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La Lettre du Gynécologue - n° 288 - janvier 2004
a contraception d’urgence (ou contraception postcoïtale,
ou du lendemain) correspond à l’utilisation après un
rapport sexuel non protégé d’un médicament ou d’un
dispositif intra-utérin pour empêcher une grossesse de se déve-
lopper. Elle peut être utilisée dans les 72 heures qui suivent le
rapport sexuel à risque pour les pilules, et jusqu’au cinquième
jour après l’ovulation pour le stérilet. Un rapport “à risque” est
un rapport sans contraception efficace, oubli de pilule ou acci-
dent de préservatif. Cette méthode ne peut être utilisée de
façon régulière et son utilisation répétée doit conduire à la
prescription d’une contraception fiable et adaptée. La situation
de l’adolescente vis-à-vis de la contraception d’urgence est
particulière par de nombreux aspects. L’activité sexuelle est le
plus souvent épisodique et irrégulière, ne justifiant pas à ses
yeux les contraintes d’une prise de contraception quotidienne.
Les oublis de pilule sont fréquents et plus risqués en termes de
probabilité de grossesse que dans les autres tranches d’âge. La
fréquence des maladies sexuellement transmissibles impose
l’utilisation d’une contraception à type de barrière, qui doit
être associée au message contraceptif général délivré aux ado-
lescents. “L’accident” de préservatif correspond en réalité le
plus souvent à une non-utilisation, et parfois à une erreur d’uti-
lisation. L’accès de l’adolescente à l’information en matière de
contraception, à la contraception d’urgence elle-même, et à un
suivi gynécologique adapté pose des problèmes également très
spécifiques à cet âge. En effet, une très grande majorité d’ado-
lescents n’ont jamais entendu parler de la pilule du lendemain,
ne savent pas quelle attitude adopter en cas d’oubli de pilule
estroprogestative et n’ont jamais bénéficié d’une démonstra-
tion de l’utilisation correcte d’un préservatif.
L’âge médian du premier rapport sexuel a peu varié en France,
il est de 17 ans pour les filles comme pour les garçons. Tandis
que plus de 85 % des adolescents déclarent avoir utilisé un
préservatif lors de leur premier rapport, la proportion des
mineures maintenant ensuite une méthode contraceptive effi-
cace et régulière est moins bien connue et semble être considé-
rablement plus faible. Le rôle de la famille et du niveau d’édu-
cation sont des éléments déterminants dans la bonne utilisation
d’une méthode contraceptive chez les adolescents, qu’il
s’agisse du préservatif, de la pilule ou de la pilule du lende-
main. Les échecs de la contraception sont particulièrement fré-
quents chez les adolescents. L’absence totale de contraception
est également plus fréquente (près de 10 % chez les adoles-
centes ayant une activité sexuelle, contre 3,6 % des adultes).
Dans le rapport de Michelle Uzan publié en 1998, 25 % des
adolescentes prises en charge pour IVG à Bondy n’avaient
aucune contraception, 22 % déclaraient un échec de préservatif
et moins de 3 % un oubli de pilule (1). Jusqu’à 30 % des
demandes d’IVG chez les adolescentes corres-pondent à un
“échec” du préservatif utilisé comme seul moyen contraceptif.
Le nombre des IVG chez les adolescentes en France est en
augmentation lente depuis 1990, alors même que le nombre
global des IVG pratiquées diminue régulièrement et que l’utili-
sation d’une méthode contraceptive fiable s’est largement dif-
fusée dans la population des femmes en âge de procréer.
Environ 220 000 IVG sont effectuées chaque année dont 10 %
concernent des femmes de moins de 20 ans et 6 000 sont
mineures (2). Le nombre de conceptions chez l’adolescente est
en baisse, mais quand elles surviennent, les grossesses aboutis-
sent plus souvent à une IVG, avec plus de 65 IVG pour 100
conceptions en 1994.
