Surveillance des cancers coliques opérés D

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D ossier thématique
Surveillance des cancers coliques opérés
Follow up of patients with curatively resected colorectal cancer
쐌쎲 L. Dahan*, JF. Seitz*
왘 POINTS FORTS
왘 Même si peu d’études randomisées montrent un gain de
survie avec une surveillance dite “intensive”, les recommandations de surveillance faites en 1998 sur avis d’experts lors
de la conférence de consensus de Paris sont aujourd’hui
mieux étayées.
왘 Les récidives endoluminales et les cancers métachrones
sont rares : une surveillance endoscopique intensive est
inutile (sauf cas particulier, une coloscopie tous les 3 ans
est suffisante).
왘 C’est la détection des récidives extramurales, notamment
hépatiques, qui peut améliorer la survie.
왘 Le type d’examen et l’intervalle optimal restent
inconnus.
왘 Les recommandations de la conférence de consensus
de 1998 restent un minimum nécessaire (et peut-être
suffisant).
왘 Il faut inclure les patients dans des essais multicentriques
de surveillance.
Mots-clés : Cancer colorectal – Surveillance – Récidive.
Keywords: Colorectal cancer – Follow up – Recurrence.
L
e cancer colorectal reste dans notre pays un problème
majeur de santé publique : il représente 15 % de l’ensemble des cancers. Les cancers du côlon représentent
un peu plus des deux tiers des 36 600 nouveaux cas annuels de
cancer colorectal observés en France au cours de l’année 2000.
L’augmentation de fréquence de ce cancer a été de 10 % ces
cinq dernières années et d’un peu plus de 50 % ces 25 dernières
années. Durant ces périodes, le nombre de décès est resté stable,
attestant de progrès thérapeutiques majeurs ; néanmoins, 25 %
des cancers colorectaux sont encore diagnostiqués au stade IV,
avec un espoir de survie à 5 ans inférieur à 5 %.
Parmi les patients bénéficiant d’une chirurgie curative, 30 à 50 %
présenteront une récidive locorégionale ou à distance ou un cancer
métachrone. Ce risque élevé de rechute pose la question de la
surveillance postopératoire afin d’améliorer la survie par une détection plus précoce des récidives, à un stade curable, et des cancers
métachrones. La fréquence des récidives est fonction du stade ; selon
une méta-analyse récente portant sur 17 367 patients, 74 % d’entre
elles surviennent dans les trois premières années. Cette survenue est
* Université de la Méditerranée, et service d’hépato-gastroentérologie, CHU Timone, Marseille.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 1-2 - janvier-février 2007
d’autant plus précoce que le stade initial est avancé (1). Les récidives
sont principalement métastatiques, les récidives locorégionales et
les cancers métachrones étant plus rares (2) [tableau I].
Tableau I. Sites des récidives (d’après [2]).
Récidive à 5 ans (%)
Métastases
Foie
Poumon
Péritoine
Rétropéritoine
Autres
Récidives locorégionales
Cancers métachrones
Côlon
Rectum
35
20
20
15
<5
15
30
30
20
5
<5
35
3
3
Il n’existe actuellement pas de consensus sur la stratégie de
surveillance postopératoire des cancers colorectaux, et les modalités de suivi des cancers réséqués à visée curative font l’objet
d’un important débat depuis de nombreuses années. Le mérite
de la conférence de consensus de Paris de 1998 a été, malgré
l’absence de niveau de preuve élevé, de faire des recommandations pragmatiques et raisonnables, qui restent encore le socle
de nos pratiques. Nous allons passer en revue les éléments de la
littérature avant et après la conférence de consensus pour déterminer si ces recommandations demeurent d’actualité ou si elles
doivent être modifiées.
AVANT LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS
Des survies prolongées après exérèse chirurgicale de récidives métastatiques ou locorégionales de cancer colique constituent la principale
justification d’un suivi systématique, mais la surveillance permet aussi
de mettre en évidence des récidives asymptomatiques non résécables.
