d’une semaine avec une diminution précoce des signes inflamma-
toires en tomodensitométrie et progressive de la masse à l’écho-
graphie en un à trois mois. Dans trois séries récentes (2, 7, 8) ayant
inclus respectivement 6, 10, et 14 malades avec une appendicite
épiploïque primitive, seuls 3 patients ont été opérés en raison de
douleurs persistantes. Dans tous les cas, existait en peropératoire
l’aspect œdématié, congestif de l’appendice épiploïque.
INFARCTUS SEGMENTAIRE DU GRAND ÉPIPLOON
La nécrose segmentaire idiopathique du grand épiploon est une
maladie rare, de cause inconnue (9). Elle se distingue des formes
secondaires provoquées par des torsions, incarcérations ou trau-
matismes. L’obésité, les maladies cardiovasculaires et le sexe mas-
culin sont des facteurs prédisposants. Le principal symptôme est
une douleur de la partie droite de l’abdomen, plus souvent de la
fosse iliaque que de l’hypochondre, très localisée et exacerbée
par certains mouvements ou par la toux. L’intensité de la douleur
contraste avec la conservation de l’état général. La température
est normale ou légèrement augmentée. Les vomissements et les
nausées sont rares. Les examens biologiques peuvent montrer une
hyperleucocytose ou un syndrome inflammatoire modéré. Ainsi,
les diagnostics évoqués initialement sont l’appendicite et la cholé-
cystite aiguë. L’échographie peut montrer une masse ovoïde discrè-
tement hyperéchogène non compressible. La TDM met en évidence
une masse graisseuse, en navette, limitée, à contenu hétérogène,
parsemée de fines opacités linéaires et circonscrite par un liseré
hyperdense. Même si cette affection a des points communs avec
l’appendicite épiploïque, sa sémiologie radiologique est suffisam-
ment caractéristique pour pouvoir être individualisée. En effet, cette
lésion est plus volumineuse et sa situation est sous-pariétale anté-
rieure ou antéro-latérale droite (figure 2), alors que l’appendicite
épiploïque est antérieure ou externe. Par ailleurs, l’imagerie TDM
ne montre pas d’anneau hyperdense, à la différence de l’appendi-
cite épiploïque (10). Toutefois, la prise en charge thérapeutique
dans les deux cas est la même. Le traitement est médical, le trai-
tement chirurgical étant réservé aux formes compliquées.
PANNICULITE MÉSENTÉRIQUE
Il s’agit d’une lésion rare, d’origine inconnue, caractérisée par
une inflammation chronique non spécifique de la graisse mésenté-
rique. Sa prévalence était de 0,6 % dans une série prospective ayant
inclus 7 620 patients (11). Dans cette série, l’affection concernait
une femme dans deux tiers des cas, et l’âge moyen était de 62 ans.
Dans 69 % des cas, la panniculite mésentérique était associée à
un cancer. Environ 200 cas de panniculite mésentérique ont été rap-
portés dans la littérature. Lorsque la composante inflammatoire
ou graisseuse domine, on parle de panniculite mésentérique ; à
l’inverse, lorsque la composante fibreuse domine, on parle de mésen-
térite rétractile. Les manifestations cliniques sont variables : douleurs
abdominales, obstruction intestinale aiguë, ischémie et diarrhée.
L’âge est variable, allant de 20 à 90 ans, avec un pic à 60 ans.
L’échographie permet de retrouver une large masse hyperéchogène
non compressible contenant des zones hypoéchogènes, similaires
à celles observées dans un infarctus du grand épiploon. La locali-
sation centrale dans le mésentère la différencie ainsi de l’infarctus
mésentérique (12). Les signes tomodensitométriques sont repré-
sentés soit par une infiltration mésentérique, soit par une masse grais-
seuse, englobant le plus souvent les vaisseaux mésentériques. Tou-
tefois, la graisse autour des vaisseaux est préservée. Des calcifications
peuvent être observées au sein de la panniculite. Le traitement est
actuellement empirique, reposant sur les corticostéroïdes, la colchi-
cine, les immunosuppresseurs. La chirurgie d’exérèse est souvent
contre-indiquée en raison de la promiscuité des vaisseaux mésen-
tériques supérieurs (figure 3).
LES HERNIES INTERNES
Elles correspondent à des protrusions de structures abdominales
à travers une zone de défect du péritoine ou du mésentère. Il en existe
essentiellement 6 qui, par ordre de fréquence décroissant sont de
siège paraduodénal, à travers le hiatus de Winslow ou de la région
du ligament de Treitz, péricæcal, transmésentérique, intrapelvien et
intersigmoïdien (13). Ces hernies se manifestent essentiellement lors
d’épisodes d’incarcération par un syndrome abdominal douloureux,
voire un syndrome occlusif, et sont reconnues par la TDM. Les her-
nies paraduodénales sont les plus fréquentes. Bien que rares (0,2 à
0,9 %), elles représentent 50 % des hernies internes (13). Près de
500 cas ont été publiés dans la littérature. Elles sont trois fois plus
fréquentes à gauche qu’à droite (14). Les hernies paraduodénales
gauches se développent à travers une fossette paraduodénale située
au niveau de l’angle de Treitz. Sur les coupes tomodensitométriques,
la veine mésentérique inférieure est refoulée en dehors et en avant
(figure 4). Les hernies paraduodénales droites se développent à tra-
vers la fossette de Waldeyer en arrière du pédicule mésentérique supé-
rieur. La veine colique supérieure droite est alors refoulée en avant.
Figure 1. Aspects tomodensitométriques d’une appendicite épiploïque aiguë. Figure 2. Aspects tomodensitométriques d’un infarctus segmentaire du grand
épiploon.
DOSSIER THÉMATIQUE
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 6 - vol. VII - novembre-décembre 2004
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