La disponibilité sans prescription médicale (depuis décembre
2001) d’une contraception d’urgence progestative (lévo-nor-
gestrel) efficace et sans contre-indication, et la gratuité de la
contraception d’urgence par Norlevo®pour les mineures
(depuis janvier 2002) devraient permettre d’adapter la prise en
charge contraceptive de l’adolescente à ses demandes spéci-
fiques. Le but ultime de cette prise en charge étant de diminuer
le nombre d’IVG entre 15 et 25 ans.
LE MÉCANISME D’ACTION
DE LA CONTRACEPTION D’URGENCE
Le mécanisme d’action de la contraception d’urgence demeure
mal connu. L’efficacité de la pilule du lendemain, quelle que
soit sa formulation, est très probablement multifactorielle. Le
blocage du pic ovulatoire apparaît comme le mécanisme prin-
cipal de l’efficacité de la contraception d’urgence et justifie
l’attribution du terme “contraception” à ce type de méthode.
On sait en effet que les progestatifs comme le lévonorgestrel à
la dose de 750 µg agissent en bloquant l’ovulation (3). Par
ailleurs, on sait que la fécondation ne peut se produire que si
des spermatozoïdes sont au voisinage de l’ovocyte au moment
où celui-ci est expulsé, et donc seulement si le rapport sexuel a
eu lieu avant le début de l’ovulation. Si le rapport sexuel a lieu
le lendemain, ou a fortiori dans les jours qui suivent l’ovula-
tion, la fécondation est peu probable. Un rapport au début de la
période ovulatoire doit être considéré comme potentiellement
fécondant. Cela explique que la contraception d’urgence ne
TRANSVERSAL
La contraception d’urgence chez l’adolescente
● D.P. Lévy*, A. Ulmann**
L
* Unité de gynécologie endocrinienne, Hôtel-Dieu, 1, place Parvis-Notre-
Dame, 75004 Paris.
** Laboratoire HRA-Pharma, 19, rue Frédérick-Lemaître, 75020 Paris.
© Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (VII), n°4, juillet/août 2003

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La Lettre du Gynécologue - n° 288 - janvier 2004
puisse être efficace à 100 % car, si une femme l’utilise dans la
période précédant immédiatement le déclenchement de l’ovu-
lation, le produit n’aura pas le temps d’agir et la fécondation
pourra avoir lieu. Enfin, il est probable qu’une dose unique de
1,5 mg de lévonorgestrel permette aussi le blocage efficace de
l’ovulation (4).
Les autres mécanismes d’action souvent évoqués sont totale-
ment hypothétiques et non démontrés. Il s’agit de l’interfé-
rence avec le processus de fécondation : on sait que les proges-
tatifs ralentissent la migration des spermatozoïdes jusque dans
la cavité utérine par modification de la glaire cervicale. Il est
également possible que les progestatifs aient un effet sur la
fécondation elle-même. On a aussi évoqué un effet délétère
des progestatifs sur le fonctionnement du corps jaune en tout
début de grossesse. Enfin, il pourrait exister une interférence
avec l’implantation de l’œuf fécondé dans la cavité utérine
sous l’effet des progestatifs à fortes doses qui rendraient
l’endomètre impropre à la nidation (5). Ce mécanisme est tou-
tefois douteux quand on sait que les conditions hormonales
nécessaires à l’implantation de l’embryon sont remarquable-
ment peu stringentes, comme l’a bien montré la préparation de
l’endomètre au don d’ovocyte.
L’efficacité de la contraception d’urgence
Les études de la littérature comportant un nombre suffisant de
femmes indiquent que le taux d’échecs de la méthode est infé-
rieur à 5 % (6, 7). Les échecs sont significativement moindres
avec les méthodes utilisant le lévonorgestrel seul qu’avec
celles utilisant l’association estroprogestative de type Yuzpe
classique. Cette efficacité est confirmée par les données obte-
nues lors de la comparaison des deux méthodes de contracep-
tion d’urgence sur une large cohorte de patientes (6, 8).
