L Anesthésie de l’obèse en chirurgie gynécologique D

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Anesthésie de l’obèse en chirurgie gynécologique
Anesthesia in gynaecologic surgery of obese women
" H. Philippe*, T. Guenoun*, D. Safran*
L
a France compte environ 10 millions d’obèses, soit
une prévalence d’environ 15 %. L’incidence annuelle
de cette affection est en constante augmentation, ce
qui en fera un des problèmes majeurs de santé publique des
pays développés dans les années à venir.
Le but de cet article est d’exposer les particularités de la prise
en charge anesthésique de ce type de patient, en insistant sur
les conséquences de l’application d’un pneumopéritoine pour
cœliochirurgie, et des positions opératoires particulières,
puisque la laparoscopie et la mise en position de
Trendelenburg sont fréquemment observées en chirurgie gynécologique.
L’obésité est une affection que l’on peut définir chez un individu comme une augmentation de sa masse grasse suffisante
pour affecter son état mental et physique et réduire son espérance de vie. La réduction de l’espérance de vie est principalement due à l’existence de nombreuses maladies et facteurs de
risque liés à l’obésité, regroupés sous le terme de “comorbidité” associée à l’obésité.
L’obésité est quantifiée par le calcul de l’index de masse corporelle (IMC). Quoique ne permettant pas de distinguer la
masse maigre de la masse grasse, cet index est aujourd’hui le
plus usité, en raison de la simplicité de son calcul (poids/taille2,
exprimé en kg/m2) et parce qu’il permet de distinguer plusieurs
catégories d’obèses, incluant chacune des patientes ayant des
caractéristiques communes en termes de morbidité et de prise
en charge anesthésique. Un IMC > 30 kg/m2 définit l’obésité,
alors qu’un IMC > 40 kg/m2 définit l’obésité morbide. Au-delà
de cette valeur, l’obésité est associée à une comorbidité multiple résumée dans le tableau I, mais dont les conséquences
sur la physiologie du sujet sont habituellement modestes. Un
IMC > 55 kg/m2 définit l’obésité supermorbide. Cette forme
d’obésité est caractérisée par l’importance de la comorbidité et
par ses conséquences sur la prise en charge anesthésique et les
suites opératoires (1, 2).
* Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôpital Européen
Georges-Pompidou, 20, rue Blanc, 75015 Paris.
La Lettre du Gynécologue - n° 280 - mars 2003
Parmi les nombreuses affections associées à l’obésité résumées
dans le tableau I, un petit nombre ont une réelle influence sur
la prise en charge anesthésique et seront seules abordées dans
l’article.
Tableau I. Principales comorbidités associées à l’obésité.
#
Affections cardiologiques
– Mort subite (incidence x 12 à 40)
– Cardiomyopathie de l’obèse
– Hypertension (27 % à 60 %)
– Cardiopathie ischémique
– Accident vasculaire cérébral
– Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (incidence x 2)
#
Affections respiratoires
– Syndrome restrictif
– Syndrome d’apnée du sommeil (2,6 % à 5 %)
#
Endocrinopathies et pathologie digestive
– Diabète de type II (12,6 %)
– Hypothyroïdie
– Dyslipidémies
– Hernie hiatale ± RGO
– Lithiase vésiculaire
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Pathologie carcinologique
– Sein, prostate, colorectal, endomètre
#
Pathologie de l’appareil locomoteur
– Ostéoarthrites
– Arthrose
#
Affections psychiatriques
MODIFICATIONS CARDIOVASCULAIRES INDUITES
PAR L’OBÉSITÉ
Elles résultent principalement de l’adaptation circulatoire à
l’excès de masse corporelle et à l’augmentation de la demande
métabolique. Différents facteurs plus ou moins intriqués expliquent ces anomalies cardiaques.
! L’augmentation de masse corporelle des tissus adipeux et
musculaires entraîne une élévation de la volémie, liée à l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, essentiellement destinée au tissu adipeux et à la circulation splanchnique.
! L’augmentation du débit cardiaque répond à l’augmentation
de la demande métabolique (0,1 l/mn de débit cardiaque par
kilogramme de tissu adipeux) (3) ; elle est secondaire à l’augmentation de la volémie et de la fréquence cardiaque et à la
diminution des résistances systémiques.
