D Le cathétérisme interventionnel dans les cardiopathies

La Lettre du Cardiologue • n° 454-455 - avril-mai 2012 | 15
DOSSIER THÉMATIQUE
Prise en charge
descardiopathies congénitales
de l’enfant devenu adulte
1 Service de cardiologie pédiatrique,
hôpital Necker-Enfants malades,
Paris.
2 Unité des cardiopathies congéni-
tales de l’adulte, hôpital européen
Georges-Pompidou, Paris.
Le cathétérisme
interventionnel
dans les cardiopathies
congénitales adultes
GUCH and interventional cardiac catheterization
I. Van Aerschot1, L. Iserin2, Y. Boudjemline1, 2
D
epuis les années 1960, le profil de la cardio-
logie congénitale a bien changé. Alors qu’elle
concernait essentiellement les enfants,
la cohorte des cardiopathies congénitales (CC)
adultes a actuellement dépassé en nombre la
cohorte pédiatrique (1).
C’est le résultat d’une spectaculaire amélioration
dans la prise en charge des CC, depuis le diagnostic
prénatal jusqu’au traitement chirurgical, grâce au
perfectionnement des différentes technologies.
Sous l’impulsion de ces progrès techniques, telle
l’apparition des matériaux à mémoire de forme,
le cathétérisme est devenu de plus en plus perfor-
mant, au point de compléter, voire de supplanter
aujourd’hui la chirurgie dans certaines indications,
avec l'avantage d'avoir une morbidité moindre pour
une même performance. Cet avantage n’est pas à
négliger en cardiologie congénitale adulte, où les
patients ont généralement déjà subi plusieurs inter-
ventions chirurgicales.
Cet article présente un éventail non exhaustif des
différentes interventions réalisables aujourd’hui
par cathétérisme dans le domaine des CC adultes.
Nous traiterons tout d’abord les quelques rares
indications restantes du cathétérisme dans l’ana-
lyse anatomique et hémodynamique des CC, avant
d’aborder le domaine interventionnel, en insis-
tant plus particulièrement sur son champ d’action
dans les lésions du cœur droit, apanage des CC
vieillies.
Techniques du cathétérisme
cardiaque
Le cathétérisme cardiaque a pour but de mesurer des
pressions intracardiaques, de prélever des échantil-
lons sanguins (l’oxygène servant de traceur, la satu-
ration en O
2
étagée permet d’estimer le rapport
du débit pulmonaire sur le débit systémique), de
mesurer le débit cardiaque, puis d’injecter des
produits radio-opaques afin de visualiser les vais-
seaux et les cavités cardiaques (angiographie).
Il devient interventionnel quand il agit directement
sur une structure vasculaire ou cardiaque par l’inter-
médiaire d’un matériel prothétique. Étant donné la
diversité des cardiopathies, de leur réparation et des
situations hémodynamiques, ces gestes doivent être
réservés à des cathétériseurs spécialisés dans les CC,
surtout lorsqu’il s’agit de cardiopathies complexes.
Dans notre équipe, à l’hôpital européen Georges-
Pompidou, environ 120 cathétérismes d’adultes sont
réalisés chaque année, dont 74 % interventionnels.
Plus de 60 % des patients cathétérisés ont des
cardiopathies complexes, qui ont souvent déjà été
opérées plusieurs fois.
Les effets indésirables du cathétérisme cardiaque
restent peu fréquents et bénins, grâce à l’améliora-
tion des techniques anesthésiques et radiologiques,
des produits de contraste et de la miniaturisation
des sondes, si bien que la mortalité et la morbidité
sont réduites au minimum. Les complications les
I. Van Aerschot

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Points forts
Highlights
» The GUCH (Grown Ups with
Congenital Heart defects)
cohort outnumbered the pedi-
atric cohort.
» Thanks to technical progress,
cardiac catheterization has
become mainly interventional.
» Cardiac catheterization is as
efficient as surgery but with
less morbidity.
» Cardiac catheterization has
a leading role in the manage-
ment of GUCH.
» In the near future, cardiac
catheterization will consider-
ably change the right heart
lesions treatment.
Keywords
GUCH
Cardiac catheterization
ASD closure
Coarctation of the aorta
Percutaneous valvuloplasty
Percutaneous pulmonary
valve replacement
Pulmonary stenosis
Mots-clés
Cardiopathie
congénitale adulte
Cathétérisme cardiaque
Fermeture CIA
Coarctation de l’aorte
Valvuloplastie
percutanée
Valvulation pulmonaire
percutanée
Sténose pulmonaire
»La cohorte des cardiopathies congénitales adultes a dépassé en nombre la cohorte pédiatrique.
