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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXII - n° 4 - juillet-août 2007
Compte-rendu de la littérature
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Compte-rendu de la littérature
RÉSUMÉ. La moxioxacine est une uoroquinolone active
sur le pneumocoque actuellement indiquée par voie orale
dans le traitement des sinusites aiguës bactériennes correc-
tement documentées, des exacerbations aiguës de bron-
chite chronique et des pneumopathies communautaires non
sévères. Trois études post-AMM, SCALA, MOSAIC et IZIPAC, ont
récemment conrmé ses bénéces thérapeutiques dans ces
indications. L’étude MOSAIC a, en particulier, démontré que la
moxioxacine utilisée dans le traitement des exacerbations
de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
apporte, avec une ecacité clinique comparable à court
terme à une antibiothérapie classique, un bénéce signi-
catif en termes d’allongement de l’intervalle libre jusqu’à la
survenue d’une récidive. D’autres données indiquent que
la moxioxacine possède un prol de tolérance favorable.
L’étude observationnelle française IMMEDIAT a notamment
montré chez 13 578 patients adultes traités en pratique de
ville que la tolérance cardiaque du produit est bonne, avec
un risque minime (0,14 %) d’événement clinique pouvant
correspondre à une manifestation d’un trouble du rythme
ventriculaire par allongement de l’espace QT. L’ensemble
des données disponibles permet de conclure à un rapport
bénéce/risque favorable dès lors que sont respectées les
recommandations de bon usage.
Évaluation du rapport bénéfice/risque de la moxifloxacine
IPP. Veyssier*
moxioxacine, nous présenterons successivement des résul-
tats d’ecacité récemment obtenus avec la forme orale, des
données de tolérance, dont celles de tolérance cardiaque issues
de l’étude IMMEDIAT, des données permettant d’apprécier les
éventuels problèmes écologiques microbiens causés par l’uti-
lisation clinique du produit, et, enn, des données provenant
de l’expérience acquise avec la forme intraveineuse1.
Ecacité de la moxioxacine par voie orale
dans ses indications respiratoires
La moxioxacine orale dispose en France d’une autorisation
de mise sur le marché (AMM) chez l’adulte dans le traitement
des sinusites aiguës bactériennes correctement documentées,
des exacerbations aiguës de bronchite chronique et des pneu-
mopathies communautaires non sévères (4). Dans le cadre de
ces indications, elle possède une place bien codiée dans la
stratégie antibiotique de prise en charge en pratique courante
(tableau), avec une activité microbiologique et une pharma-
cologie reconnues supérieures à celles de la lévofloxacine
(6, 7). Trois études récentes, réalisées en post-AMM, ont fourni des
résultats originaux concernant son prol d’ecacité, complétant
ceux des travaux versés au dossier d’enregistrement (8-10).
Tableau. Place de la moxioxacine dans la prise en charge en pratique
courante des infections respiratoires de l’adulte selon les recomman-
dations actuelles de l’HAS (6, 7).
Sinusites aiguës (6)
- En première intention dans les sinusites frontales,
sphénoïdales, éthmoïdales, pansinusites
- En deuxième intention, dans les sinusites maxillaires,
en cas d’échec d’une première antibiothérapie
Exacerbations
de BPCO (7)
Option possible en cas de BPCO de stade III ou de BPCO de
stades I ou II avec facteur(s) de risque associé(s) [au moins
4 exacerbations/an, corticothérapie systémique au long
cours, comorbidité, antécédent de pneumonie]
Pneumonies
communautaires (7)
Option possible :
- en première intention, chez l’adulte > 65 ans et/ou
avec comorbidité, sans signe de gravité
- en deuxième intention, chez l’adulte présumé sain,
sans signe de gravité, en l’absence d’amélioration clinique
ou en cas d’aggravation après 48-72 h de traitement
par un antibiotique de première intention
* Département de médecine interne et de pathologie infectieuse, centre hospitalier de
Compiègne, Compiègne.
