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de portraits
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professionnelles en Europe
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H. Sontag, psychiatre libéral, Strasbourg.
Allemagne : carte de santé
européenne et dossiers électroniques
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En France, cette carte appelée pour le mesure en France serait de 2 à 5 millions vétusté du parc informatique actuel,
moment “Vitale 2” est développée à par- d’euros par an. Les dernières réunions, car les cartes informatiques administir de l’Agence pour le développement de qui ont eu lieu à la fin de l’année 2004 tratives existent depuis longtemps en
l’administration électronique créée en entre les représentants des médecins, Allemagne, et le matériel demandera à
février 2003 et dirigée par Jacques Sau- des cliniques, des caisses de maladies et être renouvelé.
ret. Cette agence a été mise en place des pharmacies, ne sont pas parvenues Récemment, un autre point de conflit
pour permettre à l’administration fran- à un accord jusqu’à présent. Cette carte est apparu, avec l’identification des
çaise de se moderniser et d’arriver à un analogue à une carte de crédit, complétée patients sur la carte par une photo.
niveau de technologie équivalent à celui par la photo de chaque assuré compor- Cette mesure existait déjà avec certaines
du système informatique de la caisse terait des informations obligatoires et caisses (totalement dans le Land de
nationale d’assurance maladie (CNAM), d’autres qui seraient facultatives. Les Baden-Wurtenberg), puisque le système
cela sous le contrôle de la commission informations administratives seraient allemand repose sur une multitude de
nationale de l’informatique et des obligatoires ainsi que celles nécessaires caisses de maladie privées, mais le goulibertés (CNIL). Cette agence avance au remboursement dans les pays de vernement allemand souhaiterait que
dans ses conclusions alors que l’Alle- l’Union européenne, dans le cadre de la tous les assurés de plus de 15 ans se fasRégion
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■
L
L
42
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005
Royaume-Uni : dossier électronique
T
ony Blair a décidé de redorer le
blason du National Health Service
(NHS) en consacrant une quantité
impressionnante de livres sterling
pour restaurer l'image du service de
santé auprès du public britannique
(l’équivalent de 9,2 milliards d'euros
en dix ans). Dès cette année, les
patients pourront accéder à un spécialiste à l'hôpital, sur simple recommandation de leur médecin généraliste (general practionner [GP])
et réserver en ligne une consultation avec un nouveau service appelé
Choose and Book, ce qui devrait diminuer les délais d'attente extrêmement
longs pour consulter un spécialiste,
particulièrement pour les psychiatres.
Ce premier pas concerne le National
Program for Information Technology
(NPFIT) ; ce système permettra de
gérer 300 millions de consultations
chez les généralistes et 5 millions
d'admissions à l'hôpital. En 2010,
chaque patient devrait avoir son dossier électronique et cela chez les
30 000 GP et les 270 centres de santé
du NHS. Ce système va se compléter
par le Care Record Service du NHS
(CRS), qui est l'application supportant les services de réservations et de
prescriptions électroniques en répertoriant les données de chacun
des patients reliés aux dossiers
individuels détenus par les
médecins. Il existe déjà un
système informatique performant de relations entre
les GP et l'hôpital ; il
fonctionne depuis de
nombreuses années à la
satisfaction de tout le
monde, les médecins
anglais étant moins
réfractaires à l'informatique que les médecins
français (y compris les
psychiatres). Les problèmes qui se posent visà-vis de la carte disponible pour chaque assuré
sont les mêmes que ceux
rencontrés en Allemagne et
en France : la confidentialité des données, le risque
de mésusage, la protection
de la vie privée et l’identification du professionnel
autorisé à en faire usage ainsi que
l’utilisation européenne, en dehors
des frontières du Royaume-Uni.
Les questions communes à tous les
pays concernent les données psychiatriques, sachant que les diagnostics ne sont pas toujours les
mêmes d’un pays à l’autre et que
ceux-ci évoluent dans le temps.
