Revue de presse R

R
E
V
U
E
D
E
P
R
E
S
S
E
Revue de presse
COMPARAISON DES TAUX DE DÉTECTION ET
DE RECONVOCATION AVEC LA VPP DE LA MAMMOGRAPHIE
DE DÉPISTAGE : ANALOGIQUE OU NUMÉRIQUE ?
Skaane P et al. Screen-film mammography versus full-field
digital mammography with soft-copy reading: randomized
trial in a population-based screening program – the Oslo
Study. Radiology 2004;232:197-20.
Cette étude compare les taux de détection, les taux de reconvocation et la VPP de la mammographie de dépistage selon un mode
analogique (SFM) ou numérique (FFDM) avec lecture sur écran
dédié. Ainsi, 25263 femmes âgées de 45 à 69 ans ont été randomisées, avec ajustement sur l’âge et le lieu de résidence. Une
double lecture indépendante des clichés a été faite par 8 radiologues et selon une échelle de probabilité de malignité en 5
groupes (score 1 : normal ou définitivement bénin ; score 2 : probablement bénin ; score 3 : indéterminé ; score 4 : probablement
malin ; score 5 : malin sûr). Une triple lecture consensuelle est
organisée si le score pour un des lecteurs est supérieur à 1 avec
possibilité de comparaison avec les bilans antérieurs.
Le taux de détection de cancers est de 0,41 % pour les SFM (73
cancers/17991 femmes) et de 0,59 % pour les FFDM (41 cancers/6997 femmes). Pour les femmes de 50-69 ans, la différence
s’approche de la significativité avec un taux de détection de
0,54 % pour les SFM contre 0,83 % pour les FFDM. Pour les
femmes de 45-49 ans (25 cancers pour les deux groupes), le taux
de détection est similaire : 0,22 % versus 0,27 % pour les FFDM,
mais le nombre de cancers est faible.
Les taux de reconvocation sont plus élevés pour les FFDM dans
les deux groupes, et de façon significative pour les 50-69 ans
mais pas dans le groupe des 45-49 ans, les VPP ne sont pas différentes.
Cette étude rejoint les résultats de deux études antérieures avec
des méthodologies différentes :
– celle de Lewin en 2001 sur 6736 doubles examens ne montrant
pas de différence significative pour les taux de détection, mais
avec un taux de reconvocation significativement plus bas pour les
FFDM ;
– l’essai du même auteur, Oslo I en 2003, dont le taux de détection n’était pas significativement différent mais très légèrement
inférieur pour les FFDM. Cela pouvait s’expliquer par des conditions de lectures non optimisées et par des lecteurs moins expérimentés (ces mêmes lecteurs ont participé à l’étude Oslo II).
La Lettre du Sénologue - n° 26 - octobre/novembre/décembre 2004
Les auteurs concluent donc que la mammographie numérique permet un taux de détection plus élevé des cancers que la mammographie analogique pour la tranche d’âge des 50-69 ans et peut
donc être utilisée dans le cadre du dépistage.
Commentaire. Ces études apparaissent par conséquent comme
une réponse utile, à l’heure de la généralisation du dépistage organisé en France, où de nombreuses équipes attendent l’autorisation
de l’utilisation de la mammographie numérique dans le cadre de
la campagne.
SURVEILLANCE DU SEIN TRAITÉ
ET DU SEIN CONTROLATÉRAL
Doutriaux-Dumoulin I. Imagerie du sein traité. Feuillets de
Radiologie 2004;44:39-50.
Une mise au point intéressante et très didactique sur la surveillance du sein traité et du sein controlatéral. Trente pour
cent des patientes rechutent dans les 10 ans qui suivent le traitement initial et 25 % de ces rechutes sont locorégionales. La
fréquence de ces rechutes augmente avec le temps pour être
maximales entre 8 et 10 ans. L’auteur expose les différents
moyens de surveillance, la sémiologie radiologique et les différents signes évocateurs de récidives.