Les uoroquinolones sont des antibiotiques dotés de remarqua-
bles propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques,
et sont d’une incontestable ecacité dans le traitement de
nombreuses infections, notamment urinaires ou respiratoires (1, 2).
Leur utilisation en pratique quotidienne, dans les indications
qui sont les leurs, est cependant parfois limitée par la crainte
de problèmes de tolérance, notamment ceux liés aux eets
indésirables potentiellement sévères avec certaines molécules
de la classe (par exemple, la phototoxicité et la cardiotoxicité
induites par la sparoxacine) [1, 3]. Qu’en est-il en réalité du
rapport bénéce/risque des uoroquinolones actuellement
sur le marché ? L’objet de cet article est de répondre à cette
question au travers de l’exemple de la moxioxacine, l’une des
deux uoroquinolones actives sur les pneumocoques avec des
indications respiratoires actuellement disponibles en France,
et pour laquelle viennent d’être publiés les résultats d’une
vaste étude observationnelle post-AMM de tolérance, l’étude
IMMEDIAT (4, 5). Pour évaluer le rapport bénéce/risque de la
1 Actuellement non commercialisée en France, mais disponible dans d’autres pays.

La Lettre de l’Infectiologue - Tome XXII - n° 4 - juillet-août 2007
Compte-rendu de la littérature
Compte-rendu de la littérature
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Ecacité de la moxioxacine dans le traitement des sinusites
maxillaires aiguës en situation d’échec et dans les sinusites
aiguës à haut risque de complications : étude SCALA
Méthodologie. L’étude SCALA est une étude multicentrique
française prospective ayant inclus 258 patients adultes recrutés
par 52 médecins ORL de ville (8). Les patients présentaient soit
une sinusite maxillaire aiguë en situation d’échec, diagnostiquée
sur la persistance de la symptomatologie initiale malgré l’admi-
nistration d’un traitement antibiotique probabiliste de première
intention pendant au moins trois jours, soit une sinusite aiguë à
haut risque de complications, telle qu’une sinusite frontale, une
sinusite sphénoïdale ou une pansinusite. Pour tous les patients,
le diagnostic de sinusite et de sa localisation était conrmé par
radiologie lors de l’inclusion. Le protocole prévoyait également
la réalisation d’un prélèvement bactériologique au méat moyen
à l’inclusion, au 3e ou 4e jour de traitement et 7 à 10 jours après
la n du traitement en cas de persistance de pus. Conformément
au libellé d’AMM, la moxioxacine était administrée à raison d’un
comprimé par jour dosé à 400 mg pour une durée de 7 jours.
Le critère principal d’ecacité était la disparition de tous les
signes cliniques de la sinusite (guérison clinique), 7 à 10 jours
après la n du traitement (8).
Ecacité clinique. Dans la population per protocole (n = 216,
dont 175 cas de sinusite maxillaire aiguë en situation d’échec
et 41 cas de sinusite à haut risque de complications), 92,6 %
des patients (200/216) ont été considérés en guérison clinique
7 à 10 jours après la n du traitement (8).
Ecacité bactériologique. Chez les patients de la population
per protocole qui avaient à l’inclusion une sinusite bactériolo-
giquement documentée (n = 92), l’éradication bactériologique
(documentée ou présumée) a été obtenue dans 95,7 % des cas
(88/92) au 3e/4e jour de traitement. Sept à 10 jours après la n
du traitement, le succès bactériologique a été conrmé chez
97,2 % (69/71) des patients traités pour une sinusite maxillaire
aiguë en situation d’échec et chez 95,2 % (20/21) des patients
qui présentaient une sinusite à risque de complications. Aucun
échec bactériologique n’a été constaté lorsqu’une souche de
pneumocoque avait été initialement isolée (30 souches sur
102), y compris en cas de souche de sensibilité diminuée ou
résistante à la pénicilline (18 souches) [8].
