Associer les analgésiques

Douleur postopératoire
Associer les analgésiques
Comme en témoignent de nombreuses communications effectuées
à l’occasion du 44e Congrès d’anesthésie et de réanimation, l’association des analgésiques, afin de mieux contrôler la douleur
postopératoire, est au centre des préoccupations des spécialistes.
néfopam possède un effet antifrisson spécifique vu qu’il ne modifie pas les autres températures seuils
(vasoconstriction, sueur).
M
Interactions
En ce qui concerne les interactions
entre les analgésiques, il a été démontré qu’il existe une relation
synergique entre le néfopam et le kétoprofène après chirurgie modérément douloureuse. Une autre étude
présentée au congrès a conclu à
une efficacité analgésique identique
(d’après l’EVA et le recours à la nalbuphine) du néfopam par rapport
à l’association propacétamol-kétoprofène dans les suites opératoires
immédiates de la cure chirurgicale
de la hernie discale lombaire, mais
pour un coût direct 10 fois inférieur.
Les auteurs ont souligné que le niveau analgésique de ces protocoles
était insuffisant et qu’une association
systématique d’un antalgique morphinique plus puissant s’impose.
Rapportons aussi l’étude sur l’utilité
du propacétamol en tant que complément à la morphine : l’administration peropératoire (une heure
avant la fin de l’intervention) de propacétamol permet d’obtenir une
analgésie plus rapide avec des doses
moindres de morphine en salle de
soins postinterventionnelle. A noter
enfin : les résultats d’une étude dont
il ressort que la musique diffusée en
période peropératoire ne diminue
pas la consommation de la morphine
postopératoire et que l’isolement
phonique (groupe casque sans musique) l’augmente par son effet anxiogène. En fait, ce sont les patients pouvant communiquer librement avec
le personnel du bloc (ils avaient subi
une chirurgie du genou sous bloc
lombaire), qui ont eu une demande
significativement plus faible en morphinique postopératoire.
algré les conditions d’utilisation optimisées des analgésiques usuels et de l’analgésie autocontrôlée (PCA), une large proportion de patients souffre encore de
douleurs intenses en période postopératoire. D’autant que les techniques de l’analgésie locorégionale
ne sont pas réalisables dans tous les
types de chirurgie.
Des risques diminués
La titration morphinique (injection
intramusculaire discontinue) pour
réaliser l’analgésie postopératoire, est
restée longtemps sous-utilisée en
France par manque de moyens mais
également par crainte d’une dépression respiratoire. Ce risque a pu être
diminué grâce à l’optimisation de
l’administration de la morphine en
PCA et à la surveillance adéquate.
On sait mieux maintenant que les
effets adverses de la morphine peuvent être combattus : la dépression
respiratoire par la naloxone, les nausées et les vomissements par les antiémétiques, la constipation par des
stimulants du péristaltisme et les
émollients, et les effets exceptionnels
sur le système nerveux central par
des neuroleptiques. Au cours de ces
dernières années, de nombreuses
équipes se sont penchées sur la possibilité d’associer divers analgésiques
à la morphine administrée en PCA
afin d’obtenir une meilleure qualité
de l’analgésie ou une réduction de la
consommation de la morphine et,
de ce fait, de l’incidence des effets
indésirables. Selon le Dr Dan Benhamou (hôpital Kremlin-Bicêtre), il
faut continuer à améliorer la prise en
charge de la douleur postopératoire,
car, malgré l’accès plus large à la
PCA, certains patients ne sont soulagés que par la combinaison de
deux, trois, voire quatre analgé-
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siques. Un antalgique qui a fait l’objet d’un nouvel essor est le néfopam :
bien connu depuis une vingtaine
d’années, il a été peu utilisé en postopératoire jusqu’à ces dernières années. Son bon rapport efficacité/effets secondaires est mis en avant
depuis que de meilleures modalités
d’emploi et notamment l’administration lente en perfusion ont permis de réduire la fréquence des
nausées, des vomissements et des
vertiges. En outre, le néfopam n’entraîne pas de dépression respiratoire
ni d’accoutumance. Il s’agit d’un antalgique d’action centrale (à la fois
supraspinal et spinal), qui peut être
facilement associé à un autre traitement antalgique. En effet, son action
n’interfère pas avec celui de la morphine et il ne potentialise pas l’action antiprostaglandine des AINS,
de l’aspirine et de ses dérivés. L’administration de néfopam peut être
initiée soit 20 à 30 minutes avant la
fin de l’anesthésie afin d’anticiper la
douleur postopératoire, soit en salle
de réveil. Plusieurs essais ont évalué
l’efficacité analgésique du néfopam
en quantifiant les besoins des patients en morphine par le système
PCA (c’est une excellente méthode
pour mesurer l’intensité de la douleur éprouvée par un patient) au
décours d’une intervention chirurgicale. Ainsi, dans un essai multicentrique portant sur 201 patients
opérés d’une prothèse totale de
hanche, le néfopam permet une
épargne morphinique (diminution
de consommation de la morphine)
de 22,3 % ; ce bénéfice est encore
plus net (35 %) lorsque le niveau de
douleur préopératoire est important, et cela sans effets secondaires
gênants. Contrairement à d’autres
médicaments ayant un effet sur les
mécanismes thermorégulateurs, le
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 41 - novembre 2002
L.C.
44e Congrès national de la Société française
d’anesthésie et de réanimation (SFAR),
Paris 2002.