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a définition d’une tumeur à malignité atténuée
(TMA) est anatomo-pathologique. Le diagnostic est
souvent complexe. De nombreuses recoupes sont
nécessaires avant un diagnostic définitif. Ces difficultés histo-
logiques viennent compliquer la prise en charge chirurgicale.
Aucune technique d’imagerie ne permet le diagnostic préopé-
ratoire fiable d’une TMA. En pratique, le problème se pose
lors d’une intervention, devant une masse annexielle qui com-
porte un ou plusieurs signes macroscopiques suspects.
Pour évaluer les circonstances du diagnostic, nous avons revu
notre expérience sur une période de 20 ans entre 1980 et 2000
(3-5).
PATIENTES
Cinquante-deux patientes sont incluses dans les données pré-
sentées. Ces patientes sont issues de deux études distinctes,
d’une part une étude consacrée à la prise en charge des masses
annexielles par cœlioscopie qui va de 1980 à 2000 et, d’autre
part, une étude plus récente de 1992 à 2000 qui concerne
l’ensemble des masses annexielles prises en charge dans le
service, quelle que soit la voie d’abord, cœlioscopie ou laparo-
tomie. Au total, 44 patientes ont été prises en charge initiale-
ment par cœlioscopie, 8 patientes ont été opérées par laparoto-
mie première entre 1992 et 2000, période pendant laquelle,
32 patientes ont été opérées par cœlioscopie première.
Dans ce groupe de 52 patientes, le dosage du CA 125 a été
réalisé dans 46 cas. Il était inférieur à 35 dans 34 cas (74 %) et
inférieur à 65 dans 40 cas (87 %). L’âge moyen des patientes
était de 44 ± 17 ans (extrêmes de 16 – 81 ans), 44 % des
patientes avaient moins de 40 ans. Le diamètre moyen des
lésions était de 89 ± 54 mm (extrêmes de 10 à 230 mm),
20 lésions avaient un diamètre de plus de 10 cm (38,5 %),
12 un diamètre de moins de 5 cm (23,0 %). L’aspect échogra-
phique était non suspect dans 12 cas (23 %). Étaient considé-
rés comme non suspects les kystes à contenu liquidien pur, y
compris les kystes avec liquide échogène et les kystes compor-
tant une seule cloison de moins de 3 mm de diamètre. Parmi
les autres lésions, 5 comportaient des cloisons multiples
(9,6 %), 5 des cloisons 3 mm (9,6 %), 20 un aspect de végé-
tation unique ou multiples (38,4 %), 7 lésions étaient mixtes
(13,4 %), une lésion avait une paroi épaisse, une lésion avait
un aspect de multikyste et une lésion a été découverte lors de
la cœlioscopie sans échographie préopératoire.
Entre 1992 et 2000, la voie d’abord la plus souvent utilisée a
été la cœlioscopie (80 %). La comparaison des données des
patientes opérées avec chaque voie d’abord est présentée dans
le tableau I. L’aspect échographique et le dosage du CA 125
ne sont pas différents dans les deux groupes. Seuls le diamètre
de la lésion et l’âge des patientes sont significativement diffé-
rents.
La démarche per-opératoire est la même par cœlioscopie et par
laparotomie. La ponction est souvent réalisée avant le diagnos-
tic endoscopique. Parmi 44 lésions évaluées par cœlioscopie
première, 26 ont été ponctionnées avant que le diagnostic de
lésion suspecte n’ait été porté (59 %). Parmi les 34 lésions de
stade Ia, 18 ont été ponctionnées (52 %). Parmi les
52 patientes incluses, le diagnostic macroscopique porté était :
lésion bénigne dans 1 cas, lésion suspecte dans 45 cas, cancer
invasif dans 6 cas. La lésion diagnostiquée comme bénigne a
été opérée par cœlioscopie pendant la dernière partie de
l’étude. Macroscopiquement, il s’agissait d’une lésion liqui-
dienne de 20 mm de diamètre qui comportait un liquide séreux
et dans lequel il n’existait ni végétation, ni zone épaissie. Un
petit fibrome ovarien avait été trouvé à côté de la lésion kys-
tique dans laquelle a été identifiée la zone borderline. Cette
patiente traitée initialement par kystectomie a subi une rééva-
luation cœlioscopie et une annexectomie. Aucune zone anor-
male n’a été retrouvée dans la pièce d’annexectomie et dans
les autres prélèvements réalisés lors de cette ré-intervention.
