Grossesse molaire tubaire : à propos d’un cas ​

Grossessemolairetubaire:àproposd’uncas
H.Fasla,K.Khabtou,M.Ennachit,K.Fichtali,M.ElKarroumi
Servicedegynécologieobstétrique«B»MaternitéLallaMeriem
CHUIbnRochd,Casablanca.Maroc
Résumé:
Lesmaladiestrophoblastiquesgestationnelles(MT)comprennentunlargespectredepathologies
allantdeslésionsprécancéreusesbénignes,môlehydatiformepartielleetcomplète(respectivement
MPetMC),auxlésionsmalignes,môlesinvasives,choriocarcinomesettumeursdusite
d’implantation(1). L'incidencedelamolairehydatiformeestde1sur10002000grossesses.La
grossessemolairetubaireelleestextrêmementrare.
Nousrapportantlecasd’unefemmeâgéede28ans,nullipare,ayantuneinfertilitéprimairede2ans,
admiseauxurgencespourdesmétrorragiesavecdesalgiespelviennes.LedosagedeBhCGétait
positif,uneéchographieendovaginaleréaliséeobjectivelaprésenced’uneformationhypoéchogène
hétérogènelatéroutérinemultikystiqueavecunépanchementpéritonéaldefaibleabondanceetun
utérusvide.IlaétédécidéderecontrôlerletauxdeβhCGaprès48heuresetderéévaluerla
situation.Auboutde48heurescetauxétait85.000Ul/ml.Lapatienteaprésentéuntableau
cliniquedeGEUrompue.L’indicationd’unelaparotomieaétéposéeenurgencepoursuspicionde
grossesseextrautérinerompue.L’explorationatrouvéunegrossessetubairegaucherompuesiègede
vésiculesavecunetrompenonconservable.Ilaétédécidéderéaliserunesalpingectomiegauche.
L’histologieadémontréuntissutrophoblastiqueavecdescaractéristiquescompatiblesavecune
grossessemolairepartielle.Lessuitespostopératoiresétaientsimples.LecontrôledetauxdeBhCG
plasmatiqueétaitenrégressionavecunenégativationauboutde3mois.
Motsclés:grossessemolaireextrautérine,lagrossessetubaire,histopathologie,lagonadotrophine
chorioniquehumaine,lagrossessemolaire
Summary:
Gestationaltrophoblasticdisease(MT)includeabroadspectrumofdiseasesrangingfrombenign
precancerouslesions,partialandcompletehydatidiformmole(MPandMCrespectively),malignant
lesions,invasivemoles,choriocarcinomaandtumorsoftheimplantationsite(1).Theincidenceof
hydatidiformmoleis1in10002000pregnancies.Themolartubalpregnancyisextremelyrare.
Werelatedthecaseofawomanaged28years,nulliparous,withprimaryinfertility2years,admitted
totheemergencyroomforbleedingwithpelvicpain.TheassaywaspositivebHCG,atransvaginal
ultrasoundperformedobjectivelythepresenceofaheterogeneoushypoechoicformationlatero
uterinemulticysticperitonealeffusionwithalowabundanceandanemptyuterus.Itwasdecidedto
retestβhCGlevelsafter48hoursandreassessthesituation.After48hourstheratewas85,000IU/
ml.Thepatientpresentedaclinicalpictureofrupturedectopicpregnancy.Theindicationfor
laparotomywasaskedurgentlyforsuspectedrupturedectopicpregnancy.Explorationfoundatubal
pregnancyrupturedvesiclesleftseatwithanonretainablewrong.Itwasdecidedtomakealeft
salpingectomy.Histologyshowedatrophoblastictissuewithcharacteristicsconsistentwithapartial
molarpregnancy.Thepostoperativesuitesweresimple.PlasmabHCGrateofcontrolwasa
regressionwithnegativationafter3months.
Keywords:molarectopicpregnancy,tubalpregnancy,histopathology,humanchorionic
gonadotropin,molarpregnancy

