ces hypertendus Ces hypertendus difficiles C

ces hypertendus
Ces hypertendus difficiles
Un diagnostic un peu trop facile
Olivier Hanon*, Jean-Jacques Mourad**
C
her confrère,
Je vous adresse, Mr B., âgé de 41 ans, pour une hypertension artérielle sévère résistante en rapport avec une sténose de l’artère rénale
droite. Il s’agit d’un patient sans antécédent particulier qui présente,
comme facteurs de risque cardiovasculaires associés à son hypertension artérielle, un tabagisme important non sevré puisqu’il fume toujours 2 paquets de cigarettes par jour. Son hypertension artérielle est
connue depuis 5 ans et n’a jamais été contrôlée. Son traitement comporte pourtant une pentathérapie par bêtabloquant, diurétique à
faible dose, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2, antagoniste calcique et antihypertenseur central. Il est asymptomatique, mais
sa pression artérielle reste élevée en consultation avec des chiffres de
200/110 mmHg, et une MAPA qui confirme le niveau élevé en
dehors de la consultation. On note une hypokaliémie à 3,0 mmol/l,
avec une kaliurèse de 139 mmol/24 heures, la créatinine plasmatique est normale à 67 µmol/l, il n’y a pas de protéinurie. L’ECG
indique la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche. Il a
bénéficié d’une exploration des artères rénales par échographie
Doppler qui retrouve une sténose postostiale serrée de l’artère rénale
droite avec des signes de retentissement en aval, sans anomalie de
la taille des reins qui sont symétriques. Je vous le confie pour une
angioplastie de l’artère rénale droite.
Cette histoire paraît sim-ple, car l’hypertension artérielle rénovasculaire est très probablement la cause de l’hypertension artérielle résistante. En faveur de ce
diagnostic, on retient :
* Service de médecine interne, hôpital
Broussais, Paris.
** Service de médecine interne, hôpital SaintMichel, Paris.
– le haut degré manométrique de la pression artérielle ;
– l’hypertension artérielle résistante à une
pentathérapie confirmée par la MAPA ;
– la survenue d’une hypertension artérielle
chez un homme jeune, ayant un tabagisme
important évo-que la possibilité d’une sténose athéromateuse ;
– l’existence d’une hypokaliémie en faveur
d’un hyperaldostéronisme secondaire qui
est observée dans les hypertensions artérielles secondaires rénovasculaire.
Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 8, octobre 2000
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Le Doppler des artères rénales est l’examen clef de la prise en charge car il
indique la présence d’une sténose serrée postostiale de l’artère rénale droite
avec retentissement d’aval. On note une
accélération des vites-ses (2m/s) au
niveau de l’ostium de l’artère rénale
droite et une augmentation du temps de
montée systolique. Aucune plaque athéromateuse n’est retrouvée ; les 2 reins
sont de taille normale symétriques.
Certains éléments sont discordants pour
une hypertension artérielle rénovasculaire :
– l’examen clinique ne retrouve pas de
souffle abdomino-lombaire ;
– la kaliurèse inadaptée à 139 mmol/24
heures est en faveur d’un hyperaldostéronisme primaire plutôt que secondaire.
L’absence de réponse hypotensive sous
antagonistes de récepteurs de l’angiotensine 2, alors que cette famille thérapeutique est toujours très efficace dans les
véritables hypertensions artérielles rénovasculaires. En effet, une “trop bonne
réponse hypotensive”, avec parfois une
élévation de la créatinine plasmatique, est
observée lorsqu’un inhibiteur de l’enzyme
de conversion ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 sont prescrits dans
les hypertensions artérielles rénovasculaires.
L’échodoppler des artè-res rénales est
actuellement l’examen de référence pour
dépister une sténose des artères rénales
chez un hypertendu. En plus de l’analyse
artérielle, l’étude du parenchyme rénal,
avec la taille des reins, la présence de
kystes ou de tumeurs solides, l’état des
cavités urinaires, complète l’examen et
apporte des informations importantes
dans le contexte de la découverte d’une
sténose artérielle. Sur l’analyse doppler, la
mesure des vitesses maximales dépiste la
sténose lorsque la vitesse systolique
dépasse 2 m/s. De nombreux indices indi-
difficiles
Ces hypertendus difficiles
rects permettent l’estimation du degré de
sténose et l’évaluation du retentissement
hémodynamique d’aval. La mesure du
temps de montée systolique, lorsque il est
supérieur à 0,05 s, et l’augmentation des
résistances intrarénales sont les critères
robustes d’un retentissement hémodynamique d’aval.
Pour le dépistage d’une sténose et par
comparaison avec l’artériographie, la sensibilité du Doppler des artères rénales est
de 89 à 100 % et la spécificité de 73 à
95 % selon les études. Les limites de
l’examen sont dépendantes de l’opérateur
et du patient, en rapport avec :
– une mauvaise échogénicité notamment
en cas d’obésité, de cicatrice abdominale,
de météorisme (chez un patient non à
jeun, par exemple) ;
– des situations anatomiques particulières
(comme l’existence d’une boucle de l’artère
rénale responsable d’une accélération des
vitesses à ce niveau).
Devant ce tableau, il n’a pas été réalisé de test d’imputabilité de la sténose
vis-à-vis de l’hypertension artérielle,
et une artériographie rénale avec
angioplastie dans le même temps est
programmée d’emblée.
Le but du bilan d’imputabilité est de
démontrer que la sténose détectée est bien
responsable de l’hypertension artérielle.