» Le cathétérisme cardiaque est devenu essentiellement interventionnel grâce aux nombreuses avancées
technologiques.
»À performance égale, le cathétérisme a une moindre morbidité que la chirurgie.
»Le cathétérisme cardiaque a un rôle prépondérant dans la prise en charge des cardiopathies congéni-
tales adultes.
»Dans un avenir proche, le cathétérisme cardiaque va modifier considérablement la prise en charge des
lésions du cœur droit.
plus fréquentes sont l’arythmie, les complications
vasculaires (de type hématome, pseudoanévrisme,
fistule artérioveineuse, thrombose) et, dans certaines
cardiopathies complexes (hypertension artérielle
pulmonaire [HTAP] par exemple), les hémoptysies.
La perforation cardiaque et la réaction anaphylac-
tique au produit de contraste sont des complications
exceptionnelles, mais graves.
Procédures invasives réalisées
dans un but diagnostique
Le temps où le but du cathétérisme cardiaque était
d’informer le chirurgien sur la CC est bien révolu !
Le perfectionnement des technologies non invasives
(échographie, scanner, IRM), réalisées par des méde-
cins qui ont l’habitude des CC, permet aujourd’hui
d’évaluer précisément et avec fiabilité l’anatomie
et la physiopathologie des CC. Cela explique que le
cathétérisme n’ait plus qu’une place très limitée dans
l’évaluation anatomique et hémodynamique des CC.
Actuellement, la seule vraie indication hémodyna-
mique du cathétérisme cardiaque chez l’adulte est la
mesure des pressions artérielles pulmonaires (PAP) et
l’évaluation du débit pulmonaire, notamment dans
l’évaluation d’une HTAP liée à un shunt et lors d’un
bilan avant une greffe cardiaque.
Évaluation des pressions artérielles
pulmonaires dans l’hypertension
artérielle pulmonaire
Le rôle du cathétérisme dans l’HTAP est maintenant
bien établi dans l’approche diagnostique préthé-
rapeutique des HTAP dépistées par l’échographie
cardiaque. L’HTAP est définie comme une PAP
moyenne obtenue par mesure hémodynamique inva-
sive supérieure ou égale à 25 mmHg (2). Le cathé-
térisme permet de poser le diagnostic d’HTAP sur la
base d’une mesure précise et instantanée des pres-
sions dans les cavités droites et dans l’artère pulmo-
naire (AP), et d’exclure les autres causes d’HTAP
postcapillaire en mesurant simultanément la pres-
sion dans les cavités gauches et en individualisant
par angiographie chacune des veines pulmonaires
pour exclure une éventuelle sténose de celles-ci.
Il permet également de recueillir d’autres éléments
à visée pronostique, telle la réponse au test de vaso-
dilatation en aigu par inhalation de monoxyde
d’azote (NO) pendant quelques minutes (2). L’indi-
cation du cathétérisme est posée lors de la phase du
diagnostic initial, puis durant son suivi (aggravation
des symptômes ou modification thérapeutique).
Cartographie de l’arbre pulmonaire
Dans les CC adultes, et en particulier dans les CC
complexes (la tétralogie de Fallot [TOF], ou sa forme
extrême, l’atrésie pulmonaire avec communication
interventriculaire, ventricule unique), les lésions de
l’arbre pulmonaire sont fréquentes. Une pression
ventriculaire droite (PVD) anormalement élevée,
dépistée par l’échographie, peut ainsi être secondaire
à des sténoses des branches pulmonaires. Une majo-
ration d’une désaturation périphérique dans une CC
complexe palliée par des anastomoses systémico-
pulmonaires doit faire suspecter le développement
de sténoses distales des branches pulmonaires.
Les interventions de dérivation dites cavopulmonaires,
qui consistent à amener le sang des veines systé-
miques aux artères pulmonaires sans passer par une
pompe ventriculaire, ont pour but d’éviter la cyanose.
Si une cyanose réapparaît à distance de l'opération,
on recherchera par le cathétérisme des fistules arté-
rioveineuses pulmonaires ou veinoveineuses.
