Surveillance des cancers coliques opérés D

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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 1-2 - janvier-février 2007
Surveillance des cancers coliques opérés
Follow up of patients with curatively resected colorectal cancer
쐌쎲 L. Dahan*, JF. Seitz*
POINTS FORTS
Même si peu d’études randomisées montrent un gain de
survie avec une surveillance dite “intensive”, les recomman-
dations de surveillance faites en 1998 sur avis d’experts lors
de la conférence de consensus de Paris sont aujourd’hui
mieux étayées.
Les récidives endoluminales et les cancers métachrones
sont rares : une surveillance endoscopique intensive est
inutile (sauf cas particulier, une coloscopie tous les 3 ans
est su sante).
C’est la détection des récidives extramurales, notamment
hépatiques, qui peut améliorer la survie.
Le type d’examen et l’intervalle optimal restent
inconnus.
Les recommandations de la conférence de consensus
de 1998 restent un minimum nécessaire (et peut-être
su sant).
Il faut inclure les patients dans des essais multicentriques
de surveillance.
Mots-clés : Cancer colorectal – Surveillance – Récidive.
Keywords: Colorectal cancer – Follow up – Recurrence.
L
e cancer colorectal reste dans notre pays un problème
majeur de santé publique : il représente 15 % de l’en-
semble des cancers. Les cancers du côlon représentent
un peu plus des deux tiers des 36 600 nouveaux cas annuels de
cancer colorectal observés en France au cours de l’année 2000.
L’augmentation de fréquence de ce cancer a été de 10 % ces
cinq dernières années et d’un peu plus de 50 % ces 25 dernières
années. Durant ces périodes, le nombre de décès est resté stable,
attestant de progrès thérapeutiques majeurs ; néanmoins, 25 %
des cancers colorectaux sont encore diagnostiqués au stade IV,
avec un espoir de survie à 5 ans inférieur à 5 %.
Parmi les patients bénéfi ciant d’une chirurgie curative, 30 à 50 %
présenteront une récidive locorégionale ou à distance ou un cancer
métachrone. Ce risque élevé de rechute pose la question de la
surveillance postopératoire afi n d’améliorer la survie par une détec-
tion plus précoce des récidives, à un stade curable, et des cancers
métachrones. La fréquence des récidives est fonction du stade ; selon
une méta-analyse récente portant sur 17 367 patients, 74 % d’entre
elles surviennent dans les trois premières années. Cette survenue est
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d’autant plus précoce que le stade initial est avancé (1). Les récidives
sont principalement métastatiques, les récidives locorégionales et
les cancers métachrones étant plus rares (2) [tableau I].
Il n’existe actuellement pas de consensus sur la stratégie de
surveillance postopératoire des cancers colorectaux, et les moda-
lités de suivi des cancers réséqués à visée curative font l’objet
d’un important débat depuis de nombreuses années. Le mérite
de la conférence de consensus de Paris de 1998 a été, malgré
l’absence de niveau de preuve élevé, de faire des recommanda-
tions pragmatiques et raisonnables, qui restent encore le socle
de nos pratiques. Nous allons passer en revue les éléments de la
littérature avant et après la conférence de consensus pour déter-
miner si ces recommandations demeurent d’actualité ou si elles
doivent être modifi ées.
AVANT LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS
Des survies prolongées après exérèse chirurgicale de récidives métas-
tatiques ou locorégionales de cancer colique constituent la principale
justifi cation d’un suivi systématique, mais la surveillance permet aussi
de mettre en évidence des récidives asymptomatiques non résécables.
Peu d’études contrôlées avaient été publiées sur le sujet.
Une méta-analyse de sept essais comparatifs non randomisés, publiée
en 1994 (3) et portant sur 3 283 malades, confi rmait une absence de
bénéfi ce d’un suivi intensif, et seul l’ACE semblait apporter un gain
de survie, mais toutes ces études étaient très critiquables sur le plan
méthodologique et ne permettaient pas de tirer des conclusions.