Peu d’études contrôlées avaient été publiées sur le sujet.
Une méta-analyse de sept essais comparatifs non randomisés, publiée
en 1994 (3) et portant sur 3 283 malades, confirmait une absence de
bénéfice d’un suivi intensif, et seul l’ACE semblait apporter un gain
de survie, mais toutes ces études étaient très critiquables sur le plan
méthodologique et ne permettaient pas de tirer des conclusions.
Seules quatre études randomisées (dont l’une non encore publiée)
avaient comparé deux stratégies de surveillance (tableau II) :
왘 L’étude finlandaise de Makela et al. (4) portait sur 106 patients
et comparait une surveillance classique (examen clinique,
biologie, ACE, radiographie du thorax, rectoscopie à chaque
visite et lavement baryté annuel) à une surveillance intensive
(idem + échographie à chaque visite, coloscopie annuelle à la
23
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Tableau II. Les études contrôlées avant la conférence de consensus (8).
Auteurs
Makela, 1995 (4)
Ohlsson, 1995 (5)
Kjeldsen, 1997 (6)
Northover, 1994 (7)
Suivi
Intensif
Classique
Intensif
Pas de suivi
Intensif
Minimal
Attitude agressive
Attitude classique
Nombre de patients
52
54
53
54
290
307
108
105
Récidive (%)
42
39
32
33
26
26
-
place du lavement baryté et scanner annuel). Les résultats ne
montraient pas de différence significative pour le taux de récidive
(respectivement 39 % et 42 % pour la surveillance classique et la
surveillance intensive), les réinterventions chirurgicales curatives
(14 % versus 22 %) et la survie à 5 ans (54 % versus 59 %).
왘 L’équipe de Ohlsson et al. (5), en Suède, a comparé un suivi
“intensif” comprenant l’examen clinique, le dosage de l’ACE,
la biologie hépatique, la rectosigmoïdoscopie et la radiographie
du thorax tous les 6 mois à une absence de suivi qui consistait à consulter en cas de symptômes. Cette série portant sur
107 patients excluait l’échographie hépatique du programme de
surveillance. Elle concluait à l’absence de différence significative
entre les deux groupes pour le taux de récidive, le taux de réintervention curative et la survie globale (75 % versus 67 %).
왘 Une étude danoise portant sur un effectif important (près
de 600 malades) comparait un suivi intensif à un suivi minimal
(6). Dans le premier groupe, les 290 malades était revus tous
les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans pendant 2 ans, avec
examen clinique, bilan biologique hépatique, Hémoccult®, coloscopie et radiographie thoracique. Les 307 autres patients étaient
revus à 5 et 10 ans. Bien qu’il y ait eu un diagnostic plus précoce
des récidives et plus de résections curatives dans le groupe
surveillé, la survie n’était pas significativement améliorée. Il faut
noter que, dans cet essai dont la puissance était meilleure, il n’y
avait toujours pas d’échographie de surveillance.
왘 L’étude du Saint Marks (7), présentée oralement en 1994, non
publiée depuis, avait inclus plus de 1 300 malades avec suivi par
l’ACE tous les 3 mois : en cas d’élévation confirmée, celle-ci
était communiquée ou non au clinicien, selon le tirage au sort.
Le dosage rapproché de l’ACE ne modifiait pas la survie.
Au total, l’ensemble de ces études ne montrait pas, en termes
de survie, de bénéfice significatif lié à une surveillance rapprochée, laquelle doit être réservée aux patients à haut risque
de récidive.
LES CONCLUSIONS DE LA CONFÉRENCE
DE CONSENSUS DE PARIS, 1998 (8)
L’état des lieux montrait une grande variabilité des pratiques.