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! L’hypertension artérielle est plus fréquente chez l’obèse que
dans la population générale. Elle contribue à l’apparition de
l’hypertrophie ventriculaire gauche, de l’insuffisance cardiaque
et de l’insuffisance coronarienne. La prévalence de la maladie
coronarienne chez l’obèse s’explique par l’existence d’autres
facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, dyslipidémie) associés à l’obésité. Toutefois, la fréquence de ces anomalies est
étroitement liée à l’âge et au sexe du patient. Cela explique sans
doute la relative rareté des atteintes cardiaques observées dans
l’évaluation des patientes en chirurgie gynécologique.
Morbidité cardiovasculaire et obésité
La période périopératoire induit, toutes chirurgies confondues,
un risque supplémentaire pour l’obèse, en ce qui concerne les
infections de paroi, la survenue de phlébites, d’embolies pulmonaires et de complications respiratoires. En situation obstétricale, l’obésité augmente le risque de césarienne en urgence,
le temps opératoire, le saignement, les échecs des anesthésies
rachidiennes, l’endométrite postopératoire et la durée de séjour
à l’hôpital (4). Il faut remarquer, cependant, que cette notion
classique s’appuie sur des études anciennes, et que plusieurs
études récentes comparant la morbidité et la mortalité dans des
chirurgies lourdes telles la chirurgie cardiaque (5) ou la chirurgie de la hanche (6), n’ont pas retrouvé de risque particulier lié
à l’obésité, sauf en ce qui concerne les infections de paroi.
Cela est très certainement lié à la qualité de l’évaluation préopératoire et de la prise en charge de ces patients placés dans
ces situations d’exception.
En dépit d’importantes modifications hémodynamiques
induites par la chirurgie et l’anesthésie (utilisation d’agents
anesthésiques, mise en ventilation en pression positive), il ne
semble pas, au vu des données de la littérature, que la réduction de la performance cardiaque induite par ces différents facteurs soit responsable d’une augmentation de fréquence des
accidents cardiaques périopératoires chez l’obèse, tant en ce
qui concerne l’incidence des troubles du rythme graves que
celle des infarctus myocardiques ou des défaillances cardiaques (7-9).
La laparoscopie induit-elle un risque supplémentaire
chez l’obèse ?
L’augmentation de pression intra-abdominale (PIA) est associée,
dans la plupart des études, à une réduction variable du débit cardiaque qui dépend du niveau de pression appliqué (chute franche
du débit pour des PIA > 20 mmHg), la fréquence cardiaque restant stable ou modérément accélérée. Les résistances vasculaires
systémiques mesurées paraissent le plus souvent augmentées,
d’où un effet variable sur la pression artérielle qui, selon les
études, peut être inchangée, augmentée ou diminuée.
Les mécanismes expliquant les modifications du débit cardiaque
sont liés aux perturbations du retour veineux (RV) au cœur, par
l’intermédiaire de modifications du volume sanguin circulant et
des pressions entourant les vaisseaux thoraciques et abdominaux. L’application d’une PIA positive a des effets variables sur
le RV : à des niveaux de pression modérés (10-15 mmHg), elle
18
pourrait rétablir le gradient de pression hydrostatique entre la
veine cave et le cœur droit. En effet, à ces niveaux de pression,
la veine cave à l’entrée du thorax est ouverte et le débit est
dépendant de la différence entre la pression de la veine cave
abdominale et thoracique. Lorsque la pression intra-abdominale
est élevée (20-30 mm Hg), la veine cave à l’entrée du thorax est
partiellement collabée et le débit dépend alors de la différence
entre la pression veineuse cave abdominale et la pression intraabdominale, ce qui explique un effondrement du retour veineux
au cœur. Le niveau de PIA appliqué autour de la veine cave
paraît donc fondamental, en raison des particularités physiologiques du retour veineux abdominal qui peut être modélisé selon
le concept de Starling (10).
L’application d’un pneumopéritoine laparoscopique à un
niveau de pression raisonnable (14-15 mmHg) n’a pas les
conséquences circulatoires délétères qu’on lui prête habituellement. La position de Trendelenburg, préconisée pour la chirurgie gynécologique, améliore également le retour veineux au
cœur. La laparoscopie n’altère pas différemment la physiologie circulatoire des sujets obèses à cœur sain par rapport aux
sujets non obèses (11). L’évaluation cardiologique préopératoire de ces patientes est donc une étape fondamentale qui
permettra la mise en œuvre de la chirurgie en toute sécurité.