Les risques de violation de
la confidentialité sont grands,
mais un patient présentant une affection psychiatrique fournira un
certain nombre de papiers
à son assurance-maladie
ou à d’autres intervenants et le risque de
connaître son affection sera au moins
aussi important dans
ce cas, sinon plus,
qu’avec un dossier
électronique.
Il s’agit d’un problème complexe
à résoudre pour
les patients euro■
péens.
Vitale 2, et s'apparente beaucoup
à la carte Vitale 1. Cette carte
qui n'est pas encore lancée, mais
qui ne devrait pas tarder à l’être,
p e r me t t ra de s u p p r i me r un
certain nombre de formulaires et
de documents, mais ne comportera
pas d'éléments médicaux. Elle
semble être très en retard par
rapport à ce qui est développé
en France, en Allemagne ou au
Royaume-Uni.
■
Autriche
L’
Autriche
a décidé
d'introduire l a
carte de santé
électronique qui est beaucoup
moins compliquée que la carte
43
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005
43
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de portraits
■■■
Nouvelles brèves
Suisse
L
a société suisse de psychiatrie et
de psychothérapie de l’enfant et
de l’adolescent (SSPPEA) a créé un
“Certificat de Capacité de la Psychothérapie Déléguée” (CCPD) comprenant une commission professionnelle
où sont représentées les deux sociétés des disciplines psychiatriques
dominantes. Elle est en train de mettre
sur pied un programme de formation
post-graduée et continue avec ce certificat de capacité destiné à des
médecins non psychiatres. La Suisse,
malgré la proportion de psychiatres
dont elle dispose et qui est la plus
élevée par habitant de toute l’Europe,
a aussi des difficultés à recruter
des psychiatres, particulièrement en
pédopsychiatrie pour faire face à la
demande ; et ce certificat a été insti-
tué afin d’essayer d’y
répondre.
Par ailleurs, la Fédération des médecins helvétiques (équivalente à
notre Conseil de l’ordre
national des médecins) a décidé
d’être plus positive dans ses actions
en se positionnant sur la base “d’une
initiative pour la santé”, admettant des réformes nécessaires dans
le système de santé, tout en respectant les valeurs essentielles de
l’activité médicale. En effet, comme
dans beaucoup de pays européens, les
Suisses sont confrontés au fait que
les décisions médicales sont souvent
prises par les politiques, ce qui les
met dans une position de refus ou de
contestation systématique lorsque
leurs intérêts ne sont
pas bien compris.
Par ailleurs les caisses
d’assurance maladie suisses
poussent de plus en plus leurs
patients à aller se faire soigner en
Allemagne du Sud ou en France pour
des raisons de coûts. Si cette position
est encore très marginale en ce qui
concerne la psychiatrie, elle est de
plus en plus courante pour les opérations chirurgicales.
Par exemple, une opération de la
hanche revient à 4 650 euros en
Suisse, alors qu’elle ne coûte en
Allemagne que 1 680 euros, la Caisse
s’engageant, en plus, à prendre les
frais d’hébergement du conjoint à sa
charge.
■
Autriche : réforme de la santé
epuis le 1er janvier 2005, l’Autriche s’est lancée dans une
réforme de son système de santé, le
gouvernement autrichien cherche à
réduire le déficit de 300 millions
d’euros en 2004 en augmentant le
D
forfait hospitalier, qui passe de 8 à
10 euros, le forfait par consultation
qui passe de 4,35 à 4,45 euros et les
cotisations maladies qui augmentent
de 0,1 %.
Par ailleurs, les soins psychiatriques
sont eux aussi touchés dans la même
proportion, mais ce sont surtout
les tickets modérateurs sur les
frais d’optique qui passent de
23 à 73 euros par paires, ainsi que
les soins dentaires.
■
Royaume-Uni : diminution du prix des médicaments
L
e prix des médicaments sur
ordonnance a baissé de 7 % à
partir de janvier 2005 et cela
dans le but de réduire sur 5 ans
les dépenses de santé du pays, qui
représentent 16 milliards d’euros.
