R e v u e d e ... e s

R evue de presse
Un nouveau test de détection
de la tuberculose : validation
du test ELISPOT dans
les tuberculoses extrapulmonaires
■
La survenue d’une tuberculose sous antiTNF a démontré aux rhumatologues que
les techniques de dépistage des infections
latentes dont nous disposions étaient largement imparfaites. De nouveaux tests immunologiques ont donc été développés (ELISPOT et
ELISA QuantiFERON®), permettant de mieux
révéler la présence d’une immunité antimycobactérienne en différenciant l’immunité postvaccinale et l’immunité liée à l’exposition à
Mycobacterium tuberculosis.
Une étude publiée récemment a évalué la
sensibilité et la spécificité d’ELISPOT chez
72 patients présentant une tuberculose extrapulmonaire. Le diagnostic était établi par un
groupe d’experts selon une classification en
quatre catégories :
– tuberculose confirmée (n = 22), en cas de
cultures ou de PCR (Polymerase Chain Reaction)
positive pour Mycobacterium tuberculosis ;
– tuberculose probable (n = 10), chez les
patients dont l’état s’est amélioré sous l’effet du
traitement antituberculeux et présentant soit
un granulome sur la biopsie, soit un tableau
compatible avec le diagnostic de méningite
tuberculeuse, ou encore un tableau évocateur
de pleurésie tuberculeuse ou de tuberculose
urogénitale ;
– tuberculose possible (n = 5), chez les patients
ne satisfaisant pas aux conditions mentionnées ci-dessus, mais chez qui le diagnostic de
tuberculose ne pouvait être exclu ;
– absence de tuberculose (n = 35), chez les
patients pour lesquels cette affection avait été
complètement exclue.
Dans tous les cas, le diagnostic était établi en
aveugle des deux tests évalués dans l’étude :
d’une part, l’intradermoréaction (IDR) à 2 UI
de tuberculine avec un seuil de positivité fixé
à 10 mm 48 heures après l’injection et, d’autre
part, le test ELISPOT T-SPOT.TB® réalisé sur
sang total, en utilisant le seuil de positivité
défini par le fabricant.
Les résultats des patients atteints d’une tuberculose certaine (n = 22) ou probable (n = 10)
étaient comparés à ceux des patients chez qui
le diagnostic de tuberculose avait été écarté
(n = 35), les patients du groupe tuberculose
possible étant exclus.
Les résultats de sensibilité et de spécificité
d’une part, et de valeur prédictive positive
et de valeur prédictive négative d’autre part,
sont rapportés dans le tableau I et montrent
principalement une meilleure sensibilité et
une valeur prédictive supérieure d’ELISPOT
par rapport à l’IDR. En termes de rapport de
vraisemblance (likelihood ratio), lequel correspond au rapport de la probabilité d’avoir une
tuberculose extrapulmonaire quand on a un
test positif sur la même probabilité avant la
Tableau I.
IDR à 2 UI de tuberculine
ELISPOT
Sensibilité
Nombre de patients avec test positif
Nombre de patients avec tuberculose
47 %
94 %
Spécificité
Nombre de patients avec test négatif
Nombre de patients sans tuberculose
86 %
88 %
Valeur prédictive positive (VPP)
Nombre de patients avec test positif et avec tuberculose
Nombre de patients avec test positif
75 %
88 %
Valeur prédictive négative (VPN)
Nombre de patients avec test négatif sans tuberculose
Nombre de patients avec test négatif
64 %
94 %
Rapport de vraisemblance positif (LR+)
Probabilité d’une tuberculose avec test positif
Probabilité d’une tuberculose avant réalisation du test
3,28
7,73
Rapport de vraisemblance négatif (LR–)
Probabilité d’une tuberculose avec test négatif
Probabilité d’une tuberculose avant réalisation du test
0,62
0,07
La Lettre du Rhumatologue - n° 342 - mai 2008
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réalisation du test, la technique ELISPOT
semble supérieure à l’IDR : l’observation d’un
résultat positif en ELISPOT chez un patient
augmente son risque d’avoir réellement une
tuberculose d’un facteur 7,7, contre seulement
3,3 pour l’IDR. À l’opposé, un patient chez
qui l’ELISPOT est négatif voit son risque
d’avoir une tuberculose réduit d’un facteur
14,3 (1/­0,07).
