Techniques de gastroplastie par

40-380
Techniques de gastroplastie par anneau
modulable laparoscopique
M. Robert, G. Poncet, C. Gouillat
La gastroplastie par anneau modulable laparoscopique est une technique restrictive, peu invasive et
réversible. Procédure reine dans les années 2000 en France, elle reste à l’heure actuelle une des trois
techniques les plus réalisées en chirurgie bariatrique, notamment du fait de sa relative simplicité et de
sa faible morbimortalité. La procédure, parfaitement standardisée et reproductible, est de courte durée
et nécessite une hospitalisation brève. Elle permet une perte pondérale progressive chez les patients bien
sélectionnés, pouvant atteindre plus de 60 % de perte d’excès de poids à deux ans. L’ajustement de
l’anneau (« resserrage ») permet d’optimiser la perte pondérale chez des patients ne présentant pas de
symptômes obstructifs hauts ni de reflux gastro-œsophagien. Les complications principales qui sont le
glissement de l’anneau et la migration intragastrique ont nettement diminué avec l’évolution vers la
technique pars flaccida et l’apparition des anneaux de deuxième génération.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Gastroplastie ; Anneau gastrique ; Laparoscopie ; Obésité ; Pars flaccida ; Restriction
Introduction
Plan
■
Introduction
1
■
Bilan préopératoire et préparation du patient
Indications de la gastroplastie par anneau modulable
Évaluation pluridisciplinaire
Examens paracliniques prérequis
Régime préopératoire
1
1
2
2
2
■
Technique de gastroplastie par anneau modulable
Rappels anatomiques
Principe de fonctionnement de la gastroplastie
par anneau modulable
Types d’anneau
Évolution de la technique
Matériel utilisé
Installation et conditionnement du patient
Insufflation et position des trocarts
Différents temps de dissection
Positionnement et verrouillage de l’anneau
Fixation de l’anneau
Connexion du cathéter et positionnement du boîtier
Variantes de la technique
Lithiase associée : place de la cholécystectomie
2
2
Soins postopératoires
Anticoagulation
Réalimentation
Contrôle radiologique
Ajustement du dispositif
Suivi et règles hygiénodiététiques
Grossesse et gastroplastie par anneau modulable
Anesthésie générale et gastroplastie par anneau modulable
8
8
8
8
8
9
9
9
Conclusion
9
■
■
3
3
3
3
3
3
4
5
6
6
7
8
La gastroplastie par anneau modulable (GPAM) est une technique restrictive qui s’est largement développée depuis le début
des années 1990 [1] en parallèle avec l’avènement de la cœlioscopie [2] . Cette technique est fondée sur une calibration gastrique
qui provoque une sensation de satiété précoce et diminue ainsi
l’ingestion alimentaire. Cette procédure a l’intérêt d’être peu
invasive et réversible, avec un taux de complications faible
(5–17 %) [3, 4] et s’est donc substituée à la gastroplastie verticale
calibrée (GVC) dont l’efficacité est comparable mais qui est plus
invasive et non réversible.
Les bons résultats obtenus en termes de perte de poids (de 18
à 60 % de perte d’excès de poids à trois ans) [4–6] et d’amélioration
des comorbidités ont contribué à faire de la GPAM la technique
la plus pratiquée en Europe et la procédure reine au début des
années 2000. Alors que la GPAM représentait 63,7 % des actes de
chirurgie bariatrique en 2003 [7] , elle ne représentait plus que 25 %
des procédures en 2011 en France. Un phénomène inverse est
observé aux États-Unis : le nombre de réalisations de court-circuit
gastrique a diminué au profit de la pose d’anneau gastrique [8] ,
à la suite de l’autorisation en 2001 de la Food and Drug Administration pour la mise sur le marché du système Lap-Band® , la
pose d’anneau gastrique restant donc ainsi une des techniques
majoritaires dans le monde.
Bilan préopératoire
et préparation du patient
Indications de la gastroplastie par anneau
modulable
La GPAM est une technique restrictive dont le principal
avantage est la réversibilité. C’est également une procédure
peu invasive, courte et relativement facile techniquement en
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Volume 9 > n◦ 2 > mai 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(13)58341-5
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
1
40-380 Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique
comparaison de la sleeve gastrectomy et du bypass gastrique qui sont
les deux autres techniques les plus pratiquées en France actuellement.
La GPAM est indiquée chez les obèses morbides (indice de masse
corporelle [IMC] ≥ 40 kg/m2 ) ou obèses sévères (IMC ≥ 35 kg/m2 )
avec comorbidités [9] , à comportement hyperphage et sans grignotages.
Les résultats en termes de perte pondérale, bien qu’inférieurs
à ceux de la sleeve gastrectomy et du bypass gastrique, peuvent
être optimisés par une meilleure sélection des patients, permettant ainsi d’obtenir jusqu’à 60 à 70 % de perte d’excès de poids
à trois et cinq ans dans les meilleures séries [5, 6, 10] . Cependant, la
plupart des auteurs rapportent une stabilisation pondérale avec
un taux d’échec ou de complications allant jusqu’à 40 à 50 % à
cinq ans [11] .
Ainsi, la sélection rigoureuse des patients candidats à une GPAM
est une étape indispensable pour obtenir de bons résultats en
termes de perte pondérale. Chevalier et al. [12] ont publié des facteurs prédictifs de succès à deux ans de la GPAM qui sont : l’âge
inférieur à 40 ans, un IMC initial inférieur à 50 kg/m2 , la capacité
à changer ses habitudes alimentaires et à augmenter son activité physique, et une prise en charge par une équipe spécialisée
réalisant plus de deux interventions de chirurgie bariatrique par
semaine. Il a été également montré que la qualité du suivi était
un facteur influençant positivement la perte de poids [6] .
Évaluation pluridisciplinaire
Le patient obèse passe par un parcours de soin obligatoire nécessitant plusieurs avis spécialisés. Cette évaluation pluridisciplinaire
vise à orienter le patient vers la procédure bariatrique la plus adaptée et dépister des facteurs de risque d’échec d’une procédure,
voire une éventuelle contre-indication.
Cette évaluation comprend :
• une anamnèse rapportant l’histoire pondérale et un examen
clinique ;
• une enquête diététique afin d’analyser le comportement alimentaire du patient. L’activité physique est évaluée. Elle vise
à mettre en place des règles hygiénodiététiques indispensables
à la perte de poids et à son maintien à long terme. En effet, la
pose d’un anneau gastrique ne s’envisage que chez un patient
s’astreignant à trois repas par jour, ayant supprimé les grignotages et l’ingestion de boissons sucrées (sodas) ainsi que
l’alimentation émotionnelle, et qui s’astreint à une activité physique plurihebdomadaire ;
• une évaluation du psychiatre validant la capacité du patient à
s’adapter et à accepter une modification de sa silhouette sans
décompenser un éventuel trouble psychiatrique sous-jacent ;
• un dépistage des comorbidités par un bilan endocrinologique,
métabolique et nutritionnel ;
• une évaluation anesthésique pouvant nécessiter des compléments d’investigations cardiovasculaires et pulmonaires.
Ainsi, l’indication de GPAM ne peut être validée qu’après une
évaluation pluridisciplinaire du patient obèse et ne peut être retenue sur la seule décision du chirurgien.
