Hôpitaux universitaires de Genève Service de médecine de premier recours Secrétariat central

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Hôpitaux universitaires de Genève
Service de médecine de premier recours
Secrétariat central
Claudine Kleyn
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1211 Genève 14
A
affranchir
Date
Signature
Courriel: ...........................................................................................................................
Tél.: .......................................................... Fax: ...............................................................
NPA / Ville ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Rue / no. ...........................................................................................................................
Institution:...................................................................................................................................
Profession ...................................................................................................................................
Nom: ............................................................ Prénom: ..............................................................
A retourner par courrier, par fax au + 41 (0)22 372 96 00 ou par courriel à [email protected]
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