TUMEURS CUTANEES
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Dr Priscille Carvalho Service de dermatologie CHU Rouen cancers cutanés chez le sujet âgé diagnostiqués à des stades plus tardifs que chez les sujets jeunes Dépistage souvent négligé et/ou méconnu (isolement social, refus de consultation, poly pathologies) délai trop long de prise en charge : option thérapeutique suspensive et non plus curative cancers cutanés chez le sujet âgé Le traitement des cancers cutanés : CHIRURGIE « simple », efficace, accessible (dermatologues, ORL, chir plastique…) Le problème reste : le DIAGNOSTIC doit être PRECOCE La question : Faut il traiter certains patients très âgés dépendants…? OUI Dépistage précoce des cancers cutanés chez le sujet âgé -« c’est une plaie qui ne veut pas cicatriser » - « c’est une croute que j’arrache régulièrement et qui repousse » -« c’est à cause de la monture de mes lunettes » - « Non ce n’est rien ça fait 40 ans que j’ai ça » Dépistage précoce des cancers cutanés chez le sujet âgé Tellement de lésions cutanées différentes ! Dépistage précoce des cancers cutanés chez le sujet âgé Heureusement beaucoup de bénin : Kératoses séborrhéiques Lentigo Molluscum pendulum Fréquence des cancers cutanés non diagnostiqués en hôpital gériatrique 4 soins de suite et de longue durée d’un hôpital gériatrique pas de consultation dermatologique demandée 306 patients examinés (lors de la toilette) : 42 lésions suspectes de malignité biopsiées 25 cancers cutanés sur l’extrémité céphalique dans 80 % des cas La proportion des sujets atteints de cancer cutané méconnu : 5,6 % carcinomes cutanés : 92 % ( 70 % Baso, 30 % Epidermoides) J. Fontaine annales de dermatologie 2008 Dépistage précoce des cancers cutanés chez le sujet âgé Zone photo exposée Evolution parfois lente 70% carcinome basocellulaire 20% carcinome épidermoïde 10% : autre (mélanome, tumeur de Merckel, angiosarcome, lymphome…) « c’est à cause de la monture de mes lunettes » C’est à cause de ses lunettes ? Durée d’évolution ? Que décidez vous ? Le temps passe… Un carcinome basocellulaire Risque local CARCINOMES BASO-CELLULAIRES Les plus fréquents des cancers tous organes confondus Cancers de la peau les plus fréquents Situés dans 80% des cas sur les zones exposées au soleil (visage, cou, décolleté, haut du dos, avant–bras) CARCINOMES BASO-CELLULAIRES Pronostic essentiellement local potentiel destructeur Facteurs de risque: Exposition solaire, Immunodépression, Génétique Aspects cliniques Nodulaire : papule ou nodule lisse translucide, grisâtre et télangiectasie, à « bordure perlée » Superficiel: plaque rouge bien limitée parfois recouvert de squames ou croutes Sclérodermiforme: plaque dure, brillante, mal limitée et déprimée, ulcérations Diagnostic Histologique+++ Pas de bilan d’extension Traitement Chirurgie : traitement de référence+++ marge 3 à 10 mm Cryochirurgie : personne âgée+++ superficiels, nodulaires sur zones où chir difficile (oreilles, régions centro faciales) Radiothérapie Chir impossible (CI, difficulté, refus malade), exérèse incomplète, récidivants, Envahissement osseux ou cartilagineux Thérapie ciblée PDT et Imiquimod : CBC superficiels Cryochirurgie Technique de réfrigération impédancemètrie) en AMBULATOIRE Toujours APRES biopsie Anesthésie LOCALE Curetage (facultatif) contrôlée (Azote liquide, cryochirurgie suintement Réactions précoces = œdème, Réaction tardive=Hypopigmentation Cryochirurgie - indications Lésions pré cancéreuses, Basocellulaires, mélanome de Dubreuilh Si chirurgie difficilement réalisable du fait de la complexité du geste: (AVK…) du fait du contexte pathologique du patient : démence … Rapide Cryochirurgie Économique Compatibilité avec le grand âge, comorbidités, tous traitements (anticoagulants et antiagrégants, pace-maker…) et tout contexte (contre-indication à une A G, patient non coopérant …) Conservateur/non délabrant Peu d’effet secondaire/bonne tolérance « c’est à cause de la monture de mes lunettes » Apres cryochirurgie Carcinome basocellulaire Thérapie ciblée: VISMODEGIB (Erivedge) Indication : CBC métastatique CBC localement avancé • lesions non opérables ou contre-indication médicale à la chirurgie • chirugie aboutissant à une morbidité et/ou une déformation importante (invasion du crane, amputation, énucléation) VISMODEGIB (ERIVEDGE) Avant traitement 3 mois de traitement Carcinome basocellulaire : Pronostic Bon (en général) Risques : 2nd CBC - risque élevé récidive métastatique – risque très faible « c’est une croute que j’arrache régulièrement et qui repousse » « c’est une croute que j’arrache