Détection de l’ischémie myocardique par échocardiographie dobutamine : situations particulières M

MISE AU POINT
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armi les tests de détection d’ischémie myocardique,
l’échocardiographie de stress (figures 1 et 2) est par-
venue à maturité, concurrençant les examens scinti-
graphiques avec des résultats comparables. Une récente méta-ana-
lyse (1) a rapporté une sensibilité diagnostique moindre de
l’échocardiographie de stress en présence de lésions coronaires
monotronculaires, mais une meilleure spécificité par rapport aux
isotopes (tableau I, p. 40). L’échocardiographie de stress présente
plusieurs avantages par rapport aux méthodes scintigraphiques :
un matériel plus disponible, plus mobile, moins coûteux, des résul-
tats immédiats, l’absence de radiations, l’observation en direct du
Détection de l’ischémie myocardique
par échocardiographie dobutamine :
situations particulières
●C. Adams*
*Service de cardiologie, CH Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-
Prud’hon, 95107 Argenteuil.
■ L’échocardiographie de stress fait actuellement jeu égal
avec les méthodes scintigraphiques pour la détection de
l’ischémie myocardique.
■ Il est possible de réaliser une échocardiographie dobu-
tamine et d’obtenir des résultats fiables sous bêtablo-
quants sous réserve d’utiliser l’atropine pour potentia-
liser le test.
■La valeur diagnostique et pronostique de l’échocardio-
graphie dobutamine est satisfaisante pour les patients
en fibrillation auriculaire permanente, qui ont pour par-
ticularité une réponse chonotrope accrue, mais l’exa-
men est plus souvent compliqué de troubles du rythme
réversibles (en particulier, tachycardies à complexes
larges).
■En présence d’un bloc de branche gauche complet ou
d’un pacemaker, pour la détection de l’ischémie
myocardique, il faut privilégier les tests pharmacolo-
giques, dont l’échocardiographie dobutamine, qui per-
met l’analyse de l’épaississement systolique des parois
ventriculaires gauches, plutôt que l’effort. On dispose
cepen dant de peu d’études comparatives entre écho-
cardiographie et scintigraphie sous stimulation phar-
macologique.
Points forts
■ Les patients hypertendus, qu’ils présentent ou non une
hypertrophie ventriculaire gauche, sont sujets aux faux
positifs de l’électrocardiogramme d’effort. L’échocardio-
graphie dobutamine s’avère plus performante que l’élec-
trocardiogramme d’effort, plus spécifique que la scinti-
graphie myocardique d’effort pour détecter une
coronaropathie sur un tel terrain. En présence d’une hyper-
trophie ventriculaire gauche, l’échocardiographie dobuta-
mine est cependant sujette aux faux négatifs pour le sous-
groupe de patients ayant un remodelage concentrique.
■ Chez la femme, l’échocardiographie de stress est fiable,
moins sujette aux faux positifs que l’électrocardio-
gramme d’effort. L’échocardiographie dobutamine est
une alternative aux examens isotopiques lorsque la capa-
cité à l’effort est limitée.
Mots-clés : Coronaropathies - Échocardiographie de
stress - Échocardiographie dobutamine - Bêtabloquant -
Fibrillation auriculaire - Bloc de branche gauche - Pace-
maker - Hypertrophie ventriculaire gauche - Femme.
.../...
.../...
P
.../...

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Figures 1 et 2. Échocardiographies de stress et détection de l’ischémie myocardique.
Figure 1. Échocardiographie dobutamine : détection d’une ischémie myocardique septale avec réponse biphasique chez un patient monotronculaire artère inter-
ventriculaire antérieure ayant constitué un infarctus du myocarde antéro-septal (en haut à gauche, état basal avec akinésie des segments moyen et apical du sep-
tum ; en haut à droite, aux faibles doses de dobutamine [5 γ/kg/mn], récupération d’un épaississement systolique en faveur d’une viabilité ; en bas à gauche, aux
fortes doses [40 γ/kg/mn], réapparition de l’akinésie septale avec dyskinésie du segment apical du septum en faveur d’une réponse ischémique biphasique).
