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RÉUNION
ERS (European Rhinologic Society)
et ISIAN (International Symposium of Infection
& Allergy of the Nose) 2008 : compte-rendu
J.F. Papon*
Maris, Crète, du 15 au 19 juin 2008
L’ERS et l’ISIAN 2008 ont été très riches en communications, les principaux thèmes
abordés étant la chirurgie du nez et des sinus, les allergies, les pathologies infectieuses
et les pathologies inflammatoires naso-sinusiennes.
Symposium sur la sinusoplastie
(d’après les communications de H.L. Levine,
Cleveland ; J. Rowe Jones, Brighton ; et P. Castel
Nuovo, Brescia)
* Service ORL, hôpital Henri-Mondor,
Créteil.
La sinusoplastie consiste à dilater avec un ballonnet
l’ostium du ou des sinus pathologiques. Son intérêt
réside dans son caractère peu invasif, qui épargne la
muqueuse nasale et n’entraîne pas de phénomène
de cicatrisation. Le principe de cette technique,
introduite en 2005, repose sur la mise en place par
voie endoscopique d’un cathéter dans le sinus à
traiter. La position intrasinusienne du cathéter est
contrôlée par amplification de brillance. Le cathéter
sert ensuite de guide pour positionner un ballonnet
radio-opaque au niveau de l’ostium. Le ballonnet est
“non compliant”, ce qui va entraîner une dilatation
de l’ostium lors de son gonflement. Le ballonnet est
retiré immédiatement après l’insufflation.
Les auteurs ont rapporté les résultats d’une étude
d’efficacité et d’innocuité (CLEAR Study). Dans cette
étude, les critères pris en compte ont été le score de
symptômes naso-sinusiens (SNOT 20) et le score
radiologique de Lund-Mackay. Les indications étaient
des rhinosinusites chroniques en échec de traitement
médical pour lesquelles une chirurgie était recommandée. La caractérisation exacte de ces sinusites
n’est cependant pas précisée dans cette étude. Quatrevingt-quinze patients (307 sinus) ont été étudiés, avec
12 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 315 - octobre-décembre 2008 un recul moyen de 24 semaines. Parmi ces patients,
52 % ont été traités par sinusoplastie associée à
un geste classique (unciformectomie, résection du
récessus frontal, ethmoïdectomie), et 48 % exclusivement par sinusoplastie. Les résultats de cette étude
montrent que, pour 81 % des patients, la dilatation
ostiale s’est maintenue dans le temps, et que 84 %
des patients ont éprouvé une amélioration des symptômes. Les autres indications qui ont été rapportées
sont les céphalées d’origine rhino-sinusienne (pneumatisation de la cellule de l’ager nasi) ou la dilatation
de sténose postchirurgicale du canal naso-frontal.
D’après ces auteurs, cette technique semble pouvoir
être utilisée dans certains cas bien sélectionnés. Cependant, elle nécessite une irradiation du patient, puisque
la mise en place du cathéter se fait sous amplificateur
de brillance ; de plus, le coût du matériel semble assez
élevé, puisqu’il s’agit d’un matériel à usage unique. Des
études de plus grande envergure semblent donc nécessaires, avec une meilleure caractérisation de la pathologie, pour juger de l’intérêt de cette technique.
Prise en charge des épistaxis
dans la maladie de Rendu-Osler
(d’après la communication de V.J. Lund, Londres)
Le Pr V.J. Lund a présenté son expérience auprès de
198 patients atteints de la maladie de Rendu-Osler.
Les épistaxis avaient débuté durant l’enfance dans
54 % des cas, et les patients avaient reçu de nombreux
traitements, parmi lesquels la photocoagulation au
laser, le traitement hormonal, la septo-dermoplastie
et l’exclusion de la fosse nasale. La photocoagulation
au laser est réalisée par laser Nd-YAG, KTP ou Argon,
le but étant d’obtenir un blanchiment des télangiectasies. Ce type de traitement peut être réalisé à la
demande et a permis de réduire les saignements dans
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74 % des cas. Le principe du traitement hormonal par
voie générale repose sur la présence de récepteurs
estrogéniques dans la muqueuse nasale qui pourrait
induire une métaplasie squameuse de l’épithélium.
L’éthynilestradiol est prescrit à la dose de 0,25 à 1 mg
par jour, ce qui implique des effets indésirables particulièrement gênants chez les hommes (baisse de
la libido, gynécomastie, etc.). Des traitements par
progestérone ont également été testés, mais le recul
est trop court pour que l’on puisse juger de leur innocuité. Les traitements hormonaux par voie générale
ont permis d’obtenir une réduction des saignements
dans 72 % des cas. La septodermoplastie consiste
quant à elle en l’exérèse de la muqueuse septale, qui
est remplacée par une greffe de peau mince. Elle est
réalisée d’un côté puis, si nécessaire, de l’autre côté
quelques mois plus tard. Elle permet une diminution
des épistaxis dans 83 % des cas, mais son efficacité
semble diminuer avec le temps, des télangiectasies
se développant au niveau des berges de la greffe.