Seules quatre études randomisées (dont l’une non encore publiée)
avaient comparé deux stratégies de surveillance (tableau II) :
L’étude fi nlandaise de Makela et al. (4) portait sur 106 patients
et comparait une surveillance classique (examen clinique,
biologie, ACE, radiographie du thorax, rectoscopie à chaque
visite et lavement baryté annuel) à une surveillance intensive
(idem + échographie à chaque visite, coloscopie annuelle à la
왘
* Université de la Méditerranée, et service d’hépato-gastroentérologie, CHU Timone, Marseille.
Tableau I. Sites des récidives (d’après [2]).
Récidive à 5 ans (%) Côlon Rectum
Métastases
Foie
Poumon
Péritoine
Rétropéritoine
Autres
Récidives locorégionales
35
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15
< 5
15
30
30
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5
< 5
35
Cancers métachrones 33

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place du lavement baryté et scanner annuel). Les résultats ne
montraient pas de diff érence signifi cative pour le taux de récidive
(respectivement 39 % et 42 % pour la surveillance classique et la
surveillance intensive), les réinterventions chirurgicales curatives
(14 % versus 22 %) et la survie à 5 ans (54 % versus 59 %).
L’équipe de Ohlsson et al. (5), en Suède, a comparé un suivi
“intensif” comprenant l’examen clinique, le dosage de l’ACE,
la biologie hépatique, la rectosigmoïdoscopie et la radiographie
du thorax tous les 6 mois à une absence de suivi qui consis-
tait à consulter en cas de symptômes. Cette série portant sur
107 patients excluait l’échographie hépatique du programme de
surveillance. Elle concluait à l’absence de diff érence signifi cative
entre les deux groupes pour le taux de récidive, le taux de réin-
tervention curative et la survie globale (75 % versus 67 %).
Une étude danoise portant sur un eff ectif important (près
de 600 malades) comparait un suivi intensif à un suivi minimal
(6). Dans le premier groupe, les 290 malades était revus tous
les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans pendant 2 ans, avec
examen clinique, bilan biologique hépatique, Hémoccult
®
, colos-
copie et radiographie thoracique. Les 307 autres patients étaient
revus à 5 et 10 ans. Bien qu’il y ait eu un diagnostic plus précoce
des récidives et plus de résections curatives dans le groupe
surveillé, la survie n’était pas signifi cativement améliorée. Il faut
noter que, dans cet essai dont la puissance était meilleure, il n’y
avait toujours pas d’échographie de surveillance.
L’étude du Saint Marks (7), présentée oralement en 1994, non
publiée depuis, avait inclus plus de 1 300 malades avec suivi par
l’ACE tous les 3 mois : en cas d’élévation confi rmée, celle-ci
était communiquée ou non au clinicien, selon le tirage au sort.
Le dosage rapproché de l’ACE ne modifi ait pas la survie.
Au total, l’ensemble de ces études ne montrait pas, en termes
de survie, de bénéfi ce signifi catif lié à une surveillance rappro-
chée, laquelle doit être réservée aux patients à haut risque
de récidive.
LES CONCLUSIONS DE LA CONFÉRENCE
DE CONSENSUS DE PARIS, 1998 (8)
L’état des lieux montrait une grande variabilité des pratiques.
Après analyse de la littérature, des recommandations solides
étayées par des études de niveau de preuve suffi sant n’ont pu
être établies. Ont néanmoins été précisés les points suivants :
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“La surveillance clinique garde une place majeure” ;
Pour ce qui est de l’ACE, “en l’absence d’étude randomisée
démontrant son effi cacité, son utilisation n’est pas recommandée
et reste optionnelle” ;
“Les autres examens biologiques n’ont pas d’intérêt et ne doivent
pas être prescrits” ;
“Compte tenu de la fréquence des métastases hépatiques isolées,
et des possibilités de leur résection à visée curative, la surveillance
par échographie abdominale est recommandée” ;
“La radiographie pulmonaire reste l’examen de référence pour
la recherche de métastases pulmonaires” ;
“Le bénéfi ce de la coloscopie n’est pas établi pour détecter
les récidives locorégionales ; son rôle apparaît clairement dans
la détection des lésions métachrones”.
