Détection de l’ischémie myocardique par échocardiographie dobutamine : situations particulières M

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Détection de l’ischémie myocardique
par échocardiographie dobutamine :
situations particulières
● C. Adams*
.../...
Points forts
■ L’échocardiographie de stress fait actuellement jeu égal
avec les méthodes scintigraphiques pour la détection de
l’ischémie myocardique.
■ Il est possible de réaliser une échocardiographie dobu-
tamine et d’obtenir des résultats fiables sous bêtabloquants sous réserve d’utiliser l’atropine pour potentialiser le test.
■ La valeur diagnostique et pronostique de l’échocardio-
graphie dobutamine est satisfaisante pour les patients
en fibrillation auriculaire permanente, qui ont pour particularité une réponse chonotrope accrue, mais l’examen est plus souvent compliqué de troubles du rythme
réversibles (en particulier, tachycardies à complexes
larges).
■ En
présence d’un bloc de branche gauche complet ou
d’un pacemaker, pour la détection de l’ischémie
myocardique, il faut privilégier les tests pharmacologiques, dont l’échocardiographie dobutamine, qui permet l’analyse de l’épaississement systolique des parois
ventriculaires gauches, plutôt que l’effort. On dispose
cependant de peu d’études comparatives entre échocardiographie et scintigraphie sous stimulation phar.../...
macologique.
* Service de cardiologie, CH Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-ColonelPrud’hon, 95107 Argenteuil.
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■ Les
patients hypertendus, qu’ils présentent ou non une
hypertrophie ventriculaire gauche, sont sujets aux faux
positifs de l’électrocardiogramme d’effort. L’échocardiographie dobutamine s’avère plus performante que l’électrocardiogramme d’effort, plus spécifique que la scintigraphie myocardique d’effort pour détecter une
coronaropathie sur un tel terrain. En présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche, l’échocardiographie dobutamine est cependant sujette aux faux négatifs pour le sousgroupe de patients ayant un remodelage concentrique.
■ Chez la femme, l’échocardiographie de stress est fiable,
moins sujette aux faux positifs que l’électrocardiogramme d’effort. L’échocardiographie dobutamine est
une alternative aux examens isotopiques lorsque la capacité à l’effort est limitée.
Mots-clés : Coronaropathies - Échocardiographie de
stress - Échocardiographie dobutamine - Bêtabloquant Fibrillation auriculaire - Bloc de branche gauche - Pacemaker - Hypertrophie ventriculaire gauche - Femme.
P
armi les tests de détection d’ischémie myocardique,
l’échocardiographie de stress (figures 1 et 2) est parvenue à maturité, concurrençant les examens scintigraphiques avec des résultats comparables. Une récente méta-analyse (1) a rapporté une sensibilité diagnostique moindre de
l’échocardiographie de stress en présence de lésions coronaires
monotronculaires, mais une meilleure spécificité par rapport aux
isotopes (tableau I, p. 40). L’échocardiographie de stress présente
plusieurs avantages par rapport aux méthodes scintigraphiques :
un matériel plus disponible, plus mobile, moins coûteux, des résultats immédiats, l’absence de radiations, l’observation en direct du
.../...
La Lettre du Cardiologue - n° 358 - octobre 2002
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Figures 1 et 2. Échocardiographies de stress et détection de l’ischémie myocardique.
Figure 1. Échocardiographie dobutamine : détection d’une ischémie myocardique septale avec réponse biphasique chez un patient monotronculaire artère interventriculaire antérieure ayant constitué un infarctus du myocarde antéro-septal (en haut à gauche, état basal avec akinésie des segments moyen et apical du septum ; en haut à droite, aux faibles doses de dobutamine [5 γ/kg/mn], récupération d’un épaississement systolique en faveur d’une viabilité ; en bas à gauche, aux
fortes doses [40 γ/kg/mn], réapparition de l’akinésie septale avec dyskinésie du segment apical du septum en faveur d’une réponse ischémique biphasique).
Figure 2. Échocardiographie d’effort : détection d’une ischémie myocardique septale avec apparition, lors de l’effort, d’une akinésie du segment apical du
septum (en bas à gauche, flèche ). La coronarographie du patient confirme une sténose monotronculaire interventriculaire antérieure qui a bénéficié d’une angioplastie coronaire (examen réalisé à l’hôpital Saint-Antoine, Paris).
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.../...
Tableau I. Données d’une méta-analyse (1) comparant la valeur diagnostique de l’échocardiographie de stress (effort ou dobutamine) par
rapport à la scintigraphie myocardique (effort ou dobutamine).
Échocardiographie
Scintigraphie
Sensibilité Spécificité Sensibilité
%
%
%
G
M
P
Effort*
78
67 92
Dobutamine**
80
69 88
Spécificité
%
G
M
P
91
83
78
90
83
86
86
78
91
73
* Méta-analyse reposant sur sept études comparant échocardiographie et scintigraphie
myocardique à l’effort. Résultats globaux.