Conclusion. L’étude SCALA a démontré que la moxioxacine, à
raison d’un comprimé à 400 mg par jour pendant 7 jours, constitue
un traitement ecace des sinusites maxillaires aiguës en situa-
tion d’échec d’une antibiothérapie antérieure et des sinusites à
haut risque de complications (sinusites frontales, sphénoïdales,
pansinusites). Elle a également documenté pour la première fois
l’ecacité clinique et bactériologique d’une uoroquinolone
antipneumococcique dans ces indications, conrmant ainsi les
recommandations actuelles d’utilisation (6, 8).
Efficacité de la moxifloxacine comparée à celle d’une
antibiothérapie classique dans les exacerbations aiguës
de bronchite chronique : étude MOSAIC
Méthodologie. L’étude MOSAIC est un essai multicentrique inter-
national randomisé en double aveugle et en groupes parallèles,
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ayant comparé les résultats à court et à long terme d’un traite-
ment des exacerbations de BPCO par la moxioxacine (400 mg/j)
pendant 5 jours ou par une antibiothérapie classique (amoxicilline
500 mg x 3/j, clarithromycine 500 mg x 2/jour, céfuroxime axetil
250 mg x 2/j) pendant 7 jours (9). La population incluse comportait
1 935 patients ambulatoires âgés d’au moins 45 ans, atteints d’une
BPCO d’origine tabagique (tabagisme ≥ 20 paquets-années) en
état stable, avec un VEMS inférieur à 85 % de la valeur théorique
et ayant présenté au cours de l’année précédente au moins deux
épisodes d’exacerbation. Parmi les patients inclus, 733 en ont
présenté un au cours des 12 mois suivant leur inclusion et ont été
randomisés à l’occasion de ce nouvel épisode pour recevoir soit la
moxioxacine (n = 357), soit l’antibiothérapie classique (n = 376).
Le protocole prévoyait une évaluation 7 à 10 jours après l’arrêt
du traitement et un suivi à long terme, jusqu’à la survenue d’un
nouvel épisode d’exacerbation ou jusqu’au 9
e
mois suivant la
randomisation. Ce suivi prolongé était destiné à évaluer le recours
éventuel à une antibiothérapie complémentaire après traitement
et le délai de survenue d’un nouvel épisode d’exacerbation. Le
critère principal d’ecacité était le taux de réponses cliniques
7 à 10 jours après la n du traitement (guérison clinique avec
retour à l’état clinique antérieur ou amélioration clinique avec
retour incomplet à l’état clinique antérieur, sans nécessité d’une
antibiothérapie complémentaire) [9].
Résultats à court terme. Les taux de réponses cliniques 7 à
10 jours après la n du traitement ont été comparables dans les
groupes moxioxacine et antibiothérapie classique, aussi bien
dans la population en intention de traiter (n = 730) que dans
celle per protocole (n = 572) : respectivement 87,6 % versus
83 % et 87,2 % versus 84,2 % (9).
Résultats à long terme. Au cours de la période de suivi, le
pourcentage de patients ayant nécessité une antibiothérapie
complémentaire a été signicativement plus faible dans le groupe
moxioxacine que dans le groupe antibiothérapie classique
(p = 0,006 dans la population en intention de traiter et p = 0,045
dans celle per protocole). Parallèlement, dans la population en
intention de traiter n’ayant pas nécessité d’antibiothérapie
complémentaire (n = 643), la durée moyenne de l’intervalle libre
sans nouvel épisode d’exacerbation a été signicativement plus
longue dans le groupe moxioxacine que dans le groupe anti-
biothérapie classique : 132,8 jours contre 118 jours (p = 0,03).
Enn, sur un critère d’analyse concernant le pourcentage de
patients n’ayant présenté ni un échec thérapeutique à l’issue du
traitement de l’exacerbation initiale, ni le besoin d’un recours à
une antibiothérapie complémentaire, ni la survenue d’un nouvel
épisode d’exacerbation au cours du suivi, la moxioxacine a été
signicativement supérieure à l’antibiothérapie classique chez
les patients dont la dernière exacerbation avant randomisation
remontait à six mois ou moins (p < 0,01) [gure 1] (9).