E. Netter, centre de radiologie, Nancy
LOCALISATION RADIO-ISOTOPIQUE ET TECHNIQUE
DU GANGLION SENTINELLE DANS LES CANCERS DU SEIN
INFRACLINIQUES
Patel A, Pain SJ, Britton P et al. Radioguided occult lesion
localisation (ROLL) and sentinel node biopsy for impalpable
invasive breast cancer. Eur J Surg Oncol 2004;30(9):918-23.
C’est en 1998 que Luini (Milan) a été le premier à décrire une nouvelle technique de repérage préopératoire des lésions infracliniques
mammaires, qu’il a baptisée ROLL (Radioguided Occult Lesion
Localisation). Cette technique utilise de l’albumine marquée, injectée sous contrôle radiologique dans l’image. Le chirurgien utilise
une sonde de détection pour guider son exérèse. L’absence de
migration de ce traceur oblige à une seconde injection isotopique
quand on veut associer la technique du ganglion sentinelle (GS).
Cet article de l’équipe de Cambridge propose une simplification technique, en utilisant d’emblée le nanocolloïde habituel
23
R
E
V
U
E
D
E
P
R
E
S
S
E
du GS pour le repérage de la lésion. Cela permet d’avoir aussi
une opacification du GS. Ils ont ainsi traité 20 patientes, avec
de bons résultats autant sur la qualité de l’exérèse que le ganglion sentinelle (18 marges saines à 5 mm au moins et deux
réinterventions seulement pour marges insuffisantes en in situ.
Pas d’échec de détection du GS).
Commentaire. Les techniques de repérage puis d’excision de
ces carcinomes infracliniques varient beaucoup d’une équipe à
l’autre et constituent toujours un problème délicat pour les radiologues et les chirurgiens, avec de multiples pièges. L’absence de
technique standardisée illustre bien ces difficultés.
La technique la plus répandue, utilisant un repère métallique
(le “harpon”) est légèrement douloureuse et imparfaite.
Plusieurs centres français comme le centre J. Perrin à Clermont-Ferrand ou l’Institut Curie à Paris ont déjà une bonne
expérience de la technique décrite ici, avec des cas beaucoup
plus nombreux, mais ils ne l’ont pas encore publiée. Cela
illustre au passage le décalage entre ceux qui travaillent beaucoup et sont souvent en retard dans leurs publications scientifiques et ceux qui savent publier vite sur peu de cas.
Pour revenir au sujet, cette technique est très prometteuse et
mériterait clairement une étude comparative avec le classique
harpon, autant en termes de qualité d’exérèse que sur le plan
confort et naturellement médico-économique.
Pedersen AN, Korreman S, Nystrom H, Specht L. Breathing
adapted radiotherapy of breast cancer: reduction of cardiac
and pulmonary doses using voluntary inspiration breathhold. Radiother Oncol 2004;72(1):53-60.
Bien que la radiothérapie moderne du sein n’altère pas la survie par effets cardiaques délétères, il paraît important d’essayer
de protéger le cœur le plus possible en apportant des améliorations techniques.
Cet article évoque une technique en cours d’expérimentation
dans de nombreux centres de radiothérapie : le gating ou technique d’irradiation “fenêtrée” ne délivrant la dose de radiothérapie que lorsque la patiente est en inspiration forcée, et ce dans ce
cas particulier, pour éloigner le cœur et le pumon du volume
mammaire irradié (dans le but de protéger les parenchymes cardiaque et pulmonaire). Cette étude confirme que le volume cardiaque irradié avec la technique du gating est nettement diminué
lors de l’irradiation du sein gauche. Ce procédé permet également de diminuer le volume pulmonaire irradié lors du traitement
radiothérapique du sein droit comme du sein gauche.
J.R. Garbay, département de chirurgie, IGR, Villejuif
Habel LA, Dignam JJ, Land SR et al. Mammographic density and breast cancer after ductal carcinoma in situ. J Natl
Cancer Inst 2004;96:1467-72.