Figure 2. Échocardiographie d’effort : détection d’une ischémie myocardique septale avec apparition, lors de l’effort, d’une akinésie du segment apical du
septum (en bas à gauche, flèche ). La coronarographie du patient confirme une sténose monotronculaire interventriculaire antérieure qui a bénéficié d’une angio-
plastie coronaire (examen réalisé à l’hôpital Saint-Antoine, Paris).

seuil ischémique... Malgré l’amélioration constante de l’image-
rie, son interprétation peut cependant être ardue en présence d’une
échogénicité médiocre, et elle reste actuellement subjective, dans
l’attente de procédés de quantification (Color Kinesis, méthode
dérivée de la reconnaissance automatique des contours, doppler
tissulaire, quantification de l’épaississement pariétal...).
Certaines situations rendent la détection de l’ischémie myocar-
dique plus délicate et méritent que l’on s’attarde sur la faisabi-
lité et l’apport diagnostique de l’échocardiographie dobutamine,
méthode d’échocardiographie de stress la plus diffusée actuelle-
ment en France, face à ces contextes particuliers.
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOBUTAMINE
ET BÊTABLOQUANTS
Qu’attendre d’une échocardiographie dobutamine sous bêtablo-
quants ? Cette question peut paraître saugrenue, les bêtabloquants
inotropes et chronotropes négatifs ayant une action antagoniste
de celle de la dobutamine. Il est donc habituellement de règle de
stopper progressivement les bêtabloquants avant d’effectuer une
échocardiographie dobutamine.
Dans certains cas cependant, le clinicien éprouve des difficultés pra-
tiques ou thérapeutiques à arrêter les bêtabloquants, et il ne semble
pas alors rédhibitoire de réaliser l’examen sous bêtabloquants, à
condition de pouvoir utiliser l’atropine pour potentialiser l’accéléra-
tion de la fréquence cardiaque, de manière à obtenir un test inter-
prétable (mené à ≥85 % de la fréquence maximale théorique [FMT]).
P.M. Fioretti et al. (2) ont comparé les résultats de l’échocardio-
graphie dobutamine chez 26 patients explorés sans et sous bêta-
bloquants (métoprolol 100 mg x 2/jour), avec potentialisation par
l’atropine en fin de test (au maximum 1 mg i.v.) si le patient
n’avait pas atteint 85 % de la FMT. L’atropine a été plus souvent
utilisée pour les patients sous bêtabloquants (22/26 contre 6/26) ;
sous dobutamine et atropine, que les patients soient bêtabloqués
ou non, l’examen est parvenu à son terme (≥85 % FMT et/ou
ischémie myocardique ) pour 25 des 26 patients. De nouvelles
anomalies de la contraction segmentaire ont été constatées sans
bêtabloquants pour 12 patients (46 %) sous dobutamine seule,
puis pour 14 patients (53 %) après injection d’atropine ; si seuls
3patients sous bêtabloquants (12 %) ont été positifs sous dobu-
tamine isolée, l’ischémie est finalement détectée chez 15 patients
(57 %) après atropine, et le score de cinétique segmentaire au pic
du test est similaire pour les examens effectués sans ou sous bêta-
bloquants (1,22 ± 0,22 et 1,24 ± 0,25). La coronarographie a
confirmé des lésions coronaires significatives ≥50 % pour les
15 patients positifs, et la sensibilité diagnostique de l’examen est
comparable avec ou sans bêtabloquants. Ainsi, si le traitement
bêtabloquant réduit l’effet chronotrope de la dobutamine et
l’incidence de l’ischémie myocardique pendant le test, l’ad-
jonction d’atropine autorise une accélération du rythme car-
diaque et une détection de l’ischémie myocardique compa-
rable à celle obtenue pour les mêmes sujets démaquillés.