Conclusion. L’étude MOSAIC a démontré que la moxioxa-
cine utilisée dans le traitement des exacerbations de BPCO
apporte, avec une ecacité clinique comparable à court terme
à une antibiothérapie classique, un bénéce signicatif à long
terme, marqué par un allongement de l’intervalle libre jusqu’à
la survenue d’un nouvel épisode d’exacerbation (9).
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Moxioxacine (date de la dernière exacerbation ≤ 6 mois)
Antibiothérapie classique (date de la dernière exacerbation ≤ 6 mois)
Moxioxacine (date de la dernière exacerbation > 6 mois)
Antibiothérapie classique (date de la dernière exacerbation > 6 mois)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Temps (mois)
p = 0,01
Pourcentage de patients avec absence
de critère composite
Figure 1. Résultat à long terme de l’étude MOSAIC : pourcentage
de patients n’ayant présenté ni un échec thérapeutique à l’issue
du traitement de l’exacerbation initiale, ni le besoin d’un recours à
une antibiothérapie complémentaire, ni la survenue d’un nouvel
épisode d’exacerbation au cours du suivi, en fonction de la date
de survenue du dernier épisode d’exacerbation de BPCO avant
randomisation (9).
E cacité de la moxi oxacine comparée à celle de l’asso-
ciation amoxicilline-acide clavulanique + roxithromycine
dans le traitement des pneumopathies communautaires
de l’adulte avec facteurs de risque : étude IZIPAC
Méthodologie. L’étude IZIPAC est une étude française pros-
pective multicentrique randomisée, conduite chez 349 patients
adultes atteints d’une pneumopathie communautaire sans signe
de gravité, présentant au moins un facteur de risque de mortalité
(âge > 65 ans, consommation d’alcool > 80 g/j, épisode récent de
pneumonie, infection virale récente, hospitalisation au cours de
l’année précédant l’étude, comorbidité) [10]. Après randomisation,
les patients ont été assignés à recevoir pendant 10 jours soit la
moxi oxacine 400 mg par jour une fois par jour (n = 174), soit
l’association amoxicilline-acide clavulanique 1 000 mg/125 mg
trois fois par jour + roxithromycine 150 mg deux fois par jour
(n = 175). Le critère principal de jugement était le taux de succès
clinique (disparition ou amélioration de la symptomatologie sans
nécessité de poursuivre l’antibiothérapie) dans la population per
protocole, 7 à 10 jours après la  n du traitement (10).
E cacité clinique. Les taux de succès clinique 7 à 10 jours après
la  n du traitement dans la population per protocole (n = 289)
ont été de 86,8 % (131/151) dans le groupe moxi oxacine et de
87 % (120/138) dans le groupe amoxicilline-acide clavulanique
+ roxithromycine, sans di érence signi cative entre les deux
groupes de traitement (10).
E cacité bactériologique. Chez les patients présentant une
pneumonie documentée sur le plan bactériologique à l’inclu-
sion (n = 61), l’équivalence des deux traitements en termes de
succès clinique a été con rmée par les résultats bactériolo-
giques. Les taux de succès bactériologique (résolution complète
de la symptomatologie clinique associée à l’absence d’expec-
toration ou d’échantillon de sécrétions broncho-pulmonaires
lors des prélèvements et à l’absence de surinfection) observés
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7 à 10 jours après la  n du traitement ont été de 76,7 % (23/30)
dans le groupe moxi oxacine et de 74,2 % (23/31) dans le
groupe amoxicilline-acide clavulanique + roxithromycine
(non signi catif) [10].
