L’EPAULE AUJOURD’HUI LESIONS DE LA COIFFE : DU DIAGNOSTIC AU TRAITEMENT TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE DE LA LESION PARTIELLE DE COIFFE F. MULPAS ULB-ERASME CHIREC-CAVELL LESION PARTIELLE DE COIFFE FACE ARTICULAIRE LAMELLAIRE INTRA-TENDINEUSE FACE BURSALE ASSOCIATION FRÉQUENTE D’UNE LÉSION PARTIELLE ARTICULAIRE ET DE LAMINATION INTRATENDINEUSE Ellman H. Clin Orthop., 1990 SYMPTÔMES PEU SPÉCIFIQUES PAS D’UNIFORMITE DE DESCRIPTION DES LESIONS (CLASSIFICATION) DIFFICULTE DE COMPARER LES RESULTATS DES ETUDES TRAITEMENT CHIRURGICAL CONTROVERSÉ : DÉBRIDEMENT ACROMIOPLASTIE + DÉBRIDEMENT SUTURE (ACROMIOPLASTIE) FACTEURS FAVORISANT LA LESION PARTIELLE DE LA FACE ARTICULAIRE DE LA COIFFE SPORTIFS VASCULAIRES HISTOLOGIQUES TRAUMATIQUES FACTEURS FAVORISANT LA LESION ARTICULAIRE DE LA COIFFE FACTEURS SPORTIFS “Overuse or repetitive stress of the upper extremity in the overhead position” “ Subtle glenohumeral instability ” was one of the causes of rotator cuff tendinosis Jobe F. et al., Am. J. Sports Med., 1984. INSTABILITÉ GLÉNO-HUMÉRALE SOLLICITATION EXCENTRIQUE DE LA COIFFE POST-SUP GLENOID IMPINGEMENT SSP ET ISP ANTERO-SUP IMPINGEMENT SOUS-SCAPULAIRE ET LHB TRAUMATISME AIGU AVULSION OU DÉCHIRURE DU SSP « POSTERO-SUP GLENOID IMPINGEMENT » WALCH, 1993 FACE PROFONDE DU SSP (ISP) + LABRUM POST-SUP CARTILAGE PRÈS DU BORD DE LA GLÈNE DERNIÈRE PHASE DE L’ARMÉ DU BRAS TRAITEMENT CONSERVATEUR ASSOUPLISSEMENT DE LA CAPSULE POSTÉRO-INFÉRIEURE (CONTRACTURE) RENFORCEMENT DES ABDUCTEURS SCAPULAIRES RECENTRAGE GLÉNO-HUMÉRAL, RÉÉDUCATION DES ROTATEURS INTERNES ET EXTERNES MODIFIER LA TECHNIQUE DE L’ENTRAÎNEMENT DE L’ARMÉ « ANTERO-SUP IMPINGEMENT » Gerber , 2003 NICE A LA FIN DU MOUVEMENT DU LANCER ANTÉPULSION 90°, ROTATION INTERNE CONTACT ENTRE : LE SSCP, LHB, L’INSERTION COMMUNE DU LIGAMENT GLÉNO-HUMÉRAL SUPÉRIEUR ET CORACO-HUMÉRAL ET LE LABRUM ANTÉRO-SUPÉRIEUR MICROTRAUMATISME SSCP, LHB, LABRUM (PARTIE ANTÉRIEURE DU SSP) LESION PARTIELLE DE LA FACE ARTICULAIRE DE LA COIFFE FACTEURS VASCULAIRES photomicrographie zone hypovascularisée de la face articulaire du sus-épineux Jbjs 2005 J.B. Stetson LESIONS DE LA PARTIE MÉDIALE DE L’INSERTION DU SUS-ÉPINEUX Codman, 1934 , L’ISCHÉMIE relative EMPÊCHE LA RÉPARATION des lésions dégénératives menant ainsi aux lésions plus importantes Rathbun J.B. et al, Jbjs, 1970 DIFFÉRENCE DE VASCULARITÉ DE LA PARTIE ARTICULAIRE ET BURSALE DU SUS-ÉPINEUX Lohr et Uhthoff, Clin. Orthop.,1990 TENDINOSE DE LA SURFACE PROFONDE ET INTRATENDINEUSE PROFONDE Ogata et Uhthoff, Clin. Orth, 1990 LESION PARTIELLE DE LA FACE ARTICULAIRE DE LA COIFFE FACTEURS HISTOLOGIQUES Photomicrographie SSP Jbjs 2005 J.B. Stetson Diminution de densité des fibres de collagènes plus fines et moins uniformes LESION PARTIELLE DE LA FACE ARTICULAIRE DE LA COIFFE 3 x PLUS FREQUENTE QUE LA LÉSION BURSALE ASSOCIATION D’UNE SLAP II DANS 30% Ferguson (étude sur cadavre) 91% LÉSIONS PARTIELLES SONT ARTICULAIRES CHEZ LE JEUNE ATHLETE (43 CAS) Payne et al. Am. J. Sports Med., 1997 “SLIP” SUPRASPINATUS LABRAL INSTABILITY PATTERNS INSTABILITÉ GLÉNO-HUMÉRALE SECONDAIRE À LA LÉSION DU SUS-ÉPINEUX TEND À ÊTRE ANTÉRO-SUPÉRIEURE Dayne et al. JSES, 1995 LÉSION DE LA FACE ARTICULAIRE SURFACE PROFONDE INTACTE DE ACROMION Ozaki et al.