L’étude de L.H. Ling et al. (3) confirme l’intérêt de l’atropine,
dont la posologie maximale est ici de 2 mg i.v., pour la réalisa-
tion et la fiabilité de l’échocardiographie dobutamine chez
271 patients bêtabloqués.
En termes de faisabilité dans notre pratique personnelle, nous
avons revu les résultats obtenus pour 29 patients bêtabloqués.
L’échocardiographie dobutamine avait pour but non pas le dia-
gnostic d’ischémie myocardique, mais la détection d’une isché-
mie résiduelle sous traitement. La fréquence cardiaque de base
était en moyenne de 64/mn. L’examen a été mené jusqu’au palier
de 40 γ/kg/mn de dobutamine et la dose moyenne d’atropine i.v.
utilisée a été de 1 mg, sans dépasser la dose maximale de 1,5 mg.
Seize des 29 patients ont atteint la fréquence cardiaque cible
(≥85 % FMT), 8 autres ont eu un examen stoppé volontairement
avant ce seuil pour positivité de l’échocardiographie dobutamine
ou effets secondaires nécessitant l’arrêt ; restent 5 patients, dont
2 n’ont pu recevoir de l’atropine en raison de contre-indications
prostatiques et n’ont atteint, de ce fait, respectivement que 70 %
et 74 % de la FMT. Nous avons constaté sous bêtabloquants un
même comportement : faible accélération de la fréquence car-
diaque (en moyenne 50 % de la FMT) jusqu’au palier inclus de
30 γ/kg/mn de dobutamine en dépit de la première injection
d’atropine (0,25 mg) dès la fin du palier de 20 γ/kg/mn, puis accé-
lération brutale de la fréquence cardiaque en fin d’examen lors
du palier de 40 γ/kg/mn sous doses maximales d’atropine.
S’il reste préférable d’effectuer l’échocardiographie dobuta-
mine démaquillée, il est possible d’obtenir des informations
fiables en termes de détection d’ischémie myocardique chez
des patients bêtabloqués, sous réserve d’utiliser des posologies
relativement élevées d’atropine (sans dépasser 2 mg i.v.), et
donc de s’assurer au préalable de l’absence de contre-indica-
tions classiques à ce produit (glaucome, adénome de prostate...).
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOBUTAMINE ET
FIBRILLATION AURICULAIRE PERMANENTE
En présence de troubles du rythme auriculaires paroxystiques,
l’échocardiographie dobutamine peut se compliquer de leur réci-
dive. Mais lorsque la fibrillation auriculaire est permanente, peut-
on rechercher une ischémie myocardique par l’échocardiographie
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MISE AU POINT
.../...
Tableau I. Données d’une méta-analyse (1) comparant la valeur dia-
gnostique de l’échocardiographie de stress (effort ou dobutamine) par
rapport à la scintigraphie myocardique (effort ou dobutamine).
Échocardiographie Scintigraphie
Sensibilité Spécificité Sensibilité Spécificité
%%% %
GMP GMP
Effort* 78 67 92 91 83 78 90 83
Dobutamine** 80 69 88 86 86 78 91 73
* Méta-analyse reposant sur sept études comparant échocardiographie et scintigraphie
myocardique à l’effort. Résultats globaux.
** Méta-analyse reposant sur huit études comparant échocardiographie et scintigraphie
myocardique sous dobutamine. Résultats globaux.
( G : tous patients. M : monotronculaires. P : pluritronculaires).

dobutamine ? Deux publications récentes aboutissent à des conclu-
sions similaires répondant favorablement à cette interrogation.