Après analyse de la littérature, des recommandations solides
étayées par des études de niveau de preuve suffisant n’ont pu
être établies. Ont néanmoins été précisés les points suivants :
24
2e cancer
7
3
-
Réintervention curative (%)
22
14
29
17
16
8
Survie à 5 ans (%)
59 (NS)
54
75 (NS)
67
70 (NS)
68
20 (NS)
22
왘 “La surveillance clinique garde une place majeure” ;
왘 Pour ce qui est de l’ACE, “en l’absence d’étude randomisée
démontrant son efficacité, son utilisation n’est pas recommandée
et reste optionnelle” ;
왘 “Les autres examens biologiques n’ont pas d’intérêt et ne doivent
pas être prescrits” ;
왘 “Compte tenu de la fréquence des métastases hépatiques isolées,
et des possibilités de leur résection à visée curative, la surveillance
par échographie abdominale est recommandée” ;
왘 “La radiographie pulmonaire reste l’examen de référence pour
la recherche de métastases pulmonaires” ;
왘 “Le bénéfice de la coloscopie n’est pas établi pour détecter
les récidives locorégionales ; son rôle apparaît clairement dans
la détection des lésions métachrones”.
Au terme de cette conférence de consensus, des recommandations pratiques ont été faites, fondées sur avis d’experts.
Il est proposé de réaliser :
왘 un examen clinique tous les trois mois pendant 2 ans, puis
tous les 6 mois pendant 3 ans ;
왘 une échograpie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans,
puis tous les ans pendant 2 ans ;
왘 un cliché pulmonaire annuel pendant 5 ans ;
왘 une coloscopie à 3 ans, puis tous les 5 ans (sauf en cas d’adénomes multiples).
DEPUIS LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS
Quatres études contrôlées ont été publiées depuis la conférence
de consensus (tableau III).
왘 La première, réalisée par une équipe australienne, portait
sur 325 patients atteints d’un cancer colorectal ayant fait l’objet
d’une résection curative. Ceux-ci ont été randomisés pour bénéficier soit d’une surveillance intensive comportant une coloscopie, un scanner hépatique, une radiographie thoracique, un
Hémoccult®, un dosage d’ACE et un examen clinique annuel,
soit d’une surveillance simple se résumant à un examen clinique,
un Hémoccult® et un dosage d’ACE tous les 3 mois, avec tous les
5 ans les mêmes examens que dans la surveillance intensive (9).
Après 5 ans de suivi, il n’y avait pas de différence significative en
termes de survie entre les deux groupes. Le scanner hépatique
permettait une détection plus précoce des métastases, mais
il n’augmentait pas le nombre d’hépatectomies curatives.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 1-2 - janvier-février 2007
왘 La seconde étude, menée en Italie par Pietra et al. (10) entre 1987
et 1990, monocentrique, prospective et randomisée, évaluait chez
207 patients consécutifs, opérés à visée curative d’un cancer colorectal, l’intérêt d’une surveillance intensive (examen clinique, ACE,
échographie tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois
pendant 3 ans, puis annuellement, et radiographie thoracique et
coloscopie annuelles) par rapport à une surveillance classique
(mêmes examens tous les 6 mois pendant 1 an, puis tous les ans).
Le pourcentage de récidives était plus important dans le groupe
surveillance intensive, et leur diagnostic était significativement
plus précoce (10 mois versus 20 mois ; p < 0,0003). Le nombre de
résections curatives était significativement plus important dans
le groupe surveillé, et la survie à 5 ans était allongée.
왘 L’autre étude italienne, parue en 2002 (11) et portant sur
358 patients traités par chirurgie pour un cancer colorectal, comparait une surveillance intensive – examen clinique et ACE tous les
trois mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois, échographie hépatique
tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement, radiographie
thoracique et rectoscopie annuelles en cas de cancer du rectum
– à une surveillance minimale se résumant à un examen clinique
annuel par le médecin traitant et un entretien téléphonique tous
les 6 mois avec l’équipe chirurgicale. Il apparaît que la survie à 5 ans
et le nombre de réinterventions curatives sont significativement
augmentés dans le groupe surveillé de façon intensive.