** Méta-analyse reposant sur huit études comparant échocardiographie et scintigraphie
myocardique sous dobutamine. Résultats globaux.
( G : tous patients. M : monotronculaires. P : pluritronculaires).
seuil ischémique... Malgré l’amélioration constante de l’imagerie, son interprétation peut cependant être ardue en présence d’une
échogénicité médiocre, et elle reste actuellement subjective, dans
l’attente de procédés de quantification (Color Kinesis, méthode
dérivée de la reconnaissance automatique des contours, doppler
tissulaire, quantification de l’épaississement pariétal...).
Certaines situations rendent la détection de l’ischémie myocardique plus délicate et méritent que l’on s’attarde sur la faisabilité et l’apport diagnostique de l’échocardiographie dobutamine,
méthode d’échocardiographie de stress la plus diffusée actuellement en France, face à ces contextes particuliers.
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOBUTAMINE
ET BÊTABLOQUANTS
Qu’attendre d’une échocardiographie dobutamine sous bêtabloquants ? Cette question peut paraître saugrenue, les bêtabloquants
inotropes et chronotropes négatifs ayant une action antagoniste
de celle de la dobutamine. Il est donc habituellement de règle de
stopper progressivement les bêtabloquants avant d’effectuer une
échocardiographie dobutamine.
Dans certains cas cependant, le clinicien éprouve des difficultés pratiques ou thérapeutiques à arrêter les bêtabloquants, et il ne semble
pas alors rédhibitoire de réaliser l’examen sous bêtabloquants, à
condition de pouvoir utiliser l’atropine pour potentialiser l’accélération de la fréquence cardiaque, de manière à obtenir un test interprétable (mené à ≥ 85 % de la fréquence maximale théorique [FMT]).
P.M. Fioretti et al. (2) ont comparé les résultats de l’échocardiographie dobutamine chez 26 patients explorés sans et sous bêtabloquants (métoprolol 100 mg x 2/jour), avec potentialisation par
l’atropine en fin de test (au maximum 1 mg i.v.) si le patient
n’avait pas atteint 85 % de la FMT. L’atropine a été plus souvent
utilisée pour les patients sous bêtabloquants (22/26 contre 6/26) ;
sous dobutamine et atropine, que les patients soient bêtabloqués
ou non, l’examen est parvenu à son terme (≥ 85 % FMT et/ou
ischémie myocardique ) pour 25 des 26 patients. De nouvelles
anomalies de la contraction segmentaire ont été constatées sans
40
bêtabloquants pour 12 patients (46 %) sous dobutamine seule,
puis pour 14 patients (53 %) après injection d’atropine ; si seuls
3 patients sous bêtabloquants (12 %) ont été positifs sous dobutamine isolée, l’ischémie est finalement détectée chez 15 patients
(57 %) après atropine, et le score de cinétique segmentaire au pic
du test est similaire pour les examens effectués sans ou sous bêtabloquants (1,22 ± 0,22 et 1,24 ± 0,25). La coronarographie a
confirmé des lésions coronaires significatives ≥ 50 % pour les
15 patients positifs, et la sensibilité diagnostique de l’examen est
comparable avec ou sans bêtabloquants. Ainsi, si le traitement
bêtabloquant réduit l’effet chronotrope de la dobutamine et
l’incidence de l’ischémie myocardique pendant le test, l’adjonction d’atropine autorise une accélération du rythme cardiaque et une détection de l’ischémie myocardique comparable à celle obtenue pour les mêmes sujets démaquillés.
L’étude de L.H. Ling et al. (3) confirme l’intérêt de l’atropine,
dont la posologie maximale est ici de 2 mg i.v., pour la réalisation et la fiabilité de l’échocardiographie dobutamine chez
271 patients bêtabloqués.
En termes de faisabilité dans notre pratique personnelle, nous
avons revu les résultats obtenus pour 29 patients bêtabloqués.
L’échocardiographie dobutamine avait pour but non pas le diagnostic d’ischémie myocardique, mais la détection d’une ischémie résiduelle sous traitement. La fréquence cardiaque de base
était en moyenne de 64/mn. L’examen a été mené jusqu’au palier
de 40 γ/kg/mn de dobutamine et la dose moyenne d’atropine i.v.
utilisée a été de 1 mg, sans dépasser la dose maximale de 1,5 mg.
Seize des 29 patients ont atteint la fréquence cardiaque cible
(≥ 85 % FMT), 8 autres ont eu un examen stoppé volontairement
avant ce seuil pour positivité de l’échocardiographie dobutamine
ou effets secondaires nécessitant l’arrêt ; restent 5 patients, dont
2 n’ont pu recevoir de l’atropine en raison de contre-indications
prostatiques et n’ont atteint, de ce fait, respectivement que 70 %
et 74 % de la FMT. Nous avons constaté sous bêtabloquants un
même comportement : faible accélération de la fréquence cardiaque (en moyenne 50 % de la FMT) jusqu’au palier inclus de
30 γ/kg/mn de dobutamine en dépit de la première injection
d’atropine (0,25 mg) dès la fin du palier de 20 γ/kg/mn, puis accélération brutale de la fréquence cardiaque en fin d’examen lors
du palier de 40 γ/kg/mn sous doses maximales d’atropine.