Les conséquences du diagnostic cœlioscopique ont été éva-
luées de deux manière. Nous avons étudié la survie après dia-
gnostic et/ou traitement endoscopique des 34 patientes opérées
initialement par cœlioscopie entre 1980 et 1996. Ce groupe
comportait 30 tumeurs de stade I et 4 tumeurs de stades II et
III. La durée moyenne du suivi était de 64 mois. Une seule
patiente a présenté une récidive deux ans après l’intervention
initiale. Il s’agissait d’une tumeur de stade I qui comportait
une population aneuploïde.
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La Lettre du Gynécologue - n° 272 - mai 2002
Diagnostic des tumeurs à malignité atténuée (TMA)
●M. Canis*, G. Mage*, B. Rabischong*, C. Houlle*, R. Botchorishvili*, K. Jardon*, J.L. Pouly*, A. Wattiez*, M.A. Bruhat*
* Département de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction ,
CHU, bd Léon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand Cedex 1.
L
Tableau I. Comparaison des données des patientes opérées par lapa-
rotomie première et par cœlioscopie première.
Cœlioscopie Laparotomie
n = 32 n = 8
Diamètre 81 ± 42 mm 161 ± 47 mm
Age 41 ± 15 59 ± 20
CA 125 32,9 ± 46 32,1 ± 37
% CA 125 35 UI 78 % 71 %
% échographie suspecte 71 % 80 %

Par ailleurs, nous avons proposé de manière systématique
un second look endoscopique aux patientes opérées par
cœlioscopie. Vingt patientes ont accepté cette deuxième
intervention réalisée entre 3 et 9 mois après l’intervention
initiale et qui comportait une cytologie péritonéale, une
biopsie de toutes les zones péritonéales suspectes. L’inter-
vention a été négative dans 18 cas. Dans ce groupe, deux
patientes ont récidivé, une a présenté une tumeur bénigne
controlatérale 2 ans plus tard, traitée par annexectomie, la
deuxième a présenté une carcinose péritonéale classée de
stade IIIc 2 ans après la cœlioscopie. Cette carcinose a été
diagnostiquée en fin de grossesse, la patiente est décédée un
an plus tard. La lésion initiale était une lésion mucineuse à
malignité limite. La cœlioscopie de contrôle a été positive
chez deux patientes. Dans le premier cas, l’examen histolo-
gique du moignon d’annexectomie a identifié une glande
compatible avec l’aspect histologique de la lésion initiale-
ment traitée par annexectomie. Cette patiente ne présentait
aucun autre signe macroscopique ou microscopique de réci-
dive ou de dissémination. Elle est suivie dans le service,
elle est en vie sans signe de récidive plus de 10 ans après la
dernière intervention. Dans le deuxième cas, il existait des
implants péritonéaux, mais la patiente avait subi une tumo-
rectomie bilatérale. En effet, la tumeur était bilatérale et se
présentait sous la forme de lésions solides appendues à
l’ovaire dont les pédicules avaient pu être sectionnés. Cette
patiente de 19 ans a subi par la suite une annexectomie bila-
térale après congélation d’embryons et elle a eu deux
enfants. Elle est en vie sans récidive 5 après l’intervention
initiale (7).
L’examen extemporané a été utilisé pour 43 des 52 patientes
incluses dans cette étude. Chez 9 patientes, cet examen n’a pas
été utilisé pour les raisons suivantes :
– une patiente opérée par laparotomie première a subi une
annexectomie bilatérale, il avait été décidé de ne pas réaliser
de geste chirurgical complémentaire en raison de son âge et de
son mauvais état général ;
– une lésion a été diagnostiquée macroscopiquement comme
bénigne ;
– dans les sept autres cas, l’examen n’a pas été demandé parce
qu’il n’était pas possible (au début de notre expérience) ou
parce qu’il avait été décidé de limiter le traitement immédiat à
une annexectomie unilatérale chez des femmes jeunes encore
désireuses de fertilité.