왘 Une équipe espagnole a publié récemment les résultats d’une
étude prospective multicentrique et randomisée comparant
une surveillance classique – examen clinique et ACE tous les
3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, et
coloscopie à 1 an et 3 ans – à une surveillance intensive avec
examen clinique et ACE tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous
les 6 mois pendant 3 ans, échographie ou scanner hépatique
tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement, radiographie
thoracique et coloscopie annuelles (12). Dans cette série, il n’y
avait pas de différence significative en termes de survie globale
entre les deux groupes : 74 mois pour le groupe surveillance
intensive versus 70 mois pour le groupe surveillance classique.
En analyse de sous-groupe, cette différence devenait significative pour les stades II (81 mois versus 70 mois ; p = 0,02) ; de
même, il y avait un gain de survie chez les patients présentant
un cancer du rectum dans le groupe surveillé comparativement
au groupe moins surveillé (84 mois versus 67 mois ; p = 0,01).
Ces résultats restaient non significatifs pour les stades III et les
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cancers du côlon. Le pourcentage de récidive ne différait pas
d’un groupe à l’autre, mais il y avait significativement plus de
résections curatives dans le groupe surveillance intensive. En
analyse de sous-groupe, cette différence restait significative pour
les stades II et les cancers du rectum, mais pas pour les stades III
ni les cancers du côlon. Enfin, l’examen le plus discriminatif dans
le groupe surveillance classique était l’ACE, alors que, dans le
groupe surveillance intensive, l’échographie ou le scanner abdominal, la coloscopie et l’ACE étaient à peu près équivalents.
Au total, depuis la conférence de consensus, trois études contrôlées
sur quatre montrent une augmentation des résections curatives avec
une surveillance intensive, et deux études un gain de survie. Ces
études valident a posteriori les recommandations sur l’échographie
(avis d’expert) de la conférence de consensus de Paris de 1998.
Depuis la conférence de consensus, trois méta-analyses (deux
portant sur cinq essais randomisés et une portant sur six essais
randomisés) montrent une amélioration de la survie avec une
surveillance “plus intensive” (13-15). La première (13) portait
sur cinq essais randomisés incluant un total de 1 342 patients,
et montrait qu’une surveillance intensive était associée à une
réduction significative de la mortalité (p = 0,007) et à une détection plus précoce des récidives (p < 0,001). L’étude néo-zélandaise
(14) regroupait elle aussi cinq essais randomisés ; il existait un
bénéfice en termes de survie à 5 ans dans le groupe des patients
ayant bénéficié d’une surveillance intensive, avec une détection
plus précoce des récidives, sans que soit notée de différence sur le
nombre absolu de rechutes. La dernière méta-analyse, portant sur
six essais randomisés, faisait état d’une amélioration significative
de la survie dans le groupe le plus surveillé (15) ; les examens les
plus significatifs étaient l’ACE et l’imagerie hépatique. L’hétérogénéité de toutes ces études ne permet cependant pas de définir
quels examens doivent être pratiqués et à quel rythme. Il semble
que ce soit la détection plus précoce des récidives et la possibilité
d’une résection chirurgicale qui améliorent la survie.
Il n’y a pas de réponse validée à la question : “quels examens
faut-il pratiquer ?”.
Une étude récente montre que le scanner serait plus sensible
que l’échographie pour la détection des métastases hépatiques
(sensibilité de 0,67 versus 0,43) [16]. La radiographie pulmonaire
permettrait finalement de diagnostiquer peu de récidives pulmonaires à un stade curable (22 récidives pulmonaires résécables
sur une cohorte de 1 247 patients) [17], et les recommandations
Tableau III. Les études contrôlées après la conférence de consensus (8).