S’il reste préférable d’effectuer l’échocardiographie dobutamine démaquillée, il est possible d’obtenir des informations
fiables en termes de détection d’ischémie myocardique chez
des patients bêtabloqués, sous réserve d’utiliser des posologies
relativement élevées d’atropine (sans dépasser 2 mg i.v.), et
donc de s’assurer au préalable de l’absence de contre-indications classiques à ce produit (glaucome, adénome de prostate...).
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOBUTAMINE ET
FIBRILLATION AURICULAIRE PERMANENTE
En présence de troubles du rythme auriculaires paroxystiques,
l’échocardiographie dobutamine peut se compliquer de leur récidive. Mais lorsque la fibrillation auriculaire est permanente, peuton rechercher une ischémie myocardique par l’échocardiographie
La Lettre du Cardiologue - n° 358 - octobre 2002
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dobutamine ? Deux publications récentes aboutissent à des conclusions similaires répondant favorablement à cette interrogation.
L’analyse rétrospective (4) de 4 211 échocardiographies dobutamine réalisées à la Mayo Clinic entre janvier 1990 et janvier 1995,
pour rechercher une ischémie myocardique chez des patients
coronariens connus ou suspectés, a individualisé un sous-groupe
de 92 patients (soit 2 % du total) en fibrillation auriculaire permanente. La comparaison avec un groupe contrôle comportant
un nombre identique de patients en rythme sinusal objective à
chaque palier de dobutamine une fréquence cardiaque plus élevée pour les patients en fibrillation auriculaire. Il en résulte une
utilisation de doses moindres de dobutamine (26 ± 9 γ/kg/mn
contre 34 ± 11 γ/kg/mn, p = 0,0001) et une adjonction moins fréquente d’atropine (6 % contre 16 %, p = 0,01) pour parvenir à la
fréquence cardiaque cible (≥ 85 % FMT). Les effets secondaires
motivant l’arrêt de l’examen ne sont pas majorés en présence de
fibrillation auriculaire (tableau II). Seize patients en fibrillation
auriculaire ont été coronarographiés : 12 avaient une réponse
ischémique et 4 des anomalies fixées de la cinétique segmentaire ;
tous présentaient des lésions coronaires significatives, à l’exception d’un patient ayant un antécédent d’infarctus myocardique et
une anomalie fixée de la cinétique segmentaire. Sur le suivi à
27 ± 20 mois de 38 patients en fibrillation auriculaire ayant une
échocardiographie dobutamine positive, 14 patients ont eu des
complications cardiaques : revascularisation myocardique par
angioplastie ou pontage aorto-coronaire (6 patients), infarctus du
myocarde (1 patient), décès cardiaque (7 patients). À l’inverse,
les 54 patients ayant une échocardiographie dobutamine négative
ont eu un excellent pronostic cardiaque.
Tableau II. Motifs d’arrêt de l’échocardiographie dobutamine pour
des sujets en fibrillation auriculaire permanente (AC-FA) ou en rythme
sinusal (RS) (4).
Motif de l’arrêt
Obtention FC cible*
TVNS
Doses max. dobutamine
et atropine
Anomalie cinétique
segmentaire
Douleur thorax
Arythmie SV
Modif. ECG
Hypotension
Intolérance**
AC-FA
(n = 92)
(%)
RS
(n = 92)
(%)
p
88
7
75
2
0,02
0,15
5
18
0,006
4
0
0
0
3
2
1
5
2
1
0
2
0,37
0,059
0,50
0,99
0,25
0,99
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Entre 1989 et 1998, D. Poldermans et al. (5) ont comptabilisé
69 patients en fibrillation auriculaire permanente ayant eu une
échocardiographie sous dobutamine dans leur laboratoire de Rotterdam : ces patients représentaient environ 4 % des sujets examinés par ce même examen lors de la même période. La fréquence
cardiaque de repos était plus élevée pour les patients en fibrillation auriculaire (77 ± 15 battements/mn contre 73 ± 14 battements/mn). Cependant, le double produit au pic de l’examen était
comparable. Pour les patients en fibrillation auriculaire, la fréquence cardiaque cible a été obtenue avec de moindres doses de
dobutamine (33 ± 8 γ/kg/mn contre 35 ± 9 γ/kg/mn, p = 0,01).