L’examen extemporané a conclu au diagnostic de tumeur à
malignité atténuée dans 33 cas (63,5 %), à celui de lésion
bénigne dans 7 cas et à celui de cancer invasif dans trois cas.
Ces trois patientes ont subi une hystérectomie, une annexecto-
mie bilatérale, et une omentectomie. Deux ont subi un curage
ganglionnaire sans complication postopératoire. Parmi les
patientes dont la lésion a été diagnostiquée comme bénigne,
les gestes chirurgicaux ont été interrompus après une kystecto-
mie dans 1 cas, après une annexectomie dans 4 cas après une
hystérectomie avec annexectomie bilatérale dans 2 cas. Les
interventions de ré-évaluation ont toujours été négatives quel
que soit le geste initial.
DISCUSSION
En préopératoire, nos résultats confirment que le diagnostic de
TMA est très difficile. Ce cadre peut être évoqué devant un
aspect échographique suspect du fait de la taille de la lésion,
de la présence d’une ou plusieurs cloisons épaisses, d’une ou
plusieurs végétations intra-kystiques. Mais dans notre série de
1600 patientes évaluées par cœlioscopie, 148 avaient une
lésion qui comportait des végétations à l’échographie (4).
Dans ce groupe, à l’examen histologique, 112 lésions étaient
bénignes (75,6 %), 18 étaient des cancers invasifs et 18 des
tumeurs à malignité atténuée (12,2 %). Ces notions confirment
les problèmes rencontrés dans le cadre du diagnostic histolo-
gique préopératoire grâce à l’échographie. Récemment, Mol et
al. ont revu de manière rétrospective, 21 méthodes ou score
échographique proposé dans la littérature dont le but était de
faire la distinction entre lésions bénignes et malignes. Cet
auteur montre qu’un score ou une méthode sont beaucoup
moins performants dès lors qu’ils ne sont plus employés par
leur inventeur. Ils confirment que pour atteindre une grande
sensibilité du diagnostic de malignité, il faut une spécificité
faible de 45 % à 60 % (11). Gotlieb et al. ont confirmé les dif-
ficultés du diagnostic préopératoire de TMA (8). En effet, dans
une série de 91 patientes 13 % avaient été opérées pour une
lésion kystique pure, 38 % des lésions comportaient une ou
plusieurs cloisons et 65 % des végétations ou une écho-
structure mixte. Ces auteurs concluaient leur article en disant
que si l’on prenait en compte l’échographie, le doppler et le
CA 125, au moins un des critères était anormal dans 93 % des
cas. Ce résultat est intéressant, mais la réalité clinique est
mieux représentée si l’on connaît le pourcentage de lésion
bénigne parmi les patientes qui avaient au moins un critère
anormal !
Dans notre expérience, le dosage du CA 125 est peu informa-
tif. Dans le service, ce dosage n’est pas utilisé pour décider de
la voie d’abord, il est prélevé dans le service la veille de
l’intervention pour permettre le suivi des patientes finalement
opérées pour une tumeur maligne. Son intérêt est limité dans le
cadre des TMA, il s’agit de patientes plus jeunes chez les-
quelles il existe de nombreuses pathologies bénignes qui peu-
vent être associées à des augmentations modérées du CA 125
sérique.
Enfin, il est intéressant de citer un travail récent sur le type et
la durée des signes cliniques de ces tumeurs à malignité limite
(12). Dans une série comportant 616 tumeurs invasives et 151
tumeurs à malignité atténuée, le pourcentage de lésions décou-
vertes lors d’examen systématique était deux fois plus élevé
dans le cadre des tumeurs à malignité atténuée que dans le
cadre des tumeurs invasives (28 % vs 16 %), la durée
moyenne des signes avant le diagnostic était plus longue
(6 mois pour les tumeurs à malignité atténuée, 4 mois pour les
lésions invasives).
