Techniques de gastroplastie par

40-380
Techniques de gastroplastie par anneau
modulable
laparoscopique
M. Robert,
G. Poncet, C. Gouillat
La gastroplastie par anneau modulable laparoscopique est une technique restrictive, peu invasive et
réversible.
Procédure reine dans les années 2000 en France, elle reste à l’heure actuelle une des trois
techniques
les plus réalisées en chirurgie bariatrique, notamment du fait de sa relative simplicité et de
sa
faible morbimortalité. La procédure, parfaitement standardisée et reproductible, est de courte durée
et
nécessite une hospitalisation brève. Elle permet une perte pondérale progressive chez les patients bien
sélectionnés,
pouvant atteindre plus de 60 % de perte d’excès de poids à deux ans. L’ajustement de
l’anneau
(«resserrage ») permet d’optimiser la perte pondérale chez des patients ne présentant pas de
symptômes
obstructifs hauts ni de reflux gastro-œsophagien. Les complications principales qui sont le
glissement
de l’anneau et la migration intragastrique ont nettement diminué avec l’évolution vers la
technique
pars flaccida et l’apparition des anneaux de deuxième génération.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Gastroplastie ; Anneau gastrique ; Laparoscopie ; Obésité ; Pars flaccida ; Restriction
Plan
■Introduction
1
■Bilan
préopératoire et préparation du patient 1
Indications
de la gastroplastie par anneau modulable 1
Évaluation
pluridisciplinaire 2
Examens
paracliniques prérequis 2
Régime
préopératoire 2
■Technique
de gastroplastie par anneau modulable 2
Rappels
anatomiques 2
Principe
de fonctionnement de la gastroplastie
par
anneau modulable 3
Types
d’anneau 3
Évolution
de la technique 3
Matériel
utilisé 3
Installation
et conditionnement du patient 3
Insufflation
et position des trocarts 3
Différents
temps de dissection 4
Positionnement
et verrouillage de l’anneau 5
Fixation
de l’anneau 6
Connexion
du cathéter et positionnement du boîtier 6
Variantes
de la technique 7
Lithiase
associée : place de la cholécystectomie 8
■Soins
postopératoires 8
Anticoagulation
8
Réalimentation
8
Contrôle
radiologique 8
Ajustement
du dispositif 8
Suivi
et règles hygiénodiététiques 9
Grossesse
et gastroplastie par anneau modulable 9
Anesthésie
générale et gastroplastie par anneau modulable 9
■Conclusion
9
Introduction
La gastroplastie par anneau modulable (GPAM) est une tech-
nique
restrictive qui s’est largement développée depuis le début
des
années 1990 [1] en parallèle avec l’avènement de la cœliosco-
pie [2].
Cette technique est fondée sur une calibration gastrique
qui
provoque une sensation de satiété précoce et diminue ainsi
l’ingestion
alimentaire. Cette procédure a l’intérêt d’être peu
invasive
et réversible, avec un taux de complications faible
(5–17
%) [3,
4] et
s’est donc substituée à la gastroplastie verticale
calibrée
(GVC) dont l’efficacité est comparable mais qui est plus
invasive
et non réversible.
Les
bons résultats obtenus en termes de perte de poids (de 18
à
60 % de perte d’excès de poids à trois ans) [4–6] et d’amélioration
des
comorbidités ont contribué à faire de la GPAM la technique
la
plus pratiquée en Europe et la procédure reine au début des
années
2000. Alors que la GPAM représentait 63,7 % des actes de
chirurgie
bariatrique en 2003 [7], elle ne représentait plus que 25 %
des
procédures en 2011 en France. Un phénomène inverse est
observé
aux États-Unis : le nombre de réalisations de court-circuit
gastrique
a diminué au profit de la pose d’anneau gastrique [8],
à
la suite de l’autorisation en 2001 de la Food and Drug Admi-
nistration
pour la mise sur le marché du système Lap-Band®, la
pose
d’anneau gastrique restant donc ainsi une des techniques
majoritaires
dans le monde.
