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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XVIII - n° 2 - mars-avril 2003
RÉUNIONS
ette journée riche en enseignements était divisée
en deux parties. La première portait sur les aspects
de santé publique, et insistait en particulier sur les
évolutions de la situation épidémiologique française et les modi-
fications d’attitudes qui en découlent. La seconde partie, plus
clinique, a consisté en une revue de l’état des connaissances
concernant un certain nombre de problèmes non encore réso-
lus dans la prise en charge des patients tuberculeux.
SANTÉ PUBLIQUE
B. Decludt (Saint-Maurice) a présenté les dernières données
sur la situation épidémiologique en Ile-de-France (chiffres
2001). Alors que l’incidence annuelle est, dans toutes les
régions de France, inférieure à 10 pour 100 000 habitants, elle
se situe à 27 pour 100 000 en Ile-de-France. À Paris même,
l’incidence atteint 48,7 pour 100 000 habitants. De plus, l’in-
cidence francilienne chez les enfants de 0 à 4 ans est de 9 pour
100 000, soit le double de l’incidence nationale (4,4 pour
100 000). Cette spécificité régionale se retrouve dans les carac-
téristiques de la population atteinte. En effet, les personnes de
nationalité étrangère représentent 52 % des cas déclarés en Ile-
de-France, ce qui fait que l’incidence en Ile-de-France atteint
91 cas pour 100 000 chez les personnes de nationalité étran-
gère contre 11 pour celles de nationalité française. Ces chiffres
correspondent à une évolution épidémiologique puisque, entre
1997 et 2001, cette incidence a augmenté de 25 % chez les per-
sonnes de nationalité étrangère, tandis que, dans le même temps,
elle baissait de 16 % chez celles de nationalité française. Les
chiffres sont encore plus caricaturaux si l’on s’intéresse non
pas à la nationalité, mais au pays de naissance. Là, l’incidence
est de 9 pour 100 000 habitants chez ceux nés en France contre
181 chez ceux nés en Afrique noire, 52 chez ceux nés en Afrique
du Nord et 97 chez ceux nés en Asie. L’épidémiologie de la
tuberculose en Ile-de-France est donc celle d’une maladie pré-
dominant chez des sujets jeunes provenant de pays à forte endé-
mie tuberculeuse et vivant dans une situation de précarité.
La demande d’intervention des services de lutte antitubercu-
leuse est notée pour 37 % des cas de tuberculose pulmonaire
bacillifère, ce qui semble insuffisant.
Par ailleurs, la co-infection VIH est retrouvée dans 7 % des cas.
C. Billy (Garches) a fait le point sur l’utilisation des tests
tuberculiniques. La tuberculine actuellement disponible en
France, produite par Mérieux, provoque une réaction plus
importante que la tuberculine OMS de référence RT23. Une
nouvelle tuberculine, appelée Tubersol®,a donc été mise au
point et présente une bonne concordance avec la tuberculine
RT23. Elle devrait être bientôt disponible. Le Monotest®n’est
pas standardisé, et ne constitue donc pas un test de référence.
La mesure de l’induration à la 72eheure après l’injection intra-
dermique permet, en ayant connaissance des antécédents vac-
cinaux, une interprétation. En l’absence de vaccination par le
BCG, une induration supérieure ou égale à 10 mm indique que
le sujet a été infecté par Mycobacterium tuberculosis et confère
un risque de tuberculose de 5 à 10 % tout au long de la vie. En
présence d’un antécédent de vaccination par le BCG de moins
de 10 ans, l’intradermoréaction à la tuberculose (IDR) est le plus
souvent non contributive. Si cet antécédent est de plus de 10 ans
et que l’IDR est de plus de 10 mm, l’infection est alors très pro-
bable. En présence d’une co-infection par le VIH, les critères
sont les mêmes, sauf que le seuil de positivité est abaissé à 5 mm.
En pratique, la situation la plus fréquente est celle de l’enquête
autour d’un cas. Il faut alors réaliser deux IDR à deux mois
d’intervalle ; si la seconde entraîne une induration de diamètre
de plus de 10 mm supérieure à la première, l’infection tuber-
culeuse est probable.