Cette baisse devrait permettre une
économie de 2,4 milliards d’euros,
et cette mesure a été acceptée par
les industries pharmaceutiques car,
étalée sur 5 ans, elle permet aux
industriels de prendre des dispositions à l’avance et de trouver une
stabilité sur le long terme.
■
> Actualités psychiatriques
professionnelles en Europe
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Nouvelles brèves
Allemagne : les médecins fonctionnaires allemands payés au résultat
À
la suite d’un accord entre les syndicats et l’État fédéral, les fonctionnaires allemands seront en partie
payés en fonction de leurs résultats
en 2007, ce qui constitue une révolution car il n’y avait pas eu de modification du mode de rémunération
depuis 40 ans en Allemagne. Cette
révolution concerne 2,1 millions de
personnes ainsi que les médecins des
hôpitaux qui sont fonctionnaires. La
rémunération comportera un salaire
fixe et une variable qui sera introduite
progressivement, le salaire de base ne
pourra être augmenté ou diminué que
de 1 %, le but étant d’atteindre les
8 % dans un sens comme dans l’autre.
Une autre modification importante
sera l’abolition de la grille des salaires
en fonction de l’âge ou de l’ancienneté, et les employés qualifiés en
début de carrière bénéficieront d’un
coup de pouce financier pour éviter
qu’ils ne partent travailler dans le
privé. Le contrat de travail sera établi
sur la base d’objectifs à remplir, fixés
par l’employeur et son salarié.
Les fonctionnaires auront, tous les
deux ans, un entretien avec leur
supérieur pour décider du résultat à
atteindre et ils pourront dépasser la
durée légale du temps de travail, qui
est maintenant de 39 heures hebdomadaires, ce qui correspond à une
augmentation d’une demi-heure à
l’Ouest et une diminution d’une demiheure à l’Est ; cela mettra fin à la disparité du temps de travail et du salaire
entre les deux anciennes Allemagne.
La question posée, et qui devra être
résolue d’ici 2 ans, concerne le cas
des médecins : comment déterminer
les “résultats” face à un schizophrène
ou lorsqu’il s’agit d’une maladie
d’Alzheimer ? Les patients devront-ils
être guéris ou suffisamment améliorés
pour que le médecin puisse bénéficier
de sa prime de “résultat“ ?
■
Santé et Constitution européenne
L
a santé est restée jusqu’au Traité
d’Amsterdam une prérogative des
États européens dans l’Union européenne. Les modifications introduites
par le Traité de Nice font que celle-ci,
sans que ce soit totalement clair, fait
actuellement partie des prérogatives
de la Commission européenne et du
Parlement et, dans la future Constitution européenne, on retrouve un certain nombre d’articles qui font référence à la santé.
Dans l’article I-17, il est question de
la protection et de l’harmonisation
de la santé humaine, sans autre forme
de précision. Dans un autre article
(II-63), on lit que “dans le cadre de
la médecine doivent notamment être
respectés le consentement libre et
éclairé de la personne concernée
selon les modalités définies par la loi,
l’interdiction des pratiques eugéniques, notamment de celles qui ont
pour but la sélection des personnes,
l’interdiction de faire du corps
humain, de ses parties, en tant que
tels, une source de profits, l’interdiction du clonage reproductif des êtres
humains.”
L’article (II-94), quant à lui, prévoit
d’instaurer une Sécurité sociale européenne : “l’Union reconnaît et respecte les droits d’accès aux prestations de Sécurité sociale, aux services
sociaux assurant une protection dans
des cas tels que la maternité, la
maladie, les accidents du travail, la
dépendance ou la vieillesse, ainsi
qu’en cas de perte d’emploi, selon
les règles établies par le droit de
l’Union et les législations et pratiques nationales.” Ce même article
précise que “toute personne circulant
légalement à travers l’Union bénéficie
des prestations de Sécurité sociale et
des avantages sociaux conformément
au droit de l’Union et aux législations
et pratiques nationales”.
