PSYCHIATRIE PHARMACOLOGIE La Collection Hippocrate Prescription et surveillance

1
www.laconferencehippocrate.com
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
PSYCHIATRIE
PHARMACOLOGIE
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.
Question mise à jour le 11 février 2005
www.laconferencehippocrate.com
INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE
Prescription et surveillance
des psychotropes
I-11-177

I-11-177
2
www.laconferencehippocrate.com
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
Prescription
et surveillance
des psychotropes
Objectifs :
–Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales
classes de psychotropes.
A/ Anxiolytiques
1. Introduction
● L’action tranquillisante se définit par son effet sédatif sur l’anxiété. Les tranquillisants ont,
en outre, un effet hypnogène (variable selon les molécules). Quant aux benzodiazépines, elles
sont par ailleurs myorelaxantes et anticonvulsivantes. Comme la plupart des psychotropes,
les benzodiazépines potentialisent l’effet de l’alcool et celui des barbituriques.
2. Classification
● Les tranquillisants (et/ou hypnotiques) appartiennent à plusieurs familles chimiques :
2.1. Les anxiolytiques
a) Les carbamates
–Le chef de file en est le méprobamate (Équanil).
–Ils ont une toxicité hépatique, sont à fort potentiel de genèse de dépendance et d’abus et n’ont
pas de propriétés anticonvulsivantes. Leur index thérapeutique est étroit, et les surdosages sont
à risque létal important.
b) Les benzodiazépines
–Il convient de distinguer les benzodiazépines utilisées à visée anxiolytique et les hypno-
tiques.
–Sur le plan biochimique, ce sont des molécules agonistes des récepteurs GABA-A.
–Plus la demi-vie d’élimination de la molécule est courte, plus le risque de symptômes de
sevrage et donc d’installation d’une dépendance est important.
c) Les autres groupes
–Antihistaminiques anti-H1 :
* le plus prescrit est l’hydroxyzine (Atarax), appartenant aux groupes des pipérazines. Il ne
possède pas d’effet myorelaxant ni anticonvulsivant, mais n’induit aucune dépendance.

Prescription et surveillance des psychotropes I-11-177
3
www.laconferencehippocrate.com
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
–Les antagonistes 5HT1A : buspirone (Buspar) :
* c’est un antagoniste des autorécepteurs sérotoninergiques 5HT1A. Ce médicament n’in-
duit pas de dépendance.
–Les bêtabloquants : propranolol (Avlocardyl) :
* efficace dans la prévention des manifestations somatiques de l’anxiété de performance
(trac).
–Les neuroleptiques sédatifs (QS).
2.2. Les hypnotiques
a) Benzodiazépines
–flunitrazépam (Rohypnol) (cp 1 mg) ;
–triazolam (Halcion) (demi-vie brève).
b) Cyclopyrrolones
–Zopiclone (Imovane) (demi-vie d’élimination de 7 heures).
c) Imidazopyrines
–zolpidem (Stilnox) (demi-vie d’élimination de 2 à 3 heures) ;
–le Zopiclone et le Zolpidem sont des inducteurs de sommeil.
d) Les associations de molécules
–Benzodiazépine et phénothiazine (Noctran).
–Méprobamate et phénothiazine (Mépronizine).
3. Indications et contre-indications
● Les benzodiazépines et les cyclopyrrolones sont contre-indiquées dans la myasthénie ; leur
utilisation doit être très prudente en cas : d’insuffisance respiratoire (l’insuffisance respira-
toire décompensée est une contre-indication à leur utilisation), de grand âge, d’insuffisance
rénale ou hépatique.
● Les carbamates sont contre-indiquées en cas d’insuffisance hépatique (la fonction hépatique
chez un sujet alcoolique doit être évaluée avant la prescription de méprobamate) et en cas de
porphyrie.
● Les imidazopyrines n’ont pas de contre-indications spécifiques.
● La grossesse est une contre-indication relative, surtout au dernier trimestre, du fait du risque
d’inhibition respiratoire et de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.
● Les médicaments anxiolytiques ne doivent être prescrits qu’en traitement d’appoint d’une
symptomatologie anxieuse. L’absence de traitement adapté de la cause, de règles hygiénodié-
tétiques et d’éducation du patient sont des facteurs prédisposant à l’abus et à la dépendance.
En médecine générale, les anxiolytiques sont largement prescrits au cours de certaines mala-
dies organiques qui impliquent une souffrance anxieuse ou pour lesquelles les anxiolytiques
sont des thérapeutiques adjuvantes.
● La prescription d’anxiolytiques impose l’éducation du patient, concernant les effets indési-
rables et les précautions à prendre : pas de consommation d’alcool concomitante, conduite
automobile précautionneuse.
● Une indication particulière des benzodiazépines est le traitement du pré DT (cf.
«Alcoolisme »).
4. Effets indésirables
a) Somnolence diurne
–Fréquente, surtout en début de traitement. Peut s’accompagner d’une asthénie, d’une dimi-
nution de la libido et parfois d’une légère hypotension artérielle avec sensation ébrieuse.

