L’ Cancer du col utérin et grossesse D

La Lettre du Gynécologue - n° 323 - juin 2007
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Cancer du col utérin et grossesse
Cervical cancer complicating pregnancy
IP P. Mathevet*
* Hôpital Édouard-Herriot, pavillon L, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.
L’incidence des cancers du col utérin paraît diminuer ré-
gulièrement depuis une trentaine d’années (1, 2). Mais,
malgré le dépistage cytologique, ce cancer reste actuel-
lement fréquent en France et s’observe le plus souvent dans
les groupes socialement défavorisés (3). Ainsi, environ 3 600
cancers du col sont diagnostiqués en France par an et, mal-
heureusement, 1 000 à 1 500 décès annuels sont observés. Ces
cancers surviennent souvent chez la femme jeune. En France,
la moyenne d’âge se situe entre 45 et 50 ans, et près de 40 %
des cancers du col utérin surviennent chez la femme en âge de
procréer. C’est l’une des tumeurs malignes les plus fréquem-
ment observées pendant la grossesse (4-6). Il s’agit cependant
d’un événement très rare, retrouvé 1,6 à 10,6 fois pour 10 000
grossesses, selon que l’on considère ou non les carcinomes in
situ (5). L’incidence des cancers du col au cours de la grossesse
est estimée à 2 à 4 cas pour 10 000 grossesses (5). Ces données
rendent compte du petit nombre de cas présentés dans la litté-
rature, toutes les séries publiées ces quinze dernières années ne
comportant que quelques dizaines de cas. Il est important de
ne pas oublier que la grossesse est une opportunité importante
de dépistage : l’extériorisation de la zone de jonction au cours
de la grossesse permet une bonne exploration du col par frottis
et colposcopie, d’où l’importance de la réalisation d’un frottis
cervical dès la première consultation prénatale.
Le moment du traitement du cancer du col représente la
question cruciale, car un tel traitement, quelles que soient les
modalités retenues, n’est habituellement pas compatible avec
la poursuite de la grossesse. Par ailleurs, l’attente de la matu-
rité fœtale ne peut se concevoir qu’en tenant compte du risque
maternel. Cette prise en charge met en jeu deux vies, celle de
la mère et celle de l’enfant, et pose toujours un problème diffi-
cile à résoudre sur les plans thérapeutique, obstétrical et affec-
tif. Ainsi, la découverte d’un cancer du col utérin en cours de
grossesse va très souvent déboucher sur une prise en charge
complexe où les principaux facteurs décisionnels sont le désir
d’enfant, le terme de la grossesse et le stade tumoral. La prise
en charge doit se faire au cas par cas, à l’occasion d’une réu-
nion de consensus comprenant gynécologues, oncologues,
radiothérapeutes, anatomopathologistes, radiologues… com-
pétents pour cette pathologie. De plus, l’impact psycholo-
gique, éthique et religieux de telles situations justifie que la
patiente reçoive un maximum d’informations documentées de
la part d’une équipe multidisciplinaire. De la sorte, elle pourra
participer pleinement à la décision en fonction de son désir
d’enfanter et de ses convictions.
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES CANCERS
DU COL UTÉRIN AU COURS DE LA GROSSESSE
L’âge des patientes se situe aux environs
de la trentaine (1-3)
Dans plus de la moitié des cas (environ 60 %), les patientes sont
asymptomatiques (3). Les symptômes, lorsqu’ils sont présents,
sont presque exclusivement représentés par des métrorragies
(1, 3). Par ailleurs, l’établissement du stade clinique peut être
perturbé par l’état de grossesse, ce qui risque de conduire à des
sous-estimations (7). La plupart des cas de cancer du col uté-
rin en cours de grossesse sont découverts à la suite d’anoma-
lies cytologiques, ces anomalies étant habituellement relevées
après un frottis réalisé lors de la première visite de grossesse.