L’analyse rétrospective (4) de 4 211 échocardiographies dobuta-
mine réalisées à la Mayo Clinic entre janvier 1990 et janvier 1995,
pour rechercher une ischémie myocardique chez des patients
coronariens connus ou suspectés, a individualisé un sous-groupe
de 92 patients (soit 2 % du total) en fibrillation auriculaire per-
manente. La comparaison avec un groupe contrôle comportant
un nombre identique de patients en rythme sinusal objective à
chaque palier de dobutamine une fréquence cardiaque plus éle-
vée pour les patients en fibrillation auriculaire. Il en résulte une
utilisation de doses moindres de dobutamine (26 ± 9 γ/kg/mn
contre 34 ± 11 γ/kg/mn, p = 0,0001) et une adjonction moins fré-
quente d’atropine (6 % contre 16 %, p = 0,01) pour parvenir à la
fréquence cardiaque cible (≥85 % FMT). Les effets secondaires
motivant l’arrêt de l’examen ne sont pas majorés en présence de
fibrillation auriculaire (tableau II). Seize patients en fibrillation
auriculaire ont été coronarographiés : 12 avaient une réponse
ischémique et 4 des anomalies fixées de la cinétique segmentaire ;
tous présentaient des lésions coronaires significatives, à l’excep-
tion d’un patient ayant un antécédent d’infarctus myocardique et
une anomalie fixée de la cinétique segmentaire. Sur le suivi à
27 ± 20 mois de 38 patients en fibrillation auriculaire ayant une
échocardiographie dobutamine positive, 14 patients ont eu des
complications cardiaques : revascularisation myocardique par
angioplastie ou pontage aorto-coronaire (6 patients), infarctus du
myocarde (1 patient), décès cardiaque (7 patients). À l’inverse,
les 54 patients ayant une échocardiographie dobutamine négative
ont eu un excellent pronostic cardiaque.
Entre 1989 et 1998, D. Poldermans et al. (5) ont comptabilisé
69 patients en fibrillation auriculaire permanente ayant eu une
échocardiographie sous dobutamine dans leur laboratoire de Rot-
terdam : ces patients représentaient environ 4 % des sujets exa-
minés par ce même examen lors de la même période. La fréquence
cardiaque de repos était plus élevée pour les patients en fibrilla-
tion auriculaire (77 ± 15 battements/mn contre 73 ± 14 batte-
ments/mn). Cependant, le double produit au pic de l’examen était
comparable. Pour les patients en fibrillation auriculaire, la fré-
quence cardiaque cible a été obtenue avec de moindres doses de
dobutamine (33 ± 8 γ/kg/mn contre 35 ± 9 γ/kg/mn, p = 0,01).
Sur un suivi de 35 mois, la valeur pronostique de l’échocardio-
graphie dobutamine a été équivalente pour les patients en fibril-
lation auriculaire permanente ou en rythme sinusal : le taux annuel
d’événements cardiaques pour les patients indemnes d’ischémie
myocardique a été de 4,3 % en rythme sinusal et de 4 % en fibril-
lation auriculaire ; en présence d’ischémie myocardique définie
par l’aggravation ou l’apparition d’anomalies de la cinétique seg-
mentaire sous dobutamine, il a été respectivement de 9,3 % et de
10,3 %. Il faut noter que les arythmies cardiaques (en particu-
lier, tachycardies à complexes larges non soutenues ou soutenues
pouvant correspondre à des tachycardies ventriculaires ou à des
aberrations) ont été plus fréquentes en fibrillation auriculaire
(12 % contre 5 %, p = 0,001), sans relation avec une positivité
du test, et qu’elles ont été responsables de l’arrêt prématuré de
l’examen dans 7 % des cas, sans morbidité supplémentaire asso-
ciée. Il s’agit de la principale cause des tests non contributifs (au
total 11 % des patients).
En présence d’une fibrillation auriculaire permanente, l’écho-
cardiographie dobutamine se distingue par une réponse chro-
notrope accrue au prix de troubles du rythme plus fréquents,
mais comporte la même fiabilité qu’en rythme sinusal. La
détection d’une ischémie myocardique sous dobutamine a la
même valeur pronostique qu’en rythme sinusal.