Bilan préopératoire
et
préparation du patient
Indications de la gastroplastie par anneau
modulable
La GPAM est une technique restrictive dont le principal
avantage
est la réversibilité. C’est également une procédure
peu
invasive, courte et relativement facile techniquement en
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1
Volume 9 > n◦2 > mai 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(13)58341-5
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)

40-380 Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique
comparaison de la sleeve gastrectomy et du bypass gastrique qui sont
les
deux autres techniques les plus pratiquées en France actuelle-
ment.
La
GPAM est indiquée chez les obèses morbides (indice de masse
corporelle
[IMC] ≥ 40 kg/m2) ou obèses sévères (IMC ≥ 35 kg/m2)
avec
comorbidités [9], à comportement hyperphage et sans grigno-
tages.
Les
résultats en termes de perte pondérale, bien qu’inférieurs
à
ceux de la sleeve gastrectomy et du bypass gastrique, peuvent
être
optimisés par une meilleure sélection des patients, permet-
tant
ainsi d’obtenir jusqu’à 60 à 70 % de perte d’excès de poids
à
trois et cinq ans dans les meilleures séries [5,
6, 10].
Cependant, la
plupart
des auteurs rapportent une stabilisation pondérale avec
un
taux d’échec ou de complications allant jusqu’à 40 à 50 % à
cinq
ans [11].
Ainsi,
la sélection rigoureuse des patients candidats à une GPAM
est
une étape indispensable pour obtenir de bons résultats en
termes
de perte pondérale. Chevalier et al. [12] ont publié des fac-
teurs
prédictifs de succès à deux ans de la GPAM qui sont : l’âge
inférieur
à 40 ans, un IMC initial inférieur à 50 kg/m2, la capacité
à
changer ses habitudes alimentaires et à augmenter son acti-
vité
physique, et une prise en charge par une équipe spécialisée
réalisant
plus de deux interventions de chirurgie bariatrique par
semaine.
Il a été également montré que la qualité du suivi était
un
facteur influenc¸ant positivement la perte de poids [6].
Évaluation pluridisciplinaire
Le patient obèse passe par un parcours de soin obligatoire néces-
sitant
plusieurs avis spécialisés. Cette évaluation pluridisciplinaire
vise
à orienter le patient vers la procédure bariatrique la plus adap-
tée
et dépister des facteurs de risque d’échec d’une procédure,
voire
une éventuelle contre-indication.
Cette
évaluation comprend :
•
une anamnèse rapportant l’histoire pondérale et un examen
clinique
;
•
une enquête diététique afin d’analyser le comportement ali-
mentaire
du patient. L’activité physique est évaluée. Elle vise
à
mettre en place des règles hygiénodiététiques indispensables
à
la perte de poids et à son maintien à long terme. En effet, la
pose
d’un anneau gastrique ne s’envisage que chez un patient
s’astreignant
à trois repas par jour, ayant supprimé les gri-
gnotages
et l’ingestion de boissons sucrées (sodas) ainsi que
l’alimentation
émotionnelle, et qui s’astreint à une activité phy-
sique
plurihebdomadaire ;
•
une évaluation du psychiatre validant la capacité du patient à
s’adapter
et à accepter une modification de sa silhouette sans
décompenser
un éventuel trouble psychiatrique sous-jacent ;
•un
dépistage des comorbidités par un bilan endocrinologique,
métabolique
et nutritionnel ;
•
une évaluation anesthésique pouvant nécessiter des complé-
ments
d’investigations cardiovasculaires et pulmonaires.
Ainsi,
l’indication de GPAM ne peut être validée qu’après une
évaluation
pluridisciplinaire du patient obèse et ne peut être rete-
nue
sur la seule décision du chirurgien.