Examens paracliniques prérequis
Avant la GPAM, sont réalisés systématiquement :
• un bilan biologique avec dosage de la glycémie à jeun,
hémoglobine glyquée (HbA1c), albuminémie, créatininémie,
ionogramme, numération formule sanguine (NFS), thyroidstimulating hormone (TSH), bilan lipidique, transaminases,
uricémie ;
• un dosage des beta-human chorionic gonadotrophin (bêta-HCG)
recommandé chez la femme en âge de procréer pour s’assurer
de l’absence de grossesse en cours avant la pose de l’anneau ;
• une gastroscopie pour éliminer une lésion gastrique, des signes
d’hypertension portale en cas de stéatose hépatique sévère (non
alcoholic steato hepatitis). Elle est systématiquement associée à
des biopsies afin d’identifier une infestation par Helicobacter
pylori (à éradiquer en préopératoire) ;
• une échographie abdominale permettant d’évaluer la taille du
lobe gauche du foie (pouvant gêner l’exposition du cardia) et
rechercher une lithiase vésiculaire.
Parmi les contre-indications relatives à la GPAM, on retient la
présence d’un reflux gastro-œsophagien sévère et/ou d’une hernie
hiatale dont la symptomatologie peut être majorée par le dispositif. Les troubles moteurs de l’œsophage de type achalasie sont
également une contre-indication à l’anneau du fait des risques
d’aggravation de la dysphagie : une manométrie œsophagienne
préopératoire peut être utile en cas de doute diagnostique mais
n’est pas systématique.
Régime préopératoire
Il est conseillé d’imposer un régime préopératoire sévèrement hypocalorique aux patients superobèses, avec une obésité
androïde et/ou un tour de taille supérieur à 130 cm, et/ou un
volumineux lobe gauche hépatique avec stéatose importante. Ce
régime permettrait de faciliter l’exposition du cardia, notamment
en faisant régresser rapidement la taille du foie. En effet, plusieurs
études ont rapporté une diminution de 15 % du volume du foie
gauche et une régression de 40 % de la stéatose hépatique après
15 jours de « régime yaourt » [13, 14] . Différents régimes sont prescrits : à base de yaourts à 0 % ou des régimes hypocaloriques riches
en protéines et pauvres en graisses, pendant les dix à 15 jours qui
précèdent l’intervention. D’autres auteurs rapportent également
une accélération de la perte pondérale chez les patients ayant suivi
un régime préopératoire [15] . Le régime peut être associé à la prescription d’acides gras polyinsaturés (oméga 3) qui permettraient
également de faciliter la régression de la stéatose hépatique [16] .
“ Point fort
• La pose d’un anneau gastrique ne peut s’envisager
qu’après une évaluation pluridisciplinaire de l’obésité.
• Une enquête diététique permet de dépister des grignotages, un sweet eating (alimentation sucrée) ou des
compulsions alimentaires qui sont sources d’échec de la
GPAM.
• Une évaluation psychiatrique est indispensable pour
éliminer un trouble psychiatrique sous-jacent, parfois
décompensé par la chirurgie bariatrique.
• Une gastroscopie doit être réalisée avant la GPAM
afin d’éliminer une lésion gastrique ou des signes
d’hypertension portale.
• Un RGO sévère et la présence de troubles moteurs de
l’œsophage sont une contre-indication à la GPAM.
Technique de gastroplastie
par anneau modulable
Rappels anatomiques
L’anneau gastrique se pose autour de l’estomac, dans la région
du cardia. La technique de pose nécessite d’identifier les différentes structures anatomiques concernées : les piliers droit et
gauche du diaphragme délimitant le hiatus œsophagien, le ligament gastrophrénique, la pars flaccida du petit épiploon, l’angle
de His, la graisse périgastrique antérieure.
Les pièges possibles sont les suivants :
• l’abord de cette région est souvent gêné par un volumineux lobe
gauche hépatique qu’il est nécessaire de récliner à l’aide d’un
rétracteur. Une manipulation prudente est recommandée pour
éviter les plaies fréquentes dont l’hémostase est parfois difficile
sur les foies stéatosiques ;
2
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique 40-380
• une artère hépatique gauche est décrite dans environ 10 à 15 %
des cas, elle chemine à la partie haute du petit épiploon (pars
condensa). Il est préférable de la conserver, surtout si elle est
de gros calibre, même si cette artère a rarement un rôle majeur
dans la vascularisation du foie ;
• l’identification du pilier diaphragmatique droit est parfois difficile, notamment chez les patients à l’obésité essentiellement
abdominale et en cas de volumineux lobe gauche hépatique
qui rendent l’exposition difficile. Il est alors essentiel d’ouvrir
largement vers le haut le petit épiploon et de bien récliner la
petite courbure gastrique.
Principe de fonctionnement de la
gastroplastie par anneau modulable
Les anneaux de gastroplastie sont constitués d’une bande siliconée présentant un système de ballonnet interne relié à une
chambre implantable en titane par un cathéter siliconé. Cette
prothèse est positionnée à quelques centimètres sous la jonction œsogastrique dans le but de calibrer une poche gastrique
d’environ 20 ml. À l’arrivée du bol alimentaire, cette poche est
distendue créant ainsi la restriction alimentaire. D’autres phénomènes physiologiques entrent en jeu dans la sensation de satiété
précoce et durable, notamment par le biais de stretch récepteurs
activant par la voie du nerf vague la région hypothalamique.
L’injection de sérum physiologique par ponction transcutanée du
boîtier via une aiguille de Huber permet de resserrer l’anneau.
La variation du diamètre de l’anneau régule ainsi la taille de
la lumière gastrique et la vitesse d’évacuation des aliments. La
vidange gastrique ralentie stimule la sécrétion de cholécystokinine jouant également un rôle dans la satiété [17] .
Types d’anneau
Le matériel a évolué, passant de la première génération
d’anneau (à haute pression et bas volumes) à la deuxième génération constituée d’anneaux plus souples et plus larges, à basse
pression et de plus gros volumes. L’évolution du matériel n’a pas
seulement permis de faciliter la pose mais elle a également permis
de diminuer les complications liées à l’anneau, et notamment le
taux de glissement et de migrations intragastriques.
Actuellement, cinq types d’anneaux sont disponibles sur le
marché, approuvés par la Haute Autorité de santé (HAS) et
remboursés par la Sécurité sociale : l’anneau américain LapBand® , l’anneau suédois SAGB® , l’anneau Heliogast® , l’anneau
MIDband® et l’anneau Bioring® .
Tous donnent des résultats comparables en termes de perte de
poids. Ils diffèrent essentiellement par leur largeur, le volume
du ballonnet, leur souplesse et leur caractère éventuellement
préformé (circulaire, facilitant la pose, notamment SAGB® , LapBand® ), certains ayant deux tailles disponibles (Lap-Band® ).
Évolution de la technique
Alors que les premiers anneaux étaient positionnés en périgastrique, réalisant un cerclage passant dans l’arrière-cavité des
épiploons, la procédure a évolué. La technique utilisée à l’heure
actuelle est celle dite de la « pars flaccida » ou l’anneau est positionné dans un tunnel rétrogastrique, au sein du mésogastre
postérieur, limitant ainsi les glissements postérieurs d’anneau. La
zone de dissection englobe le cercle artériel de la petite courbure gastrique, ce qui réduirait également les risques de migration
intragastrique d’anneau.
La voie cœlioscopique, initiée en 1993 par Belachew [18] qui a
posé le premier anneau laparoscopique, a supplanté totalement la
laparotomie. Le taux de conversion en laparotomie est d’ailleurs
faible (< 0,5 %) pour cette procédure qui reste relativement simple.
Matériel utilisé
La pose de l’anneau par voie cœlioscopique nécessite quatre
à cinq trocarts : un trocart de 11 mm pour l’optique ; deux à trois
trocarts de 5 mm pour le rétracteur hépatique, le crochet dissecteur
et les pinces à préhension ; puis un trocart de 12 ou 15 mm pour
l’introduction de l’anneau gastrique et du porte-aiguille.
Deux pinces à préhension atraumatiques sont nécessaires : des
pinces fenêtrées permettent de mieux visualiser les gestes. Le crochet monopolaire permet la dissection, une pince bipolaire est
parfois utile pour compléter l’hémostase.