Dans tous les cas, la découverte d’une infection tuberculeuse
doit conduire à rechercher des signes de tuberculose maladie.
En l’absence de recommandation de revaccination BCG, il n’y
a plus lieu de faire d’IDR pour une autre raison que le diagnostic
de l’infection tuberculeuse.
V. V incent (Paris) a cité des exemples de l’utilisation du
typage moléculaire appliqué à M. tuberculosis.Ces tech-
niques se sont développées aux États-Unis au début des années
1990 lors des épidémies de tuberculose multirésistante. Elles
ont permis d’investiguer un certain nombre d‘épidémies et de
démontrer que certaines souches ont une transmissibilité plus
importante que d’autres. En ce qui concerne la France, il n’a
pas été retrouvé plus de deux souches multirésistantes appar-
tenant au même groupe de transmission, ce qui signifie que la
dissémination de ces souches dans la communauté est bien
contrôlée.
Compte-rendu de la 45eJournée
de l’hôpital Claude-Bernard*
La tuberculose : une maladie toujours d’actualité
*Paris, le 8 novembre 2002.
C
© Droits réservés

Par ailleurs, les techniques de typage moléculaire ont permis
d’investiguer des épidémies de tuberculose nosocomiale, d’étu-
dier les facteurs de risque associés aux cas groupés de tuber-
culose (âge jeune, sexe masculin, précarité et atteinte pulmo-
naire), et de démontrer des contaminations de laboratoire ou
lors de fibroscopies bronchiques.
V. Jarlier (Paris) a exposé l’intérêt des marqueurs molécu-
laires dans l’identification des sources de contagion dans la
tuberculose. Les techniques sont diverses, mais la plus utili-
sée est l’analyse du polymorphisme de longueur des fragments
restreints (RFLP).
Ce typage moléculaire a permis de démontrer que dans des
situations où l’incidence de la tuberculose est faible, les réci-
dives de tuberculose sont, en général, des réactivations chez les
immunocompétents. En revanche, dans les situations de forte
incidence tuberculeuse, une récidive de tuberculose peut être
une réinfection.
Le typage moléculaire permet en outre, comme il a été dit plus
haut, de détecter les contaminations de laboratoire et d’inves-
tiguer des épidémies dans des communautés fermées.
Le dernier apport du typage moléculaire a été la contribution à
la compréhension de la transmission de la tuberculose dans la
population générale. En distinguant les cas liés (même profil
moléculaire) et les cas non liés, il est possible de différencier
ce qui se rapporte à une transmission récente et ce qui est dû à
une réactivation. C’est ainsi que, dans un quartier nord de New
York au cours de la décennie 1990-1999, 261 des 546 cas de
tuberculose étaient répartis dans 51 “grappes”. La proportion
de cas groupés est passée de 61 % en 1990 à 31 % en 1999. Il
a donc été possible de démontrer l’efficacité du programme de
lutte antituberculeuse dans la prévention de la transmission
récente de la tuberculose.
D. Abiteboul (Paris) a fait un exposé sur le choix des masques
de protection respiratoire. Bien qu’ils soient largement utili-
sés, leur apport dans la prévention de la transmission du bacille
tuberculeux n’est pas démontré dans les cas où les patients sont
isolés et mis au traitement précocement. Leur utilisation étant
néanmoins recommandée, il convient de connaître quelques
principes guidant leur choix. Il ne s’agit en aucun cas des
masques de soins (masques chirurgicaux) qui, eux, protègent
le patient et non l’utilisateur. Ces masques doivent, selon les
normes américaines, filtrer 95 % des particules de 1 micromètre
et plus, et laisser passer moins de 10 % de fuites d’air. Ce type
de masque dans la norme européenne EN149 correspond aux
appellations FP2 ou FFP3 (ce dernier étant recommandé pour
les situations à haut risque comme la tuberculose multirésis-
tante). En France, les recommandations de la Direction géné-
rale de la santé, datant de 1994, étaient en faveur des masques
FFP1, mais ces recommandations sont en cours d’actualisation.