Au terme de cette conférence de consensus, des recomman-
dations pratiques ont été faites, fondées sur avis d’experts.
Il est proposé de réaliser :
un examen clinique tous les trois mois pendant 2 ans, puis
tous les 6 mois pendant 3 ans ;
une échograpie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans,
puis tous les ans pendant 2 ans ;
un cliché pulmonaire annuel pendant 5 ans ;
une coloscopie à 3 ans, puis tous les 5 ans (sauf en cas d’adé-
nomes multiples).
DEPUIS LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS
Quatres études contrôlées ont été publiées depuis la conférence
de consensus (tableau III).
La première, réalisée par une équipe australienne, portait
sur 325 patients atteints d’un cancer colorectal ayant fait l’objet
d’une résection curative. Ceux-ci ont été randomisés pour béné-
fi cier soit d’une surveillance intensive comportant une colos-
copie, un scanner hépatique, une radiographie thoracique, un
Hémoccult
®
, un dosage d’ACE et un examen clinique annuel,
soit d’une surveillance simple se résumant à un examen clinique,
un Hémoccult
®
et un dosage d’ACE tous les 3 mois, avec tous les
5 ans les mêmes examens que dans la surveillance intensive (9).
Après 5 ans de suivi, il n’y avait pas de diff érence signifi cative en
termes de survie entre les deux groupes. Le scanner hépatique
permettait une détection plus précoce des métastases, mais
il n’augmentait pas le nombre d’hépatectomies curatives.
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Tableau II. Les études contrôlées avant la conférence de consensus (8).
Auteurs Suivi Nombre de patients Récidive (%) 2e cancer Réintervention curative (%) Survie à 5 ans (%)
Makela, 1995 (4) Intensif 52 42 - 22 59 (NS)
Classique 54 39 - 14 54
Ohlsson, 1995 (5) Intensif 53 32 - 29 75 (NS)
Pas de suivi 54 33 - 17 67
Kjeldsen, 1997 (6) Intensif 290 26 7 - 70 (NS)
Minimal 307 26 3 - 68
Northover, 1994 (7) Attitude agressive 108 - - 16 20 (NS)
Attitude classique 105 - - 8 22

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La seconde étude, menée en Italie par Pietra et al. (10) entre 1987
et 1990, monocentrique, prospective et randomisée, évaluait chez
207 patients consécutifs, opérés à visée curative d’un cancer colo-
rectal, l’intérêt d’une surveillance intensive (examen clinique, ACE,
échographie tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois
pendant 3 ans, puis annuellement, et radiographie thoracique et
coloscopie annuelles) par rapport à une surveillance classique
(mêmes examens tous les 6 mois pendant 1 an, puis tous les ans).
Le pourcentage de récidives était plus important dans le groupe
surveillance intensive, et leur diagnostic était signifi cativement
plus précoce (10 mois versus 20 mois ; p < 0,0003). Le nombre de
résections curatives était signifi cativement plus important dans
le groupe surveillé, et la survie à 5 ans était allongée.
L’autre étude italienne, parue en 2002 (11) et portant sur
358 patients traités par chirurgie pour un cancer colorectal, compa-
rait une surveillance intensive – examen clinique et ACE tous les
trois mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois, échographie hépatique
tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement, radiographie
thoracique et rectoscopie annuelles en cas de cancer du rectum
– à une surveillance minimale se résumant à un examen clinique
annuel par le médecin traitant et un entretien téléphonique tous
les 6 mois avec l’équipe chirurgicale. Il apparaît que la survie à 5 ans
et le nombre de réinterventions curatives sont signifi cativement
augmentés dans le groupe surveillé de façon intensive.