À ces notions classiques à propos des lésions suspectes, il est
important d’ajouter les antécédents familiaux et personnels de
la patiente. En effet, le risque de rencontrer une lésion de ce
type est plus élevé dans ces deux cadres, particulièrement chez
les patientes déjà opérées pour une lésion de ce type.
DOSSIER
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La Lettre du Gynécologue - n° 272 - mai 2002

Plus le nombre d’éléments suspects est important, plus il faut
prévoir une intervention dans un cadre ou l’examen extempo-
rané et l’avis d’un oncologue peuvent être obtenu de manière
simple. Mais des lésions borderlines peuvent être rencontrées
lors de cœlioscopies réalisées pour des lésions a priori non
suspectes chez des femmes jeunes. La plus grande vigilance
est donc toujours indispensable dans la prise en charge des
lésions tumorales de l’ovaire. Faut-il rappeler que parmi les
premiers cas de métastases pariétales après tumeurs de
l’ovaire, on trouve deux cas de tumeur à malignité atténuée
rapportés par Hsiu en 1986 (9).
DIAGNOSTIC PER-OPÉRATOIRE
En per-opératoire, le plus souvent lors d’une cœlioscopie, on
rencontre une ou plusieurs végétations extra-kystiques ou péri-
tonéales, une vascularisation ovarienne inhabituelle, un liquide
trouble ou de couleur feuille morte, une ou plusieurs végéta-
tions intra-kystiques.
Ces éléments macroscopiques font craindre une tumeur
maligne, qui, dans le cadre d’une TMA, est limitée à l’ovaire
dans la grande majorité des cas. Nos résultats montrent que le
diagnostic per-opératoire des TMA pose deux problèmes. Le
premier est que le diagnostic de malignité peut être difficile
dans le cas de lésions de petite taille, en particulier s’il n’existe
pas de végétation ce qui est très rare mais possible. Cette
confusion entre une lésion bénigne et une lésion borderline est
peu fréquente dans notre expérience. Au vu de notre observa-
tion, cette confusion n’est pas due à l’approche endoscopique,
à l’inverse, on peut penser que le risque serait plus élevé par
laparotomie du fait de la qualité moindre de la macroscopie
per-opératoire. Elle pose le problème désormais classique de la
dissémination postopératoire en cas de traitement incomplet
d’une tumeur maligne. Ce risque semble moindre dans le cas
des tumeurs à malignité atténuée, mais cette donnée doit être
confirmée.
Le deuxième problème est la confusion entre les lésions bor-
derlines et les lésions invasives. La distinction macroscopique
entre ces deux types de lésions est très difficile voire impos-
sible de manière fiable. Le traitement chirurgical adapté néces-
site donc l’utilisation d’un examen extemporanée, nous abor-
dons ce problème plus loin.
QUELLE VOIE D’ABORD ?
Malgré tous les débats à propos de la dissémination, il est pro-
bable que la majorité des TMA sont aujourd’hui abordées par
cœlioscopie.
Il est évident qu’il faut respecter strictement les règles de la
chirurgie oncologique : trocarts insérés perpendiculairement à
la paroi, cytologie péritonéale première, inspection minutieuse
du péritoine, manipulation minimale de la lésion, ponction
seulement si un diagnostic de bénignité et un éventuel traite-
ment conservateur sont possibles, annexectomie et non ova-
riectomie, extraction protégée dans un sac et sans morcelle-
ment de la lésion pour permettre un examen histologique
fiable. La laparotomie paraît indispensable pour les lésions très
volumineuses que l’on ne peut pas placer dans un sac ou dont
le volume ne peut pas être réduit de manière importante par
une ponction en raison de leur caractère essentiellement solide.
