DOSSIER THÉMATIQUE

6 | La Lettre du Sénologue • n° 54 - octobre-novembre-décembre 2011
DOSSIER THÉMATIQUE Oncoplastie et reconstruction mammaire immédiate dans la pratique
quotidienne : acquis et perspectives
* Département de sénologie, centre
Oscar-Lambret, Lille.
Sécurité carcinologique
de l’oncoplastie et
de la reconstruction immédiate
Oncoplastic surgery and immediate breast reconstruction:
the carcinologic risk
Sylvia Giard*
Q
u’est-ce que la sécurité en cancérologie
mammaire ? Il ne s’agit pas de prendre “le
moins de risques possibles”, qui serait de
proposer une chirurgie radicale avec irradiation et
traitement systémique à toutes les patientes ayant
un cancer du sein, aboutissant à un surtraitement
de nombreuses patientes (celles dont le cancer a
évolué malgré ces traitements ou celles qui n’ont
pas besoin de l’une de ces thérapeutiques pour qu’il
n’y ait pas d'évolution du cancer). Pour la chirurgie,
c’est limiter autant que faire se peut le risque de
récidive locale avec son éventuel retentissement sur
le pronostic vital. On sait en effet qu’une récidive
locale (ou plutôt locorégionale) est associée à un
plus mauvais pronostic général, mais que le béné-
fice d’un traitement locorégional “agressif” ne se
traduira statistiquement en gain de survie que 1 fois
sur 4 (1). Pour les trois quarts restants, le choix d’un
traitement locorégional “large”, notamment sur le
plan de la chirurgie, ne semble pas s’accompagner
d’un bénéfice pronostique général, traduisant sans
doute notre impossibilité à modifier par ce traite-
ment les caractéristiques biologiques de la tumeur.
Les essais randomisés sur les traitements locorégio-
* Département de chirurgie, institut
Gustave-Roussy, Villejuif.
Introduction
Introduction
Jean-Rémi Garbay*
D
epuis une douzaine d’années, la chirurgie
mammaire a très rapidement progressé, et ce
n’est pas fini. Les acquis actuels de l’onco-
plastie et de la reconstruction immédiate dans la
pratique quotidienne vont de l’avant, les perspectives
d’évolution dans la prochaine décennie sont en cours.
Sylvia Giard nous rappelle avec clarté les certitudes
et les difficultés soulevées par ces nouvelles tech-
niques en termes de sécurité carcinologique.
Avec le développement de la chirurgie oncoplas-
tique, la qualité et le taux des traitements conser-
vateurs se sont accrus. Ceux-ci ont le mérite d’offrir
la même sécurité carcinologique tout en préservant
mieux qu’avant la qualité de vie des patientes : le
sein traité est moins déformé, plus proche du sein
natif en termes de sensibilité, souplesse, forme ou
volume. Mais la gestion anatomopathologique des
pièces est plus complexe (Philippe Rouanet).
La correction des séquelles devient mieux codifiée, mais
demeure une chirurgie difficile, faisant appel à tout
l’éventail des techniques possibles (Ignacio Garrido).
En cas de mastectomie, la reconstruction mammaire
immédiate (RMI) est de plus en plus souvent
proposée. Les principales indications sont avancées
en l’absence de radiothérapie adjuvante (Jean-Rémi
Garbay). En revanche, les modalités de réalisation
d’une RMI restent controversées lorsqu’une radio-
thérapie adjuvante est certaine ou probable (Guil-
laume Karsenti).
Toutes les techniques de reconstruction peuvent être
envisagées, y compris les lambeaux libres (Nicolas
Leymarie) : ce qui était exceptionnel il y a seulement
10 ans est devenu aujourd’hui réalisable en routine
dans des centres spécialisés.
Ce dossier est une mise au point tout en nuance, avec
certains acquis solides et d’autres en devenir. ■
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La Lettre du Sénologue • n° 54 - octobre-novembre-décembre 2011 | 7
Points forts Mots-clés
Nouvelles techniques
chirurgicales
Chirurgie
oncoplastique
Mastectomie avec
conservation de l’étui
cutané et de la PAM
Lipomodelage
Risques
carcinologiques
» En l’absence de données actuelles sur la sécurité carcinologique des nouvelles techniques chirurgicales,
dans un sens ou un autre, par rapport aux techniques conventionnelles, restons prudents sur nos indications
et gardons les principes de qualité de la réalisation d’une ”bonne“ chirurgie du cancer du sein quel que
soit son mode de réalisation.