Une équipe espagnole a publié récemment les résultats d’une
étude prospective multicentrique et randomisée comparant
une surveillance classique – examen clinique et ACE tous les
3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, et
coloscopie à 1 an et 3 ans – à une surveillance intensive avec
examen clinique et ACE tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous
les 6 mois pendant 3 ans, échographie ou scanner hépatique
tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement, radiographie
thoracique et coloscopie annuelles (12). Dans cette série, il n’y
avait pas de diff érence signifi cative en termes de survie globale
entre les deux groupes : 74 mois pour le groupe surveillance
intensive versus 70 mois pour le groupe surveillance classique.
En analyse de sous-groupe, cette diff érence devenait signifi ca-
tive pour les stades II (81 mois versus 70 mois ; p = 0,02) ; de
même, il y avait un gain de survie chez les patients présentant
un cancer du rectum dans le groupe surveillé comparativement
au groupe moins surveillé (84 mois versus 67 mois ; p = 0,01).
Ces résultats restaient non signifi catifs pour les stades III et les
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cancers du côlon. Le pourcentage de récidive ne diff érait pas
d’un groupe à l’autre, mais il y avait signifi cativement plus de
résections curatives dans le groupe surveillance intensive. En
analyse de sous-groupe, cette diff érence restait signifi cative pour
les stades II et les cancers du rectum, mais pas pour les stades III
ni les cancers du côlon. Enfi n, l’examen le plus discriminatif dans
le groupe surveillance classique était l’ACE, alors que, dans le
groupe surveillance intensive, l’échographie ou le scanner abdo-
minal, la coloscopie et l’ACE étaient à peu près équivalents.
Au total, depuis la conférence de consensus, trois études contrôlées
sur quatre montrent une augmentation des résections curatives avec
une surveillance intensive, et deux études un gain de survie. Ces
études valident a posteriori les recommandations sur l’échographie
(avis d’expert) de la conférence de consensus de Paris de 1998.
Depuis la conférence de consensus, trois méta-analyses (deux
portant sur cinq essais randomisés et une portant sur six essais
randomisés) montrent une amélioration de la survie avec une
surveillance “plus intensive” (13-15). La première (13) portait
sur cinq essais randomisés incluant un total de 1 342 patients,
et montrait qu’une surveillance intensive était associée à une
réduction signifi cative de la mortalité (p = 0,007) et à une détec-
tion plus précoce des récidives (p < 0,001). L’étude néo-zélandaise
(14) regroupait elle aussi cinq essais randomisés ; il existait un
bénéfi ce en termes de survie à 5 ans dans le groupe des patients
ayant bénéfi cié d’une surveillance intensive, avec une détection
plus précoce des récidives, sans que soit notée de diff érence sur le
nombre absolu de rechutes. La dernière méta-analyse, portant sur
six essais randomisés, faisait état d’une amélioration signifi cative
de la survie dans le groupe le plus surveillé (15) ; les examens les
plus signifi catifs étaient l’ACE et l’imagerie hépatique. L’hétéro-
généité de toutes ces études ne permet cependant pas de défi nir
quels examens doivent être pratiqués et à quel rythme. Il semble
que ce soit la détection plus précoce des récidives et la possibilité
d’une résection chirurgicale qui améliorent la survie.
Il n’y a pas de réponse validée à la question : “quels examens
faut-il pratiquer ?”.
Une étude récente montre que le scanner serait plus sensible
que l’échographie pour la détection des métastases hépatiques
(sensibilité de 0,67 versus 0,43) [16]. La radiographie pulmonaire
permettrait fi nalement de diagnostiquer peu de récidives pulmo-
naires à un stade curable (22 récidives pulmonaires résécables
sur une cohorte de 1 247 patients) [17], et les recommandations
Tableau III. Les études contrôlées après la conférence de consensus (8).