Introduction:
Lamôlehydatiforme(ougrossessemôlaire)estuneanomalieraredelagrossesse,définieparla
dégénérescencekystiquedesvillositéschorialesassociéeàuneproliférationtumoraledu
trophoblaste.Iln'ya,engénéral,pasd'embryon,etdoncpasdegrossessevraie;onparlealorsde
môlehydatiformecomplète.Cependant,ilarrivequ'unembryonsedéveloppequandmême,maisil
nepeutsurvivre;onparlealorsdemôlehydatiformepartielle.Danscecas,Lasurvenanced'unemôle
hydatiformedansunsiteectopiqueesttrèsrare.Ilestimportantdedifférencierunemôle
hydatiformed'unegrossesseextrautérine,enparticulierchezlesfemmesinfertilesetsurtoutquiont
unehistoiredel'inductiond'ovulation.(2)
Observation:
MmeF.Râgéede28ans,mariée,nullipare,ayantuneinfertilitéprimairede2anssecondaireàun
Syndromedesovairespolykystiques(SOPK)quiconsulteauxurgencespourdesalgiespelviennes
aiguesassociéesàdesmétrorragiesnoirâtres,lapatienterapportelanotionderetardderèglesde2
mois.LedosagedeβhCGétaitpositifà50000unités/ml.Lagrossesseaeulieuaprèsl'utilisation
deClomid100mgparjourpendant5jours.L’examencliniquetrouveunepatienteconsciente,pale,
TA:100/60mmHg,FC:110battements/min,unetempératurede36,8°C,FR:22cycles/min,
l’abdomenétaitsouple.Autouchervaginal,ledoigtierestsouillédesangnoirâtreavecuncolfermé
etunutérusrétroversé,laFIGétaitlégèrementsensible.PasducridudouglasauTR.L’échographie
endovaginaleréaliséeaobjectivélaprésenced’uneformationhypoéchogènehétérogènelatéro
utérinemultikystiquemesurant33x18mmavecunefinelamed’épanchementauniveauduCDSde
Douglas.L’utérusétaitvideavecuneépaisseurendométrialemesuréeà9mm.(Fig.1,2)
Fig.1,2:Aspectéchographiqued’unemasselatéroutérineavecunutérusvide
Fig.1.2: sonographicappearanceofalaterouterinemasswithanemptyuterus
IlaétédécidéderecontrolerletauxdeβhCGaprès48heuresetderéévaluerlasituation.
Auboutde48heurescetauxétait85.000Ul/ml.Lapatienteaprésentédesalgiespelviennesaigues
aveclipothymieetunehypotensionà09/05Cmhg.LeTVobjectivedusangrougeâtre.AuTR:

présenceducridudouglas.Uneéchographiepelvienneréaliséeenurgenceaobjectivéun
épanchementdegrandeabondanced’oùl’indicationd’unelaparotomieenurgencepoursuspicionde
grossesseextrautérinerompue.L’explorationatrouvéunegrossessetubairegaucherompuesiègede
vésiculesavecunetrompenonconservable.Ilaétédécidéderéaliserunesalpingectomiegauche.
LesSPOétaientsimplesetlapatienteaétédéclaréesortanteàJ3dupostOp.L’étudehistologique
étaitenfaveurd’unemolehydatiformepartielledelocalisationtubaire.Suiteàcerésultat,unbilan
demolehydatiformeaétéréaliséaveccontrôledeBhCG.
Fig.3,4:Aspectperopératoiredelamôletubaireavecréalisationd’unesalpingectomie
Fig.3.4: Intraoperativeappearanceoftubalmolewithconductingasalpingectomy
Discussion:
Lamôlehydatiforme(ougrossessemôlaire)estuneanomalieraredelagrossesse,définieparla
dégénérescencekystiquedesvillositéschorialesassociéeàuneproliférationtumoraledu
trophoblaste.(3) Lesmôlesrésultentd'uneanomaliedelafécondationavecexcèsdematériel
chromosomiquepaternel.Lamôlecomplètedérivedelafécondationd'unovuleanuclééparunou
deuxspermatozoïdeshaploïdes.Soncaryotypeest46XX(75%descas)ou46XY(25%).Lamole
complèteestcaractériséeparunehyperplasiedutrophoblasteassociéeàunedégénérescence
généraliséedesvillositéschorialesetuneabsencedecavitéamniotiqueetdetissuembryonnaire.La
môlepartielledérivedelafécondationd'unovulenormalpardeuxspermatozoïdesouun
spermatozoïdeanormal.Elleestcaractériséeparunehyperplasiefocaliséedutrophoblaste,une
dégénérescencelocaliséedesvillositéschoriales,untissuembryonnaireidentifiable.Lecaryotypeest
triploïdedans99%descas.(4) Cettecomplicationrareconcerne1à3/1000grossesses.Lestrès
jeunesfemmes,demoinsde20ansetlesfemmesâgéesentre45et50anssontconsidéréescomme
les2groupesàrisquesdegrossessemôlaire.(7)
Dansnotreobservation,lediagnosticévoquéestlaGEUsurlabasedessignesfonctionnels
(aménorrhéesecondaire,algiepelvienneaiguëetprésencedemétrorragiesdesangnoirâtre),des
facteursderisque(infertilitésurdesovairespolykystiques),dessigneséchographiques(masse
latéroutérinegauche,utérusvide,lamed’épanchementpelvien)etd'untauxdeβHCGpositif.Le
tauxdeβHCGanormalementélevéoufaiblepeutfaireévoquerlediagnosticd'unegrossessemôlaire
tubairemaislediagnosticdecertitudeestposéaprèsexamenhistologiquedelapièceopératoire.
Danslalittérature,lediagnosticdechoriocarcinometubaireestunedécouvertehistologiqueaprès