La cytologie en cours de grossesse garde tout son intérêt grâce
à l’extériorisation de la zone de jonction. Le taux de faux néga-
tifs de la cytologie est inchangé. L’évaluation de l’incidence des
anomalies cytologiques pendant la grossesse est de 2 à 6 % (ce
qui correspond à un taux accru par rapport à celui observé en
dehors de la grossesse). Il faut savoir qu’il peut être observé des
faux positifs dus à des modifications physiologiques : hyper-
plasie des glandes endocervicales, décidualisation, présence
de cellules trophoblastiques dégénérées… D’où l’observation
d’un nombre accru de frottis ASCUS et d’anomalies glandu-
laires au cours de la grossesse.
Les examens gynécologiques réguliers au cours de la gros-
sesse permettent de dépister des petites lésions (8), même si
l’examen du col est plus difficile pendant cette période (9).
La colposcopie et les biopsies sont tout à fait réalisables avec
une morbidité faible (10), à l’inverse de la conisation, dont les
complications atteignent 25 % (11). Ainsi, la colposcopie reste
valide pendant la grossesse, car la zone de jonction est tou-
jours vue. Habituellement, il existe un aspect très congestif du
col, et la décidualisation peut former un bourgeon blanchâtre
avec de possibles aspects anarchiques des vaisseaux, pouvant
donner des aspects faussement inquiétants.
La colposcopie est source aussi de faux positifs en relation avec
des métaplasies immatures. Ainsi, il existe souvent une sures-
timation de la gravité des lésions. Mais des sous-évaluations de
lésions invasives sont également possibles, d’où l’importance de
l’expérience de l’opérateur qui pratiquera la colposcopie. En outre,
Ostor (12) souligne que la situation haute de certains adénocarci-
nomes de l’endocol rend difficile les gestes de biopsie pendant la
grossesse.
La prise en charge d’anomalies cytologiques repose sur la
biopsie dirigée par la colposcopie. Cette biopsie est nécessaire
pour le diagnostic, mais elle peut être source de saignements

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non négligeables. Pour diminuer ce risque hémorragique, nous
recommandons de pratiquer la biopsie à l’anse diathermique.
Il faut donc savoir que le couple colposcopie-biopsie est per-
tinent pour la prise en charge pendant la grossesse de toute
anomalie cytologique (y compris les frottis ASCUS) [13], cela
d’autant plus que l’utilité du typage viral n’a pas été validée
pendant la grossesse.
La conisation en cours de grossesse ne doit être réalisée que
si le couple colposcopie-biopsie fait craindre la présence d’une
invasion. La conisation est associée à un risque hémorragique
estimé entre 5 et 15 %, un risque d’avortement variable selon
les études de 5 à 50 %, un risque d’accouchement prématuré de
10 à 20 %, et un risque de césarienne pour dystocie cervicale
variable (entre 10 et 50 %) [14]. Pour diminuer la fréquence de
ces complications, nous conseillons la réalisation conjointe à
la conisation d’un cerclage hémostatique et préventif. Il faut
savoir aussi que le taux de résection non in sano est particu-
lièrement élevé pendant la grossesse (supérieur à 50 %) [15].
Il faut donc prendre l’option d’une conisation avec résection
limitée, afin d’avoir un résultat histologique fiable et une
morbidité réduite, sans rechercher à tout prix une résection
complète des lésions. Il a été démontré récemment qu’il est
possible de réaliser des conisations en cours de grossesse par
la technique de résection à l’anse diathermique (16, 17). Cette
technique chirurgicale semble associée à un taux de compli-
cation réduit par rapport à la conisation au bistouri froid, au
détriment d’un taux élevé de résection non in sano.
MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES
La définition de l’attitude thérapeutique repose essentielle-
ment sur des séries de cas, compte tenu de la faible fréquence
des cancers du col en cours de grossesse.
Les critères à prendre en compte pour la décision thérapeuti-
que sont : le stade clinique, le moment du diagnostic par rap-
port à l’âge de la grossesse et le degré de maturité fœtale. Le
seuil retenu pour attendre cette maturité fœtale se situe entre
22 à 24 semaines de gestation (24-26 semaines d’aménorrhée)
[1, 3, 18]. L’attitude thérapeutique devant la découverte d’un
cancer du col en cours de grossesse peut ainsi être guidée en
fonction de l’avancée de la gestation.