Quelle que soit l’efficacité du matériel filtrant, il faut s’assurer
de l’étanchéité par un bon ajustement. Après mise en place du
masque, un test simple peut être réalisé : le filtre est obturé avec
les mains et on effectue une inhalation lente ; le masque doit
alors s’écraser. Si ce n’est pas le cas, cela signifie qu’il persiste
des fuites.
Z. Bessa (Bobigny) a rappelé le rôle joué par les hôpitaux
dans la lutte contre la tuberculose, bien qu’ils n’aient officiel-
lement pas de responsabilité dans cette lutte.
Le conseil général de la Seine-Saint-Denis (en charge de la lutte
antituberculeuse) a mis en place une coordination entre centres
de prévention et hôpitaux afin d’améliorer la lutte antitubercu-
leuse. Les objectifs de cette coordination sont les suivants :
recenser tous les cas de tuberculose diagnostiqués à l’hôpital,
définir le nombre de sujets contacts de ces cas, s’assurer qu’ils
entrent bien dans un protocole de prophylaxie et que ce dernier
est respecté.
Ce réseau s’avère efficace, puisqu’en 1999 les hôpitaux ont
signalé aux médecins coordinateurs 218 cas, qui correspon-
daient à 91 % des déclarations obligatoires reçues. Les enquêtes
menées ont permis de diagnostiquer trois tuberculoses maladie
et six primo-infections et de commencer vingt-deux chimio-
prophylaxies.
F. Antoun (Paris) a fait le point sur les missions et les moyens
des services de lutte antituberculeuse.
Le Conseil général doit assurer le traitement et le suivi médi-
cal des patients tuberculeux, ce service s’adressant préféren-
tiellement aux personnes en situation de précarité. Il organise
le dépistage autour d’un cas en coopération avec le médecin
traitant, le médecin du travail, le médecin scolaire ou la PMI
selon que l’enquête est en milieu familial, professionnel, sco-
laire ou dans une crèche. Le dépistage ciblé de groupes à risque
est relativement aisé pour les sujets séropositifs pour le VIH,
qui sont bien médicalisés. En revanche, il devient difficile lors-
qu’il s’agit de populations non médicalisées et mal insérées,
comme les personnes en situation de précarité ou les migrants.
Les centres d’hébergement et les foyers constituent alors une
bonne cible pour le dépistage orienté.
Les moyens à mettre en œuvre diffèrent selon l’incidence de la
tuberculose dans le département. Si elle est faible (moins de
50 cas par an), la lutte antituberculeuse peut être déléguée aux
hôpitaux. Si elle est élevée (plus de 150 cas par an), c’est au
Conseil général d’assumer la lutte antituberculeuse. Le service
de lutte antituberculeuse doit avoir un correspondant dans
chaque hôpital. Ce correspondant doit s’assurer de l’exhausti-
vité des déclarations dans son établissement, de la rapidité de
la transmission de l’information pour amorcer les enquêtes de
dépistage et du bon suivi des cas pris en charge par l’hôpital.
Par ailleurs, les services de lutte antituberculeuse doivent pou-
voir entrer en contact régulier avec les organismes s’occupant
des tuberculeux en situation difficile afin de leur assurer une
bonne prise en charge (SAMU social, organismes prenant en
charge les sujets VIH+…).
B. Dautzenberg (Paris) a exposé les nouvelles pratiques en
termes de traitement de l’infection tuberculeuse. La baisse
de l’incidence de la tuberculose en France conduit à l’exten-
sion des indications de traitement. Désormais sont aussi consi-
dérées comme des indications, les infections tuberculeuses de
l’enfant de moins de 15 ans et les primo-infections détectées
lors de l’enquête autour d’un cas.
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Les indications de traitement de l’infection tuberculeuse sont
donc les suivantes. Chez l’enfant : positivation d’une IDR
connue comme négative, ou augmentation de plus de 10 mm,
ou positivité supérieure à 15 mm sans antécédent pouvant l’ex-
pliquer. Chez l’adulte immunodéprimé, on retient les mêmes
indications que chez l’enfant, en y ajoutant la présence de
séquelles radiographiques sans notion d’un traitement ayant
inclus rifampicine et pyrazinamide. Chez l’adulte immuno-
compétent, l’indication est la constatation d’un virage d’IDR
récent.