Conclusion. L’étude IZIPAC a démontré pour la première fois
que la moxi oxacine en monothérapie et l’association orale
amoxicilline-acide clavulanique + macrolide, deux des traite-
ments antibiotiques possibles en cas de pneumopathie non
sévère potentiellement liée à un germe intracellulaire chez les
patients avec comorbidités, ont une e cacité clinique et bacté-
riologique comparable (10).
Données de tolérance
Ce chapitre développe plus particulièrement les données concer-
nant les tolérances cutanée, ostéo-articulaire et cardiaque de la
moxi oxacine, aspect de la sécurité d’emploi des  uoroquino-
lones souvent considéré comme le plus préoccupant.
Tolérance cutanée
La phototoxicité des  uoroquinolones dépend essentiellement
de la nature du radical présent en position 8 de leur structure
chimique (11). Grâce à sa structure comportant un radical
méthoxy en position 8, la moxi oxacine ne présente quasiment
aucun potentiel de phototoxicité (1, 12) :
– dans une étude randomisée en double aveugle chez des volon-
taires sains (n = 30), son index de phototoxicité, mesuré après expo-
sition à des UVA entre le 5e et le 7e jour de traitement (400 mg/j),
a été comparable à celui observé sous placebo (13) ;
– à plus grande échelle, aucun cas de phototoxicité n’a été rapporté
dans des données de pharmacovigilance concernant 7,2 millions de
patients traités, dont 36 000 inclus dans des études de surveillance
post-AMM et 6 178 dans des études cliniques (14).
Compte tenu de ces résultats, la moxi oxacine est considérée
comme la  uoroquinolone possédant le plus faible potentiel
de phototoxicité (15).
Tolérance ostéo-articulaire
Le risque de tendinopathies lié à la prise de  uoroquinolones
a initialement émergé avec la noti cation spontanée de cas
observés sous pé oxacine (16). Il a ensuite été montré que le
risque pouvait concerner d’autres molécules de la classe, mais
qu’il variait d’une molécule à l’autre et était, de façon générale,
plus élevé en présence de facteurs de risque comme l’âge ou la
prise d’une corticothérapie associée (15, 17-19). Pour la moxi-
 oxacine, les éléments disponibles indiquent de façon concor-
dante que la survenue d’une tendinopathie est un événement
rare, voire très rare (4, 11, 18, 19) :
– en Italie, le principal système national de pharmacovigilance a
recensé entre 1999 et 2001 seize cas de tendinopathies survenus sous
 uoroquinolones, dont aucun ne concernait la moxi oxacine (18) ;
– aux États-Unis, les données enregistrées entre 1997 et 2001
par le système de pharmacovigilance de la FDA, ont estimé
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Compte-rendu de la littérature
Compte-rendu de la littérature
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13 578 patients évalués
1 046 EI*
(678 patients ; 5 % de la population)
189 EI* “critiques”, pouvant correspondre à un trouble du rythme ventriculaire
consécutif à un allongement de l’intervalle QT
(159 patients ; 1,2 % de la population)
154 EI* “critiques”
d’origine non cardiaque 35 EI* “critiques”
d’origine cardiaque
1 d’origine cardiaque
documentée**
non lié à la moxioxacine
(aggravation d’une
insusance cardiaque)
25 d’origine cardiaque
non documentée**
liés à la moxioxacine
(19 patients ; 0,14 % de la population),
tous transitoires et d’évolution favorable
9 d’origine cardiaque
non documentée**
non liés à la moxioxacine
* EI : événement indésirable
** Origine cardiaque documentée : conrmation électrophysiologique/examens complémentaires
disponibles ; origine cardiaque non documentée : présomption clinique forte, mais absence de conrmation
électrophysiologique/examens complémentaires.