Toutefois, il est important de préciser que l’efficacité de la
contraception d’urgence est trop faible pour en recommander
l’usage régulier sans autre méthode contraceptive associée. La
contraception d’urgence est d’autant plus efficace qu’elle est
utilisée rapidement après le rapport non protégé : l’efficacité
baisse de près de 10 % au bout de trois jours après le rapport
(9). Ce fait a contribué à autoriser la délivrance de Norlevo®
sans prescription médicale, et gratuite pour les mineures, afin
d’éviter les retards de prise souvent dus à la difficulté d’obten-
tion d’un rendez-vous avec un médecin. Une étude récente a
toutefois montré que l’administration d’une pilule du lende-
main estroprogestative au-delà du délai de 72 heures après le
rapport non protégé conservait plus de 70% d’efficacité entre
72 et 120 heures (10). Il est ici essentiel de souligner l’impor-
tance d’une information détaillée et pratique de l’adolescente,
voire d’une provision par avance du produit, au cours de la
consultation de gynécologie ou de médecine générale en
dehors du contexte d’urgence (11).
Les produits disponibles
Il y a quelques années, la méthode la plus fréquemment
employée était l’administration, en deux prises, de fortes doses
de contraceptifs oraux estroprogestatifs dans les 72 heures sui-
vant le rapport non protégé. En France, il était habituel de
prescrire deux fois deux comprimés de Stédiril®(50 µg d’éthi-
nylestradiol associés à 0,5 mg de norgestrel) à 12 heures
d’intervalle. D’une façon générale, cette méthode était efficace
puisqu’elle évitait plus de 70 % des grossesses non désirées, au
prix toutefois d’importants effets indésirables (nausées et
vomissements dans 5 à 25 % des cas). Il existe actuellement un
produit dédié à la contraception d’urgence correspondant à
cette formulation, Tétragynon®(quatre comprimés contenant
50 µg d’éthinylestradiol associés à 250 µg de lévonorgestrel).
Cette pilule du lendemain impose le respect des contre-indica-
tions habituelles aux estrogènes.
Depuis 1999, il existe également une spécialité qui ne contient
qu’un progestatif, Norlevo®(deux comprimés à 750 µg de
lévonorgestrel). Une étude faite sous l’égide de l’OMS en 1998 a
montré que le lévonorgestrel seul, administré en contraception
d’urgence, était plus efficace et significativement mieux toléré
que l’association éthinylestradiol-lévonorgestrel (6). C’est
l’absence d’éthinyl-estradiol qui confère à Norlevo®ses avan-
tages les plus significatifs : une excellente tolérance (les
vomissements sont très rares), une absence de contre-indications,
vasculaires et métaboliques notamment, en dehors d’une allergie
au lévonorgestrel ou à certains excipients de la spécialité. Ces
avantages ont permis aux pouvoirs publics d’autoriser la déli-
vrance de Norlevo®sans ordonnance médicale. Depuis 1999,
plus de 5 millions de femmes ont eu recours à Norlevo®, sans
souci majeur de pharmacovigilance (12).
À côté des méthodes hormonales par voie orale, certains gyné-
cologues inséraient en urgence un stérilet, technique très effi-
cace mais qui ne peut être appliquée à toutes les femmes et
comportant un risque d’infection et de stérilité ultérieure. Un
stérilet peut être posé jusqu’au dix-neuvième jour du cycle et
jusqu’à cinq jours après la date présumée de l’ovulation quand
les cycles sont réguliers. L’insertion d’un stérilet en urgence
chez une adolescente susceptible d’avoir de fréquents rapports
non protégés ou des partenaires multiples n’est cependant pas
une méthode adaptée parce qu’elle est le plus souvent encore
nullipare et qu’il est important de protéger sa fertilité future.
