L > Actualités psychiatriques professionnelles en Europe

La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005
L
e
42
> Galerie
de portraits
Le Dr Marc Danzon, psychiatre, était le premier représentant de la
France à diriger une région de l’OMS
(l’OMS est divisée en régions répar-
ties à peu près selon le nombre de
continents) et il a été réélu comme
directeur de la région Europe de l’OMS
à dater du 1er février 2005. Au cours
de son premier mandat, il avait ren-
forcé la collaboration avec chacun
des 52 États membres de la région
Europe, surtout avec les PECO (pays
Région Europe de l’Organisation mondiale de la santé
d’Europe centrale et orientale) et les
nouveaux pays indépendants issus de
l’ex-Union soviétique.
À côté de succès évidents comme
l’éradication de la poliomyélite et des
progrès dans la lutte contre le taba-
gisme, les méfaits de l’environnement
et la pauvreté, il a développé les
réseaux d’aide à la santé mentale.
Dans le programme établi pour son
deuxième mandat, il veut continuer
à privilégier la lutte contre le sida,
développer l’information sanitaire par
des contributions validées et acces-
sibles aux décideurs dans le domaine
de la santé, et poursuivre la lutte
contre l’obésité.
Il est de fait que d’avoir un psy-
chiatre, en outre français, à la tête
de la région Europe de l’OMS peut
constituer un avantage, pour contri-
buer à développer des programmes
européens concernant la psychia-
trie. ■
42
> Actualités psychiatriques
professionnelles en Europe
H. Sontag, psychiatre libéral, Strasbourg.
>
La France collabore actuellement avec l'Allemagne à l’instauration de la
carte d’identité électronique de santé.
En France, cette carte appelée pour le
moment “Vitale 2” est développée à par-
tir de l’Agence pour le développement de
l’administration électronique créée en
février 2003 et dirigée par Jacques Sau-
ret. Cette agence a été mise en place
pour permettre à l’administration fran-
çaise de se moderniser et d’arriver à un
niveau de technologie équivalent à celui
du système informatique de la caisse
nationale d’assurance maladie (CNAM),
cela sous le contrôle de la commission
nationale de l’informatique et des
libertés (CNIL). Cette agence avance
dans ses conclusions alors que l’Alle-
magne, associée à ce projet, a un peu du
mal à réaliser sa carte électronique de
santé, prévue pour janvier 2006.
Pour mémoire, le dossier médical per-
sonnalisé (DMP) qui sera inclus dans la
nouvelle carte Vitale 2 doit être généra-
lisé le 1er juillet 2007 et les premières
expérimentations sur les patients en
affection de longue durée dans les
régions pilotes devraient être menées au
cours du deuxième semestre 2005.
En Allemagne, ce projet représente un
investissement initial de 1,7 milliard
d’euros ; pour comparer avec la France,
un test dans l’Ardèche méridionale sur
80 000 personnes a coûté en inves-
tissement 10 millions
d’euros sur 7 ans, sachant
que l’estimation du coût de la
mesure en France serait de 2 à 5 millions
d’euros par an. Les dernières réunions,
qui ont eu lieu à la fin de l’année 2004
entre les représentants des médecins,
des cliniques, des caisses de maladies et
des pharmacies, ne sont pas parvenues
à un accord jusqu’à présent. Cette carte
analogue à une carte de crédit, complétée
par la photo de chaque assuré compor-
terait des informations obligatoires et
d’autres qui seraient facultatives. Les
informations administratives seraient
obligatoires ainsi que celles nécessaires
au remboursement dans les pays de
l’Union européenne, dans le cadre de la
carte européenne de santé. Le patient
pourrait s’opposer à la transcription d’un
certain nombre d’informations le concer-
nant, mais la carte resterait lisible uni-
quement par les professionnels de santé
auxquels le malade fait appel. Les points
de désaccord portent surtout sur le fait que
les caisses souhaitent avoir accès à des
informations à caractère médical rela-
tives aux prescriptions médicamenteuses,
alors que les médecins et pharmaciens
estiment qu’ils n’ont pas à les fournir.
D’autres points de désaccord concernent
le coût induit par cette nouvelle carte,
l’augmentation du temps nécessaire aux
médecins pour rentrer les données, ainsi
que la recherche à chaque
fois d’un mot de passe pour
chaque dossier, sans oublier la
vétusté du parc informatique actuel,
car les cartes informatiques adminis-
tratives existent depuis longtemps en
Allemagne, et le matériel demandera à
être renouvelé.