desinterventionsréaliséespourdestableauxcliniquesvariés.Ils'agitleplussouventdeGEU
rompues(4,6et10) ,maisd'autresdiagnosticsdifférentielsontétéévoqués:suspiciondekyste
ovarientordu(5), suspiciond'unfibromepédiculéoutumeurovarienne(11), tableaud'avortement
septiqueavecabcèstuboovarienenraisond'uncontextefébrileetlapalpationd'unemasse
annexielle(12). UneassociationentregrossesseintrautérineévolutiveetCCTdiagnostiquée32SA
dansuntableaud'hémorragieintrapéritonéaleaétéaussidécriteparCrips,en1956.(13) Bienque
l'apparitionsimultanéed'unegrossesseintrautérineetunegrossessemolairetubaireestrare,prèsde
40casdemôlehydatiformeextrautérineontétérapportésdanslalittérature(9).
Typesdemôleshydatiformes:
Môlecomplète: Elledérivedelafécondationd’unovuleanucléé(sansnoyau)parunoudeux
spermatozoïdes;danscetteforme,iln’yajamaisd’embryon,seulementduplacentaquiprolifère
anormalement.
Môlepartielle: Elledérivedelafécondationd’unovulenormalpardeuxspermatozoïdesouun
spermatozoïdeanormal;danscecasleplacentagrossitégalementdefaçonanormalemaisenplus
l’embryonseformemal.Lamôlepartielleestretrouvéedans10à20%desavortementsetest
responsabled’unarrêtdudéveloppementembryonnaire.(8)
Diagnostic:
Lagrossessemôlaires’identifiepardessymptômesdegrossesseamplifiés:saignements,nausées,
vomissements,gonflementabdominal,hausseduniveaudel’hormonedegrossesse(HCG)…Letaux
deBhCGdanslesgrossessesmolairestubairespeutêtrelégèrementinférieurauxtauxdesmôles
intrautérinescarl'implantationdanslatrompedeFallopepourraitempêcherunevascularisation
adéquate.(14) Unegrossessemôlairecomplèteestperceptiblelorsd’uneéchographie(Imagesen
grappederaisinounidd’abeillecaractéristiques,iln’yanicavitéamniotique,niembryon),maisune
grossessemôlairepartielleestplusdifficileàdiagnostiquer(letrophoblastepeutêtrefocalement
lacunaire,souventassociéàunsacgestationnel,voireàunembryon).
Traitement:
Letraitementreposesurunesalpingotomieouunesalpingectomieenfonctiondel’étatlocaldela
trompe.Lerisquemajeurdecettemaladieestlaconstitutiond’unetumeurmalignetrophoblastique
gestationnelledemauvaispronosticsiellen’estpasdépistéeettraitéeàtemps.Cerisqueestproche
de10à15%pourlesmôlescomplètesetde0,5à3%pourlesmôlespartielles.Letraitementsefait
alorsparchimiothérapie.(15)
Surveillanceetpronostic:
Touteslesfemmesayantfaitunegrossessemôlairedoiventbénéficierd’unesurveillanceaccrue,
hebdomadairepuismensuelle,deleurtauxded’hormonesdegrossesse(HCG).Cetauxdoit
redevenirnégatifengénéraldansles2à3moisaprèsl’évacuationducontenu.Néanmoinsla
vérificationdudosagesepoursuivrapendantplusieursmoisselonlescas.Chez90%desfemmesce
testpassecomplètementetdéfinitivementennégatifsansaucunproblèmeultérieur.Aprèsunemôle
hydatiforme,unenouvellegrossesseesttoutàfaitpossiblemêmeavecuneseuletrompeencasde
salpingectomie,maisilestgénéralementconseilléd’attendreentre6moiset1anpournepasgêner
lasurveillance.Cettenouvellegrossessedevraêtretrèsétroitementsurveillée.Lerisquedemôle
hydatiformelorsd’unenouvellegrossesseesttrèsfaible:entre0,5à1%.Ledélaipourdébuterune
nouvellegrossesseestpluslonglorsquelafemmeadûsubiruntraitementchimiothérapique.

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