Cette étude semble donc confirmer la supériorité des techniques ELISPOT et renforce
l’intérêt de l’étude conduite actuellement en
France dans le cadre du soutien aux stratégies
techniques innovantes et coûteuses (STIC)
obtenu lors de l’appel d’offres 2006. Les résultats de celle-ci permettront de préciser sur
des effectifs plus larges les qualités du test
ELISPOT ainsi que celles du test ELISA
QuantiFERON®.
B. Fautrel, Paris
» Kim SH, Choi SJ, Kim HB et al. Diagnostic usefulness of a
T-cell based assay for extrapulmonary tuberculosis. Arch Intern
Med 2007;167:2255-9.
Les AINS et les manipulations
vertébrales ont-ils un intérêt
dans la lombalgie aiguë ?
Le traitement de la lombalgie aiguë comprend
habituellement les antalgiques, le maintien des
activités compatibles avec la douleur, l’éducation lombaire (bénignité de la lombalgie,
bon pronostic…), les anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) et, sous réserve d’un
diagnostic certain de lombalgie commune, les
manipulations vertébrales (MV). Toutefois,
aucune étude n’a encore démontré l’intérêt
des MV ou des AINS après la simple utilisation de paracétamol et la délivrance correcte
d’informations sur la lombalgie. C’est pourquoi Hancock et al. ont évalué l’efficacité des
MV, celle des AINS (100 mg de diclofénac
en deux prises) et celle de leur association
chez 240 patients souffrant d’une lombalgie
modérée évoluant depuis moins de 6 semaines
dans une étude multicentrique, contrôlée et
randomisée contre placebo (MV placebo et
AINS placebo) d’une durée de 12 semaines.
Les patients atteints de lombalgie chronique
ou présentant une lésion médullaire ou
radiculaire, opérés du rachis depuis moins
de 6 mois et ayant une contre-indication au
paracétamol, aux AINS ou aux MV étaient
exclus de l’étude. Dans un premier temps,
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tous les patients étaient traités avec du paracétamol (4 g/­j) et informés de la bénignité
de l’affection par leur médecin généraliste.
Deux jours plus tard, ils étaient randomisés en
quatre groupes de 60 malades : AINS + MV ;
AINS + MV placebo (ultrasons factices) ; AINS
placebo + MV ; groupe contrôle (AINS placebo + MV placebo). Les traitements (AINS et
MV) étaient prescrits jusqu’à disparition
des symptômes, pour une durée maximale
de 4 semaines. Les MV (2 à 3 séances par
semaine, avec un maximum de 12 séances)
étaient réalisées par des kinésithérapeutes
expérimentés selon un protocole standardisé
adapté à chaque patient. Le critère de jugement
principal de cette étude était le nombre de
jours écoulés avant la disparition des douleurs
(EVA ≤ 1) et le nombre de jours écoulés avant
une période de 7 jours consécutifs sans
douleurs (EVA ≤ 1). Les quatre groupes étaient
comparables (âge : 40,7 ± 15,6 ans ; ancienneté de la lombalgie : 9,1 ± 9,3 jours ; nombre
d’épisodes de lombalgie précédant l’inclusion :
3,7 ± 6,4 ; douleur modérée EVA à 6,5 ± 1,7 ;
handicap modéré). Environ 87 %, 72 % et 48 %
des patients avaient utilisé respectivement au
moins 1, 2 et 3 g/­j de paracétamol, et 87 %,
79 % et 54 % des patients avaient consommé
respectivement 25, 50 et 75 mg/­j de diclofénac.