De la même façon, le principe en vertu
duquel chacun a droit d’accéder à
la prévention en matière de santé
est affirmé, avec l’action de l’Union
européenne pour “l’amélioration de
la santé publique, ainsi que la prévention des maladies et affections
humaines et des causes de danger
pour la santé physique et mentale
selon l’article III-278”. Cet article
concerne notamment l’information et
l’éducation relatives à la santé mais
aussi la surveillance de menaces transfrontalières graves sur la santé, l’alerte
en cas de telles menaces, et la lutte
contre celles-ci en encourageant la
coopération entre les États.
Il est aussi précisé qu’une loi-cadre,
“adoptée après consultation du Comité
des régions et du comité économique et
social”, doit permettre d’établir les
mesures fixant les normes de qualité et
de sécurité des organes et substances
d’origine humaine, du sang et des dérivés
du sang. D’autres mesures doivent porter
sur la protection de la santé publique via
les domaines vétérinaires et phytosanitaires, sur la qualité et la sécurité des
médicaments et dispositifs médicaux.
La constitution, tout en restant vague,
car elle ne saurait développer plus
de points, permet d’envisager une vue
globale sur la santé européenne, ce qui
semble tout à fait nécessaire, compte
tenu des risques actuels et des difficultés que nous avons rencontrées
dans le passé comme, par exemple, le
sang contaminé ou l’encéphalopathie
■
spongiforme bovine.
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005
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de portraits
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Nouvelles brèves
Hongrie : fuite des médecins
D
epuis l’élargissement de l’Union
européenne, les diplômes des
médecins hongrois sont reconnus
dans l’Union des Quinze. La crainte
qu’avaient certains de voir une
invasion de médecins, de formations
très différentes des nôtres, semble
se concrétiser si l’on considère le
cas de certains pays comme la
Hongrie, où l’on assiste à une véritable fuite des médecins. Cette situation est tellement criante que, dans
des domaines comme la gynécologie,
l’anesthésie et la psychiatrie, il
existe une pénurie si grande que le
gouvernement hongrois ne sait plus
trop comment faire, sauf à offrir des
primes pour que les médecins restent.
En effet, les Hongrois ont d’énormes
facilités pour les langues et parlent
presque tous allemand, ou même
français. L’Autriche et l’Allemagne en
accueillent une grande partie. La
Suisse qui ne fait pas partie de l’Union
européenne acceptent actuellement
un certain nombre de médecins stagiaires dans les cantons déficitaires,
surtout germanophones. Cette situation est facilement compréhensible si
l’on sait qu’un médecin hongrois
gagne entre 150 et 300 euros par
mois, et qu’en l’espace d’un mois
dans un pays de l’Union européenne, il
aura gagné le salaire d’une année, pour le
même travail.
Le problème se pose aussi pour la
Pologne et la Tchéquie, qui envoient
un fort contingent de médecins en
Allemagne, compte tenu des liens qui
ont toujours existé avec le monde germanique et de la facilité des slaves à
apprendre les langues étrangères.
L’Europe ne s’est-elle pas ouverte un
peu trop tôt si l’on s’avise des situations économiques dramatiques à
l’Est par rapport à celles des pays de
l’Ouest qui, eux, ont eu le temps de
construire une économie solide ? ■
En effet en Allemagne, pour pouvoir
exercer en psychiatrie dans un cabinet
privé, il faut respecter la carte des installations. De ce fait, dans de nombreux Länder, on ne peut que racheter
la clientèle d’un psychiatre qui prend
sa retraite ou qui décède. Cela crée
une rareté et explique que l’on puisse
encore actuellement acheter ou vendre
des clientèles, chose devenue pratiquement impossible en France, sauf
cas tout à fait exceptionnel. C’est ainsi
que la moyenne de la valeur d’un cabinet est évalué à 135 000 euros, et elle
est diminuée de moitié dans les Länder de l’Est, compte tenu de la pauvreté relative de ces Länder et de leur
système de médecine gratuite du
temps du régime communiste, dont la
disparition n’a pas encore été totalement acceptée 15 ans après. Il faut
distinguer deux cas de figure. Lorsqu’un psychiatre s’installe seul, il lui
en coûtera environ 54 000 euros dans
les “vieux Länder” et 29 000 euros dans
les “nouveaux Länder”. En revanche,
l’achat d’une participation dans un
cabinet de groupe coûte 160 000 euros.