Récemment, un autre point de conflit
est apparu, avec l’identification des
patients sur la carte par une photo.
Cette mesure existait déjà avec certaines
caisses (totalement dans le Land de
Baden-Wurtenberg), puisque le système
allemand repose sur une multitude de
caisses de maladie privées, mais le gou-
vernement allemand souhaiterait que
tous les assurés de plus de 15 ans se fas-
sent photographier numériquement par
leur caisse, ce qui sur le plan du coût et
de la disponibilité du personnel des
caisses obligerait à recruter des per-
sonnes qualifiées et dont ce serait la
seule tâche. Une zone test à Trèves a été
prévue, mais le fait de demander un
renouvellement, “authentifié tous les
6ans” par un certificat sur l’honneur,
n’offre pas assez de garanties contre les
fraudes. En dernier recours, il a même
été proposé aux médecins qu’ils photo-
graphient eux-mêmes leurs malades... !
La carte européenne allemande ne
sera sûrement pas prête au 1er janvier
2006 ! ■
Allemagne : carte de santé
européenne et dossiers électroniques

La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005
43 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005 43
autorisé à en faire usage ainsi que
l’utilisation européenne, en dehors
des frontières du Royaume-Uni.
Les questions communes à tous les
pays concernent les données psy-
chiatriques, sachant que les diag-
nostics ne sont pas toujours les
mêmes d’un pays à l’autre et que
ceux-ci évoluent dans le temps.
Les risques de violation de
la confidentialité sont grands,
mais un patient présen-
tant une affection psy-
chiatrique fournira un
certain nombre de papiers
à son assurance-maladie
ou à d’autres interve-
nants et le risque de
connaître son affec-
tion sera au moins
aussi important dans
ce cas, sinon plus,
qu’avec un dossier
électronique.
Il s’agit d’un pro-
blème complexe
à résoudre pour
les patients euro-
péens. ■
(CRS), qui est l'application suppor-
tant les services de réservations et de
prescriptions électroniques en réper-
toriant les données de chacun
des patients reliés aux dossiers
individuels détenus par les
médecins. Il existe déjà un
système informatique per-
formant de relations entre
les GP et l'hôpital ; il
fonctionne depuis de
nombreuses années à la
satisfaction de tout le
monde, les médecins
anglais étant moins
réfractaires à l'informa-
tique que les médecins
français (y compris les
psychiatres). Les pro-
blèmes qui se posent vis-
à-vis de la carte dispo-
nible pour chaque assuré
sont les mêmes que ceux
rencontrés en Allemagne et
en France : la confidentia-
lité des données, le risque
de mésusage, la protection
de la vie privée et l’identi-
fication du professionnel
Tony Blair a décidé de redorer le blason du National Health Service
(NHS) en consacrant une quantité
impressionnante de livres sterling
pour restaurer l'image du service de
santé auprès du public britannique
(l’équivalent de 9,2 milliards d'euros
en dix ans). Dès cette année, les
patients pourront accéder à un spé-
cialiste à l'hôpital, sur simple recom-
mandation de leur médecin géné-
raliste (general practionner [GP])
et réserver en ligne une consulta-
tion avec un nouveau service appelé
Choose and Book, ce qui devrait dimi-
nuer les délais d'attente extrêmement
longs pour consulter un spécialiste,
particulièrement pour les psychiatres.
Ce premier pas concerne le National
Program for Information Technology
(NPFIT) ; ce système permettra de
gérer 300 millions de consultations
chez les généralistes et 5 millions
d'admissions à l'hôpital. En 2010,
chaque patient devrait avoir son dos-
sier électronique et cela chez les
30 000 GP et les 270 centres de santé
du NHS. Ce système va se compléter
par le Care Record Service du NHS
Royaume-Uni : dossier électronique
L’Autriche
a décidé
d'introduire la
carte de santé
électronique qui est beaucoup
moins compliquée que la carte
Vitale 2, et s'apparente beaucoup
à la carte Vitale 1. Cette carte
qui n'est pas encore lancée, mais
qui ne devrait pas tarder à l’être,
permettra de supprimer un
certain nombre de formulaires et
de documents, mais ne comportera
pas d'éléments médicaux. Elle
semble être très en retard par
rapport à ce qui est développé
en France, en Allemagne ou au
Royaume-Uni. ■
Autriche

44 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005
> Galerie
de portraits
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leurs intérêts ne sont
pas bien compris.