Sur un suivi de 35 mois, la valeur pronostique de l’échocardiographie dobutamine a été équivalente pour les patients en fibrillation auriculaire permanente ou en rythme sinusal : le taux annuel
d’événements cardiaques pour les patients indemnes d’ischémie
myocardique a été de 4,3 % en rythme sinusal et de 4 % en fibrillation auriculaire ; en présence d’ischémie myocardique définie
par l’aggravation ou l’apparition d’anomalies de la cinétique segmentaire sous dobutamine, il a été respectivement de 9,3 % et de
10,3 %. Il faut noter que les arythmies cardiaques (en particulier, tachycardies à complexes larges non soutenues ou soutenues
pouvant correspondre à des tachycardies ventriculaires ou à des
aberrations) ont été plus fréquentes en fibrillation auriculaire
(12 % contre 5 %, p = 0,001), sans relation avec une positivité
du test, et qu’elles ont été responsables de l’arrêt prématuré de
l’examen dans 7 % des cas, sans morbidité supplémentaire associée. Il s’agit de la principale cause des tests non contributifs (au
total 11 % des patients).
En présence d’une fibrillation auriculaire permanente, l’échocardiographie dobutamine se distingue par une réponse chronotrope accrue au prix de troubles du rythme plus fréquents,
mais comporte la même fiabilité qu’en rythme sinusal. La
détection d’une ischémie myocardique sous dobutamine a la
même valeur pronostique qu’en rythme sinusal.
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOBUTAMINE ET BLOC
DE BRANCHE GAUCHE
* FC cible : fréquence cardiaque ≥ 85 % FMT.
** Nausées, céphalées, frissons, palpitations, lipothymies.
(TVNS : tachycardie ventriculaire non soutenue. SV : supraventriculaire. ECG : électrocardiogramme).
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En présence d’un bloc de branche gauche complet permanent, les
examens isotopiques sont sujets aux faux positifs septaux, ce
qui handicape une détection fiable des lésions coronaires concernant l’artère interventriculaire antérieure. Cela est particulièrement net lors des scintigraphies myocardiques d’effort (6, 7) : la
sensibilité de l’examen pour diagnostiquer une sténose de l’artère interventriculaire antérieure > 50 % est bonne, supérieure à
80 % (83 % [6], 88 % [7]), mais la spécificité médiocre (30 à
20 % [6], 36 % [7]). L’utilisation d’un test de provocation
d’ischémie pharmacologique améliore les performances scintigraphiques (dipyridamole [6] : adénosine ou dobutamine [7]).
La comparaison des résultats des scintigraphies myocardiques
d’effort, sous adénosine et sous dobutamine (7), objective des
sensibilités comparables pour détecter une sténose de l’artère
interventriculaire antérieure > 50 % (respectivement 88 %, 79 %,
100 %), mais des spécificités nettement en faveur des tests pharmacologiques, qui sont équivalents entre eux (respectivement
41
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36 %, 81 %, et 80 %). Par contre, pour le diagnostic d’une sténose coronaire significative concernant le réseau circonflexe ou
la coronaire droite, les résultats des différentes techniques sont
similaires (tableau III), les faux positifs dus aux blocs de branche
gauche étant localisés au septum interventriculaire (46 % de faux
positifs septaux lors de l’effort contre 11 % sous adénosine et 8 %
sous dobutamine).
Tableau III. Sensibilités et spécificités des scintigraphies myocardiques
d’effort, sous adénosine, sous dobutamine pour la détection de lésions
coronaires en présence d’un bloc de branche gauche complet ([7] ;
383 patients).
Effort Adénosine
n = 206 n = 127
(%)
(%)
Dobutamine
n = 50
Interventriculaire
antérieure
Sensibilité
Spécificité
VPP
88
36
51
79
81
85
100
80
90
Circonflexe
Sensibilité
Spécificité
74
96
50
100
63
91
Coronaire droite
Sensibilité
Spécificité
96
86
82
91
79
100
VPP : valeur prédictive positive.
L’échocardiographie sous dobutamine visualise l’asynchronisme de contraction septale dû au bloc de branche gauche
et peut distinguer cette anomalie de cinétique d’une altération de l’épaississement systolique du septum témoin d’une
ischémie myocardique. Cette qualité rend l’examen supérieur à
la scintigraphie d’effort et a priori équivalent aux scintigraphies
réalisées avec test de provocation d’ischémie pharmacologique
(8, 9), bien que l’on dispose de peu d’études comparatives : la
sensibilité, la spécificité et la précision diagnostique de l’échocardiographie dobutamine pour détecter une sténose de l’artère interventriculaire antérieure en présence d’un bloc de
branche gauche complet sont respectivement de 83 %, 92 %
et 87 % pour G.H. Mairesse et al. (8), et de 60 %, 94 % et
86 % pour M.L. Geleijnse et al. (9). Sous un même stress par
dobutamine, la comparaison échocardiographie contre scintigraphie (8) est en faveur de l’échocardiographie, la précision diagnostique de la scintigraphie étant sensiblement améliorée par la
prise en compte du caractère réversible du défect septal ou d’un
défect apical associé au défect septal (tableau IV). M.L. Geleijnse
et al. (9) ont évalué les performances de l’échocardiographie
dobutamine selon l’épaississement septal lors de l’échocardio42
Tableau IV. Comparaison de l’échocardiographie dobutamine et de la
scintigraphie dobutamine pour la détection d’une sténose significative
de l’artère interventriculaire antérieure en présence d’un bloc de
branche gauche complet ([8] ; 24 patients dont 11 ayant un antécédent
d’infarctus du myocarde).