Auteurs Suivi Nombre de patients Récidive (%) 2e cancer Réintervention curative (%) Survie à 5 ans (%)
Schoemaker, 1998 (9) Intensif 167 - 3 - 76 (NS)
Classique 158 - 5 - 70
Pietra, 1998 (10) Intensif 104 25 (p < 0,01) 0 65 (p < 0,01) 73 (p < 0,02)
Classique 103 19 1 10 58
Secco, 2002 (11) Intensif 192 57 - 31 (p < 0,05) 63 (p < 0,05)
Minimal 145 53 - 16 48
Rodriguez-Moranta, 2006 (12) Intensif 127 27 (NS) - 51 (p = 0,04) 74 mois* (NS)
Classique 132 25 - 29 70 mois*
* médiane

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concernant l’ACE sont très disparates : non recommandé et
optionnel pour la conférence de consensus de 1998, tous les 2
à 3 mois pendant au moins 2 ans pour l’ASCO 1999, et en cas
de doute ou de symptôme pour l’ESMO 2001.
QUE FONT LES PRATICIENS AU QUOTIDIEN ?
Les résultats d’une enquête menée en Bourgogne et publiée en 2005
(18), portant sur 409 cancers colorectaux de stades I-II-III réséqués
R0 en 1998 montraient que les recommandations n’étaient suivies
que pour peu de patients ; en eff et, 35 % des patients bénéfi cient
d’un examen clinique, 65 % d’une échographie abdominale, 52 %
d’une radiographie thoracique et 20 % d’une coloscopie. L’intensité
de la surveillance (minimale : 47 % ; modérée : 24 % ; intensive :
29 %) est fonction de l’âge, du stade tumoral, et de la réalisation
d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie.
RECOMMANDATIONS DES SOCIÉTÉS SAVANTES
Toutes les recommandations publiées par les diff érentes sociétés
savantes sont basées sur les quelques études randomisées
publiées et les avis d’experts. Jusqu’en 2005, les recommanda-
tions étaient très diff érentes d’une société à l’autre (tableau IV),
mais celles actualisées à partir des publications les plus récentes
ont tendance à s’harmoniser, même s’il persiste des diff érences,
en particulier sur le choix de la technique d’imagerie hépatique
(tableau V). Les recommandations de la FFCD restent fondées
sur la conférence de consensus de 1998, alors que celles de
l’ASCO 2005 (19) et de l’ESMO 2005 (20) tiennent compte des
essais randomisés récents, qui montrent un gain de survie avec
une surveillance intensive et insistent sur la nécessité d’une
imagerie hépatique et d’un dosage de l’ACE.
CONCLUSION
La surveillance postopératoire des cancers colorectaux opérés
à visée curative est mal codifi ée, en raison principalement du
petit nombre d’études randomisées publiées. Les études les
plus récentes ont permis de montrer un gain de survie avec une
surveillance “intensive” par rapport à une surveillance classique
et ont souligné l’intérêt qu’il y a à réaliser une imagerie hépa-
tique et un dosage de l’ACE. Le rythme de la surveillance et le
choix des examens à pratiquer ne sont pas clairement établis, et
chaque société savante propose ses propres recommandations.
Celles de la conférence de consensus de Paris doivent continuer
à nous servir de cadre ; le dosage de l’ACE, déconseillé à l’époque
sur la foi d’une étude négative restée non publiée 12 ans après,
pourrait être réhabilité, notamment du fait du recours possible
à une TEP-FDG en cas d’élévation inexpliquée. Il faut procéder
à des essais randomisés prospectifs afi n de déterminer un mode
optimal de surveillance. ■
Tableau IV. Les recommandations des sociétés savantes avant 2005.
Examen FFCD ASCO 1999 ESMO 2001
Clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans Tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis annuel En cas de doute
ou de symptômes
ACE Non systématique Tous les 2 à 3 mois pendant au moins 2 ans
Radiographie pulmonaire Annuel pendant 5 ans Non systématique
Échographie abdominale Tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans Non évaluée Tous les 3 ans
TDM thoraco-abdominale Si doute ou symptômes Non systématique Si doute ou symptômes
Coloscopie À 3 et 5 ans* À 3 ans et 5 ans Tous les 5 ans
*sauf anomalies ou plus de trois adénomes dont un de plus de 1 cm ou contingent villeux.