En effet, il existe des sténoses des artères
rénales qui ne sont pas la cause de l’HTA
mais plutôt sa conséquence. Dans cette
situation, un geste d’angioplastie ne permet pas une amélioration des chiffres tensionnels. Les examens qui permettent
d’imputer la sténose d’une artère rénale
dans l’hypertension artérielle sont la scintigraphie rénale, sensibilisée par le captopril, et le dosage de la rénine dans les
veines rénales. Dans certains cas, la suspicion d’HTA rénovasculaire est telle que le
test d’imputabilité n’apporte pas d’élément supplémentaire sur la décision de
revascularisation ; par exemple :
– en cas d’asymétrie rénale, avec un rein
de plus petite taille du côté de la sténose ;
– en cas d’HTA systolo-diastolique sévère,
résistante aux traitements antihypertenseurs ;
– en cas d’élévation de la créatinine plasmatique sous inhibiteurs de l’enzyme de
conversion ou antagonistes de récepteurs
de l’angiotensine 2 ;
– en cas d’hyperaldostéronisme secondaire (caractérisé par une élévation de la rénine plasmatique et de l’aldostérone plasmatique et urinaire).
Chez Mr B. la scintigraphie rénale n’a pas
été réalisée en raison :
• du niveau tensionnel élevé ;
• de l’existence d’une hypokaliémie suggérant la présence d’un hyperaldostéronisme
secondaire ;
• de la volonté du patient à avoir la prise
en charge “la plus rapide possible” en raison de ses activités professionnelles.
Ainsi, quel que soit le résultat de la scintigraphie rénale, Mr B. aurait de toute façon
bénéficié d’une artériographie des artères
rénales. C’est pourquoi il a été décidé de
réaliser d’emblée cet examen en le couplant
au geste d’angioplastie dans le même temps.
Cette erreur de diagnostic du Doppler des
artères rénales mérite une explication. Il
est probable que la présence de la boucle
artérielle a conduit à une augmentation de
la vitesse artérielle et à l’interprétation
erronée d’une sténose à ce niveau.
Il faut expliquer cette hypertension artérielle résistante accompagnée d’une hypokaliémie. La poursuite du bilan étiologique s’impose. Il est décidé de profiter
de l’injection d’iode de l’artériographie
pour réaliser dans la foulée un scanner des
glandes surrénales. Celui-ci met en évidence une masse surrénalienne droite
hypodense, aux contours réguliers, homogène, mesurant 27 x 45 mm ; la surrénale
gauche a une morphologie normale.
Existence d’une masse surrénalienne droite
hypodense, aux contours réguliers, homogène, mesurant 27 x 45 mm ; la surrénale
gauche a une morphologie normale.
L’artériographie a été réalisée. Contre
toute attente, elle retrouve deux artères
rénales normales sans aucune sténose
en particulier à l’ostium de l’artère
rénale droite. On observe une boucle
au niveau de l’artère rénale droite.
L’artériographie ne retrouve pas de sténose
artérielle mais une boucle artérielle postostiale.
Mr B. bénéficie, 15 jours plus tard,
d’une exploration hormonale surrénalienne.
Celle-ci a été réalisée après instauration
d’un traitement antihypertenseur ne perturbant pas l’interprétation des dosages de rénine et d’aldostérone (antagonistes calciques
et antihypertenseurs centraux) et à distance
de l’exploration radiologique iodée.
L’exploration surrénalienne retrouve :
– une rénine active effondrée à 3 pg/ml
(normales entre 10 et 25 pg/ml) ;
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ces hypertendus
Ces hypertendus difficiles
– une aldostérone plasmatique augmentée à
193 pg/ml (valeurs normales 30-145 pg/ml) ;
– une aldostéronurie très augmentée à
44 µg/24 heures (valeurs normales 517 µg/24 heures) ;
– après 1 mg/kg de captopril, il n’y a pas
de freinage de l’aldostérone plasmatique
et la rénine reste basse ;
– un cortisol libre urinaire est normal à
37 µg/24 heures (valeurs normales 5-90 µg/
24 heures), éliminant un hypercorticisme ;
– les métanéphrines urinaires sont normales
à 159 nmol/mmol de créatinine (normale
< 385), éliminant un phéochromocytome.
Ce bilan indique l’existence d’un hyperaldostéronisme primaire typique, avec une
rénine basse, une élévation de l’aldostérone
plasmatique et urinaire, un rapport aldo-
stérone plasmatique/rénine plasmatique
> 23. L’absence de freinage sous captopril
est en faveur d’un adénome de Conn (alors
que dans l’hyperplasie surrénalienne, l’aldostérone diminue et la rénine augmente après
administration). Le diagnostic retenu est
donc celui d’un adénome de Conn de la
surrénale droite.
Un traitement par un antialdostérone (spironolactone) a été débuté à la dose de 1,5
mg/kg, en association aux diurétiques
thiazidiques (du fait de la rétention hydrosodée présente chez ce type de patients) et
aux antagonistes calciques (qui permet de
diminuer la sécrétion d’aldostérone).
Après un mois de traitement, la pression
artérielle était revenue à 150/90 mmHg.
Une chirurgie de l’adénome de Conn est
N OUVELLES
prévue dans les semaines à venir. Celle-ci
consiste soit en une adénomectomie, soit
en une surrénalectomie unilatérale. Il
s’agit d’une intervention à faible morbidité
qui permet de normaliser la kaliémie dans
tous les cas et la pression artérielle dans
50 à 70 % des cas. Plus la réponse tensionnelle à la spironolactone a été favorable, plus le bénéfice de la chirurgie sera
important sur la baisse tensionnelle.
L’histoire de M. B. finit bien, mais et si
l’échodoppler des artères rénales reste le
meilleur moyen de dépistage des sténoses
des artères rénales, il faut savoir que des
faux positifs existent. L’existence d’une
boucle au niveau de l’artère rénale peut
constituer un piège. Il faut parfois se
méfier des diagnostics trop faciles !
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Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 8, octobre 2000
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