Sensibilité
Spécificité
Précision
diagnostique
Scinti A
(%)
Scinti B
(%)
Scinti C
(%)
Écho
(%)
100
0
75
92
92
50
83
92
50
83
71
87
Scinti A : prise en compte défect septal. Scinti B : prise en compte caractère réversible du
défect septal. Scinti C : prise en compte défect apical associé.
graphie de repos : si l’épaississement est initialement normal
(32 patients), la sensibilité, la spécificité et la précision diagnostique pour détecter une sténose significative de l’artère interventriculaire antérieure sont respectivement de 83 %, 88 % et 88 % ;
en cas d’anomalie initiale de l’épaississement septal (32 patients),
l’ischémie septale est plus difficile à détecter et la sensibilité diagnostique est diminuée (44 %), avec une spécificité et une précision diagnostique qui demeurent satisfaisantes, respectivement
de 100 % et 84 %. Les sept patients ayant un QRS large ≥ 160 ms
et un axe frontal de QRS anormal (l’axe normal étant défini de
– 30° à + 90°) sur l’électrocardiogramme de repos font partie de
ce second groupe, et il serait intéressant de comparer les résultats de l’échocardiographie dobutamine et des scintigraphies myocardiques avec tests de provocation pharmacologiques pour orienter ces sujets, dont la sélection sur l’électrocardiogramme est
facile, vers l’examen le plus performant pour détecter une sténose de l’artère interventriculaire antérieure en présence d’un
bloc de branche gauche complet.
La valeur pronostique de l’échocardiographie de stress (dobutamine : 217 patients et dipyridamole : 170 patients) en présence
d’un bloc de branche gauche complet a été récemment étudiée
par L. Cortigiani et al. (10) à partir des études coopératives italiennes EPIC et EDIC : l’examen a été positif pour 109 patients
(28 %). Sur un suivi de 29 mois en moyenne, ont été observés
21 décès cardiaques, 20 infarctus du myocarde, 63 revascularisations myocardiques, une transplantation cardiaque (tableau V).
La survie à cinq ans était de 77 % pour le groupe ischémique et
de 92 % pour le groupe non ischémique (p = 0,02), et la survie à
cinq ans indemne d’infarctus du myocarde de respectivement
60 % et 87 % (p < 0,0001). En analyse multivariée, quatre
variables sont associées à la mortalité cardiaque ou au risque d’infarctus du myocarde : un antécédent d’infarctus du myocarde
(hazard ratio : 3,4), le diabète (hazard ratio : 2,4), le score de
cinétique segmentaire de base (hazard ratio : 2,2), et la positivité
de l’échocardiographie de stress (hazard ratio : 2,2). Après analyse séparée des patients en fonction de l’absence ou de la présence d’un antécédent d’infarctus du myocarde, l’échocardiographie de stress améliore significativement la stratification
du risque cardiaque pour les patients ayant un bloc de
branche gauche complet sans antécédent d’infarctus du myocarde (p = 0,0001 contre p = 0,08 si antécédent d’infarctus).
La Lettre du Cardiologue - n° 358 - octobre 2002
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Tableau V. Valeur pronostique de l’échocardiographie dobutamine en
présence d’un bloc de branche gauche complet. Complications cardiaques à 29 mois selon la négativité ou la positivité de l’examen (10).
Complications
Examen (+)
n = 109
(%)
Examen (-)
n = 278
(%)
p
Décès cardiaque
IDM
7
9
5
4
0,3
0,03
Revx coronaire
– précoce ≤ 3 mois
– tardive > 3 mois
39
24
16
7
3
4
< 0,0001
< 0,0001
0,0004
Greffe cardiaque
0
0,4
0,5
Total
56
16
< 0,0001
IDM : infarctus du myocarde. Revx : revascularisation.
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOBUTAMINE
ET PACEMAKER
Cette situation présente des analogies avec l’existence d’un bloc
de branche gauche complet.
N.M. Lakkis et al. (11) ont étudié la valeur diagnostique de la
scintigraphie myocardique d’effort thallium 201 pour 105 patients
porteurs d’un pacemaker avec sonde d’entraînement ventriculaire
droite. La comparaison entre 28 patients électro-entraînés en permanence lors de l’effort et 77 patients dont l’entraînement est
inconstant a objectivé une réduction de la valeur diagnostique de
la scintigraphie myocardique d’effort particulièrement marquée
pour les premiers (tableau VI). En présence d’un entraînement
permanent, le taux des faux positifs de la scintigraphie myocardique d’effort est important, avec une spécificité diagnostique qui chute à 15 %. La localisation des défauts de perfusion
réversibles conduisant à un diagnostic erroné concerne les parois
ventriculaires gauches inféro-postérieures (71 %), apicales (50 %)
et inféro-septales (28 %). Cela distingue les faux positifs des pacemakers de ceux des blocs de branche gauche complets siégeant
au niveau du septum interventriculaire, l’activation électrique se
produisant initialement au niveau des régions du myocarde
proches de l’extrémité de la sonde d’entraînement.