Le scanner cardiaque, entre des mains expertes,
permet une première approche, mais l’avantage
du cathétérisme est de faire une cartographie précise
(figure 1), de mesurer les pressions dans chaque
territoire et de pouvoir y associer simultanément, si
nécessaire, un acte thérapeutique de type dilatation
de sténoses ou embolisation de collatérales ou de
fistules (cf. paragraphe “Occlusion de vaisseaux”).
Procédures invasives réalisées
dans un but thérapeutique
Les procédures interventionnelles ont montré des
bénéfices certains pour le patient, en évitant la
morbidité liée à la chirurgie cardiaque : temps d’anes-

Figure 1. Atrésie pulmonaire avec communication
interauriculaire : l’arbre artériel pulmonaire est
alimenté par des collatérales qui naissent de l’aorte
descendante.
Figure 2. Prothèse Amplatzer® de fermeture de communication interauriculaire (A).
Image en échographie transœsophagienne de la prothèse (B).
A B
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DOSSIER THÉMATIQUE
thésie court ou inexistant, absence de circulation
extracorporelle, de sternotomie, de thoracotomie,
de drains postopératoires, de cicatrice, de séjour en
réanimation ; séjour hospitalier court ; diminution du
coût de l’intervention (3). Des complications sont
toujours possibles, mais d’autant moins que l’acte
est réalisé par une personne expérimentée (4).
Fermeture de communication
interauriculaire de type ostium
secundum
La fermeture percutanée des communications inter-
auriculaires (CIA) est devenue traditionnelle en cathé-
térisme interventionnel et est actuellement reconnue
comme traitement de première intention des defects
interatriaux de type ostium secundum (5). Depuis
1976, date des premières fermetures percutanées de
CIA par N.L. Mills et al. (6), elle a largement bénéficié
des progrès technologiques des années 1990, tels que
l’introduction, dans la fabrication des prothèses, du
nitinol, un alliage à mémoire de forme qui les rend
plus souples et plus maniables sans leur enlever leur
résistance aux fractures.
La fermeture d’une CIA est indiquée en cas de
surcharge volumique significative du ventricule droit
(VD), avec ou sans symptômes. Si l’échographie
cardiaque retrouve des critères d’HTAP associée
(PAP > 50 mmHg), il convient de réaliser au préalable
une exploration fonctionnelle supplémentaire en vue
de mesurer les résistances vasculaires pulmonaires
pour s’assurer de la pertinence de la fermeture de
la CIA. Chez le sujet âgé, il convient également de
rechercher une dysfonction diastolique du ventricule
gauche (VG), qui peut entraîner un œdème aigu du
poumon après la fermeture d’une CIA, à la suite de
l’augmentation subite des pressions auriculaires.
Dans ces cas-là, il est préférable de réaliser un test
d’occlusion du défaut septal par ballon. Si la pression
auriculaire gauche est trop élevée, l’occlusion se fera
secondairement après un traitement diurétique,
avec éventuellement une prothèse fenestrée (5).
Pour pouvoir être fermée par cathétérisme, la CIA
doit encore répondre à certains critères, car la
prothèse doit s’appuyer sur les bords libres du septum
interauriculaire pour être maintenue en place et
fermer l’orifice. Il faut donc s’assurer au préalable, par
échographie cardiaque, de l’existence d’une berge de
7 mm minimum au niveau des veines caves. Actuel-
lement, on peut fermer des CIA qui mesurent jusqu’à
40 mm ; il s’agit alors d’une prothèse de très grande
taille (54 mm), le facteur limitant étant la dimension
du septum total. La fermeture percutanée est réalisée
sous contrôle par échographie transœsophagienne
pour la calibration et le contrôle de la position de la
prothèse. Dans certains cas, la calibration de la CIA
au ballon pendant la procédure permet une mesure
plus précise de son diamètre (figure 2).
Si la procédure de fermeture est aujourd’hui bien
standardisée, il n’existe cependant aucun consensus

Figure 3. Stenting d’une recoarctation.
A B
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Le cathétérisme interventionnel
danslescardiopathies congénitales adultes
DOSSIER THÉMATIQUE
Prise en charge
descardiopathies congénitales
de l’enfant devenu adulte
concernant le traitement et le suivi après l'opéra-
tion. Généralement, le patient reste en observation
pendant 24 heures, avec un contrôle échographique
et un électrocardiogramme avant sa sortie (5).
