ces hypertendus Ces hypertendus difficiles C

ces hypertendus
Ces hypertendus difficiles
Cette histoire paraît sim-ple, car l’hyperten-
sion artérielle rénovasculaire est très pro-
bablement la cause de l’hypertension arté-
rielle résistante. En faveur de ce
diagnostic, on retient :
– le haut degré manométrique de la pres-
sion artérielle ;
– l’hypertension artérielle résistante à une
pentathérapie confirmée par la MAPA ;
– la survenue d’une hypertension artérielle
chez un homme jeune, ayant un tabagisme
important évo-que la possibilité d’une sté-
nose athéromateuse ;
– l’existence d’une hypokaliémie en faveur
d’un hyperaldostéronisme secondaire qui
est observée dans les hypertensions arté-
rielles secondaires rénovasculaire.
Certains éléments sont discordants pour
une hypertension artérielle rénovasculaire :
– l’examen clinique ne retrouve pas de
souffle abdomino-lombaire ;
– la kaliurèse inadaptée à 139 mmol/24
heures est en faveur d’un hyperaldostéro-
nisme primaire plutôt que secondaire.
L’absence de réponse hypotensive sous
antagonistes de récepteurs de l’angioten-
sine 2, alors que cette famille thérapeu-
tique est toujours très efficace dans les
véritables hypertensions artérielles réno-
vasculaires. En effet, une “trop bonne
réponse hypotensive”, avec parfois une
élévation de la créatinine plasmatique, est
observée lorsqu’un inhibiteur de l’enzyme
de conversion ou un antagoniste des récep-
teurs de l’angiotensine 2 sont prescrits dans
les hypertensions artérielles rénovasculaires.
L’échodoppler des artè-res rénales est
actuellement l’examen de référence pour
dépister une sténose des artères rénales
chez un hypertendu. En plus de l’analyse
artérielle, l’étude du parenchyme rénal,
avec la taille des reins, la présence de
kystes ou de tumeurs solides, l’état des
cavités urinaires, complète l’examen et
apporte des informations importantes
dans le contexte de la découverte d’une
sténose artérielle. Sur l’analyse doppler, la
mesure des vitesses maximales dépiste la
sténose lorsque la vitesse systolique
dépasse 2 m/s. De nombreux indices indi-
Cher confrère,
Je vous adresse, Mr B., âgé de 41 ans, pour une hypertension arté-
rielle sévère résistante en rapport avec une sténose de l’artère rénale
droite. Il s’agit d’un patient sans antécédent particulier qui présente,
comme facteurs de risque cardiovasculaires associés à son hyperten-
sion artérielle, un tabagisme important non sevré puisqu’il fume tou-
jours 2 paquets de cigarettes par jour. Son hypertension artérielle est
connue depuis 5 ans et n’a jamais été contrôlée. Son traitement com-
porte pourtant une pentathérapie par bêtabloquant, diurétique à
faible dose, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2, antago-
niste calcique et antihypertenseur central. Il est asymptomatique, mais
sa pression artérielle reste élevée en consultation avec des chiffres de
200/110 mmHg, et une MAPA qui confirme le niveau élevé en
dehors de la consultation. On note une hypokaliémie à 3,0 mmol/l,
avec une kaliurèse de 139 mmol/24 heures, la créatinine plasma-
tique est normale à 67 µmol/l, il n’y a pas de protéinurie. L’ECG
indique la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche. Il a
bénéficié d’une exploration des artères rénales par échographie
Doppler qui retrouve une sténose postostiale serrée de l’artère rénale
droite avec des signes de retentissement en aval, sans anomalie de
la taille des reins qui sont symétriques. Je vous le confie pour une
angioplastie de l’artère rénale droite.
516
* Service de médecine interne, hôpital
Broussais, Paris.
** Service de médecine interne, hôpital Saint-
Michel, Paris.
Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 8, octobre 2000
Un diagnostic un peu trop facile
Olivier Hanon*, Jean-Jacques Mourad**
Le Doppler des artères rénales est l’exa-
men clef de la prise en charge car il
indique la présence d’une sténose ser-
rée postostiale de l’artère rénale droite
avec retentissement d’aval. On note une
accélération des vites-ses (2m/s) au
niveau de l’ostium de l’artère rénale
droite et une augmentation du temps de
montée systolique. Aucune plaque athé-
romateuse n’est retrouvée ; les 2 reins
sont de taille normale symétriques.

difficiles
Ces hypertendus difficiles
rects permettent l’estimation du degré de
sténose et l’évaluation du retentissement
hémodynamique d’aval. La mesure du
temps de montée systolique, lorsque il est
supérieur à 0,05 s, et l’augmentation des
résistances intrarénales sont les critères
robustes d’un retentissement hémodyna-
mique d’aval.
Pour le dépistage d’une sténose et par
comparaison avec l’artériographie, la sen-
sibilité du Doppler des artères rénales est
de 89 à 100 % et la spécificité de 73 à
95 % selon les études. Les limites de
l’examen sont dépendantes de l’opérateur
et du patient, en rapport avec :
– une mauvaise échogénicité notamment
en cas d’obésité, de cicatrice abdominale,
de météorisme (chez un patient non à
jeun, par exemple) ;
–des situations anatomiques particulières
(comme l’existence d’une boucle de l’artère
rénale responsable d’une accélération des
vitesses à ce niveau).
Le but du bilan d’imputabilité est de
démontrer que la sténose détectée est bien
responsable de l’hypertension artérielle.
En effet, il existe des sténoses des artères
rénales qui ne sont pas la cause de l’HTA
mais plutôt sa conséquence. Dans cette
situation, un geste d’angioplastie ne per-
met pas une amélioration des chiffres ten-
sionnels. Les examens qui permettent
d’imputer la sténose d’une artère rénale
dans l’hypertension artérielle sont la scin-
tigraphie rénale, sensibilisée par le capto-
pril, et le dosage de la rénine dans les
veines rénales. Dans certains cas, la suspi-
cion d’HTA rénovasculaire est telle que le
test d’imputabilité n’apporte pas d’élé-
ment supplémentaire sur la décision de
revascularisation ; par exemple :
–en cas d’asymétrie rénale, avec un rein
de plus petite taille du côté de la sténose ;
–en cas d’HTA systolo-diastolique sévère,
résistante aux traitements antihypertenseurs ;
–en cas d’élévation de la créatinine plas-
matique sous inhibiteurs de l’enzyme de
conversion ou antagonistes de récepteurs
de l’angiotensine 2 ;
–en cas d’hyperaldostéronisme secondai-
re (caractérisé par une élévation de la réni-
ne plasmatique et de l’aldostérone plas-
matique et urinaire).
Chez Mr B. la scintigraphie rénale n’a pas
été réalisée en raison :
•du niveau tensionnel élevé ;
•de l’existence d’une hypokaliémie sug-
gérant la présence d’un hyperaldostéronisme
secondaire ;
•de la volonté du patient à avoir la prise
en charge “la plus rapide possible” en rai-
son de ses activités professionnelles.
Ainsi, quel que soit le résultat de la scinti-
graphie rénale, Mr B. aurait de toute façon
bénéficié d’une artériographie des artères
rénales. C’est pourquoi il a été décidé de
réaliser d’emblée cet examen en le couplant
au geste d’angioplastie dans le même temps.
Cette erreur de diagnostic du Doppler des
artères rénales mérite une explication. Il
est probable que la présence de la boucle
artérielle a conduit à une augmentation de
la vitesse artérielle et à l’interprétation
erronée d’une sténose à ce niveau.
Il faut expliquer cette hypertension arté-
rielle résistante accompagnée d’une hypo-
kaliémie. La poursuite du bilan étiolo-
gique s’impose. Il est décidé de profiter
de l’injection d’iode de l’artériographie
pour réaliser dans la foulée un scanner des
glandes surrénales. Celui-ci met en évi-
dence une masse surrénalienne droite
hypodense, aux contours réguliers, homo-
gène, mesurant 27 x 45 mm ; la surrénale
gauche a une morphologie normale.
