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Risques théoriques
de la laparoscopie
Ils sont en rapport avec les effets du
pneumopéritoine. Schématiquement,
celui-ci intervient selon deux méca-
nismes (2) : des perturbations hémody-
namiques, avec réduction du flux san-
guin utéro-placentaire, et un déséquilibre
acidobasique pouvant aboutir à une aci-
dose fœtale, avec une tachycardie et une
HTA. La transposition des études expé-
rimentales à la pratique n’est pas aisée,
car les conditions sont différentes.
Quelques précautions s’imposent chez
la femme enceinte sur le plan anesthé-
sique (correction de l’acidose respiratoire
en fonction du monitorage de la capnie,
surveillance de l’activité cardiaque fœ-
tale, et compression intermittente des
membres inférieurs pour favoriser le
retour veineux) (2).
Indications de la laparoscopie
Il est recommandé d’intervenir durant
le deuxième trimestre de la grossesse
(fin de l’organogenèse fœtale). L’indi-
cation opératoire est souvent posée en
urgence (1). La voie laparoscopique est
préférée à la laparotomie (1, 11, 12).
Du fait de la taille utérine, la voie “open-
coelio” est recommandée (4, 6, 10). La
cholécystectomie ainsi que l’appendicec-
tomie par voie laparoscopique semblent
être les interventions les plus réalisées en
chirurgie viscérale (1, 2, 4, 5, 8-11).
La cholécystectomie : la laparoscopie
est le traitement de choix de la lithiase
biliaire symptomatique pendant la gros-
sesse (4-6). La recherche d’un calcul de
la voie biliaire principale doit se faire
par écholaparoscopie (4) pour éviter la
cholangiographie et donc l’irradiation
fœtale.
L’appendicectomie : la cœlioscopie a
montré son intérêt dans le diagnostic dif-
férentiel des douleurs de la fosse iliaque
droite de la femme enceinte (7, 8, 9) ;
si nécessaire, on procède à une appendi-
cectomie.
La chirurgie des annexes : elle a lieu
en urgence, en cas de torsion, ou si le
kyste à une taille supérieure à 5 cm (1).
Résultats
Dans la majorité des séries, l’innocuité
de la laparoscopie à été démontrée chez
la femme enceinte (1). Le faible nombre
de patientes et le caractère souvent
rétrospectif des études et des enquêtes,
ainsi que l’absence d’études contrôlées
ou prospectives, font que la laparosco-
pie chez la femme enceinte ne peut être
considérée comme une chirurgie “fac-
tuelle”. La morbidité et la mortalité ne
sont pas augmentées après cholécys-
tectomie ou appendicectomie par lapa-
roscopie (4-9). Les données de l’étude
du registre suédois confirment ces cons-
tatations (3). La laparoscopie induit une
hospitalisation plus courte, un iléus
moins long, et une douleur postopéra-
toire moindre (3, 11).
Conclusion
La laparoscopie est devenue le traitement
de choix pendant la grossesse, mais il est
nécessaire de réaliser des études contrô-
lées, prospectives et multicentriques
pour pouvoir prouver son indication
dans le cadre de la médecine factuelle
(intérêt d’un registre national). ■
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Chirurgie
laparoscopique
E. Nini, K. Slim*
* Service de chirurgie digestive, Hôtel-Dieu,
Clermont-Ferrand.
D
epuis la fin des années 1990, la grossesse n’est plus considérée
comme une contre-indication à la chirurgie laparoscopique.
Plusieurs études ont évoqué la faisabilité de la chirurgie diges-
tive par laparoscopie dans ce contexte (1). Cette faisabilité est évaluée
en termes de risque maternel (avortement, accouchement prématuré)
et fœtal (malformations, maladies néonatales). Nous évoquerons ici les
risques théoriques de la laparoscopie, ses indications et ses résultats.
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Tube digestif
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VIII - mai-juin 2005
et grossesse

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Tube digestif
Supplément à La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VIII - mai-juin 2005
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Antibiotiques
–Fluoroquinolones de troisième géné-
ration : des études rétrospectives datant
de 1994 et de 1998 ne montraient pas
d’augmentation de la survenue de mal-
formations fœtales, notamment neuro-
musculaires, lors de la prise de ces fluoro-
quinolones au cours de la grossesse (1,2).
Cependant, dans l’une d’entres elles, le
taux d’avortements thérapeutiques était
supérieur dans le groupe des patientes
sous fluoroquinolones (2). Par ce biais,
il pourrait y avoir une sous-estimation
du risque. Une étude rétrospective récente
incluant 18 patientes ayant une maladie
de Crohn et traitées par fluoroquinolones
durant leur grossesse parvient aux mêmes
constatations (3).
–Métronidazole : des cas de malforma-
tions fœtales lors de la prise de métro-
nidazole au cours du premier trimestre
de la grossesse ont été décrits. Cepen-
dant, une méta-analyse de Burtin et al.
ne retrouvait pas d’augmentation des
malformations fœtales sous métronida-
zole (4). De plus, l’étude de Moskovitz
et al. n’a pas montré de surrisque pour
le fœtus chez 27 patientes atteintes d’une
maladie de Crohn et ayant pris du métro-
nidazole au cours de leur grossesse (3).
Cependant, dans toutes ces études, le
métronidazole n’était pas pris de façon
prolongée comme cela peut être le cas
lors de la maladie de Crohn.
Corticoïdes
Les corticoïdes traversent la barrière
placentaire et sont métabolisés en un
métabolite inactif chez le fœtus. Leur
prise durant la grossesse n’entraîne au-
cun risque malformatif ou abortif (3,5).
Des cas d’insuffisance surrénalienne et
d’infections néonatales ont cependant
été décrits (3, 5).
Dérivés du 5-ASA
Des études récentes rétrospectives (3, 5)
ne montrent pas de surrisque de malfor-
mation par rapport à la population géné-
rale lors de la prise de 5-ASA durant la
grossesse. Un cas d’insuffisance rénale
ayant régressé quelques mois après la
naissance a été décrit avec une dose
supérieure à 2 g par jour (3). La dose
maximale actuellement recommandée
au cours de la grossesse est de 2 g par jour.
Immunosuppresseurs
Le méthotrexate est tératogène et abor-
tif. Lors de la survenue d’une grossesse,
des malformations du système nerveux
central et des défections cranio-faciales
ont été décrites (6). La période la plus
critique durant la grossesse se situe
entre la sixième et la huitième semaine
d’aménorrhée, surtout avec des doses
supérieures à 10 mg par jour (7). Cepen-
dant, des cas de grossesses sous métho-
trexate avec accouchement d’un enfant
sans malformations ont été décrits (6,7).
Ici, les doses de méthotrexate étaient
faibles. Il reste formellement contre-
indiqué chez la femme enceinte.
Un traitement par ciclosporine durant la
grossesse est associé à un risque majoré
d’avortement, de prématurité et de retard
de croissance intra-utérin, intéressant
jusqu’à 40 % des grossesses dans cer-
taines séries (6,7). Chez le rongeur, une
embryo-fœtotoxicité a été observée uni-
quement à des doses suprathérapeutiques
Médicaments
J. Belloc, G. Bellaïche*
* Service de gastroentérologie, hôpital
Robert-Ballanger, Aulnay-sous-Bois.