Un rétracteur pour le lobe gauche du foie est le plus souvent
nécessaire en cas de volumineux lobe gauche. Il peut être maintenu à l’aide d’un système autostatique de type « bras de Martin »,
se substituant ainsi à une aide opératoire.
Un Goldfinger est également conseillé pour la confection du
tunnel rétrogastrique : sa pointe mousse évite les traumatismes
de la paroi gastrique postérieure (risque de perforation méconnue et de péritonite postopératoire) et son articulation (pointe
incurvable) facilite le passage en avant du pilier diaphragmatique
gauche.
Une sonde de calibration de 36 French contenant un ballonnet sur sa face antérieure remplace la sonde nasogastrique (SNG)
au moment de la fixation de l’anneau : elle permet de calibrer
la poche gastrique jusqu’à 25 ml et de positionner correctement
l’anneau avant de le fixer.
L’utilisation d’une optique à 30◦ facilite la vision et est préférée
à l’optique à 0◦ .
Installation et conditionnement du patient
Il est hautement recommandé d’installer le patient sur une
table spécialement dédiée à la chirurgie bariatrique, conçue le
plus souvent pour supporter plus de 200 kg en position assise.
Le patient est installé en position demi-assise (45◦ ), ce qui permet
une meilleure exposition de l’étage susmésocolique. La position
assise est atteinte par paliers progressifs pour éviter les hypotensions orthostatiques fréquentes. La tête est maintenue par
une têtière et doit rester accessible pour permettre les manipulations de la SNG et de la sonde de calibration gastrique par
l’équipe d’anesthésie. Les jambes sont idéalement maintenues
dans des « bottes », en position écartée, permettant ainsi un bon
maintien en évitant le glissement du patient. L’utilisation de
gels au niveau des points d’appui est indispensable pour éviter les syndromes de compression nerveuse et/ou musculaire. Il
est également souhaitable d’utiliser la compression pneumatique
intermittente des jambes, notamment pour les procédures potentiellement longues et chez les patients superobèses, plus à risque
d’accidents thromboemboliques. Les bras sont positionnés le long
du corps sur des appuis-bras, en évitant les positions trop déclives
et les hyperextensions sources de paralysie des plexus brachiaux.
Les seins hypertrophiques peuvent être fixés vers le haut à l’aide
de bandes collantes ce qui facilite la mise en place des trocarts
abdominaux.
L’opérateur se place entre les jambes du patient, l’aide tenant la
caméra se place à droite et l’instrumentiste à gauche. Un bras de
Martin fixé à droite permet de maintenir le rétracteur du foie. La
colonne de cœlioscopie est placée à droite du patient (Fig. 1).
L’équipe d’anesthésie met en place une SNG avant
l’insufflation, sonde qui permet également une vidange de
l’estomac. Une antibioprophylaxie peropératoire à base de
céfazoline 2 g est réalisée.
Insufflation et position des trocarts
La création du pneumopéritoine peut se faire soit par le biais
d’une « open-cœlioscopie » avec mise en place d’un trocart à ballonnet permettant une bonne étanchéité, soit par le biais d’une
aiguille de Veress.
L’open-cœlioscopie se fait sur la ligne médiane, à mi-distance
entre ombilic et xyphoïde. Il faut se méfier du trocart placé trop
haut notamment en cas de volumineux lobe gauche du foie,
et du trocart placé trop bas chez les patients grands à l’obésité
abdominale massive car on a alors du mal à visualiser le hiatus diaphragmatique. Des instruments permettant d’écarter en
profondeur (exemple des écarteurs de Richardson) sont utiles à
l’exposition de l’aponévrose au niveau de la ligne blanche du fait
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
3
40-380 Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique
1
2
4
3
B
A
Figure 1. Installation du patient.
A. Installation du patient sur la table d’obésité : position demi-assise, jambes dans des bottes.
B. Position de l’opérateur et de ses aides. 1. Colonne de cœlioscopie ; 2. aide opératoire ; 3. chirurgien ; 4. instrumentiste.
d’un important panicule adipeux. Cette technique est à privilégier
chez les patients aux antécédents de chirurgie abdominale faisant
suspecter des adhérences intrapéritonéales.
La ponction à l’aiguille de Veress se fait sous les côtes, dans
l’hypochondre gauche (Fig. 2A). Le passage du péritoine est ressenti par une résistance plus importante et par la survenue d’un
« clic » facilement audible. Si l’eau de la seringue en verre descend
spontanément dans l’abdomen, cela signifie que l’eau coule dans
la cavité péritonéale, ce qui autorise alors l’insufflation.
Il est conseillé d’insuffler à une pression de 15 mm de mercure
si le patient le tolère bien sur le plan respiratoire afin d’avoir un
volume et un espace de travail satisfaisant. Le patient doit être
correctement curarisé pour permettre l’obtention d’un pneumopéritoine satisfaisant.
Les trocarts sont positionnés comme suit (Fig. 2B) :
• un trocart de 11 mm sus-ombilical et médian pour introduire
l’optique (ou un trocart d’open-cœlioscopie) ;
• un trocart de 5 mm sous-costal et latéral droit pour le rétracteur
du foie ;
• un trocart de 5 mm transrectal droit pour une pince à préhension et le Goldfinger ;
• un trocart de 12 mm (ou 15 mm) transrectal gauche pour introduire l’anneau et manipuler une pince à préhension ;
• en cas de dissection difficile, pour faciliter l’exposition par
l’utilisation d’une pince à préhension supplémentaire, un trocart de 5 mm sous-costal et latéral gauche.
Les pièges possibles sont les suivants :
• ne pas trop rapprocher les trocarts qui sont à éloigner les uns
des autres afin de permettre la meilleure triangulation possible
et faciliter les gestes ;
• éviter les trajets obliques intrapariétaux des trocarts responsables de difficultés de manipulation des pinces par contraintes
pariétales excessives ;
• attention à ne pas mettre le trocart de 5 mm transrectal droit
dans le ligament rond, ce qui est souvent source d’hémorragie.
Différents temps de dissection
Premier temps : dissection du pilier gauche (Fig. 3)
La rétraction du lobe gauche du foie permet l’exposition du
hiatus diaphragmatique. On repère alors le pilier gauche du diaphragme et on ouvre le péritoine en avant, à l’aide du crochet
monopolaire. La dissection se fait au niveau de l’angle de His et
permet de délimiter l’orifice de sortie du trajet rétrogastrique du
Goldfinger.
Deuxième temps : ouverture de la pars flaccida
et dissection du pilier droit du diaphragme (Fig. 4)
L’ouverture de la pars flaccida du petit épiploon permet
d’exposer le pilier droit du diaphragme. Il faut rechercher une
artère hépatique gauche cheminant dans le ligament gastrohépatique dans 10 % des cas, artère qu’il est conseillé de préserver.
Chez le sujet superobèse et masculin, il est parfois difficile de
repérer le pilier droit, dissimulé par la masse graisseuse de la
petite courbure gastrique : une traction vers la gauche de ce tissu
adipeux excédentaire par une pince supplémentaire d’un cinquième trocart est alors utile. Il faut ensuite ouvrir le péritoine en
avant du pilier droit, au niveau de sa portion tiers moyen–tiers
inférieur, à l’aide du crochet monopolaire, ce qui permet
d’amorcer la dissection du trajet rétrogastrique à l’aide d’une pince
atraumatique.
Troisième temps : confection du tunnel
rétrogastrique (Fig. 5)
Il est conseillé d’utiliser un Goldfinger à bout mousse, atraumatique et incurvable pour mieux franchir le passage en avant du
pilier diaphragmatique gauche. À défaut, une pince fenêtrée peut
également être utilisée. L’instrument est introduit par le trocart
de 5 mm transrectal droit et est manipulé par la main gauche du
4
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique 40-380
2
3
1
4
5
B
A
Figure 2. Insufflation et position des trocarts.