Highlights
– Given the absence of the
latest data on the carcinologic
safety of new surgical tech-
niques, whether beneficial
or not compared to tradi-
tional techniques, we are best
advised to exercise caution
in our recommendations, and
respect quality standards in the
performance of “good” breast
cancer surgery, regardless of the
chosen technique.
Keywords
New surgical technics
Oncoplastic surgery
Skin-sparring mastectomy
Nipple sparring mastectomy
Lipofilling
Carcinologic risk
naux ne concernent que la chirurgie “convention-
nelle”, mastectomie partielle, de type lumpectomie
versus mastectomie totale avec exérèse cutanée
sans reconstruction. Qu’en est-il des nouvelles tech-
niques, oncoplastie et mastectomie avec recons-
truction immédiate conservant l’étui cutané, voire
la plaque aréolomamelonnaire (PAM) ?
Sécurité carcinologique
des techniques oncoplastiques
Les seules données publiées ne concernent que des
séries rétrospectives sans comparaison directe avec
la chirurgie conventionnelle, conservatrice ou non.
Le premier point est de regarder les taux de récidives
locales. Dans la série de l’oncoplastie numérique-
ment la plus importante (2), le taux de récidives
locales à 5 ans est évalué à 6,8 % sur 540 onco-
plasties avec un recul médian de 49 mois et une
taille tumorale médiane (pT) de 29 mm. Dans la
méta-analyse des essais randomisés (3) comparant
traitement conservateur classique versus mastec-
tomie, le taux de récidives locorégionales est de
7,4 % à 5 ans après conservation, de 7,1 % après
mastectomie totale (14 % à 20 ans dans les 2 bras)
pour des tumeurs allant jusqu’à 5 cm, mais toute
comparaison est bien sûr une hérésie statistique !
Autre point important, l’obtention de berges saines,
puisque la qualité des berges joue un rôle important
dans la récidive locale, et surtout est le seul facteur
qui peut être modifié par le chirurgien. Dans la série
de Fitoussi et al. (2), le taux de berges non saines
est de 18,9 %, alors que les taux habituellement
avancés pour la chirurgie conventionnelle à visée
d’exérèse complète varient entre 15 et 20 %. Une
revue s’intéressant aux oncoplasties pour petites
tumeurs sur gros seins (chirurgie réalisée davantage
dans un but esthétique ou pour diminuer la toxi-
cité de la radiothérapie dans les gigantomasties)
montre un taux de berges positives de 5,45 % sur
276 patientes (4). En revanche, ce taux augmente
en cas de carcinome intracanalaire (CCIS) étendu
traité par oncoplastie : taux de berges positives de
21,5 % à 32 % (5) sans qu’il y ait de comparaison
possible avec les CCIS pris en charge en chirurgie
conventionnelle. À signaler toutefois que la méta-
analyse sur le traitement conservateur des CCIS
(6) ne mettait pas en évidence de différence en
termes de récidive locale suivant la taille du CCIS
(pT ≤ 20 mm et pT compris entre 20 et 50 mm :
13 % de récidives locales à 10 ans).
Le taux de berges positives après oncoplastie
ne semble donc pas très différent de celui après
lumpectomie. La nécessité d’une réintervention
et la morbidité sont 2 éléments pouvant retarder
la mise en route des traitements adjuvants. Quelle
est la morbidité immédiate après oncoplastie ?
Iwuchukwu et al., dans une revue de la littérature
(7), la chiffre entre 15 et 30 %, sans doute un peu
supérieure à celle de la chirurgie conservatrice
conventionnelle (10 % ?). Cependant, ces éléments
(réintervention et morbidité) ne se traduiraient pas
par un retard à la mise en route des traitements
adjuvants dans les séries publiées, à l’exception de
celle de Goffman et al. (8), qui relève cependant
un retard dans seulement 3 % des cas.
L’oncoplastie avec une exérèse en berges saines
peut-elle convenir à toutes les tumeurs, même
celles de mauvais pronostic ? On sait en effet que le
jeune âge, la taille, les critères d’agressivité, que l’on
peut résumer maintenant par le profil génomique,
sont des facteurs de risque de récidive locale… mais
aussi de risque métastatique, et ce quel que soit le
geste chirurgical réalisé. Aucune étude n’a comparé
l’intérêt d’un traitement radical par rapport à une
thérapeutique conservatrice dans ces cas. L’absence
de différence significative sur la survie globale ou
sans métastase des traitements conservateurs par
rapport aux radicaux est plutôt un élément pour
dire qu’un traitement locorégional large ne rattrape
pas une mauvaise biologie tumorale !
