DOSSIER THÉMATIQUE
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DOSSIER THÉMATIQUE Oncoplastie et reconstruction mammaire immédiate dans la pratique quotidienne : acquis et perspectives Introduction Introduction Jean-Rémi Garbay* D * Département de chirurgie, institut Gustave-Roussy, Villejuif. epuis une douzaine d’années, la chirurgie mammaire a très rapidement progressé, et ce n’est pas fini. Les acquis actuels de l’oncoplastie et de la reconstruction immédiate dans la pratique quotidienne vont de l’avant, les perspectives d’évolution dans la prochaine décennie sont en cours. Sylvia Giard nous rappelle avec clarté les certitudes et les difficultés soulevées par ces nouvelles techniques en termes de sécurité carcinologique. Avec le développement de la chirurgie oncoplastique, la qualité et le taux des traitements conservateurs se sont accrus. Ceux-ci ont le mérite d’offrir la même sécurité carcinologique tout en préservant mieux qu’avant la qualité de vie des patientes : le sein traité est moins déformé, plus proche du sein natif en termes de sensibilité, souplesse, forme ou volume. Mais la gestion anatomopathologique des pièces est plus complexe (Philippe Rouanet). La correction des séquelles devient mieux codifiée, mais demeure une chirurgie difficile, faisant appel à tout l’éventail des techniques possibles (Ignacio Garrido). En cas de mastectomie, la reconstruction mammaire immédiate (RMI) est de plus en plus souvent proposée. Les principales indications sont avancées en l’absence de radiothérapie adjuvante (Jean-Rémi Garbay). En revanche, les modalités de réalisation d’une RMI restent controversées lorsqu’une radiothérapie adjuvante est certaine ou probable (Guillaume Karsenti). Toutes les techniques de reconstruction peuvent être envisagées, y compris les lambeaux libres (Nicolas Leymarie) : ce qui était exceptionnel il y a seulement 10 ans est devenu aujourd’hui réalisable en routine dans des centres spécialisés. Ce dossier est une mise au point tout en nuance, avec certains acquis solides et d’autres en devenir. ■ Sécurité carcinologique de l’oncoplastie et de la reconstruction immédiate Oncoplastic surgery and immediate breast reconstruction: the carcinologic risk Sylvia Giard* Q * Département de sénologie, centre Oscar-Lambret, Lille. u’est-ce que la sécurité en cancérologie mammaire ? Il ne s’agit pas de prendre “le moins de risques possibles”, qui serait de proposer une chirurgie radicale avec irradiation et traitement systémique à toutes les patientes ayant un cancer du sein, aboutissant à un surtraitement de nombreuses patientes (celles dont le cancer a évolué malgré ces traitements ou celles qui n’ont pas besoin de l’une de ces thérapeutiques pour qu’il n’y ait pas d'évolution du cancer). Pour la chirurgie, c’est limiter autant que faire se peut le risque de récidive locale avec son éventuel retentissement sur le pronostic vital. On sait en effet qu’une récidive locale (ou plutôt locorégionale) est associée à un plus mauvais pronostic général, mais que le bénéfice d’un traitement locorégional “agressif” ne se traduira statistiquement en gain de survie que 1 fois sur 4 (1). Pour les trois quarts restants, le choix d’un traitement locorégional “large”, notamment sur le plan de la chirurgie, ne semble pas s’accompagner d’un bénéfice pronostique général, traduisant sans doute notre impossibilité à modifier par ce traitement les caractéristiques biologiques de la tumeur. Les essais randomisés sur les traitements locorégio- 6 | La Lettre du Sénologue • n° 54 - octobre-novembre-décembre 2011 Séno 54 déc2011 - ok.indd 6 12/12/11 10:13 Mots-clés Points forts »» En l’absence de données actuelles sur la sécurité carcinologique des nouvelles techniques chirurgicales, dans un sens ou un autre, par rapport aux techniques conventionnelles, restons prudents sur nos indications et gardons les principes de qualité de la réalisation d’une ”bonne“ chirurgie du cancer du sein quel que soit son mode de réalisation. naux ne concernent que la chirurgie “conventionnelle”, mastectomie partielle, de type lumpectomie versus mastectomie totale avec exérèse cutanée sans reconstruction. Qu’en est-il des nouvelles techniques, oncoplastie et