A. Insufflation à l’aiguille de Veress dans l’hypochondre gauche.
B. Position des trocarts. 1. Trocart de 11 ou 12 mm pour l’optique ; 2. trocart de 5 mm pour le rétracteur hépatique ; 3. trocart de 5 mm pour une pince à
préhension et le Goldfinger ; 4. trocart de 12 mm pour une pince et pour l’introduction de l’anneau ; 5. trocart de 5 mm facultatif pour une pince à préhension.
T2
T3
T3
T4
Figure 3. Dissection du pilier gauche du diaphragme : le crochet monopolaire ouvre le péritoine au niveau de l’angle de His par le trocart 4 (T4),
la pince fenêtrée tracte la grosse tubérosité vers la gauche (T2) et le bas
par le trocart 3 (T3).
chirurgien. Il passe dans un trajet rétrogastrique depuis la portion
inférieure du pilier droit jusqu’au pilier gauche où il ressort au
niveau de l’angle de His disséqué lors du premier temps.
Les pièges possibles sont les suivants :
• chez les patients superobèses à l’obésité androïde massive, il est
possible de passer non pas en arrière de l’estomac mais en avant,
au sein de la graisse périgastrique antérieure. Pour éviter cela,
il faut s’assurer de garder le contact du Goldfinger avec le pilier
droit ;
• éviter d’enfoncer l’instrument en profondeur dans le hiatus
diaphragmatique au risque de blesser l’artère gastrique gauche,
l’aorte ou la plèvre gauche. L’incurvation du Goldfinger lors de
son passage du pilier gauche facilite ce geste ;
• éviter de trop disséquer le passage rétrogastrique car les espaces
élargis facilitent la bascule de l’anneau ;
• attention à la plaie gastrique postérieure lors de la confection du
tunnel rétrogastrique : la dissection doit être douce, sans jamais
T4
Figure 4. Ouverture de la pars flaccida du petit épiploon pour exposition du pilier droit du diaphragme. T4 : crochet monopolaire main droite
par le trocart 4 ; T3 : pince à préhension main gauche par le trocart 3 tractant la graisse de la petite courbure gastrique vers la droite.
forcer. En cas de suspicion de plaie gastrique, il faut renoncer à
poser l’anneau en raison du risque d’infection avec péritonite
postopératoire grave.
À ce stade, la SNG est enlevée et remplacée par la sonde de
calibration descendue par l’équipe d’anesthésie. Le ballonnet de
la sonde est gonflé avec 25 cm3 d’air dans l’estomac, puis remonté
jusqu’au cardia où il se bloque, sous contrôle de l’opérateur. Cette
sonde permettra de positionner correctement l’anneau gastrique
en calibrant une poche gastrique dans laquelle les aliments seront
emmagasinés, l’anneau étant fixé ultérieurement au pôle inférieur
de cette poche.
Positionnement et verrouillage de l’anneau
Il est recommandé de changer de gants avant toute manipulation de l’anneau. Avant de l’introduire dans la cavité péritonéale,
il est conseillé de tester l’étanchéité du ballonnet par l’injection
de quelques millilitres de sérum physiologique. L’anneau est
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
5
40-380 Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique
1
2
T4
T3
3
T3
T4
Figure 5. Passage du Goldfinger dans un tunnel rétrogastrique, au sein
du mésogastre postérieur. T3 : Goldfinger main gauche par le trocart 3,
sortant au niveau de l’angle de His, en avant du pilier gauche précédemment disséqué ; T4 : pince à préhension main droite par le trocart 4,
tractant la grosse tubérosité gastrique vers le bas.
introduit « ballonnet vide » dans la cavité péritonéale. La plupart
des anneaux ont une boucle à l’extrémité du cathéter permettant
de la passer dans l’encoche du Goldfinger pour le passage dans le
tunnel rétrogastrique : en cas d’absence de cette boucle, on peut
l’ajouter sur l’extrémité du cathéter de l’anneau en utilisant un fil
aiguillé de 2/0.
L’anneau est introduit dans la cavité péritonéale par le trocart de
12 mm (ou 15 mm) transrectal gauche via une pince fenêtrée ; on
peut lubrifier l’anneau avec du sérum physiologique pour faciliter
son passage dans le trocart. La boucle à l’extrémité du cathéter de
l’anneau est passée dans l’encoche du Goldfinger et est maintenue
en tension. Le Goldfinger est retiré progressivement, en tractant
et en faisant coulisser l’anneau dans le tunnel rétrogastrique. Les
systèmes de verrouillage d’anneau sont différents d’un matériel à
l’autre : en pratique, on utilise deux pinces fenêtrées pour manipuler le système, en prenant garde ne pas perforer le ballonnet de
l’anneau. Certains anneaux ont deux tailles, à adapter en fonction
du volume de l’estomac et de l’importance de l’IMC. Le système
de verrouillage de l’anneau est positionné sur la face antérieure de
l’estomac, le cathéter est dirigé vers la grande courbure : cela permet un meilleur accès au dispositif en cas de reprise chirurgicale
en évitant les adhérences trop serrées au niveau du pilier droit, à
la face inférieure du lobe gauche hépatique.
Attention de ne pas trop faire coulisser l’anneau dans le tunnel
rétrogastrique : en cas de traction excessive sur le cathéter relié à
l’anneau lors de son passage rétrogastrique, l’anneau peut alors
sortir complètement du tunnel rétrogastrique et il faut alors le
repositionner à nouveau.
Fixation de l’anneau (Fig. 6)
L’anneau positionné correctement sous le ballonnet gonflé de
la sonde de calibration est fixé par le biais d’une valve gastrogastrique antérieure : on réalise deux à trois points à l’aide d’un
fil aiguillé de 2/0, non résorbable, suturant la face antérieure
de l’estomac en dessous de l’anneau à la face antérieure de la
poche gastrique. Un point de fixation peut être ajouté en fixant
la face antérieure de l’estomac au pilier diaphragmatique gauche.
La sonde de calibration est ensuite dégonflée par les anesthésistes
et retirée sous contrôle de la vue.
Les pièges possibles sont les suivants :
• attention à ne pas percer le ballonnet de l’anneau avec l’aiguille
lors de la suture de la valve gastrogastrique, ce qui nécessiterait
le changement de l’anneau ;
• l’équipe d’anesthésie manipulant la sonde de calibration
doit être entraînée afin de limiter les risques de traumatisme, voire de perforation œsophagienne en gonflant
Figure 6. Valve gastrogastrique permettant de fixer l’anneau. 1. Valve
gastrique antérieure utilisant la grosse tubérosité, recouvrant partiellement l’anneau ; 2. trois points de fixation gastrogastriques au fil non
résorbable ; 3. cathéter de l’anneau ; T3 : pince fenêtrée par le trocart 3 ;
T4 : porte-aiguille par le trocart 4.
2
3
1
4
Figure 7. Position du boîtier de l’anneau, dans une loge sous-cutanée,
réalisée à partir de l’orifice de trocart 4 (4). 1. Orifice de trocart de
l’optique ; 2, 3. trocarts de 5 mm.
malencontreusement le ballonnet de la sonde dans l’œsophage.
La sonde de calibration doit toujours être manipulée ballonnet
dégonflé ;
• les points de fixation de la valve gastrogastrique doivent rester
relativement superficiels pour éviter de suturer dans le même
temps la sonde de calibration et empêcher son retrait.