Examens paracliniques prérequis
Avant la GPAM, sont réalisés systématiquement :
•
un bilan biologique avec dosage de la glycémie à jeun,
hémoglobine
glyquée (HbA1c), albuminémie, créatininémie,
ionogramme,
numération formule sanguine (NFS), thyroid-
stimulating
hormone (TSH), bilan lipidique, transaminases,
uricémie
;
•
un dosage des beta-human chorionic gonadotrophin (bêta-HCG)
recommandé
chez la femme en âge de procréer pour s’assurer
de
l’absence de grossesse en cours avant la pose de l’anneau ;
•une
gastroscopie pour éliminer une lésion gastrique, des signes
d’hypertension
portale en cas de stéatose hépatique sévère (non
alcoholic
steato hepatitis). Elle est systématiquement associée à
des
biopsies afin d’identifier une infestation par Helicobacter
pylori
(à éradiquer en préopératoire) ;
•
une échographie abdominale permettant d’évaluer la taille du
lobe
gauche du foie (pouvant gêner l’exposition du cardia) et
rechercher
une lithiase vésiculaire.
Parmi
les contre-indications relatives à la GPAM, on retient la
présence
d’un reflux gastro-œsophagien sévère et/ou d’une hernie
hiatale
dont la symptomatologie peut être majorée par le dispo-
sitif.
Les troubles moteurs de l’œsophage de type achalasie sont
également
une contre-indication à l’anneau du fait des risques
d’aggravation
de la dysphagie : une manométrie œsophagienne
préopératoire
peut être utile en cas de doute diagnostique mais
n’est
pas systématique.
Régime préopératoire
Il est conseillé d’imposer un régime préopératoire sévère-
ment
hypocalorique aux patients superobèses, avec une obésité
androïde
et/ou un tour de taille supérieur à 130 cm, et/ou un
volumineux
lobe gauche hépatique avec stéatose importante. Ce
régime
permettrait de faciliter l’exposition du cardia, notamment
en
faisant régresser rapidement la taille du foie. En effet, plusieurs
études
ont rapporté une diminution de 15 % du volume du foie
gauche
et une régression de 40 % de la stéatose hépatique après
15
jours de «régime yaourt »[13,
14].
Différents régimes sont pres-
crits
: à base de yaourts à 0 % ou des régimes hypocaloriques riches
en
protéines et pauvres en graisses, pendant les dix à 15 jours qui
précèdent
l’intervention. D’autres auteurs rapportent également
une
accélération de la perte pondérale chez les patients ayant suivi
un
régime préopératoire [15]. Le régime peut être associé à la pres-
cription
d’acides gras polyinsaturés (oméga 3) qui permettraient
également
de faciliter la régression de la stéatose hépatique [16].
“ Point fort
•La
pose d’un anneau gastrique ne peut s’envisager
qu’après
une évaluation pluridisciplinaire de l’obésité.
•Une
enquête diététique permet de dépister des gri-
gnotages,
un sweet eating (alimentation sucrée) ou des
compulsions
alimentaires qui sont sources d’échec de la
GPAM.
•Une
évaluation psychiatrique est indispensable pour
éliminer
un trouble psychiatrique sous-jacent, parfois
décompensé
par la chirurgie bariatrique.
•Une
gastroscopie doit être réalisée avant la GPAM
afin
d’éliminer une lésion gastrique ou des signes
d’hypertension
portale.
•Un
RGO sévère et la présence de troubles moteurs de
l’œsophage
sont une contre-indication à la GPAM.
Technique de gastroplastie
par
anneau modulable
Rappels anatomiques
L’anneau gastrique se pose autour de l’estomac, dans la région
du
cardia. La technique de pose nécessite d’identifier les dif-
férentes
structures anatomiques concernées : les piliers droit et
gauche
du diaphragme délimitant le hiatus œsophagien, le liga-
ment
gastrophrénique, la pars flaccida du petit épiploon, l’angle
de
His, la graisse périgastrique antérieure.
Les
pièges possibles sont les suivants :
•
l’abord de cette région est souvent gêné par un volumineux lobe
gauche
hépatique qu’il est nécessaire de récliner à l’aide d’un
rétracteur.
Une manipulation prudente est recommandée pour
éviter
les plaies fréquentes dont l’hémostase est parfois difficile
sur
les foies stéatosiques ;
2EMC
- Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)

Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique 40-380
• une artère hépatique gauche est décrite dans environ 10 à 15 %
des
cas, elle chemine à la partie haute du petit épiploon (pars
condensa).