Une étude récente (9), réalisée sur plus de
1 200 patientes traitées à part égale (traitement
conservateur ou traitement radical) pour une
tumeur triple-négative, va également dans ce sens.
L’analyse multivariée y retrouvait les facteurs de
risque habituels de récidive locale (taille, grade,
emboles, état des berges, âge, type de chimiothé-
rapie) mais non le type de chirurgie.
Autre point, l’oncoplastie pourrait poser des
problèmes aux médecins non chirurgiens. Les
radiothérapeutes, en effet, se retrouvent avec un
volume de berges d’exérèse plus important. Quel
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DOSSIER THÉMATIQUE Oncoplastie et reconstruction mammaire immédiate dans la pratique
quotidienne : acquis et perspectives
retentissement sur les techniques ou l’efficacité de
la surimpression actuellement largement recom-
mandée (10, 11) ? À défaut de réponse étayée,
on ne peut que redire la nécessité du clipage des
berges d’exérèse, en utilisant peut-être davan-
tage de clips que dans une chirurgie classique.
Autre élément de réflexion possible, la remise en
cause d’une irradiation classique avec surimpres-
sion lorsque la technique oncoplastique permet
d’obtenir des berges très larges, notamment chez
les patientes âgées. Peut-être verra-t-on alors une
modulation des indications de radiothérapie non
plus en termes de réduction de risque relatif, mais
en tenant compte du bénéfice absolu.
Dernière remarque sur les difficultés potentielles
que l’oncoplastie pourrait apporter dans la surveil-
lance clinique ou mammographique. Une petite
étude (12) comparant 17 suivis après oncoplastie
versus 17 après lumpectomie ne trouve pas de
différence dans la densité mammaire, ni dans la
sensibilité de l’imagerie. Il est relevé une petite
augmentation du temps de stabilisation des images
(25,6 mois versus 21,2 mois), ce qui aboutit à une
multiplication certaine des examens et à une nette
augmentation des biopsies (58 % versus 18 %).
En conclusion, l’oncoplastie n’est qu’une des tech-
niques permettant une conservation mammaire.
Sous réserve du faible niveau de preuve des études
publiées, elle ne semble pas modifier la sécurité
oncologique que l’on admet actuellement pour
la chirurgie conservatrice comparée à la chirurgie
radicale. Elle doit bien sûr suivre les bonnes
pratiques de toute chirurgie conservatrice : exérèse
en berges saines, orientation des pièces, clipage
du lit tumoral. Comme pour toute “nouveauté”,
elle nécessite un apprentissage des chirurgiens
bien sûr, mais également une familiarisation vis-
à-vis de ces techniques des pathologistes, des
radiothérapeutes ou des radiologues qui seront
amenés à les suivre.
Sécurité carcinologique
des mastectomies avec
reconstruction immédiate
conservant l’étui cutané,
voire la PAM
Là encore, les données de la littérature n’ont que
de faibles niveaux de preuve, les séries étant rétros-
pectives pour la presque totalité, et il n’existe aucun
essai randomisé.
Lanitis (13) a effectué une méta-analyse des études
observationnelles comparant les mastectomies sans
conservation cutanée et sans reconstruction versus
mastectomie avec reconstruction immédiate (RMI)
et conservation de l’étui cutané. Sur les 9 études
retenues (1 104 patientes avec RMI et 2 635 sans
RMI), il n’y avait pas de différence pour le stade
tumoral et la proportion de cancers invasifs dans
les 2 bras, mais l’étude d’une possible hétérogé-
néité sur les critères tumoraux biologiques n’était
pas possible. Quoiqu’il en soit, le taux de récidives
locales n’était pas différent entre les 2 bras : 6,2 %
dans le bras RMI avec conservation de l’étui cutané
versus 4,0 % (HR : 1,25 ; IC
95
: 0,81-1,94). Le taux
de métastases était plus faible dans le bras RMI
(10 % versus 12,7 % ; HR : 0,67 ; IC
95
: 0,48-0,94),
ne traduisant sans doute qu’un biais de sélection des
patientes, la RMI étant préférablement proposée ou
choisie pour des tumeurs sans traitement adjuvant
lourd associé, donc moins agressives.