mastectomie avec reconstruction immédiate conservant l’étui cutané, voire la plaque aréolomamelonnaire (PAM) ? Sécurité carcinologique des techniques oncoplastiques Les seules données publiées ne concernent que des séries rétrospectives sans comparaison directe avec la chirurgie conventionnelle, conservatrice ou non. Le premier point est de regarder les taux de récidives locales. Dans la série de l’oncoplastie numériquement la plus importante (2), le taux de récidives locales à 5 ans est évalué à 6,8 % sur 540 oncoplasties avec un recul médian de 49 mois et une taille tumorale médiane (pT) de 29 mm. Dans la méta-analyse des essais randomisés (3) comparant traitement conservateur classique versus mastectomie, le taux de récidives locorégionales est de 7,4 % à 5 ans après conservation, de 7,1 % après mastectomie totale (14 % à 20 ans dans les 2 bras) pour des tumeurs allant jusqu’à 5 cm, mais toute comparaison est bien sûr une hérésie statistique ! Autre point important, l’obtention de berges saines, puisque la qualité des berges joue un rôle important dans la récidive locale, et surtout est le seul facteur qui peut être modifié par le chirurgien. Dans la série de Fitoussi et al. (2), le taux de berges non saines est de 18,9 %, alors que les taux habituellement avancés pour la chirurgie conventionnelle à visée d’exérèse complète varient entre 15 et 20 %. Une revue s’intéressant aux oncoplasties pour petites tumeurs sur gros seins (chirurgie réalisée davantage dans un but esthétique ou pour diminuer la toxicité de la radiothérapie dans les gigantomasties) montre un taux de berges positives de 5,45 % sur 276 patientes (4). En revanche, ce taux augmente en cas de carcinome intracanalaire (CCIS) étendu traité par oncoplastie : taux de berges positives de 21,5 % à 32 % (5) sans qu’il y ait de comparaison possible avec les CCIS pris en charge en chirurgie conventionnelle. À signaler toutefois que la méta- analyse sur le traitement conservateur des CCIS (6) ne mettait pas en évidence de différence en termes de récidive locale suivant la taille du CCIS (pT ≤ 20 mm et pT compris entre 20 et 50 mm : 13 % de récidives locales à 10 ans). Le taux de berges positives après oncoplastie ne semble donc pas très différent de celui après lumpectomie. La nécessité d’une réintervention et la morbidité sont 2 éléments pouvant retarder la mise en route des traitements adjuvants. Quelle est la morbidité immédiate après oncoplastie ? Iwuchukwu et al., dans une revue de la littérature (7), la chiffre entre 15 et 30 %, sans doute un peu supérieure à celle de la chirurgie conservatrice conventionnelle (10 % ?). Cependant, ces éléments (réintervention et morbidité) ne se traduiraient pas par un retard à la mise en route des traitements adjuvants dans les séries publiées, à l’exception de celle de Goffman et al. (8), qui relève cependant un retard dans seulement 3 % des cas. L’oncoplastie avec une exérèse en berges saines peut-elle convenir à toutes les tumeurs, même celles de mauvais pronostic ? On sait en effet que le jeune âge, la taille, les critères d’agressivité, que l’on peut résumer maintenant par le profil génomique, sont des facteurs de risque de récidive locale… mais aussi de risque métastatique, et ce quel que soit le geste chirurgical réalisé. Aucune étude n’a comparé l’intérêt d’un traitement radical par rapport à une thérapeutique conservatrice dans ces cas. L’absence de différence significative sur la survie globale ou sans métastase des traitements conservateurs par rapport aux radicaux est plutôt un élément pour dire qu’un traitement locorégional large ne rattrape pas une mauvaise biologie tumorale ! Une étude récente (9), réalisée sur plus de 1 200 patientes traitées à part égale (traitement conservateur ou traitement radical) pour une tumeur triple-négative, va également dans ce sens. L’analyse multivariée y retrouvait les facteurs de risque habituels de récidive locale (taille, grade, emboles, état des berges, âge, type de chimiothérapie) mais non le type de chirurgie. Autre point, l’oncoplastie pourrait poser des problèmes aux médecins non chirurgiens. Les radiothérapeutes, en effet, se retrouvent avec un volume de berges d’exérèse plus important. Quel