Connexion du cathéter et positionnement
du boîtier (Fig. 7)
Le cathéter est extériorisé par l’orifice de trocart de 12 ou
15 mm transrectal gauche. On retire l’écarteur du foie puis les
différents trocarts sous contrôle de la vue en vérifiant l’absence
d’hémorragie. Le pneumopéritoine est exsufflé.
On confectionne une loge sous-cutanée à partir de l’orifice
de trocart où le cathéter est extériorisé : on conseille de réaliser une loge à la dimension du boîtier permettant ainsi de
l’immobiliser et de limiter les risques de retournement augmentés par l’amaigrissement et la fonte du tissu adipeux sous-cutané.
En effet, un boîtier retourné est source de difficultés de ponction
6
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique 40-380
percutanée et nécessite parfois un geste de repositionnement sous
anesthésie locale. Certains fabricants conseillent de fixer le boîtier à l’aponévrose du muscle grand droit de l’abdomen mais ce
geste nous semble difficile et délétère chez des obèses à la paroi
très épaisse, majorant les risques d’hématomes et les difficultés
de ponction percutanée. Une loge sous-cutanée aux dimensions
ajustées dispense d’une fixation du boîtier.
Après changement de gants, le cathéter est recoupé : il est
conseillé de ne pas laisser une longueur importante de cathéter
dans l’abdomen pour éviter les complications à type d’occlusion
du grêle par volvulus sur cathéter. La chambre implantable (boîtier) est purgée au sérum physiologique par ponction à l’aiguille
de Huber. La bague servant à l’étanchéité du système est passée
autour du cathéter avant de le connecter au boîtier à la manière
d’un Port-a-Cath® : la bague est enfilée dans le sens « gros diamètre
côté boîtier » puis est ensuite verrouillée.
Après avoir positionné la chambre dans la loge réalisée à cet
effet, une suture étanche en deux plans est recommandée afin de
limiter les risques septiques.
Les pièges possibles sont les suivants :
• se méfier lors de la fermeture cutanée de la loge de ne pas léser le
cathéter de l’anneau avec l’aiguille, source de fuite du dispositif ;
• prendre garde de ne pas léser la peau en confectionnant la loge
et de laisser une couche graisseuse sous-cutanée suffisante pour
éviter une nécrose cutanée en regard du boîtier, parfois source
d’extériorisation du boîtier et porte d’entrée aux infections ;
• ne pas mettre le boîtier trop proche des côtes, ce qui peut être
source de douleurs pour le patient.
De nombreux auteurs utilisent un abord supplémentaire souvent percutané afin de récliner le lobe gauche du foie, obstacle
majeur à l’exposition du hiatus diaphragmatique : il peut s’agir
de l’aiguille de Veress ou d’un instrument en 2 ou 3 mm, rendant
alors inadapté le terme d’incision unique.
L’incision ombilicale unique implique de positionner le boîtier
de l’anneau au niveau de l’ombilic, ce qui peut être une gêne supplémentaire pour le patient. L’ombilic est en effet une zone plus
exposée aux frottements, majorant ainsi les risques d’hématome
ou d’infection du boîtier. C’est également une zone mal accessible
à la ponction percutanée du boîtier qui est plus mobile.
Un IMC élevé (> 45) apparaît pour de nombreux auteurs comme
un facteur limitant de cette procédure, l’incision ombilicale étant
souvent trop basse pour exposer le cardia. Pour pallier à cet
obstacle, certains auteurs ont proposé de réaliser une incision
unique au niveau sus-ombilical, latéralisée à gauche afin de faciliter l’exposition du cardia. Le gain esthétique est alors moindre et
le risque d’éventration majoré.
Au total, les auteurs s’accordent sur la difficulté de cette voie
d’abord du fait d’un défaut de triangulation des instruments avec
une learning curve significativement allongée. La durée opératoire
est ainsi allongée de façon significative pour un gain qui semble
être essentiellement esthétique alors que le recul manque et que
le taux de complications à distance reste encore mal évalué (taux
d’éventrations ?). Plusieurs arguments semblent donc favoriser le
fait de ne pas considérer cette voie d’abord comme une référence,
surtout en début d’expérience.
Anneau en tant que chirurgie de recours
Variantes de la technique
Non-fixation de l’anneau
La plupart des auteurs continuent à fixer les anneaux à l’heure
actuelle même si la nécessité de cette fixation et ses modalités restent controversées. Dans une revue de la littérature, Egan et al. [19]
rapportent seulement quatre séries sur 40 études analysées (10 %)
décrivant l’absence de fixation volontaire des anneaux. Plusieurs
auteurs ont montré l’absence d’augmentation du taux de bascule d’anneau (slippage) malgré sa non-fixation [20–22] . L’absence de
fixation a l’avantage de réduire la durée opératoire de façon significative et de diminuer les adhérences périgastriques favorisant
ainsi la chirurgie de révision. Récemment, deux études randomisées comparant le taux de complication entre anneaux fixés
et anneaux non fixés rapportent des résultats contradictoires en
termes de taux de glissement et concluent différemment sur la
nécessité de fixer les anneaux [23, 24] . Certains facteurs, outre sa
non-fixation, favoriseraient le glissement : l’hyperpression dans
la poche gastrique en cas de tachyphagie ou de binge eating disorder, l’hyperpression par serrage excessif de l’anneau, les patientes
de sexe féminin à faible IMC et à profil gynoïde.
Incision unique comme voie d’abord
L’abord par incision unique ou monotrocart a gagné en popularité depuis 2008 où le nombre de publications sur cette technique
a considérablement augmenté. Depuis 2010, plusieurs équipes
ont publié de larges séries comparant la technique de l’anneau
conventionnel à l’anneau par incision unique [25, 26] . Ces études
ont essentiellement évalué la faisabilité et la sécurité de cette procédure.
La technique est encore mal standardisée d’un centre à l’autre :
certains utilisent une incision ombilicale unique contenant plusieurs trocarts (un de 12 mm et deux de 5 mm), d’autres utilisent
un monotrocart type SILS port® ou Tri-port® . L’épaisseur de la
paroi est un facteur limitant de ces monotrocarts dont la longueur
est souvent insuffisante pour qu’ils soient insérés chez l’obèse.
L’anneau gastrique doit être introduit dans l’abdomen par
l’incision unique, avant l’insufflation et le positionnement du
monotrocart. Le reste de la procédure et notamment les temps
de dissection sont alors identiques à la pose d’un anneau par
laparoscopie conventionnelle. L’opérateur est cependant gêné de
façon majeure par l’absence de triangulation des instruments et
les difficultés d’exposition par manque d’instruments.
L’obésité reste avant tout une maladie chronique et on peut être
face soit à une perte pondérale insuffisante pour un nombre non
négligeable de patients, soit à une reprise pondérale. Ces échecs de
différentes causes concernent aussi bien les procédures restrictives
(anneau, GVC, sleeve gastrectomy) que malabsorptives (bypass gastrique, minibypass). Ils sont difficiles à prendre en charge et aucun
consensus sur le choix de la procédure de recours n’est validé à
l’heure actuelle.
En cas d’échec d’anneau, certaines équipes proposent un
« re-banding » (pose itérative). Les résultats de cette procédure restent cependant décevants et doivent se limiter pour la plupart
des auteurs aux échecs dus à un slippage, ou à un dysfonctionnement du matériel (fuite ou déconnexion du cathéter, problème de
boîtier).
De la même façon, face aux nombreux échecs de la GVC [27] ,
certaines équipes proposent la pose d’un anneau gastrique sur la
poche de GVC. Les résultats sont également décevants, d’autant
plus que les échecs de GVC sont souvent dus à des troubles du
comportement alimentaire qui ne sont qu’aggravés par l’anneau.
On constate également un certain nombre d’échecs du bypass
gastrique [28] . Des bandages de la poche gastrique sont parfois proposés et en cours d’évaluation.