Trois régimes peuvent être choisis pour le traitement de l’in-
fection tuberculeuse : isoniazide pendant 9 mois, ou isoniazide
et rifampicine pendant 3 mois, ou rifampicine et pyrazinamide
pendant 2 mois. La chimioprophylaxie permet de réduire
l’incidence de la tuberculose maladie de 25 à 92 % chez
l’immunocompétent.
D. Lévy-Bruhl (Saint-Maurice) a exposé l’état de la réflexion
actuelle sur les nouvelles pratiques de vaccination par le
BCG en France. La suppression de la revaccination n’aurait
quasiment aucun effet sur l’incidence des miliaires et des
méningites tuberculeuses et entraînerait une augmentation du
nombre total de tuberculose d’une dizaine de cas par an. En
revanche, la suppression de la primovaccination entraînerait
des cas additionnels de tuberculose, particulièrement chez les
enfants vivant dans des environnements à risque. Il a ainsi été
recommandé par le groupe de réflexion de supprimer toute
revaccination, et donc tout contrôle d’IDR postvaccinal (il n’y
a pas de lien entre réaction tuberculinique et protection vacci-
nale). Les IDR sont, en revanche, maintenues dans le cadre des
enquêtes autour d’un cas. Il n’y a pas pour l’instant de remise
en cause de la primovaccination.
PRISE EN CHARGE CLINIQUE : PROBLÈMES PERSISTANTS
DANS LA PRISE EN CHARGE DES MALADES
J. Robert (Paris) a exposé la situation actuelle de la tubercu-
lose multirésistante (résistance au moins à l’isoniazide et à la
rifampicine) en France. Depuis 1992, cette affection est sur-
veillée : on en dénombre 26 à 58 cas par an. Deux tiers de ces
malades ont déjà reçu un traitement et un tiers n’en a jamais
reçu. Si le nombre de ces cas n’atteint pas celui observé dans
certains pays (Estonie, Thaïlande…), le fait de retrouver tous
les ans un quart de malades déjà connus montre que ces patients
difficiles à traiter constituent des sources d’infection persis-
tantes.
La prise en charge de ces malades en France est apparue comme
non satisfaisante lors d’une étude réalisée en 1997-1998 et por-
tant sur 51 patients pris en charge en 1994. Ces patients étaient
suivis par 42 équipes différentes (il n’y avait donc pas d’équipe
expérimentée dans cette pathologie). De plus, la mesure de la
sensibilité à certains antituberculeux essentiels, de seconde
ligne, n’était réalisée que pour 20 à 50 % des souches. La moi-
tié des malades avaient reçu moins de trois antituberculeux
actifs et la durée moyenne de traitement était de 10 mois, ce
qui, dans les deux cas, était bien en deçà des recommandations
de l’OMS (4 ou 5 antibiotiques pendant au moins 18 mois).
Enfin, les 41 % de succès du traitement étaient un des chiffres
les plus faibles rapportés dans la littérature.
Les difficultés de cette prise en charge ont conduit le Centre
national de référence de la résistance des mycobactéries aux
antituberculeux à proposer une assistance à la prise en charge
de ces malades, sous la forme de la réalisation de tests de sen-
sibilité complémentaires sur la souche et de conseils pour la
mise en place d’un traitement adapté aux recommandations de
l’OMS. La première évaluation de cette prise en charge est
encourageante : le nombre de tests de sensibilité réalisés sur la
souche, le nombre d’antibiotiques utilisés et la proportion de
succès étaient significativement plus élevés que dans la pre-
mière étude.
D. Farge (Paris) a exposé les problèmes rencontrés dans le
suivi des patients tuberculeux. La non-adhésion au traitement
est estimée entre 10 et 20 % des cas. Les deux principaux fac-
teurs de risque de non-compliance ressortant des études sont la
toxicomanie intraveineuse et le fait d’être sans domicile fixe.