Au cours du premier trimestre de grossesse
Du fait des explorations cliniques et paracliniques (compre-
nant la cytologie cervicale) réalisées lors de la consultation
initiale de déclaration de grossesse, plus de la moitié des cas de
cancer du col utérin associé à la grossesse sont observés à ce
stade. L’attitude thérapeutique est fondée sur le stade clinique
et radiologique. Pour une stadification optimale, une IRM pel-
vienne est fortement recommandée (19). De même, pour une
évaluation optimale des tumeurs cervicales débutantes (stades
IA1, IA2 et IB1 de petite taille), il est habituellement conseillé
la réalisation d’une miniconisation à titre diagnostique, avec les
précautions préconisées antérieurement. Il faut aussi souligner
les difficultés pour réaliser les examens radiologiques dans ce
contexte, mais les stades avancés apparaissent peu fréquents,
sans doute parce qu’ils sont difficilement compatibles avec la
fécondation (20, 21). À l’issue de la stadification, la prise en
charge thérapeutique sera alors définie.
Il est habituellement considéré que les stades IA peuvent être
surveillés jusqu’à l’achèvement de la grossesse (18). Cependant,
en cas de stade IA2 ou d’emboles lymphovasculaires sur un
stade IA1, une lymphadénectomie pelvienne cœlioscopique en
cours de grossesse, dont nous avons montré la faible morbidité,
serait conseillée pour permettre d’exclure de la surveillance les
cas de mauvais pronostic (N +) requérant une prise en charge
immédiate associée à une interruption de la grossesse.
Lorsqu’un cancer invasif de stade IB ou au-dessus est diagnosti-
qué au cours du premier trimestre de grossesse, il y a un certain
consensus pour donner la priorité au traitement du cancer. En
cas de cancer précoce (IB1), plusieurs options thérapeutiques
peuvent être discutées selon le souhait d’enfant du couple. Une
première option consiste en la réalisation d’une IVG ou ITG puis
d’un traitement adapté : hystérectomie élargie (ou trachélectomie
élargie) avec lymphadénectomie pelvienne. Une autre option est
la pratique d’une intervention de Wertheim sur utérus gravide. Si
une conservation de la fertilité est ardemment souhaitée et que
les caractéristiques de la tumeur l’autorisent (lésion exocervicale
de moins de 2 cm de plus grand axe), une tentative de conserva-
tion de la grossesse peut être proposée sous la forme d’une lym-
phadénectomie pelvienne associée à une trachélectomie élargie
en cours de grossesse. De même, dans ces indications, la lympha-
dénectomie pelvienne cœlioscopique en cours de grossesse appa-
raît importante pour la détermination du statut ganglionnaire et
l’adaptation des thérapeutiques. En cas de cancer avancé (> IB1),
il faut interrompre la grossesse, puis procéder à un traitement
adapté : radiochimiothérapie précédée d’une stadification, avec
une éventuelle lymphadénectomie lomboaortique, et une trans-
position ovarienne percœlioscopique.
En cas de cancer du col découvert
au deuxième trimestre de grossesse
La prise en charge repose toujours avant tout sur la clinique et
l’exploration IRM.
En cas de cancer précoce (IA-IB1), plusieurs solutions thé-
rapeutiques peuvent à nouveau être envisagées : soit IVG-
ITG puis traitement adapté, soit opération de Wertheim sur
utérus gravide. Cependant, en cas de désir par la patiente de
poursuivre la grossesse, plusieurs études – portant cependant
sur des effectifs très faibles – ont montré qu’il était possible,
et a priori non dangereux, de laisser poursuivre la grossesse
avec traitement retardé après l’issue de celle-ci. Pour nous, un
argument fort pour autoriser la poursuite de la grossesse est
l’absence d’atteinte ganglionnaire. Ainsi, nous préconisons la
réalisation d’une lymphadénectomie pelvienne cœlioscopique
qui est parfaitement réalisable avec une morbidité réduite en
cours de grossesse. À partir du deuxième trimestre et lorsque
la patiente désire clairement enfanter, il semble possible pour
des formes très limitées, essentiellement les stades IB1, d’at-

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tendre la naissance avant d’envisager le traitement (18). Pour
les autres formes, l’ensemble des auteurs déconseille la pour-
suite de la grossesse (3, 18).
