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Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 3 - juillet-août-septembre 2005
■G. Mégret
revue de presse
des publications internes
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P AS DE FUMÉE SANS FEU ?
Le débat, après avoir avorté suite à un avis
négatif de la Cour de justice européenne
(décembre 2004), pourrait bien rebondir rapide-
ment sous la pression d’éminents experts. Dès
les années 1980, un épidémiologiste britan-
nique, R. Peto, avait pourtant affirmé que, si les
fumeurs passaient au “tabac sans fumée”, on
pouvait escompter une baisse de 90 % de la
mortalité liée au tabac. Les “Snus”, ou tabacs
sans fumée à faible concentration en nitrosa-
mines spécifiques du tabac (low TSNA smoke-
less tobacco) , ne sont actuellement acceptés de
manière légale dans l’Union européenne qu’en
Suède. Ce pays où les Snus sont ancrés dans
l’usage a en effet réussi à négocier cette excep-
tion à la directive bruxelloise lors de son entrée
dans la Communauté européenne. Mais, en
dépit de la décision défavorable, la lutte pour la
levée de l’interdiction a trouvé en la personne
de C. Bates (ancien directeur de l’ASH :
Action
on Smoking and Health ) un leader convaincu. La
longue liste d’arguments pro-Snus qu’il avance
mérite une lecture attentive, et nous n’en relè-
verons que quelques-uns : la Suède a un taux
de cancers, en particulier celui du poumon,
faible lié en grande partie à la diffusion du Snus
chez l’homme ; peu de pays ont réussi à réduire
la prévalence des fumeurs au-dessous de 20 %.
Or, la Suède a le chiffre le plus bas du monde.
Le Snus ne provoque ni tabagisme passif, ni
incendie, etc.
Bien entendu, les anti-Snus n’ont pas désarmé,
même si le poids de leurs arguments paraît
modeste. Manque d’essais comparatifs, réalité
de la réduction du risque due au Snus, absence
d’études sur le plan du risque cardiovasculaire
et augmentation possible des cancers du
cavum ont, entre autres, été invoqués. C. Bates
réfute bien sûr un à un ces arguments
contraires et ne se prive pas de stigmatiser la
mésaventure survenue à K. Fagerström, inven-
teur du test de dépendance universelle. Ayant
voulu proposer une étude comparative avec
l’aide d’une firme de tabac, il s’est rapidement
vu exclure d’une organisation antitabagique et
démettre de sa fonction de président de la
branche européenne de la SRNT
(Society for
Research on Nicotine and Tabacco) . Difficile
après cela de ne pas craindre de sévères luttes
d’influence entre multinationales du tabac,
pouvoirs publics et industrie pharmaceutique.
Et la santé, dans tout cela ?
❒ Molimard R. Le tabac sans fumée ou Snus, une réduc-
tion des risques liés au tabagisme. Le Courrier des
Addictions 2005;2(7):52-5.
T RITHÉRAPIE ANTIRÉTROVIRALE
ET CORONAROPATHIES
Le HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) ,
apparu en 1996, a marqué l’histoire thérapeu-
tique du VIH : cette trithérapie a transformé le
pronostic d’une affection gravissime en en fai-
sant le plus souvent – au moins dans les pays
industrialisés – une maladie chronique. Pour
autant, les désordres métaboliques engendrés
par ces drogues associées (dyslipidémie, insuli-
norésistance, lipodystrophie) ont favorisé
l’émergence de complications cardiovascu-
laires, et en particulier des coronaropathies,
chez des sujets n’ayant pas dépassé 50 ans.
Cependant, en dehors de l’impact délétère de
ces médicaments, d’autres facteurs participent
chez le patient VIH à un processus d’accéléra-
tion de l’athérosclérose. Les éventuels facteurs
de risque cardiovasculaire préexistants, tout

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Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 3 - juillet-août-septembre 2005
d’abord, puis la production de cytokines
pro-inflammatoires, la dysfonction endo-
théliale secondaire à la dyslipidémie, les
troubles de l’hémostase, la toxicité parié-
tale artérielle directe du virus, soit autant
d’éléments qui rendent compte des lésions
coronaires constatées au cours des vérifi-
cations post mortem, à savoir l’athérosclé-
rose banale associée à une artérite inflam-
matoire.