Figure 2. Tolérance cardiaque de la moxifl oxacine dans l’étude
observationnelle française post-AMM IMMEDIAT (5).
l’incidence des tendinopathies pour 100 000 prescriptions
à 1,17 pour la lévo oxacine et à 0,5 pour la moxi oxacine (11) ;
– à l’échelle mondiale, les données de pharmacovigilance de
l’OMS colligées jusqu’en août 2004 ont permis d’identi er la
moxi oxacine comme l’une des molécules les mieux tolérées
de sa classe sur le plan ostéo-articulaire, avec seulement 77 cas
de tendinopathies rapportés, contre 1 276 sous lévo oxacine,
838 sous cipro oxacine, 469 sous o oxacine, 331 sous pé oxa-
cine et 179 sous nor oxacine (19).
Tolérance cardiaque
Comme d’autres médicaments, notamment d’autres  uoroqui-
nolones, la moxi oxacine peut entraîner un allongement de
l’espace QT sur l’électrocardiogramme de certains patients, ce
phénomène exposant théoriquement à un risque d’arythmie
ventriculaire, notamment de torsade de pointes (4, 20-22). De
nombreux résultats, provenant en particulier de vastes études
observationnelles post-AMM, indiquent qu’en pratique clinique, la
tolérance cardiaque de la moxi oxacine est bonne, avec un risque
d’événement cardiaque minime ou absent (3, 5, 14, 22-27).
Sources d’information. De façon générale, les di érentes
sources d’informations permettant d’apprécier la sécurité d’em-
ploi d’un médicament sont les études cliniques, les données des
systèmes de pharmacovigilance rassemblant les noti cations
spontanées d’e ets indésirables et les études observationnelles
post-AMM (28). Celles-ci ont l’intérêt d’évaluer le médicament
dans une large population et dans les conditions de la pratique
courante, prenant en compte en particulier les facteurs favorisant
l’émergence d’e ets indésirables comme les comorbidités ou
les coprescriptions (16, 28). De ce fait, elles représentent actuel-
lement le standard d’évaluation des médicaments, notamment
des  uoroquinolones (28, 29). La moxi oxacine est à ce jour la
seule  uoroquinolone disponible en France pour laquelle exis-
tent des données favorables de tolérance cardiaque issues, non
seulement des systèmes de pharmacovigilance, mais également
d’études observationnelles post-AMM à la fois internationales
et françaises (5, 22-27). En complément, sont également dispo-
nibles des données relatives au risque de torsades de pointes
par rapport à d’autres antibiotiques (22).
Données de pharmacovigilance internationale. Aux États-Unis,
l’analyse des 25 cas de torsades de pointes associés à la prise
de  uoroquinolones enregistrés par la FDA entre 1996 et 2001
a montré que la moxi oxacine n’était jamais en cause (13 cas
étaient liés à la lévo oxacine, 8 à la gati oxacine, 2 à la cipro-
 oxacine et 2 à l’o oxacine) [23]. De façon plus récente, le dernier
rapport de pharmacovigilance mondiale de la moxi oxacine,
publié en 2004, a permis d’estimer l’incidence des torsades de
pointes liée au produit à 4 pour 10 millions de prescriptions, soit
un taux inférieur à celui observé dans la population générale
(8,6 cas pour 10 millions d’individus) [22, 24]. Par ailleurs, tous les
cas rapportés (n = 12) étaient survenus chez des patients présen-
tant des facteurs de risque et ont été d’évolution favorable (24).
Données de l’étude observationnelle française IMMEDIAT.