Prescription et surveillance des psychotropes I-11-177
4
www.laconferencehippocrate.com
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
b) Allongement du délai de réaction
–Décrit pour tous les médicaments psychotropes. Impose une éducation du patient, surtout
en cas de conduite automobile ou de manipulation de machines nécessitant des réactions
vives. La conduite automobile est déconseillée, surtout au début de traitement.
c) Troubles mnésiques
–Quasi constants chez les patients traités par benzodiazépines. Il s’agit d’amnésies antéro-
grades partielles, qui n’apparaissent patentes qu’en cas de pathologie organique associée,
chez les sujets âgés ou en cas de traitement prolongé.
d) Risque de dépendance et d’abus
–Il est très important, sauf pour les antihistaminiques.
–La dépendance est d’abord psychique, mais la dépendance physique s’installe très rapide-
ment, surtout chez les sujets impulsifs ou toxicomanes (alcooliques) et pour les benzodia-
zépines à demi-vie d’élimination courte.
–Les manifestations de sevrage ne surviennent qu’après des traitements à fortes doses et/ou
prolongés (supérieurs à 3 mois). Les accidents de sevrage sévères avec crises convulsives,
confusion mentale sont rares. Les manifestations mineures de sevrage sont plus fréquentes :
sensation de malaise, manifestations somatiques d’angoisse, insomnie, sensations vertigi-
neuses, anorexie, troubles digestifs. Il est parfois difficile de les distinguer d’un simple
rebond anxieux à l’arrêt du traitement.
e) Inhibition respiratoire et syndrome de sevrage chez le nouveau-né de mère consommant des
benzodiazépines au cours du troisième trimestre de grossesse
f) Effets paradoxaux
–Ils sont à type d’agitation et d’anxiété massive et observés lors de l’administration de ben-
zodiazépines chez le jeune enfant et le sujet âgé.
g) Allergies
h) Surdosage
–En cas de surdosage, on peut observer une ataxie, dysarthrie, incoordination motrice,
troubles de la vision avec diplopie.
i) Intoxications aiguës
–Très fréquentes et généralement sans risque vital pour les benzodiazépines, en l’absence de
prise d’alcool concomitante. En revanche, les intoxications aux carbamates mettent en jeu
le pronostic vital.
5. Modalités de prescription
● Les anxiolytiques ne sont que des traitements symptomatiques de l’anxiété. Il convient donc
d’entreprendre de manière complémentaire un soutien psychologique en cas d’anxiété réac-
tionnelle ou un traitement de la cause de l’état psychopathologique sous-jacent. Certaines
psychothérapies (relaxation) ont comme objectif le contrôle des manifestations anxieuses.
● Il faut noter que la prescription d’anxiolytiques est une prescription de « facilité » et très rare-
ment accompagnée d’une prise en charge de la cause sous-jacente (de nombreux syndromes
dépressifs sont traités par des anxiolytiques seuls) ou accordée presque « en préventif » lors
de certains événements de vie banals (rupture sentimentale, insomnie et anxiété des prépa-
rations d’examens…).
a) Prescription des benzodiazépines non hypnotiques
–Posologie minimale efficace.
–À éviter en cas de toxicophilie.

Prescription et surveillance des psychotropes I-11-177
5
www.laconferencehippocrate.com
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
–Associée à un traitement de la cause et des règles hygiénodiététiques, voire des psycho-
thérapies de relaxation.
–Durée maximale : 12 semaines.
b) Prescription des hypnotiques
–Posologie minimale efficace.
–À éviter en cas de toxicophilie.
–Associée à un traitement de la cause et des règles hygiénodiététiques, voire des psycho-
thérapies de relaxation.
–Durée maximale : 4 semaines.
c) Arrêt
–Doit être progressif lorsque la posologie est élevée ou la durée de traitement prolongée.
–Elle doit être diminuée de moitié toutes les cinq demi-vies de la molécule prescrite.
d) RMO
–Références médicales opposables pour les hypnotiques et les anxiolytiques (JO du 29/03/97).
–La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse rigou-
reuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires
et des réactions à une pathologie somatique, de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle
doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l’AMM, de la fiche de
transparence et de l’arrêté du 7 octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines
ne doit pas être arrêté brutalement.
–Dans le cadre de cette prescription :
* il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’anxiété, d’associer deux anxiolytiques (benzodia-
zépine ou autre) ;
* il n’y a pas lieu d’associer des hypnotiques ;
* il n’y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte
des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage) et
sans réévaluation régulière. Les durées de prescription doivent être courtes et ne pas
excéder 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques et 2 à 4 semaines pour les hypnotiques
(2 semaines pour le triazolam) ;
* il n’y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la poso-
logie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient,
ni de dépasser les posologies maximales recommandées ;
* il n’y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription
d’anxiolytique ou d’hypnotique.
6. Exemples
● Question n° 1 :
–Citez des médicaments appartenant à la famille des benzodiazépines en fonction de leur
demi-vie. Citez-en quelques-uns uns qui existent sous forme injectable et buvable. Donnez
leur posologie maximale. Donnez les contre-indications, la surveillance et les précautions
nécessaires lors d’un traitement par ces médicaments :
* demi-vie longue : clorazépate (Tranxène) (70 h) ; diazépam (Valium) (55 h) ;
* demi-vie intermédiaire : oxazépam (Séresta) (10 h), alprazolam (Xanax) (12 h), lorazé-
pam (Temesta) (15 h), bromazépam (Lexomil) (20 h) ;
* demi-vie courte : triazolam (Halcion) (4 h) n’est plus prescrit, syndromes de sevrage en
pleine nuit ;
* formes injectables : clorazépate (Tranxène) (70 h) ; diazépam (Valium) (55 h) ;
* formes buvables : diazépam (Valium) (55 h), prazépam (Lysanxia) ;