La clinique de ces accidents coronariens
n’a rien de spécifique chez ces malades
VIH par rapport à ceux de la population
générale : entrée dans la maladie le plus
souvent par un infarctus du myocarde
(IDM) avec sus-décalage. Une étude obser-
vationnelle multicentrique française est en
cours (PACS :
Prognosis of Acute Coronary
Syndrome in AIDS Patients ) afin d’évaluer
le pronostic du syndrome coronarien aigu
(SCA) chez les patients infectés ou non par
le VIH.
Le traitement, comme chez le non-VIH,
comporte aussi une éventuelle thrombolyse
et/ou une angioplastie coronaire avec
pose de stent. Mais, alors que les autres
traitements médicamenteux du post-IDM
(inhibiteur de l’enzyme de conversion [IEC],
aspirine, ticlopidine, bêtabloquants) sont
acceptables malgré la trithérapie, il n’en
est pas de même pour les statines : on note
une interaction possible du cytochrome
P450 3A4 et de l’antiprotéase. Aux États-
Unis, on recommande l’atorvastatine à
faibles doses (10 mg/j) en surveillant régu-
lièrement la créatine phosphokinase (CPK)
et la tolérance clinique. Enfin, le sevrage
tabagique est impératif, car il semble que
l’association antiprotéase et tabac soit
particulièrement péjorative, d’autant plus
s’il y a dyslipidémie.
Il reste que, malgré cette apparente augmen-
tation de la fréquence et de la précocité des
accidents coronaires, le bénéfice escompté
du HAART en termes de survie joue large-
ment en faveur de cette trithérapie.
❒ Boccara F, Cohen A. Maladie coronaire et infection
par le VIH. La Lettre du Cardiologue 2005;386:24-7.
L ABENFOTIAMINE À L ’ ASSAUT
DES PRODUITS DE
M AILLARD
La prospective émise par l’OMS de devoir
traiter vers 2025 plus de 300 000 000 dia-
bétiques conduit à explorer toutes les
pistes thérapeutiques, non seulement
pour contrôler strictement la glycémie,
mais aussi pour agir au plus près des désé-
quilibres biochimiques cellulaires condui-
sant aux complications de la maladie.
Le rapport délétère entre l’hyperglycémie
et la formation des “produits de Maillard”
n’est désormais plus contesté. Ces molé-
cules, appelées AGE
(advanced glycation
end-products) , sont issues de réactions
non enzymatiques entre les amines libres
des acides aminés, des protéines et des
acides nucléiques, les sucres réducteurs,
les produits d’oxydation de la vitamine C
ou les peroxydes lipidiques. On a ainsi pu
mettre en évidence la présence excessive
de certains AGE sur des échantillons biolo-
giques (plasma, peau, cristallin, etc.) chez
les sujets diabétiques. La pentosidine, un
des marqueurs spécifiques de la réaction
de Maillard, se trouve ainsi en forte
concentration dans le collagène cutané des
diabétiques.
Au-delà de ces données physiopatholo-
giques, l’objectif principal étant de mettre
au point une stratégie de prévention des
complications du diabète, la lutte contre
les effets péjoratifs des produits de Maillard
se justifie pleinement. Parmi les diverses
stratégies proposées, la benfotiamine, alli-
thiamine liposoluble de la vitamine B1,
semble une voie thérapeutique très pro-
metteuse. On l’utilise déjà largement dans
le traitement des neuropathies diabé-
tiques ou alcooliques ou dans le syndrome
de Wernicke-Korsakoff. Pour ce qui est de
sa capacité à diminuer les complications
du diabète, des travaux expérimentaux sur
le rat diabétique ont montré que l’adminis-
tration orale de benfotiamine supprimait
l’apparition d’une rétinopathie. De plus, il
semblerait que, outre cette aptitude à pré-
venir l’accumulation des produits de
Maillard, elle pourrait bloquer simultané-
ment trois voies biochimiques impliquées
dans les complications du diabète, limitant
ainsi l’accumulation d’intermédiaires de la
glycolyse.
La benfotiamine étant prescrite depuis
plus de 10 ans en Allemagne sans incident
notable, l’optimisme est de rigueur, et on
attend beaucoup des études cliniques sur
la prescription au long cours chez les
sujets diabétiques.
❒ Tessier FJ. Rôle de la benfotiamine dans la pré-
vention des complications du diabète. Métabolismes
Hormones Diabètes et Nutrition 2005;3(IX):88-93.