Néanmoins, les patients ayant déjà interrompu un traitement
médicamenteux, l’existence de certains handicaps physiques
ou mentaux, les conduites addictives, une mauvaise relation
médecin-malade et des barrières ethniques ou culturelles peu-
vent être considérés comme des facteurs de risque de non-
compliance.
L’étude du suivi des patients tuberculeux dans trois hôpitaux
et cinq centres médico-sociaux de la région parisienne a per-
mis de mettre en évidence le fait que la déclaration obligatoire
n’était effectuée que dans 40 % des cas, que 20 % des patients
étaient perdus de vue au cours du traitement et qu’il n’existait
aucune preuve de la prise complète du traitement. Ce constat a
conduit ces centres à mettre en place un logiciel de suivi des
malades afin d’améliorer ces différents points. Ce logiciel s’ar-
ticule autour de trois fiches : une fiche initiale incluant les don-
nées médicales, sociales et démographiques, qui permet d’ef-
fectuer la déclaration obligatoire (DO) et de demander une
enquête de dépistage si nécessaire, une fiche de suivi, afin de
contrôler l’évolution et l’adhésion au traitement et, enfin, une
fiche de clôture permettant de noter le statut en fin de traite-
ment (guéri, perdu de vue…). Ce logiciel a, dès sa première
évaluation, permis d’améliorer l’exhaustivité des DO, de dimi-
nuer le nombre de perdus de vue et d’obtenir la preuve que le
traitement était complété.
La prise supervisée du traitement a fait la preuve de son effi-
cacité dans de nombreux pays. En France, pour l’instant, elle
n’est pas un objet de législation ou de recommandation admi-
nistrative.
V. Joly (Paris) a fait le point sur les particularités du traite-
ment de la tuberculose au cours de l’infection par le VIH.
Les études ayant démontré que le traitement de 6 mois est aussi
efficace chez les séropositifs que chez les immunocompétents
sont assez convaincantes quant à l’efficacité de la stérilisation
.../...
Un encart “Infos Enquête” est inséré entre les pages 64 et 65.

des expectorations, mais le sont moins pour ce qui est du risque
de rechute. Ce dernier point n’est pas toujours bien étudié, car
les souches responsables des rechutes ne sont pas toujours com-
parées, par biologie moléculaire, aux souches initiales, ce qui
ne permet pas d’affirmer qu’il s’agit bien de rechutes et non de
réinfections (la probabilité de réinfection est d’autant plus éle-
vée que l’on se trouve dans un environnement à forte préva-
lence de tuberculose). Pour l’instant, les sociétés savantes
recommandent six mois de traitement, alors que certains experts
préconisent un allongement à neuf mois, en particulier si le
déficit immunitaire est important. En tout état de cause, une
tuberculose extrapulmonaire doit bénéficier d’un traitement
plus prolongé.
Le choix de la rifamycine à inclure dans le traitement antitu-
berculeux est aussi problématique. En cas d’utilisation d’un
traitement antirétroviral incluant une antiprotéase (IP), il est
proposé d’utiliser la rifabutine à dose moindre (car ses concen-
trations sériques sont accrues par les IP). Si le traitement anti-
rétroviral est une trithérapie nucléosidique, il n’y a pas lieu de
modifier le traitement antituberculeux.
L’introduction simultanée d’un traitement antirétroviral et d’un
traitement antituberculeux (en cas, par exemple, d’une tuber-
culose inaugurale de l’infection VIH) s’accompagne d’une fré-
quence accrue de réactions paradoxales par rapport aux patients
séronégatifs pour le VIH. Il est donc proposé, en l’absence d’im-
munodépression sévère, de différer de deux mois l’introduc-
tion du traitement antirétroviral, c’est-à-dire de débuter lors du
passage en bithérapie antituberculeuse.
P. Tattevin (Rennes) a fait la revue des indications de la cor-
ticothérapie.Avant de les passer en revue, il faut savoir qu’un
tel traitement n’est envisageable qu’à partir du moment où un
traitement antituberculeux adapté est en place.