En intention de traiter, il fallait en moyenne
13 jours (IC95 : 10-16) avec le diclofénac et
16 jours (IC95 : 14-18) avec le placebo pour
observer la disparition de la douleur, sans
différence significative (p = 0,056) entre les
deux groupes (hazard-ratio : 1,09 ; IC95 : 0,841,42). De même, il fallait attendre 15 jours
(IC95 : 13-18) avec les MV et autant (IC95 : 1219) avec les MV placebo pour que la douleur
disparaisse, sans aucune différence significative entre les deux bras (hazard-ratio : 1,01 ;
IC95 : 0,77-1,31). L’association diclofénac + MV
ne réduisait pas davantage le nombre de jours
écoulés avant la disparition des symptômes
par rapport à la prise de diclofénac seul ou aux
MV seules. Aucun des paramètres secondaires
de l’étude (scores de mobilité et de handicap,
appréciation globale) n’était significativement
amélioré, pour aucune option thérapeutique
et à aucun moment de l’évaluation (1, 2, 4 ou
12 semaines). Malgré certains biais (absence
de double aveugle pour les MV, manque de
puissance de l’étude…), cette étude démontre
que la prescription d’AINS et la réalisation de
MV n’apportent aucun bénéfice supplémentaire dans la prise en charge d’une lombalgie
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Tous les patients participants présentaient des
DDD lombaires et devaient subir une laminectomie L4 et L5. Une IRM et des clichés
dynamiques de profil ont été réalisés chez
tous les patients. L’instabilité était définie
par une translation de L4 sur L5 en prenant
comme repère les corticales postérieures de
L4 et de L5. La présence de liquide dans les
AP était détectée en IRM en T2. Un indice
était calculé en fonction de la largeur de l’AP
et de l’importance de la présence de liquide
articulaire. Toutes les images ont été lues deux
fois à un mois d’intervalle par un lecteur indépendant.
Cinquante et un patients, âgés en moyenne de
60 ans, ont été inclus dans l’étude (23 hommes
et 28 femmes). La reproductibilité de la
lecture de la présence de liquide dans les AP
détectée en IRM était bonne, ainsi que celle
de l’instabilité rachidienne lombaire évaluée
sur des clichés de profil en charge du rachis
lombaire en flexion et en extension (coefficient de corrélation intraclasse à 0,91 et 0,90
respectivement).
La proportion de liquide articulaire était plus
importante chez les patients présentant une
instabilité (23 sur 27, soit 85,2 %) que chez
ceux qui n’en avaient pas (5 sur 24, soit 20,8 %)
[tableau II].
Une corrélation statistiquement significative
entre l’indice d’épanchement et l’importance de
la translation antérieure a été observée.
Cette étude a certaines limites, dont les principales sont son caractère rétrospectif et
l’absence de prise en compte de l’instabilité
rachidienne rotatoire ou latérale.
Néanmoins, cette étude conforte l’idée de
l’importance de la participation des AP dans
l’instabilité rachidienne lombaire et indique
que la présence de liquide dans les AP pourrait
en être un bon témoin.
aiguë commune modérée, sous réserve de la
prise de paracétamol à dose optimale et de
la délivrance d’une information complète sur
la lombalgie (concernant l’hygiène lombaire
et permettant notamment de rassurer le
patient…). Étant donné la prévalence de
la lombalgie, les risques potentiels de ces
traitements et leur coût, la prescription des
AINS et des MV dans la lombalgie aiguë
modérée pourrait être remise en question.
Ce travail souligne par ailleurs l’importance
de la relation médecin-malade pour rassurer
le patient quant au devenir de la lombalgie
aiguë commune.
T. Lequerré, Rouen
» Hancock MJ, Maher CG, Latimer J et al. Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to
recommended first-line treatment for acute low back pain: a
randomised controlled trial. Lancet 2007;370:1638-43.
La présence de liquide
dans les articulations
interapophysaires postérieures
serait un signe d’instabilité
rachidienne lombaire
■
L’instabilité rachidienne lombaire et
l’indication de l’arthrodèse restent des
sujets de controverse. Traditionnellement,
l’instabilité (ou hypermobilité) rachidienne
lombaire est évaluée sur des clichés de profil
en charge du rachis lombaire en flexion et en
extension par le déplacement antéropostérieur
d’une vertèbre (clichés dynamiques).
Plusieurs études ont montré que la dégradation des articulations interapophysaires postérieures (AP) était associée à la détérioration
discale dégénérative (DDD) et que ces deux
facteurs contribuaient à l’instabilité rachidienne. La présence de liquide dans les AP
pourrait témoigner d’une instabilité.
Le but de cette étude était d’analyser l’association
entre la présence de liquide dans les AP détectée
en IRM et l’instabilité rachidienne lombaire
évaluée sur des clichés de profil en charge du
rachis lombaire en flexion et en extension.
M. Marty, Créteil
» Rihn JA, Lee JY, Khan M et al. Does lumbar facet fluid detected
on magnetic resonance imaging correlate with radiographic
instability in patients with degenerative lumbar disease? Spine
2007;32:1555-60.
Tableau II. Association entre les deux paramètres.