Quant aux RMI avec préservation de l’étui cutané et
de l’aréole (Nipple Sparing Mastectomy [NSM]), elles
sont de pratique plus récente et donc d’évaluation
encore plus modeste. Trois études importantes en
nombre peuvent être retenues. Celle de Petit et al.
(14) porte sur 1 001 cas – 82 % de cancers invasifs
et 18 % de cancers in situ. Une irradiation associée
était systématique soit peropératoire localisée sur
la PAM, soit postopératoire plus large. Le taux de
récidives locales est de 1,4 % avec un recul médian
de 20 mois, aucune récidive locale n’est survenue
sur la PAM. Le design de l’étude ne permet pas de
juger de l’utilité de l’irradiation localisée de la PAM
dans le contrôle local.
Celle de Boneti et al. (15) compare 281 patientes en
RMI avec conservation de la PAM à 227 patientes
en RMI ne conservant que l’étui cutané, deux tiers
du toral ayant un cancer invasif de stade I ou II, un
tiers ayant eu une chimiothérapie première. Avec un
suivi moyen de 2 ans pour les NSM, de 3 ans pour les
autres, le taux de récidives locales est comparable :
6 % versus 5 % sans récidive sur la PAM.
Enfin, dans la série du MSKCC (16) rapportant 353
NSM chez 200 patientes, aucune récidive locale n’est
retrouvée, les indications opératoires concernaient
une chirurgie prophylactique pour la moitié des cas,
pour un quart des cancers invasifs et pour le quart
restant des CCIS.
Au final, il n’y a pas d’éléments dans la littérature
pour mettre en cause la sécurité carcinologique des
mastectomies avec conservation de l’étui cutanée, y
compris la PAM. Il est probable que le risque de réci-
dive locale est plus lié à l’épaisseur du tissu conservé
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DOSSIER THÉMATIQUE
qu’à son étendue, et surtout aux caractéristiques de
la tumeur. Le faible taux de récidives locales constaté
dans les études témoigne avant tout d’une bonne
sélection des indications.
Sécurité cancérologique
des lipomodelages après
traitement d’un cancer du sein
Après un engouement certain pour cette technique,
qui permettait de corriger les défauts des recons-
tructions mammaires ou les déformations des trai-
tements conservateurs, des données expérimentales
sont venues refroidir les ardeurs. Notamment, la
richesse du tissu adipeux en cellules souches faisait
supposer un risque possible de “stimulation” des
récidives locales, amenant la Société française de
chirurgie plastique (SOFCPRE) à émettre des réserves
sur le lipomodelage sur sein antérieurement traité.
Il est étonnant de voir qu’avec les mêmes éléments,
les Japonais (17) lançaient dans le même temps des
études de comblement des défects mammaires par
ces mêmes cellules souches isolées du tissu adipeux !
Qu’en est-il des résultats en pratique clinique ? Petit
et al. (18) ont publié une étude de cohortes appariées
pour évaluer le risque cancérologique potentiel des
lipomodelages : 321 patientes ayant eu un lipomo-
delage ont été ainsi appariées à un groupe contrôle
aux caractéristiques tumorales similaires. Le recul
médian est de 26 mois après le lipomodelage, 89 %
des patientes avaient eu un cancer invasif. Le taux de
récidives locales est comparable dans les 2 groupes
(HR : 1,11 ; IC95 : 0,47-2,64) et dans les sous-groupes
(mastectomie totale, traitement conservateur ou
encore cancer invasif). En revanche, dans le groupe
des néoplasies intraépithéliales (CCIS et CLIS), le
taux de récidives locales est significativement plus
élevé dans le groupe lipomodelage, même si le
nombre d’événements est faible (4 versus 0). Ces
résultats doivent bien sûr être confirmés sur un plus
long terme ou par d’autres études, telles que l’essai
randomisé français en cours GRATSEC.
Conclusion
Presque un demi-siècle après l’apparition du trai-
tement conservateur, sa sécurité carcinologique
fait encore débat. Que dire alors des nouvelles
techniques chirurgicales qui viennent élargir
notre arsenal ? Il est certain que des études pour
évaluer ces techniques sont encore nécessaires
débouchant peut-être, comme cela commence
à apparaître avec les traitements systémiques,
vers la notion de traitement personnalisé ou ciblé,
adapté aux caractéristiques propres de la tumeur
et de la patiente. ■
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