Évaluation cardiologique de l’obèse
L’évaluation cardiologique préopératoire de la patiente obèse
est nécessaire, surtout si l’on envisage un geste sous laparoscopie, mais elle s’avère souvent difficile et décevante. L’examen
clinique est peu contributif, l’électrocardiogramme est souvent
microvolté et la radiographie du thorax montre habituellement
une silhouette cardiaque augmentée de volume. L’échocardiographie, qui pourrait avoir des indications larges dans cette
situation, est limitée par la faible échogénicité de ces patientes.
La mise en évidence d’une insuffisance coronaire, par scintigraphie myocardique couplée à un test d’effort ou par coronarographie, se heurte à des difficultés techniques (impossibilité
de faire un effort, poids excessif pour les tables de coronarographie) et à des faux négatifs (hypofixation des marqueurs
radioactifs en raison de l’importance de la composante pariétale de ces sujets). Compte tenu de ces difficultés, l’évaluation
cardiologique n’est envisagée que chez les patientes à risque
cardiologique important (âge supérieur à 50 ans et/ou IMC
supérieur à 55 kg/m2).
VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES ET OBÉSITÉ
La difficulté pour les médecins anesthésistes à assurer la
liberté des voies aériennes des patientes obèses, garante
d’échanges gazeux satisfaisants en peropératoire, est une donnée bien établie dans la littérature anesthésiologique.
Il peut s’agir de difficultés de ventilation au masque facial, dès
l’induction de l’anesthésie, pouvant contribuer à l’apparition
rapide d’une hypoxémie. Un IMC supérieur à 26 kg/m2 et des
ronflements (fréquemment rencontrés chez l’obèse) sont en
effet des facteurs de risque clairement identifiés de difficultés
de ventilation au masque (12).
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En outre, l’incidence de l’intubation difficile est environ deux
fois supérieure chez ces patientes à celle de la population
générale (13). En outre, l’identification préopératoire du
groupe des patientes à risque d’intubation difficile est décevante (14) et ce, en dépit d’une évaluation soigneuse, en
consultation d’anesthésie, de la flexion du cou et de la tête, de
la protraction linguale, de la mesure de l’ouverture buccale, de
la distance thyro-mentonnière, du périmètre cervical, de la
mise en évidence d’une ronchopathie ou de difficultés d’intubation lors de précédentes anesthésies, qui sont autant de
variables prédictives de l’intubation difficile identifiées dans la
littérature.
En revanche, et contrairement à une opinion courante (15),
l’obésité n’est pas un facteur de risque d’inhalation du liquide
gastrique après l’induction de l’anesthésie (16). Le volume
gastrique de l’obèse n’est ni plus important, ni plus acide que
celui d’un patient non obèse (17, 18).
La prise en charge des voies aériennes de l’obèse a été rationalisée par des algorithmes décisionnels faisant intervenir des
techniques réservées à l’intubation difficile, comme l’intubation sous fibroscopie, ou la mise en place du masque laryngé
Fastrach, qui constitue une aide utile à la ventilation et à l’intubation de ces patients, ainsi que l’a montré l’étude de Frappier
et al. (19). Cette étape demeure néanmoins une phase critique
de la prise en charge de ces patientes.
VENTILATION ET OBÉSITÉ
Fonctionnement du système respiratoire chez l’obèse
L’obésité associe habituellement un syndrome restrictif
(réduction du volume de réserve expiratoire, de la capacité
résiduelle fonctionnelle et de la capacité vitale, et, plus rarement, un syndrome obstructif, caractérisé par une baisse des
débits pulmonaires (VEMS et DEM 25-75 %). Ces anomalies
sont toutefois discrètes et inconstantes pour des IMC inférieurs
à 50 kg/m2.
Effets de l’anesthésie générale sur le système
respiratoire
L’anesthésie de la patiente obèse induit une réduction de moitié de la compliance du système respiratoire, de la CRF et un
doublement de la pression abdominale, ce qui majore le syndrome restrictif préexistant (20). Une hypoventilation alvéolaire est habituelle chez l’obèse anesthésiée, ce qui conduit
généralement à ventiler ces patientes avec de hautes fractions
inspirées d’oxygène (supérieures à 60 %) et à instaurer une
pression expiratoire positive, afin de corriger l’hypoxémie
artérielle observée.