Tableau V. Les recommandations des sociétés savantes depuis 2005.
Examen FFCD ASCO 2005 ESMO 2005
Clinique Tous les 3 mois pendant 3 ans,
puis tous les 6 mois pendant 2 ans Tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans En cas de doute ou de symptômes
ACE Non systématique Tous les 3 mois pendant au moins 3 ans Tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 à 12 mois pendant 2 ans
(si doute ou symptômes en cas de cancer rectal)
Radiographie pulmonaire Annuel pendant 5 ans Non recommandé Annuel (si doute ou symptômes
en cas de cancer rectal)
Échographie abdominale Tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans Non évaluée Tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuel pendant 2 ans (pas d’imagerie si cancer rectal,
sauf si doute ou symptômes)
TDM thoraco-abdominale Si doute ou symptômes Annuel (TDM pelvis si cancer rectal) Si doute ou symptômes
Coloscopie À 3 et 5 ans* À 3 ans, puis tous les 5 ans (rectosigmoïdoscopie tous les 6 mois
pendant 5 ans si cancer rectal)
À 1 et 3 ans (rectosigmoïdoscopie tous les 6
mois pendant 2 ans si cancer rectal)
*sauf anomalies ou plus de trois adénomes dont un de plus de 1 cm ou contingent.

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1. Concernant l’épidémiologie du CCR :
A – L’incidence du CCR suit une courbe ascendante plus marquée
chez les femmes que chez les hommes.
B – 30 % des CCR surviennent chez des patients âgés de plus de
75 ans.
C – La mortalité par CCR diminue régulièrement depuis quelques
années.
D – La survie à 5 ans des patients atteints de cancers du côlon
est maintenant estimée à 47 % et 48 % respectivement chez les
hommes et chez les femmes.
2. Chez les sujets de plus de 75 ans présentant
un cancer colique :
A – Les modalités techniques de la chirurgie sont identiques à
celles des sujets plus jeunes, en dehors du curage ganglionnaire
avec ligature des vaisseaux à l’origine qui n’est pas recommandé.
B – La mortalité postopératoire est multipliée par un facteur 6 chez
les patients de plus de 85 ans.
C – Aucune étude n’a montré l’intérêt d’une chimiothérapie adju-
vante chez les sujets âgés de plus de 70 ans.
D – La toxicité hématologique des chimiothérapies est plus
fréquente que chez les sujets plus jeunes.
3. Concernant l’exérèse chirurgicale des can-
cers coliques :
A – Le nombre de ganglions examinés sur la pièce opératoire
dépend exclusivement de la qualité de l’exérèse chirurgicale.
B – Le repérage peropératoire du ou des ganglions sentinelles est
maintenant préconisé.
C – L’impact sur les résultats du volume d’activité du chirurgien est
aussi important pour les cancers du côlon que pour les cancers du
rectum.
D – La qualité de l’exérèse chirurgicale est un facteur pronostique
de récidive locale et de survie.
4. L’indication de la mise en place d’une pro-
thèse métallique colique
A – Est bien validée pour les tumeurs occlusives situées entre le
haut rectum et le transverse gauche.
B – Nécessite un examen tomodensitométrique pour préciser la
localisation de l’occlusion.
C – Repose sur une première endoscopie diagnostique pour
diagnostic défi nitif avant d’envisager la pause d’une prothèse.
D – Est retenue si la tumeur est perçue au toucher rectal.
5. Dans la surveillance des cancers coliques
opérés :
A – La surveillance clinique est recommandée au rythme d’un
examen clinique tous les 6 mois pendant 3 ans.
B – La surveillance pulmonaire est inutile, contrairement à ce qui
est proposé pour les cancers du rectum.
C – Les recommandations concernant la surveillance de l’ACE sont
maintenant homogènes au niveau international.
D – Le rythme de la surveillance et le choix des examens à prati-
quer ne sont pas à ce jour clairement établis.
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AUTO-ÉVALUATION왘
Réponses : 1 c – 2 b et d – 3 d – 4 a et b – 5 d.