Par ailleurs les caisses
d’assurance maladie suisses
poussent de plus en plus leurs
patients à aller se faire soigner en
Allemagne du Sud ou en France pour
des raisons de coûts. Si cette position
est encore très marginale en ce qui
concerne la psychiatrie, elle est de
plus en plus courante pour les opéra-
tions chirurgicales.
Par exemple, une opération de la
hanche revient à 4 650 euros en
Suisse, alors qu’elle ne coûte en
Allemagne que 1 680 euros, la Caisse
s’engageant, en plus, à prendre les
frais d’hébergement du conjoint à sa
charge. ■
tué afin d’essayer d’y
répondre.
Par ailleurs, la Fédéra-
tion des médecins hel-
vétiques (équivalente à
notre Conseil de l’ordre
national des médecins) a décidé
d’être plus positive dans ses actions
en se positionnant sur la base “d’une
initiative pour la santé”, admet-
tant des réformes nécessaires dans
le système de santé, tout en res-
pectant les valeurs essentielles de
l’activité médicale. En effet, comme
dans beaucoup de pays européens, les
Suisses sont confrontés au fait que
les décisions médicales sont souvent
prises par les politiques, ce qui les
met dans une position de refus ou de
contestation systématique lorsque
La société suisse de psychiatrie et de psychothérapie de l’enfant et
de l’adolescent (SSPPEA) a créé un
“Certificat de Capacité de la Psycho-
thérapie Déléguée” (CCPD) compre-
nant une commission professionnelle
où sont représentées les deux socié-
tés des disciplines psychiatriques
dominantes. Elle est en train de mettre
sur pied un programme de formation
post-graduée et continue avec ce cer-
tificat de capacité destiné à des
médecins non psychiatres. La Suisse,
malgré la proportion de psychiatres
dont elle dispose et qui est la plus
élevée par habitant de toute l’Europe,
a aussi des difficultés à recruter
des psychiatres, particulièrement en
pédopsychiatrie pour faire face à la
demande; et ce certificat a été insti-
Suisse
■■■ Nouvelles brèves
■■■ Nouvelles brèves
Depuis le 1er janvier 2005, l’Au-
triche s’est lancée dans une
réforme de son système de santé, le
gouvernement autrichien cherche à
réduire le déficit de 300 millions
d’euros en 2004 en augmentant le
forfait hospitalier, qui passe de 8 à
10 euros, le forfait par consultation
qui passe de 4,35 à 4,45 euros et les
cotisations maladies qui augmentent
de 0,1 %.
Par ailleurs, les soins psychiatriques
sont eux aussi touchés dans la même
proportion, mais ce sont surtout
les tickets modérateurs sur les
frais d’optique qui passent de
23 à 73 euros par paires, ainsi que
les soins dentaires. ■
Le prix des médicaments sur ordonnance a baissé de 7 % à
partir de janvier 2005 et cela
dans le but de réduire sur 5 ans
les dépenses de santé du pays, qui
représentent 16 milliards d’euros.
Cette baisse devrait permettre une
économie de 2,4 milliards d’euros,
et cette mesure a été acceptée par
les industries pharmaceutiques car,
étalée sur 5 ans, elle permet aux
industriels de prendre des disposi-
tions à l’avance et de trouver une
stabilité sur le long terme. ■
>
Actualités psychiatriques
professionnelles en Europe
Autriche : réforme de la santé
Royaume-Uni : diminution du prix des médicaments
.../...

La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005
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■■■ Nouvelles brèves
■■■ Nouvelles brèves
est maintenant de 39 heures hebdo-
madaires, ce qui correspond à une
augmentation d’une demi-heure à
l’Ouest et une diminution d’une demi-
heure à l’Est ; cela mettra fin à la dis-
parité du temps de travail et du salaire
entre les deux anciennes Allemagne.
La question posée, et qui devra être
résolue d’ici 2 ans, concerne le cas
des médecins : comment déterminer
les “résultats” face à un schizophrène
ou lorsqu’il s’agit d’une maladie
d’Alzheimer ? Les patients devront-ils
être guéris ou suffisamment améliorés
pour que le médecin puisse bénéficier
de sa prime de “résultat“ ? ■
8% dans un sens comme dans l’autre.