Dans ce contexte, les tests pharmacologiques de provocation
d’ischémie myocardique semblent moins affectés par les
faux positifs, et, parmi eux, l’échocardiographie dobutamine
représente une alternative fiable à la scintigraphie myocardique
d’effort. Une étude rétrospective récente (12) a comparé l’échocardiographie dobutamine et la scintigraphie myocardique thallium 201 d’effort pour la détection de l’ischémie myocardique
en présence d’un entraînement permanent par pacemaker simple
chambre ou double chambre avec sonde ventriculaire droite. De
juin 1996 à janvier 1999, 29 patients consécutifs ont été exaLa Lettre du Cardiologue - n° 358 - octobre 2002
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minés pour des douleurs thoraciques évocatrices d’angor sans
antécédent d’infarctus du myocarde. La coronarographie a diagnostiqué des lésions coronaires ≥ 50 % pour 16 patients (55 %).
La sensibilité diagnostique était de 94 % pour le thallium d’effort et de 88 % pour l’échocardiographie dobutamine (différence
non significative) ; par contre, la spécificité était en faveur de
l’échocardiographie dobutamine (92 % contre 31 %, p < 0,01)
(tableau VII). En effet, parmi les 13 patients indemnes de coronaropathie significative, on observait, lors du thallium d’effort,
9 faux positifs, avec des défects réversibles de localisations
diverses : 5 faux positifs inféro-postérieurs, 2 septo-apicaux, 1
inféro-septal et 1 septal, alors que l’échocardiographie dobutamine était responsable d’un seul faux positif septo-apical. À
sensibilité égale, l’échocardiographie dobutamine s’avère
plus spécifique que la scintigraphie myocardique d’effort
pour la détection d’une coronaropathie en présence d’un
entraînement permanent par le pacemaker. Mais les données manquent quant à la comparaison des résultats de
l’échocardiographie dobutamine et des scintigraphies myocardiques utilisant un test de provocation d’ischémie pharmacologique.
Tableau VI. Résultats de la scintigraphie myocardique d’effort pour la
détection de l’ischémie myocardique en présence ou en l’absence d’un
rythme électro-entraîné chez 105 patients porteurs de pacemakers
avec sonde d’entraînement ventriculaire droite (11).
Total patients Rythme non EE Rythme EE
n = 105
n = 77
n = 28
(%)
(%)
(%)
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
Préc. diagn.
95
63
82
88
79
98
84
94
95
91
86
15*
54*
50*
54*
* p < 0,01 par rapport au rythme non EE
EE : électro-entraîné ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ;
Préc. diagn. : précision diagnostique.
Tableau VII. Valeur diagnostique de l’échocardiographie dobutamine
et de la scintigraphie myocardique d’effort en présence d’un entraînement permanent par pacemaker avec sonde d’entraînement ventriculaire droite (12).
Sensibilité
Spécificité
VPP
VPN
Faisabilité
Écho-dobu
(%)
Scinti effort
(%)
p
88
92
93
86
96
94
31
63
80
66
NS
< 0,01
NS
NS
NS
VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.
43
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A U
P O I N T
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOBUTAMINE,
HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET HYPERTROPHIE
VENTRICULAIRE GAUCHE
En présence d’une hypertension artérielle, même en l’absence
d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique et de troubles
de repolarisation, l’échocardiographie dobutamine est plus performante que l’électrocardiogramme d’effort pour détecter une
coronaropathie significative (sensibilité 93 % contre 72 %,
p = 0,08, et surtout spécificité 100 % contre 29 %, p < 0,005) (13).
Une publication récente (14) a analysé l’intérêt de la scintigraphie myocardique effort-repos, de l’échocardiographie sous dipyridamole et sous dobutamine pour diagnostiquer une coronaropathie chez 101 sujets hypertendus explorés pour douleurs
thoraciques et ayant un électrocardiogramme d’effort positif. Tous
avaient une fonction ventriculaire gauche systolique normale et
57 d’entre eux avaient une hypertrophie ventriculaire gauche. La
coronarographie objectivait une coronaropathie significative dans
56 % des cas. Les résultats (sensibilité, spécificité, précision diagnostique, valeurs prédictives positive et négative) sont réunis
dans le tableau VIII : la scintigraphie myocardique d’effort est
sensible (98 %) mais peu spécifique par rapport aux méthodes
échocardiographiques (36 % contre 91 % pour l’échocardiographie dipyridamole et 80 % pour l’échocardiographie dobutamine),
la meilleure précision diagnostique revenant à l’échocardiographie dobutamine (84 % contre 71 % pour la scintigraphie d’effort et 74 % pour l’échocardiographie dipyridamole). La comparaison des deux tests échocardiographiques de provocation
d’ischémie en fonction de la diffusion des lésions coronaires met
en évidence une supériorité de l’échocardiographie dobutamine
sur l’échocardiographie dipyridamole pour la détection des monotronculaires (sensibilités respectives 85 % et 31 % ). L’échocardiographie dobutamine est par conséquent particulièrement bien
placée pour la détection d’une ischémie myocardique chez ces
patients hypertendus, sujets aux faux positifs des électrocardiogrammes d’effort (ici, 44 % des cas) même en l’absence d’hypertrophie ventriculaire gauche, et pour lesquels la scintigraphie
myocardique d’effort est certes sensible, mais peu spécifique.
En présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche, sous un
même stress pharmacologique par dobutamine, l’échocardiographie s’avère plus spécifique que la scintigraphie pour détecter et
Tableau VIII. Performances diagnostiques de l’échocardiographie
dipyridamole (Écho-dip), de l’échocardiographie dobutamine (Échodob), de la scintigraphie myocardique d’effort (Scinti effort), pour
101 patients hypertendus avec douleur thoracique et électrocardiogramme d’effort positif (14).
Sensibilité
Spécificité
Précision diagnostique
VPN
VPP
Écho-dip
(%)
Écho-dob
(%)
Scinti effort
(%)
61
91
74
64
90
88
80
84
83
85
98
36
71
94
67
VPN : valeur prédictive négative ; VPP : valeur prédictive positive.
44
évaluer une coronaropathie (spécificités respectives 94 % et 59 %,
p = 0,02), les causes majeures des faux positifs scintigraphiques
étant l’hypertrophie ventriculaire gauche et le bloc de branche
gauche lors de l’évaluation prospective de 217 patients (15). Les
caractéristiques de l’hypertrophie ventriculaire gauche doivent être prises en compte (16). Les résultats de l’échocardiographie dobutamine ont été analysés en fonction de trois types différents d’hypertrophie ventriculaire gauche : hypertrophie concentrique – 93 patients (augmentation de l’épaisseur des parois ventriculaires gauches et de la masse myocardique), hypertrophie
excentrique – 14 patients (épaisseur pariétale normale et augmentation de la masse ventriculaire gauche), et remodelage concentrique – 45 patients (augmentation de l’épaisseur pariétale et masse
ventriculaire gauche normale). Si, globalement, l’hypertension
artérielle ou la masse ventriculaire gauche n’altèrent pas à elles
seules la précision diagnostique de l’échocardiographie dobutamine pour détecter une coronaropathie significative, la sensibilité
est franchement réduite (36 %) en présence d’un remodelage
concentrique. En analyse multivariée, sont prédicteurs de faux
négatifs le remodelage concentrique (p < 0,0001 et rapport des
cotes = 13,5), la fraction d’éjection ventriculaire gauche > deux déviations standards au-dessus de la normale (p < 0,0001) et l’atteinte
monotronculaire circonflexe (p < 0,0007).
L’échocardiographie dobutamine est sujette aux faux négatifs lors du remodelage concentrique, mais demeure fiable
pour la détection de coronaropathie, sous-jacente, pour les
patients présentant une hypertrophie concentrique ou excentrique.
LES FEMMES ET L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE
DOBUTAMINE
Si on ne peut réellement assimiler la femme à une “situation particulière”, elle se signale cependant par une fâcheuse tendance
aux faux positifs lors des tests de provocation d’ischémie. Les
mécanismes de ces faux positifs sont mal élucidés : pour l’électrocardiogramme d’effort, ont été mentionnés l’effet “digoxinelike” des estrogènes, une réponse catécholaminergique inappropriée à l’exercice, l’incidence des ballonnisations mitrales, la
morphologie du thorax, des critères diagnostiques initialement
définis pour une population masculine... et, pour les scintigraphies myocardiques, des artéfacts dus aux seins ainsi que la petite
taille du ventricule gauche.
L’échocardiographie de stress semble grevée d’un moindre
taux de faux positifs en visualisant directement l’épaisseur
pariétale des différents segments du ventricule gauche. Ainsi,
l’échocardiographie d’effort a été évaluée avec succès (17, 18) :
lors d’une méta-analyse (18), les chiffres de sensibilité et de spécificité moyennes pondérées sont respectivement de 61 % et de
70 % pour l’électrocardiogramme d’effort, de 78 % et de 64 %
pour la scintigraphie myocardique d’effort, et de 86 % et de 79 %
pour l’échocardiographie d’effort. Cependant, s’il est logique de
privilégier l’effort, encore faut-il atteindre la fréquence cardiaque
cible ≥ 85 % de la FMT. Parmi les 161 patientes explorées par
échocardiographie d’effort par T.H. Marwick et al. (17), 37 (23 %)
La Lettre du Cardiologue - n° 358 - octobre 2002
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n’ont pu atteindre la fréquence cardiaque cible pour dyspnée ou
épuisement. Dans ce cas, le recours à l’échocardiographie dobutamine paraît logique. Initialement accusée de faux positifs
concernant en particulier les segments basaux des parois inférieure et postérieure du ventricule gauche (19), l’échocardiographie dobutamine donne des résultats aussi performants
pour la femme que pour l’homme au vu des publications plus
récentes (20, 21 – tableau IX), la sensibilité diagnostique étant
davantage influencée, pour les deux sexes, par le caractère monotronculaire ou pluritronculaire des lésions coronaires et par leur
topographie, les monotronculaires circonflexes étant plus difficiles à détecter (sensibilité 59 % contre 86 % pour l’artère interventriculaire antérieure et la coronaire droite) (21).