Instabilité rachidienne
Pas d’instabilité rachidienne
Total
Épanchement des AP
23
5
28 (55 %)
Pas d’épanchement des AP
4
19
23 (45 %)
Total
27
24
51 (100 %)
La Lettre du Rhumatologue - n° 342 - mai 2008
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R evue de presse
Sténose lombaire : résultats
de l’étude SPORT comparant
traitement chirurgical
et traitement médical
■
La sténose du canal rachidien lombaire
est l’une des premières causes de chirurgie
lombaire après 65 ans. Les preuves de l’efficacité
du traitement chirurgical par rapport à la poursuite du traitement médical sont faibles. L’essai
SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial)
a été mis en place pour comparer le traitement
chirurgical et le traitement médical des lomboradiculalgies lombaires en rapport avec les
hernies discales, les sténoses lombaires et les
spondylolisthésis. Cet essai comprenait deux
parties : un essai randomisé et le suivi d’une
cohorte de patients. Seuls les résultats des
patients ayant une sténose lombaire sans spondylolisthésis sont présentés dans ce travail.
Pour être inclus dans l’essai, les patients devaient
présenter une radiculalgie persistante ou une
claudication de type neurologique depuis plus
de 12 semaines, associées à une imagerie de
sténose lombaire concordante à un ou plusieurs
étages. Les patients ayant une instabilité définie
par une translation de plus de 4 mm ou par une
mobilité angulaire de plus de 10° sur des clichés
en extension et en flexion du rachis lombaire ne
pouvaient pas être inclus. Après explication, les
patients avaient le choix de participer soit à la
cohorte (traitement au choix du patient après
information), soit à l’essai randomisé (traitement tiré au sort). Les patients étaient traités
médicalement (traitement usuel, laissé à l’appréciation du médecin, incluant AINS, conseils,
infiltrations, thérapie physique…) ou par laminectomie par voie postérieure, associée ou non
à une arthrodèse instrumentée ou non.
Tous les patients devaient être revus à 3, 6, 12
et 24 mois. Le critère principal d’évaluation
comprenait la composante fonction physique
et la composante douleur du SF-36 et une
version américaine de l’échelle d’évaluation
de la fonction Oswestry.
Parmi les 654 patients ayant accepté d’être
inclus, 289 ont participé à l’essai randomisé
(138 assignés au traitement chirurgical et
151 au traitement médical) et 365 ont été inclus
dans la cohorte (219 ont choisi la chirurgie et
146 le traitement médical).
Parmi les patients opérés, 89 % ont subi une
chirurgie de décompression simple et 11 %
une chirurgie de décompression associée à
une arthrodèse non instrumentée (6 %) ou
instrumentée (5 %).
La Lettre du Rhumatologue - n° 342 - mai 2008
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Dans l’essai randomisé, l’adhésion au traitement n’a pas été bonne puisque seuls 63 %
des patients assignés au traitement chirurgical ont été opérés dans les 12 mois suivant
la randomisation et 42 % des patients assignés
au traitement médical ont été opérés sur la
même période.
Une amélioration statistiquement significative de l’état clinique a été observée dans
les deux groupes. L’analyse en intention de
traiter, conduite chez les patients dont le
traitement a été assigné par randomisation,
a mis en évidence une différence statistiquement significative entre les deux groupes de
traitement sur la composante douleur du SF36 à 24 mois. La différence, entre les deux
groupes de traitement, du changement sur
ce critère est de 7,8 (IC95 : 1,5-14,1) en faveur
du groupe chirurgie. Les différences sur les
changements pour les deux autres critères
à 2 ans n’étaient pas statistiquement significatives.
Une analyse prévue avant l’essai (sur les
patients de la cohorte et ceux de l’essai
randomisé), prenant en compte le traitement
effectivement reçu, ajustée sur les variables
d’inclusion et le moment de la réalisation de
la chirurgie, montrait également des résultats
nettement en faveur de la chirurgie à tous les
temps et sur les trois composantes du critère
principal.
À 2 ans, la différence sur le score d’Oswestry
(0 à 100) entre les deux groupes de traitement
était de – 11,2 (IC95 : – 14,1-8,2) en faveur du
groupe chirurgie. À l’inclusion, les patients
qui avaient choisi la chirurgie étaient plus
sévèrement atteints, de façon statistiquement
significative, que ceux du groupe ayant opté
pour le traitement médical.
