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E
N
U N E
R É F É R E N C E . . .
Anticoagulation lors d’une grossesse
en présence d’une valve mécanique
RÉFÉRENCES
Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. A systematic review of the literature.
Chan WS, Anand S, Ginsberg JS ❏ Arch Intern Med 2000 ; 160 : 191-6.
LE FOND
L’anticoagulation efficace pendant la grossesse en présence de valves cardiaques mécaniques pose un choix difficile entre
risque fœtal et risque maternel.
Pour évaluer les différentes options thérapeutiques proposées, les auteurs ont effectué une méta-analyse à partir de
28 publications incluant 976 femmes avec 1 234 grossesses recrutées entre 1966 et octobre 1997. Trois conduites sont
principalement étudiées : une anticoagulation orale tout au long de la grossesse, la substitution des antivitamines K
(AVK) par l’héparine au cours du premier trimestre, une héparinothérapie tout au long de la grossesse.
L’utilisation d’anticoagulants oraux tout au long de la grossesse s’accompagne d’un risque d’embryopathie de 6,4 %
(le plus souvent, hypoplasie nasale ou ponctuations des épiphyses). Ce risque est annulé par la substitution pendant le
premier trimestre des anticoagulants oraux par l’héparine, à condition qu’elle soit commencée lors des six premières
semaines.
Cependant, ce sont les anticoagulants oraux qui protègent le mieux la mère des complications thromboemboliques
(3,9 % contre 9,2 % en cas de substitution par l’héparine lors du premier trimestre et 25 % en cas d’héparinothérapie à
doses ajustées pendant toute la grossesse). Le risque d’avortements spontanés (24 %), d’enfants morts-nés, de décès néonatals est globalement identique quel que soit le mode d’anticoagulation choisi, mais il peut être diminué en cas de relais
AVK-héparine le premier trimestre, s’il est effectué pendant les six premières semaines. La mortalité maternelle atteint
en moyenne 2,9 % (1,8 % sous anticoagulation orale continue, 4,2 % en cas de substitution par héparine le premier trimestre, 6,7 % sous héparinothérapie ajustée pendant toute la grossesse). La première cause de décès maternel est la
thrombose de valve. Les hémorragies sévères (2,5 %) surviennent essentiellement lors de la délivrance.
COMMENTAIRES
Face à une patiente enceinte ayant une ou plusieurs valves cardiaques mécaniques, le choix de l’anticoagulation, nécessairement efficace, prend en compte deux risques principaux : le développement d’une embryopathie ou la perte du fœtus,
la survenue d’un accident thromboembolique ou le décès pour la mère. Le risque d’embryopathie est estimé à 6 % sous
anticoagulation orale. Le relais AVK-héparine, commencé lors des six premières semaines de gestation pour la durée du
premier trimestre, annule le risque d’embryopathie constaté sous AVK et réduit la mortalité fœtale (avortements spontanés, morts in utero, décès néo-natals) observée sous anticoagulation par AVK ou par héparine tout au long de la grossesse.
Par contre, une anticoagulation orale poursuivie pendant toute la grossesse diminue le risque thromboembolique et la mortalité maternelle. Une grossesse chez une femme porteuse de valve cardiaque mécanique n’est jamais anodine ; elle
comporte un risque de décès maternel élevé, dû en grande partie à une thrombose de valve.
Comme toute méta-analyse, cette publication suscite quelques réserves, concernant en particulier le degré du risque thromboembolique : compte tenu des études incluses les plus anciennes, on dénombre une minorité de valves mécaniques à double
ailette réputées moins thrombogènes, et deux tiers des valves sont en position mitrale. Il faut en effet tenir compte de facteurs de risque thromboembolique associés (type de valve, position de la valve, présence d’une fibrillation auriculaire,
antécédents thromboemboliques...).
BIBLIOGRAPHIE : Quarante-sept références comprenant les 28 publications étudiées lors de la méta-analyse. Trois
autres références (4, 5, et 6) rapportent des cas d’accidents thromboemboliques sous héparinothérapie. En référence 14,
“The French Cooperative Retrospective Study” regroupant 155 cas colligés par G. Hanania et coll. en 1994 dans l’European Heart Journal.
MOTS-CLÉS : Grossesse - Valves cardiaques mécaniques - Anticoagulants.
TIRÉ À PART : JS Ginsberg, McMaster University Medical Centre, 1200 Main St W, Room 3W15, Hamilton,
Ontario, Canada L8N 3Z5.
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C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
La Lettre du Cardiologue - n° 334/335 - septembre 2000