MODALITÉS D’UTILISATION
On peut utiliser la contraception d’urgence après tout rapport
sexuel non protégé, quelles que soient les circonstances :
absence de contraception, utilisation d’une méthode peu effi-
cace (retrait, méthode des températures), échec de contracep-
tion (préservatif). Les motifs d’utilisation les plus souvent
invoqués sont la rupture de préservatif, une erreur lors de son
utilisation (au moment de l’enlever notamment) et les oublis
de pilule. Rappelons que les échecs de contraception sont une
cause non négligeable d’IVG : environ 10% des motifs d’IVG
en France, actuellement en augmentation inquiétante chez les
adolescentes (13). Les oublis de pilule sont très fréquents, plus
de 12% des femmes indiquent avoir oublié au moins une fois
leur pilule dans les six derniers mois (14). La période la plus
risquée lors d’un oubli de pilule est la première semaine de la
plaquette, car c’est à ce moment que s’établissent les méca-
nismes permettant le blocage de l’ovulation. Il n’y a pas de
recommandation univoque sur la conduite à tenir en cas
d’oubli de pilule. Il ne faut pas hésiter à employer la contra-
T RANSVERSAL

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ception d’urgence en même temps qu’est continuée la pilule en
cours, jusqu’à l’arrivée des règles suivantes, sans oublier que
les rapports suivant la prise de pilule du lendemain devront
être protégés par des préservatifs (tableau I).
D’une façon générale, tout rapport non protégé doit pouvoir
conduire à l’utilisation d’une contraception d’urgence chez
une femme qui ne désire pas de grossesse. La charge hormo-
nale représentée par l’utilisation de produits sans estrogènes
est modérée et ne doit pas être un frein à leur usage, même si
la patiente les utilise plusieurs fois au cours d’un même cycle
menstruel. La prise de Norlevo®ne doit pas entraîner l’inter-
ruption de la plaquette de pilule en cours d’utilisation.
Les effets secondaires de la contraception d’urgence
La prise des spécialités contenant des estrogènes s’accom-
pagne de nausées et de vomissements importants. Les estro-
gènes sont contre-indiqués chez les femmes ayant des facteurs
de risque cardiovasculaire associés comme une obésité, un dia-
bète, une hypertension, une dyslipidémie, des antécédents
thromboemboliques notamment. Tel n’est pas le cas des spé-
cialités ne contenant pas d’estrogène, dont l’efficacité et la
tolérance sont par ailleurs meilleures. Le principal effet secon-
daire de Norlevo®est la survenue de saignements dans les
jours qui suivent immédiatement la prise. Ceux-ci ne doivent
pas être confondus avec les règles, qui arrivent en général à la
date normalement prévue. Une question souvent posée
concerne le risque des progestatifs à forte dose employés par
inadvertance en cas de grossesse débutante. Les données de la
littérature disponibles, reposant sur plus de 30 ans d’emploi du
lévonorgestrel sous forme de contraception microprogestative
ou d’implant, montrent que ce dernier n’est pas tératogène. Le
risque potentiel de survenue d’une grossesse extra-utérine
(GEU) est également souvent évoqué lors de l’usage du lévo-
norgestrel. Cette possibilité reste théorique, par analogie avec
l’emploi des micropilules contraceptives, suspectées d’aug-
menter le risque de GEU. L’expérience avec Norlevo®indique
que parmi les cas d’échec de la méthode, le nombre de GEU
ne semble pas plus élevé que dans la population générale (15).
Cela étant, comme toujours en matière de contraception, la
survenue d’une GEU est toujours possible (16). D’un point de
vue pratique, chez une femme qui a utilisé une contraception
d’urgence, il faut y penser systématiquement devant des
métrorragies durables, associées ou non à des douleurs abdo-
minales ou à des symptômes de grossesse et savoir pratiquer
un test de grossesse.