Les résultats de cette importante étude sont
extrêmement informatifs et montrent l’intérêt du traitement chirurgical par rapport
au traitement médical. Les biais et facteurs
de confusion, que les auteurs ont bien essayé
de contrôler, doivent être pris en compte dans
l’interprétation. Pour l’essai randomisé, les
principales limites sont le fort pourcentage de
patients n’ayant pas respecté le traitement qui
leur avait été assigné, la non-standardisation
du traitement médical et l’absence de double
aveugle. Pour la cohorte, les principales limites
sont l’absence de randomisation, l’interférence
de la préférence des patients dans les résultats et la non-standardisation du traitement
médical.
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Dirigée par le Pr B. Combe
Le traitement médical et la chirurgie constituent une alternative thérapeutique dans le
traitement de la de la sténose lombaire. Les
deux options s’accompagnent d’une amélioration de l’état des patients avec le temps
sans, toutefois, que l’une ou l’autre donne
des résultats totalement satisfaisants. Pour
différentes raisons (persistance ou aggravation
des symptômes, apparition de complications,
modification des préférences des patients, etc.)
un nombre important de patients finissent
par accepter ou désirer la chirurgie. On peut
regretter que les auteurs de cette étude (mais
cela pourrait faire l’objet d’une nouvelle publication) n’aient pas fourni les éléments de bon
pronostic du traitement médical d’une part et
du traitement chirurgical d’autre part. La vraie
question n’est-elle pas de déterminer, en cas
de persistance de la claudication neurogène,
le moment opportun de la chirurgie ?
M. Marty, Créteil
» Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD et al. Surgical vs nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;
358:794-810.
Excellente tolérance des anti-TNF
chez les patients ayant un cancer
évolutif
■
Nos connaissances sur le rôle du tumor
necrosis factor (TNF) dans la cancérogenèse progressent. L’effet antitumoral qui lui
vaut son nom, attribué principalement à un
mécanisme vasculaire, est observé seulement
lorsque le TNF est utilisé à fortes doses.
A contrario, son effet protumoral, observé
quand il est utilisé à “dose physiologique”, a
maintenant été confirmé par de nombreuses
études. Le TNF, comme d’autres cytokines
pro-inflammatoires, est acteur de la promotion
et de la progression locale et métastatique des
cancers. Ainsi, alors que les taux plasmatiques
de TNF sont indétectables chez le sujet sain,
des concentrations de l’ordre du picogramme
ont pu être décelées chez les patients présentant un cancer évolué.
En s’appuyant sur le lien entre inflammation
chronique et cancer, sur le rôle du TNF dans
la promotion de cancers expérimentaux ainsi
que sur la présence de TNF dans le sang et
les tissus de patients cancéreux, les auteurs
ont étudié le profil de tolérance et la réponse
biologique à l’infliximab, anticorps monoclonal
anti-TNF, chez des patients cancéreux.
23/05/08 14:52:24
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Les 41 patients inclus dans cette étude ouverte
prospective étaient atteints de cancer solide
avancé et/ou métastatique en échec ou échappement aux traitements classiques (établis) :
cancers du côlon-rectum (12), de l’ovaire (8)
ou du rein (4), mélanomes (3), autres types
de cancer (14). Ils étaient répartis en deux
groupes de traitement : infliximab 5 mg/­kg ou
infliximab 10 mg/­kg, à S0, S2, S6 puis toutes
les quatre semaines en fonction du profil de
réponse thérapeutique et de tolérance.
Cette étude nous apporte plusieurs informations intéressantes :
• on n’a observé aucune accélération ou aggravation de la maladie chez ces 41 patients cancéreux sous anti-TNF ;
• chez ces patients, tous potentiellement
immunodéprimés par les chimiothérapies
reçues, aucune infection n’a été rapportée ;
• sept patients au cancer évolutif à l’inclusion
dans l’étude ont vu leur maladie se stabiliser
après les trois premières perfusions d’infliximab (3 dans le groupe 5 mg/­kg et 4 dans
le groupe 10 mg/­kg), avec des durées de suivi
allant jusqu’à 50 semaines ;
• ces sept patients avaient tous un taux de TNF
plasmatique non détectable à l’inclusion, alors
qu’on retrouvait du TNF plasmatique chez
50 % des sujets dont la maladie a continué à
progresser malgré l’infliximab ;
• même s’il ne semble pas y avoir de relation
dose-efficacité dans cette étude, les mesures
de l’ “infliximabémie” tendent à privilégier la
plus haute posologie.