En outre, étant donné les honoraires
très bas de la profession, comme
c’est d’ailleurs le cas en France, les
cabinets de psychiatres sont ce qu’il
y a de moins chers, car lorsqu’un
dermatologue, un gynécologue ou un
ORL rachètent un cabinet, il leur en
coûte 230 000 euros, un chirurgien
300 000 euros et un radiologue
670 000 euros.
■
Allemagne
N
otre confrère Neuro Transmitter,
journal des psychiatres et neurologues allemands, fait état dans ses
derniers numéros d’informations intéressantes concernant la transmission
des cabinets de psychiatrie en se
fondant sur une évaluation qui est
fournie par la “Banque des médecins
et des pharmaciens allemands”, ainsi
que par “l’Institut central pour les
soins de caisses” concernant la valeur
d’un cabinet psychiatrique.
Pour comprendre ce fait, qui n’existe
malheureusement plus en France
compte tenu de la rareté des psychiatres et de la liberté d’installation,
il faut connaître le système allemand,
qui restreint totalement la liberté
d’installation pour un psychiatre.
46
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005
■■■
Nouvelles brèves
Allemagne : répercussion de la réforme de l’assurance maladie
L
es statistiques concernant la
réforme de l’Assurance maladie
en Allemagne sont tenues à jour
régulièrement et, à la fin 2004,
un état des lieux concernant les
volumes de prescription des médicaments entre 2003 et 2004 montre
que les psychiatres et neurologues
ont été ceux pour qui les prescriptions ont le plus diminué
en volume. La différence
est de 15 % en moins
d’une année.
À l’autre extrémité
de la courbe, les
chirurgiens orthopédiques, les ophtalmologues et les
ORL ont augmenté
leurs prescriptions
de 13 à 20 %. L’autre
problème posé par la
réforme de l’Assurance
maladie, et qui concerne les
psychiatres libéraux, réside dans le
paiement de la taxe de 10 euros par
consultation et par malade, chaque
trimestre.
Les médecins allemands, jusqu’à
présent, ne recevaient pas d’honoraires sous forme d’argent de la part
du patient mais étaient rémunérés
sur le mode du tiers payant intégral
tous les trimestres par les Caisses.
Le fait d’obliger les patients à payer
directement cette taxe, qui va
à l’Assurance maladie, entraîne
de nombreuses complications. Les patients,
qui n’ont jamais
payé jusqu’à présent, ne s’habituent pas à
devoir le faire
et certains ont
refusé tout net
de s’acquitter
de leur dette.
Cela a créé une
situation tout à fait
inédite, les caisses
réclamant aux médecins les
sommes dues à chaque malade en
début de trimestre, alors que ceuxci ne les ont pas reçues. Les contentieux commencent à s’accroître et,
surtout, les médecins ne voient pas
comment ils pourraient encore diminuer leurs honoraires en payant
par avance des sommes qu’ils n’ont
jamais reçues et qu’ils risquent de
ne jamais recevoir.
Pour donner un exemple de l’ampleur que ce problème a pris, la
Caisse de maladie de Rhénanie du
Nord (KV Nord-Rhein) avait, en date
du 7 s e p t e m b re 2 0 0 4 , e n v o y é
24 169 avis de paiement à des
patients qui avaient jusque-là
refusé de s’acquitter et seulement
3 700 d’entre eux ont réagi en
réglant la taxe ainsi que les frais de
recouvrement de 3,10 euros ; 3 200
ont été considérés comme perdus
de vue et 13 000 avis de paiement
sont encore en cours. Il semble que
la perception d’un euro par consultation instituée par le système français est plus efficace, mais notre
système est différent. Lorsque les
patients ne font pas l’avance des
frais, il ne reste que la solution qui
consiste à demander directement
cette taxe.
■
> Actualités psychiatriques
professionnelles en Europe
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