Il est préférable de la conserver, surtout si elle est
de
gros calibre, même si cette artère a rarement un rôle majeur
dans
la vascularisation du foie ;
•
l’identification du pilier diaphragmatique droit est parfois dif-
ficile,
notamment chez les patients à l’obésité essentiellement
abdominale
et en cas de volumineux lobe gauche hépatique
qui
rendent l’exposition difficile. Il est alors essentiel d’ouvrir
largement
vers le haut le petit épiploon et de bien récliner la
petite
courbure gastrique.
Principe de fonctionnement de la
gastroplastie
par anneau modulable
Les anneaux de gastroplastie sont constitués d’une bande sili-
conée
présentant un système de ballonnet interne relié à une
chambre
implantable en titane par un cathéter siliconé. Cette
prothèse
est positionnée à quelques centimètres sous la jonc-
tion
œsogastrique dans le but de calibrer une poche gastrique
d’environ
20 ml. À l’arrivée du bol alimentaire, cette poche est
distendue
créant ainsi la restriction alimentaire. D’autres phéno-
mènes
physiologiques entrent en jeu dans la sensation de satiété
précoce
et durable, notamment par le biais de stretch récepteurs
activant
par la voie du nerf vague la région hypothalamique.
L’injection
de sérum physiologique par ponction transcutanée du
boîtier
via une aiguille de Huber permet de resserrer l’anneau.
La
variation du diamètre de l’anneau régule ainsi la taille de
la
lumière gastrique et la vitesse d’évacuation des aliments. La
vidange
gastrique ralentie stimule la sécrétion de cholécystoki-
nine
jouant également un rôle dans la satiété [17].
Types d’anneau
Le matériel a évolué, passant de la première génération
d’anneau
(à haute pression et bas volumes) à la deuxième géné-
ration
constituée d’anneaux plus souples et plus larges, à basse
pression
et de plus gros volumes. L’évolution du matériel n’a pas
seulement
permis de faciliter la pose mais elle a également permis
de
diminuer les complications liées à l’anneau, et notamment le
taux
de glissement et de migrations intragastriques.
Actuellement,
cinq types d’anneaux sont disponibles sur le
marché,
approuvés par la Haute Autorité de santé (HAS) et
remboursés
par la Sécurité sociale : l’anneau américain Lap-
Band®,
l’anneau suédois SAGB®, l’anneau Heliogast®, l’anneau
MIDband®et
l’anneau Bioring®.
Tous
donnent des résultats comparables en termes de perte de
poids.
Ils diffèrent essentiellement par leur largeur, le volume
du
ballonnet, leur souplesse et leur caractère éventuellement
préformé
(circulaire, facilitant la pose, notamment SAGB®, Lap-
Band®),
certains ayant deux tailles disponibles (Lap-Band®).
Évolution de la technique
Alors que les premiers anneaux étaient positionnés en péri-
gastrique,
réalisant un cerclage passant dans l’arrière-cavité des
épiploons,
la procédure a évolué. La technique utilisée à l’heure
actuelle
est celle dite de la « pars flaccida » ou l’anneau est posi-
tionné
dans un tunnel rétrogastrique, au sein du mésogastre
postérieur,
limitant ainsi les glissements postérieurs d’anneau. La
zone
de dissection englobe le cercle artériel de la petite cour-
bure
gastrique, ce qui réduirait également les risques de migration
intragastrique
d’anneau.
La
voie cœlioscopique, initiée en 1993 par Belachew [18] qui a
posé
le premier anneau laparoscopique, a supplanté totalement la
laparotomie.
Le taux de conversion en laparotomie est d’ailleurs
faible
(< 0,5 %) pour cette procédure qui reste relativement simple.
Matériel utilisé
La pose de l’anneau par voie cœlioscopique nécessite quatre
à
cinq trocarts : un trocart de 11 mm pour l’optique ; deux à trois
trocarts
de 5 mm pour le rétracteur hépatique, le crochet dissecteur
et
les pinces à préhension ; puis un trocart de 12 ou 15 mm pour
l’introduction
de l’anneau gastrique et du porte-aiguille.