L’association du laser et de la septo-dermoplastie
semble également intéressante, la septo-dermoplastie permettant de réduire significativement le
nombre de séances de laser. Enfin, l’exclusion nasale
est fondée sur la réalisation d’une incision vestibulaire circonférentielle qui est ensuite suturée sur ellemême ou en V/Y. Elle peut être réalisée de façon
uni- ou bilatérale et a permis de faire disparaître le
saignement dans 93 % des cas. La persistance du
saignement était due à celle d’un pertuis au travers
de la suture.
Actualités sur les mécanismes
physiopathologiques de
la rhino-sinusite infectieuse
chronique
➤➤Le Pr J.N. Palmer (Philadelphie) a décrit le rôle
potentiel des biofilms dans la rhinosinusite chronique. Les biofilms se définissent comme une
communauté structurée de bactéries enfermées
dans une matrice protectrice. Ils se caractérisent par
une résistance bactérienne aux défenses de l’hôte et
par une diminution de sensibilité aux antibiotiques.
Il a été suggéré que les sinus d’un nombre important
de patients souffrant de rhino-sinusite chronique
ou récurrente pouvaient être porteurs de biofilms.
La formation du biofilm peut être comparée à celle
des coraux marins : des bactéries libres flagellées se
fixent au niveau de la surface de l’épithélium nasal
et entraînent une diminution du battement ciliaire
permettant à d’autres bactéries de les rejoindre et de
se fixer à elles ; une matrice se forme et le biofilm se
met à croître. L’état des connaissances ne permet pas
encore de dire si les biofilms dans les sinus sont réellement pathogènes ou si, au contraire, ils pourraient
empêcher la colonisation des sinus par des microorganismes plus pathogènes. Les traitements des
biofilms ont pour but de prévenir l’attachement des
bactéries, de favoriser leur détachement lorsqu’elles
ont adhéré à un support, ainsi que de faciliter la
fragmentation du glycocalyx et le développement
d’une surface résistante à la formation du biofilm.
Parmi les thérapeutiques connues, on peut citer
les lavages des fosses nasales, les antibiothérapies
locales, les corticothérapies locales. Cependant, leur
efficacité n’a pas été prouvée dans l’éradication des
biofilms. Un traitement original pourrait reposer sur
des agents mucoactifs comme le surfactant, qui
semble pouvoir inhiber la formation des biofilms
et les éradiquer in vitro.
➤➤Le Pr P. Gevaert (Gand) a présenté une synthèse
sur le rôle des superantigènes bactériens au cours
des rhinosinusites chroniques. La présence d’IgE
spécifiques de certaines entérotoxines de Staphylococcus aureus a été mise en évidence dans le tissu
de patients atteints de rhinosinusite chronique. Ces
entérotoxines pourraient se comporter comme un
superantigène qui stimule directement les récepteurs des lymphocytes T, entraînant une activation
massive de ces cellules responsable d’une modification de la réponse immunitaire, avec libération
de cytokines pro-inflammatoires, augmentation de
la quantité et de la durée de vie des éosinophiles
et libération de chémokines. Parmi les thérapeutiques, une étude aurait montré une efficacité versus
placebo de la doxycycline à raison de 100 mg par
jour pendant 20 jours, celle-ci ayant permis de
diminuer le score des symptômes rhinologiques,
d’augmenter la perméabilité nasale et de diminuer
certains marqueurs d’inflammation (MMP 9, ECP,
MPO, IgE).
➤➤Le Pr J.S. Lacroix (Genève) a traité du rôle potentiel du staphylocoque doré dans la rhinosinusite
chronique. Dans une première étude portant sur
29 patients atteints de rhinosinusite chronique récidivante, il a montré la présence intracellulaire du
staphylocoque doré chez 18 patients. Ces derniers
ont plus de traitements antibiotiques, des symptômes rhinologiques plus persistants et davantage de récidives que les patients non porteurs de
staphylocoque intracellulaire. Cependant, certains
de ces mêmes patients sont totalement asymptomatiques. Dans une seconde étude, il a analysé les
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 315 - octobre-décembre 2008 | 13
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prélèvements effectués chez 237 patients opérés
soit pour rhinosinusite chronique soit pour septoplastie, et a détecté la présence intracellulaire du
staphylocoque doré chez 40 % d’entre eux. Parmi
ces porteurs, 40 % étaient symptomatiques. Il a
ensuite analysé les toxines de staphylocoque chez les
patients atteints de rhinosinusite chronique et chez
les patients sains, et a mis en évidence la présence de
deux exotoxines (P et Q) chez les patients atteints,
absentes chez les témoins. Cependant, il n’a pas
retrouvé de corrélation entre les toxines et le phénotype des patients souffrant de rhinosinusite chronique (présence ou absence de polype, d’asthme ou
de maladie de Widal), non plus qu’avec la sévérité
des symptômes.