( 200 cadaveric shoulders ) , Jbjs,1988 LESION PARTIELLE DE LA FACE ARTICULAIRE DE LA COIFFE CLASSIFICATION SELON LA PROFONDEUR Grade I: < 3 mm < 25% Grade II: 3-6mm 25 à 50% Grade III: > 6 mm > 50% Ellman.H. , Clin.Orthop.,1990 TRAITEMENT CONSERVATEUR = AGGRAVATION DE 80% LÉSIONS, SUIVI ECHO, RMN !! Fukuda h, 1996 ETUDE ANATOMIQUE DE LA SURFACE D’ INSERTION SUS-ÉPINEUX “FOOTRPRINT” EXPOSITION DE > 7 MM OS LATÉRAL AU BORD ARTICULAIRE DE LA T. HUMÉRALE DOIT ÊTRE CONSIDÉRÉE COMME UNE LÉSION DE > 50% Ruotolo C et al, Arthroscopy, 2004 MISE AU POINT DES LESIONS PARTIELLES DE COIFFE PAR RMN SENSIBILITÉ 56% - 72% SPÉCIFICITÉ 83% - 85% Traughber PD, J Comput Assist Tomogr., 1992 Wnorowski DC, Arthroscopy., 1997 83% DE FAUX NÉGATIFS ! RMN/ ARTHROSCOPIE Hodler J, Radiology. 1992 6 /18 cas RMN/ ARTHROSCOPIE Wright SA, Cofield RH. JSES, 1996 “FAT SUPPRESSION T2-WEIGHTED IMAGES” améliore le diagnostic mais pas suffisamment RMN + ARTHROGRAPHIE MISE AU POINT DES LESIONS PARTIELLES DE COIFFE PAR RMN + ARTHROGRAPHIE SENSIBILITE 91% W.B.Stetson ,J BJ S.Am., 2005 SPECIFICITE 85% Valeur prédictive positive de 84% T% de faux négatifs de 9% “Axial T2-weighted abduction and external rotation” TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE DE LESIONS ARTICULAIRES DE COIFFE GRADE II et III : 2 CAS CLINIQUES ♂ 32 ANS, CHUTE DE SKI 26/04/06 IMPOTENCE FONCTIONNELLE MAJEURE ÉPAULE DR PAIN 0 /15 DAILY ACTIVITY 0/20 MOBILITY 0/40 ( 20° ANTÉPULSION) FORCE 0/25 CONSTANT DIFFICILEMENT ÉVALUABLE) RX NORMALE ARTHRO-CT : LÉSION DE LA FACE PROFONDE DU SUS-ÉPINEUX 12/06/06 SUTURE TRANS-TENDINEUSE D’UNE LÉSION AIGUE DE GRADE III DU SSP PAS D’ACROMIOPLASTIE FOLLOW-UP À 22 MOIS POST-OP, 34 ANS PAIN 15 /15 CONSTANT DE 95/100 DAILY ACTIVITY 20/20 MOBILITY 40/40 FORCE A 20/25 ECHOGRAPHIE : COIFFE NORMALE EPAISSEUR SYMÉTRIQUE DU SSP QUELQUES IRRÉGALURATITÉS SUPERFICIELLES SSP REPRISE SPORTIVE (SKI, PÊCHE) ♂ 37 ANS , D+ AIGÜE LORS D’ UN MATCH DE FOOTBALL EN 2004 EXACERBATION DOULOUREUSE DEPUIS 10/2006 (KINÉSITHÉRAPEUTE) USURE GLÈNE ANT/ ARTHROSE AC-CLAV CONSTANT PRÉ-OP : 62/100 PAIN 3 / 15 DAILY ACTIVITY 6/20 MOBILITY 28/40 (LIMITATION D+ ER2) FORCE (15 /25) ECHEC DU TRAITEMENT CONSERVATEUR RMN : TENDINOPATHIE SÉVÈRE DÉLAMINATION INTRATENDINEUSE SUSPICION D’UNE FISSURE TRANSFIXIANTE 27/09/07 SUTURE ARTHROSCOPIQUE TRANS-TENDINEUSE LÉSION DE GRADE II SSP FOLLOW-UP À 5 MOIS ½ PAIN 12/15 DAILY ACTIVITY 18/20 MOBILITY 36 /40 FORCE 21 /25 : CONSTANT SCORE : 87/100 POST-OP PRE-OP TRAITEMENT DES LESIONS PARTIELLES ARTICULAIRES DE LA COIFFE ETUDE RÉTROSPECTIVE MULTICENTRIQUE DU TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE DES LÉSIONS PARTIELLES DE COIFFE Labrique, J-f 2003 Lésion de l’essentiel de l’épaisseur Score de