Les patientes ayant présenté un carcinome canalaire in situ
(CCIS) ont une augmentation importante du risque de second
cancer mammaire. À partir de 392 patientes pour lesquelles la
densité mammographique a pu être évaluée, à la fois de façon
subjective selon les critères de Wolfe et objective par planimétrie, les auteurs montrent que chez les patientes (6,6 %) aux seins
quantitativement les plus denses (le tissu dense occupe ≥ 75 % de
la surface mammaire), comparées à celles dont le tissu dense
occupe moins de 25 % de la surface mammaire, le risque relatif
de voir apparaître un cancer du sein ultérieur, in situ ou invasif,
après traitement d’un CCIS est de 2,8 (1,3-6,1), un cancer invasif
de 3,2 (1,2-8,5) et un cancer ipsilatéral de 3 (1,2-7,5). Les auteurs
concluent que leurs résultats mettent pour la première fois en évidence un risque de second cancer plus important, parmi les
patientes qui ont déjà eu un CCIS, chez celles dont les seins sont
quantitativement les plus denses. Les résultats selon la classification de Wolfe ne montrent pas de différence significative.
Commentaire. Il s’agit de la première étude à analyser le rôle
de la densité mammographique comme marqueur de risque de
l’apparition secondaire d’un cancer mammaire, invasif ou non,
après traitement d’un CCIS. Les résultats ont été ajustés sur l’âge,
l’indice de masse corporelle et la mise en œuvre d’une radiothérapie et s’inscrivent dans la tendance actuelle à privilégier la mesure
LES COMPLICATIONS CARDIAQUES DE LA RADIOTHÉRAPIE
Van de Steene J, Vinh-Hung V, Cutuli B, Storme G. Adjuvant radiotherapy for breast cancer: effects of longer followup. Radiotherapy and Oncology 2004;72:35-43.
Plusieurs mises à jour de la méta-analyse sur le cancer du sein
ont été publiées sous la responsabilité du groupe d’Oxford
(Overviews of the Early Breast Cancer Trialist’ Collaborative
Group) en 1987, 1990, 1995 et 2000. L’analyse des résultats,
et plus particulièrement de l’utilisation de la radiothérapie
adjuvante avait fait craindre un effet délétère sur la survie du
fait de l’irradiation cardiaque alors qu’il existait clairement un
bénéfice en survie spécifique. Cela a été décrit pour la première fois par Cuzick en 1987.
Depuis, plusieurs auteurs ont avancé l’hypothèse que l’effet délétère de la radiothérapie n’existait que sur les séries anciennes utilisant des techniques et des fractionnements inadaptés. Cet article
montre que tant pour les résultats précoces qu’à long terme, les
odds-ratios demeurent stables pour la survie globale. Autrement
dit, en ne considérant dans les méta-analyses que les études
récentes de plus de 600 patientes, le bénéfice de la radiothérapie
sur la survie globale est toujours retrouvé. Cela permet de penser
qu’il n’y a pas d’effet cardiaque délétère de la radiothérapie avec
les techniques modernes d’irradiation.
24
B. de Lafontan, Institut Claudius-Regaud, Toulouse
DENSITÉ MAMMOGRAPHIQUE : MARQUEUR OU FACTEUR
DE RISQUE D’UN SECOND CANCER MAMMAIRE APRÈS CCIS ?
La Lettre du Sénologue - n° 26 - octobre/novembre/décembre 2004
quantitative sur l’évaluation subjective. S’il est désormais consensuel de considérer qu’une forte densité mammographique constitutionnelle représente un important facteur de risque de cancer du
sein (RR : 4 à 6), les études jusqu’alors publiées n’analysaient que
son impact sur le risque de premier cancer. Cette étude, bien que
rétrospective et comportant un certain nombre de limitations clairement exposées par les auteurs, est la première à attirer l’attention sur son rôle possible comme marqueur ou facteur de risque
de second cancer après CCIS.