Une autre modification importante
sera l’abolition de la grille des salaires
en fonction de l’âge ou de l’ancien-
neté, et les employés qualifiés en
début de carrière bénéficieront d’un
coup de pouce financier pour éviter
qu’ils ne partent travailler dans le
privé. Le contrat de travail sera établi
sur la base d’objectifs à remplir, fixés
par l’employeur et son salarié.
Les fonctionnaires auront, tous les
deux ans, un entretien avec leur
supérieur pour décider du résultat à
atteindre et ils pourront dépasser la
durée légale du temps de travail, qui
Àla suite d’un accord entre les syn- dicats et l’État fédéral, les fonc-
tionnaires allemands seront en partie
payés en fonction de leurs résultats
en 2007, ce qui constitue une révolu-
tion car il n’y avait pas eu de modifi-
cation du mode de rémunération
depuis 40 ans en Allemagne. Cette
révolution concerne 2,1 millions de
personnes ainsi que les médecins des
hôpitaux qui sont fonctionnaires. La
rémunération comportera un salaire
fixe et une variable qui sera introduite
progressivement, le salaire de base ne
pourra être augmenté ou diminué que
de 1 %, le but étant d’atteindre les
Allemagne : les médecins fonctionnaires allemands payés au résultat
Santé et Constitution européenne
La santé est restée jusqu’au Traité d’Amsterdam une prérogative des
États européens dans l’Union euro-
péenne. Les modifications introduites
par le Traité de Nice font que celle-ci,
sans que ce soit totalement clair, fait
actuellement partie des prérogatives
de la Commission européenne et du
Parlement et, dans la future Constitu-
tion européenne, on retrouve un cer-
tain nombre d’articles qui font réfé-
rence à la santé.
Dans l’article I-17, il est question de
la protection et de l’harmonisation
de la santé humaine, sans autre forme
de précision. Dans un autre article
(II-63), on lit que “dans le cadre de
la médecine doivent notamment être
respectés le consentement libre et
éclairé de la personne concernée
selon les modalités définies par la loi,
l’interdiction des pratiques eugé-
niques, notamment de celles qui ont
pour but la sélection des personnes,
l’interdiction de faire du corps
humain, de ses parties, en tant que
tels, une source de profits, l’interdic-
tion du clonage reproductif des êtres
humains.”
L’article (II-94), quant à lui, prévoit
d’instaurer une Sécurité sociale euro-
péenne : “l’Union reconnaît et res-
pecte les droits d’accès aux presta-
tions de Sécurité sociale, aux services
sociaux assurant une protection dans
des cas tels que la maternité, la
maladie, les accidents du travail, la
dépendance ou la vieillesse, ainsi
qu’en cas de perte d’emploi, selon
les règles établies par le droit de
l’Union et les législations et pra-
tiques nationales.” Ce même article
précise que “toute personne circulant
légalement à travers l’Union bénéficie
des prestations de Sécurité sociale et
des avantages sociaux conformément
au droit de l’Union et aux législations
et pratiques nationales”.
De la même façon, le principe en vertu
duquel chacun a droit d’accéder à
la prévention en matière de santé
est affirmé, avec l’action de l’Union
européenne pour “l’amélioration de
la santé publique, ainsi que la pré-
vention des maladies et affections
humaines et des causes de danger
pour la santé physique et mentale
selon l’article III-278”. Cet article
concerne notamment l’information et
l’éducation relatives à la santé mais
aussi la surveillance de menaces trans-
frontalières graves sur la santé, l’alerte
en cas de telles menaces, et la lutte
contre celles-ci en encourageant la
coopération entre les États.
Il est aussi précisé qu’une loi-cadre,
“adoptée après consultation du Comité
des régions et du comité économique et
social”, doit permettre d’établir les
mesures fixant les normes de qualité et
de sécurité des organes et substances
d’origine humaine, du sang et des dérivés
du sang. D’autres mesures doivent porter
sur la protection de la santé publique via
les domaines vétérinaires et phytosani-
taires, sur la qualité et la sécurité des
médicaments et dispositifs médicaux.
La constitution, tout en restant vague,
car elle ne saurait développer plus
de points, permet d’envisager une vue
globale sur la santé européenne, ce qui
semble tout à fait nécessaire, compte
tenu des risques actuels et des diffi-
cultés que nous avons rencontrées
dans le passé comme, par exemple, le
sang contaminé ou l’encéphalopathie
spongiforme bovine. ■
.../...