Deux indications ont clairement démontré qu’elles bénéficiaient
de la corticothérapie. Il s’agit de la méningite tuberculeuse chez
les enfants, les patients présentant des troubles modérés de la
vigilance et une hypertension intracrânienne ou des tubercu-
lomes. L’autre indication est la péricardite tuberculeuse, pour
laquelle elle diminue la mortalité et le recours à la chirurgie et
accélère l’évolution favorable des formes constrictives (il n’y
a, en revanche, pas de données sur l’évolution vers une forme
constrictive).
La corticothérapie n’a pas d’intérêt dans la tuberculose pul-
monaire commune. Elle semble présenter un intérêt dans les
primo-infections avec adénopathies compressives. Les données
de la littérature ne permettent pas de répondre pour les indica-
tions suivantes : tuberculose pleurale, péritonéale, miliaire,
laryngée, ganglionnaire et endobronchique.
Quelle que soit l’indication choisie, il semble que la durée mini-
male pour avoir une efficacité soit de quatre semaines avec un
début à forte posologie (1 mg/kg/j).
B. Barry (Paris) a exposé les problèmes dans la prise en charge
des tuberculoses ganglionnaires cervicales. Cette atteinte
concerne principalement les populations infectées par le VIH,
immigrées, et plus souvent les femmes que les hommes. Elle
est en général unilatérale.
Le diagnostic repose sur la simple ponction si le patient est
immunodéprimé ou immunocompétent suspect de tuberculose ;
dans les autres cas, il faut pratiquer une biopsie-exérèse. Une
augmentation de taille de ces adénopathies, en début de traite-
ment, est observée dans 25 % des cas sans que cela conduise à
un échec. La persistance d’adénopathies résiduelles en fin de
traitement est observée dans 10 à 34 % des cas.
L’exérèse chirurgicale est proposée lorsque les adénopathies
apparaissent ou persistent après trois mois de traitement
médical bien conduit. La place des corticoïdes n’est pas bien
définie par la littérature existante.
F. L’Hériteau (Paris)a revu la littérature concernant les aggra-
vations paradoxales de tuberculose. Il s’agit de l’aggravation
ou de l’apparition de lésions tuberculeuses ou de signes géné-
raux chez un patient recevant un traitement adapté. Ces mani-
festations sont plus fréquentes en cas d’atteinte ganglionnaire,
d’atteinte du système nerveux central, et peut-être dans les
atteintes pleurales, pulmonaires évoluées et osseuses ou sous-
cutanées. Elles sont également plus fréquentes, quelle que soit
la localisation, chez les sujets séropositifs pour le VIH.
Le traitement reste non codifié. Il repose sur la poursuite des
antituberculeux, la corticothérapie et la chirurgie.
S. Lariven (Paris) a fait une mise au point sur les tubercu-
lomes intracérébraux. Il s’agit de lésions granulomateuses
entourées de fibrose et de gliose, centrées par une nécrose
caséeuse où des BAAR sont rarement mis en évidence. Ces
tuberculomes sont à différencier des abcès où l’on retrouve
des polynucléaires et des bacilles acido-alcolo-résistants
(BAAR). Ces lésions peuvent résulter d’une dissémination
hématogène (elles sont alors plutôt multiples) ou être secon-
daires à une lésion de voisinage (elles sont alors plutôt
uniques). L’IRM est l’examen d’imagerie offrant la meilleure
sensibilité pour le diagnostic et montre des lésions infra-
centimétriques à centre nécrotique tendant à se rassembler
en grappes. En revanche, l’IRM a l’inconvénient de rester
anormale plusieurs mois après la guérison clinique.
Le traitement repose sur les antituberculeux qui, s’ils sont effi-
caces, ne sont pas suffisants dans les formes graves. La chirur-
gie peut être discutée, mais elle s’accompagne d’une mortalité
de 12 à 45 %. La corticothérapie semble apporter un bénéfice
dans les formes rapidement expansives, les aggravations para-
doxales et les formes associées à une méningite grave.
N. Veziris, Paris
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