Deux
pinces à préhension atraumatiques sont nécessaires : des
pinces
fenêtrées permettent de mieux visualiser les gestes. Le cro-
chet
monopolaire permet la dissection, une pince bipolaire est
parfois
utile pour compléter l’hémostase.
Un
rétracteur pour le lobe gauche du foie est le plus souvent
nécessaire
en cas de volumineux lobe gauche. Il peut être main-
tenu
à l’aide d’un système autostatique de type « bras de Martin »,
se
substituant ainsi à une aide opératoire.
Un
Goldfinger est également conseillé pour la confection du
tunnel
rétrogastrique : sa pointe mousse évite les traumatismes
de
la paroi gastrique postérieure (risque de perforation mécon-
nue
et de péritonite postopératoire) et son articulation (pointe
incurvable)
facilite le passage en avant du pilier diaphragmatique
gauche.
Une
sonde de calibration de 36 French contenant un ballon-
net
sur sa face antérieure remplace la sonde nasogastrique (SNG)
au
moment de la fixation de l’anneau : elle permet de calibrer
la
poche gastrique jusqu’à 25 ml et de positionner correctement
l’anneau
avant de le fixer.
L’utilisation
d’une optique à 30◦facilite
la vision et est préférée
à
l’optique à 0◦.
Installation et conditionnement du patient
Il est hautement recommandé d’installer le patient sur une
table
spécialement dédiée à la chirurgie bariatrique, conc¸ue le
plus
souvent pour supporter plus de 200 kg en position assise.
Le
patient est installé en position demi-assise (45◦), ce qui permet
une
meilleure exposition de l’étage susmésocolique. La position
assise
est atteinte par paliers progressifs pour éviter les hypo-
tensions
orthostatiques fréquentes. La tête est maintenue par
une
têtière et doit rester accessible pour permettre les manipu-
lations
de la SNG et de la sonde de calibration gastrique par
l’équipe
d’anesthésie. Les jambes sont idéalement maintenues
dans
des « bottes », en position écartée, permettant ainsi un bon
maintien
en évitant le glissement du patient. L’utilisation de
gels
au niveau des points d’appui est indispensable pour évi-
ter
les syndromes de compression nerveuse et/ou musculaire. Il
est
également souhaitable d’utiliser la compression pneumatique
intermittente
des jambes, notamment pour les procédures poten-
tiellement
longues et chez les patients superobèses, plus à risque
d’accidents
thromboemboliques. Les bras sont positionnés le long
du
corps sur des appuis-bras, en évitant les positions trop déclives
et
les hyperextensions sources de paralysie des plexus brachiaux.
Les
seins hypertrophiques peuvent être fixés vers le haut à l’aide
de
bandes collantes ce qui facilite la mise en place des trocarts
abdominaux.
L’opérateur
se place entre les jambes du patient, l’aide tenant la
caméra
se place à droite et l’instrumentiste à gauche. Un bras de
Martin
fixé à droite permet de maintenir le rétracteur du foie. La
colonne
de cœlioscopie est placée à droite du patient (Fig. 1).
L’équipe
d’anesthésie met en place une SNG avant
l’insufflation,
sonde qui permet également une vidange de
l’estomac.
Une antibioprophylaxie peropératoire à base de
céfazoline
2 g est réalisée.
Insufflation et position des trocarts
La création du pneumopéritoine peut se faire soit par le biais
d’une
« open-cœlioscopie » avec mise en place d’un trocart à bal-
lonnet
permettant une bonne étanchéité, soit par le biais d’une
aiguille
de Veress.
L’open-cœlioscopie
se fait sur la ligne médiane, à mi-distance
entre
ombilic et xyphoïde. Il faut se méfier du trocart placé trop
haut
notamment en cas de volumineux lobe gauche du foie,
et
du trocart placé trop bas chez les patients grands à l’obésité
abdominale
massive car on a alors du mal à visualiser le hia-
tus
diaphragmatique. Des instruments permettant d’écarter en
profondeur
(exemple des écarteurs de Richardson) sont utiles à
l’exposition
de l’aponévrose au niveau de la ligne blanche du fait
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)

40-380 Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique
A
1
2
3
4
B
Figure 1. Installation du patient.