Nouvelles techniques chirurgicales Chirurgie oncoplastique Mastectomie avec conservation de l’étui cutané et de la PAM Lipomodelage Risques carcinologiques Highlights – Given the absence of the latest data on the carcinologic safety of new surgical techniques, whether beneficial or not compared to traditional techniques, we are best advised to exercise caution in our recommendations, and respect quality standards in the performance of “good” breast cancer surgery, regardless of the chosen technique. Keywords New surgical technics Oncoplastic surgery Skin-sparring mastectomy Nipple sparring mastectomy Lipofilling Carcinologic risk La Lettre du Sénologue • n° 54 - octobre-novembre-décembre 2011 | Séno 54 déc2011 - ok.indd 7 7 12/12/11 10:13 DOSSIER THÉMATIQUE Oncoplastie et reconstruction mammaire immédiate dans la pratique quotidienne : acquis et perspectives retentissement sur les techniques ou l’efficacité de la surimpression actuellement largement recommandée (10, 11) ? À défaut de réponse étayée, on ne peut que redire la nécessité du clipage des berges d’exérèse, en utilisant peut-être davantage de clips que dans une chirurgie classique. Autre élément de réflexion possible, la remise en cause d’une irradiation classique avec surimpression lorsque la technique oncoplastique permet d’obtenir des berges très larges, notamment chez les patientes âgées. Peut-être verra-t-on alors une modulation des indications de radiothérapie non plus en termes de réduction de risque relatif, mais en tenant compte du bénéfice absolu. Dernière remarque sur les difficultés potentielles que l’oncoplastie pourrait apporter dans la surveillance clinique ou mammographique. Une petite étude (12) comparant 17 suivis après oncoplastie versus 17 après lumpectomie ne trouve pas de différence dans la densité mammaire, ni dans la sensibilité de l’imagerie. Il est relevé une petite augmentation du temps de stabilisation des images (25,6 mois versus 21,2 mois), ce qui aboutit à une multiplication certaine des examens et à une nette augmentation des biopsies (58 % versus 18 %). En conclusion, l’oncoplastie n’est qu’une des techniques permettant une conservation mammaire. Sous réserve du faible niveau de preuve des études publiées, elle ne semble pas modifier la sécurité oncologique que l’on admet actuellement pour la chirurgie conservatrice comparée à la chirurgie radicale. Elle doit bien sûr suivre les bonnes pratiques de toute chirurgie conservatrice : exérèse en berges saines, orientation des pièces, clipage du lit tumoral. Comme pour toute “nouveauté”, elle nécessite un apprentissage des chirurgiens bien sûr, mais également une familiarisation visà-vis de ces techniques des pathologistes, des radiothérapeutes ou des radiologues qui seront amenés à les suivre. Sécurité carcinologique des mastectomies avec reconstruction immédiate conservant l’étui cutané, voire la PAM Là encore, les données de la littérature n’ont que de faibles niveaux de preuve, les séries étant rétrospectives pour la presque totalité, et il n’existe aucun essai randomisé. Lanitis (13) a effectué une méta-analyse des études observationnelles comparant les mastectomies sans conservation cutanée et sans reconstruction versus mastectomie avec reconstruction immédiate (RMI) et conservation de l’étui cutané. Sur les 9 études retenues (1 104 patientes avec RMI et 2 635 sans RMI), il n’y avait pas de différence pour le stade tumoral et la proportion de cancers invasifs dans les 2 bras, mais l’étude d’une possible hétérogénéité sur les critères tumoraux biologiques n’était pas possible. Quoiqu’il en soit, le taux de récidives locales n’était pas différent entre les 2 bras : 6,2 % dans le bras RMI avec conservation de l’étui cutané versus 4,0 % (HR : 1,25 ; IC95 : 0,81-1,94). Le taux de métastases était plus faible dans le bras RMI (10 % versus 12,7 % ; HR : 0,67 ; IC95 : 0,48-0,94), ne traduisant sans doute qu’un biais de sélection des patientes, la RMI étant préférablement proposée ou choisie pour des tumeurs sans traitement adjuvant lourd associé, donc moins agressives. Quant aux RMI avec préservation de l’étui cutané et de l’aréole (Nipple Sparing Mastectomy [NSM]), elles sont de pratique plus récente et