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOBUTAMINE ET BLOC
DE BRANCHE GAUCHE
En présence d’un bloc de branche gauche complet permanent, les
examens isotopiques sont sujets aux faux positifs septaux, ce
qui handicape une détection fiable des lésions coronaires concer-
nant l’artère interventriculaire antérieure. Cela est particulière-
ment net lors des scintigraphies myocardiques d’effort (6, 7) : la
sensibilité de l’examen pour diagnostiquer une sténose de l’ar-
tère interventriculaire antérieure > 50 % est bonne, supérieure à
80 % (83 % [6], 88 % [7]), mais la spécificité médiocre (30 à
20 % [6], 36 % [7]). L’utilisation d’un test de provocation
d’ischémie pharmacologique améliore les performances scin-
tigraphiques(dipyridamole [6] :adénosine ou dobutamine [7]).
La comparaison des résultats des scintigraphies myocardiques
d’effort, sous adénosine et sous dobutamine (7), objective des
sensibilités comparables pour détecter une sténose de l’artère
interventriculaire antérieure > 50 % (respectivement 88 %, 79 %,
100 %), mais des spécificités nettement en faveur des tests phar-
macologiques, qui sont équivalents entre eux (respectivement
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MISE AU POINT
Tableau II. Motifs d’arrêt de l’échocardiographie dobutamine pour
des sujets en fibrillation auriculaire permanente (AC-FA) ou en rythme
sinusal (RS) (4).
AC-FA RS p
(n = 92) (n = 92)
(%) (%)
Motif de l’arrêt
Obtention FC cible* 88 75 0,02
TVNS 7 2 0,15
Doses max. dobutamine
et atropine 5 18 0,006
Anomalie cinétique
segmentaire 4 1 0,37
Douleur thorax 0 5 0,059
Arythmie SV 0 2 0,50
Modif. ECG 0 1 0,99
Hypotension 3 0 0,25
Intolérance** 2 2 0,99
* FC cible : fréquence cardiaque ≥85 % FMT.
** Nausées, céphalées, frissons, palpitations, lipothymies.
(TVNS : tachycardie ventriculaire non soutenue. SV : supraventriculaire. ECG : électro-
cardiogramme).

36 %, 81 %, et 80 %). Par contre, pour le diagnostic d’une sté-
nose coronaire significative concernant le réseau circonflexe ou
la coronaire droite, les résultats des différentes techniques sont
similaires (tableau III), les faux positifs dus aux blocs de branche
gauche étant localisés au septum interventriculaire (46 % de faux
positifs septaux lors de l’effort contre 11 % sous adénosine et 8 %
sous dobutamine).
L’échocardiographie sous dobutamine visualise l’asynchro-
nisme de contraction septale dû au bloc de branche gauche
et peut distinguer cette anomalie de cinétique d’une altéra-
tion de l’épaississement systolique du septum témoin d’une
ischémie myocardique.Cette qualité rend l’examen supérieur à
la scintigraphie d’effort et a priori équivalent aux scintigraphies
réalisées avec test de provocation d’ischémie pharmacologique
(8, 9), bien que l’on dispose de peu d’études comparatives : la
sensibilité, la spécificité et la précision diagnostique de l’écho-
cardiographie dobutamine pour détecter une sténose de l’ar-
tère interventriculaire antérieure en présence d’un bloc de
branche gauche complet sont respectivement de 83 %, 92 %
et 87 % pour G.H. Mairesse et al. (8), et de 60 %, 94 % et
86 % pour M.L. Geleijnse et al. (9). Sous un même stress par
dobutamine, la comparaison échocardiographie contre scintigra-
phie (8) est en faveur de l’échocardiographie, la précision dia-
gnostique de la scintigraphie étant sensiblement améliorée par la
prise en compte du caractère réversible du défect septal ou d’un
défect apical associé au défect septal (tableau IV). M.L. Geleijnse
et al. (9) ont évalué les performances de l’échocardiographie
dobutamine selon l’épaississement septal lors de l’échocardio-
graphie de repos : si l’épaississement est initialement normal
(32 patients), la sensibilité, la spécificité et la précision diagnos-
tique pour détecter une sténose significative de l’artère interven-
triculaire antérieure sont respectivement de 83 %, 88 % et 88 % ;
en cas d’anomalie initiale de l’épaississement septal (32 patients),
l’ischémie septale est plus difficile à détecter et la sensibilité dia-
gnostique est diminuée (44 %), avec une spécificité et une préci-
sion diagnostique qui demeurent satisfaisantes, respectivement
de 100 % et 84 %. Les sept patients ayant un QRS large ≥160 ms
et un axe frontal de QRS anormal (l’axe normal étant défini de
–30° à + 90°) sur l’électrocardiogramme de repos font partie de
ce second groupe, et il serait intéressant de comparer les résul-
tats de l’échocardiographie dobutamine et des scintigraphies myo-
cardiques avec tests de provocation pharmacologiques pour orien-
ter ces sujets, dont la sélection sur l’électrocardiogramme est
facile, vers l’examen le plus performant pour détecter une sté-
nose de l’artère interventriculaire antérieure en présence d’un
bloc de branche gauche complet.