A.
Installation du patient sur la table d’obésité : position demi-assise, jambes dans des bottes.
B.
Position de l’opérateur et de ses aides. 1. Colonne de cœlioscopie ; 2. aide opératoire ; 3. chirurgien ; 4. instrumentiste.
d’un important panicule adipeux. Cette technique est à privilégier
chez
les patients aux antécédents de chirurgie abdominale faisant
suspecter
des adhérences intrapéritonéales.
La
ponction à l’aiguille de Veress se fait sous les côtes, dans
l’hypochondre
gauche (Fig. 2A). Le passage du péritoine est res-
senti
par une résistance plus importante et par la survenue d’un
«
clic » facilement audible. Si l’eau de la seringue en verre descend
spontanément
dans l’abdomen, cela signifie que l’eau coule dans
la
cavité péritonéale, ce qui autorise alors l’insufflation.
Il
est conseillé d’insuffler à une pression de 15 mm de mercure
si
le patient le tolère bien sur le plan respiratoire afin d’avoir un
volume
et un espace de travail satisfaisant. Le patient doit être
correctement
curarisé pour permettre l’obtention d’un pneumo-
péritoine
satisfaisant.
Les
trocarts sont positionnés comme suit (Fig. 2B) :
•un
trocart de 11 mm sus-ombilical et médian pour introduire
l’optique
(ou un trocart d’open-cœlioscopie) ;
•
un trocart de 5 mm sous-costal et latéral droit pour le rétracteur
du
foie ;
•
un trocart de 5 mm transrectal droit pour une pince à préhen-
sion
et le Goldfinger ;
•
un trocart de 12 mm (ou 15 mm) transrectal gauche pour intro-
duire
l’anneau et manipuler une pince à préhension ;
•
en cas de dissection difficile, pour faciliter l’exposition par
l’utilisation
d’une pince à préhension supplémentaire, un tro-
cart
de 5 mm sous-costal et latéral gauche.
Les
pièges possibles sont les suivants :
•
ne pas trop rapprocher les trocarts qui sont à éloigner les uns
des
autres afin de permettre la meilleure triangulation possible
et
faciliter les gestes ;
•
éviter les trajets obliques intrapariétaux des trocarts respon-
sables
de difficultés de manipulation des pinces par contraintes
pariétales
excessives ;
•
attention à ne pas mettre le trocart de 5 mm transrectal droit
dans
le ligament rond, ce qui est souvent source d’hémorragie.
Différents temps de dissection
Premier temps : dissection du pilier gauche (Fig. 3)
La
rétraction du lobe gauche du foie permet l’exposition du
hiatus
diaphragmatique. On repère alors le pilier gauche du dia-
phragme
et on ouvre le péritoine en avant, à l’aide du crochet
monopolaire.
La dissection se fait au niveau de l’angle de His et
permet
de délimiter l’orifice de sortie du trajet rétrogastrique du
Goldfinger.
Deuxième temps : ouverture de la pars flaccida
et
dissection du pilier droit du diaphragme (Fig. 4)
L’ouverture
de la pars flaccida du petit épiploon permet
d’exposer
le pilier droit du diaphragme. Il faut rechercher une
artère
hépatique gauche cheminant dans le ligament gastrohé-
patique
dans 10 % des cas, artère qu’il est conseillé de préserver.
Chez
le sujet superobèse et masculin, il est parfois difficile de
repérer
le pilier droit, dissimulé par la masse graisseuse de la
petite
courbure gastrique : une traction vers la gauche de ce tissu
adipeux
excédentaire par une pince supplémentaire d’un cin-
quième
trocart est alors utile. Il faut ensuite ouvrir le péritoine en
avant
du pilier droit, au niveau de sa portion tiers moyen–tiers
inférieur,
à l’aide du crochet monopolaire, ce qui permet
d’amorcer
la dissection du trajet rétrogastrique à l’aide d’une pince
atraumatique.