donc d’évaluation encore plus modeste. Trois études importantes en nombre peuvent être retenues. Celle de Petit et al. (14) porte sur 1 001 cas – 82 % de cancers invasifs et 18 % de cancers in situ. Une irradiation associée était systématique soit peropératoire localisée sur la PAM, soit postopératoire plus large. Le taux de récidives locales est de 1,4 % avec un recul médian de 20 mois, aucune récidive locale n’est survenue sur la PAM. Le design de l’étude ne permet pas de juger de l’utilité de l’irradiation localisée de la PAM dans le contrôle local. Celle de Boneti et al. (15) compare 281 patientes en RMI avec conservation de la PAM à 227 patientes en RMI ne conservant que l’étui cutané, deux tiers du toral ayant un cancer invasif de stade I ou II, un tiers ayant eu une chimiothérapie première. Avec un suivi moyen de 2 ans pour les NSM, de 3 ans pour les autres, le taux de récidives locales est comparable : 6 % versus 5 % sans récidive sur la PAM. Enfin, dans la série du MSKCC (16) rapportant 353 NSM chez 200 patientes, aucune récidive locale n’est retrouvée, les indications opératoires concernaient une chirurgie prophylactique pour la moitié des cas, pour un quart des cancers invasifs et pour le quart restant des CCIS. Au final, il n’y a pas d’éléments dans la littérature pour mettre en cause la sécurité carcinologique des mastectomies avec conservation de l’étui cutanée, y compris la PAM. Il est probable que le risque de récidive locale est plus lié à l’épaisseur du tissu conservé 8 | La Lettre du Sénologue • n° 54 - octobre-novembre-décembre 2011 Séno 54 déc2011 - ok.indd 8 12/12/11 10:13 DOSSIER THÉMATIQUE qu’à son étendue, et surtout aux caractéristiques de la tumeur. Le faible taux de récidives locales constaté dans les études témoigne avant tout d’une bonne sélection des indications. Sécurité cancérologique des lipomodelages après traitement d’un cancer du sein Après un engouement certain pour cette technique, qui permettait de corriger les défauts des reconstructions mammaires ou les déformations des traitements conservateurs, des données expérimentales sont venues refroidir les ardeurs. Notamment, la richesse du tissu adipeux en cellules souches faisait supposer un risque possible de “stimulation” des récidives locales, amenant la Société française de chirurgie plastique (SOFCPRE) à émettre des réserves sur le lipomodelage sur sein antérieurement traité. Il est étonnant de voir qu’avec les mêmes éléments, les Japonais (17) lançaient dans le même temps des études de comblement des défects mammaires par ces mêmes cellules souches isolées du tissu adipeux ! Qu’en est-il des résultats en pratique clinique ? Petit et al. (18) ont publié une étude de cohortes appariées pour évaluer le risque cancérologique potentiel des lipomodelages : 321 patientes ayant eu un lipomodelage ont été ainsi appariées à un groupe contrôle aux caractéristiques tumorales similaires. Le recul médian est de 26 mois après le lipomodelage, 89 % des patientes avaient eu un cancer invasif. Le taux de récidives locales est comparable dans les 2 groupes (HR : 1,11 ; IC95 : 0,47-2,64) et dans les sous-groupes (mastectomie totale, traitement conservateur ou encore cancer invasif). En revanche, dans le groupe des néoplasies intraépithéliales (CCIS et CLIS), le taux de récidives locales est significativement plus élevé dans le groupe lipomodelage, même si le nombre d’événements est faible (4 versus 0). Ces résultats doivent bien sûr être confirmés sur un plus long terme ou par d’autres études, telles que l’essai randomisé français en cours GRATSEC. Conclusion Presque un demi-siècle après l’apparition du traitement conservateur, sa sécurité carcinologique fait encore débat. Que dire alors des nouvelles techniques chirurgicales qui viennent élargir notre arsenal ? Il est certain que des études pour évaluer ces techniques sont encore nécessaires débouchant peut-être, comme cela commence à apparaître avec les traitements systémiques, vers la notion de traitement personnalisé ou ciblé, adapté aux caractéristiques propres de la tumeur et de la patiente. ■ Références bibliographiques 1. Clarke M, Collins R, Darby S et al. 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