Auteurs
Schoemaker, 1998 (9)
Pietra, 1998 (10)
Secco, 2002 (11)
Rodriguez-Moranta, 2006 (12)
Suivi
Intensif
Classique
Intensif
Classique
Intensif
Minimal
Intensif
Classique
Nombre de patients
167
158
104
103
192
145
127
132
Récidive (%)
25 (p < 0,01)
19
57
53
27 (NS)
25
2e cancer
3
5
0
1
-
Réintervention curative (%)
65 (p < 0,01)
10
31 (p < 0,05)
16
51 (p = 0,04)
29
Survie à 5 ans (%)
76 (NS)
70
73 (p < 0,02)
58
63 (p < 0,05)
48
74 mois* (NS)
70 mois*
* médiane
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 1-2 - janvier-février 2007
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concernant l’ACE sont très disparates : non recommandé et
optionnel pour la conférence de consensus de 1998, tous les 2
à 3 mois pendant au moins 2 ans pour l’ASCO 1999, et en cas
de doute ou de symptôme pour l’ESMO 2001.
en particulier sur le choix de la technique d’imagerie hépatique
(tableau V). Les recommandations de la FFCD restent fondées
sur la conférence de consensus de 1998, alors que celles de
l’ASCO 2005 (19) et de l’ESMO 2005 (20) tiennent compte des
essais randomisés récents, qui montrent un gain de survie avec
une surveillance intensive et insistent sur la nécessité d’une
imagerie hépatique et d’un dosage de l’ACE.
QUE FONT LES PRATICIENS AU QUOTIDIEN ?
Les résultats d’une enquête menée en Bourgogne et publiée en 2005
(18), portant sur 409 cancers colorectaux de stades I-II-III réséqués
R0 en 1998 montraient que les recommandations n’étaient suivies
que pour peu de patients ; en effet, 35 % des patients bénéficient
d’un examen clinique, 65 % d’une échographie abdominale, 52 %
d’une radiographie thoracique et 20 % d’une coloscopie. L’intensité
de la surveillance (minimale : 47 % ; modérée : 24 % ; intensive :
29 %) est fonction de l’âge, du stade tumoral, et de la réalisation
d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie.
CONCLUSION
La surveillance postopératoire des cancers colorectaux opérés
à visée curative est mal codifiée, en raison principalement du
petit nombre d’études randomisées publiées. Les études les
plus récentes ont permis de montrer un gain de survie avec une
surveillance “intensive” par rapport à une surveillance classique
et ont souligné l’intérêt qu’il y a à réaliser une imagerie hépatique et un dosage de l’ACE. Le rythme de la surveillance et le
choix des examens à pratiquer ne sont pas clairement établis, et
chaque société savante propose ses propres recommandations.
Celles de la conférence de consensus de Paris doivent continuer
à nous servir de cadre ; le dosage de l’ACE, déconseillé à l’époque
sur la foi d’une étude négative restée non publiée 12 ans après,
pourrait être réhabilité, notamment du fait du recours possible
à une TEP-FDG en cas d’élévation inexpliquée. Il faut procéder
à des essais randomisés prospectifs afin de déterminer un mode
optimal de surveillance.
■
RECOMMANDATIONS DES SOCIÉTÉS SAVANTES
Toutes les recommandations publiées par les différentes sociétés
savantes sont basées sur les quelques études randomisées
publiées et les avis d’experts. Jusqu’en 2005, les recommandations étaient très différentes d’une société à l’autre (tableau IV),
mais celles actualisées à partir des publications les plus récentes
ont tendance à s’harmoniser, même s’il persiste des différences,
Tableau IV. Les recommandations des sociétés savantes avant 2005.