L’intérêt de la contraception d’urgence chez l’adolescente
La formulation de choix chez l’adolescente est certainement
Norlevo®(tableau II). Il peut être obtenu sans ordonnance en
pharmacie. Il est dispensé gratuitement aux mineures qui en
font la demande en France depuis janvier 2002. Enfin, il est
remboursé quand il est prescrit après 18 ans. Il a très peu
d’effets secondaires et peut éventuellement être pris à plu-
sieurs reprises sans risque. Il doit maintenant être administré
en une seule prise (à 1,5 mg) dans les 72 heures qui suivent le
rapport sexuel non protégé. Reste le problème de la diffusion
de l’information aux adolescent(e)s pour qui l’accès à la pilule
du lendemain demeure souvent problématique. La fréquence et
la tonalité d’urgence des questions anonymes posées par les
mineurs sur les sites Internet consacrés à la contraception en
sont le reflet indirect (17).
Les raisons possibles des échecs de contraception chez l’ado-
lescente sont une fécondité élevée, un coût élevé, les difficul-
tés d’accès à la prescription médicale, le besoin de confidentia-
lité, les craintes multiples associées à l’examen gynécologique
et à la prise de pilule. Mais ces éléments ne semblent pas suffi-
sants pour rendre compte d’une augmentation des chiffres
d’IVG chez l’adolescente au cours de la dernière décennie. La
plupart des enquêtes indiquent que le moyen contraceptif de
prédilection cité par les jeunes pour les premiers rapports
sexuels est encore le préservatif. Cette donnée est peut-être
rapportée aux efforts de prévention et d’éducation contre les
MST, très amplifiés par la survenue de l’épidémie de sida dans
le milieu des années 1980. Le préservatif est en effet particu-
lièrement bien adapté à une activité sexuelle occasionnelle,
irrégulière et souvent non planifiée. L’accès au préservatif est
également plus facile pour les adolescents : information plus
souvent dispensée dans la famille ou à l’école, anonymat des
distributeurs et des supermarchés, nombreux lieux de distribu-
tion gratuite bien connus des jeunes, même si son coût
demeure prohibitif pour beaucoup.
La gratuité de la pilule du lendemain pour les mineures est
T RANSVERSAL
Oubli de pilule de moins de 12 heures
Efficacité contraceptive conservée
➜Prendre la dernière pilule oubliée.
➜Continuer les comprimés restants à l’heure habituelle.
Oubli(s) supérieur(s) à 12 heures
– quel que soit le dosage et la composition
de la pilule estroprogestative ;
– quel que soit le nombre de comprimés oubliés ;
– quelle que soit la semaine de l’oubli.
➜Prendre la dernière pilule oubliée.
➜Continuer les comprimés suivants à l’heure habituelle.
➜Prendre des précautions contraceptives supplémentaires
jusqu’au premier comprimé de la plaquette suivante (préservatif).
➜De plus, utiliser la contraception d’urgence systématiquement
si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli.
➜ En cas d’absence de règles à la fin de la plaquette, reprendre la pla-
quette suivante et faire un test de grossesse à la fin de la première
semaine de cette nouvelle plaquette.
Oubli de micropilule progestative de moins de 3 heures
Efficacité contraceptive conservée
➜ Prendre la dernière pilule oubliée.
➜Continuer les comprimés restants à l’heure habituelle.
Oubli de micropilule progestative de plus de 3 heures
➜Prendre la dernière pilule oubliée.
➜ Continuer les comprimés suivants à l’heure habituelle.
➜Prendre des précautions contraceptives supplémentaires jusqu’au pre-
mier comprimé de la plaquette suivante (préservatif).
➜ De plus, utiliser la contraception d’urgence systématiquement
si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli.
➜En cas d’absence de règles, faire un test de grossesse.
Tableau I. Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule.

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La Lettre du Gynécologue - n° 288 - janvier 2004
susceptible de modifier profondément le mode de prévention
des grossesses chez l’adolescente. En effet, ce type de contra-
ception s’adapte, comme le préservatif, à l’activité sexuelle
occasionnelle des jeunes.