G. Boutet, La Rochelle
CARCINOME CANALAIRE IN SITU (CCIS) DU SEIN :
ÉVALUATION DES LIMITES D’EXÉRESE CHIRURGICALE
De multiples études ont montré l’importance de la qualité de
l’acte chirurgical initial en pathologie mammaire, en particulier
pour le traitement du CCIS. Après chirurgie conservatrice, l’existence de lésions résiduelles dans le sein est un facteur de risque
de récidive locale. La question posée est la suivante : l’appréciation histologique des limites d’exérèse de la pièce opératoire permet-elle d’évaluer de façon fiable la maladie résiduelle ?
Le travail réalisé par l’équipe de l’Institut Curie démontre
qu’une évaluation histologique précise et standardisée de
l’état des berges chirurgicales et des marges, sur des pièces
d’exérèse mammaire pour CCIS, permet de prédire le risque
de maladie résiduelle dans le sein ainsi que son importance.
Rappelons que l’appréciation des limites d’exérèse chirurgicale
comprend l’état des berges et, le cas échéant, la mesure de la
marge. L’état des berges d’exérèse correspond à la présence ou
non de cellules carcinomateuses au contact des tranches de section chirurgicale. La marge correspond à la distance, exprimée
en mm, séparant les cellules tumorales des tranches de section
chirurgicale (Standards, options et recommandations pour la
prise en charge des CCIS du sein, FNCLCC, septembre 2004).
dans le cas d’atteinte des berges d’exérèse, en fonction de
l’étendue de l’atteinte des berges (groupe III : atteinte focale
inférieure à 1 mm, groupe IV : atteinte minime supérieure ou
égale à 1 mm et inférieure à 15 mm, groupe V : atteinte étendue, supérieure ou égale à 15 mm).
Les pièces d’exérèse initiale ont été “encrées” par le pathologiste,
puis fixées. Elles ont été examinées à partir de tranches macroscopiquement sériées de 2 à 3 mm d’épaisseur, qui ont été incluses en
totalité dans des cassettes séparées (3 à 47 blocs, médiane : 13).
Au total, des lésions néoplasiques résiduelles ont été trouvées
chez 59 patientes (66 %). La présence de carcinome résiduel
dans les pièces de réexcision est fortement corrélée avec le
statut initial des marges (p = 0,006). En effet, le pourcentage
de cas présentant des lésions résiduelles est, pour les groupes I
à V, respectivement égal à 44, 45, 67, 71 et 94 %.
De plus, l’état histologique des marges est prédictif de
l’importance de cette maladie résiduelle (p = 0,009). Une
quantité importante de CCIS résiduel (plus de 10 canaux
atteints) a été trouvée dans 48 % des cas avec envahissement
minime ou étendu des berges (groupes IV et V) mais seulement dans 20 % des cas présentant une atteinte focale ou une
absence d’atteinte des berges (groupes I à III).
Dans cette étude, la taille histologique de la tumeur était corrélée
avec la présence de carcinome résiduel dans la pièce de réexcision (p = 0,02). En revanche, il n’a pas été observé de corrélation
significative avec l’âge de la patiente, l’aspect mammographique
de la tumeur, le grade histologique ou la nécrose intraductale.
Les auteurs concluent que l’examen anatomopathologique soigneux des berges après exérèse chirurgicale limitée pour CCIS
apporte des renseignements utiles pour la décision thérapeutique. Ils insistent sur la nécessité de standardiser les techniques anatomopathologiques utilisées et les renseignements
apportés par le compte-rendu, afin de pouvoir interpréter les
données fournies par différentes institutions.
C. Barlier, anatomopathologiste, Nancy
Sigal-Zafrani B, Lewis JS, Clough KB et al. Histological
margin assessment for breast ductal carcinoma in situ: precision and implications. Mod Pathol 2004;17(1):81-8.
Cette étude rétrospective concerne 89 cas de CCIS purs ou
micro-invasifs, mesurant moins de 3 cm sur la mammographie
et apparemment unifocaux. Les patientes ont été traitées par
une exérèse chirurgicale initiale limitée, ultérieurement suivie
d’une réexcision en raison d’une atteinte des berges d’exérèse
ou de marges insuffisantes (inférieures à 2 mm). Cette réexcision était limitée et conservatrice dans 46 cas, tandis qu’une
mastectomie totale était réalisée chez 43 patientes.