La difficulté de ces poses d’anneaux itératives est due essentiellement aux adhérences intrapéritonéales séquellaires de la
première intervention. La paroi gastrique antérieure est souvent
« soudée » à la face inférieure du lobe gauche du foie : la dissection doit être prudente en prenant bien garde de ne pas léser la
paroi gastrique. L’autre difficulté est d’identifier les piliers droits et
gauches du diaphragme, temps indispensable au bon déroulement
de l’intervention.
La prise en charge des situations d’échec est donc complexe
chez des patients souvent à haut risque opératoire. Les indications
non standardisées à l’heure actuelle doivent faire l’objet d’une
concertation pluridisciplinaire.
Évolution future : de l’hospitalisation
conventionnelle à la chirurgie ambulatoire ?
La durée d’hospitalisation pour une pose d’anneau gastrique
en chirurgie dite conventionnelle est de l’ordre de 48 heures. Les
avancées technologiques en chirurgie et en anesthésie, la pression pour réduire les coûts tendent à diminuer la durée de séjour
des patients. À ce jour, la faisabilité et la sécurité d’une pose
d’anneau en ambulatoire ont fait l’objet de quelques études : sept
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
7
40-380 Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique
études suggèrent que la pose d’anneau gastrique en ambulatoire
est une procédure faisable [29] . Ces études permettent essentiellement de se prononcer sur la faisabilité de la pose d’anneau
gastrique en ambulatoire et non sur la sécurité et les résultats de
cette procédure. Récemment, les recommandations de la Société
française de chirurgie digestive ont approuvé la faisabilité de la
GPAM en ambulatoire pour des patients répondant aux critères
médicaux et socioéconomiques de la prise en charge ambulatoire,
dans le cadre d’une organisation adaptée (grade B). La technique
opératoire de pose d’anneau gastrique en ambulatoire est strictement identique à la chirurgie conventionnelle. Des études à
plus grande échelle, randomisées et contrôlées (chirurgie ambulatoire versus chirurgie conventionnelle) sont donc nécessaires
afin de pouvoir conclure sur la sécurité et les résultats à plus long
terme.
Lithiase associée : place
de la cholécystectomie
La lithiase vésiculaire asymptomatique dépistée sur
l’échographie abdominale préopératoire pose le problème
de l’indication de la cholécystectomie concomitante. Une
récente revue de la littérature [30] semble démontrer que les
risques de complications biliaires après perte de poids massive
impliquant surtout le bypass gastrique justifiaient une cholécystectomie concomitante en présence d’une lithiase vésiculaire.
Il semble cependant qu’en cas de GPAM, compte tenu d’une
perte de poids moins brutale, la cholécystectomie concomitante
ne soit pas indiquée, certains auteurs proposant un traitement prophylactique par delursan pendant les premiers mois
postopératoires [31] .
D’un point de vue technique, les quatre (ou cinq) trocarts utilisés pour la pose de l’anneau sont en général suffisants pour le
temps de la cholécystectomie. On peut éventuellement ajouter
un trocart de 5 mm xyphoïdien pour améliorer la rétraction du
foie et mieux exposer la loge vésiculaire.
“ Point fort
• La technique de référence de la GPAM est celle de la
pars flaccida, avec quatre à cinq trocarts opérateurs.
• La plupart des fabricants recommandent encore de fixer
l’anneau par la confection d’une valve gastrogastrique.
• En cas de lithiase vésiculaire asymptomatique, la
cholécystectomie concomitante à la GPAM n’est pas systématique.
Soins postopératoires
Anticoagulation
D’après les recommandations de la Société française
d’anesthésie et de réanimation de 2011, la chirurgie bariatrique
est à risque thromboembolique élevé. Une thromboprophylaxie
par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est proposée,
à des doses journalières plus élevées (sans dépasser 10 000 UI
anti-Xa/j) notamment chez les superobèses. Il est suggéré de
prescrire l’HBPM en deux injections quotidiennes, pour une
durée minimale de dix jours en postopératoire. Il est également
suggéré d’associer la compression pneumatique intermittente
des membres inférieurs. Aucune étude ne permet à ce jour
d’établir des recommandations sur le début des injections (préou postopératoire). La GPAM étant une procédure relativement
courte, avec des patients levés le jour même, il semble raisonnable de débuter l’anticoagulation le soir de l’intervention et
en une injection quotidienne, sauf en cas de facteurs de risque
particuliers. Concernant la GPAM en ambulatoire, aucune étude
à ce jour ne permet de faire de recommandations : il semble que
la plupart des équipes chirurgicales ne prescrivent pas d’HBPM
du fait d’une durée opératoire en général inférieure à 30 minutes,
chez des patients à faible score ASA et se mobilisant le jour même,
pratique qui reste cependant à évaluer.
Réalimentation
La réalimentation peut être débutée le soir de l’intervention
(voir quelques heures après en cas de chirurgie ambulatoire). Les
consignes sont de débuter par une alimentation mixée en trois
repas par jour les sept premiers jours postopératoires.
Contrôle radiologique
Un transit œso-gastro-duodénal (TOGD) est réalisé à j1 postopératoire par la plupart des équipes. Il vise essentiellement à vérifier
le bon positionnement de l’anneau et l’absence de dysfonctionnement précoce (stase importante en amont, voire absence de
passage du produit de contraste à travers l’anneau). Il permet également de constituer une imagerie de référence, souvent utile au
cours du suivi. Un anneau bien positionné doit être oblique et faire
un angle de 30◦ ouvert à droite par rapport à un trait horizontal.
Cet examen a peu d’intérêt lorsqu’on suspecte une complication
grave de type perforation gastrique, c’est pourquoi de plus en plus
de chirurgiens expérimentés se passent de cet examen ; il est parfois remplacé par une radiographie d’abdomen sans préparation
(ASP).
Un cliché réalisé de profil peut être utile, notamment chez les
superobèses ou après une dissection difficile : il permet en effet
de s’assurer que l’anneau est bien autour de l’estomac et qu’il ne
se situe pas antérieurement, au niveau de la graisse périgastrique
sous-cardiale.
Ajustement du dispositif
Il est recommandé par la plupart des fabricants d’attendre
un à deux mois avant le premier serrage de l’anneau. En effet,
selon certains auteurs, un serrage intense trop précoce pourrait favoriser les migrations intragastriques par des phénomènes
d’ischémie provoquée de la paroi gastrique [32] . Un serrage trop
précoce pourrait également favoriser les vomissements et ainsi
majorer les troubles alimentaires, voire les glissements (slippages)
d’anneau.
Les modalité précises d’ajustement peuvent varier selon le type
d’anneau (se référer aux consignes du fabricant). L’ajustement
de l’anneau se fait dans des conditions d’asepsie stricte, après
antisepsie cutanée et avec des gants stériles. L’opérateur réalise
une ponction percutanée du boîtier via une aiguille spéciale de
type aiguille de Huber, de façon strictement identique à la ponction d’un Port-a-Cath® . Il est recommandé de réaliser ces serrages
sous contrôle radiologique, en injectant de petits volumes d’eau
stérile dans le ballonnet de l’anneau via une seringue de 5 à
10 ml. Un TOGD peropératoire permet d’ajuster le volume injecté
jusqu’à obtenir un passage ralenti du produit de contraste à travers
l’anneau, de l’ordre de quelques millimètres, sans stase majeure en
amont et sans dilatation œsophagienne. Le volume injecté dans
l’anneau doit être enregistré pour optimiser le suivi. Le patient doit
être informé des risques de survenue d’une dysphagie et du fait
qu’en cas d’aphagie, il doit reconsulter en urgence pour desserrage
et éviter une déshydratation.