Troisième temps : confection du tunnel
rétrogastrique
(Fig. 5)
Il
est conseillé d’utiliser un Goldfinger à bout mousse, atrauma-
tique
et incurvable pour mieux franchir le passage en avant du
pilier
diaphragmatique gauche. À défaut, une pince fenêtrée peut
également
être utilisée. L’instrument est introduit par le trocart
de
5 mm transrectal droit et est manipulé par la main gauche du
4EMC
- Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)

Techniques de gastroplastie par anneau modulable laparoscopique 40-380
A
1
23
45
B
Figure 2. Insufflation et position des trocarts.
A.
Insufflation à l’aiguille de Veress dans l’hypochondre gauche.
B.
Position des trocarts. 1. Trocart de 11 ou 12 mm pour l’optique ; 2. trocart de 5 mm pour le rétracteur hépatique ; 3. trocart de 5 mm pour une pince à
préhension
et le Goldfinger ; 4. trocart de 12 mm pour une pince et pour l’introduction de l’anneau ; 5. trocart de 5 mm facultatif pour une pince à préhension.
T3
T2
T4
Figure 3. Dissection du pilier gauche du diaphragme : le crochet mono-
polaire
ouvre le péritoine au niveau de l’angle de His par le trocart 4 (T4),
la
pince fenêtrée tracte la grosse tubérosité vers la gauche (T2) et le bas
par
le trocart 3 (T3).
chirurgien. Il passe dans un trajet rétrogastrique depuis la portion
inférieure
du pilier droit jusqu’au pilier gauche où il ressort au
niveau
de l’angle de His disséqué lors du premier temps.
Les pièges possibles sont les suivants :
•
chez les patients superobèses à l’obésité androïde massive, il est
possible
de passer non pas en arrière de l’estomac mais en avant,
au
sein de la graisse périgastrique antérieure. Pour éviter cela,
il
faut s’assurer de garder le contact du Goldfinger avec le pilier
droit
;
•
éviter d’enfoncer l’instrument en profondeur dans le hiatus
diaphragmatique
au risque de blesser l’artère gastrique gauche,
l’aorte
ou la plèvre gauche. L’incurvation du Goldfinger lors de
son
passage du pilier gauche facilite ce geste ;
•
éviter de trop disséquer le passage rétrogastrique car les espaces
élargis
facilitent la bascule de l’anneau ;
•
attention à la plaie gastrique postérieure lors de la confection du
tunnel
rétrogastrique : la dissection doit être douce, sans jamais
T3 T4
Figure 4. Ouverture de la pars flaccida du petit épiploon pour exposi-
tion
du pilier droit du diaphragme. T4 : crochet monopolaire main droite
par
le trocart 4 ; T3 : pince à préhension main gauche par le trocart 3 trac-
tant
la graisse de la petite courbure gastrique vers la droite.
forcer. En cas de suspicion de plaie gastrique, il faut renoncer à
poser
l’anneau en raison du risque d’infection avec péritonite
postopératoire
grave.
À
ce stade, la SNG est enlevée et remplacée par la sonde de
calibration
descendue par l’équipe d’anesthésie. Le ballonnet de
la
sonde est gonflé avec 25 cm3d’air dans l’estomac, puis remonté
jusqu’au
cardia où il se bloque, sous contrôle de l’opérateur. Cette
sonde
permettra de positionner correctement l’anneau gastrique
en
calibrant une poche gastrique dans laquelle les aliments seront
emmagasinés,
l’anneau étant fixé ultérieurement au pôle inférieur
de
cette poche.
Positionnement et verrouillage de l’anneau
Il est recommandé de changer de gants avant toute manipula-
tion
de l’anneau. Avant de l’introduire dans la cavité péritonéale,
il
est conseillé de tester l’étanchéité du ballonnet par l’injection
de
quelques millilitres de sérum physiologique. L’anneau est
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 5
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 15/05/2014 par UNIVERSITE NICE SOPHIA ANTIPOLIS - SCD - (6574)