qu’un traitement par salazopyrine soit capable de
réduire la fréquence des épisodes d’uvéite, comme cela
avait été suggéré par un travail de l’équipe de Cochin.
D’autre part, en cas d’uvéite sévère, plusieurs études
ouvertes ont démontré un effet positif du méthotrexate, avec
en particulier un effet d’épargne cortisonique.
D. Wendling
?
Dans un syndrome de Gougerot-Sjögren, le syndrome sec est-il obligatoirement objectivable
par le test de Schirmer ? Si oui, la xérophtalmie s’exprime-t-elle de façon strictement bilatérale ?
Par définition, les différents critères diagnostiques utilisés
justifient la mise en évidence d’un syndrome sec objectif.
Les tests oculaires (rose Bengale, test de Schirmer) sont
plus faciles à réaliser et à interpréter que les tests buccaux
(test au sucre, mesure du flux salivaire), ce qui explique
qu’ils soient plus souvent utilisés. Dans un syndrome de
Gougerot-Sjögren constitué, le test de Schirmer est
constamment anormal. En revanche, dans un syndrome de
Gougerot-Sjögren débutant, l’hyposécrétion ne peut être
que modérée. Cela s’observe particulièrement quand la
maladie est révélée par un signe clinique extraglandulaire
(lésion cutanée, atteinte pulmonaire, atteinte neurologique...) ou par un signe biologique (cytopénie, hypergammaglobulinémie...). Dans ce cas, c’est la présence d’un
marqueur diagnostique (anti-Ro/SSA) et surtout la mise en
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évidence d’un infiltrat lymphoïde glandulaire significatif
qui permettent le diagnostic.
Quel que soit le stade de la maladie (sauf dans les formes
sèches très évoluées), il est possible d’observer une asymétrie de sécrétion lacrymale, avec dans certains cas (assez
rares) un œil franchement sec et un autre ayant une sécrétion résiduelle considérée comme normale.
Ces différentes constatations ont des conséquences pratiques : un test de Schirmer (qui peut se faire facilement au
cabinet) doit être réalisé de façon bilatérale avec une
mesure objective à cinq minutes. Ce test peut être normal
(du moins au début) dans un syndrome de Gougerot-Sjögren qui commence par un signe extraglandulaire, mais,
dans ce cas, il faut bien sûr d’autres critères pour poser le
diagnostic.
J. Sibilia
?
Peut-on aller en vacances au Sénégal lorsque
l’on souffre d’une polyarthrite rhumatoïde
traitée par corticoïdes et méthotrexate ?
Les voyages au Sénégal imposent une vaccination contre
la fièvre jaune, et il est naturel de se poser la question des
possibilités de vaccination contre cette arbovirose dans la
mesure où elle utilise un vaccin “vivant”. En effet, une
“immunosuppression notable” contre-indique ce vaccin.
Pour la corticothérapie, on considère habituellement
qu’elle ne contre-indique pas la vaccination tant que la
posologie présente (et des trois derniers mois) est inférieure
à 15 mg/j. Lors du traitement par méthotrexate, il n’existe
pas de règle définissant l’importance de l’immunosuppression ; on peut penser que le risque de complication est
faible en l’absence de lymphopénie et de pathologie infectieuse passée, mais on ne peut pas garantir l’absence de
risque. Aussi, c’est au cas par cas que les possibilités de
vaccination, et donc d’autorisation de voyage, doivent être
discutées avec le médecin du centre de vaccination et de
conseil aux voyageurs.
A. Saraux
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La Lettre du Rhumatologue - n° 262 - mai 2000