L’examen anatomopathologique des pièces d’exérèse initiale a
permis de déterminer cinq groupes en fonction de l’épaisseur
des marges (groupe I : marge supérieure à 1 mm, groupe II :
marge inférieure ou égale à 1 mm sans atteinte des berges) et,
La Lettre du Sénologue - n° 26 - octobre/novembre/décembre 2004
EFFICACITÉ DE L’IRM ET DE LA MAMMOGRAPHIE
DANS LE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN CHEZ DES
FEMMES À PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE OU FAMILIALE
Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C et al. Efficacy of MRI
and mammography for breast-cancer screening in women
with a familial or genetic predisposition. N Engl J Medicine
2004;351,5:427-37.
La valeur de la surveillance régulière des seins de femmes
avec risque familial ou génétique de cancer du sein n’est pas
classiquement reconnue. L’efficacité de la mammographie et
celle de l’IRM en dépistage sont comparées dans le suivi de
trois groupes de femmes : mutation génétique, haut risque et
risque moindre.
25
R
E
V
U
E
D
E
P
Des femmes à risque cumulé de cancer du sein supérieur ou
égal à 15 % de la population normale ont été cliniquement examinées tous les six mois, avec une mammographie et une IRM
annuelles comportant deux lectures indépendantes. Les caractéristiques des cancers détectés ont été comparées à celles des
deux autres groupes à moindre risque.
Ainsi, 1909 femmes ont été dépistées dont 358 présentaient des
prédispositions génétiques. Pendant une période de 2,9 années 51
tumeurs (44 cancers invasifs, 6 CCIS et 1 lymphome) et 1 CLIS
ont été découverts. Les sensibilités respectives de l’examen clinique, de la mammographie et de l’IRM ont été de 17,9%, 33,3%
et 79,5 % et les spécificités de 98,1 %, 95 % et 89,8%.
La capacité totale de discernement de l’IRM est nettement
supérieure à celle de la mammographie (p < 0,05).
La proportion de cancers infiltrants d’un diamètre égal ou inférieur à 1 cm est plus importante dans le groupe à plus haut
R
E
S
S
E
risque (43,2 %) que dans les autres groupes (14 %) (p < 0,001)
et 12,5 % (p = 0,001).
L’incidence combinée de ganglions axillaires positifs et de
micrométastases dans les cancers infiltrants est de 21,4 % comparés à 52,4 % (p < 0,001) et 56,4 % (p = 0,001).
Des tumeurs plus volumineuses (diamètre > 2 cm) sont plus
souvent mises en évidence chez les femmes à risque génétique
(BRCA1, BRCA2, PTEN et TP 53) que dans deux autres
groupes à moindre risque suggérant qu’un intervalle libre de
dépistage plus court est mieux adapté à ces femmes avec de
telles mutation génétiques.
Cette étude montre que chez les femmes à risque de cancer du
sein élevé, le dépistage (clinique et mammographique) et surtout l’IRM peuvent détecter plus précocement des carcinomes
■
mammaires.
P. Boulet, Montpellier
27es Journées de la Société Française de
Sénologie et de Pathologie Mammaire
16-18 novembre 2005
Dogmes et doutes
Revue critique des standards en sénologie
Centre international de Deauville
Renseignements et inscriptions : JPCom, Ingrid Laisné,
1, rue Isidore-Pierre, 14000 Caen.
Tél. : 02 31 27 19 18. Fax : 02 31 27 19 17.
E-mail : [email protected]
●Les Lettres
et leurs suppléments
Les Actualités
●Les Correspondances
●Les Courriers
●Professions Santé
●Les Pages de la Pratique Médicale
N o u s
26
f a i s o n s
Groupe de presse et d’édition santé
d e
v o s
s p é c i a l i t é s
n o t r e
s p é c i a l i t é
La Lettre du Sénologue - n° 26 - octobre/novembre/décembre 2004