Cette approche endoscopique est la conséquence de la généra-
lisation de la prise en charge endoscopique des masses
annexielles kystiques bénignes et non le fruit d’études pros-
pectives bien conduites. Au vu de notre expérience et de celles
d’autres auteurs (2, 5, 6), le fait de réaliser le diagnostic chi-
rurgical d’une TMA par voie endoscopique ne paraît pas
modifier le pronostic de ces patientes. Cependant, il est clair
que les données dont nous disposons sont encore trop prélimi-
naires pour permettre des conclusions définitives. Toutes les
séries comportent des patientes traitées par cœlioscopie non
pas de manière délibérée, mais parce que les lésions avaient
initialement été considérées comme bénignes, ce qui introduit
un biais de sélection. Par ailleurs, dans la plupart des équipes,
les patientes qui ont les lésions les plus volumineuses ou les
plus suspectes sont encore prises en charge par laparotomie et
ne sont pas toujours incluses dans l’étude. Les résultats actuel-
lement disponibles ne sont donc pas suffisants pour permettre
des conclusions définitives. La prudence reste une règle et la
laparotomie ne doit pas être considérée comme un échec ou
une complication de la cœlioscopie.
Les conclusions définitives ne pourraient être apportées que
par des études très larges portant sur des registres de tumeur.
En effet, le pronostic des tumeurs à malignité atténuée est très
bon, l’incidence pronostique de l’approche endoscopique est
peu probable, mais si elle existe, elle n’est sûrement pas de
plus de 5 à 10 %.
QUE FAIRE DEVANT UNE LÉSION MACROSCOPIQUEMENT
SUSPECTE ?
Cette situation conduit, si possible, à la réalisation d’un exa-
men histologique per-opératoire dont il faut connaître les
limites et les difficultés. Notre expérience confirme les don-
nées de la littérature dans le cadre des tumeurs à malignité
atténuée. Les difficultés sont du même ordre que les difficultés
rencontrées dans le cadre du diagnostic macroscopique avec
des faux négatifs et des diagnostics de tumeur invasive par
excès.
Le choix du site examiné est l’étape-clé de l’examen histolo-
gique per-opératoire. Ainsi la règle est de confier toute
l’annexe à l’anatomopathologiste de manière à limiter le
nombre de faux négatifs dû à des prélèvements inadaptés. Bien
que l’annexectomie reste la règle, il est sûrement intéressant
pour l’histologiste d’utiliser les informations apportées par la
macroscopie réalisée avec la loupe cœlioscopique.
Chez une patiente jeune ou sans enfant, si la zone suspecte est
unique et de petite taille et que l’examen macroscopique de la
tumeur annexielle a été complet et satisfaisant, on peut envisa-
ger de ne confier à l’histologiste que la zone suspecte, ce qui
peut permettre d’envisager un traitement conservateur de
l’ovaire. Ce traitement conservateur d’une lésion initialement
considérée comme suspecte n’est acceptable que dans les
conditions suivantes :
– examen histologique per-opératoire affirmant le diagnostic
de lésion bénigne, présence d’une zone suspecte unique et de
petite taille ;
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La Lettre du Gynécologue - n° 272 - mai 2002

– évaluation macroscopique de la lésion complète et fiable
permettant d’exclure formellement tout autre zone suspecte ;
– kystectomie techniquement simple réalisée sous contrôle
permanent de la vue sans déchirure de la lésion, sans “zone
d’adhérence anormale” faisant craindre une infiltration tumo-
rale.
QUE FAIRE AVEC LE RÉSULTAT DE L’EXAMEN
EXTEMPORANÉ ?
Pouvoir réaliser l’examen histologique per-opératoire est une
chose, savoir utiliser ces conclusions en est une autre. Il faut
redire les limites de cette technique que de nombreux anato-
mopathologistes refusent dans le cadre des tumeurs de l’ovaire
en raison de sa grande difficulté.
Quelle conduite adopter si la lésion est diagnostiquée comme
étant une TMA ?
Chez les patientes âgées ou ne désirant plus de grossesse, si le
diagnostic est porté, on peut décider le traitement complet
immédiat de la lésion.
Chez les patientes jeunes, l’annexectomie reste le traitement
de référence. Il ne faut pas décider dans l’immédiat d’une
annexectomie controlatérale ou d’une hystérectomie. Il est pré-
férable de décider d’un restaging précoce. La kystectomie pro-
posée comme une alternative expose à un risque plus élevé de
récidive locale. Elle a le plus souvent été réalisée pour des
lésions en fait considérées comme bénignes en per-opératoire.