La prise quotidienne d’antiagrégants plaquettaires
est recommandée pendant 6 mois, ainsi que l’évi-
tement des sports violents jusqu’à 1 mois après la
procédure. On propose un contrôle échographique
à 1 mois, puis à 6 mois et enfin tous les 1 à 3 ans.
Le taux de réussite est de 95 à 98 % (7), et les résul-
tats à long terme montrent qu’il s’agit d’un dispositif
fiable, avec un taux de complications significative-
ment moindre que la chirurgie (8). Cette procédure
peut se compliquer de troubles du rythme (de type
flutter ou fibrillation atriale), d’une embolisation
(généralement précoce), de thrombi cérébraux ou
périphériques, d’un épanchement péricardique ou
d’une érosion aortique. Ces complications restent
rares (environ 6 % des cas) [5].
Les résultats à très long terme ne sont bien sûr pas
encore connus, notamment l’incidence des troubles
du rythme tardifs ; c’est pourquoi il est essentiel de
maintenir un suivi clinique systématique chez tous les
patients qui ont eu une fermeture percutanée de CIA.
Coarctation et recoarctation de l’aorte
Alors que la chirurgie reste l’apanage des coarcta-
tions natives chez le nourrisson, le cathétérisme
interventionnel est devenu le traitement habituel
des recoarctations aortiques après une chirurgie,
ainsi que des coarctations natives de l’adolescent et
de l’adulte découvertes lors d’un bilan d’HTA (9). La
technique consiste en une angioplastie avec l’implan-
tation systématique d’une endoprothèse couverte
ou non (“stent nu ou couvert”) [figure 3].
Sur le plan hémodynamique, l’indication est posée
pour un gradient de plus de 20 mmHg, sachant
que la présence de collatérales aortoaortiques peut
minimiser ce gradient (9). Une coarctation avec un
gradient inférieur doit donc également être traitée
s’il y a des collatérales importantes ou une HTA au
repos. L’existence d’une HTA à l’effort ne fait pas
partie aujourd’hui des indications classiques, mais
elle reste discutable et discutée, car c’est un facteur
prédictif puissant du développement d’une HTA au
repos. Le taux de succès est excellent (supérieur à
95 %) et les complications, peu fréquentes (moins
de 10 %). Il s’agit essentiellement de lésions de
la paroi aortique (plaies de l’aorte, dissections et
anévrismes), dont la fréquence est moindre depuis
l’utilisation d’endoprothèses. Les résultats à moyen
terme sont bons, similaires aux résultats de la
chirurgie conventionnelle (10). Un suivi régulier dans
un centre spécialisé est recommandé pour dépister
des lésions secondaires (resténose par fracture de
stents, anévrisme, etc.), mais aussi parce que la
coarctation est une pathologie vasculaire généralisée
et pas uniquement une lésion sténosante isthmique.
Occlusion de vaisseaux
Le cathétérisme interventionnel permet d’occlure
de nombreuses anomalies vasculaires telles que
le canal artériel et, plus rarement, les collatérales
aortopulmonaires, les collatérales veinoveineuses,
les fistules coronaires, les fistules artérioveineuses,
etc. La technique est plus ou moins facile selon la
localisation et la taille de ces anomalies vasculaires :
coils pour les petites, et systèmes spécifiques pour
les plus grandes.
Si, chez l’adulte, on met en évidence, à l’échogra-
phie cardiaque, un petit canal artériel (quelques
millimètres), et si on entend un souffle continu à
l’auscultation, il est recommandé de fermer ce canal
pour prévenir une éventuelle endocardite (événement
cependant très rare). Si le canal artériel est de plus
grande taille, il peut entraîner, de façon plus rare,
une dyspnée d’effort et un angor fonctionnel par
vol diastolique du flux coronaire. Chez l’adulte, le
risque opératoire de la fermeture du canal artériel
est très important en raison de son accès difficile et
de sa paroi fragile. Le cathétérisme interventionnel
est donc la technique de choix (figure 4). Enfin, si
le canal est large, il peut entraîner une HTAP sévère
et la fermeture est alors contre-indiquée.
Les fistules coronaires sont rares et de morphologie
très variable ; elles peuvent communiquer avec le VD,
les oreillettes, le sinus coronaire, les AP, etc., et être
responsables d’une ischémie myocardique par vol

Figure 4. Fermeture du canal artériel par coil (A) ou par une prothèse Amplatzer® (B).