Examen
Clinique
ACE
FFCD
ASCO 1999
Tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans Tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans, puis annuel
ESMO 2001
En cas de doute
ou de symptômes
Non systématique
Tous les 2 à 3 mois pendant au moins 2 ans
Radiographie pulmonaire
Annuel pendant 5 ans
Non systématique
Échographie abdominale
Tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans
Non évaluée
Tous les 3 ans
TDM thoraco-abdominale
Si doute ou symptômes
Non systématique
Si doute ou symptômes
À 3 et 5 ans*
À 3 ans et 5 ans
Tous les 5 ans
Coloscopie
*sauf anomalies ou plus de trois adénomes dont un de plus de 1 cm ou contingent villeux.
Tableau V. Les recommandations des sociétés savantes depuis 2005.
Examen
FFCD
Tous les 3 mois pendant 3 ans,
puis tous les 6 mois pendant 2 ans
ASCO 2005
Tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans,
puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Non systématique
Tous les 3 mois pendant au moins 3 ans
Radiographie pulmonaire
Annuel pendant 5 ans
Non recommandé
Échographie abdominale
Tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans
Non évaluée
TDM thoraco-abdominale
Si doute ou symptômes
Annuel (TDM pelvis si cancer rectal)
Si doute ou symptômes
À 3 et 5 ans*
À 3 ans, puis tous les 5 ans
(rectosigmoïdoscopie tous les 6 mois
pendant 5 ans si cancer rectal)
À 1 et 3 ans (rectosigmoïdoscopie tous les 6
mois pendant 2 ans si cancer rectal)
Clinique
ACE
Coloscopie
ESMO 2005
En cas de doute ou de symptômes
Tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans,
puis tous les 6 à 12 mois pendant 2 ans
(si doute ou symptômes en cas de cancer rectal)
Annuel (si doute ou symptômes
en cas de cancer rectal)
Tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuel
pendant 2 ans (pas d’imagerie si cancer rectal,
sauf si doute ou symptômes)
*sauf anomalies ou plus de trois adénomes dont un de plus de 1 cm ou contingent.
26
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 1-2 - janvier-février 2007
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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survival as a primary endpoint for adjuvant colon cancer studies: individual
patient data from 12,915 patients on 15 randomized trials. Pro Am Soc Clin
Oncol 2004;22:245a.
왘 AUTO-ÉVALUATION
왘 1. Concernant l’épidémiologie du CCR :
4. Makela JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five year follow-up after radical
surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Arch
Surg 1995;130:1062-7.
A – L’incidence du CCR suit une courbe ascendante plus marquée
chez les femmes que chez les hommes.
B – 30 % des CCR surviennent chez des patients âgés de plus de
75 ans.
C – La mortalité par CCR diminue régulièrement depuis quelques
années.
D – La survie à 5 ans des patients atteints de cancers du côlon
est maintenant estimée à 47 % et 48 % respectivement chez les
hommes et chez les femmes.
5. Ohlsson B, Greland U, Ekberg H et al. Follow-up after curative surgery for
colorectal carcinoma randomized comparison with no follow-up. Dis Colon
Rectum 1995;38:619-26.
왘 2. Chez les sujets de plus de 75 ans présentant
un cancer colique :
2. Galandiuk S, Wieand HS, Moertel CG et al. Patterns of recurrence after
curative resection of carcinoma of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet
1992;174:27-32.
3. Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J et al. Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg 1994;219:174-82.
6. Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C et al. A prospective randomized studyof
follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg 1997;84:666-9.
7. Northover JMA and the members of the working party of the colorectal cancer
CEA trial. Postoperative CEA monitoring and second look surgery in colorectal
cancer: the effect on survival measures using a multicentre randomized trial.
World Congress of Gastroenterology, 1994 (unpublished datas).
8. Conférence de consensus, Paris, 29-30 janvier 1998. Prévention, dépistage et
prise en charge des cancers du colon. Gastroenterol Clin Biol 1998;22.
9. Schoemaker D, Black R, Giles L et al. Yearly colonoscopy, liver CT, and chest
radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients.
Gastroenterol 1998;114:7-14.
10. Pietra N, Sarli, L, Costi R et al. Role of follow-up in management of local
recurrences of colorectal cancer: a prospective randomized study. Dis Colon
rectum 1998;41:1127-33.