Elle ne paraît envisageable que si les conditions techniques
décrites plus haut sont remplies de manière stricte. Elle doit
surtout être envisagée chez les patientes jeunes qui ont déjà
subi une annexectomie controlatérale ou qui présentent des
lésions bilatérales. Elle impose une information rapide de la
patiente qui doit être prévenue d’une éventuelle réintervention
en cas de limite d’exérèse non satisfaisante.
De même, il faut utiliser avec prudence les conclusions de
l’examen histologique per-opératoire lorsqu’il conclut au dia-
gnostic de tumeur invasive. Chez les femmes jeunes et/ou
désireuses de fertilité, il est logique, si l’annexectomie réalise
un traitement complet de la tumeur, de ne pas décider d’autre
geste dans l’immédiat et de prévoir une intervention de resta-
dification. L’examen per-opératoire est difficile, la castration
immédiate n’a pas d’intérêt et le fait de ne pas réaliser de sta-
ging immédiat n’a pas d’incidence pronostique si la tumeur a
été traitée en totalité par l’ablation de l’annexe. Cette décision
est plus difficile chez une femme jeune avec des lésions bilaté-
rales, mais il faut encore se poser la question de la conserva-
tion d’une partie d’une annexe si cela est réalisable dans les
conditions techniques énumérées plus haut.
QUE FAIRE SI L’EXAMEN EXTEMPORANÉ
EST IMPOSSIBLE ?
En présence d’une lésion macroscopiquement suspecte, si
l’examen histologique per-opératoire est impossible, la règle
reste de réaliser une annexectomie pour permettre un examen
histologique définitif fiable. Une intervention de ré-évaluation
péritonéale étant envisagée dans un deuxième temps. Les
gestes conservateurs sont envisageables. La kystectomie si elle
paraît complète et si elle se déroule dans les conditions
décrites plus haut, paraît acceptable. À l’inverse, la biopsie ou
l’excision partielle de la zone suspecte sont insuffisantes et
inacceptables. La lecture rapide est rarement possible dans le
cadre des lésions frontières du fait des difficultés du diagnostic
histologique. Les études multicentriques ont montré que la
biopsie simple d’une lésion maligne était inacceptable (1). Le
traitement conservateur doit réaliser une tumorectomie com-
plète.
Cette situation très difficile doit être évitée. Pour cela, les
patientes opérées pour une lésion suspecte doivent être prises
en charge dans un bloc opératoire ou un examen extemporané
est possible. Cela est important pour permettre, le plus souvent
possible, un traitement en un temps et pour éviter le traitement
insuffisant des patientes qui refusent l’intervention de resta-
ging, 20 % dans un travail de Sevelda (10). Cela paraît indis-
pensable pour toutes les femmes jeunes qui ont un antécédent
d’annexectomie et/ou qui présentent des lésions suspectes bila-
térales. L’examen extemporané est un des éléments de l’arse-
nal qui peut permettre d’éviter un traitement mal adapté. Le
choix entre castration inutile et risque de dissémination post-
opératoire peut être très difficile. C’est une des situations où il
est souvent utile de savoir interrompre le geste opératoire pour
en parler avec un autre membre de l’équipe, avec l’histologiste
voire avec “un expert” joignable et disponible.
CONCLUSION
Le diagnostic des tumeurs borderlines reste difficile en pré-
opératoire et en per-opératoire. La prise en charge de ces
patientes impose une équipe pluri-disciplinaire dans laquelle
interviennent imageurs, gynécologues, oncologues, médecins
et biologistes de la reproduction. Cette prise en charge est au
mieux réalisé dans des centres ou cette pluridisciplinarité peut
être organisée de manière simple et immédiate. Mais cette cen-
tralisation des patientes est impossible pour une pathologie
dont le diagnostic préopératoire est très difficile, elle n’est
indispensable que pour les patientes jeunes qui ont une annexe
unique ou des lésions bilatérales. Tous les chirurgiens gynéco-
logues savent faire une annexectomie devant une lésion sus-
pecte unilatérale. La patiente pouvant ensuite être prise en
charge en collaboration avec les centres spécialisés les plus
proches. Pour bien opérer ces patientes, il faut connaître et
tenir compte des possibilités actuelles et à venir de la PMA
moderne. ■
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