régulièrement et qui repousse » Durée d’évolution ? À quoi est due cette croute ? Qu’appliquez vous ? Combien de temps ? Que décidez vous ? Le temps passe…assez vite Carcinome epidermoide Risque local et meta CARCINOMES EPIDERMOIDES EPIDEMIOLOGIE Moins fréquents que les CBC Potentiel métastatique +++ Possible atteinte des muqueuses Développés souvent sur des lésions précancéreuses Kératoses actiniques Infections HPV KERATOSES ACTINIQUES c C C C Carcinome epidermoide Facteurs de risque Exposition solaire cumulative Phototype clair Radiodermites Cicatrices de brûlures et autres cicatrices Plaies chroniques : ulcères de jambe HPV oncogènes: prédispose aux CE chez les greffés Arsenic, tabac Maladies congénitales : xéroderma pigmentosum CEC. Facteurs de risque Plaies chroniques Carcinome intraepidermique de bowen Carcinome épidermoïde Diagnostic Biopsie cutanée bilan d’extension si tumeur volumineuse ou récidivante : écho ganglionnaire, TDM ► CHIRURGIE +++ ► +/-curage ► Chimiothérapie ► Radiothérapie Traitement Chirurgie : traitement de référence+++ marge 10 mm Radiothérapie Chir impossible (CI, difficulté, refus malade) Cryochirurgie Non sauf pour bowen PDT : pour bowen Chimiothérapie (CDDP+ 5-FU) Cetuximab Carcinome épidermoïde Tout CE doit être considérée comme agressif Pronostic plus réservé que pour les CBC : Atteinte des tissus profonds Récidive locale Métastases ganglionnaires Métastases viscérales « Non ce n’est rien ça fait 40 ans que j’ai ça » Non ce n’est rien ça fait 40 ans que j’ai ça » Durée d’évolution ? Qu’en pensez vous ? Qu’appliquez vous ? Combien de temps ? Que décidez vous ? Le temps passe …vite MELANOMES Cancer de peau potentiellement grave 11 500 nouveaux cas par an, en France 1700 décès annuels en France Augmentation d’incidence (x2/10 ans) MELANOMES FACTEURS DE RISQUE PEAU CLAIRE EXPOSITION SOLAIRE NAEVI Cheveux roux ou blonds « coups de soleil » dans l’enfance Quantité importante de « grains de beauté » UV artificiels ATCD personnel ou familial de mélanome Taches de rousseur Prévention Primaire Photoprotection Secondaire Exérèse des naevus géants Surveillance des patients ayant un grand nombre des naevus atypiques Surveillance des patients aux ATCD de mélanome Auto-surveillance Clinique: lésion pigmentée Asymétrique Bords irréguliers Couleur inhomogène Diamètre > 6mm Evolutivité Diagnostic Histologique : exérèse de la lésion d’emblée Evolution clinique Nodules en transit Extension ganglionnaire +++ Evolution métastatique Foie Poumon Cerveau Peau … MELANOMES : TRAITEMENT Chirurgical en 2 temps: Exérèse sans marge pour obtenir la certitude diagnostique RAPIDEMENT Reprise avec des marges adaptées en fonction de l’épaisseur de la tumeur MELANOMES EVOLUTIFS Chirurgie des lésions secondaires ,curage gg Radiothérapie Chimiothérapie Thérapie ciblée Immunothérapie Mélanome Métastatique Stade métastatique pronostic très sombre : médiane de survie de 6 à 9 mois mutations spécifiques d’oncogènes tels que BRAF, c-kit, NRAS thérapies ciblées: anti-BRAF, anti-MEK (vémurafénib, dabrafénib, tramétinib, combinaison) Immunothérapie: anticorps monoclonal anti-CTLA4 (ipilimumab) Effets secondaires (rash cutanés, arthralgies, carcinomes, colites, hypophysites…) Mélanome de DUBREUILH ► Mélanome à extension superficielle 5 à 10 % des mélanomes Phase horizontale : 5 à 15 ans ► visage ► Chirurgie élargie ► Si impossible Cryochirurgie RISQUE DE METASTASES Avant Après cryochirurgie cancer OU pas cancer ? Cancer cutané personne âgé BIOPSIE CHIRURGIE POSSIBLE (anesthésie locale ou AG) Chirurgie impossible (pas d AG possible, taille tumeur, démence…) CONCERTATION évaluation gériatrique Mélanome Chimiothérapie… cryochirurgie radiothérapie abstention Dépistage précoce des cancers cutanés Examen cutané complet fait partie de la prise en charge médicale du patient âgé (initial , puis régulier) Rôle du personnel soignant et de la famille : TOILETTE Lister les facteurs de risque activité professionnelle extérieure loisirs extérieurs expositions solaires phototype clair ATCD de k cutané personnel ou familial immunosuppression Cancers cutanées du sujet âgé les bons réflexes ► extrémité céphalique : directement accessible à l’œil, donc aisément examinable par tous ► cancers évoluent sur plusieurs années toute lésion cutanée suspecte chez une personne agée, surtout en zone photoexposée, doit faire l’objet d’un avis dermatologique • • • • Incidence des cancers cutanés en augmentation Intérêt d’un examen cutané systématique pour dépistage PRECOCE (annuel ?) Avis dermatologique au moindre doute Diagnostic visuel avant tout