Pour le traitement des très rares tumeurs avancées, les don-
nées de la littérature ne permettent pas de conclure, mais on
ne peut que partager l’avis de Jolles pour penser que la priorité
doit être donnée au traitement du cancer s’il existe un espoir
de guérison (22). Ainsi, en cas de cancer avancé (> IB1), une
interruption de grossesse est préconisée, puis un traitement
adapté (radiochimiothérapie précédée d’une stadification).
En cas de cancer du col découvert en n de grossesse
La prise en charge reste en fonction du stade de la lésion
cervicale. La stadification clinique et l’IRM sont toujours
importantes pour l’adéquation des traitements.
En cas de cancer précoce (IA-IB1), un traitement adapté dès
l’issue de la grossesse est habituellement proposé. Cependant, si
une césarienne est prévue pour des raisons obstétricales, il peut
être envisagé de réaliser en même temps une lymphadénectomie
pelvienne, voire une hystérectomie élargie. Cependant, selon
des séries anciennes (23, 24), la réalisation d’une hystérectomie
élargie dans le même temps que la césarienne est associée à une
morbidité postopératoire non négligeable (à la fois chirurgicale et
thromboembolique) et surtout à des difficultés pour la réalisation
d’une colpectomie adéquate. Aussi, la plupart des auteurs pro-
posent de retarder le geste d’hystérectomie élargie d’environ 4 à
6 semaines après la césarienne. En cas de cancer avancé (> IB1),
une césarienne sera proposée dès que la maturité fœtale sera com-
plètement acquise (34 SA). Une transposition ovarienne associée
à une lymphadénectomie (lomboaortique et/ou pelvienne) pour-
raient être réalisées lors de la césarienne. Un traitement adapté
(radiochimiothérapie) est ensuite préconisé.
Particularités de la prise en charge
pendant la grossesse
Le pronostic du cancer du col ne paraît pas aggravé par la
grossesse (20, 21, 25). Le délai thérapeutique n’aurait pas d’im-
pact sur le pronostic maternel (26-31). Lorsque l’on considère
l’ensemble des patientes, que le traitement soit ou non différé,
les résultats apparaissent comparables à ceux observés dans le
traitement des cancers du col utérin hors grossesse (1, 3, 8, 18,
20, 22, 25). La décision d’administrer un traitement immédiat
ou différé doit tenir compte du stade de la tumeur, du statut
ganglionnaire, du terme de la grossesse et des données de
la néonatologie moderne. Elle nécessite une prise en charge
multidisciplinaire en prenant en compte l’avis de la mère et
du père après les avoir informés le plus clairement possible.
L’attitude thérapeutique de référence pour les cancers du col
localisés (stades IB et II) est fondée sur la chirurgie première. En
effet, l’irradiation provoque le plus souvent un avortement (73 %
des patientes ayant été irradiées en cours de grossesse) [23]. De
plus, les effets délétères de la radiothérapie sur le produit de
conception, en fonction de l’avancée de la grossesse, sont bien
connus (32, 33). Le développement d’une pyométrie représente
une autre complication dans ces circonstances (23).
La radiothérapie n’est retenue qu’en cas de nécessité après hys-
térectomie, en particulier pour envahissement ganglionnaire
(18, 25, 27). En outre, il convient de noter que l’irradiation
peut être précédée d’une césarienne sur fœtus viable ou non
viable (1, 3) ou d’une interruption thérapeutique de grossesse.
La prise en charge chirurgicale reste tout à fait réalisable chez des
patientes enceintes permettant une préservation ovarienne chez
ces patientes jeunes. La complication essentielle d’une chirurgie
élargie en cours de grossesse est la déperdition sanguine peropé-
ratoire (18, 24). Celle-ci peut-être majeure et pourrait peut-être
bénéficier d’une césarienne première qui permettrait dans le
même temps opératoire de réduire la vasodilatation induite par la
grossesse (1, 3). Mais il reste à préciser que les différents auteurs
ne rapportent pas de difficultés chirurgicales particulières, et
soulignent même que l’œdème facilite les plans de clivage. L’évo-
lution maternelle a été satisfaisante pour les stades IA et IB avec,
respectivement, 100 % et 80 % de survie sans maladie (3). Dans
ces traitements différés, la plupart des auteurs recommandent
d’attendre la trente-quatrième ou la trente-cinquième semaine
pour obtenir une maturité fœtale satisfaisante (1, 3, 25).