Tableau IX. Sensibilité, spécificité et précision diagnostique de l’échocardiographie dobutamine en fonction du sexe (20, 21).
Hommes
(%)
Femmes
(%)
Sensibilité
Elhendy (20)
Dionisopoulos (21)
73
85
76
90
Spécificité
Elhendy (20)
Dionisopoulos (21)
77
96
94
79
Précision diagnostique
Elhendy (20)
Dionisopoulos (21)
74
88
82
86
Pour 70 patientes ayant une capacité d’effort limitée, la comparaison sous dobutamine entre échocardiographie et scintigraphie
myocardique (99 mTc Sestamibi) objective des sensibilités, spécificités et précisions diagnostiques respectives de 78 % et 64 %,
de 92 % et 72 %, et de 83 % et 67 % (22). Une autre étude (23)
évaluant l’échocardiographie dobutamine et la scintigraphie myocardique sous dipyridamole ou dobutamine chez 51 femmes
constate des sensibilités et spécificités respectives de 93 % et
79 %, et de 82 % et 75 % (différences non significatives).
Ainsi, il paraît logique, lorsqu’un test d’effort s’avère interprétable, de proposer une échocardiographie d’effort pour
détecter une coronaropathie chez la femme. En cas d’effort
non concluant (fréquence cible non atteinte), l’échocardiographie dobutamine est aussi fiable qu’une scintigraphie
myocardique sous stimulation pharmacologique.
CONCLUSION
Face aux situations disparates analysées, où l’effort est pris en
défaut pour le diagnostic fiable d’ischémie myocardique (incapacité à atteindre la fréquence cardiaque cible : examens effectués sous bêtabloquants, femmes ; risque de faux positifs : bloc
de branche gauche complet, pacemaker, hypertrophie ventricuLa Lettre du Cardiologue - n° 358 - octobre 2002
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laire gauche, femmes), l’échocardiographie dobutamine, potentialisée si nécessaire par l’atropine, donne des résultats performants. Par rapport aux examens scintigraphiques avec tests pharmacologiques de provocation d’ischémie, elle s’avère en règle
générale un peu moins sensible, mais plus spécifique, avec une
précision diagnostique qui lui confère un statut au moins équivalent à celui de ses concurrents isotopiques.
■
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C
FM
1. Lors de l’échocardiographie dobutamine, pour parvenir à la fréquence cardiaque cible (≥ 85 % FMT), il est
habituel d’utiliser une potentialisation par l’atropine :
a. en présence d’un bêtablocage efficace
b. en présence d’une fibrillation auriculaire permanente
4. Pour détecter une coronaropathie chez la femme,
quel(s) examen(s) sera (seront) le(s) plus performant(s) :
a. un électrocardiogramme d’effort
b. une échocardiographie d’effort
c. une échocardiographie dobutamine
RÉPONSES FMC
2. En présence d’un bloc de branche gauche complet ou
d’une stimulation par pacemaker, pour détecter une coronaropathie sous-jacente, il est préférable de recourir à un
test de provocation d’ischémie :
Réponse 1a : L’utilisation de l’atropine est habituelle sous bêtablocage efficace ; elle est beaucoup plus rare en cas de fibrillation auriculaire, où la réponse chronotrope est accrue.
a. à l’effort
b. sous stimulation pharmacologique
Réponse 2b : Les tests de provocation d’ischémie pharmacologiques sont plus performants que l’effort.
3. En présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche,
l’échocardiographie dobutamine perd sa sensibilité
diagnostique en cas de :
a. hypertrophie concentrique
b. hypertrophie excentrique
c. remodelage concentrique
46
Réponse 3c : En présence d’un remodelage concentrique, la
sensibilité diagnostique de l’échocardiographie dobutamine
chute à 36 %.
Réponse 4b et c : L’échocardiographie de stress est supérieure
à l’électrocardiogramme d’effort, sujet aux faux positifs ; le
choix entre effort et dobutamine dépend de la capacité de la
patiente à atteindre, à l’effort, la fréquence cardiaque cible
≥ 85 % FMT.
La Lettre du Cardiologue - n° 358 - octobre 2002