Effets de la cœlioscopie et du Trendelenburg
sur le système respiratoire
La cœlioscopie et la position de Trendelenburg majorent le
syndrome restrictif et les altérations de la mécanique ventilatoire. Ces effets sont plus marqués chez l’obèse que chez le
non-obèse et ont un effet additif (21). Paradoxalement, ces
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altérations mécaniques n’ont toutefois pas de traduction claire
sur l’hématose de ces patients, tant en ce qui concerne l’oxygène que le gaz carbonique. On peut en conclure que la ventilation artificielle combinée au Trendelenburg chez l’obèse est
en général bien tolérée, mais que, compte tenu des altérations
majeures de la mécanique ventilatoire observées, cette situation peut ne pas être supportée par quelques patientes, pour
lesquelles une limitation de l’angle de proclive inversé ou du
niveau de pression intrapéritonéale devra être envisagée, afin
de poursuivre la procédure cœlioscopique.
Conduite pratique de la ventilation chez l’obèse
En dépit de ces limitations, la cœlioscopie doit être préférée
chez l’obèse chaque fois qu’elle est possible. Les études de faisabilité de la laparoscopie de l’obèse concluent, en ce qui
concerne la gynécologie (22) (hystérectomies pour cancer de
l’endomètre, LDT (22), qu’en dehors de taux de conversion
plus élevés chez la patiente obèse, la laparoscopie est une technique sûre que l’on peut proposer sans distinction à l’obèse et
au non-obèse (23, 24). Certains auteurs mettent en évidence un
bénéfice à proposer une technique chirurgicale laparoscopique
par rapport à la laparotomie. C’est le cas de la chirurgie gastrique (1) et de la cholécystectomie (25). Les bénéfices relevés
dans ces études sont la diminution de la durée de séjour en
salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), une douleur
postopératoire moins prononcée, un retour à la marche plus
rapide et une durée de séjour à l’hôpital plus courte (26).
Toutefois, il est à noter que la diminution attendue des complications respiratoires postopératoires chez les patientes obèses
opérées par cœlioscopie n’était pas abordée dans ces travaux,
même si elle paraît expliquer une partie du bénéfice observé en
termes de durée de séjour hospitalier.
L’évaluation préanesthésique permettra d’identifier les
patientes à risque de complications ventilatoires, afin de leur
proposer une préparation spécifique dans les jours qui précèdent l’acte opératoire et d’adapter la technique anesthésique au
terrain. Voici les principales mesures mises en œuvre dans
notre institution :
! Instauration d’une corticothérapie générale ou inhalée chez
les asthmatiques mal équilibrées.
! Identification des patientes susceptibles d’avoir un syndrome
d’apnée du sommeil par le score de Flemons (27), permettant de
les orienter vers une consultation spécialisée de pneumologie, en
vue de pratiquer un enregistrement polysomnographique.
! Prescription de kinésithérapie respiratoire (cinq séances préopératoires), afin de lutter contre le syndrome restrictif postopératoire.
! L’utilisation d’agents anesthésiques à élimination rapide
sera privilégiée, permettant de restaurer rapidement une ventilation spontanée efficace.
! La durée de séjour en SSPI sera prolongée (quelques
heures) par rapport à celle de la population générale, afin de
dépister d’éventuelles complications respiratoires tardives.
! La mobilisation postopératoire sera précoce, ce qui est facilité par la moindre douleur postopératoire observée chez les
patientes opérées par cœlioscopie.
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PROPHYLAXIE ANTITHROMBOTIQUE ET ANTI-INFECTIEUSE
Une prophylaxie antithrombotique de type haut risque, utilisant
les héparines de bas poids moléculaire et éventuellement commencée la veille, est préconisée. L’obésité est, en effet, associée
à une incidence deux fois supérieure de phlébites et d’embolies
pulmonaires postopératoires par rapport à la population générale. S’y associe une contention mécanique par bas ou bandes
antivarices mise en place en préopératoire et maintenue en peropératoire, même lorsque les jambes sont placées sur jambières.
Le risque d’infection de paroi (1,6 %) (2) est modérément augmenté par l’obésité. Une antibioprophylaxie utilisant des
céphalosporines de deuxième génération en injection unique
préopératoire est habituellement suffisante.
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CONCLUSION
L’obésité est une affection associée à une comorbidité multiple, source potentielle de complications périopératoires. La
prise en charge des voies aériennes supérieures et la ventilation
sont au centre des problèmes pré-, per- et postopératoires
posés par l’anesthésie pour cœlioscopie de la patiente obèse.
D’une manière générale, la cœlioscopie est bien tolérée par la
patiente obèse, et la plupart des anomalies observées sont rapidement réversibles en postopératoire.
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