La valeur pronostique de l’échocardiographie de stress (dobu-
tamine : 217 patients et dipyridamole : 170 patients) en présence
d’un bloc de branche gauche complet a été récemment étudiée
par L. Cortigiani et al. (10) à partir des études coopératives ita-
liennes EPIC et EDIC : l’examen a été positif pour 109 patients
(28 %). Sur un suivi de 29 mois en moyenne, ont été observés
21 décès cardiaques, 20 infarctus du myocarde, 63 revasculari-
sations myocardiques, une transplantation cardiaque (tableau V).
La survie à cinq ans était de 77 % pour le groupe ischémique et
de 92 % pour le groupe non ischémique (p = 0,02), et la survie à
cinq ans indemne d’infarctus du myocarde de respectivement
60 % et 87 % (p < 0,0001). En analyse multivariée, quatre
variables sont associées à la mortalité cardiaque ou au risque d’in-
farctus du myocarde : un antécédent d’infarctus du myocarde
(hazard ratio : 3,4), le diabète (hazard ratio : 2,4), le score de
cinétique segmentaire de base (hazard ratio : 2,2), et la positivité
de l’échocardiographie de stress (hazard ratio : 2,2). Après ana-
lyse séparée des patients en fonction de l’absence ou de la pré-
sence d’un antécédent d’infarctus du myocarde, l’échocardio-
graphie de stress améliore significativement la stratification
du risque cardiaque pour les patients ayant un bloc de
branche gauche complet sans antécédent d’infarctus du myo-
carde (p = 0,0001 contre p = 0,08 si antécédent d’infarctus).
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Tableau III. Sensibilités et spécificités des scintigraphies myocardiques
d’effort, sous adénosine, sous dobutamine pour la détection de lésions
coronaires en présence d’un bloc de branche gauche complet ([7] ;
383 patients).
Effort Adénosine Dobutamine
n = 206 n = 127 n = 50
(%) (%)
Interventriculaire
antérieure
Sensibilité 88 79 100
Spécificité 36 81 80
VPP 51 85 90
Circonflexe
Sensibilité 74 50 63
Spécificité 96 100 91
Coronaire droite
Sensibilité 96 82 79
Spécificité 86 91 100
VPP : valeur prédictive positive.
Tableau IV. Comparaison de l’échocardiographie dobutamine et de la
scintigraphie dobutamine pour la détection d’une sténose significative
de l’artère interventriculaire antérieure en présence d’un bloc de
branche gauche complet ([8] ; 24 patients dont 11 ayant un antécédent
d’infarctus du myocarde).
Scinti A Scinti B Scinti C Écho
(%) (%) (%) (%)
Sensibilité 100 75 92 83
Spécificité 0 92 50 92
Précision
diagnostique 50 83 71 87
Scinti A : prise en compte défect septal. Scinti B : prise en compte caractère réversible du
défect septal. Scinti C : prise en compte défect apical associé.