A B
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DOSSIER THÉMATIQUE
coronaire à l’âge adulte. L’indication de fermeture
est posée devant toute fistule coronaire symptoma-
tique, par procédure interventionnelle en première
intention (11).
Cathétérisme interventionnel
et voie pulmonaire
◆Dilatation de la valve pulmonaire
ou valvuloplastie pulmonaire
La sténose valvulaire pulmonaire a été la première
malformation cardiaque traitée de façon défini-
tive par une dilatation percutanée au ballon en
1984 (12). Cette procédure est maintenant stan-
dardisée et est admise comme traitement de choix
des sténoses valvulaires pulmonaires. Chez l’adulte,
les recommandations européennes proposent une
dilatation valvulaire quand le gradient transvalvu-
laire pulmonaire maximal atteint plus de 64 mmHg
(vitesse supérieure à 4 m/s) ou en cas de symptômes
tels qu’une dysfonction ventriculaire droite, des
arythmies, ou une cyanose par shunt atrial droit-
gauche (13).
La procédure consiste en une mesure hémodyna-
mique des pressions des cavités droites (oreillette et
ventricule droits et AP), une angiographie de profil
de l’infundibulum du VD permettant de s’assurer
de la nature purement valvulaire de l’obstacle et de
mesurer l’anneau pulmonaire, pour le choix du ballon
dont le diamètre est compris entre 1,2 et 1,4 fois la
taille de l’anneau (14). Le ballon est gonflé jusqu’à
ce que l’encoche pulmonaire disparaisse. En fin de
procédure, on mesure le gradient résiduel et on
contrôle l’angiographie pour exclure une éventuelle
lésion vasculaire ou une réaction infundibulaire.
Le risque de complications précoces liées à la procé-
dure est très faible (0,2 %). Le taux de succès est
excellent (plus de 90 %), mais au prix d’une fuite
pulmonaire qui peut être modérée à sévère, avec
toutes les conséquences néfastes à long terme sur la
fonction du VD (14). Comme pour la valve aortique,
l’utilisation de ballonnets d’un diamètre supérieur à
120 % du diamètre de l’anneau donne de meilleurs
résultats en termes de levée d’obstacle, mais conduit
à une fuite pulmonaire plus importante. À long terme,
les études rapportent ainsi un plus grand nombre de
resténoses après une dilatation au ballon, alors que la
chirurgie entraînerait une fuite pulmonaire plus impor-
tante. Quant à la fuite pulmonaire secondaire au geste
percutané, elle reste stable en général et ne requiert
pas de geste chirurgical, au moins durant les 20 années
qui suivent la dilatation. Mais il est difficile de prédire à
plus long terme si le résultat par voie percutanée sera
meilleur en termes de réopération tardive en raison
d’une fuite pulmonaire, car si la chirurgie donne des
résultats équivalents à 20 ans, elle atteint un taux de
réintervention de plus de 50 % à 40 ans (15).
Actuellement, il n’y a pas beaucoup de données
sur l’évolution naturelle, chez l’adulte, de la fuite
pulmonaire après une dilatation. Les indications
du remplacement valvulaire pulmonaire dû à une
fuite pulmonaire résiduelle dans ces situations sont
encore mal précisées.
◆Sténoses artérielles pulmonaires
Dans les pathologies du cœur droit, la réparation
chirurgicale de la voie pulmonaire native nécessite
la mise en place de patchs de péricarde ou de Gore-
Tex®. Avec le temps, ces patchs ont tendance à se
rétracter et à développer des sténoses artérielles
pulmonaires proximales et/ou distales. Ces sténoses
retentissent sur le VD et entraînent une augmen-
tation de la PVD systolique, avec ou sans retentisse-
ment clinique. Les indications généralement retenues
pour une angioplastie des AP sont les suivantes :
➤ l’existence d’un retentissement clinique (dyspnée
d’effort, trouble du rythme) ;
➤ une PVD supérieure à 60 % de la pression systé-
mique ;
➤ une hypoperfusion franche (inférieure à 30 %)
du poumon concerné en cas de sténose unilatérale ;
➤ un rétrécissement angiographique de plus de
50 % avec ou sans gradient (9).
Depuis une vingtaine d’années, la procédure a
bénéficié du développement de ballons à très haute
pression d’inflation (de 20 à plus de 30 atm) pour
une meilleure efficacité sur des sténoses rigides
qui résistaient à l’inflation des ballons habituelle-
ment utilisés depuis plusieurs années. Ces ballons