En pratique, le premier serrage est souvent effectué avec un
volume de 2 à 4 cm3 . Il reste cependant variable selon les
patients et n’est pas forcément nécessaire. Il peut être envisagé
quand la perte pondérale est inférieure à 1 kg par semaine, avec
une faible sensation de satiété et en l’absence de symptômes
d’obstruction.
Le rythme des serrages est fonction de l’évolution pondérale.
Cependant, les ajustements de l’anneau ne doivent pas avoir lieu
plus d’une fois par mois. Un resserrage peut être envisagé quand
la perte pondérale est inférieure à 2 à 3 kg par mois. Les volumes
injectés sont alors plus faibles, en général de 0,5 à 1 cm3 . Il est
conseillé de réaspirer la totalité du volume précédemment injecté
8
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique 40-380
pour s’assurer de la réelle quantité injectée dans le dispositif. De
plus, si aucun volume n’est réaspiré, c’est que l’aiguille de Huber
n’est pas dans la membrane du boîtier et que la ponction a échoué.
En cas d’absence de stabilisation pondérale, voire de reprise de
poids après un serrage, il faut se méfier d’une fuite sur le cathéter
ou le ballonnet de l’anneau : on peut vérifier cela par l’injection
dans le dispositif de produit de contraste iodé hydrosoluble pouvant révéler la localisation de la fuite.
Un anneau qui fonctionne bien est un anneau modérément
serré (3 à 6 ml, en fonction du type d’anneau) [6] . Un anneau trop
serré est source de vomissements avec retentissement œsophagien de type œsophagite, voire de troubles moteurs, conduisant
souvent à un échec, voire son ablation.
Anesthésie générale et gastroplastie
par anneau modulable
En cas d’anesthésie générale, la majorité des auteurs s’accordent
à dire que la déflation du dispositif n’est pas nécessaire en périopératoire à condition qu’il n’y ait pas de dysfonctionnement et
notamment pas de reflux gastro-œsophagien exposant au risque
d’inhalation à l’induction [34] .
Une induction à séquence rapide est à privilégier en cas de reflux
gastro-œsophagien, puis une utilisation d’agents anesthésiques
de cinétique rapide pour l’entretien permettant un réveil rapide
facilitant la mobilisation.
“ Point fort
Suivi et règles hygiénodiététiques
Il est indispensable d’éduquer le patient avant la pose de
l’anneau et avant sa sortie de l’hôpital, en lui expliquant que
le respect des règles hygiénodiététiques est nécessaire et indispensable pour une perte pondérale satisfaisante. Une carte est
remise au patient qui doit la porter sur lui. Elle est destinée à
informer le corps médical concerné de la présence d’un anneau
gastrique, pour une meilleure prise en charge pluridisciplinaire.
L’alimentation traditionnellement mixée les premiers jours postopératoires est rapidement adaptée, en respectant l’équilibre et le
rythme de trois repas par jour. L’alimentation doit se faire lentement, après une mastication prolongée. Le volume des repas
doit être adapté à la sensation de satiété générée par l’anneau,
afin d’éviter les régurgitations. Les boissons notamment gazeuses
doivent être éliminées des repas, les boissons sucrées de type soda
sont à supprimer. Les grignotages doivent être supprimés définitivement. Une fiche de conseils alimentaires est remise au patient
à sa sortie avec les consignes à respecter, les aliments à éviter et à
préférer.
Le patient doit être encouragé à la pratique d’une activité
physique hebdomadaire. Un suivi au minimum annuel est
indispensable et constitue un des facteurs de bon résultat. Un
encadrement par une diététicienne ou nutritionniste et un suivi
psychologique régulier sont également des facteurs de bon résultat.
• Une anticoagulation prophylactique par HBPM pendant
dix jours est recommandée après GPAM.
• Un suivi régulier est indispensable pour optimiser la
perte pondérale.
• Une grossesse n’est pas recommandée dans l’année suivant la GPAM.
• L’anneau doit être desserré avant anesthésie générale
uniquement en cas de reflux gastro-œsophagien ou de
signes de dysfonctionnement du dispositif exposant à un
surrisque d’inhalation.
“ Points essentiels
• La GPAM est une procédure bariatrique restrictive, réversible, efficace en termes de perte de poids et de résolution
des comorbidités, chez les obèses hyperphages.
• L’anneau gastrique est indiqué pour les obèses avec un
IMC supérieur à 40 kg/m2 ou avec un IMC supérieur à 35
avec des comorbidités (diabète de type 2, HTA, dyslipidémie, syndrome d’apnée du sommeil [SAS], pathologies
ostéoarticulaires).
• Il existe plusieurs facteurs de risque d’échec de la
GPAM : sexe féminin, âge supérieur à 40 ans, superobésité
(IMC > 50), sédentarité, absence de suivi régulier, persistance des grignotages.
• Le développement d’anneaux de deuxième génération,
souples, à basse pression et haut volume, posés par la technique pars flaccida, a permis de réduire nettement le taux
de complications.
• Une éducation du malade sensibilisé au respect des
règles hygiénodiététiques est indispensable pour obtenir
une perte de poids satisfaisante et durable.
• Un anneau serré modérément est un anneau qui fonctionne bien, en l’absence de vomissements.
• En cas de symptômes obstructifs hauts, l’anneau gastrique doit être desserré en urgence, un ASP doit être
réalisé à la recherche d’un glissement de l’anneau.
Grossesse et gastroplastie
par anneau modulable
De nombreuses candidates à la GPAM sont en âge de procréer
et il est indispensable de les informer des risques et des modalités de prise en charge d’une grossesse lorsqu’on est porteuse d’un
anneau. Avant la pose de l’anneau, il faut prévenir la patiente
qu’une grossesse n’est pas recommandée dans la première année
postopératoire du fait de la perte de poids, pouvant être responsable d’un retard de croissance in utero, voire de carences chez la
mère et donc chez le fœtus. Il semble cependant que les carences
en acide folique et vitamines liposolubles pouvant être à l’origine
de malformations fœtales aient été essentiellement observées dans
les cas de chirurgie malabsorptive mais pas après GPAM, où la
perte de poids est moins brutale et moins massive. Plusieurs études
comparatives rapportent moins de complications de type diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, macrosomie
fœtale chez les femmes enceintes porteuses d’un anneau que chez
les mêmes femmes ayant eu une grossesse avant anneau. La prise
de poids gestationnelle semble moindre chez la femme porteuse
d’un anneau, ce qui serait bénéfique sur les pathologies de la grossesse en lien avec l’obésité, sans être délétère pour le fœtus [33] .
Ainsi, à la lumière des données de la littérature, il semble qu’une
grossesse à distance de la GPAM et bien surveillée ne comporte
pas de risques supplémentaires.
Néanmoins, une surveillance attentive est hautement recommandée en cas de grossesse avec anneau pour dépister
d’éventuelles carences nutritionnelles avec un retentissement
fœtal. En cas d’hyperémèse du premier trimestre, il faut desserrer
totalement l’anneau, au risque d’une déshydratation, voire d’une
bascule de l’anneau. En revanche, si l’anneau reste bien toléré, un
serrage adapté est recommandé.
Conclusion
La GPAM laparoscopique est une chirurgie restrictive, peu
invasive et réversible, à faible risque de morbimortalité, ce qui
contribue à son intérêt pour une grande majorité de patients et
de praticiens. L’évolution du matériel implantable (anneaux de
deuxième génération) et l’utilisation de la technique pars flaccida
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
9
40-380 Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique
a permis une nette diminution des complications et notamment
du taux de glissement et de migration, laissant à cette technique efficace une place importante en chirurgie bariatrique. Une
bonne sélection des patients, le respect des règles hygiénodiététiques et la compliance au suivi restent des facteurs indispensables
à une perte d’excès de poids pouvant atteindre 60 % à deux
ans.