L’étude IMMEDIAT, réalisée à la demande de l’Agence française
de sécurité sanitaire des produits de santé, a permis d’éva-
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luer la tolérance cardiaque de la moxi oxacine grâce au suivi
de 13 578 patients adultes traités en pratique de ville pour
une infection aiguë des voies respiratoires, conformément aux
indications et à la posologie du libellé d’AMM (5). Parmi tous
ces patients, âgés en moyenne de 51 ans, 54,2 % étaient traités
par moxi oxacine pour une sinusite aiguë, 37,3 % pour une
exacerbation aiguë de bronchite chronique et 7,7 % pour une
pneumonie communautaire. Au cours de l’étude, les médecins
investigateurs devaient colliger tous les événements indésira-
bles spontanément rapportés par les patients ou détectés à l’in-
terrogatoire. La durée d’observation de chaque patient incluait
la période sous traitement (5 à 10 jours pour une exacerbation
aiguë de bronchite chronique, 10 jours pour une pneumonie
communautaire, 7 jours pour une sinusite aiguë) et les trois
jours suivant son arrêt. Certains des événements indésirables
enregistrés étaient identi és comme événements “critiques”,
car pouvant correspondre à une manifestation d’un trouble
du rythme ventriculaire consécutif à un allongement de l’in-
tervalle QT. Leur identi cation était réalisée à partir d’une liste
pré-établie, dont les investigateurs n’avaient pas connaissance
a n d’éviter tout biais de documentation. Une fois reconnus,
les événements indésirables critiques étaient analysés par un
comité scienti que, a n de statuer sur leur origine potentiel-
lement cardiaque et leur lien de causalité avec le traitement
par moxi oxacine. L’étude IMMEDIAT a fait état d’un total de
1 046 événements indésirables (concernant 678 patients, soit
5 %), parmi lesquels 189 ont été considérés comme “critiques”.
Après analyse par le comité scientifique, 154 événements
indésirables critiques ont été classés d’origine non cardiaque
et 35 d’origine cardiaque. Parmi les 35 événements critiques
d’origine cardiaque, 25 (concernant 19 patients, soit 0,14 %)
ont été attribués au traitement par moxi oxacine (fi gure 2).

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Compte-rendu de la littérature
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Compte-rendu de la littérature
Niveau I : risque le plus élevé (> 1 %)
Inhibition puissante des canaux potassiques HERG
Niveau II : risque signicatif, surtout en cas
de coadministration avec des inhibiteurs du CYP**
Inhibition relativement puissante des canaux potassiques HERG
Niveau III : risque décrit
Inhibition des canaux potassiques HERG,
surtout en cas de coadministration avec
des inhibiteurs du CYP**
Niveau IV : risque minimal
Observations isolées
Faible inhibition des canaux potassiques HERG
Interactions possibles avec le CYP**
Niveau V : risque douteux/minime
Dofétilide
Sotalol
Cisapride
Terfénadine
Clarithromycine
Érythromycine (IV > PO)
Sparoxacine
Itraconazole
Kétoconazole
Pentamidine
Gatioxacine
Lévooxacine
Moxioxacine
Grépaoxacine
Gémioxacine*
Fluconazole
Voriconazole*
Télithromycine*
Azithromycine Cotrimoxazole Ciprooxacine
* Antibiotiques nouveaux sur le marché ou encore à l’étude, données post-marketing limitées ou absentes ;
en fonction des données complémentaires, les produits pourront être reclassés à un niveau plus élevé ou plus bas.
** CYP = cytochrome P450.
Figure 3. Classifi cation de quelques molécules, dont des antibio-
tiques et des antifongiques, responsables d’un allongement de
l’intervalle QT en fonction du risque de torsades de pointes (22).
Il s’agissait de 13 cas de palpitation, 4 de tachycardie, 3 de
malaise, 3 de vertiges, un de pâleur et un de syncope, secon-
dairement reclassé en probable malaise. Tous les événements
cardiaques attribués à la moxi oxacine ont été transitoires et
d’évolution favorable (5). Les résultats de l’étude IMMEDIAT
ont ainsi permis de conclure à la bonne tolérance cardiaque
de la moxi oxacine dans les conditions d’usage de la pratique
de ville, comme l’avaient déjà fait plusieurs autres études
observationnelles post-AMM réalisées aux États-Unis ou en
Allemagne (5, 25-27).