46 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005
> Galerie
de portraits
disparition n’a pas encore été totale-
ment acceptée 15 ans après. Il faut
distinguer deux cas de figure. Lors-
qu’un psychiatre s’installe seul, il lui
en coûtera environ 54 000 euros dans
les “vieux Länder” et 29 000 euros dans
les “nouveaux Länder”. En revanche,
l’achat d’une participation dans un
cabinet de groupe coûte 160 000 euros.
En outre, étant donné les honoraires
très bas de la profession, comme
c’est d’ailleurs le cas en France, les
cabinets de psychiatres sont ce qu’il
y a de moins chers, car lorsqu’un
dermatologue, un gynécologue ou un
ORL rachètent un cabinet, il leur en
coûte 230 000 euros, un chirurgien
300 000 euros et un radiologue
670 000 euros. ■
En effet en Allemagne, pour pouvoir
exercer en psychiatrie dans un cabinet
privé, il faut respecter la carte des ins-
tallations. De ce fait, dans de nom-
breux Länder, on ne peut que racheter
la clientèle d’un psychiatre qui prend
sa retraite ou qui décède. Cela crée
une rareté et explique que l’on puisse
encore actuellement acheter ou vendre
des clientèles, chose devenue prati-
quement impossible en France, sauf
cas tout à fait exceptionnel. C’est ainsi
que la moyenne de la valeur d’un cabi-
net est évalué à 135 000 euros, et elle
est diminuée de moitié dans les Län-
der de l’Est, compte tenu de la pau-
vreté relative de ces Länder et de leur
système de médecine gratuite du
temps du régime communiste, dont la
Notre confrère Neuro Transmitter,
journal des psychiatres et neuro-
logues allemands, fait état dans ses
derniers numéros d’informations inté-
ressantes concernant la transmission
des cabinets de psychiatrie en se
fondant sur une évaluation qui est
fournie par la “Banque des médecins
et des pharmaciens allemands”, ainsi
que par “l’Institut central pour les
soins de caisses” concernant la valeur
d’un cabinet psychiatrique.
Pour comprendre ce fait, qui n’existe
malheureusement plus en France
compte tenu de la rareté des psy-
chiatres et de la liberté d’installation,
il faut connaître le système allemand,
qui restreint totalement la liberté
d’installation pour un psychiatre.
dans un pays de l’Union européenne, il
aura gagné le salaire d’une année, pour le
même travail.
Le problème se pose aussi pour la
Pologne et la Tchéquie, qui envoient
un fort contingent de médecins en
Allemagne, compte tenu des liens qui
ont toujours existé avec le monde ger-
manique et de la facilité des slaves à
apprendre les langues étrangères.
L’Europe ne s’est-elle pas ouverte un
peu trop tôt si l’on s’avise des situa-
tions économiques dramatiques à
l’Est par rapport à celles des pays de
l’Ouest qui, eux, ont eu le temps de
construire une économie solide ? ■
trop comment faire, sauf à offrir des
primes pour que les médecins restent.
En effet, les Hongrois ont d’énormes
facilités pour les langues et parlent
presque tous allemand, ou même
français. L’Autriche et l’Allemagne en
accueillent une grande partie. La
Suisse qui ne fait pas partie de l’Union
européenne acceptent actuellement
un certain nombre de médecins sta-
giaires dans les cantons déficitaires,
surtout germanophones. Cette situa-
tion est facilement compréhensible si
l’on sait qu’un médecin hongrois
gagne entre 150 et 300 euros par
mois, et qu’en l’espace d’un mois
Depuis l’élargissement de l’Union européenne, les diplômes des
médecins hongrois sont reconnus
dans l’Union des Quinze. La crainte
qu’avaient certains de voir une
invasion de médecins, de formations
très différentes des nôtres, semble
se concrétiser si l’on considère le
cas de certains pays comme la
Hongrie, où l’on assiste à une véri-
table fuite des médecins. Cette situa-
tion est tellement criante que, dans
des domaines comme la gynécologie,
l’anesthésie et la psychiatrie, il
existe une pénurie si grande que le
gouvernement hongrois ne sait plus
Hongrie : fuite des médecins
Allemagne
■■■ Nouvelles brèves
■■■ Nouvelles brèves