La voie d’accouchement ne modifierait pas l’évolution du can-
cer du col en cas de lésions à un stade précoce ; elle reste dictée
par le choix thérapeutique décidé. Cependant, lorsque l’accou-
chement a lieu par les voies naturelles, il convient d’être attentif
aux risques d’évolution tumorale au niveau de l’épisiotomie (1,
34) et peut-être de risque hémorragique accru en cas de tumeur
cervicale volumineuse. En revanche, aucune métastase fœtale
ou placentaire n’a été rapportée. Par ailleurs, la césarienne n’est
pas indemne de problèmes : en cas d’extension tumorale endo-
cervicale importante, il existerait un risque d’infiltration tumo-
rale de la paroi abdominale après césarienne (24).
Certains auteurs ont proposé récemment la réalisation d’une
chimiothérapie néoadjuvante pour laisser la grossesse se pour-
suivre (35-39). Le nombre de cas traités reste très limité, mais les
résultats préliminaires avec, cependant, habituellement un suivi
court semblent prometteurs. Des séries de cas plus étoffées et un
suivi plus prolongé sont requis avant de proposer cette attitude
comme une thérapeutique fiable et non dangereuse.
NOTRE EXPÉRIENCE
De janvier 1994 à octobre 2006, 18 patientes présentant un
cancer du col utérin en cours de grossesse ont été prises en
charge dans notre service.
La médiane d’âge est de 34 ans (extrêmes : 27-39 ans). Les
stades des tumeurs étaient : IA1 pour deux patientes, IA2
pour deux patientes, IB1 pour huit patientes, IB2 pour cinq
patientes et IIIA pour une patiente. Le type histologique des
tumeurs était malpighien dans treize cas et un adénocarci-
nome dans cinq cas.
Sur les dix-huit patientes, trois (une de stade IA2, une de stade
IB1 et une de stade IB2) ont eu une interruption de grossesse
puis, dans un second temps, soit une opération de Wertheim
et radiothérapie pelvienne, soit, pour deux patientes, une

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trachélectomie élargie associée à une lymphadénectomie
pelvienne. Deux autres patientes (de stade IB2) ont eu une
césarienne-Wertheim à 36 SA puis une radiothérapie pel-
vienne. Les deux patientes ayant un cancer de stade IA1 ont
bénéficié d’une conisation en cours de grossesse sans compli-
cation per- ou postopératoire et le déroulement de la grossesse
a été strictement normal (avec accouchement par voie basse).
Trois patientes (une stade IA2 et deux stades IB1) ont eu une
césarienne avec lymphadénectomie pelvienne puis, dans un
second temps, une trachélectomie élargie.
Huit patientes (cinq tumeurs de stade IB1, deux tumeurs IB2
et une tumeur IIIA) ont été évaluées par lymphadénectomie
pelvienne laparoscopique en cours de grossesse (entre 14 et
34 SA) complétée dans le même temps pour deux patientes par
une trachélectomie élargie. Concernant la lymphadénectomie
laparoscopique en cours de grossesse, il est à noter qu’aucune
morbidité maternelle ou fœtale n’a été notée en relation avec
cette intervention pergravidique. Le nombre moyen de gan-
glions prélevés a été de 18,4. Deux patientes sur les huit (25 %)
avaient un envahissement ganglionnaire pelvien. En revanche,
une fausse couche a été observée après une des trachélecto-
mies élargies réalisée à 14 SA.