➤➤Le Pr F. Ebbens (Amsterdam) a abordé le rôle
des agents fongiques au cours de rhinosinusites
chroniques. Tout d’abord, elle a rappelé que les
champignons étaient présents dans le nez ou les
sinus de quasiment toute la population. Les modalités de passage à une forme pathologique ne sont
pour l’instant pas connues, et trois hypothèses sont
actuellement à l’étude : une différence d’espèce
fungique chez les patients porteurs sains et chez
les patients atteints de rhinosinusite chronique, la
présence d’une quantité plus importante d’agent
fungique ainsi qu’une réponse immunitaire anormale
chez les patients atteints de rhinosinusite chronique.
Enfin, les traitements des rhinosinusites chroniques
par antifungiques systémiques ou oraux n’ont pas
fait la preuve d’une efficacité significative, y compris
dans des études en double aveugle avec placebo.
Une étude d’immunothérapie sans placebo aurait
montré une certaine efficacité.
➤➤Pour finir, le Pr N. Cohen (Philadelphie) a développé
les anomalies des fonctions ciliaires dans les rhinosinusites chroniques. L’épithélium nasal a pour propriété
de contenir environ 80 % de cellules ciliées qui, par
leur battement, assurent une épuration muco-ciliaire
permanente. Pour ce qui est des rhinosinusites chroniques, il a été émis l’hypothèse que certaines bactéries
(Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus epidermidis) et certains virus (virus respiratoire syncytial)
pouvaient avoir une action ciliotoxique. Les études
sur les rhinosinusites chroniques aboutissent à des
résultats discordants, puisque la clairance mucociliaire est soit maintenue, soit diminuée. Cependant,
l’une d’elles a montré que la clairance muco-ciliaire
était significativement augmentée 1 mois et 6 mois
après chirurgie des sinus. Une étude de l’ultrastructure ciliaire a mis en évidence une augmentation des
anomalies des cils en microscopie électronique au
14 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 315 - octobre-décembre 2008 cours des rhinosinusites chroniques. Enfin, l’auteur a
rapporté les résultats d’une étude intéressante de la
stimulation du battement ciliaire in vitro : lorsque les
cellules ciliées sont exposées à l’ATP, la fréquence du
battement ciliaire augmente de 50 % chez les sujets
contrôles et dans la polypose naso-sinusienne, ce qui
n’est pas le cas dans les cellules issues de patients
souffrant de rhino-sinusite chronique. L’auteur
conclut qu’il y aurait potentiellement une diminution du battement ciliaire au cours des rhinosinusites
chroniques, et surtout une absence d’adaptation du
battement qui pourrait participer à la stagnation des
micro-organismes.
Antibiothérapie au long
cours dans les rhinosinusites
infectieuses chroniques
(d’après la communication de V.J. Lund, Londres)
Les macrolides en traitement de fond ont des propriétés
antibactériennes (bactériostatiques) mais surtout
anti-inflammatoires (diminution des cytokines proinflammatoires et du nombre de leucocytes et augmentation de la clairance muco-ciliaire). Le Pr V.J. Lund
a présenté une étude portant sur 90 patients atteints
de rhinosinusite chronique pour lesquels une intervention chirurgicale était envisagée. Ces patients ont
été randomisés entre un traitement par chirurgie
puis macrolides avec lavage de fosses nasales et
un bras macrolides seuls pendant trois mois avec
corticothérapie locale et lavage de fosses nasales.
Dans les deux groupes, il y a eu une amélioration des
scores des symptômes rhinologiques et des scores
de qualité de vie ainsi que, chez les patients asthmatiques, une amélioration de l’asthme. Ces bénéfices
étaient identiques dans les deux groupes ; la seule
différence notée concernait le volume des cavités
nasales, significativement plus important chez les
patients opérés que chez les patients traités exclusivement par macrolides. Les auteurs de cette étude
concluent à l’efficacité d’un traitement par macrolides au long cours dans les rhinosinusites chroniques. Cependant, la dose à utiliser (demi-dose ?),
la durée du traitement (traitement de trois mois ou
traitement séquentiel six jours par mois pendant
trois mois) et la prescription pré- ou postopératoire
en cas de chirurgie posent encore question. Les effets
indésirables des macrolides sont principalement
gastro-intestinaux, et il n’a pas été mis en évidence
de développement d’une résistance bactérienne dans
ce type de prescription.
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