Références
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
Belachew M, Legrand MJ, Defechereux TH. Laparoscopic adjustable
silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity. A preliminary report. Surg Endosc 1994;8:1354–6.
Nguyen NT, Root J, Zainabadi K. Accelerated growth of bariatric surgery with the introduction of minimally invasive surgery. Arch Surg
2005;140:1198–202.
Théreaux J, Veyrie N, Corigliano N. Chirurgie bariatrique : techniques
chirurgicales et leurs complications. Presse Med 2010;39:945–52.
Basdevant A, Paita M, Rodde-Dunet MH. A nationwide survey on
bariatric surgery in France: two years prospective follow-up. Obes Surg
2007;17:39–44.
Martin FM, Smits GJ, Greenstein RJ. Treating morbid obesity with
laparoscopic adjustable gastric banding. Am J Surg 2007;194:333–43.
Gouillat C, Denis A, Badol-Van Straaten P. Prospective, multicenter, 3-year trial of laparoscopic adjustable gastric banding with the
MIDBANDTM . Obes Surg 2012;22:572–81.
Buchwald H, Oien DM. Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2008.
Obes Surg 2009;19:1605–11.
Steinbrook R. Surgery for obesity. N Engl J Med 2004;350:1075–9.
HAS, Obésité, prise en charge chirurgicale chez l’adulte, Recommandations de bonne pratique, 2009.
Lanthaler M, Aigner F, Kinzl J. Long term results and complications
following adjustable gastric banding. Obes Surg 2010;20:1078–85.
Suter M, Calmes JM, Paroz A. A 10-year experience with laparoscopic
gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and
failure rates. Obes Surg 2006;16:829–35.
Chevallier JM, Paita M, Rodde-Dunet MH. Predictive factors of
outcome after gastric banding: a nationwide survey on the role
of Center activity and patients’ behavior. Ann Surg 2007;246:
1034–9.
Lewis MC, Phillips ML, Slavotinek JP. Change in liver size and fat
content after treatment with Optifast very low calorie diet. Obes Surg
2006;16:697–701.
Edholm D, Kullberg J, Haenni A. Preoperative 4-week low-calorie
diet reduces liver volume and intrahepatic fat, and facilitates laparoscopic gastric bypass in morbidly obese. Obes Surg 2011;21:
345–50.
Cassie S, Menezes C, Birch DW. Effect of preoperative weight loss in
bariatric surgical patients: a systematic review. Surg Obes Relat Dis
2011;7:760–7.
Parker HM, Johnson NA, Burdon CA. Omega-3 supplementation
and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and metaanalysis. J Hepatol 2012;56:944–51.
[17] O’Brien PE. Bariatric surgery: mechanisms, indications and outcomes.
J Gastoenterol Hepatol 2010;25:1358–65.
[18] Belachew M, Legrand MJ, Defechereux TH. Laparoscopic adjustable
silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity. Surg Endosc
1994;8:1354–6.
[19] Egan RJ, Monkhouse SJ, Meredith HE. The reporting of gastric band
slip and related complications; a review of the literature. Obes Surg
2011;21:1280–8.
[20] Frering V, Fontaumard E. Does stitching the band increase slippage?
Surg Obes Rel Dis 2008;4:294.
[21] Mizrahi S, Avinoah E. Technical tips for laparoscopic gastric banding:
6 years’ experience in 2800 procedures by a single surgical team. Am
J Surg 2007;193:160–5.
[22] Ramos A, Nero MG, Galvao M. Stitchless technique with Swedish
adjustable gastric band. Surg Obes Rel Dis 2007;3:319.
[23] Avsar FM, Sakcak I, Yildiz BD. Is gastro-gastric fixation suture
necessary in laparoscopic adjustable gastric banding? A prospective
randomized study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011;21:953–6.
[24] Lazzati A, Polliand C, Porta M. Is fixation during gastric banding
necessary? A randomised clinical study. Obes Surg 2011;21:1859–63.
[25] Cheregi JR, Tiesenga Fred, Torquati A. Initial learning experience of
Laparoendoscopic Single Site (LESS) Gastric banding: finding predictors of success. Obes Surg 2012;22:433–6.
[26] Gawart M, Dupitron S, Lutfi R. Laparoendoscopic single-site gastric bands versus standard multiport gastric bands: a comparison
of technical learning curve measured by surgical time. Am J Surg
2012;203:327–9.
[27] Marsk R, Jonas E, Gartzios H. High revision rates after laparoscopic
vertical banded gastroplasty. Surg Obes Relat Dis 2009;5:94–8.
[28] Magro DO, Geloneze B, Delfini R. Long-term weight regain after
gastric bypass: a 5-year prospective study. Obes Surg 2008;18:648–51.
[29] Kraft K, Mariette C, Sauvanet A. Indications for ambulatory gastrointestinal and endocrine surgery in adults. J Visc Surg 2011;148:69–74.
[30] Desbeaux A, Hec F, Andrieux S. Risk of biliary complications in
bariatric surgery. J Visc Surg 2010;147:217–20.
[31] Miller K, Hell E, Lang B, Lengauer E. Gallstone formation prophylaxis after gastric restrictive procedures for weight loss: a randomized
double-blind placebo-controlled trial. Ann Surg 2003;238:697–702.
[32] Forsell P, Hallerbäck B, Glise H. Complications following Swedish adjustable gastric banding: a long-term follow-up. Obes Surg
1999;9:11–6.
[33] Dixon JB, Dixon ME, O’Brien PE. Birth outcomes in obese
women after laparoscopic adjustable gastric banding. Obstet Gynecol
2005;106:965–72.
[34] Mittermair RP, Weiis H, Aigner F. Is it necessary to deflate the
adjustable gastric band for subsequent operations? Am J Surg
2003;185:50–3.
Pour en savoir plus
Lointier P. Chirurgie laparoscopique de l’obésité morbide. EMC Chirurgie
2005;2(no 1):49 p.
Robert M, Gouillat C. Mise au point thérapeutique : chirurgie bariatrique.
Acad Chir Mag 2012;(no 08):28–31.
M. Robert ([email protected]).
G. Poncet.
C. Gouillat.
Service de chirurgie digestive et bariatrique, Centre spécialisé et intégré pour la prise en charge de l’obésité, Hôpital Édouard-Herriot, Pavillon D, 5, place
d’Arsonval, 69437 Lyon, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Robert M, Poncet G, Gouillat C. Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique.
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2014;9(2):1-10 [Article 40-380].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres
décisionnels
Iconographies
supplémentaires
Vidéos/
Animations
Documents
légaux
Information
au patient
10
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
Informations
supplémentaires
Autoévaluations
Cas
clinique
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :
1 autoévaluation
Cliquez ici
2 iconographies supplémentaires
Iconosup 8
Transit œso-gastro-duodénal montrant un anneau bien positionné, faisant un angle de 30° avec une ligne horizontale, avec
un bon passage du produit de contraste dans la lumière digestive.
Cliquez ici
1 information au patient
Cliquez ici
8 vidéos/animations
Video 1
Dissection du pilier gauche.
Cliquez ici
Video 2
Ouverture de la pars flaccida et dissection du pilier droit du diaphragme.
Cliquez ici
Video 3
Confection du tunnel rétrogastrique.
Cliquez ici
Video 4
Positionnement de l'anneau.
Cliquez ici
Video 5
Verrouillage de l'anneau.
Cliquez ici
Video 6
Fixation de l'anneau par une valve gastrogastrique.
Cliquez ici
Video 7
Connexion du cathéter et positionnement du boîtier.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)
Cliquez ici
Video 8
Introduction de l'anneau avant positionnement du trocart unique.
Cliquez ici
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)