11. Secco GB, Fardelli R, Gianquinto D et al. Efficacy and cost of risk-adapted
follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized
and controlled trial. Eur J Surg Oncol 2002;28:418-23.
12. Rodriguez-Moranta F, Salo J, Arcusa A et al. Postoperative surveillance in
patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. J Clin Oncol 2006;24:386-93.
13. Renehan AG, Egger M, Saunders MP et al. Impact on survival of intensive
follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and
meta-analysis of randomized trial. Br Med J 2002;324:813-6.
14. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P et al. Follow up strategies for patients
treated for non-metastatic colorectal cancer. Oxford, United Kingdom, Cochrane
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16. Glover C, Douse P, Kane P et al. Accuracy if investigation for asymptomatic
colorectal liver metastases. Dis Colon Rectum 2002;45:476-84.
17. Goldberg RM, Fleming TR, Tangen CM et al. Surgery for recurrent colon
cancer: strategies for identifying resectable recurrence and success rates after
resection. Ann Intern Med 1998;129:27-35.
A – Les modalités techniques de la chirurgie sont identiques à
celles des sujets plus jeunes, en dehors du curage ganglionnaire
avec ligature des vaisseaux à l’origine qui n’est pas recommandé.
B – La mortalité postopératoire est multipliée par un facteur 6 chez
les patients de plus de 85 ans.
C – Aucune étude n’a montré l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante chez les sujets âgés de plus de 70 ans.
D – La toxicité hématologique des chimiothérapies est plus
fréquente que chez les sujets plus jeunes.
왘 3. Concernant l’exérèse chirurgicale des cancers coliques :
A – Le nombre de ganglions examinés sur la pièce opératoire
dépend exclusivement de la qualité de l’exérèse chirurgicale.
B – Le repérage peropératoire du ou des ganglions sentinelles est
maintenant préconisé.
C – L’impact sur les résultats du volume d’activité du chirurgien est
aussi important pour les cancers du côlon que pour les cancers du
rectum.
D – La qualité de l’exérèse chirurgicale est un facteur pronostique
de récidive locale et de survie.
왘 4. L’indication de la mise en place d’une prothèse métallique colique
A – Est bien validée pour les tumeurs occlusives situées entre le
haut rectum et le transverse gauche.
B – Nécessite un examen tomodensitométrique pour préciser la
localisation de l’occlusion.
C – Repose sur une première endoscopie diagnostique pour
diagnostic définitif avant d’envisager la pause d’une prothèse.
D – Est retenue si la tumeur est perçue au toucher rectal.
왘 5. Dans la surveillance des cancers coliques
opérés :
update of an american society of clinical oncolgy practice guideline. J Clin Oncol
2005;23:8512-9.
A – La surveillance clinique est recommandée au rythme d’un
examen clinique tous les 6 mois pendant 3 ans.
B – La surveillance pulmonaire est inutile, contrairement à ce qui
est proposé pour les cancers du rectum.
C – Les recommandations concernant la surveillance de l’ACE sont
maintenant homogènes au niveau international.
D – Le rythme de la surveillance et le choix des examens à pratiquer ne sont pas à ce jour clairement établis.
20. Van Cutsem EJ, Kataja VV. ESMO minimum clinical recommendations for
Réponses : 1 c – 2 b et d – 3 d – 4 a et b – 5 d.
18. Boulin M, Lejeune C, Le Teuff G et al. Patterns of surveillance practices after
curative surgery for colorectal cancer in a French population. Dis Colon Rectum
2005;48:1890-9.
19. Desch CE, Benson AB, Somerfield MR et al. Colorectal surveillance: 2005
Dossier thématique
D ossier thématique
diagnosis, treatment and follow up of colon cancer. Ann Oncol 2005;16:i16-i17.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 1-2 - janvier-février 2007
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