Savoir que les cancérologues envisagent de
poursuivre ce type d’essais évaluant l’efficacité
et la tolérance des anti-TNF dans le traitement
de certains cancers est plutôt rassurant pour
nous, rhumatologues. Il n’en reste pas moins que
l’état actuel des connaissances nous contraint à
rester vigilants au moment du bilan préthérapeutique et à arrêter un traitement anti-TNF en
cours lors de la découverte d’une néoplasie.
Thao Pham, Marseille.
» Brown ER, Charles KA, Hoare SA et al. A clinical study assessing the tolerability and biological effects of infliximab, a TNFα
inhibitor, in patients with advanced cancer. Ann Oncol 2008
(Epub ahead).
 Courrier des lecteurs
Plaidoyer pour une dénomination rationnelle de notre spécialité, la RHUMATOLOGIE
D
epuis quelques années, nous assistons à un changement dans la dénomination de
certains états ou professions, changement dont le but n’est pas clairement défini mais
que voudraient nous imposer d’obscurs technocrates en mal de reconnaissance. C’est
ainsi que les aveugles sont devenus des non-voyants, à bien distinguer des voyants (extralucides), et les facteurs des préposés (le préposé sonne toujours trois fois). Au supermarché, ce
n’est plus à la caissière que vous tendez votre carte de paiement mais à l’hôtesse de caisse, et ce
n’est plus la femme de ménage qui nettoie le sol mais la technicienne de surface. Et ne parlons
pas des “rippeurs”, qui ramassent les sacs poubelles (d’ordures ménagères) ni des domestiques,
qui sont devenus des gens de maison (domestique ➔ domus ➔ maison ➔ gens de maison).
La liste n’est pas exhaustive, nous vivons vraiment une époque moderne !
Cependant, a contrario, si nous considérons la dénomination de notre spécialité, la rhumatologie,
il est évident que celle-ci ne nous paraît pas conforme à ce qu’elle prétend désigner. En effet,
cette appellation extrêmement imprécise ne reflète en rien la réalité de notre pratique et fait
figure d’exception dans la nomenclature des différentes spécialités médicales, celles-ci étant
nommées par référence à un organe précis : les cardiologues soignent le cœur, les neurologues
le système nerveux, les dermatologues la peau, etc. Seules quelques spécialités se réfèrent
à une pathologie : la cancérologie, la diabétologie ; mais il s’agit de pathologies ciblées,
précises, sans équivoque possible.
En rhumatologie, la pathologie concernée est le RHUMATISME. C’est un terme extrêmement
vague, dont les définitions varient selon les auteurs et sont parfois contradictoires.
Selon Littré, il s’agit de “douleurs qui siègent dans les muscles et les articulations et qui ne
sont accompagnées ni de fièvre ni d’aucun caractère d’inflammation”.
Pour Le Petit Larousse, la définition est très différente : c’est “une affection caractérisée par une
fluxion douloureuse des articulations, des muscles et des viscères’’, ce qui est étymologiquement
plus exact (rheumatismos ➔ fluxion).
Certains pourront rétorquer qu’il existe deux grandes catégories de rhumatisme, les rhumatismes
inflammatoires et les rhumatismes dégénératifs. Mais que faire alors de l’ostéoporose, des
tendinopathies, de l’algodystrophie, de la traumatologie articulaire, qui sont des pathologies
relevant régulièrement de notre pratique ?
Devant cette imprécision terminologique, source importante de confusion auprès des
patients et parfois auprès de nos confrères, il nous paraît opportun de remplacer le terme
de RHUMATOLOGUE par un terme en adéquation avec notre pratique réelle. Tout comme
le gastro-entérologue soigne l’estomac et l’intestin, le rhumatologue, qui soigne les os et
les articulations, doit devenir OSTÉO-ARTHROLOGUE, le préfixe “ostéo” n’étant pas pour
déplaire à certains.
La rhumatologie est morte, vive l’OSTÉO-ARTHROLOGIE !
Dr André Chambat, ostéo-arthrologue,
81200 MAZAMET,
[email protected]
 Agenda
9e
Journée d’enseignement “La main rhumatologique”
Le samedi 4 octobre 2008, à Paris (espace Saint-Martin)
Cette journée d’enseignement est organisée par l’URAM de l’hôpital Lariboisière.
Pour tout renseignement et toute inscription, s’adresser à Philippe Desquilbet
Tél. : 06 76 95 73 99 – Fax : 01 49 95 86 31
E-mail : [email protected]
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