Celle-ci a été réalisée après instauration
d’un traitement antihypertenseur ne pertur-
bant pas l’interprétation des dosages de réni-
ne et d’aldostérone (antagonistes calciques
et antihypertenseurs centraux) et à distance
de l’exploration radiologique iodée.
L’ e xploration surrénalienne retrouve :
– une rénine active effondrée à 3 pg/ml
(normales entre 10 et 25 pg/ml) ;
517
Devant ce tableau, il n’a pas été réali-
sé de test d’imputabilité de la sténose
vis-à-vis de l’hypertension artérielle,
et une artériographie rénale avec
angioplastie dans le même temps est
programmée d’emblée.
L’artériographie ne retrouve pas de sténose
artérielle mais une boucle artérielle postostiale.
Existence d’une masse surrénalienne droite
hypodense, aux contours réguliers, homo-
gène, mesurant 27 x 45 mm ; la surrénale
gauche a une morphologie normale.
L’artériographie a été réalisée. Contre
toute attente, elle retrouve deux artères
rénales normales sans aucune sténose
en particulier à l’ostium de l’artère
rénale droite. On observe une boucle
au niveau de l’artère rénale droite.
Mr B. bénéficie, 15 jours plus tard,
d’une exploration hormonale surré-
nalienne.

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Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 8, octobre 2000
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– une aldostérone plasmatique augmentée à
193 pg/ml (valeurs normales 30-145 pg/ml) ;
– une aldostéronurie très augmentée à
44 µg/24 heures (valeurs normales 5-
17 µg/24 heures) ;
– après 1 mg/kg de captopril, il n’y a pas
de freinage de l’aldostérone plasmatique
et la rénine reste basse ;
– un cortisol libre urinaire est normal à
37 µg/24 heures (valeurs normales 5-90 µg/
24 heures), éliminant un hypercorticisme ;
– les métanéphrines urinaires sont normales
à 159 nmol/mmol de créatinine (normale
< 385), éliminant un phéochromocytome.
Ce bilan indique l’existence d’un hyper-
aldostéronisme primaire typique, avec une
rénine basse, une élévation de l’aldostérone
plasmatique et urinaire, un rapport aldo-
stérone plasmatique/rénine plasmatique
> 23. L’absence de freinage sous captopril
est en faveur d’un adénome de Conn (alors
que dans l’hyperplasie surrénalienne, l’aldo-
stérone diminue et la rénine augmente après
administration). Le diagnostic retenu est
donc celui d’un adénome de Conn de la
surrénale droite.
Un traitement par un antialdostérone (spi-
ronolactone) a été débuté à la dose de 1,5
mg/kg, en association aux diurétiques
thiazidiques (du fait de la rétention hydro-
sodée présente chez ce type de patients) et
aux antagonistes calciques (qui permet de
diminuer la sécrétion d’aldostérone).
Après un mois de traitement, la pression
artérielle était revenue à 150/90 mmHg.
Une chirurgie de l’adénome de Conn est
prévue dans les semaines à venir. Celle-ci
consiste soit en une adénomectomie, soit
en une surrénalectomie unilatérale. Il
s’agit d’une intervention à faible morbidité
qui permet de normaliser la kaliémie dans
tous les cas et la pression artérielle dans
50 à 70 % des cas. Plus la réponse ten-
sionnelle à la spironolactone a été favo-
rable, plus le bénéfice de la chirurgie sera
important sur la baisse tensionnelle.
L’histoire de M. B. finit bien, mais et si
l’échodoppler des artères rénales reste le
meilleur moyen de dépistage des sténoses
des artères rénales, il faut savoir que des
faux positifs existent. L’existence d’une
boucle au niveau de l’artère rénale peut
constituer un piège. Il faut parfois se
méfier des diagnostics trop faciles !
ces hypertendus
Ces hypertendus difficiles