Données comparatives. Dans un travail récent, le risque de
torsades de pointes lié aux di érents antibiotiques susceptibles
d’allonger l’intervalle QT, notamment aux  uoroquinolones, a été
évalué en tenant compte des données précliniques et cliniques
disponibles pour chacun des produits et pour d’autres médica-
ments (22). Les données précliniques analysées comportaient
le degré d’inhibition in vitro des canaux cardiaques potassiques
impliqués dans l’allongement de l’intervalle QT (canaux HERG),
et l’existence d’une éventuelle capacité d’interaction avec le
cytochrome P450 (pouvant majorer le risque d’allongement
du QT en cas d’interaction médicamenteuse). Les données
cliniques étaient les cas de torsades de pointes rapportés par
des observations isolées, dans les études cliniques et dans les
études de surveillance post-AMM. Cinq niveaux de risque ont
été dé nis : le niveau I correspondant au risque le plus élevé
(> 1 %), et le niveau V à un risque mal établi ou minime. Dans
cette classi cation, la moxi oxacine a été considérée comme
comportant un risque minime de torsades de pointes (niveau IV)
inférieur à celui associé à la clarithromycine ou à l’érythromycine
(niveau III) [fi gure 3] (22).
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En pratique, quelle place pour l’évaluation ECG de la tolérance
cardiaque ? Sur l’ECG de surface, l’intervalle QT correspond en
rythme sinusal au temps séparant le début de l’onde Q, qui
marque celui de dépolarisation ventriculaire, et la  n de l’onde T,
qui témoigne de celle de la repolarisation ventriculaire (30).
L’intervalle QT est un paramètre di cile à interpréter du fait
de sa variabilité. Sa durée dépend en e et du sexe, de l’âge,
du tonus du système nerveux autonome et de la fréquence
cardiaque (22). Elle varie également d’un battement cardiaque
à l’autre, au cours du nychtémère et d’un jour à l’autre (22). Un
allongement de l’intervalle QT est un marqueur imparfait du
risque d’arythmie ventriculaire (21). Le risque de torsades de
pointes n’est pas corrélé de façon linéaire à la durée de l’in-
tervalle QT ni à l’importance de son allongement (21). Pour la
moxi oxacine, par exemple, parmi 787 patients inclus dans des
études de phase III disposant d’un ECG basal et après 3 jours de
traitement, 2,7 % ont présenté un allongement du QT signi -
catif, mais aucun n’a présenté d’arythmie ventriculaire (3). De la
même façon, il est également démontré que deux médicaments
entraînant un allongement identique du QT peuvent exposer à
un risque de torsades de pointes di érent (22). En conséquence,
la réalisation d’un ECG de surveillance lors d’un traitement
par  uoroquinolone n’est en principe pas justi ée dès lors
que les contre-indications et les précautions d’emploi de type
cardiaque concernant le produit sont respectées (31).
Autres données de tolérance
Dans l’étude IMMEDIAT, 4 % des patients (n = 565/13 578) ont
présenté un e et indésirable non cardiaque considéré comme
lié à la moxi oxacine (5). Comme dans d’autres études, il s’agis-
sait le plus souvent de troubles gastro-intestinaux (nausées,
vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, chez 2,45 %
des patients) [3, 5]. Les effets indésirables extracardiaques
globalement observés dans l’étude ont été dans 91 % des cas
(511/564) d’intensité légère ou modérée et n’ont conduit à
un arrêt prématuré de traitement que chez 2 % des patients
(310/13 578) [5]. Aucun décès lié à la moxi oxacine n’a par ailleurs
été enregistré (5).
Éventuels problèmes écologiques microbiens
causés par l’utilisation clinique du produit
Sensibilité du pneumocoque
À la fin des années 1990 et au début des années 2000,
des études menées au Canada et à Hong Kong ont mis en
exergue la possibilité d’une évolution préoccupante de la
résistance du pneumocoque aux fluoroquinolones (32-34).
D’autres études, réalisées sur plusieurs milliers de souches
de pneumocoques, indiquent en réalité une situation actuel-
lement rassurante dans la plupart des régions du monde,
avec, hormis dans certains pays d’Asie, des taux de résis-
tances inférieures à 1,8 % (35). En France, le dernier rapport
d’activité du Centre national de référence des pneumo-
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