Ainsi, promouvoir l’association préservatif et contraception
d’urgence auprès des adolescents semble logique pour plu-
sieurs raisons :
– pas de prescription médicale nécessaire ;
– accès facilité aux mineurs ;
– absence de contre-indication ;
– bon moyen d’impliquer les garçons dans la démarche
contraceptive.
Expliquer l’intérêt de la contraception d’urgence est par
ailleurs souvent un bon point de départ pour le discours éduca-
tif car d’emblée situé dans la réalité de l’urgence et de
l’inquiétude qui ont souvent déjà été vécues par les jeunes
couples. La prescription par avance de ce type de contracep-
tion constitue un outil préventif immédiatement clair et intelli-
gible aux yeux des adolescents (11). Elle est aussi le prétexte
“technique” pour aborder les questions plus angoissantes liées
à l’acte sexuel lui-même et à son déroulement. Car la demande
réelle, masquée derrière celle de la contraception, est souvent
beaucoup plus intime, et bien plus difficile à formuler. Si l’on
n’accède pas à cette demande au cours de la consultation, le
discours éducatif et préventif ne sera pas entendu et donc pas
efficace. Enfin, l’information concernant la contraception
d’urgence est encore trop mal diffusée, alors même que son
accès a été grandement facilité pour les jeunes en France. La
consultation médicale, les pharmacies, les infirmeries sco-
laires et les centres de planification familiale sont très certai-
nement les lieux où cette information pourrait être dispensée
le plus tranquillement et en toute confidentialité. L’accès
facile et anonyme à des sites Internet consacrés à la contracep-
tion semble également être particulièrement bien adapté aux
adolescents (18). La circonstance traumatisante d’une IVG ne
peut être celle d’une information correctement intégrée en vue
d’une contraception ultérieure efficace parce qu’acceptée. Il
est également possible que certains passages à l’acte que
constituent des rapports sexuels non protégés puissent être
“rattrapés” par la présence à disposition d’une boîte de
Norlevo®.■
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18. www.piluledulendemain.com ; www.filsantejeunes.com ; www.pilado.com.
T RANSVERSAL
Quand et comment utiliser Norlevo®?
•Prendre les deux comprimés à la fois* dans les 72 heures qui suivent
le rapport non protégé ; plus ces comprimés sont pris tôt, plus la contra-
ception d’urgence est efficace.
•Norlevo®n’est pas une contraception pour le reste du cycle et des préser-
vatifs doivent être utilisés en cas de nouveaux rapports (tableau I).
•Des saignements peuvent se produire dans les jours qui suivent la prise
de Norlevo®, ce ne sont pas des règles, ils sont sans gravité et ne signifient
pas que la pilule du lendemain n’est pas efficace.
•Les règles surviennent dans la majorité des cas à la date prévue.
•En cas de retard de règles de plus de 5 jours par rapport à la date prévue,
effectuer un test de grossesse.
•Il est plus pratique d’avoir déjà une boîte de Norlevo®à disposition
au moment du rapport non protégé puisque plus on prend les deux com-
primés tôt, plus c’est efficace. Il est souvent difficile de trouver
une pharmacie ouverte dans l’urgence, surtout pendant le week-end.
•Norlevo®n’est pas conçu pour être une contraception régulière.
Celle-ci doit être discutée et choisie avec votre médecin, que vous pouvez
consulter à cette occasion.
•Ne pas hésiter à demander au médecin ou au pharmacien
des informations supplémentaires concernant Norlevo®.
•Ne pas hésiter à partager ces informations avec le partenaire qui peut
être responsable avec vous de la contraception efficace au sein du couple.
* Nouvelle AMM (juin 2003), recommandant l’usage des deux comprimés
en même temps.
Tableau II. Norlévo®: modalités pratiques.