Le suivi médian de nos patientes est de 54 mois. Trois récidives
(18 %) aboutissant malheureusement au décès ont été obser-
vées. Une patiente (de stade IB2 de 7 cm) est décédée de pour-
suite évolutive malgré un traitement radiochirurgical complet
(cette patiente était initialement N- à la lymphadénectomie en
cours de grossesse, mais la réévaluation ultérieure des ganglions
pelviens a montré la présence de deux N+). Une patiente avait
un adénocarcinome de 4 cm traité en cours de grossesse par
lymphadénectomie pelvienne (deux N+ sur dix-sept) et traché-
lectomie élargie puis césarienne-hystérectomie et radiothéra-
pie ; elle est décédée de métastases ovariennes. Une troisième
patiente avec un cancer de stade IIIA traité en cours de gros-
sesse par lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique (cinq
N+ sur douze) puis césarienne, radiothérapie et hystérectomie
élargie est décédée de métastases hépatiques.
CONCLUSION
Ainsi, la grossesse doit être l’occasion de dépister une patholo-
gie encore fréquente en France : le cancer du col utérin. La prise
en charge de cette association grossesse et cancer repose sur les
traitements habituels (chirurgie, radiochimiothérapie) qui seront
institués et adaptés en fonction de trois facteurs essentiels : le
désir d’enfant, le stade tumoral et le terme de la grossesse. La
grossesse ne modifie pas le pronostic du cancer du col utérin. Le
pronostic reste fonction des facteurs de risque classiques : stade
et surtout envahissement ganglionnaire, d’où l’intérêt de l’évalua-
tion précise des cancers du col chez la femme enceinte par IRM
et lymphadénectomie pelvienne laparoscopique.
La lymphadénectomie pelvienne laparoscopique en cours de
grossesse est réalisable sans morbidité associée notable. Elle
peut permettre de sélectionner les patientes sans envahisse-
ment ganglionnaire chez lesquelles un traitement carcinologi-
que peut être différé après l’issue de la grossesse. n
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ring pregnancy. Gynecol Oncol 2001;82:409-10.
13-15 septembre 2007 – Nice – 4e Congrès de Gynéco-
logie Obstétrique et Reproduction. Renseignements :
Diapason, Monique Seas, 16, route du Mont-Agel, 06320
La Turbie. Tél. : [phone]. Mobile : [phone].
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27-28 septembre 2007 – Cercle Républicain, 5 avenue
de l’Opéra, 75001 Paris – 10es Journées de l’hôpital
Saint-Louis sur le thème : Cancérologie mammaire.
Renseignements : CFEE, 12, rue du Quatre-Septem-
bre, 75002 Paris. Tél. : [phone] – Fax : 01 42 60
45 35. E-mail : [e-mail]
3-5 octobre 2007 – Palais des Congrès Mégacité,
Amiens Paris – 12es Journées de la Fédération fran-
çaise d’étude de la reproduction. Renseignements :
Jean-Claude Lefranc, Cécile Herbet, CFEE, 12, rue du
Quatre-Septembre, 75002 Paris. Tél. : [phone]
– Fax : [phone]. E-mail : [e-mail]
14-16 novembre 2007 – Avignon, Palais des
Papes – 29es Journées de la Société française
de sénologie et de pathologie mammaire sur le
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un fil de cuivre (avec noyau d'argent NT), et d'un fil de Nylon mono filamenteux attaché à la base du dispositif.
INDICATIONS Contraception intra-utérine. CONTRE-INDICATIONS Absolues : Anomalies de la cavité, malfor-
mations utérines, affections utérines et salpingiennes, endométrite, suspicion de néoplasie, tumeurs, fibromes, poly-
pes, antécédents d'inflammation pelvienne récente, hémorragies génitales non diagnostiquées, allaitement, maladie de
Wilson ou hypersensibilité au cuivre. MISES EN GARDE et PRECAUTIONS D'EMPLOI Prendre connaissance
des mentions portées sur la notice technique. EFFETS INDESIRABLES • risques infectieux (endométrite, salpin-
gite) nécessitant l'ablation du D.I.U. et une antibiothérapie adaptée. (Ces infections peuvent être cause de stérilité);
• contractions utérines, saignements génitaux, réactions inflammatoires, expulsions.GYNELLE® 375 (735 605.9),
UT 380® Standard (740 273.0), UT 380® Short (740 274.7), TT 380® (768 588.6), NT 380® Standard (439
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