Constant Pas de geste tendineux 6 cas Débridement tendineux 7 cas Réparation tendineuse 9 cas 7912 68 23 91,5 4 Absence de suture: GRADE II TENDANCE A AGGRAVATION GRADE III TOUJOURS AGGRAVATION On notera les médiocres scores de Constant dans les cas de DÉBRIDEMENTS DÉBRIDEMENT DE GRADE I ! TRAITEMENT DES LESIONS PARTIELLES ARTICULAIRES DE LA COIFFE Etude rétrospective multicentrique du traitement arthroscopique des lésions partielles de coiffe Labrique J-F 2003 MEILLEURE ÉLASTICITÉ DE LA FACE SUPERFICIELLE DU SSP (Grade II : cicatriser) ANA-PATH: 2 types de fibres de collagène DIMINUTION DES FIBRES T PERTE DE CONTRÔLE T RAPIDES, FATIGUABLES S LENTES, RÉSISTANTES DU CENTRAGE GLÉNO-HUMÉRAL PAS DE ≠ SIGNIFICATIVE ENTRE LE TYPE DE L’ACROMION ET TYPE DE LÉSION ACROMIOPLASTIE SANS RÉPARATION DES LÉSIONS DE COIFFE : NON! ECHEC DES ACROMIOPLASTIES SI PERSISTANCE D’UN BEC ANTÉRO-MÉDIAL (AC-CLAV) TRAITEMENT DES LESIONS PARTIELLES ARTICULAIRES DE LA COIFFE Weber S.C., recommande la suture des lésions de > 50% O. Clin N. Am., 1997 Grade II : suture chez le patient sportifs (acromion type I ou II) Grade II : patient sportif occasionnel et acromion type II ? PARTIE PROFONDE COIFFE LA PLUS SOLLICITÉE DANS LES MOUVEMENTS Suture de la partie profonde de la coiffe sur “footprint” est la clé du succès des sutures transfixiantes en “double row” Matsuki et al., JbJS, Am. 2007 SUTURE DE LA LÉSION ARTICULAIRE EN CONCERVANT LA FACE BURSALE TRAITEMENT DES LESIONS PARTIELLES ARTICULAIRES DE LA COIFFE 33 cas (age μ 49 ans) ASES score 42 à 91 Deutsch,2005 24 patients traités ASES score 48 à 87, Bons à excellents 22/24 Duralde 2005 • SUTURES ARTHROSCOPIQUES COMPLÉTANT LA LÉSION À LA FACE BURSALE (PARAGE) SUTURES ARTHROSCOPIQUES (GRADE III) SANS TOUCHER À LA SURFACE BURSALE INTACTE Supérieur au débridement plus faible morbidité / la réparation par mini-open ou par désinsertion complète de la face bursale avant suture Duralde,2005 Etude histopathologique de la jonction musculo-tendineuse SSP lésions dégénératives pas réaliser un parage important de la coiffe U.G Longo, et al, The American J.of Sports Medicine, 2008 RECHERCHES SUR LA CICATRISATION OS TENDON ETUDES ANIMALES ( RAT ) EFFET STIMULANT DU TISSUS SYNOVIAL SUR LA FORMATION DE PRO-COLLAGÈNE TYPE I ET III PAR L’INTERMEDIAIRE DE TGF Kikugawa, 2005 EFFET NÉFASTE DES A.I.N.S SUR LA CICATRISATION DE LA COIFFE ENTRAVE LA PROLIFÉRATION DE CELLULES ENDOTHÉLIALES CORTICOTHÉRAPIE Cohen, 2005 T% DE CONVERSION DE COLLAGÈNE TYPE III EN TYPE I TYPE III FORMÉ AU DÉPART DE LA CICATRISATION TYPE I LE PLUS ABONDANT DANS UN TENDON NORMAL A.S. Wei, JBJS.Am., 2006 CONCLUSIONS IMPORTANCE BIOMECANIQUE DE LA FACE ARTICULAIRE DE LA COIFFE SUTURER LES GRADES > I EVITER L’AGGRAVATION DU DÉCENTRAGE GLÉNO-HUMÉRAL FAVORISER LA NEOVASCULARISATION ET LE CONTACT OS TENDON AVIVER L’OS « FOOTPRINT » PARAGE MINIMAL DU TENDON CONSERVATION DU TENDON SUPERFICIEL INTACT RECHERCHE DES FACTEURS BIOLOGIQUES LA CICATRISATION ACROMIOPLASTIE ? (ACROMIO-CLAVICULAIRE)